En application de l'article 44, alinéa 2, du Règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 381, 2008-2009).

Les auteurs de cette motion estiment que cette proposition de loi n'est pas conforme notamment le onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui dispose que la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».

En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commision n° 381, 2008-2009).

Les auteurs de la motion estiment que le contenu de ce projet de loi qui ambitionne de réorganiser et de moderniser l'ensemble de notre système de santé, non seulement ne répond pas aux enjeux et aux besoins de plus en plus exigeants en la matière, mais comporte également de graves dangers :

A force d'oublier, que la santé n'est pas une marchandise et le service public n'est pas le service commercial, c'est la faillite d'un système qui trouve son fondement dans la solidarité nationale et l'avènement d'une médecine à plusieurs vitesses inégalitaire, que l'on organise.

En application de l'article 44, alinéa 5, du Règlement, le Sénat décide qu'il y a lieu de renvoyer à la commission des Affaires sociales le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 381, 2008-2009).

Les auteurs de la motion considèrent que les conditions d'examen de ce projet de loi par la Commission, dans le cadre d'une nouvelle procédure encore mal maîtrisée, dans des délais beaucoup trop rapides, et compte tenu de l'importance du sujet et de la quantité d'amendements déposés, sont particulièrement insatisfaisantes et, de surcroît, sont susceptibles de porter atteinte à l'image de sérieux de la haute Assemblée. En conséquence, ils demandent le renvoi de ce texte en commission pour un examen approfondi.

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Afin de garantir l'accès aux soins à tous les assurés sociaux et de prendre en compte l'exercice en plateau technique lourd, un avenant conventionnel pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est conclu en vue de la création d'un nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel.

Bien que cette problématique relève de la négociation entre syndicats de médecins et assurance maladie, la réalisation des objectifs d'accessibilité portés par la présente loi impose de donner une impulsion forte à la création de ce secteur.

La négociation de ce secteur dit optionnel a été engagée depuis plusieurs années et apparaît techniquement proche d'aboutir sur la base des orientations qui suivent :

- Taux maximum de dépassement plafonné ;

- Pourcentage minimal d'actes au tarif opposable ;

- Prise en charge des cotisations sociales du médecin pour la part facturée au tarif opposable ;

- Prise en charge des dépassements plafonnés par les organismes complémentaires.

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens visés à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique incluent une clause de stabilité tarifaire aux termes de laquelle les tarifs de prestations ne peuvent être modifiés à la baisse pendant toute la durée du contrat. »

Afin de favoriser la transparence du financement et de permettre aux opérateurs publics et privés de définir une stratégie pertinente pendant la durée de leurs engagements contractuels avec l'Agence Régionale de Santé, il est proposé d'introduire une clause de stabilité tarifaire dans le code de la sécurité sociale.

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après agrément par la Haute autorité de santé de leurs modalités d'organisation, des tarifs spécifiques seront fixés par l'autorité administrative pour certains publics et certaines formes de consultations ambulatoires ou d'hospitalisation.

L'adoption d'une tarification à l'activité des établissements de santé pour leur activité MCO a un impact profondément restructurant pour l'offre de soins. De fait, la répartition des ressources au sein des EPS est désormais principalement régie par les recettes constatées et attendues de l'activité. Ce principe rentre trop fréquemment en contradiction avec les pratiques médicales, les prises en charge pluridisciplinaires et les objectifs de santé publique. Elle bride la pensée médicale au profit d'une logique purement comptable.

Il faut valoriser les principes d'une « médecine lente » dans notre système de tarification. En effet, la prise en charge ambulatoire de certaines pathologies ne peut s'inscrire dans la logique T2A sans dommage. Cette « médecine lente » nécessite un travail pluridisciplinaire associant médecins et paramédicaux (diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues...). Les actes de ces derniers ne sont parfois ni tarifés ni pris en compte dans le calcul des coûts fondant les tarifs. Le temps de consultation et de prise en charge ambulatoire s'en trouve sensiblement rallongé et sans commune mesure avec certains actes, prises en charge et séjours plus standardisés.

L'absence de reconnaissance de cette « médecine lente » menacerait des pans entiers d'activité hospitalière et fragiliserait l'accès aux soins de nombreux usagers de notre système de santé. 

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Les établissements de santé mentionnés à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique ne peuvent se voir appliquer les dispositions prévues au présent projet de loi.

Puisque le Gouvernement a annoncé vouloir légiférer prochainement sur des questions liées aux maladies psychiatriques et à la santé mentale, les auteurs de cet amendement proposent de faire sortir du champ d'application de ce projet de loi les établissements psychiatriques afin d'avoir, à l'occasion de l'examen de la future loi, un débat de plus grande ampleur.

Supprimer cet article.

Les auteurs de cet amendement considèrent que cet article premier s'inscrit dans une logique de privatisation de l'hôpital publique et que seuls les établissements publics de santé doivent se voir confier les missions de service public, qui sont par nature incompatibles avec l'objectif lucratif des établissements de santé privés.

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6111-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le domicile peut être un établissement avec hébergement régi par le code de l'action sociale et des familles.

Depuis 2007, les établissements de santé, au travers des structures d'hospitalisation à domicile et des équipes mobiles gériatriques ou de soins palliatifs, ont la possibilité d'intervenir dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées.

Cet amendement permettrait également aux établissements de santé d'intervenir dans les autres structures médico-sociales qui hébergent durablement des patients (foyers d'accueil médicalisés, maisons d'accueil spécialisées notamment...).

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, après le mot :

santé

insérer les mots :

, dans le cadre d'une démarche partenariale impliquant l'ensemble des corps professionnels concernés par la démarche de soins,

L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins doit se faire en concertation avec tous les professionnels intervenant dans l'établissement de santé, médecins, mais aussi infirmiers, aides soignants et autres catégories de personnels (psychologues, animateurs sociaux-culturels, etc.).

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, après le mot :

soins

insérer les mots :

, de l'accueil, de l'information et du droit d'accès des patients à leur dossier médical,

Les auteurs de cet amendement proposent de ne pas limiter la politique de qualité des établissements de santé à la qualité des soins et à la lutte contre les maladies nosocomiales, mais d'y inclure également la qualité de l'accueil, de l'information et du droit d'accès des patients à leur dossier médical.

Dans le second alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6111-2 du code de la santé publique, après le mot :

médicament

insérer les mots :

, en particulier des génériques,

Cet amendement vise à promouvoir la politique en faveur des médicaments génériques dans les établissements de santé.

Dans le dernier alinéa de l'amendement n° 586 rect., après le mot :

génériques

insérer les mots :

dûment contrôlés

Dans le second alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, après le mot :

stériles

insérer les mots :

, notamment en faveur de l'usage des médicaments génériques,

Les auteurs de cet amendement proposent de promouvoir l'usage des médicaments génériques dans les établissements de santé afin de leur faire réaliser des économies sans remettre en cause l'égalité d'accès aux soins.

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6111-2 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les établissements de santé mettent à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. »

Les obligations en matière de mise à disposition du public d’indicateurs de qualité sont les mêmes pour tous les établissements de santé.

Or, deux articles du projet de loi y font actuellement référence, l’un pour les établissements publics (L. 6144-1), l’autre pour les établissements privés (L. 6161-2).

L’objet de cet amendement est de faire apparaître ces obligations comme une disposition commune à l’ensemble des établissements, indépendamment de leur statut, au sein de l’article du projet de loi consacré à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Après les mots :

les mesures appropriées

rédiger comme suit la fin du dernier alinéa de l'amendement n° 676 :

. Un décret détermine les conditions d'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent. »

En cas de non-publication d'indicateurs, est ouverte la possibilité d'une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. Cependant, cette modulation ne peut s'appliquer qu'aux établissements susceptibles de bénéficier de ces dotations de financement des missions d'intérêt général, ce qui n'est pas le cas de tous les établissements de santé, et en particulier des établissements psychiatriques ou de soins de suite et de réadaptation. C'est pourquoi, il est proposé de laisser le directeur général de l'agence régionale de santé déterminer les mesures à prendre qui seront proportionnées à la gravité du manquement constaté.

Supprimer le III de cet article.

Les auteurs de cet amendement considèrent que la disposition prévue par le III de cet article entérine la logique de privatisation de l'hôpital en substituant le titre antérieur intitulé « service public hospitalier », par un titre nouveau organisant le transfert des missions de service public de santé à tous les établissements sans distinction aucune.

