Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette proximité suppose pour les schémas régionaux d'organisation des soins de tendre au respect des temps d'accès aux soins suivants pour les patients : service d'urgence : accès ou présence aux côtés du patient en vingt minutes ; médecine générale : accès en trente minutes ; maternité: accès en quarante-cinq minutes.

Le présent article pose le principe de l'accès aux soins dans le respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité sans pour autant que la notion de proximité ne soit définie ni quantifiée.

Le présent amendement propose de définir de manière plus précise cette notion en mettant en place des temps d'accès aux soins maximum pour les différentes spécialités médicales: urgences; médecine générale et maternité, de manière à ce que les schémas régionaux d'organisation des soins prennent bien en compte la notion de proximité médicale qui est très importante.

Remplacer les deuxième, troisième et quatrième alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Dès l'entrée en vigueur du schéma régional d'organisation des soins, le directeur général de l'agence régionale de santé évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours mentionnés à l'article L. 1434-6. Cette évaluation est établie dans des conditions et suivant des critères arrêtés par les ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie.

« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précitées ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé impose aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat de santé solidarité par lequel ils devront contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-6.

Le dispositif adopté par l'Assemblée Nationale visant à lutter contre la désertification médicale tend à promouvoir, une fois de plus, des mesures incitatives qui ont, pourtant, déjà été expérimentées et montré leurs limites voire leur inefficacité.

Il aura comme conséquence de nous faire perdre 3 précieuses années au cours desquelles la situation des territoires victimes de la désertification médicale ne pourra que s'aggraver.

Il débouchera, ensuite, sur la signature, éventuelle, de contrats santé-solidarité dont les praticiens pourront s'exonérer en payant une contribution: nul doute que pour les plus aisés d'entre-eux, ils préféreront cette solution plutôt que d'aller exercer à temps partiel dans des zones médicalement sous-densifiées.

Le présent amendement propose, au contraire, une solution qui aurait pour mérite de pouvoir entrer entrant en vigueur dès que le schéma régional d'organisation des soins aura été établi et non à la suite d'une évaluation supplémentaire d'une durée de 3 ans.

Le directeur général de l'agence régional de santé aura le pouvoir d'imposer aux médecins exerçant dans les zones sur-denses d'adhérer à un contrat de santé-solidarité par lequel ils devront répondre aux besoins de santé de la population des zones sous-densifiées en offre médicale : cette acte élémentaire de solidarité deviendrait ainsi obligatoire.

Supprimer cet article.

La contraception d'urgence est une méthode d'avortement auquel l'auteur de l'amendement est opposé. En dehors des aspects de principe, cette mesure n'est pas applicable, la médecine universitaire étant hors d'état de la mettre en œuvre. Enfin, il ne parait pas nécessaire de traiter les étudiants de manière différente des autres majeurs.

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-1 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :

Elle prend également en compte les besoins de la population. Ainsi, le projet médical commun défini ne doit pas mettre en danger la population en raison d'un éloignement des établissements publics de santé.

Les fermetures de services et des établissements qui se succèdent sur tout le territoire conduisent à éloigner la population des secteurs ruraux en distance, et donc en temps, de l'accès aux soins.

Cette situation devient fort préoccupante. La vie des patients est désormais en jeu lorsque les services fermés gèrent des soins présentant un caractère d'urgence.

L'exemple de l'Hôpital de Die, situé dans l'arrière pays drômois, peut parfaitement illustrer cette problématique. Le projet de restructuration qui le concerne prévoit la fermeture de la maternité et de la chirurgie ambulatoire d'urgence. Il en découle que 91% de la population de ce territoire peuplé de 14 000 habitants se trouvent à 45 minutes du plus proche établissement de soins, et plus de 62 % à plus d'une heure de trajet, et ceci, hors intempérie, sachant que ce secteur est en zone montagne. Ainsi, certaines femmes vont se retrouver à plus de deux heures de leur lieu d'accouchement.

Dans le même sens, trois semaines après la fermeture de la maternité de Saint-Agrève, en Ardèche, une femme a mis trois heures pour atteindre l'établissement le plus proche, une plainte pour mise en danger de la vie d'autrui ayant été déposée.

La restructuration projetée de l'Hôpital de Valréas ferait courir les mêmes risques à la population.

Les cas se multiplient et de nombreux autres exemples pourraient être cités justifiant pleinement le dépôt de cet amendement.

Sa finalité est claire : qu'il ne soit pas créé des territoires « à risque médical ».

Au deuxième alinéa du 2° du IV de cet article, après les mots :

de la qualité et de la sécurité des soins 

insérer les mots :

ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers

Cet amendement vise à mettre en cohérence la disposition sur le rôle des conférences médicales dans les établissements privés en matière de conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, avec celle adoptée à l'Assemblée nationale pour la commission médicale d'établissement des établissements publics de santé

En effet, les conditions d'accueil et de prise en charge sont déterminantes pour les usagers, mais aussi pour le personnel des établissements. Il est également important d'avoir sur ce sujet, comme pour la politique de qualité, un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi.

Dans le dernier alinéa du 2° du I de cet article, supprimer le mot :

réfrigérées

Cet amendement vise à prendre en compte que l'acte de commercialiser des boissons alcoolisées, n'est pas anodin. Il implique systématiquement la connaissance et la maîtrise de la législation et de la réglementation dans ce domaine.

Cet amendement s'inscrit pleinement dans l'esprit de la réforme souhaitée : il rend responsable tout commerçant qui souhaite commercialiser de l'alcool.

Compléter le II de cet article par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Une formation spécifique sur les droits et obligations attachés à la vente de boissons alcoolique à emporter des établissements pourvu de la « petite licence à emporter » ou de la « licence à emporter » est dispensée, par des organismes agréés par arrêté du ministre de l'intérieur et mis en place par la ou les fédérations professionnelles nationales représentatives du secteur du commerce de l'épicerie, du vins, des produits biologiques et toutes autres activités concernées par la vente d'alcool selon les champs de représentativité définis par les conventions collectives nationales.

« A l'issue de cette formation, les personnes visées à l'alinéa précédent doivent avoir une parfaite connaissance notamment des dispositions du présent code relatives à la prévention et la lutte contre l'alcoolisme, la protection des mineurs et la répression de l'ivresse publique mais aussi de la législation sur les stupéfiants, la revente de tabac, la lutte contre le bruits, les faits susceptibles d'entraîner une fermeture administrative, les principes généraux de la responsabilité civile et pénale des personnes physiques et des personnes morales et la lutte contre la discrimination. Doit être traité également, le ou les comportements à adopter face au mécontentement du client qui se voit refuser la vente d'alcool.

« Cette formation est obligatoire.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

Cet amendement s'inscrit totalement dans la continuité de la loi 2006/396 2006-03-31 art. 23 III qui s'appuie sur le savoir faire des organisations professionnelles reconnues.

Cet amendement est important sur deux points :

Il prend en compte, comme c'est le cas pour la formation des débits de boissons à consommer sur place avec le permis d'exploitation, le rôle important des organisations professionnelles nationales représentatives et reconnues, pour assurer le bon déroulement et le respect du programme de formation.

Il vise également à prendre en compte que les sujets abordés dans la formation obligatoire sont plus larges que la simple vente de boissons alcoolisés. Doit être pris en compte, les difficultés que peuvent rencontrer des commerçants qui refusent la vente de boisson alcoolique et qui se trouvent confrontés au mécontentement, voire l'agressivité de certains clients.

Dans le VI de cet article, supprimer le mot :

réfrigérées

Cet amendement vise à donner aux commerçants déjà établis à la date de publication de la présente loi, le temps de se renseigner sur les planning et lieux de formation pour s'inscrire et suivre le module obligatoire.

Compléter le VI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

En cas de première infraction au non respect de la formation obligatoire, le commerçant peut être condamné en peine de substitution, à suivre dans un délai d'un mois, la formation sans possibilité de prise en charge de son coût par un organisme collecteur de fond de formation.

Cet amendement vise à prendre en compte, qu'un commerçant à pu ne pas avoir l'information à temps pour suivre la formation obligatoire. Il instaure la notion d'avertissement pour les commerçants qui ne s'acquitteraient pas dans les délais de leur obligation de formation.

Dans cet article, remplacer les mots :

vingt heures

par les mots :

vingt-deux heures

et les mots :

huit heures

par les mots :

sept heures

Dans ces articles, il s'agit de prendre en considération que si en général, la vente d'alcool après 22h00 ne pose pas fondamentalement de problème, certains commerçants un peu moins scrupuleux du respect de la législation créent des nuisances dans certains quartiers. Ces nuisances peuvent créer un vrai sentiment d'insécurité pour une population qui aspire légitimement à la tranquillité. Il ne s'agit pas d'interdire la vente nocturne qui peut rendre un vrai service à la population, mais de permettre au maire de faire cesser les abus là où ils existent.

Dans le texte adopté à l'Assemblée Nationale, la tranche 20h / 8h pour interdire la vente d'alcool à emporter est beaucoup trop importante.

Nombreux sont les citoyens qui rentrent du travail entre 20h et 22h et qui ont le besoin ou l'habitude de faire leurs achats en rentrant, ils peuvent également être amenés à recevoir du monde ou être invités et avoir besoin d'acheter du vin, champagne, bière ou tout autres boissons.

Mais également nombreux sont ceux qui peuvent souhaiter venir faire leur courses avant de partir au travail à 8h.

Il s'agit tout simplement d'adapter le texte au flux de la population.

Compléter le texte proposé par le 1° du I de cet article pour l'article L. 3342-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

La production d'une pièce d'identité ou de tout autre document officiel muni d'une photographie de nature à faire la preuve de l'âge de l'intéressé peut être exigée par la personne chargée de vendre une boisson alcoolique à emporter.

Cet amendement vise à prendre en compte, que jusqu'à présent, un commerçant devait s'assurer de l'âge de sa clientèle pour pouvoir procéder à la vente de boissons alcoolisées mais n'avait pas le droit de lui demander une pièce d'identité (code pénal Article 78-1 et suivants).

Pour un paiement par chèque rien ne s'oppose à ce qu'il fasse cette demande tout comme pour la vente de tabac.

Le but de cet amendement est de prévoir dans la loi, que dans le seul cas d'achat d'une boisson alcoolisée, le commerçant ou le personnel de caisse ait le pouvoir de procéder à une vérification de l'âge en cas de doute.

