AMENDEMENT

Modifier ainsi l'annexe à cet article :
I. Rédiger ainsi le texte du 6.2 :
L'impact de la violence sur la santé est souvent sous-estimé alors qu'il concerne une large partie de la population. La violence routière fait l'objet d'une mobilisation prioritaire. Cette mobilisation sera étendue à l'ensemble des phénomènes de violence ainsi que le préconise l'Organisation mondiale de la santé.
Ce plan stratégique prendra en compte les interactions entre violence et santé dans la sphère publique comme dans la sphère privée. Il devra s'articuler avec d'autres plans ou programmes nationaux tels que la violence routière (DISR), le plan santé mentale, ou le programme sur les conduites addictives coordonné par la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT)
Ce plan sera préparé en 2004.
II. a) Dans les trois derniers alinéas du 4., remplacer les mots :
ayant pour préalable
par les mots :
dont la quantification a pour préalable
b) En conséquence, procéder à la même modification dans la première colonne de tous les tableaux présentant les objectifs de santé publique.
III. Dans la deuxième colonne de l'objectif 5 du tableau " Nutrition et activité physique ", remplacer les mots :
passer de 10 % en 2000 à 8 % en 2008
par les mots :
passer de 42 % en 2003 à 33 % en 2008
IV. Dans l'objectif 11 du tableau " Nutrition et activité physique " :
a) Dans le premier alinéa de la deuxième colonne, remplacer les mots :
sur une moyenne de 4 % par an
par les mots :
pour parvenir à une consommation moyenne inférieure à 8g/personne/jour (la consommation moyenne a été estimée en 1999 entre 9 et 10 g/personne/jour)
b) Dans la même colonne, supprimer les 4 derniers alinéas ;
c) Compléter la dernière colonne par un alinéa ainsi rédigé :
Consommation de sel moyenne dans la population estimée par enquête de consommation alimentaire (méthode validée par rapport à la natriurèse de 24 h)
V. Dans l'objectif 14 du tableau " santé et travail " :
a) Après les mots :
accidents routiers
insérer le mot :
mortels
b) Rédiger ainsi le premier alinéa de la dernière colonne :
Nombre d'accidents routiers mortels par branche (accidents de trajet et accidents liés à l'activité professionnelle)
c) Supprimer le second alinéa de la dernière colonne.
VI. Dans l'objectif 15 du tableau " santé et travail " :
a) Compléter la deuxième colonne par les mots :
par rapport à la prévalence estimée à partir des résultats de l'enquête SUMER 2003
b) Supprimer le texte de la troisième colonne ;
c) Compléter la dernière colonne par les mots :
plus de 20 heures par semaine
VII. Dans l'objectif 16 du tableau " santé et travail " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Réduire le nombre de travailleurs soumis à un niveau de bruit de plus de 85 dB plus de 20 heures par semaine sans protection auditive par rapport à la prévalence estimée à partir des résultats de l'enquête SUMER 2003
b) Supprimer le texte de la troisième colonne ;
c) Rédiger ainsi la dernière colonne :
Nombre de travailleurs soumis à un niveau de bruit de plus de 85 dB plus de 20 heures par semaine
VIII. Dans l'objectif 17 du tableau " santé et travail " :
1) Dans la troisième colonne :
a) Rédiger ainsi le premier alinéa :
Évaluer la faisabilité de l'identification des cancers d'origine professionnelle dans les registres généraux du cancer
b) Dans le dernier alinéa, supprimer les mots :
(par les fabricants)2
et la note 2 (en bas de page)
2) Rédiger ainsi la dernière colonne :
* Nombre de cancers d'origine professionnelle identifiés à partir des registres généraux du cancer
* Nombre de personnes exposées/personnes non exposées par branche professionnelle par type de substance
* Nombre de dossiers d'évaluation des risques associés aux substances chimiques déposés par les fabricants auprès des autorités compétentes des états membres de l'Union Européenne (futur système " REACH ")
IX. Dans la deuxième colonne de l'objectif 18 du tableau " santé et environnement ", remplacer l'année :
1999
par l'année :
1996
X. Dans l'objectif 20 du tableau " santé et environnement " :
1) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Réduire l'exposition de la population aux polluants atmosphériques : respecter les valeurs limites européennes 2010 (pour les polluants réglementés au plan européen, NOx, ozone et particules en particulier) dans les villes (- 20 % par rapport à 2002)
2) Dans le premier alinéa de la quatrième colonne :
a) Remplacer les mots :
fines (PM10), ultrafines (PM2,5)
par les mots :
(PM10 et PM2,5)
b) Remplacer les mots :
la surveillance des particules ultrafines doit être développée
par les mots :
la représentativité spatiale des stations de mesure doit être évaluée ; la surveillance des particules fines (PM2,5) doit être étendue et celle des particules ultrafines développée
c) Dans le second alinéa, remplacer les mots :
Risques attribuables
par les mots :
Impact sanitaire attribuable
XI. Dans la deuxième colonne de l'objectif 22 du tableau " santé et environnement ", supprimer les mots :
en permanence
XII. Dans l'objectif 29 du tableau " Iatrogénie " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Réduire les doses d'irradiation individuelles et collectives liées aux expositions médicales à visée diagnostique, en renforçant la justification des indications et l'optimisation des pratiques.