Pour les auteurs de cet amendement, la nature même des établissements de santé privés à but commercial est par essence contradictoire avec la notion de service public. En effet, si les premiers poursuivent un objectif de rentabilité et de profits dont leurs actionnaires bénéficient du partage, la seconde recherche à satisfaire l'intérêt général et échappe aux mécanismes marchands.

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 6112-1. - Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer complètement ou à participer à des missions de service public.

« I. - Les établissements de santé qui s'engagent à assurer complètement ou à participer à des missions de service public doivent obligatoirement exercer les missions suivantes :

« 1° La permanence des soins ;

« 2° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion ;

« 3° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;

« 4° Les actions de santé publique ;

« 5° la prise en charge des soins palliatifs.

« II. - Ils peuvent en outre exercer une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

« 1° La formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;

« 2° La recherche ;

« 3° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;

« 4° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;

« 5° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, dans des conditions définies par décret ;

« 6° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;

« 7° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

Cet amendement vise à créer un bloc de missions de service public que devront obligatoirement assurer les établissements de santé qui seront autorisés à exercer de telles missions.

Il s'agit de s'assurer que les établissements de santé privés ne choisissent pas les missions les plus intéressantes et laissent aux établissements publics les missions les moins lucratives. Le service public demande une participation de tous à des missions essentielles : la permanence des soins, la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion, les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination et les actions de santé publique.

En revanche, les actions d'enseignement universitaire et post universitaire comme les actions de formation initiale des professions paramédicales ne peuvent pas être exercées même à titre optionnel par les établissements de santé privés.

Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique :

« Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés d'intérêt collectif sont appelés prioritairement à mener ou à participer à une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

Le projet de Loi prévoit que le directeur de l'agence régionale de santé peut autoriser un établissement privé commercial à assurer des missions de service public. Il convient de préciser les conditions dans lesquelles ces missions sont assurées, en se fondant sur le constat d'une carence de service public hospitalier, dans le cas où l'hôpital public ou l'établissement de santé privé d'intérêt collectif ne peuvent l'assurer pour des raisons locales, en particulier au regard de la démographie médicale.

Il est donc proposé de préciser que les établissements de santé publics et les établissements de santé privés d'intérêt collectif sont appelés prioritairement à mener ou à participer à une ou plusieurs des missions de service public.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-1 du code de la santé publique, après les mots :

établissements de santé

insérer les mots :

, prioritairement les établissements publics de santé et les établissement de santé privés d’intérêt collectif,

Cet amendement vise à affirmer la primauté du service public hospitalier dans l’exercice des missions de service public.

I. - Au début du 3° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

La formation continue

par les mots :

Le développement professionnel continu

II. - Dans le 4° du même texte, remplacer le mot :

continue

par les mots :

le développement professionnel continu

Après le 6° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les actions de prospective et de prévention en matière de santé environnementale ;

Les auteurs de cet amendement proposent d'inclure les actions de prospective et de prévention en matière de santé environnementale dans les missions de service publics des établissements de santé. En effet, un nombre croissant de maladies et d'affections de longue durée sont dues à des facteurs environnementaux qui ne doivent donc pas être négligés.

Compléter le 9° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par les mots :

, notamment la collecte des tissus, cellules et produits du corps humain au sens de l'article L. 1245-2

Le sang extrait du sang de cordon ombilical faisant partie du placenta, il est couvert par l'article L. 1245-2 du code de la santé publique, introduit par la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique. Sa collecte est pourtant peu répandue en France et il est conservé dans un lieu de stockage (Annemasse) et trois banques (Besançon, Bordeaux, Paris), 7 022 unités de sang placentaires, ce qui situe la France au 13^e rang mondial (derrière la République Tchèque). Aujourd'hui le prélèvement ne se fait que dans 7 maternités. Au regard des bénéfices thérapeutiques qu'apportent les cellules souches du sang de cordon pour certaines maladies du sang, il s'agit d'insuffler une politique de santé publique de collecte et de conservation du sang de cordon à échelle suffisante et donc, de l'inscrire comme mission de service public des établissements de santé.

Compléter le 9° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par les mots :

, celles-ci portant sur l'éducation thérapeutique du patient et de ses proches, son orientation dans le système de soins et le secteur médico-social mais aussi sur l'éducation et la prévention pour la santé en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements médico-sociaux ; elles assurent une prise en charge globale du patient seul, ou en coopération

Cet amendement précise le contenu des actions de santé publique, missions stratégiques du parcours de soins.

Après le 9° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La participation à des filières de soins et d'accompagnement ou à des dispositifs de coordination des prises en charge qui articulent les interventions de la médecine ambulatoire, les établissements et services de santé et médico-sociaux, en direction des personnes rencontrant des difficultés dans l'accès à des soins adaptés et aux différentes formes d'accompagnement médico-social, notamment les personnes âgées ou les personnes handicapées ;

La liste des missions de service public, telle que rédigée dans le projet de loi, va exclure de facto nombre d'établissements publics et d'établissements privés actuellement participant au service public hospitalier pour leurs activités de soins majoritaires, sauf à placer sur le même plan la « permanence des soins » et la « continuité des soins » du 1°, ce qui ne semble ni opportun, ni fondé.

Il en va ainsi notamment de nombre d'établissements publics et privés majoritairement engagés dans les activités de soins de suite et de réadaptation, mais aussi pour les établissements déployant pour l'essentiel une activité de psychiatrie sans habilitation à dispenser des soins sous contrainte, sauf à leur attribuer « pour la forme » des participations ponctuelles à telle ou telle action de santé publique.

Cette situation présente de sérieux inconvénients :

- les établissements publics qui n'assument pas véritablement de missions de service public, si l'on se réfère à la liste actuelle du projet de loi, ne pourront le rester durablement, conformément à une jurisprudence administrative constante à laquelle chaque contentieux contractuel les exposera avec des fournisseurs ou avec des salariés;

- les établissements privés à but non lucratif qui adopteront le nouveau statut d'ESPIC doivent pouvoir identifier des perspectives de réalisation de mission de service public qui soient cohérentes avec leur périmètre.

Or il est un domaine essentiel dans lequel la notion de service public pourrait être affirmée opportunément pour les usagers et leurs proches, à savoir la constitution de filières de soins à la fois sanitaires et médico-sociales dont les personnes âgées (filières gériatriques) et les personnes handicapées (filières AVC, blessés médullaires, traumatisés crâniens, handicaps locomoteurs, psychiques) ont le plus grand besoin. Cette participation à des filières de soins inter-établissements et en articulation avec les interventions à domicile peut être considérée comme une véritable contribution des établissements publics et privés à la construction d'une offre de services décloisonnée qui correspond aux politiques publiques prônées par les administrations centrales et déployées par les ARH d'aujourd'hui et les ARS de demain. Structurer cette évolution comme une mission de service public pour les opérateurs publics et privés participants, serait à la fois un encouragement et un levier complémentaire dans la réorganisation de l'offre sanitaire et médico-sociale, au bénéfice des assurés sociaux les plus vulnérables.

Après le 9° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La participation à des filières de soins et d'accompagnement ou à des dispositifs de coordination des prises en charge qui articulent les interventions de la médecine ambulatoire, les établissements et services de santé et médico-sociaux, en direction des personnes rencontrant des difficultés dans l'accès à des soins adaptés et aux différentes formes d'accompagnement médico-social, notamment les personnes âgées ou les personnes handicapées ;

La liste des missions de service public, telle que rédigée dans le projet de loi, va exclure de facto nombre d'établissements publics et d'établissements privés actuellement participant au service public hospitalier pour leurs activités de soins majoritaires, sauf à placer sur le même plan la « permanence des soins » et la « continuité des soins » du 1°), ce qui ne semble ni opportun ni fondé.

Il en va ainsi notamment de nombre des établissements publics et privés majoritairement engagés dans les activités de soins de suite et de réadaptation, mais aussi pour les établissements déployant pour l'essentiel une activité de psychiatrie sans habilitation à dispenser des soins sous contrainte, sauf à leur attribuer « pour la forme » des participations ponctuelles à telle ou telle action de santé publique.