Au deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, après les mots :

et neuf

insérer les mots :

dans les centres hospitaliers régionaux et

L'absence de référence explicite à la catégorie CHR dans les dispositions relatives au « directoire » qui sera responsable de la politique générale de l'établissement pose problème.

En effet, de par leur volume d'activité, leur taille et le nombre de médecins y travaillant, leur niveau de spécialisation et leur rayonnement régional, les directoires des CHR doivent pouvoir associer aux décisions un nombre de médecins suffisamment nombreux à l'instar des CHU. Il est donc proposé de permettre aux directoires des CHR de disposer de la composition la plus large autorisée par le présent projet de loi, soit 9 membres, correspondant à la catégorie des CHU (au lieu de 6 pour les Centres Hospitaliers).

Supprimer cet article.

Les collectivités territoriales ont accompagné à hauteur de 7,6 Millions d'Euros pour le Conseil Général de la Savoie et 5 Millions d'Euros pour la Région Rhône-Alpes, la restructuration des Thermes Nationaux d'Aix-les-Bains. Cet Etablissement est un outil du développement économique et touristique du territoire et son fonctionnement doit associer l'ensemble des partenaires concernés. Aucune concertation n'a été entreprise avec les instances locales pour anticiper la transformation des Thermes en Société Anonyme, premier pas vers la privatisation.

Dans le deuxième alinéa du V de cet article, après les mots : 

Conseil d'État 

insérer les mots :

, après consultation avec les organisations représentatives du personnel,

Cet amendement a pour objectif d'associer les agents des Thermes Nationaux à la rédaction du décret.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Un décret en Conseil d'État, après concertation avec les organisations représentatives des personnels des Thermes, détermine les modalités de reclassement des agents physiothérapeutes.

Ce paragraphe vise à rendre obligatoire la consultation des organisations représentatives du personnel pour que soient apportées des garanties quant au maintien des spécificités de leur statut particulier dans l'évolution de leurs futures carrières professionnelles.

Compléter le II de cet article par neuf alinéas qui seront ainsi rédigés :

...° L'article L. 215-2 est compété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le conseil d'administration se prononce au titre du 2° de l'article L. 215-1, seuls prennent part au vote les membres mentionnés au 1° et au 2° du présent article. »

...° Après l'article L. 215-5, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - I. Il est constitué auprès du conseil d'administration, une commission des accidents du travail et des maladies professionnelles composée de :

« 1° Cinq membres choisis par les représentants des assurés sociaux au conseil d'administration, au titre de chacune des organisations syndicales nationales de salariés interprofessionnelles qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d'administration et des comités techniques mentionnés à l'article L. 215-4 ;

« 2° Cinq membres choisis par les représentants des employeurs au conseil d'administration au titre de chacune des organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d'administration et des comités techniques mentionnés à l'article L. 215-4.

« Dans les mêmes conditions, sont choisis autant de membres suppléants.

« Le président de la commission est élu en son sein par cette instance parmi les membres du conseil d'administration.

« II. La commission donne son avis au conseil d'administration sur les affaires relevant du 2° de l'article L. 215-1. Le conseil d'administration peut lui déléguer une partie de ses pouvoirs dans des conditions qu'il détermine sur ces mêmes affaires. »

Les partenaires sociaux ont conclu le 5 avril 2006 un accord relatif à la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles qui prévoit d'instituer au niveau régional un strict paritarisme et de mettre en place une commission régionale associant des membres du conseil d'administration et des membres des comités techniques.

Dans le cadre de l'évolution des caisses régionales, il est important de réaffirmer le rôle des caisses régionales dans la branche accidents du travail et maladies professionnelles et de pouvoir préciser la gouvernance de cette branche au niveau régional en transposant les deux mesures souhaitées par les partenaires sociaux. La présente mesure prévoit donc :

d'une part que seuls partenaires sociaux disposent du droit de vote au sein du conseil d'administration des caisses régionales dès lors qu'il est question de sujets relatifs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles

d'autre part la création d'une Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles régionale dont les membres sont désignés parmi les membres titulaires et suppléants du conseil d'administration et des comités techniques régionaux.

Après l'article 22 septies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1111-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Toutefois, il est possible pour une jeune fille mineure, âgée d'au moins 14 ans, de se faire prescrire et administrer le vaccin contre le papillomavirus humain, et ceci même sans le consentement parental ni la présence de ses parents. »

Le vaccin opérationnel contre l'human papilloma (HPV) a été mis en place en 2006. La vaccination HPV, inscrite au calendrier vaccinal français, concerne en priorité des adolescentes de 14 ans ainsi que les jeunes filles et les jeunes femmes de 15 à 23 ans. Cette vaccination préventive du cancer du col utérin, en trois doses, est efficace à 99%. Compte tenu de l'âge moyen du premier rapport sexuel, beaucoup de candidates à vacciner seront des jeunes filles mineures.

En France, selon l'interprétation de l'article 371-2 du code civil, le consentement des parents est nécessaire pour autoriser la vaccination des enfants et des adolescents, ce qui constitue un réel frein à l'accès à la vaccination HPV pour un certain nombre d'adolescentes. Seulement 10% d'entres elles sont vaccinées. A un âge difficile et sur un sujet délicat, les non-dits et les incompréhensions entre parents et enfants entraînent parfois des situations irréversibles. Des convictions personnelles et familiales d'origines diverses (culturelles, cultuelles, sociales, morales...) peuvent amener certains parents à prendre une position d'objection à la vaccination HPV de leur fille mineure. Cette vaccination concerne l'activité sexuelle des mineurs qui relève par définition de l'intimité de chaque individu, adolescent ou non.

Il est nécessaire d'autoriser à ces jeunes adolescentes mineures l'accès à la vaccination HPV, et cela même sans l'accord parental. La Haute Autorité de Santé a d'ailleurs rendu un avis favorable à une telle mesure en mars 2007.

Après l'article 25, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre V du titre IV du livre premier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre est intitulé « Compétences et prérogatives de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments en matière de médicaments vétérinaires »

2° Après l'article L. 5145-2 sont insérés deux articles L. 5145-2-1 et L. 5145-2-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 5145-2-1. - L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments peut suspendre les essais, la fabrication, la préparation, l'importation, l'exploitation, l'exportation, la distribution en gros, le conditionnement, la mise sur le marché à titre gratuit ou onéreux, la détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit, la publicité, la prescription, la délivrance, l'utilisation ou l'administration d'un médicament vétérinaire ou d'une catégorie de médicaments vétérinaires non soumis à une autorisation ou à un enregistrement préalable à leur mise sur le marché ou à leur utilisation, lorsque ces médicaments ou les substances qu'ils contiennent soit présentent ou sont soupçonnés de présenter, dans les conditions normales d'emploi ou dans des conditions raisonnablement prévisibles, un danger pour la santé humaine ou pour la santé animale, soit sont fabriqués, mis sur le marché ou utilisés en infraction aux dispositions législatives ou réglementaires qui leur sont applicables.

« La suspension est prononcée, soit pour une durée n'excédant pas un an en cas de danger ou de suspicion de danger, soit jusqu'à la mise en conformité des médicaments en cas d'infraction aux dispositions législatives ou réglementaires.

« L'agence peut interdire ces activités en cas de danger grave ou de suspicion de danger grave pour la santé humaine ou pour la santé animale.

« Elle peut aussi fixer des conditions particulières ou des restrictions pour l'utilisation des médicaments concernés afin de garantir leur sécurité sanitaire.

« Art. L. 5145-2-2. - Sans préjudice des poursuites pénales qui peuvent être exercées, lorsqu'un médicament vétérinaire est mis sur le marché ou utilisé sans avoir obtenu l'autorisation ou l'enregistrement préalable exigé par les dispositions législatives ou réglementaires applicables à ce médicament, ou est mis sur le marché ou utilisé en infraction à ces dispositions, l'agence peut suspendre, jusqu'à la mise en conformité du médicament au regard de la législation et de la réglementation en vigueur, les essais, la fabrication, la préparation, l'importation, l'exploitation, l'exportation, la distribution en gros, le conditionnement, la mise sur le marché à titre gratuit ou onéreux, la détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit, la publicité, la prescription, la délivrance, l'utilisation ou l'administration de ce médicament vétérinaire. »

3° Au premier alinéa de l'article L. 5145-5, les mots : «  de l'article L. 5145-6 » sont remplacés par les mots : «  des articles L. 5141-5, L. 5141-9 et L. 5145-6 ».

4°  L'article L. 5145-7 est ainsi rédigé :

« Art. L.5145-7. - Des décrets en Conseil d'État précisent, en tant que de besoin :

« 1° les règles de procédure applicables en cas de sanction prévue aux articles L. 5145-3 à L. 5145-6, ainsi que les modalités de liquidation de l'astreinte ;

« 2° les modalités d'application des dispositions des articles L. 5145-2-1 et L. 5145-2-2. »

La disposition vise à doter le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments de pouvoirs de police sanitaire en matière de médicaments vétérinaires. En effet, le directeur général de l'AFSSA ne dispose pas de pouvoirs de police sanitaire pour les médicaments vétérinaires qui ne relèvent pas de la procédure d'autorisation de mise sur le marché ou pour les produits qui pourraient être qualifiés de médicaments vétérinaires, contrairement au directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Aucune procédure rapide et efficace ne permet de suspendre ou d'interdire des produits présentant un danger pour la santé humaine ou animale. Les mesures de suspension ou d'interdiction doivent être prises par arrêtés des ministres chargés de la santé et de l'agriculture sur avis du directeur général de l'AFSSA (article L. 234-2 du Code rural). Cette procédure ne permet pas la mise en œuvre rapide de mesures d'urgence.

Après l'article 25, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 1323-3, les mots : « être titulaires du diplôme de vétérinaire et exercer les fonctions de vétérinaire inspecteur titulaire ou contractuel de l'État ou être titulaires du mandat sanitaire instauré à l'article L. 921-11 du code rural » sont remplacés par les mots : « détenir l'un des diplômes mentionnés à l'article L. 241-2 du code rural » ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 1323-6, après le mot « publics, » les mots « et des vétérinaires spécialisés mentionnés à l'article L. 931-2 du code rural » sont remplacés par les mots « et des agents mentionnés au I de l'article L. 231-2 du code rural ».

3° Au 3° de l'article L. 1515-6, les mots : « vétérinaires inspecteurs » sont remplacés par les mots « agents mentionnés au I de l'article L. 231-2 du code rural ».