b) Rédiger ainsi la troisième colonne :
Actualiser les connaissances sur le nombre et la fréquence des examens radiologiques et sur les doses délivrées aux personnes exposées.
XIII. Supprimer l'objectif 30 du tableau " Iatrogénie ".
XIV. Dans la deuxième colonne de l'objectif 35 " Déficiences et handicaps ", remplacer les mots :
9,5 % des personnes en population générale selon l'enquête HID, Indicateur de Katz
par les mots :
3,6 % des personnes âgées de 5 ans et plus en population générale selon l'enquête HID, personnes ayant répondu au module de l'indicateur de Katz
XV. Dans la deuxième colonne de l'objectif 45 du tableau " santé maternelle et périnatale ", remplacer le chiffre :
100 000
par le chiffre :
1 000
XVI. Dans l'objectif 67 du tableau " maladies des organes des sens " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Atteintes sensorielles chez l'enfant : assurer un dépistage et une prise en charge précoces de l'ensemble des atteintes sensorielles de l'enfant, (notamment dépistage systématique de la surdité congénitale en maternité ou au plus tard avant l'âge de un an, dépistage des troubles de la vue entre 9 et 12 mois, et dépistage de l'ensemble des déficits visuels et de l'audition avant l'âge de 4 ans
b) Compléter la troisième colonne par un alinéa ainsi rédigé :
Définir ou réactualiser des recommandations pour les dépistages sensoriels (âges des dépistages, contenu de l'examen) aux différents âges de l'enfant, y compris pour les enfants non scolarisés en petite section de maternelle.
XVII. Dans l'objectif 68 du tableau " maladies des organes des sens " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Atteintes sensorielles chez l'adulte : réduire la fréquence des troubles de la vision et des pathologies auditives méconnus, assurer un dépistage et une prise en charge précoce et prévenir les limitations fonctionnelles et restrictions d'activité associées et leurs conséquences.
b) Rédiger ainsi la troisième colonne :
Améliorer la connaissance des circonstances d'exposition à des traumatismes sonores aigus et répétés ; définir des protocoles et dispositifs de dépistage rapide en médecine du travail et de ville ; dresser un état des conséquences des atteintes sensorielles sur la vie quotidienne ; définir les stratégies de compensation des pathologies auditives dans les différentes situations de communication (privée, sociale, professionnelle) à tous les âges.
c) Rédiger ainsi la dernière colonne :
* Indicateurs d'évaluation et de suivi des dépistages : taux de couverture, pourcentage de faux positifs, taux de suivi... ;
* Prévalence des troubles de la vision et de l'audition par âge et par sexe ;
* Limitations fonctionnelles et restrictions d'activité associées aux troubles selon les âges ;
* Proportion et niveau de perte auditive des personnes appareillées.