Cette situation présente de sérieux inconvénients car :

- les établissements publics qui n'assument pas véritablement de missions de service public, si l'on se réfère à la liste actuelle du projet de loi, ne pourront le rester durablement, conformément à une jurisprudence administrative constante à laquelle chaque contentieux contractuel les exposera ; avec des fournisseurs ou avec des salariés ;

- les établissements privés à but non lucratif qui adopteront le nouveau statut d'ESPIC doivent pouvoir identifier des perspectives de réalisation de mission de service public qui soient cohérentes avec leur périmètre.

Or il est un domaine essentiel dans lequel la notion de service public pourrait être affirmée opportunément pour les usagers et leurs proches, à savoir la constitution de filières de soins à la fois sanitaires et médico-sociales dont les personnes âgées (filières gériatriques) et les personnes handicapées (filières AVC, blessés médullaires, traumatisés crâniens, handicaps locomoteurs, psychiques) ont le plus grand besoin. Cette participation à des filières de soins inter-établissements et en articulation avec les interventions à domicile peut être considérée comme une véritable contribution des établissements publics et privés à la construction d'une offre de services décloisonnée qui correspond aux politiques publiques prônées par les administrations centrales et déployées par les ARH d'aujourd'hui et les ARS de demain. Structurer cette évolution comme une mission de service public pour les opérateurs publics et privés participant serait à la fois un encouragement et un levier complémentaire dans la réorganisation de l'offre sanitaire et médico-sociale, au bénéfice des assurés sociaux les plus vulnérables.

Compléter le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'accueil des jeunes de moins de vingt-cinq ans en situation de mal-être d'origine organique ou fonctionnelle.

La « Mission commune d'information sur la Politique en faveur des Jeunes » du Sénat a mis en évidence certaines problématiques de santé plus particulièrement exprimées sous la forme d'un « mal-être » à la sémiologie polymorphe recouvrant des causes extrêmement diverses.

Qu'il s'agisse de désordres nutritionnels, psychosensoriels, en rapport ou non avec des pratiques addictives, génito-urinaires, infectieuses, locales ou générales, dermatologiques... pour ne citer que ceux là, tous ont en commun d'être à l'origine de troubles chez les moins de 25 ans.

Cette population jeune, parfois en deserrance, cherchant un recours pour une prise en charge adaptée, mériterait de bénéficier d'une réponse à la fois plus spécifique et plus globale.

La création de « Point d'Accueil Jeunes » dans les établissements de santé (dont quelques rares exemples sont ont une valeur expérimentale) permettrait d'offrir une réponse plus circonstanciée à cette problématique grandissante.

Compléter le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur chaque territoire de santé, les missions de service public mentionnées aux 1°, 6°, 8° et 9° sont dispensées à un niveau de proximité.

Cet amendement précise le périmètre d'un service public hospitalier de proximité.

Compléter le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur chaque territoire de santé, les missions de service public mentionnées aux 1°,  6°, 8° et 9° sont dispensées à un niveau de proximité.

Cet amendement introduit la notion de service public hospitalier de proximité et précise les missions qui en relèvent, à savoir, la permanence des soins, les actions d'éducation et de prévention, la lutte contre l'exclusion sociale et les actions de santé publique.

Compléter le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-1 du code de la santé publique par cinq alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé par un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d'intérêt collectif, le directeur général de l'agence régionale de santé, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne les personnes physiques ou morales qui en sont chargées, après analyse :

« a) Des besoins et des flux de la population ;

« b) De l'organisation de l'offre de soins existante ;

« c) Des ressources humaines médicales et soignantes disponibles ;

« d) Des caractéristiques géographiques du territoire.

Les auteurs de cet amendement considèrent qu'il convient de préciser les conditions dans lesquelles ces missions sont assurées, en se fondant sur le constat d'une carence de service public hospitalier, dans le cas où l'hôpital public ou l'établissement de santé privé d'intérêt collectif ne peuvent l'assurer pour des raisons locales, en particulier au regard de la démographie médicale.

Rédiger comme suit les quatre premiers alinéas du texte proposé par  le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique :

« Les missions du service public hospitalier sont assurées en fonction des besoins de la population appréciés dans le schéma régional d'organisation des soins par :

« - les établissements de santé publics et privés d'intérêt collectif ;

« - l'Institution Nationale des Invalides dans le cadre de ses missions définies au 2° de l'article L. 529 du code de pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ;

« - les établissements de santé privés en cas de carence dans les zones de sous densité d'offres de soins ;

Les auteurs de cet amendement entendent marquer leur opposition à la rédaction actuelle de l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, qui tend à autoriser le transfert de missions de service public aux groupements de coopération sanitaire (GCS) dont peuvent être membres des établissements de santé privés. C'est pourquoi les auteurs de cet amendement proposent de supprimer la référence qui est faite aux GCS et proposent de préciser que le transfert de missions de service public au secteur privé à but lucratif ne doit se faire que pour répondre à des carences constatées dans l'offre de soins.

Après le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« - les communautés hospitalières de territoires ;

Même si l'article L. 6141-2 précise que les communautés hospitalières de territoire sont des établissements de santé, tout comme les centres hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des activités de soins soumises à autorisation, il importe dans un souci d'exhaustivité d'ajouter les communautés hospitalières de territoire à la liste des structures susceptibles d'exercer des missions de service public.

Dans le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, après les mots :

territoire de santé

insérer les mots :

par un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d'intérêt collectif

Cet amendement précise les conditions à partir desquelles le directeur de l'Agence Régionale de Santé autorisera l'exercice des missions de service public.

L'article L. 6112-2 prévoit que le directeur de l'agence régionale de santé peut autoriser notamment un établissement privé commercial à assurer des missions de service public.

Cet amendement vise à préciser que cette autorisation doit être délivrée que lorsqu'il est fait un constat de carence du service public hospitalier, dans le cas où l'hôpital public ou l'établissement de santé privé d'intérêt collectif ne peuvent l'assurer pour des raisons locales, en particulier au regard de la démographie médicale.

Il s'agit d'affirmer la primauté du service public dans l'accompagnement des missions de service public.

Dans le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, après les mots :

territoire de santé

insérer les mots :

par un établissement public de santé ou par un établissement de santé privé d'intérêt collectif

Cet amendement vise à affirmer la primauté du service public hospitalier dans l'exercice des missions de service public.

I. - Compléter le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique par les mots :

après analyse :

II. - Après ce même alinéa, insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

« - des besoins et des flux de la population ;

« - de l'organisation de l'offre de soins existante ;

« - des ressources humaines médicales et soignantes disponibles ;

« - des caractéristiques géographiques du territoire et notamment les temps d'accès.

Cet amendement précise les conditions à partir desquelles le directeur de l'Agence Régionale de Santé autorisera l'exercice des missions de service public.

Dans le neuvième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

le cas échéant

par les mots :

chaque fois qu'il y a lieu

Le projet de loi dispose que « , le cas échéant, » la compensation financière de l’engagement d’un établissement dans une mission de service public sera prévue au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. La formulation est ambiguë car elle laisse entendre que le régime de compensation serait aléatoire ou dérogatoire.

En revanche, si dans certains cas la prise en charge des missions est déjà intégrée (dans la T2A, par exemple) et ne nécessite pas de nouvelles compensations financières, il est proposé de remplacer « , le cas échéant, » qui prête à confusion, par « ,chaque fois qu’il y a lieu, » afin de lever toute ambiguïté. 

Tel est l’objet de cet amendement.

Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Elle fait l'objet au préalable d'une concertation avec les praticiens de l'établissement.

Cet amendement vise à associer les praticiens de l'établissement à la signature ou à la révision du contrat intégrant les missions de service public, de manière à éviter des conflits ultérieurs, notamment lors de la révision de leurs contrats.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1,

par les mots :

Le service public hospitalier

Amendement de cohérence.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :

, y compris en hospitalisation à domicile

L'hospitalisation à domicile correspond à une demande croissante des usagers, en particulier dans les domaines de la cancérologie, des soins palliatifs, des techniques de nutrition parentérale, d'assistance respiratoire, des épisodes aigus chez les personnes âgées dépendantes.

Actuellement certaines techniques (cas de certaines injections pour lutter contre la douleur) ne sont pas ou sont insuffisamment pratiquées car « le domicile », même si le patient est hospitalisé en hospitalisation à domicile (HAD), n'est pas considéré comme une extension du secteur de soins hospitalier en particulier pour la sécurité.

L'activité de soins en HAD doit être considérée comme une activité de soins hospitaliers à partir du moment où une démarche de qualité et de sécurité est garantie en particulier par l'application de protocole.