4° Les articles L. 5146-1 et L. 5146-2 sont ainsi rédigés :

« Art. L. 5146-1 - Le contrôle de l'application des dispositions du présent titre, ainsi que des mesures réglementaires prises pour leur application, est assuré concurremment par :

« 1° Les inspecteurs de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments dans son domaine de compétence ;

« 2° Les pharmaciens inspecteurs de santé publique ;

« 3° Les vétérinaires officiels mentionnés au V de l'article L. 231-2 du code rural ;

« 4° Les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes ;

« Les agents mentionnés aux 1° et 3° agissent conformément aux articles L. 1421-1, L. 1421-2, L. 1421-2-1, L. 1421-3 et L. 5127-2.

« La consignation prévue à l'article L. 5127-2 peut également porter sur des produits présentant ou susceptibles de présenter un danger pour la santé animale. Les dispositions de l'article L. 5425-1 sont applicables en cas de mise sur le marché ou d'utilisation de produits consignés en application du présent article.

« Art. L. 5146-2 - Ont qualité pour rechercher et constater les infractions aux dispositions du présent titre, ainsi qu'aux mesures réglementaires prises pour leur application :

« 1° Les inspecteurs de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments ;

« 2° Les pharmaciens inspecteurs de santé publique ;

« 3° Les vétérinaires officiels mentionnés au V de l'article L. 231-2 du code rural ;

« 4° Les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, qui disposent à cet effet des pouvoirs prévus au livre II du code de la consommation.

« Les dispositions des articles L. 1421-2, L. 1421-2-1, L. 1421-3, L. 5411-2 et L. 5411-3 sont applicables aux agents mentionnés aux 1° et 3°, habilités et assermentés dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat,  pour l'exercice de cette mission ».

5° Après l'article L. 5146-2, sont insérés trois articles ainsi rédigés :

« Art. L. 5146-3 - La compétence territoriale des agents mentionnés au 3° des articles L. 5146-1 et L. 5146-2 peut être étendue à plusieurs départements ou régions. 

« Art. L. 5146-4 - Les agents mentionnés au 1° des articles L. 5146-1 et L. 5146-2 sont désignés par le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, parmi les personnels de l'Agence respectant des conditions d'aptitude scientifique et juridique définies par arrêté des ministres chargés de l'agriculture et de la santé, pour contrôler l'application des dispositions du présent titre et des mesures réglementaires qui en découlent. Ils sont également chargés du contrôle de l'application des dispositions relatives aux organismes génétiquement modifiés dans le domaine des médicaments vétérinaires.

« Ils peuvent être assistés par des experts désignés par le directeur général de l'Agence.

« L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, afin de mener à bien ses missions, peut demander aux ministres chargés de l'agriculture et de la santé de faire intervenir seuls ou conjointement avec les inspecteurs de l'Agence, des agents de l'État mentionnés à l'article L. 5146-1.

« Lorsqu'ils interviennent à la demande de l'Agence, ces agents agissent conformément aux lois et règlements qui leur sont applicables.

« Art. L. 5146-5 - Les modalités d'application des dispositions du présent chapitre sont, en tant que de besoin, déterminées par décret en Conseil d'État. »

Ces dispositions législatives comportent diverses modifications du code de la santé publique relatives à l'inspection dans le domaine du médicament vétérinaire :

- Prise en compte de l'évolution du code rural qui a substitué aux vétérinaires inspecteurs, des vétérinaires officiels qui peuvent être des agents titulaires de différents corps de la fonction publique ou des agents contractuels titulaires d'un diplôme de vétérinaire lorsqu'ils sont sous l'autorité des directeurs départementaux des services vétérinaires ou du directeur général de l'alimentation. Compte tenu de la définition législative des «vétérinaires officiels» et pour maintenir la cohérence des articles modifiés, il est apparu nécessaire (articles L. 1323-3, L. 1323-6 et L. 1515-6) de faire référence à des titulaires de diplômes ou à des agents de certains corps et de ne pas simplement remplacer les termes de «vétérinaires inspecteurs» par «vétérinaires officiels»;

- les dispositions actuelles ne prennent pas en compte les vétérinaires placés sous l'autorité du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. Des mesures supplémentaires sont donc nécessaires pour permettre à l'agence nationale du médicament vétérinaire d'assurer pleinement les missions de contrôle et d'inspection dans le domaine de la pharmacie vétérinaire. Compte-tenu de l'évolution des pratiques d'inspection et de la répartition réelle des missions entre les services déconcentrés des ministères en charge de la santé et de l'agriculture et les inspecteurs de l'agence nationale du médicament vétérinaire, il convient d'introduire expressément une inspection à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments à l'instar des dispositions existantes pour l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. (articles L. 5146-1 et L.5146-2). Ces articles reprennent la liste de l'ensemble des agents susceptibles d'intervenir dans le contrôle de la pharmacie vétérinaire et rappellent leurs pouvoirs dans le domaine de la police administrative ou de la police judiciaire, alignés sur les dispositions existantes pour les pharmaciens inspecteurs de santé publique. Un article supplémentaire (L. 5146-3) introduit les modalités de désignation des inspecteurs de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. La possibilité de recourir à des fonctionnaires ou des agents contractuels est renvoyée à des dispositions réglementaires.

Après l'article 25 sepdecies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. L'article 200 quater A du code général des impôts est ainsi modifié :

1° Dans le 1, l'année : « 2009 » est remplacée (cinq fois) par l'année : « 2014 » ;

2° Dans la première phrase du 4, les mots : « pour la période du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2009 » sont remplacés par les mots : « pour la période du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2014 ».

II. Les dispositions du I ne sont applicables qu'aux sommes venant en déduction de l'impôt dû.

III. La perte de recettes résultant pour l'Etat des I et II est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le dispositif de l'article 200 quater A du code général des impôts, mis en place par la loi de finances pour 2005, prend en compte les coûts des équipements spécialement conçus pour les personnes âgées ou handicapées. Il présente le double avantage d'être techniquement opérationnel et socialement utile à l'heure où la dépendance devient un enjeu de société et où nous devons améliorer le confort et les conditions de vie des personnes en situation de dépendance maintenues à domicile. 

Or ce dispositif doit, en l'état du droit, disparaître au 31 décembre 2009. Il convient donc de le prolonger pour une nouvelle période de cinq ans, soit jusqu'au 31 décembre 2014.

Après l'article 19 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 6325-1 du code de la santé publique, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « , d'un chirurgien-dentiste ou ».

Le projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2007-613 du 26 avril 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament a introduit un nouveau chapitre dans le Code de la santé publique intitulé « Centres et équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion gérés par des organismes à but non lucratif ».

Ce chapitre contient un article unique, l'article L. 6325-1 du Code de la santé publique qui dispose que :

« Les centres et structures disposant d'équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion gérés par des organismes à but non lucratif peuvent délivrer, à titre gratuit et sous la responsabilité d'un médecin ou d'un pharmacien, les médicaments nécessaires à leurs soins. Cette activité de délivrance est soumise à une déclaration préalable auprès du représentant de l'État dans le département.

Les conditions d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État. »

Cet article vise à permettre aux centres et structures disposant d'équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion gérés par des organismes à but non lucratif de délivrer gratuitement les médicaments nécessaires à leurs soins, dans des conditions définies par décret.

Cet article autorise la délivrance gratuite de médicaments par un médecin ou par un pharmacien, mais pas par un chirurgien-dentiste.

Or, des associations de chirurgiens-dentistes, organismes à but non lucratif, gèrent actuellement des centres mobiles de soins dentaires aux personnes en situation de précarité et d'exclusion.

Dans ces associations, des chirurgiens-dentistes bénévoles dispensent des soins d'urgence aux personnes en situation de précarité.

A l'instar des médecins et des pharmaciens, ces praticiens doivent, dans la limite de leur capacité professionnelle (article L. 4141-1 du Code de la santé publique) et de leur droit de prescription (article L. 4141-2 du Code de la santé publique), pouvoir délivrer gratuitement les médicaments nécessaires aux soins de leurs patients.

Compléter le I de cet article, par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le premier alinéa du I de l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « avant tout acte d'engagement budgétaire correspondant, ainsi qu'à l'avis du conseil de la vie sociale de l'établissement »

Les décisions d'investissement dans un Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) en cours de fonctionnement relèvent pleinement du directeur et de son conseil d'administration.

Cependant, le plan de financement fait fréquemment appel aux conseils généraux.

Le Département qui participe souvent au financement des investissements, et arrête le prix de journée, doit donc pouvoir donner son accord en temps utile sur des projets qui impactent fortement ce prix de journée.

Les textes actuels prévoient bien cet accord de l'autorité de tarification, mais la pratique démontre qu'il est sollicité trop tardivement pour influer vraiment sur les projets.

Trop souvent, le programme d'investissement est déjà établi, et le conseil général, pourtant garant de la politique de coordination des actions en faveur des personnes âgées, ne peut participer utilement à l'orientation des projets.

Or, lorsque le projet n'apporte  pas la garantie que les investissements seront raisonnablement financés par le prix de journée, le conseil général ne peut plus que refuser ou subir les sollicitations de subventions pour atténuer le prix de journée.

Il faut donc associer plus en amont l'autorité de tarification en cas de restructuration lourde d'un établissement existant.

L'amendement qui vous est proposé vise à rendre plus efficace cette étape de la procédure, pour tout investissement d'importance.

A cette occasion, il serait aussi souhaitable que le conseil de la vie sociale de l'établissement donne son avis sur les projets de travaux, alors qu'actuellement sa consultation préalable n'est pas obligatoire.

A la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots : 

membres mentionnés aux 1° et 3°,

par les mots :

représentants des collectivités locales de proximité, maire ou conseiller général

Dans le domaine de la politique de la santé, la marge de manoeuvre des élus reste mince même si les dernières évolutions vont dans le sens d'une concertation accrue et d'une visibilité plus grande des élus locaux. A travers notamment son rôle de président du conseil d'administration de l'hôpital, le maire par exemple se trouve en première ligne pour défendre un des services publics auxquels ses concitoyens sont très attachés : la santé.

 En raison de leur légitimité politique et de leur présence sur le terrain, les élus sont les mieux placés pour définir l'intérêt général. Il est donc essentiel qu'une place importante leur soit accordée au sein des instances décisionnelles de l'hôpital. S'il est parfaitement légitime que le directoire soit présidé par le directeur de l'hôpital, il n'est pas souhaitable en revanche que le conseil de surveillance puisse être présidé par une personnalité non élue.