XVIII. Dans l'objectif 71 du tableau " Maladies cardiovasculaires " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Hypertension artérielle : réduire de 2 à 3 mm Hg la moyenne de la pression artérielle systolique de la population française d'ici à 2008.
b) Rédiger ainsi la troisième colonne :
Définir les conditions d'échantillonnage et de mesure permettant d'estimer la distribution de la pression artérielle de façon fiable et reproductible.
c) Rédiger ainsi la dernière colonne :
* Valeur moyenne de la pression systolique par tranche d'âge et par sexe, avec la prise en compte des pourcentages d'hypertendus (=140/90 mm Hg) dépistés, traités et contrôlés
XIX. Rédiger ainsi la troisième colonne de l'objectif 78 du tableau " Pathologies gynécologiques " :
Disposer de données fiables sur la fréquence de ces troubles et sur leur retentissement sur la qualité de vie
XX. Rédiger ainsi la première colonne de l'objectif 88 du tableau " Affections d'origine anténatale " :
Objectif dont la quantification a pour préalable la production d'informations épidémiologiques
XXI. Dans l'objectif 91 du tableau " Affections bucco-dentaires " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Réduire de 30 % d'ici à 2008 l'indice CAO mixte moyen (valeur estimée) à l'âge de 6 ans (de 1,7 à 1,2) et l'indice CAO moyen à l'âge de 12 ans (de 1,94 à 1,4)
b) Rédiger ainsi la dernière colonne :
* Distributions des indices CAO mixte à 6 ans et CAO à 12 ans
XXII. Dans la deuxième colonne de l'objectif 94 du tableau " Traumatismes ", remplacer les mots :
réduire de 50 %
par les mots :
réduire fortement et en tendance régulière et permanente

Cet amendement apporte un ensemble de clarifications et de corrections d'ordre technique ; il précise également les objectifs portant sur les atteintes sensorielles chez l'enfant et l'adulte afin de mieux prendre en compte l'ensemble de la pathologie de l'audition :
I. Cette modification précise la présentation de ce plan stratégique en conformité avec le contenu et le calendrier de la mission confiée par le ministre à Madame le Dr A. Tursz (lettre de mission du 19 décembre 2003).
II. Les préalables portent sur la possibilité de quantifier certains objectifs, non sur la pertinence de ces objectifs.
III. L'estimation donnée dans la rédaction initiale ne portait que sur la prévalence de l'obésité, alors que l'objectif vise une réduction de 20% de la prévalence de l'obésité et du surpoids, conformément aux objectifs du Programme National Nutrition Santé. Par ailleurs, des estimations publiées en Juin 2003 permettent d'actualiser les estimations de référence.
IV. Cette formulation permet de fixer un objectif sur 5 ans équivalent à celui proposé par l'objectif introduit en première lecture au Sénat. Elle est toutefois plus précise (en indiquant le niveau actuel estimé) et plus réaliste (en ne fixant pas d'objectif annuel), et propose un indicateur souhaitable pour suivre les résultats. Par ailleurs, sans remettre en question la pertinence des stratégies proposées dans la rédaction adoptée par le Sénat, cette formulation limite la formulation de l'objectif à la désignation du résultat à atteindre conformément au principe retenu pour l'ensemble de ce rapport annexé, en laissant aux responsables de la mise en œuvre de la politique de santé l'initiative de faire évoluer si besoin les moyens et les stratégies à mettre en œuvre.
V. Il s'agit d'une part de ne pas fixer de limite à la réduction de la mortalité (seul paramètre qui peut être actuellement estimé de façon fiable) associée à des accidents routiers liés au travail, conformément aux orientations de la Délégation Interministérielle à la Sécurité Routière, d'autre part de précisions techniques concernant la rédaction de cet objectif. Les nombres d'accords de branche et de mesures de prévention préconisées par les partenaires sociaux sont par ailleurs des indicateurs en rapport avec la possibilité de mettre en œuvre de certaines actions de prévention dans le cadre d'accords contractuels avec l'assurance maladie, mais ne constituent pas en eux-mêmes des indicateurs de la mise en œuvre effective ou de l'efficacité de ces actions.
VI. La quantification de l'objectif repose sur les estimations qui pourront être réalisées à partir des résultats de l'enquête SUMER 2003, en cours d'analyse. La modification de la rédaction de l'indicateur est en cohérence avec l'objectif poursuivi.
VII. Les modifications adoptées en deuxième lecture à l'Assemblée nationale correspondent en fait aux actions, notamment réglementaires, à mettre en œuvre pour transposer la directive Européenne sur l'exposition au bruit en milieu professionnel. La rédaction proposée indique le résultat attendu en termes d'exposition des travailleurs.
VIII. La faisabilité de l'identification des cancers d'origine professionnelle dans les registres généraux du cancer devrait être évaluée avant de proposer une extension expérimentale dans des départements pilotes. Par ailleurs, le système d'évaluation des risques associés aux substances chimiques fait actuellement l'objet d'une proposition de législation européenne (adoptée par la Commission le 29 octobre 2003).