En intégrant l'hospitalisation au domicile explicitement à l'établissement public de santé on s'assure que les patients pris en charge à domicile puissent bénéficier des soins et des techniques adaptées à leurs besoins et avec les mêmes garanties de qualité et de sécurité qu'en hospitalisation traditionnelle.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :

, y compris en hospitalisation à domicile

A la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de qualité

par les mots :

performants et sûrs

Cet amendement vise à garantir à tout patient accueilli dans un établissement de santé chargé d'une ou plusieurs missions de service public, l'égal accès non seulement à des soins de qualité mais à des soins sûrs.

Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le IV de cet article  pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Un accueil et une prise en charge dignes et respectueux ;

Les établissements de santé doivent garantir aux patients non seulement des soins de qualité mais également un accueil digne et respectueux de la personne humaine. Cette dimension ne doit pas être négligée et participe à la mission de service public des établissements de santé.  Si cet objectif apparait dans la Charte de la personne hospitalisée, il doit être expressément inscrit dans la loi, d'autant que cet article 1^er prévoit que les établissements de santé « mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale. »

Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique :

« 3° La prise en charge aux tarifs fixés à l'article L.162-20 du code de la sécurité sociale.

Les auteurs de cet amendement considèrent que la rédaction actuelle du quatrième alinéa de l'article L. 6112-3 du code de la santé publique n'est pas satisfaisante. En effet, l'emploi de l'expression « la possibilité d'être pris en charge », ainsi que le renvoi à des tarifs fixés par l'autorité administrative, ne sont pas de nature à apporter toutes les garanties nécessaires quant à l'application de la tarification opposable.

De surcroît, ils notent que la référence explicite qui est faite à l'article L. 162-14-1 renvoie aux tarifs issus des négociations conventionnelles entre les professionnels de santé et les organismes de sécurité sociale : cet article ne fait donc pas seulement référence aux honoraires, mais également aux frais accessoires dus aux professionnels de santé.

Cette formulation ambiguë est à leurs yeux délétère car elle rend possible l'application de prix fractionnés, alors qu'il serait souhaitable, dans la mesure où il s'agit ici de la tarification des actes réalisés dans l'exercice de missions de service public, d'appliquer au secteur privé à but lucratif les mêmes règles de tarification que celle appliquée aux établissements publics de santé, à savoir un prix englobant l'intégralité des actes pratiqués, rémunération du praticien comprise.

C'est pourquoi il leur semble préférable de faire référence à l'article L. 162-20 du code de la sécurité sociale qui précise que « les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements hospitaliers publics et les établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif participant à l'exécution du service public hospitalier au tarif prévu pour les malades payants de la catégorie à laquelle ils appartiennent. Le tarif de responsabilité des caisses est égal à ce tarif ».

Compléter le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :

, qu'ils soient pratiqués par des professionnels conventionnés dans le cadre de leur secteur conventionnel aux tarifs opposables ou dans le cadre du secteur conventionnel à caractère optionnel

Après les mots :

au titre de l'urgence

supprimer la fin du cinquième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.

Amendement de coordination avec un amendement précédent visant à prendre en compte les dépassements d’honoraires prévus par les conventions.

À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

aux praticiens qui y exercent

par les mots :

à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public

L'amendement proposé vise à prévoir que les obligations découlant de la ou des missions de service public attribuées à un établissement de santé s'imposent également aux praticiens qui exercent en son sein et qui participent à l'accomplissement de cette ou ces missions. 

La précision rédactionnelle qui est apportée permet de centrer le dispositif sur les professionnels dont la contribution est indispensable à la réalisation de ces missions. 

Dès lors, il appartient aux acteurs en présence - à savoir l'établissement et le praticien concerné - de renégocier en tant que de besoin le contenu de leurs engagements réciproques.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique :

« Les établissements de santé appliquent aux assurés sociaux qu'ils accueillent dans le cadre de l'accomplissement d'une ou plusieurs missions de service public, les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale.

Les auteurs de cet amendement s'opposent à ce que l'on opère une différenciation quant à la référence légale pour la tarification des actes de soins réalisés dans le cadre de l'accomplissement de missions de service public. Ils proposent de faire référence aux seuls articles qui fixent les tarifs hospitaliers publics, qui sont ceux appliqués par le secteur par essence destiné à assumer les missions de service public de santé.

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, après le mot :

honoraires

insérer les mots :

fixés par les conventions

Lorsque l'établissement de santé assure au patient qu'il accueille ou qu'il est susceptible d'accueillir la possibilité d'être pris en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires conventionnels, ces derniers doivent comprendre également les dépassements autorisés par la Convention.

A la fin du dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale

par les mots :

comprenant le cas échéant un dépassement autorisé

Lorsque l'établissement de santé assure au patient qu'il accueille ou qu'il est susceptible d'accueillir la possibilité d'être pris en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires conventionnels, ces derniers doivent comprendre également les dépassements autorisés par la Convention.

Compléter le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du premier alinéa sont applicables aux centres de lutte contre le cancer. Les centres appliquent également aux assurés sociaux les tarifs mentionnés aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale. »

Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont des établissements de santé privés dotés de la personnalité juridique, ils assurent les missions de service public, à l'instar des établissements publics de santé.

L'objet de cet amendement est de mettre en cohérence la gouvernance des centres de lutte contre le cancer (CLCC) avec la réforme portée par cette loi, tout en préservant les spécificités légitimes de l'organisation de ces centres et de rapprocher le régime des CLCC de celui des établissements de santé privés à intérêt collectif (ESPIC).

Le présent amendement étend aux CLCC l'obligation du respect des tarifs aux assurés sociaux, à l'instar des EPS.

Dans le dernier alinéa du 1° du V bis de cet article, remplacer les mots :

la multiplication artificielle

par les mots :

le nombre

Tel qu’il est rédigé cet article procède d’un procès d’intention. La T2A n’entraîne pas forcément une multiplication artificielle des actes. C’est pourquoi, il est proposé que le rapport mesure les conséquences de la T2A sur le nombre des actes.

Compléter le 1° du V bis de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« - pour tenir compte d'un niveau d'activité plus faible des établissements du fait de leur implantation géographique dans les zones à faible densité géographique, zones de revitalisation rurale ou de montagne, où leur maintien exige des crédits spécifiques au titre des actions de contractualisation ou missions d'intérêt général. »

Le présent amendement se justifie par son objet même.

La tarification à l'activité, principal mécanisme de financement des établissements de santé, peut se révéler inadaptée aux petits hôpitaux de proximité, dont le maintien est nécessaire pour des raisons de santé et d'aménagement du territoire. Cela est particulièrement vrai des hôpitaux situés dans des zones défavorisées, géographiquement éloignées de bassin de vie démographiquement dense, par exemple en montagne.

En d'autres termes, il s'agit d'adapter le mécanisme de la tarification à l'activité, à la réalité concrète de l'activité de chaque établissement de santé, appréciée en considération de son environnement social et de son implantation géographique.

Au début du 2° du V bis de cet article, remplacer le millésime :

2012

par le millésime :

2018

Il s'agit ici d'une mise en cohérence avec la décision de repousser à 2018 la date de la convergence sectorielle.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du VI de cet article :

« La délivrance ou le renouvellement de l'autorisation peut être subordonné à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l'article L. 6112-1, à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, le service public de la permanence de soins ou à la pratique exclusive de tarifs opposables.

Les auteurs de cet amendement entendent conditionner la délivrance ou le renouvellement des autorisations mentionnées à l'article L. 6122-7 du code de la santé publique à une condition supplémentaire, le respect des tarifs applicables en secteur 1.

En effet, l'article L. 6122-7 du code de la santé publique qu'entend modifier cette disposition concerne les conditions particulières qui peuvent être imposées aux établissements de santé privés pour le renouvellement ou la délivrance d'une autorisation de création ou de conversion, dès lors que ces conditions particulières visent à satisfaire des exigences de santé publique. Or, l'accès de tous aux soins peut être parfois limité en raison de la situation financière des patients. C'est pourquoi il est important d'éviter que nos concitoyens puissent se trouver dans une situation telle qu'ils renoncent aux soins, faute d'accès à des tarifs conventionnés et ne faisant pas l'objet de dépassement d'honoraires. C'est pourquoi les auteurs de cet amendement proposent de donner le pouvoir au directeur de l'ARS de conditionner certaines autorisations au respect d'honoraires réglementés.

