Alinéa 6

Après les mots :

personnes physiques

insérer les mots :

et des personnes morales

Les SISA créées par l’article 1^er peuvent être constituées entre des personnes physiques. L’absence de mention des personnes morales posera problème, en particulier pour les  milliers de médecins qui ont fait le choix d’exercer en SCP ou en SEL, en particulier en SEL à  associé unique. Certes, ces derniers pourront également être associés d’une SISA mais seulement à titre individuel, ce qui laisse supposer pour eux une complexité administrative, comptable et fiscale.

I. - Alinéa 11

Après les mots :

d’activités

insérer les mots :

de prévention,

II. – Alinéa 12

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement vise à ajouter la prévention aux activités dévolues aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires définies au 2° du nouvel article L. 4041-2 du code de la santé publique ; activités suffisamment définies sans qu’il soit nécessaire de renvoyer à un décret en Conseil d’Etat.

Alinéa 14

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement vise à ce que la SISA soit inscrite aux différents Ordres professionnels de ses membres comme les autres sociétés d’exercice le sont. 

Alinéa 15

À la seconde phrase de la rédaction proposée pour l’article L. 4041-5, supprimer les mots :

en Conseil d’État

L’article L. 4041-5 concerne la rédaction des statuts des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires. Il est ainsi rédigé : « Art. L. 4041-5. – (Non modifié) Les statuts de la société sont établis par écrit. Un décret en Conseil d’État détermine les mentions figurant obligatoirement dans les statuts. » Cet amendement vise à supprimer les mots « en Conseil d’Etat », un simple décret étant suffisant.

Alinéa 26

Supprimer cet alinéa.

L'alinéa 26 de l'article 1er précise que les activités exercées en commun conformément aux statuts de la société ne sont pas soumises à l’interdiction de partage d’honoraires au sens du présent code. S’il y a répartition d’un forfait déterminé par les autorités publiques et correspondant à l’activité de plusieurs professionnels, cette situation n’a rien avoir avec celle visée par l’interdiction pour un médecin de partager avec d’autres les honoraires qu’il a perçu en raison de sa seule activité. A contrario, cet article suggère que des professionnels de santé qui partageraient, hors SISA, un forfait d’éducation thérapeutique non individualisé se rendraient coupables du délit de partage d’honoraires. En outre, dans une société on ne partage pas directement des honoraires mais des bénéfices issus de recette sociale. C’est pourquoi cet amendement supprime l’alinéa 26.

Après l'alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à la société et de l’exercice en commun d’activités conformément aux statuts.

Cette disposition, prévue dans la proposition initiale de loi déposée par le sénateur Jean-Pierre Fourcade, écarte le raisonnement consistant à assimiler l’exercice en maison de santé à du compérage.

L’objectif n’est pas d’empêcher les recours pour compérage contre des professionnels exerçant en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) mais d’éviter que la pratique des SISA en relève systématiquement du fait de son objet spécifique, la coordination entre professionnels de santé.

Alinéa 2

Après les mots :

auxiliaires médicaux

insérer les mots :

, médico-sociaux

Actuellement, l’article L. 6323-3 du code de la santé publique, qui définit ce que sont les maisons de santé prévoit que des personnels médico-sociaux peuvent être intégrés.

Cet oubli semble préjudiciable aux auteurs de cet amendement qui proposent des les réintégrer dans la mesure où ils considèrent que cela peut être de nature à participer à l’approche globale des patients.

I. - Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Après le troisième alinéa de l’article L. 1110-4 du même code, sont insérés quatre  alinéas ainsi rédigés :

« Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d’une maison ou d’un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :

« 1° d’une part, du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu’il n’a pas été retiré selon les mêmes formes ;

« 2° d’autre part, de l’adhésion des professionnels concernés au  projet de santé mentionné aux articles L.6323-1 et L.6323-3.