Parce qu'il définit les orientations stratégiques et contrôle l'activité de l'établissement, le conseil de surveillance doit pouvoir travailler en toute indépendance vis-à-vis du directeur et de l'Agence Régionale de Santé. Son caractère indépendant ne serait pas assuré si, comme le prévoit le texte, la présidence du conseil de surveillance pouvait revenir à une personne nommée par le directeur de l'Agence Régionale de Santé. Il est donc nécéssaire que le président du conseil de surveillance soit élu de façon obligatoire parmi les représentants des collectivités territoriales de proximité, maire ou conseiller général.

Rédiger comme suit le 1° du I de cet article :

1° La première phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux et, le cas échéant, des pharmaciens. »

Dans le souci de pluri-professionnalité qui inspire cette modification de l'actuel article L. 6223-3, il convient de ne pas oublier les pharmaciens qui ont vocation à mener, notamment, des actions de prévention, d'éducation thérapeutique et d'accompagnement des patients.

Après le quatrième alinéa du texte proposé par le II de cet article par l'article L. 632-2 du code de l'éducation, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'admission en troisième cycle des études médicales dans la spécialité « médecine générale » est conditionnée par l'exercice d'un stage en médecine générale au cours du deuxième cycle.

En dehors des grands centres urbains, la France connaît une pénurie grandissante de médecins généralistes en région. Cette situation est en grande partie liée à l'orientation professionnelle des étudiants en médecine.

Aujourd'hui, trop peu d'étudiants choisissent la filière « médecine générale » en faculté. Cette spécialité n'est pas reconnue à sa juste valeur, au sein des universités, alors qu'elle devrait être le débouché naturel de la majorité des étudiants en médecine. Les retombées de ces déséquilibres se traduisent dans le non choix des étudiants, dont les conséquences deviennent dramatiques en terme de déficit de médecins généralistes.

Les mesures à prendre doivent donc concerner prioritairement la formation initiale. Le déterminant identifié comme le plus fort pour motiver les jeunes à s'installer en médecine générale, est de les former sur les lieux futurs d'exercice. C'est pourquoi le stage d'une durée de trois mois, obligatoire mais jamais appliqué en deuxième cycle de médecine générale, doit entrer en pratique de manière effective.

Dans le second alinéa du XXVIII de cet article, remplacer les mots :

les cocontractants de leur indépendance professionnelle les rendent

par les mots :

de leur indépendance professionnelle les pharmaciens contractants rendent ceux-ci

Amendement rédactionnel.

Compléter le I de cet article par les mots :

et instituer un dispositif similaire pour la reconnaissance de la qualification de pharmacien biologiste

Les personnes autorisées à exercer la médecine en France, peuvent obtenir de l'ordre national des médecins une qualification de spécialiste.

Dans le cadre de la réforme de la biologie médicale, le Gouvernement entend confirmer que la biologie clinique est une spécialité médicale, conformémént à la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, qui reconnaît expréssément à la biologie cette qualité.

Ce pendant, cette spécialité étant exercée en France soit par des médecins soit par des pharmaciens, il est nécéssaire que des pharmaciens autorisés à exercer la pharmacie en France, et justifiant d'une formation et d'une expérience leur assurant des compétences équivalentes à celles requises pour l'obtention du diplôme d'études spécialisées en biologie médicale, puissent obtenir de l'ordre national des pharmaciens une reconnaissance de qualification dans ladite spécialité.

Remplacer les troisième et quatrième alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, l'implantation des médecins pour les deux premières années d'exercice se fait  obligatoirement dans une zone reconnue comme déficitaire par cette évaluation. Un décret en Conseil d'Etat précisera les modalités d'organisation de cet exercice obligatoire de la médecine en zone déficitaire.

Cet amendement a pour objet de mettre en place une obligation d’exercice dans les zones déficitaires pour les jeunes médecins si les mesures incitatives mis en œuvre dans cette loi n’ont pas eu les effets escomptés pour lutter contre les déserts médicaux d’ici 3 ans.

Cet amendement remplace le contrat santé solidarité tel que prévu par le projet de loi adopté à l’Assemblée nationale et qui n’est qu’une nouvelle mesure incitative. Or, la situation est grave. Pour permettre à chaque citoyen d’avoir un égal accès aux soins sur tout le territoire, il faut aller plus loin et mettre en place une obligation d’exercice pour les jeunes médecins dans les zones déficitaires.

Après l'article 16 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les assurés sociaux ont accès à ces données, ainsi qu'à l'historique permettant d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé. »

Cet amendement a pour objet de garantir à chaque patient le respect effectif de la confidentialité des données figurant sur le dossier de remboursement des patients.

Ainsi, l’article L 162-4-3 du code de la sécurité sociale stipule que : « Les médecins peuvent, à l'occasion des soins qu'ils délivrent et sous les conditions prévues à l'article L. 161-31, consulter les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge qui sont détenues par l'organisme dont relève chaque bénéficiaire de l'assurance maladie. Dans ce cas, ils en informent préalablement le patient. Le bénéficiaire des soins donne son accord à cet accès en permettant au médecin d'utiliser, à cet effet, la carte mentionnée à l'article L. 161-31. »

Cet amendement précise que les assurés sociaux peuvent avoir accès à ces données ainsi qu’à l’historique de sa consultation par les professionnels de santé. En effet, le décret 2006-143 du 9 février 2006 évoque uniquement un droit d’accès aux données à caractère personnel et exclut la possibilité pour l’assuré de connaître l’auteur des consultations.

Cette nouvelle disposition permettrait notamment aux assurés de vérifier que des médecins non prescripteurs n’ont pas eu accès à ces données (médecins des compagnies d’assurance en particulier).

Le Parlement avait adopté un amendement identique à l’article 82 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Le Conseil Constitutionnel avait censuré cet amendement au motif qu’il était sans rapport avec le financement de la sécurité sociale. Cette disposition entre ici parfaitement dans les objectifs de ce projet de loi.

I. - Remplacer les deuxième à dernier alinéas du 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques entre vingt heures et huit heures dans tous les commerces de vente d'alcool à emporter. »

II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 2° du I entre en vigueur le 1^er janvier 2010.

Le projet de loi adopté en première lecture par l'Assemblée Nationale le 18 mars 2009 ne concerne que certaines stations-service et ne touche pas l'ensemble des commerces offrant de l'alcool à la vente à emporter, accessibles en voiture par le consommateur et qui restent pour la plupart ouverts entre 18h et 20h : les épiceries, les boulangeries et les grandes et moyennes surfaces (GMS).

Ces dernières commercialisent en effet 60% des carburants dans leurs points de vente qui distribuent aussi la quasi-totalité des alcools vendus en France. Or, pour les stations-service traditionnelles, seules visées par le projet actuel, ces produits représentent moins de 1% des volumes d'alcool commercialisés sur notre territoire.

Ce projet entraînera inexorablement une accentuation des fermetures de points de vente de carburants, accélérant ainsi la désertification du territoire, alors que la France affiche déjà l'un des taux de maillage les plus faibles d'Europe avec 2,5 stations-service aux 100 km² contre 3,1 en moyenne. En effet, depuis 25 ans, 26.000 points de vente et 100.000 emplois ont disparu.

Ce texte aurait dont des conséquences économiques très lourdes pour les stations-service traditionnelles. Les achats d'alcool à emporter se reporteraient sur les autres canaux de distribution.

En outre, ces mesures dans le projet actuel constitueraient une inégalité de traitement entre les différents points de vente d'alcool accessibles en voiture et notamment entre distributeurs de carburants.

Cet amendement est donc nécessaire pour éviter une inégalité de traitement entre l'ensemble des canaux de distribution et conserver un maillage équilibré du réseau de stations-service sur l'ensemble du territoire.

I. A la fin du dernier alinéa du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

les points de vente de carburant

par les mots :

tous les commerces de vente d'alcool à emporter

II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - le dernier alinéa du 2° du I entre en vigueur le 1er janvier 2010.

Le projet de loi adopté en première lecture par l'Assemblée Nationale le 18 mars 2009 ne concerne que certaines stations-service et ne touche pas l'ensemble des commerces offrant de l'alcool à la vente à emporter, accessibles en voiture par le consommateur et qui restent pour la plupart ouverts entre 18h et 20h : les épiceries, les boulangeries et les grandes et moyennes surfaces (GMS).

Ces dernières commercialisent en effet 60% des carburants dans leurs points de vente qui distribuent aussi la quasi-totalité des alcools vendus en France. Or, pour les stations-service traditionnelles, seules visées par le projet actuel, ces produits représentent moins de 1% des volumes d'alcool commercialisés sur notre territoire.

Ce projet entraînera inexorablement une accentuation des fermetures de points de vente de carburants, accélérant ainsi la désertification du territoire, alors que la France affiche déjà l'un des taux de maillage les plus faibles d'Europe avec 2,5 stations-service aux 100 km² contre 3,1 en moyenne.

En effet, depuis 25 ans, 26.000 points de vente et 100.000 emplois ont disparu.

Ce texte aurait dont des conséquences économiques très lourdes pour les stations-service traditionnelles. Les achats d'alcool à emporter se reporteraient sur les autres canaux de distribution.

En outre, ces mesures dans le projet actuel constitueraient une inégalité de traitement entre les différents points de vente d'alcool accessibles en voiture et notamment entre distributeurs de carburants.

Cet amendement est donc nécessaire pour éviter une inégalité de traitement entre l'ensemble des canaux de distribution et conserver un maillage équilibré du réseau de stations-service sur l'ensemble du territoire.

Avant l'article 22, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport relatif au nombre des malades de l'alcool, du tabac et des drogues en France est transmis au Parlement avant le 31 décembre 2010.

Les chiffres concernant les malades de l'alcool, du tabac et des drogues sont mal connus en France. C'est pourquoi il serait pertinent, en termes de santé publique, qu'une telle étude soit réalisée sur le plan national d'ici au 31 décembre 2010.

Ses résultats permettraient notamment de mieux connaître le phénomène addictif afin de définir les axes prioritaires des futures politiques de santé publique dans ce domaine.

Après l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le dernier alinéa de l'article L. 3323-4 du code de la santé publique, après le mot : « sanitaire », sont insérés les mots : « dont les dimensions doivent être définies par décret et ».

L'article L 3323-4 du Code de la santé publique rend obligatoire l'apposition, sur tout contenant de boissons alcoolisées, d'un message sanitaire à destination des femmes enceintes les informant des dangers de la consommation d'alcool pendant la grossesse.