Supprimer le VII de cet article.

Ces dispositions pourraient être réglées de façon plus efficace par la voie conventionnelle.

La rédaction actuelle bouleverse le mode d'exercice libéral et risque de substituer de nouveaux déséquilibres à ceux existants ; cela engendre des dispositions incertaines et lourdes. Enfin, on peut craindre que les intérêts des groupes financiers soient privilégiés au détriment du bon exercice de l'art médical et de l'intérêt des patients.

Supprimer le VII de cet article.

L'amendement proposé vise à prévoir que les obligations découlant de la ou des missions de service public attribuées à un établissement de santé s'imposent également aux praticiens qui exercent en son sein et qui participent à l'accomplissement de cette ou ces missions. 

La précision rédactionnelle qui est apportée permet de centrer le dispositif sur les professionnels dont la contribution est indispensable à la réalisation de ces missions. 

Dès lors, il appartient aux acteurs en présence - à savoir l'établissement et le praticien concerné - de renégocier en tant que de besoin le contenu de leurs engagements réciproques.

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :

révisé

par le mot :

renégocié

Afin que les garanties attachées à la participation aux missions de service public soient rendues opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées, le présent projet de loi prévoit que les contrats d'exercice de ces praticiens soient révisés.

S'il y a nécessité de revoir ces contrats, ceux-ci doivent être renégociés d'un commun accord entre les praticiens et l'établissement, et non révisés unilatéralement. En effet, comme l'évoquait la Commission Larcher dans son avis sur l'avant-projet de loi, « la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée. »

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :

révisé

par le mot :

renégocié

Afin que les garanties attachées à la participation aux missions de service public soient rendues opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées, le présent projet de loi prévoit que les contrats d'exercice de ces praticiens soient révisés.

S'il y a nécessité de revoir ces contrats, ceux-ci doivent être renégociés d'un commun accord entre les praticiens et l'établissement, et non révisés unilatéralement. En effet, comme l'évoquait la Commission Larcher dans son avis sur l'avant-projet de loi, « la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée. »

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

Les auteurs de cet amendement considèrent que la faculté qui est reconnue dans cet alinéa d'autoriser la résiliation du contrat de travail entre un établissement privé et un praticien, accompagné d'indemnités de licenciement si les temps de travail consacré par ce praticien, au titre des missions de service public excède 30% de son temps de travail, revient dans les faits à limiter la capacité de soins des personnes relevant du service public à 30% des personnes accueillies, ce qui est contradictoire avec l'esprit du projet de loi.

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

Cet article prévoit que lorsqu'un établissement de santé privé s'engage à assumer des missions de service public, le refus d'un praticien de réviser son contrat constitue un motif de rupture qui ne peut être mis à la charge dudit établissement que si la durée d'activité consacrée aux missions de service public proposé par le contrat révisé excède 30% de son temps travaillé. Même si le refus du praticien peut être contestable, il s'agit d'une modification substantielle du contrat préalablement signé par le médecin libéral. L'amendement vise à supprimer cette disposition pour laisser s'appliquer le droit commun en matière de contentieux.

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

Afin que les garanties attachées à la participation aux missions de service public soient rendues opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées, le présent projet de loi prévoit que les contrats d'exercice de ces praticiens soient révisés.

S'il y a nécessité de revoir ces contrats, ceux-ci doivent être renégociés d'un commun accord entre les praticiens et l'établissement, et non révisés unilatéralement. En effet, comme l'évoquait la Commission Larcher dans son avis sur l'avant-projet de loi, « la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée. »

Ainsi, la non prise en compte de ces obligations dans les contrats ne peut en elle seule justifier de la rupture pure et simple des contrats entre praticiens et établissements, au risque d'entraîner un désordre contractuel majeur.

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

Afin que les garanties attachées à la participation aux missions de service public soient rendues opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées, le présent projet de loi prévoit que les contrats d'exercice de ces praticiens soient révisés.

S'il y a nécessité de revoir ces contrats, ceux-ci doivent être renégociés d'un commun accord entre les praticiens et l'établissement, et non révisés unilatéralement. En effet, comme l'évoquait la Commission Larcher dans son avis sur l'avant-projet de loi, « la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée. »

Ainsi, la non prise en compte de ces obligations dans les contrats ne peut en elle seule justifier de la rupture pure et simple des contrats entre praticiens et établissements, au risque d'entraîner un désordre contractuel majeur.

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Le refus par le praticien de réviser son contrat constitue un motif de rupture qui est mis à la charge du praticien.

En droit commun du travail, la modification du contrat de travail à durée indéterminée est strictement encadrée. S'il s'agit d'une modification substantielle, l'employeur doit solliciter l'accord du salarié, le refus de celui-ci pouvant entraîner un licenciement, qui revêtira un caractère réel et sérieux, dès lors que la modification invoquée par l'employeur revêt elle-même ce caractère. Si la modification n'est pas substantielle, le salarié est contraint d'accepter les modifications apportées.

Les auteurs de cet amendement considèrent que le refus du praticien d'accueillir, dans le cadre des nouvelles missions de service public dont il devient un acteur incontournable, les patients à des tarifs opposables et dans des conditions d'accueil équivalentes à celles pratiquées dans les établissements publics de santé, constitue une modification substantielle du contrat qui lie l'établissement de santé privé au praticien.

C'est pourquoi ils considèrent que le pourcentage ainsi proposé n'est pas de nature à garantir l'accueil de tous les patients potentiellement dirigés dans les établissements de santé privé pour leurs missions de service public, et propose donc que le refus du praticien doit constituer une cause de rupture à sa seule charge.

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie désigne un établissement de santé pour remplir une mission de service public, le praticien ne peut ni refuser cette révision ni résilier le contrat pour un motif lié à la participation de l'établissement à une ou plusieurs des missions mentionnées à l'article L. 6112-1.

Cet amendement vise à interdire explicitement la rupture du contrat d'exercice pour le motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public.

À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de son temps travaillé

par les mots :

du nombre d'actes réalisés

La durée du temps de travail n'est pas une base de reflexion adéquate pour les praticiens, car les actes peuvent être plus ou moins longs. En outre, la base du temps de travail pénalise les médecins qui réalisent des actes longs, sur des pathologies lourdes.

Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé qui constate une carence dans l'offre de soins, ne pouvant être palliée par un établissement public de santé, peut décider, afin d'y remédier, de conclure avec un établissement privé de santé ou un titulaire d'autorisation, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, assurant, pour certaines disciplines et pour les missions de service public qui leur sont confiés, une tarification opposable. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus pour le praticien de réviser son contrat constitue une cause réelle et sérieuse de licenciement.

Les auteurs de cet amendement considèrent que la rédaction actuelle de l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique ne garantit pas suffisamment l'accès de tous les patients aux soins à tarifs opposables. C'est pourquoi ils proposent que le directeur de l'ARS, qui décide de conclure avec un établissement de santé privé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans le but de palier une carence ne pouvant être assumée par un établissement public de santé, puisse contractualiser avec un établissement de santé privé le respect de la tarification sans dépassement d'honoraires. En effet, il serait insupportable que les patients dirigés vers un établissement privé chargé par l'ARS de compenser le non-respect du principe de continuité territoriale, ne soient pas tous assurés d'être pris en charge aux mêmes tarifs que ceux pratiqués par un établissement public de santé.

Par ailleurs, les auteurs de cet amendement entendent rappeler qu'ils souhaitent qu'une telle contractualisation avec les établissements de santé privés soit limitée aux seuls cas de carence constatés, après que toutes les possibilités d'accueil dans les établissements public de santé aient été recherchées.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation peut être assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités selon des critères et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et des situations d'urgence. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

Il s'agit par cet amendement de rétablir le texte adopté à l'Assemblée nationale tendant à permettre d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassements d'honoraires.

Il s'agit aussi, d'apporter une précision sur l'encadrement des dépassements d'honoraires dans le cadre du CPOM pour introduire des critères objectifs dans la procédure

Bien que rédactionnel cet ajout au texte adopté par l'Assemblée nationale, est destiné à garantir que les critères de fixation des proportions minimales d'actes facturés sans dépassement d'honoraires soient identiques à l'échelon national. C'est pourquoi, il est prévu que ces critères soient énumérés dans un décret simple.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation est assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir des actes facturés sans dépassement d'honoraires. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

Cet amendement vise à garantir aux patients un accès aux soins à tarif opposable sur tout le territoire national.