« La personne, dûment informée, peut refuser que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé. »

II. – Alinéa 7

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. –Au premier alinéa de l’article L. 1511-5, au a du 2) de l’article L. 1521-1, au deuxième alinéa de l’article L. 1531-2 et au b du I de l’article L. 1541-2 du même code, le mot « quatrième » est remplacé par le mot « huitième ».

Le présent amendement a pour vocation de rétablir la rédaction issue de la première lecture. En effet, les professionnels de santé exerçant au sein des maisons et centre de santé ont vocation à pratiquer un exercice coordonné dont l’impact sur l’amélioration de la prise en charge des patients n’est plus à démontrer. Toutefois, un tel mode d’exercice n’est effectif que si les professionnels ont la possibilité d’échanger les informations des patients qu’ils prennent en charge. Les dispositions actuellement en vigueur n’offrent pas la sécurité juridique souhaitable et impliquent des modalités de partage peu compatibles avec la pratique du terrain.

En effet, le partage des informations ne peut avoir lieu que pour répondre à un double objectif : permettre la continuité des soins ou garantir le meilleur choix sanitaire possible. Un tri du dossier médical devrait donc être opéré par le détenteur des informations préalablement à leur transmission. Cette obligation de trier est incompatible avec la réalité du terrain :

- elle représente une charge de travail considérable pour les professionnels,

- elle est irréalisable dans certaines circonstances, notamment dans le cas d’un remplacement.

Avec les dispositions proposées dans l’amendement, les professionnels de santé pourront échanger l’ensemble des informations de santé concernant une personne, sous réserve du respect d’une série de conditions visant à assurer le respect du secret médical :

- concernant la personne malade :

* son consentement exprès est requis. Cette exigence de consentement est cohérente avec l’obligation de consentement à l’hébergement et au traitement des données prévue à l’article 1111.-8 du code de la santé publique ; de surcroît elle renforce la protection du secret, ce consentement exprès n’étant jusque là requis dans aucune autre hypothèse d’échange d’informations ;

* elle peut refuser le partage d’information et doit être informée de ce droit de refus.

- concernant les professionnels de santé le droit de partage des informations est réservé :

* à ceux qui, au sein de la structure, prennent en charge la personne

* et qui ont adhéré au projet de santé, ce qui atteste leur exercice coordonné.

Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le troisième alinéa de l’article L. 1110-4 du même code est ainsi rédigé :

« Toutefois, lorsque la personne est prise en charge par deux ou plusieurs professionnels de santé, elle est dûment avertie que les informations la concernant pourront être, sauf opposition de sa part, partagées entre ceux des professionnels de santé qui participent à sa prise en charge, à la continuité et à la coordination des soins, dans la limite de ce qui est nécessaire à l’exercice de la mission de chacun. »

Il n’y a aucune justification, médicale ou juridique, à ce que les droits des patients concernant l’accès des professionnels de santé aux informations nominatives les concernant fassent l’objet de régimes différents selon le cadre d’exercice du professionnel de santé auquel ils s’adressent. C’est pourquoi, il est proposé de retenir la même règle pour toutes les situations, que le médecin exerce en cabinet de ville, en établissement de santé (public ou privé), en maison ou centre de santé. Ainsi, lorsque la personne est prise en charge par deux ou plusieurs professionnels de santé, elle est dûment avertie que les informations la concernant pourront être, sauf opposition de sa part, partagées entre ceux des professionnels de santé qui participent à sa prise en charge, à la continuité et à la coordination des soins, dans la limite de ce qui est nécessaire à l’exercice de la mission de chacun.

L’informatique permet de structurer, dans le dossier médical, les informations par niveaux d’accès, en lecture et en écriture, selon la qualité du professionnel de santé concerné et donc de mieux protéger les droits du patient au secret médical. 