S'il définit, entre autres, l'emplacement du message sanitaire ou du pictogramme ainsi que certains critères relatifs à sa lisibilité, l'arrêté du 2 octobre 2006 ne donne pas, en revanche, d'indication sur la taille même de ce message.

Or, après plus de deux ans d'application, il s'avère que certains pictogrammes, du fait de leur petite taille, sont à peine lisibles.

Il me paraît donc nécessaire de préciser par décret les dimensions du pictogramme. Tel est l'objet de cet amendement.

Après l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 223-1 du code de la route,  il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Même en l'absence de tout signe d'ivresse manifeste, les détenteurs d'un permis probatoire seront punis de l'amende prévue pour les contraventions de la quatrième classe s'ils conduisent un véhicule sous l'empire d'un état alcoolique caractérisé par une concentration d'alcool dans le sang égale ou supérieure à 0,20 gramme par litre ou par une concentration d'alcool dans l'air expiré égale ou supérieure à 0,10 milligramme par litre et inférieure aux seuils fixés à l'article L. 234-1. »

Conformément aux recommandations de la Commission européenne, le seuil d'alcoolémie de 0,20 g par litre de sang - qui équivaut dans la pratique à la tolérance zér - est déjà appliqué depuis octobre 2004 à tous les conducteurs de transports en commun.

Il paraît tout à fait normal que le seuil d'alcoolémie qui est actuellement de 0,5 g d'alcool par litre de sang pour tous les autres conducteurs soit abaissé à 0,2g pour les détenteurs d'un permis probatoire, du fait de l'accidentologie liée à l'alcool (en cause dans plus de 15% des accidents en 2007) et à l'inexpérience des nouveaux conducteurs.

Après l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 4121-2 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les entreprises qui interdiront toute boisson alcoolisée sur le lieu de travail pourront bénéficier d'une incitation fiscale sous forme d'une exonération de la taxe professionnelle ou d'un régime spécial de taxe sur la valeur ajoutée. »

II. - La perte de recettes résultant pour l'État du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la majoration des droits sur les alcools prévus par les articles 402 bis, 403, 438 et 520 du code général des impôts.

III. - La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

IV. - La perte de recettes résultant pour l'État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la majoration des droits sur les alcools prévus par les articles 402 bis, 403, 438 et 520 du code général des impôts.

Le temps et le lieu de travail ne sont pas propices à la consommation d'alcool.

Les accidents du travail causés par l'alcool sont encore trop nombreux. Il s'agit de tout mettre en œuvre pour prévenir ces risques.

Après l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4121-2 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les entreprises qui n'interdiront pas toute boisson alcoolisée sur le lieu de travail seront soumises à une pénalité fiscale sous forme d'une augmentation de la taxe professionnelle. »

Le temps et le lieu de travail ne sont pas propices à la consommation d'alcool.

Les accidents du travail causés par l'alcool sont encore trop nombreux. Il s'agit de tout mettre en œuvre pour prévenir ces risques.

Remplacer le second alinéa de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« 9° Sur les services de communication au public en ligne des producteurs, des fabricants, des importateurs, des négociants, des concessionnaires, des entrepositaires, des distributeurs, des grossistes et des détaillants de boissons alcooliques, des éleveurs ou de leurs organisations professionnelles ou interprofessionnelles .

« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'application du précédent alinéa, notamment les formats de publicité autorisés, eu égard aux différentes technologies utilisées. »

L'alcool est la substance psycho-active la plus consommée de France. C'est aussi la deuxième cause de mortalité évitable avec environ 45.000 décès attribuables chaque année.

Aux termes des dispositions législatives actuelles, la publicité sur internet est interdite. En effet, ce support très peu développé en 1991, n'est pas autorisé par la loi Evin. La nécessité de faire évoluer cette loi, en permettant par exemple aux producteurs, viticulteurs, distributeurs ainsi qu'à leur interprofession, d'avoir un site internet institutionnel afin de présenter leur société, leur production et d'offrir à l'internaute la possibilité de passer commande en ligne, n'est pas remise en question.

En revanche, autoriser la publicité sur d'autres sites, tels que portails de fournisseurs d'accès par exemple ne saurait être justifié. En effet, internet est un média dont personne ne peut contester la puissance de diffusion qui de par son immédiateté et son triple impact écrit- vidéo- son est incontestablement supérieure à celle de la télévision et du cinéma.

Par ailleurs, des études menées par le Comité OMS d'experts des problèmes liés à la consommation d'alcool démontrent qu'une exposition à la publicité sur l'alcool dans les médias classiques ainsi que la promotion de l'alcool, soit par une apparition dans des films, soit par l'utilisation de produits dérivés, ont des effets significatifs sur le fait que les jeunes boivent ou non, augmentent leur consommation ou non.

Les publicités ont donc une action particulière sur les jeunes car elles valorisent la consommation d'alcool comme des attitudes positives. C'est pourquoi il n'est pas souhaitable que soit validé le principe général d'autorisation de la publicité en faveur de l'alcool sur tous les sites internet à l'exception de ceux principalement dédiés à la jeunesse ou aux activités sportives, mesure adoptée par l'Assemblée nationale, dans la mesure où ce principe sera en outre sans portée concrète, tous les sites étant visités par les jeunes.

Cet amendement propose donc de revenir sur cette mesure et d'adopter le dispositif présenté à l'Assemblée par le Député Rolland.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa du I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé sur la base d'honoraires respectant les tarifs conventionnés, notamment pour :

« - permettre le traitement des urgences par les maisons de santé sur une plage horaire la plus large possible ;

« - développer au sein ou en partenariat avec les maisons de santé des missions de santé publique (prévention et éducation à la santé) ;

« - et, dans les zones définies comme déficitaires ou fragiles en offre de soins, créer et maintenir des maisons de santé. »

Afin de garantir une offre de soins de premiers recours optimale sur l'ensemble du territoire, il est nécessaire de recourir davantage aux maisons pluridisciplinaires de santé que ne le fait le projet de loi, notamment pour maintenir et développer cette offre dans les secteurs définis comme déficitaires ou fragiles.

La réalisation de cet objectif passe par l'élargissement des plages horaires d'ouverture des maisons de santé au public, le développement de missions de santé publique au sein de ces maisons de santé par l'Etat, les collectivités locales et les organismes d'assurance sociale ainsi que la création de maisons de santé sur fonds publics, là où l'offre de soins est déficitaire.

Avant l'article 25 septdecies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2133-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 2133-2. -  Les messages publicitaires télévisés ou radiodiffusés portant sur des boissons et des produits alimentaires manufacturés ne peuvent être diffusés pendant des programmes qui sont qualifiés, par le Conseil supérieur de l'audiovisuel, d'émissions dont une partie importante du public est constituée d'enfants et d'adolescents. Ces messages ne peuvent être diffusés dans les quinze minutes qui précèdent et suivent de tels programmes. Ces dispositions s'appliquent aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et sur le territoire, à compter du 1^er janvier 2010.

« L'interdiction prévue au premier alinéa ne s'applique pas aux aliments et boissons qui figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, compte tenu de leurs caractéristiques nutritionnelles adaptées aux besoins de l'enfant et de l'adolescent dans le cadre d'une alimentation équilibrée. »

La France n'est plus épargnée par la pathologie de l'obésité qui constitue une menace pour notre système de protection sociale et une souffrance pour les personnes qui en sont victimes. L'obésité infantile est la plus problématique. En effet, l'organisme en pleine croissance des enfants reste marqué à vie par les premières habitudes alimentaires.

La limitation de la publicité est, à cet égard, déterminante. Alors que 60 % des enfants regardent le petit écran tous les jours en rentrant de l'école, les ¾ d'entre eux avouent préférer les produits promus à la télévision plutôt que ceux ne bénéficiant d'aucune publicité. 80 % des parents achètent des produits vus à la télévision et réclamés par les enfants. Les régies publicitaires n'offrent aucune protection pour les enfants. Elles ne proposent en effet que des spots de sensibilisation à caractère très général, sans imposer la moindre limitation aux publicités pour les produits les plus caloriques.

Cet amendement, voté par la Commission des Affaires Culturelles, Familiales et Sociales, et repoussé lors du vote à l'Assemblée Nationale à une voix près, veut au contraire renforcer la protection des enfants et des adolescents par l'encadrement strict de la publicité en faveur des produits à forte teneur en sucres ou en matière grasse.

Il permettra donc :

- d'encourager les enfants à manger des produits plus sains,

- d'inciter fortement l'industrie alimentaire à améliorer les recettes des produits les plus déséquilibrés,

- et, pour les chaînes de télévision, de pérenniser leurs recettes publicitaires issues de l'agroalimentaire.

Avant l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique, après les mots : « à l'article L. 162-22-14 du même code » sont insérés les mots : «, des prestations prévues aux troisième et quatrième alinéas de l'article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, ».

L'article L. 1424-42 du CGCT prévoit que les interventions faites par les services de d'incendie et de secours à la demande de la régulation médicale font l'objet d'une prise en charge financière par les établissements de santé, siège des SAMU.

A l'heure où deux tiers des interventions des sapeurs-pompiers portent sur le secours à la personne, des divergences d'interprétation sur les missions prises en charge existent entre les établissements de santé et les SDIS en particulier parce que ceux-ci ne disposent pas de financement correspondant.

Le présent amendement a pour objectif d'introduire dans le code de la santé publique des dispositions analogues à celles figurant dans le CGCT et d'autre part, de s'assurer que les établissements de santé concernés disposeront des crédits suffisants pour honorer le règlement des conventions financières signées avec les SDIS.

Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 3311-3 du code de la santé publique est complétée par les mots : « et faire appel à l'esprit de responsabilité des consommateurs ».

Cet amendement vise à la mise en place d'une véritable volonté  politique de prévention, en matière de lutte contre l'alcoolisme. Les messages de modération, d'information et d'éducation doivent être pris en compte dans le cadre de la prévention et notamment auprès des jeunes.

Après l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 3311-3 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Ces messages peuvent  comporter des informations relatives à des seuils de consommation définis par les autorités de santé et permettant d'objectiver la notion de modération. »

Chacun s'accorde à reconnaître la nécessité de développer une démarche éducative et préventive à l'égard des consommateurs de boissons alcoolisées.