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

«  Art. L. 6161-4-1. - Lorsqu'une difficulté d'accès aux soins est constatée par l'agence régionale de santé dans un territoire de santé, un arrêté du ministre chargé de la santé peut prévoir la possibilité d'imposer à certains établissements de santé ou titulaires d'autorisation, pour certaines disciplines ou spécialités, de garantir une proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, qui ne peut excéder 20 % du nombre total des actes effectués. Un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 précise les modalités de cette obligation. L'établissement ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. »

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 à L. 6161-10 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif assurent, outre les missions visées au I de l'article L. 6112-1, la mission d'éducation thérapeutique des patients.

« Art. L. 6161-7. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif exercent l'ensemble de leurs missions en respectant, pour tous les patients, les garanties suivantes :

« 1° L'égal accès à des soins de qualité ;

« 2° L'accueil et la prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou son orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;

« 3° Une prise en charge globale et coordonnée, en lien avec les autres professionnels de santé et les autres établissements et services de santé ainsi que les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;

« 4° La transparence de leur gestion par la certification et la publication de leurs comptes annuels.

« Dans le cadre de l'exercice de leurs missions de service public, les établissements de santé privés d'intérêt collectif garantissent aux patients leur prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l'article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale.

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés à but non lucratif visés à l'article L. 6161-5 déclarent à l'agence régionale de santé leur qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif. Cette déclaration comprend l'engagement pris par l'établissement de respecter les garanties prévues à l'article L. 6161-7. Cette qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif et l'engagement de respecter les garanties prévues à l'article L.6161-7 sont inscrits dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1.

« Art. L. 6161-9. - Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ces établissements doivent, pour la transparence de leur gestion, certifier et publier leurs comptes annuels.

« Ils bénéficient pour leur équipement des avantages prévus pour les établissements publics de santé.

« Ils peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent faire appel à des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral. Un contrat est conclu entre ces professionnels de santé et les établissements de santé privés d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur intervention et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6161-7.

« Ils peuvent, par dérogation aux dispositions des articles L. 1242-1, L 1242-2, L. 1242-7, L. 1242-8 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans.

« Art. L. 6161-10. - Les dispositions des articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Le projet d'établissement est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de six mois. »

II. - En conséquence, rédiger comme suit le XV de cet article :

XV. - L'article L. 6161-3-1 du même code est abrogé.

Les modalités de fonctionnement des établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) ne sont pas précisées dans le projet de loi. Il convient donc de reprendre un certain nombre de dispositions jusqu'alors applicables au secteur PSPH :

- élaboration d'un projet d'établissement et d'un projet social ;

- établissement d'un état prévisionnel des dépenses et des recettes ;

- possibilité de faire appel à des praticiens hospitaliers ;

- possibilité de recruter des praticiens par CDD pour une période égale au plus à 4 ans.

La proposition prévoit également l'obligation de certification des comptes.

En outre, elle offre la possibilité aux ESPIC de faire appel à des praticiens exerçant à titre libéral, ce dispositif étant d'ores et déjà expérimenté dans certaines régions avec les tutelles.

Ces dispositions visent à assurer le bon fonctionnement des ESPIC.

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

«  Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1242-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période au plus égale à cinq ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. »

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, comme le peuvent aujourd'hui les établissements de santé privé PSPH, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du Code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens dentistes, des sages-femmes mais également des auxiliaires médicaux par contrat à durée déterminée d'une durée maximum de cinq ans.

Cette disposition figure déjà dans le dernier alinéa de l'article L.6161-7 du Code de la Santé Publique actuel pour les médecins et doit donc être adaptée et élargie. Il est proposé à ce titre d'aligner cette durée sur celle des autorisations (cinq ans).

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans. »

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

Possibilités de recrutement de praticiens en CDD des établissements PSPH au bénéfice des ESPIC et élaboration d'un projet d'établissement par les ESPIC à l'image des EPS.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, comme le peuvent aujourd'hui les établissements de santé privé PSPH, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du Code du travail, des médecins, par contrat à durée déterminée d'une durée maximum de quatre ans, à l'instar des dispositions figurant déjà au dernier alinéa de l'article L.6161-7 du code de la santé publique.

Comme les établissements de santé privés PSPH, les établissements de santé privés d'intérêt collectif établiront un projet d'établissement.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une durée au plus égale à quatre ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

Cet amendement permet aux établissements de santé privés d'intérêt collectif de bénéficier, comme le peuvent aujourd'hui les établissements PSPH, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins par CDD d'une durée maximum de 4 ans. Cette disposition figure déjà au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.

« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à cinq ans.

« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :

L. 6161-6, L. 6161-7,

Elargissant les possibilités de recrutement par les ESPIC de professionnels de santé sous la forme de CDD ajustés sur la durée des autorisations

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, comme le peuvent aujourd'hui les établissements de santé privé PSPH, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du Code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens dentistes, des sages-femmes mais également des auxiliaires médicaux par contrat à durée déterminée d'une durée maximum de cinq ans.

Cette disposition figure déjà dans le dernier alinéa de l'article L.6161-7 du Code de la Santé Publique actuel pour les médecins et doit donc être adaptée et élargie. Il est proposé à ce titre d'aligner cette durée sur celle des autorisations (cinq ans).

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. »

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif, qui sont les partenaires historiques des établissements publics de santé, doivent pouvoir poursuivre leurs coopérations avec ces établissements, ainsi qu'avec les nouvelles CHT, sous la forme d'accords d'association privilégiée et ce dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-8

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif qui sont les partenaires historiques des établissements publics de santé doivent pouvoir poursuivre leurs coopérations avec ces établissements, ainsi qu'avec les nouvelles CHT, sous la forme d'accords d'association privilégiée et ce dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-8 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-8,

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif, qui sont les partenaires historiques des établissements publics de santé, doivent pouvoir continuer de coopérer avec ces établissements, ainsi qu'avec les nouvelles communautés hospitalières de territoires (CHT), sous la forme d'accords d'association privilégiée et ce dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé.

Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »

L'Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que les auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions de service public et à leurs activités de soins, cet amendement a pour objet de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d'exercice stipulant les conditions d'exercice de ces professionnels et notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du Code de la santé publique.

I. - Rédiger comme suit, le troisième alinéa de l'amendement n° 162 :

« Art. L. 6161-9- Un établissement de santé mentionné aux b) et c) de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale peut être admis par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévu au 1° du I  de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Les conditions d'application du présent alinéa sont fixées par décret.

 II. - Dans le dernier alinéa du même amendement, supprimer les mots :

de santé privé d'intérêt collectif

Ce sous-amendement vise à étendre à tous les établissements privés non lucratifs les dispositions prévues par l'amendement à l'article L.6161-9 du code de la santé publique, en vue de leur permettre de recourir à des professionnels de santé libéraux pour l'exercice de leurs missions de service public et de leurs activités de soins.

Par souci d'équité entre les établissements et compte tenu de l'identité de leur mode de financement, il est nécessaire de ne pas limiter aux seuls établissements de santé privés d'intérêt collectif la possibilité de recourir à ces mêmes professionnels.

Par ailleurs, ce sous-amendement fait de l'accord du directeur général de l'ARS un préalable à ce recours à des professionnels libéraux et précise que leur rémunération s'établit sur la base des tarifs opposables de secteur 1.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en oeuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »

II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-9

Amendement apportant aux ESPIC les mêmes possibilités de collaboration avec les professionnels de santé libéraux que les EPS

L'Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que les auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions de service public et à leurs activités de soins, cet amendement a pour objet de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d'exercice stipulant les conditions d'exercice de ces professionnels et notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du Code de la santé publique.

I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

« Un contrat conclu entre les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa et l'établissement fixe les conditions et modalités de leur participation aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement et assure le respect des garanties mentionnés à l'article L. 6112-3.

II. En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :

L. 6161-9

Rédiger comme suit le XV de cet article :

XV. - Les articles L. 6161-3-1 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.

Cette suppression semble cohérente avec la logique des amendements que j'ai défendus précédemment.