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

Cet alinéa supprime l’avant dernier alinéa de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, instaurant un contrat santé solidarité. L’adoption en l’état de cet article aurait donc pour effet de supprimer les sanctions en cas de non respect de ces contrats. Bien qu’étant réservés sur l’efficacité réelle de ces contrats dans la lutte contre les déserts médicaux, les auteurs de cet amendement considèrent que la suppression de la sanction entérine définitivement la fin programmée des ces derniers et constitue un renoncement supplémentaire de la part du Gouvernement et de la majorité en terme d’accès aux soins sur tout le territoire national. Pour toutes ces raisons, ils proposent la suppression de cet alinéa.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer cet article qui rend non opposable le SROS ambulatoire. Au regard des difficultés majeures que pose la progression des déserts médicaux, il convient de ne pas priver de toute légitimité ces schémas qui organiseront, en concertation avec les acteurs concernés, l’accès aux soins pour tous.

Supprimer cet article.

L'objet du SROS est d'indiquer, par territoire de santé, les besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier et de second recours -principalement les besoins en professionnels, pôles, maisons et centres de santé - et d'identifier les zones déficitaires en offre de soins, dans lesquelles doivent être mises en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique de l'offre de soins. Cet amendement vise à supprimer l’article 3bis AA qui rend non opposable le SROS au secteur ambulatoire. Compte tenu des difficultés majeures que pose la progression des déserts médicaux, il convient de ne pas priver de toute légitimité ces schémas qui organiseront en concertation avec les acteurs concernés l’accès aux soins pour tous. 

Supprimer cet article.

Alors que notre pays connaît un véritable problème en matière de démographie médicale cet article a pour effet de préciser que les rares mesures existantes ne sont pas opposables et doivent quoi qu’il arrive, respecter le principe de la liberté d’installation des professionnels de santé. Les auteurs de cet amendement ont précisés à de très nombreuses reprises, y compris à l’occasion de l’examen par le Sénat de cette proposition de loi en 1ere lecture qu’il était aujourd’hui nécessaire d’aménager le principe de la libre installation, afin que celui-ci ne fasse pas obstacle au droit dont dispose chacun de nos concitoyens à accéder sur tout le territoire national a des médecins de premiers recours comme à des spécialistes.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, sans attendre  la publication du premier schéma régional mentionné à l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, arrêter les zones mentionnées au cinquième alinéa du même article, pour la mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé, en se fondant sur les dispositions prévues au même alinéa et en suivant la procédure prévue à l’article L. 1434-3 du code de la santé publique.

Le premier schéma régional d’organisation des soins intègre les zones définies en application de l’alinéa précédent.

L’objet de cet amendement est de prendre une disposition transitoire permettant une adoption sans retard, et alors même que le plan stratégique régional de santé et le schéma régional d’organisation des soins n’auraient pas encore été adoptés,  du zonage nécessaire pour la mise en œuvre de mesures destinées à améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

En effet, les négociations conventionnelles en cours portent notamment sur cet objectif. Par ailleurs, l’UNCAM et les syndicats représentatifs des infirmiers viennent de conclure un accord visant à conforter et pérenniser les mesures mises en œuvre depuis 2009, qui prévoit des aides incitatives dans les zones sous-dotées et une régulation des conventionnements dans les zones sur-dotées.

Or, il devrait y avoir un décalage dans le temps entre la mise en place des mesures conventionnelles et l’adoption des futurs SROS, qui devront comprendre les zonages démographiques.

C’est pourquoi, il est proposé de permettre aux ARS d’arrêter les zonages sans attendre l’adoption des SROS. Les premiers SROS intègreront les zonages définis en application du présent article.

Alinéas 7 et 8

Rédiger ainsi ces alinéas :

III. - Le dernier alinéa de l’article L. 314-12 est ainsi rédigé :

« Les médecins sont tenus de respecter le règlement intérieur de l’établissement portant sur les conditions d’exercice. »