Des seuils de consommation ont pourtant été établis par les autorités internationales en charge de la santé, dont l'OMS - Organisation Mondiale de la Santé. Ils permettent d'objectiver la nation de modération et constituent une information essentielle pour les consommateurs de boissons alcoolisées. C'est-à-dire pas plus de 2 unités d'alcool par jour pour les femmes, 3 pour les hommes et 0 au moins une fois par semaine et dans les situations à risques.

Ces seuils restent mal connus. Une enquête TNS SOFRES réalisée auprès d'un échantillon représentatif des Français, révèle d'ailleurs que 85 % d'entre eux ne connaissent aucun de ces repères (plus de 90 % chez les moins de 35 ans).

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 5125-22 du code de la santé publique, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. ... - Dans le cadre du service de garde et d'urgence mentionné à l'article L. 5125-22, les pharmaciens d'officine peuvent, sur demande des médecins participant à la régulation mentionnée à l'article L. 6314-1, mettre en œuvre, dans des conditions déterminées par la Haute Autorité de santé, des protocoles leur permettant de délivrer sans ordonnance, aux patients, les médicaments nécessaires à leur prise en charge, y compris les médicaments inscrits sur les listes mentionnées à l'article L. 5132-6.

« Art. L. ... - Les modalités d'application de l'article L. 5125-22-1 sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Le dispositif, dont la création est proposée, permet au pharmacien d'officine, dans des conditions strictement encadrées, de mettre en oeuvre, sur indication du médecin régulateur et à l'occasion d'épisodes épidémiques, des protocoles établis par la HAS.

Cette proposition d'amendement répond au souhait d'éviter que le fonctionnement des services des urgences ne se trouve perturbé par l'affluence de patients atteints de pathologies mineures qui ne justifient pas une prise en charge en milieu hospitalier. A cette fin elle autorise, de façon exceptionnelle, la prescription, hors ordonnance, de médicaments listés, ainsi que leur délivrance.

Après l'article 25, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article 568 bis du code général des impôts, après les mots : « 200 mètres carrés », sont insérés les mots : « ou dans les galeries marchandes attenantes à des supermarchés ou des hypermarchés ».

Le rapport sur l'éventuelle extension du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés dans les départements d'outre-mer, réalisé par la direction générale des douanes et droits indirects en novembre 2008, préconise l'interdiction de la vente de tabac en grande surface.

L'article 568 bis du code général des impôts permettra au Président du Conseil général, à partir du moment où le décret d'application sera adopté, de délivrer des licences pour vendre du tabac au détail. Il semble utile de compléter cette attribution de licence par une interdiction de les délivrer à un établissement situé à proximité  d'un magasin de plus de 200 m² ou dans les galeries marchandes attenantes à des supermarchés ou des hypermarchés.

Après l'article 25, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 3511-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3511-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 3511-2-2. - Les dispositions de l'article L. 3335-1 sont applicables aux lieux de vente du tabac manufacturé, sans préjudice des droits acquis. »

Le rapport réalisé en novembre 2008 par la Direction générale des douanes et des droits indirects sur l'éventuelle extension du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés préconise la mise en place de cette mesure. L'article 568 bis du code général des impôts permettra au Président du Conseil général, à partir du moment où le décret d'application sera adopté, de délivrer des licences pour vendre du tabac au détail. Il semble utile de préciser que les débits de tabac en France métropolitaine et les commerces pourvus d'une licence de vente au détail du tabac dans les départements d'outre mer ne peuvent s'implanter autour des établissements d'instruction publique, des établissements scolaires privés ainsi que tous établissements de formation ou de loisirs de la jeunesse ,des stades, piscines, terrains de sport publics ou privés.

Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique :

« Sur proposition du chef de pôle, lorsqu'il existe, et après avis conforme de la commission médicale de l'établissement transmis par son président au directeur, président du directoire, ce dernier propose au directeur général du Centre national de gestion, la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire.

Il est nécessaire que le directeur de l'hôpital n'ait pas un pouvoir illimité en matière de nomination des personnels de l'établissement. Pour ce faire, le présent amendement prévoit que l'avis de la CME, et non de son seul président soit un avis conforme. Sera ainsi écarté tout arbitraire dans les nominations par le directeur et les avis du président de la CME.

Dans la quatrième phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, remplacer les mots :

, lorsqu'il existe,

par les mots :

ou, à défaut, du chef de service,

En ce qui concerne les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, ce sont les chefs de pôle et/ou chefs de service, la CME et son président qui doivent faire les propositions de nomination que le directeur, président du directoire, transmettra au directeur général du centre national de gestion.

Il est nécessaire de mentionner les chefs de service car les établissements n'ont pas tous des pôles.

Compléter le sixième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :

, en accord avec le président de la commission médicale d'établissement

Le présent amendement a pour objet d'associer le président de la CME, autorité médicale au sein de l'établissement aux choix de son directeur. L'article 6 du projet de loi organise le transfert d'un certain nombre de compétences, des instances actuelles des établissements, vers le directoire pour permettre une meilleure efficacité et une plus grande réactivité dans le processus de prise de décision au sein des établissements publics de santé. Toutefois et sans que cela nuise à cette efficacité, par cet amendement, le nécessaire maintien de la commission médicale d'établissement comme instance consultative représentant la communauté médicale est concrétisé. En effet, l'hôpital public ne peut être piloté sans la « pensée médicale ».

Ce faisant, cet amendement tire les conséquences d'une compétence première du Président de la CME dans l'élaboration et la mise en œuvre du projet médical de l'établissement : s'il doit être le garant de sa mise en œuvre, le Président de la CME doit être associé au processus de décision dans le cadre des contrats internes (délégations de gestion) et de l'organisation interne de l'établissement conçue comme une déclinaison opérationnelle du projet médical.

Compléter le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :

après avis conforme de la commission médicale de l'établissement

Le président du directoire qui n'est autre que le directeur de l'établissement hospitalier, a la responsabilité administrative de ce dernier. Pour autant, la commission médicale d'établissement, seule autorité médicale en son sein, doit pouvoir être consultée et disposer d'un pouvoir effectif. Pour ce faire, le présent amendement prévoit un avis préalable conforme de la CME avant que le directeur n'arrête l'organisation interne de l'établissement et ne conclue les contrats de pôle d'activité.

Compléter le treizième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :

conformément au projet médical et au projet de l'établissement

Le présent amendement a pour objet d'associer le président de la CME, autorité médicale au sein de l'établissement aux choix de son directeur. L'article 6 du projet de loi organise le transfert d'un certain nombre de compétences, des instances actuelles des établissements, vers le directoire pour permettre une meilleure efficacité et une plus grande réactivité dans le processus de prise de décision au sein des établissements publics de santé.

Toutefois, et sans que cela nuise à cette efficacité, par cet amendement, le nécessaire maintien de la commission médicale d'établissement comme instance consultative représentant la communauté médicale est concrétisé. En effet, l'hôpital public ne peut être piloté sans la « pensée médicale ».

Ce faisant, cet amendement tire les conséquences d'une compétence première du président de la CME dans l'élaboration et la mise en œuvre du projet médical de l'établissement : s'il doit être le garant de sa mise en œuvre, le président de la CME doit également être associé au processus de décision dans le cadre des contrats internes (délégations de gestion) et de l'organisation interne de l'établissement conçue comme une déclinaison opérationnelle du projet médical.

Compléter le dix-huitième alinéa (11°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique par les mots :

, après avis conforme de la commission médicale d'établissement transmis au directeur par son président

Le présent amendement a pour objet d'associer la CME, autorité médicale au sein de l'établissement et son président aux choix de son directeur. L'article 6 du projet de loi organise le transfert d'un certain nombre de compétences, des instances actuelles des établissements, vers le directoire pour permettre une meilleure efficacité et une plus grande réactivité dans le processus de prise de décision au sein des établissements publics de santé.

Toutefois, et sans que cela nuise à cette efficacité, par cet amendement, le nécessaire maintien de la commission médicale d'établissement comme instance consultative représentant la communauté médicale est concrétisé. En effet, l'hôpital public ne peut être piloté sans la « pensée médicale ».

Ce faisant, cet amendement tire les conséquences d'une compétence première de la CME et de son président dans l'élaboration et la mise en œuvre du projet médical de l'établissement : s'il doit être le garant de sa mise en œuvre, le président de la CME doit également être associé au processus de décision dans le cadre des contrats internes (délégations de gestion) et de l'organisation interne de l'établissement conçue comme une déclinaison opérationnelle du projet médical.

Rédiger comme suit la dernière phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique :

Il est responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre du projet médical de l'établissement qui est arrêté après avis de la commission médicale d'établissement qui l'aura préparé sous la responsabilité du président de celle-ci.

Le présent amendement a pour objet de reconnaître la prééminence de la communauté médicale dans la définition de la stratégie médicale des établissements est seule garante de la cohésion et du développement de l'hôpital public.

Le président de la commission médicale d'établissement, en tant que vice-président du directoire, doit être reconnu comme étant responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre du projet médical de l'établissement, qui est arrêté par le directoire après avis de la commission médicale d'établissement qui l'aura préparé sous la responsabilité de son président.

Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :

du président de la commission médicale d'établissement

par les mots :

conforme de la commission médicale d'établissement transmis au directeur par son président

Il est nécessaire que le directeur de l'hôpital n'ait pas un pouvoir illimité en matière de nomination des membres du directoire de l'établissement qui sont amenés à le conseiller. Pour ce faire, le présent amendement prévoit que l'avis de la CME, et non de son seul président soit un avis conforme. Sera ainsi écarté tout arbitraire dans les nominations par le directeur et les avis du président de la CME.

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, après le mot :

activité

insérer les mots :

ou en services lorsqu'il n'y a pas de cohérence à la création d'un pôle

Le souhait de créer des synergies dépassant le cadre d'un service est un objectif louable, mais ne saurait conduire à organiser nécessairement l'établissement en pôles d'activité qui seraient le cas échéant incohérents. Tel est l'objet de cet amendement.

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par les mots :

en accord avec le président de la commission médicale d'établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, le directeur de l'unité de formation et de recherche

Le présent amendement a pour objet d'associer le doyen de la faculté de médecine (directeur de l'UFR) dans les CHU et le président de la CME à la définition de l'organisation de l'établissement en pôles d'activité. En effet, le Président de la CME, garant de la mise en œuvre du projet médical élaboré sous sa responsabilité, doit être associé aux processus de décision dans le cadre des contrats internes (délégations de gestion) et de l'organisation interne de l'établissement conçue comme une déclinaison opérationnelle du projet médical.