Rédiger comme suit le VIII de cet article :

VIII - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l'article L. 6162-1 est supprimé ;

2° Le quatrième alinéa de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigé :

« 3° L'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; » ;

3° A l'article L. 6162-11, les mots : « particulières de » sont remplacés par les mots : « afférentes au » ;

4° L'article L. 6162-11 devient l'article L. 6162-13 ;

5° Après l'article L. 6162-10, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. 6162-11. - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° de l'article L. 6162-9 est exécutoire dès sa signature par l'ensemble des parties.

« Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 sont applicables au 3° du même article.

« Les délibérations mentionnées aux 5° à 9° du même article sont soumises aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6143-4.

« Art. L. 6162-12. - Le directeur général de l'agence régionale de santé demande à un centre de lutte contre le cancer de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

« 1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

« 2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.

« Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« S'il n'est pas satisfait à la demande de plan de redressement du directeur de l'agence ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

« L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte de l'établissement, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés et préparer et mettre en œuvre un plan de redressement. La rémunération de l'administrateur est assurée par le centre concerné. L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément aux dispositions de l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en œuvre de l'article L. 612-3 du code de commerce. »

Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont des établissements de santé privés dotés de la personnalité juridique, ils assurent les missions de service public, à l'instar des établissements publics de santé.

L'objet de cet amendement est de mettre en cohérence la gouvernance des centres de lutte contre le cancer (CLCC) avec la réforme portée par cette loi, tout en préservant les spécificités légitimes de l'organisation de ces centres et de rapprocher le régime des CLCC de celui des établissements de santé privés à intérêt collectif (ESPIC).

Le présent amendement prend en compte ces similitudes avec les EPS dans l'exercice de leur contrôle par l'État : les dispositions relatives au contrôle de légalité pour les délibérations du conseil d'administration non financières et au régime d'approbation pour de l'état des prévisions de recettes et de dépenses, applicables dans les établissements publics de santé, leur sont étendues. Pour ce faire, des dispositions actuelles du CSP sont adaptées. Enfin, il est proposé de créer un article pour le traitement de situation de déséquilibre financier et l'éventualité d'une mise sous administration provisoire, dans des conditions proches de celles EPS qui tiennent compte de leur statut privé. L'ensemble de ce dispositif permet de maintenir pérenne les conditions actuelles de financement des CLCC, à savoir l'échelle tarifaire des EPS.

Le présent amendement modifie également la rédaction de l'article L. 6162-11 qui permet d'adapter l'organisation de l'institut Gustave Roussy et de la Fondation Curie à leurs contraintes spécifiques de fonctionnement.

Rédiger comme suite le texte proposé par le IX de cet article pour l'article L. 162-20 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-20. - Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de santé ou dans les établissements de santé privés dans l'exercice d'une ou de plusieurs missions de service public, aux tarifs fixés par l'autorité administrative compétente.

Les auteurs de cet amendement considèrent qu'il serait logique que les patients accueillis dans les établissements de santé privés, dans le cadre de missions de service public, soient accueillis dans les mêmes conditions de tarification que celles imposées au service public hospitalier. Si les missions sont partagées, alors l'ensemble des règles qui s'imposent par définition au secteur public doivent aussi s'imposer aux établissements de santé privés.

Rédiger comme suit le XII de cet article :

XII. - L’article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de santé élaborent un projet de santé dont le contenu est défini par décret après consultation des organisations représentant les centres de santé. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l’exception des établissements de santé mentionnés au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ;

3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret. »

Revenir à la rédaction originale et la compléter car trop entrer dans les détails risque de nuire à l’objectif même des centres de santé qui doivent s’adapter à leur environnement géographique tant il est vrai qu’un centre de santé dans un territoire rural à faible démographie n’est pas le même qu’un centre de santé en région parisienne. De plus le projet de santé doit être élaboré avec la participation  des organisations représentatives des gestionnaires de centres de santé afin d’être en adéquation avec les missions et le fonctionnement des centres.

Dans le cinquième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de santé publique, après les mots :

projet de santé

insérer les mots :

, avec la participation et l'avis des élus municipaux,

L'objet de cet amendement est de prévoir que le projet de santé des centres de santé, qui est indépendant de celui de l'établissement qui les gère et qui reste un projet de proximité, soit élaboré en lien avec les acteurs locaux les plus à même de connaitre et apprécier les besoins des territoires concernés et de leurs populations

Supprimer le septième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.

Si la grande majorité des professionnels de santé qui exercent en centres de santé sont salariés, on ne saurait priver les médecins libéraux qui le souhaitent d'exercer dans ces centres.

Compléter la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique par les mots :

et des représentants des professionnels de santé exerçant en leur sein

Les auteurs de cet amendement proposent d'élargir aux professionnels de santé la consultation sur les mesures règlementaires relatives aux centres de santé.

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d'un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de la dispense d'avance des frais et des tarifs opposables, sans dépassement. »

Cet amendement vise à garantir la pratique du tiers payant et l'opposabilité des tarifs tout au long de la prise en charge des patients qui entrent dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé géré par un établissement de santé.

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d'un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de tarifs opposables et d'une dispense d'avance des frais. »

Les auteurs de cet amendement demandent à ce qu'il soit garanti aux patients accueillis dans un établissement de santé gestionnaire d'un centre de santé que leur prise en charge, si elle doit y être poursuivie, sera également assurée aux tarifs opposables et sans avance de frais.

Supprimer le XIII de cet article.

Le XIII de l'article premier abroge l'article 6323-2 du code de la santé publique. Cet amendement rétablit l'instance nationale de concertation des centres de santé.

Supprimer le XIII de cet article.

Cet amendement prévoit de revenir sur la suppression de l'article L. 6323-2 du code de la santé publique, qui créé l'instance nationale « présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres santé », permettant « une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place ».

Cette instance, prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, n'a jamais été réunie. Cette situation, qui traduit le manque d'intérêt du Gouvernement pour ce type de structures ne peut être mis à la charge des centres de santé ou de ceux qui les représentent. La suppression de cette instance au motif qu'elle ne se serait jamais réunie constitue donc une double peine pour des acteurs qui espèrent précisément être plus et mieux associés aux réflexions relatives à l'évolution du système de santé.

Les auteurs de cet amendement entendent rappeler que les centres de santé ne sont par ailleurs pas associés au comité national de l'organisation sanitaire et sociale ou à la conférence nationale de santé.

C'est pourquoi ils proposent de revenir sur cette suppression et invitent le Gouvernement à réunir au plus vite cette instance de concertation.

Après le XIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ter ainsi rédigé :

« Chapitre III ter

« Dispositions communes

« Art. L. ... - Afin de permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place, il est créé une instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé, ainsi que des professionnels de santé des maisons de santé et des pôles de santé.

« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions de fonctionnement ainsi que la liste des membres admis à participer aux travaux de cette instance nationale. »

Cet amendement propose le remplacement de l'instance de concertation nationale des centres de santé par une nouvelle structure intégrant les maisons pluridisciplinaires de santé et consacrée à la promotion des différentes formes d'exercice regroupé et coordonné.

Il s'agit ici de permettre de mesurer l'intérêt des modes d'exercice novateurs pour résorber les zones de sous densité médicale.

Dans le second alinéa du texte proposé par le XIV de cet article pour l'article L. 6111-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de santé

par les mots :

publics de santé ou privés d'intérêt collectif

Les auteurs de cet amendement redoutent que les établissements de santé privés à but lucratif, en saisissant la possibilité que leur offre ce projet de loi de créer leur propre centre de santé, n'en abusent en les utilisant pour capter une nouvelle clientèle. Parce qu'ils s'opposent à ce que les centres de santé soient dénaturés en devenant de véritables « d'aspirateur à clientèle », ils proposent de limiter la création de tels centres aux établissements publics et privés à but non lucratif.

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer les mots :

et L. 6161-5-1

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVII de cet article, après le mot :

articles

insérer les références :

L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7

et remplacer les mots :

l'article L. 6155-1

par les mots :

les articles L. 6145-1, L. 6155-1 et L. 6161-5-1

La commission des affaires sociales a reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Cet amendement a pour objet de reconnaitre la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Amendement de cohérence avec celui déposé à l'article 8.

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer les mots :

et L. 6161-5-1

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVII de cet article, après le mot :

articles

insérer les références :

L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7

et remplacer les mots :

l'article L. 6155-1

par les mots :

les articles L. 6145-1, L. 6155-1 et L. 6161-5-1

L'Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat ont reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Cet amendement a pour objet de reconnaitre la même faculté aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier ou en dotation globale, dans le cadre des dispositions transitoires qui les concernent à l'article 1, effet de construction du texte du projet de loi.