L’article 3 bis A vise à poser une présomption de non salariat pour les intervenants libéraux dans les EHPAD dans le seul but de protéger les gestionnaires d’établissement sans tenir compte des modalités d’exercice. L’Ordre des médecins s’est déjà prononcé à plusieurs reprises sur les difficultés de prise en charge des personnes âgées que suscite un environnement juridique de plus en plus hostile au libre choix des résidents et à la pratique libérale au sein d’établissements qui constituent le domicile des résidents. Un nombre très faible de médecins a signé le contrat-type établi par l’Administration et les médecins libéraux sont en train de se désengager des EHPAD. Cet amendement propose donc de supprimer l’obligation de signer un contrat-type et de lui substituer l’engagement de respecter le règlement intérieur de l’établissement.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

et L. 162-32-1

par les mots :

, L. 162-32-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique

Les auteurs de cet amendement considèrent que la transmission électronique des feuilles de soins, parce qu’elle constitue une avancée pour les comptes sociaux et permet un remboursement plus rapide des patients, doit également être appliqué aux maisons de santé. Il ne serait en effet pas logique que ces structures que le Gouvernement veut développer pour permettre une meilleure prise en charge territoriale des patients, n’appliquent pas les règles permettant de réaliser des économies et de mieux rembourser les patients.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... -  Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, après les mots : « en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit », sont insérés les mots : « et du respect des tarifs opposables ».

Les auteurs de cet amendement considèrent que les subventions et aides publiques ne doivent être accordées qu’aux seules structures ou personnes respectant les tarifs opposables.

Alinéa 2, deuxième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa.

Il s'agit d'un amendement de cohérence qui vise à revenir au texte voté en première lecture par les deux chambres.

Alinéa 2, deuxième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa.

C'est un amendement de compromis.

Il paraît plus pertinent de revenir à l'esprit du texte voté en 1ère lecture au Sénat comme à l'Assemblée Nationale. 

Alinéa 2, deuxième phrase

Remplacer les mots :

d’achat

par les mots :

de vente

L'article 6, tel qu’adopté par la commission des affaires sociales, maintient, tout en la simplifiant, l’obligation imposée par la loi HPST aux professionnels de santé, lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'un dispositif médical, de délivrer une information aux patients qui comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées ainsi que les documents garantissant la traçabilité des matériaux utilisés. Cette obligation pose plusieurs problèmes. Elle ne prend pas en compte la situation des chirurgiens dentistes qui emploient des prothésistes et elle peut inciter les praticiens à contourner la règle en négociant avec leurs fournisseurs des « marges arrière » ou en constituant des sociétés entre professionnels qui permet de fournir les matériels à un prix de convenance, les bénéfices étant remontés du professionnel vers la société. Afin de pallier à ces difficultés, le texte proposé par l'amendement remplace l'obligation de faire figurer le prix d'achat par l'obligation de faire figurer le prix de vente des matériels.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après le mot :

proposé

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

, le montant des prestations de soins assurées par le praticien et le tarif de responsabilité correspondant.

Si la rédaction de cet article est en l’état plus claire, il paraît nécessaire de réintroduire le tarif de responsabilité, information clé quant à un éventuel remboursement des soins. En effet, cette information est utile au patient et est de nature à faciliter ses démarches.

I. – Alinéa 7

Rétablir le III dans la rédaction suivante :

III. – L’article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s’applique au plus tard sur les comptes de l’exercice 2015.

II. – Alinéa 8

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. – Après le mot : « comptes », la fin du II de l’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l’exercice 2015 ».

Il est proposé de décaler de deux ans la date limite de certification des comptes des hôpitaux en prévoyant qu’elle intervienne au plus tard sur les comptes de 2016 au lieu des comptes de 2014, quel que soit le certificateur : Cour des comptes ou commissaires aux comptes. Il s’agit d’une date buttoir ne faisant pas obstacle à une certification des comptes sur un exercice antérieur.