Pour les Centres hospitaliers ayant passé convention avec une université, il importe d'avoir une vision claire et coordonnée de la stratégie médicale, universitaire et scientifique. En effet, demain, les CHU seront le produit d'une contractualisation entre l'université autonome et un pôle d'activité de l'hôpital, portant notamment sur des projets de recherche biomédicale particulièrement remarquables. L'excellence ne pourra résulter de la seule « construction gestionnaire » des pôles. Il est donc indispensable que le Président de la CME et le directeur de l'UFR de médecine soient associés à cet acte fondamental.

Supprimer cet article.

L'objet de cet amendement est de rétablir le régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP.

Rétablir le I de cet article dans la rédaction suivante :

Les établissements de santé informent par tout moyen les usagers du système de santé ainsi que les professionnels de santé sur leurs activités, leurs organisations et leurs conditions d'accueil, notamment en ce qu'elles permettent l'accès aux soins, dans le respect des règles déontologiques applicables aux praticiens qui y exercent.

Cette information doit être objective, loyale et dépourvue de caractère commercial.

Sont punis de 37 500 euros d'amende tout établissement de santé qui procède à une information sur ses activités et ses conditions d'accueil dans des conditions contraires aux dispositions du précédent alinéa, ainsi que les personnes qui participent à sa réalisation ou à sa diffusion.

Il est procédé, s'il y a lieu, à la suppression ou à l'enlèvement  des supports de l'information effectuée ou diffusée dans des conditions irrégulières au regard des dispositions du présent article, aux frais des contrevenants.

L'information relative aux établissements de santé et à leurs activités est indispensable tant aux usagers qu'aux professionnels. Cette information peut prendre de nombreuses formes (renseignements administratifs dans diverses organes ; diffusion de guides, de dépliants de présentation de l'offre de diagnostic et de soins, d'affiches ; journées portes ouvertes ; présence dans des salons professionnels ; information sur l'ouverture d'un nouvel établissement, l'acquisition d'un nouvel équipement, la possibilité de réaliser tel examen, tels soins selon telle ou telle technique, le cas échéant innovante ; sites Internet, voire parrainage d'événements culturels et sportifs, etc.).

La réforme du financement des établissements de santé (« à l'activité ») et du régime des autorisations sanitaires (qui se fonde notamment sur des « objectifs quantifiés de l'offre de soins ») exacerbe la concurrence entre établissements publics de santé et établissements privés. Plusieurs cas récents ont montré que certains établissements ou organismes n'hésitaient pas à lancer des campagnes de publicité soit pour vanter la qualité des services qu'ils offrent, soit pour dénigrer, par des comparaisons plus ou moins hâtives, les établissements de santé concurrents.

Le Code de la santé publique limite aujourd'hui l'usage de la publicité au travers des dispositions à caractère déontologique qui y sont codifiées (art. 13, 19 et 20 du code de déontologie médicale : art. R. 4127-13, R. 4127-19 et R. 4127-20, C. santé publ.) et de l'interprétation qui en est donnée par le Conseil national de l'Ordre des médecins.

Il est important que l'information donnée par l'hôpital public sur les différents services qu'il offre aux usagers puisse être réalisée dans un cadre sécurisé juridiquement. Cette information doit pouvoir être donnée non seulement sur les caractéristiques hôtelières des établissements, mais également sur le cœur de leurs missions, à savoir les activités médicales. Elle doit permettre aussi aux patients d'exercer leur libre choix de façon avertie, sur la base d'indications factuelles, dénuées de caractère commercial.  Les filières de soins, les établissements concourant à un parcours de soins coordonné et de qualité doivent pouvoir faire connaître leurs modes d'accès et les rendre parfaitement lisibles par les patients et les familles.

Dans le cinquième alinéa (4°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432 - 3 du code de la santé publique, après les mots :

dont des représentants

insérer les mots :

de l'ordre des médecins,

Supprimer le VII de cet article.

Ces dispositions pourraient être réglées de façon plus efficace par la voie conventionnelle.

La rédaction actuelle bouleverse le mode d'exercice libéral et risque de substituer de nouveaux déséquilibres à ceux existants ; cela engendre des dispositions incertaines et lourdes. Enfin, on peut craindre que les intérêts des groupes financiers soient privilégiés au détriment du bon exercice de l'art médical et de l'intérêt des patients.

Supprimer cet article.

Cet article méconnaît les modalités d'exercice de la psychothérapie (à 98 % dans un cadre libéral) et ne permet pas de garantir un niveau de qualification homogène pour l'ensemble des professionnels. Il est sans rapport direct avec la réorganisation de l'hôpital.

Rédiger comme suit le IV de cet article :

L'article L. 6161-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°- Le début du premier alinéa est ainsi rédigé : « les praticiens qui exercent régulièrement leurs activité dans un établissement de santé privé auquel ils sont contractuellement liés forment de plein droit...(le reste sans changement) ».

2°- il est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Pour l'accomplissement de ses missions, la conférence médicale d'établissement est dotée de la personnalité morale de droit privé dont les modalités essentielles de représentation et de fonctionnement feront l'objet d'un règlement intérieur dans des conditions définies par voie réglementaire.

« Le Président de la conférence médicale d'établissement, ou son délégué, est membre de droit à titre consultatif des organes dirigeants de l'établissement de santé privé chaque fois que l'activité médicale de l'établissement est concernée par un point de son ordre du jour.

« Dans les cas où des dispositions légales ou réglementaires prévoient sa consultation préalable, l'avis de la conférence médicale d'établissement doit être joint à toute demande d'autorisation ou d'agrément formées par un établissement de santé privé et annexé à toutes conventions conclues par ce dernier. »

Si de nombreuses dispositions réglementaires évoquent les nécessaires avis, consultations préalables, informations, participations de la Conférence Médicale d'Etablissement et/ou de son Président, seule une disposition légale, l'article L. 6161-2 du Code de la Santé publique mentionne de façon lapidaire l'existence de plein droit de la Conférence médicale d'Etablissement et ses missions générales.

Aucune disposition légale ou réglementaire ne prévoit de conséquences juridiques, pour ne pas dire de sanction, en cas d'omission de la consultation préalable, même normalement obligatoire, de la CME par les établissements de santé privés.

Il arrive fréquemment que les praticiens libéraux exerçant dans un établissement de santé privé ne soient informés qu'a posteriori des demandes d'autorisations ou d'agréments entraînant des modifications, voire parfois la suppression d'activités médicale, ou des conventions y afférant conclues par leur établissement.

Il convient donc de remédier à cette situation en prévoyant désormais la nécessité pour l'établissement de santé privé de joindre à ses demandes ou d'annexer aux conventions conclues l'avis de la CME.

De même, il convient de remédier à cette situation parfaitement anormale qui fait que les représentants du personnel salarié d'une Clinique peuvent être mieux informés du devenir et des perspectives de la société de l'établissement de santé privé, grâce aux dispositions protectrices les concernant, que les praticiens libéraux qui y assurent l'activité médicale.

Aucun développement d'un établissement de santé privé ne peut se faire sans que soient impliqués et associés les praticiens y exerçant régulièrement et liés contractuellement.

Le renforcement du rôle de la CME implique nécessairement de la doter de la personnalité morale et de prévoir l'élaboration d'un règlement intérieur précisant ses modalités essentielles de représentation et de fonctionnement dans des conditions qui devront être précisées par voie réglementaire.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 2° du I de cet article :

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes ainsi que sur ces mêmes aires en bordure des routes à deux fois deux voix matérialisées par une séparation centrale, à l'exception des boutiques de vente à emporter et des lieux de restauration.

Le texte issu de la Commission ne fait pas de distinction entre les ventes à consommer sur place et les ventes à emporter qu'il n'y a pas de raison objective d'interdire. Rappelons que les touristes qui circulent sur les autoroutes ont souvent l'occasion d'acheter des produits du terroir dont des boissons alcoolisées pour les rapporter à leur domicile.

Supprimer le 2° du I de cet article.

Le texte issu de la Commission ne fait pas de distinction entre les ventes à consommer sur place et les ventes à emporter qu'il n'y a pas de raison objective d'interdire. Rappelons que les touristes qui circulent sur les autoroutes ont souvent l'occasion d'acheter des produits du terroir dont des boissons alcoolisées pour les rapporter à leur domicile  

Remplacer le dernier alinéa du II de cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Après l'article L. 3331-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3331-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3331-3-1. - Les débits de boisson de vente à distance, lorsqu'il ne sont pas entrepositaires agréés au sens de l'article 302 G du code général des impôts, doivent être titulaires de la licence à emporter prévue à l'article L. 3331-3 du code de la santé publique. »

La vente à distance ne peut être assimilée à la vente à emporter. Le ministère de la Santé souhaite que les sociétés effectuant ces ventes soient connues des douanes et aient une licence de débit de boissons à emporter. Or la plupart des sociétés de vente à distance font déjà une déclaration beaucoup plus complète comme entrepositaires agréés, et seule une infime partie échappe à toute réglementation. Il s'agit d'un phénomène nouveau observé dans les grandes agglomérations : certaines sociétés pratiquent en effet  la vente à distance de boissons alcooliques à livraison immédiate (sur le modèle des livraisons de pizza à domicile). Il convient donc d'imposer à ces sociétés une réglementation spécifique tout en évitant d'imposer de nouvelles contraintes à ceux qui sont déjà déclarés comme entrepositaires agréés (supermarchés en ligne, négociants en vin sur internet, site internet de viticulteurs avec possibilité de commande en ligne...).

Par ailleurs, si des horaires d'interdiction de vente à emporter sont adoptés par un maire, comme l'amendement voté à l'Assemblée nationale le prévoit, dès 20h, les sociétés de vente à distance de la grande distribution ne pourront plus livrer leurs courses après 20h dès lors qu'elles contiennent des boissons alcoolisées. C'est pourtant le moment où les clients sont à leur domicile...De même, si un traiteur livre un repas après 20h, il ne pourra pas y adjoindre de boissons alcoolisées.

Il est donc proposé de soutenir un amendement pour imposer l'obligation de détenir une licence aux seules sociétés de vente à distance de boissons alcooliques à livraison immédiate.

Après le XLIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 4233-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4233-2. - les fonctions de président ou de trésorier d'un des conseils de l'ordre et l'une quelconque des fonctions correspondantes d'un syndicat pharmaceutique sont incompatibles. »

L'article L4233-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction actuelle, dispose que les fonctions de membre d'un des conseils de l'ordre des pharmaciens et celles de membre d'un des conseils d'administration d'un syndicat pharmaceutique sont incompatibles.