En référence et au V de l'article 8, il est proposé que les établissements de santé privés d'intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d'exercice stipulant les conditions d'exercice de ces professionnels et notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du Code de la santé publique.

Par ailleurs, la rédaction du V de l'article 8 adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat présente une difficulté : il indique que « les établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients recourent à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. » Or ces établissements disposent actuellement de collaborations salariées également. Il conviendrait donc de reformuler cet alinéa dans l'esprit de la rédaction du II de l'article 8, élaborée pour les établissements publics de santé, à savoir « peuvent recourir ».

Le présent amendement reformule en conséquence l'article L.6161-5-1, pour le rédiger mutatis mutandis en parallélisme avec la rédaction retenue pour les établissements publics de santé. L'amendement doit donc assembler corrélativement les dispositions transitoires qui doivent être insérées à l'article 1, compte tenu de l'organisation rédactionnelle du projet de Loi et du code de la santé publique, et celles qui doivent être logiquement insérées au V de l'article 8.

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer les mots :

et L. 6161-5-1

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVII de cet article, après le mot :

articles

insérer les références :

L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7

et remplacer les mots :

l'article L. 6155-1

par les mots :

les articles L. 6145-1, L. 6155-1 et L. 6161-5-1

L'Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat ont reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Il s'agit de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

A cette fin, il est proposé à l'article 8, de reformuler en conséquence l'article L. 6161-5-1, pour le rédiger mutatis mutandis en parallélisme avec la rédaction retenue pour les établissements publics de santé.

Le présent amendement est un amendement de cohérence qui assemble corrélativement les dispositions transitoires qui doivent être insérées à l'article 1, compte tenu de l'organisation rédactionnelle du projet de Loi et du code de la santé publique.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d'exercice stipulant les conditions d'exercice de ces professionnels et notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du Code de la santé publique.

Par ailleurs, la rédaction du V de l'article 8 adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat présente une difficulté : il indique que « les établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients recourent à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. » Or ces établissements disposent actuellement de collaborations salariées également. Il conviendrait donc de reformuler cet alinéa dans l'esprit de la rédaction du II de l'article 8, élaborée pour les établissements publics de santé, à savoir « peuvent recourir ».

Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer la référence :

et L. 6161-5-1

Compléter le XVI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

L'Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions, cet amendement a pour objet de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, ainsi qu'aux établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.

I. - Compléter le XVI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

II. - Compléter le texte proposé par le XVII de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

Amendement intégrant les assouplissements des modalités de recrutement des ESPIC aux dispositions transitoires concernant les établissements PSPH et les établissements financés par une dotation globale

L'Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions, cet amendement a pour objet de reconnaitre la même faculté aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, ainsi qu'aux établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.

Compléter le XVII de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

L'Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions, cet amendement a pour objet de reconnaitre la même faculté aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, ainsi qu'aux établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.

Rédiger comme suit le XVIII de cet article :

XVIII. - Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables.

Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont des établissements de santé privés dotés de la personnalité juridique, ils assurent les missions de service public, à l'instar des établissements publics de santé.

L'objet de cet amendement est de mettre en cohérence la gouvernance des centres de lutte contre le cancer (CLCC) avec la réforme portée par cette loi, tout en préservant les spécificités légitimes de l'organisation de ces centres et de rapprocher le régime des CLCC de celui des établissements de santé privés à intérêt collectif (ESPIC).

Le présent amendement  précise certaines dispositions transitoires compte tenu des modifications apportées par le texte issu de la commission.

Supprimer le XVIII bis de cet article.

Autoriser le directeur de l'agence régionale de santé à user de ses pouvoirs pour décider la mise sous tutelle financière des établissements privés d'intérêt collectif participant au service public hospitalier apparaît aux auteurs de cet amendement comme abusif.

En effet, ces établissements sont des structures de droit privé : c'est à la personne morale qui en la gestion de prendre les mesures nécessaires pour en assurer l'équilibre financier.

Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

Les auteurs de cet amendement proposent d'intégrer les honoraires médicaux dans les coûts de séjour des cliniques privées. En effet, la convergence entre le secteur hospitalier public et les établissements de santé privés doit pouvoir se faire dans les deux sens. L'intégration des coûts des honoraires médicaux permettrait de rendre visible la réalité des coûts du secteur public par rapport au secteur privé.

Rédiger comme suit le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 5126-5-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 5126-5-1. - Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine une partie de la gestion, de l'approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-11 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.

« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. » 

L'amendement voté à l'Assemblée nationale apporte une réponse pragmatique et décloisonnée officine-établissement de santé. Son grand intérêt mériterait d'être élargi. En effet, la réponse aux besoins pharmaceutiques dans certaines zones géographiques, pour des établissements de santé de petite et moyenne taille, est très délicate. Ils ont en effet de la peine à rassembler les compétences de pharmaciens et de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur hospitalière sur la base d'emplois à plein temps.

Entrer dans une GCS pharmaceutique avec des établissements hospitaliers voisins pourrait être une bonne solution, à moyen et long terme. Mais concrètement, très peu d'établissements hospitaliers sont effectivement, sur le terrain, en mesure d'organiser une prestation pharmaceutique de bonne qualité, à distance, pour le compte d'autres établissements. Dans la majorité des cas, il n'est pas actuellement possible d'apporter matériellement une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes. Dès lors, il est utile et pragmatique d'élargir l'amendement voté à l'Assemblée nationale aux établissements de santé assurant aussi de l'hospitalisation complète et de jour, pour des coopérations avec des officines dans des conditions que la réglementation fixera, à la fois en termes d'éligibilité des établissements, mais aussi de conditions techniques de fonctionnement.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, remplacer les mots : 

contribue à l'élaboration de

par le mot :

élabore

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

contribue à l'élaboration de

par le mot :

élabore

La commission médicale d'établissement ne se contente pas de contribuer, mais élabore pleinement la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Cet amendement permet de rendre plus cohérent cet alinéa d'autant que c'est la CME qui propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) participe au même titre que la commission médicale d'établissement (CME) à la politique d'amélioration de la qualité en élaborant le projet de soins de l'établissement qui ne pourra jamais être réduit au projet médical.

I. -Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

La commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique,

et après les mots :

sécurité des soins

insérer les mots :

sur la base des orientations adoptées par le conseil de surveillance dans les conditions visées à l'article L. 6143-1 du présent code ;

II. -Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, par trois phrases ainsi rédigées :

« La commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation contribue avec la commission médicale d'établissement à l'élaboration de la politique continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle propose au directoire, en coordination avec la commission médicale d'établissement, un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Elle est consultée dans des matières et des conditions fixées par voie réglementaire. »

Cet amendement reconnaît la participation de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, à l'élaboration de la politique des soins sur la base des orientations du conseil de surveillance.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1, après le mot :

contribue

insérer les mots :

, avec l'ensemble des professionnels impliqués dans la démarche de soins, notamment la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique,

Cet amendement reconnaît la participation de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par les mots :

en fonction du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens

L'objet de cet amendement est de mettre en cohérence le rôle attribué à la commission médicale d'établissement (CME) au regard de la prévalence du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pour l'établissement de santé, sur lequel doivent se fonder les programmes d'actions proposés par la CME ainsi que les indicateurs de suivi.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce programme prend en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

Cet amendement vise à mieux articuler le travail de la commission médicale d'établissement (CME) et celui de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) présente dans chaque établissement de santé public et privé.

La CRUQPC contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de prise en charge de personnes malades et de leurs proches. Il est donc essentiel que les programmes visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins tiennent compte de ses avis, fondés notamment sur l'analyse des plaintes et réclamations adressées à l'établissement de santé par les usagers ou leurs proches et des réponses qui y sont apportées par les responsables de l'établissement.

La même disposition a été introduite par amendement à l'Assemblée nationale pour la conférence médicale dans les établissements de santé privés. Cet amendement met en cohérence la situation des commissions médicales des établissements publics de santé avec celle des conférences médicales des établissements privés.

A. - Dans le second alinéa de l'amendement n° 199 rectifié, supprimer le mot :

médicales

B. - Compléter l'amendement n° 199 rectifié par un paragraphe ainsi rédigé :

II. - En conséquence, dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du 2° du IV, supprimer le mot :

médicales