IX. Les estimations publiées en 1999 sont basées sur une enquête réalisée en 1996.
X. Les particules fines sont actuellement définies comme ayant une taille inférieure à 2,5 micromètres (PM2,5) tandis que les ultrafines sont d'une taille inférieure à 0,1 micromètre (PM0,1). Les mesures qui se sont généralisées dans le cadre réglementaire national et européen portent sur des particules de taille plus importante (PM10), mais les recherches en cours portent sur les effets des particules fines et ultrafines qui pénètrent jusqu'aux alvéoles pulmonaires et qui, quand elles sont hydrosolubles, peuvent voir leurs composants passer directement dans le sang. Les modifications proposées précisent par ailleurs la référence aux valeurs limites européennes, et clarifient la formulation de l'indicateur souhaitable concernant l'impact de la pollution sur la santé de la population.
XI. Compte tenu des conditions de mesure, la qualité de l'eau est en fait considérée comme acceptable lorsque moins de 5 % des prélèvements réalisés au cours d'une année dépassent les limites fixées pour les paramètres microbiologiques et pesticides.
XII et XIII. L'objectif 30 constituait en fait l'un des moyens d'actions permettant d'atteindre l'objectif 29 de réduction de l'exposition de la population à des rayonnements ionisants non justifiés et comportait par ailleurs une erreur technique ; les modifications proposées pour la rédaction de l'objectif 29 clarifient la nature des progrès à réaliser sans remettre en cause les bénéfices liés à la bonne utilisation de ces outils diagnostiques indispensables.
XIV. La prévalence des limitations fonctionnelle indiquée dans la rédaction initiale incluait les non-réponses et les enfants de moins de 5 ans.
XV. Il s'agissait d'une erreur typographique.
XVI. Ces modifications précisent la formulation de l'objectif en rappelant l'importance du dépistage de la surdité dès la période néonatale, du dépistage des troubles visuels au 9ème mois, et du dépistage de l'ensemble des atteintes sensorielles après l'acquisition de la parole et avant l'âge de 4 ans. Des protocoles adaptés devront être précisés.
XVII. En parallèle à l'objectif portant sur les atteintes sensorielles chez l'enfant, ces modifications étendent le champ de cet objectif aux troubles auditifs de l'adulte, permettant ainsi de prendre en compte les conséquences d'une pathologie particulièrement fréquente et invalidante.
XVIII. La distribution de la pression artérielle dans la population ne permet de distinguer une population " normotendue " d'une population " hypertendue " qu'en fonction de seuils arbitraires déterminés à un moment donné. La réduction de la pression artérielle dans la population générale permet de diminuer globalement les risques à long terme de maladies cardiovasculaires. Cette réduction repose d'abord sur des modifications des modes de vie et de l'alimentation. La production des estimations nécessaires au suivi de cet objectif suppose toutefois de développer une méthodologie appropriée.
XIX. Les connaissances à réunir pour être en mesure de quantifier cet objectif n'avaient pas été indiquées dans la rédaction initiale.
XX. Cet objectif n'est effectivement actuellement pas quantifiable en l'absence de données suffisantes sur la mortalité liée à la drépanocytose et sur le retentissement de la maladie sur la qualité de vie des personnes atteintes.
XXI. L'indice pertinent à l'âge de 6 ans est l'indice CAO mixte qui tient compte des dents de lait. Par ailleurs, les discussions menées lors de la consultation des sociétés savantes ont fait apparaître que l'évolution de l'indice CAO chez l'adulte n'était pas pertinente à échéance de 5 ans : cet indice témoigne en effet de l'ensemble des affections dentaires depuis la naissance.
XXII. La modification de la rédaction de l'objectif 94 répond à un souci de préciser de façon qualitative, mais avec insistance, l'objectif à 5 ans. La réduction du nombre de morts se poursuit de façon soutenue depuis 2002 (moins 11% sur les 5 premiers mois 2004 par rapport à la période correspondante en 2003, elle-même inférieure de -15% à la période correspondante en 2002). Le gouvernement souhaite maintenir ce cap et obtenir un nombre de décès le plus bas possible, mais sans qu'il soit possible à ce stade de le fixer précisément.