Très générale dans sa formulation, cette disposition conduit à la mise en oeuvre d'un régime d'incompatibilité entre fonctions ordinales et syndicales bien plus strict que pour les autres professions de santéréglementées, qu'il s'agisse des professions médicales ou paramédicales, toutes professions soumises sur ce point à un régime commun. L'installation récente de conseils de l'ordre pour certaines professions paramédicales a mis en exergue un statut d'exception pour les pharmaciens.

Or, aucun élément propre à la profession de pharmacien ne justifie l'existence d'un régime d'incompatibilités différent de celui applicable à l'ensemble des professions de santé réglementées. Le régime actuel d'incompatibilités a pour conséquence de mobiliser un nombre disproportionné de postulants aux fonctions ordinales et syndicales, eu égard aux effectifs de la profession de pharmacien (72 000 pharmaciens inscrits) rapportés à ceux des professions médicales(plus de 200 000 inscrits à l'ordre,pour les seuls médecins).

Dans le prolongement de la réforme des ordres professionnels, introduite par voie d'amendement gouvernemental, l'harmonisation proposée tend à aligner le régime des incompatibilités des pharmaciens sur celui des autres professions de santé. Dans un souci d'égalité de traitement des professionnels de santé, il s'agit de ne pas priver structures ordinales et syndicales de pharmaciens de compétences utiles, du fait d'un régime dérogatoire au régime d'incompatibilités qui leur est communément applicable.

Après le a) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Elles garantissent l'accès de tous aux soins ;

Cet article L.1431-2 du CSP liste de façon exhaustive l'ensemble des missions dont est chargé l'ARS

L'ARS a notamment pour mission de réguler l'offre des services sanitaires et médico sociaux afin de répondre aux besoins en soins et de garantir l'efficience et l'efficacité du système de santé.

Il est à souligner que cet article ne développe cependant pas le pendant de l'adaptation de l'offre de soins aux besoins, a savoir l'accès de tous aux soins.

L'ARS devrait être le garant de l'accès aux soins sur le territoire, qui doit se traduire tant en termes d'accessibilité géographique que financière.

Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, après le mot :

établit

insérer les mots :

, en concertation avec les représentants des structures et des professionnels susvisés,

Ce nouvel article précise que ces contrats seront conformes au contrat type régional élaboré par les partenaires conventionnels (UNCAM et syndicats ou organisations représentants le professionnels ou services de santé).

Il est également prévu qu'en l'absence du contrat type nationale, l'ARS établit un contrat type régional qui sera réputé approuvé par l'UNCAM et les ministres chargés de la santé,des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie quarante cinq jours après sa réception. Cette procédure de mise en place des dits contrats type régionaux déroge au principe d'une élaboration conjointe avec les organisations ou syndicats représentants les professionnels ou services de santé.

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le contenu des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ainsi que les modalités de leur financement seront précisés par décret après concertation avec les organisations représentants ces différents services de santé.

Cet article permet aux agences régionales de santé (ARS) de conclure avec différents acteurs du système de santé des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Le projet de loi ne précise pas le contenu de ces contrats ni la nature ou les modalités des subventions qui seront versées dans le cadre de la conclusion des dits contrats.

Afin que ces contrats soient adaptés aux différentes activités et missions des services de santé visés par la section 2 du chapitre V de l'article 26, il est nécessaire que les organisations représentants ces différents services, en particulier les organisations représentants les centres de santé soient associés à la détermination du contenu de ces contrats.

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, après les mots :

établissements et services médico-sociaux,

insérer les mots :

les centres de santé,

Cet article prévoit la création d'un schéma régional de l'organisation des soins qui a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population.

Afin que ce schéma prenne en considération l'intégralité des acteurs du champ sanitaires pour répondre au mieux aux besoins de la population, il faut ajouter à la liste contenue dans cet article les centres de santé.

Rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique :

« - des membres nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance pour les membres du personnel administratif, les membres du  personnel médical étant nommés sur proposition du président de la commission médicale d'établissement. »

Les membres du personnel médical nommés au directoire doivent l'être sur proposition du président de la commission médicale d'établissement, traduisant ainsi la logique partenariale qui doit prévaloir au sein des établissements.

Après l'article 25 quindecies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 1411-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le dépistage organisé est mis en œuvre avec l'appui des structures publiques et libérales de proximité ayant signé une convention avec les organismes d'assurance maladie. »

Le dépistage organisé du cancer du sein repose, en France, sur un maillage territorial assurant la présence de structures, publiques ou privées, de proximité. Il fait partie des programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités tel que précisé à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique.

Le rapport du haut Comité à la santé Publique de janvier 2009 relève des disparités géographiques dans le dépistage organisé. Le rapport du professeur Grünfeld au Président de la République relatif aux recommandations pour le plan cancer 2009-1013 fait, lui, état de freins au dépistage dont l'éloignement des cabinets de radiologie.

Il apparaît donc souhaitable d'inscrire dans la loi la participation aux actions de santé publique des structures d'imagerie, publiques ou privées, qui participent au maillage territorial dans le cadre du dépistage du cancer du sein.

Ces structures doivent avoir signé une convention avec les caisses d'assurance maladie garantissant la qualité des équipements, la formation des personnels et des médecins.

Rédiger comme suit le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique :

« Le président de la commission médicale d'établissement, après consultation des pôles d'activité clinique ou médico-technique, propose au directeur de l'hôpital la nomination des chefs de pôle pour une durée fixée par décret, leur mandat pouvant être renouvelé dans les mêmes conditions. En cas de désaccord, après avis du conseil de surveillance, le directeur de l'hôpital prend la décision. »

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article, pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par les mots :

et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires

Certains territoires ont su accueillir des personnes handicapées en leur offrant des conditions de prise en charge et de vie adaptées à leur degré d'handicap ; d'autres offrent aux convalescents les atouts d'un environnement favorable.

Le présent amendement a pour objet de le préciser.

Au premier alinéa du texte proposé par cet article, pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, après le mot :

population

insérer les mots :

permanente et saisonnière

Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'éducation après le mot :

formation

insérer les mots :

ou à effectuer les remplacements de médecins généralistes ou spécialistes,

En début de carrière, les médecins effectuent des remplacements pendant une dizaine d'années en moyenne (de 29 à 39 ans) avant de s'installer à leur compte définitivement. Il est proposé, sans porter atteinte au principe de liberté d'installation, de les inciter à faire des remplacements prioritairement dans des secteurs sous dotés comme les zones de revitalisation rurale

Compléter le 1° du V bis de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« - pour tenir compte d'un niveau d'activité plus faible des établissements du fait de leur implantation géographique dans les zones à faible densité géographique, zones de revitalisation rurale ou de montagne, où leur maintien exige des crédits spécifiques au titre des actions de contractualisation ou missions d'intérêt général. »

Le présent amendement se justifie par son objet même.

La tarification à l'activité, principal mécanisme de financement des établissements de santé, peut se révéler inadaptée aux petits hôpitaux de proximité, dont le maintien est nécessaire pour des raisons de santé et d'aménagement du territoire. Cela est particulièrement vrai des hôpitaux situés dans des zones défavorisées, géographiquement éloignées de bassin de vie démographiquement dense, par exemple en montagne.

En d'autres termes, il s'agit d'adapter le mécanisme de la tarification à l'activité, à la réalité concrète de l'activité de chaque établissement de santé, appréciée en considération de son environnement social et de son implantation géographique.

Après les mots :

en cas de récidive

rédiger comme suit la fin du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale :

et après épuisement des voies de recours, par voie de presse.

La publication dans la presse des sanctions, en cas de récidive, doit être réservée aux juridictions de droit commun et après épuisement de toutes les voies de recours.

Au sixième alinéa  du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après le mot :

avis

insérer le mot : 

conforme

Supprimer la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique.

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, après les mots :

libérale

insérer les mots :

, et sur la base du volontariat

L’article 15 quater stipule que pendant les 4 années suivant la promulgation de la présente loi, le nombre d’enseignants de médecine générale nommés annuellement ne peut être inférieur à 20 professeurs des universités, 30 maîtres de conférence des universités et 50 chefs de clinique des universités.

Lors des discussions de la loi relative aux personnels enseignants de médecine générale (n° 2008-112 du 8 février 2008), il avait été admis par les différents interlocuteurs (CNU-conférence des sections médicales, conférence des doyens et ministères concernés) que ces enseignants  devaient avoir le même niveau d’excellence que leurs collègues des autres disciplines médicales. C’est pourquoi cet amendement vise à prévoir l’implication des présidents d’université et des directeurs d’UFR de médecine dans le dispositif.

Par ailleurs, cet amendement contribue à ce que la présente loi HPST soit cohérente avec la loi relative aux libertés et responsabilités des universités d’août 2007.

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 632-2 du code de l'éducation par les mots :

et des possibilités d'y organiser des stages en exercice libéral

Pour déterminer le nombre d'internes à former, il doit être tenu compte, d'une part, des capacités de formation des différentes subdivisions et d'autre part, des possibilités d'y organiser des stages en exercice libéral.

Afin de faire connaître l'exercice libéral dans toutes les spécialités aux étudiants en médecine, il est nécessaire de développer les stages en cabinets médicaux de ville. Ces stages constituent des lieux privilégiés d'apprentissage et d'expériences professionnelles, propices à l'exercice ambulatoire, notamment dans les régions sous médicalisées.

Compléter la deuxième phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6146-1 du code de la santé publique par les mots :

, sans préjudice des règles particulières du code de la santé publique, notamment celles applicables à la pharmacie à usage intérieur

La jurisprudence administrative constante veut que les textes spécifiques transcendent les textes généraux dans un domaine donné. Ils ne peuvent donc pas être modifiés par le projet de loi qui doit par conséquent les rappeler. C'est le cas, notamment, des textes régissant les pharmacies à usage intérieur au sein des pôles afin d'éviter de laisser le champ libre à des interprétations erronées d'un texte imprécis.

Tel est l'objet de cet amendement.

Dans le sixième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, après les mots :

avis du directoire

insérer les mots :

et du conseil de surveillance

Dans la quatrième phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-7 du code de la santé publique, remplacer les mots :

, lorsqu'il existe,

par les mots :

ou, à défaut, du chef de service,