Les travaux menés depuis fin 2009 ont démontré l’ampleur des actions à mener dans les établissements pour être « certifiables » : il s’agit d’effectuer un travail comptable de fond et notamment de réaliser un inventaire complet des biens des hôpitaux –s’agissant d’un patrimoine historique et très diversifié, la recherche de l’origine de la propriété s’avère d’ores et déjà longue et difficile-, de déployer un contrôle interne comptable sur l’ensemble des processus de gestion assorti d’une documentation détaillée et d’adapter les systèmes d’information afin qu’ils répondent aux normes d’audit à la fois en termes de contrôles embarqués et en termes de documentation restituée. Les travaux préparatoires à la certification des comptes concernent à la fois les services ordonnateurs de l’hôpital sous la responsabilité du chef d’établissement, comme le comptable du Trésor, comptable de l’établissement.

La certification des comptes s’ajoute dans les établissements à de nombreux chantiers en cours, par exemple tels que FIDES pour la facturation directe aux caisses d’assurance maladie, le déploiement de la comptabilité analytique, le recensement du patrimoine, les contrats de retour à l’équilibre ou les projets Hôpital 2012. Tous ces projets impactent les mêmes équipes que celles concernées par la préparation de la certification des comptes. Ils ont aussi vocation à améliorer les processus de gestion et sont donc de nature à faciliter les travaux de certification des comptes.

Pour mener à bien l’ensemble des chantiers, planifier l’activité, la mobilisation des équipes et dégager les moyens financiers nécessaires aux prestations d’audit et de développement, les hôpitaux ont besoin de visibilité à court et moyen terme. C’est pourquoi je vous propose d’accorder dès à présent un délai supplémentaire de 2 ans pour la certification des comptes, sans attendre la veille de l’échéance. Je précise qu’il s’agit de fixer une date limite sur les comptes de 2016, « au plus tard », ce qui permet d’échelonner le démarrage des établissements si certains se considèrent prêts avant l’échéance.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Un rapport est remis chaque année, par le Gouvernement, au Parlement, sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l’offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région, des coopérations qui ont pu être mises en œuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

II. – Après le cinquième alinéa de l’article L. 6133-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l’article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même, dans les conditions définies par la convention constitutive. Quelque soit le mode d’exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d’une autorisation d’activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

Cet amendement vise à rétablir l’obligation de transmettre un rapport sur les efforts engagés par les ARS en matière de recomposition de l’offre hospitalière au Parlement.

En outre, il s’agit de clarifier et sécuriser le régime juridique des groupements de coopération sanitaire dans l’objectif de relancer la dynamique de coopération hospitalière, entre établissements de santé publics et privés, là où l’intervention de la loi HPST et l’émergence des GCS détenteurs d’autorisation et érigés en établissements de santé a stoppé les initiatives.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 6133-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l’article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même dans les conditions définies par la convention constitutive. Quelque soit le mode d’exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d’une autorisation d’activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

La présente proposition d’amendement vise à organiser une clarification du rôle et de la place des GCS de moyens, afin de rétablir une dynamique de coopération entre établissements de santé publics et privés, là où l’intervention de la loi HPST et l’émergence des GCS détenteurs d’autorisation et érigés en établissements de santé a stoppé les initiatives. Aujourd’hui et pour la quasi-totalité des cas depuis HPST, les initiatives de GCS ne concernent plus que des établissements publics entre eux, pour une assise juridique des communautés hospitalières de territoire sur une personnalité morale.

Pour en revenir au sujet de la coopération public-privé, il y a lieu de souligner que le Ministère de la Santé a clairement exprimé le fait que les GCS détenteurs d’autorisation et érigés en établissements de santé correspondent à des « situations exceptionnelles », mis en œuvre pour des « coopérations très intégrées et très abouties ». Mais ces énoncés n’ont pas pour autant suffi à relancer la coopération hospitalière « plus courante ».

À ce titre, il y a lieu de rappeler que les GCS de moyens constituent des instruments de coopération qui favorisent la mutualisation et la mise en commun de toutes les ressources et moyens qui permettent notamment l’exercice d’une activité de soins, sans pour autant que les membres du groupement ne se dessaisissent des autorisations sanitaires dont ils sont titulaires. Ce dernier aspect est primordial, si l’on souhaite relancer les coopérations public-privé.

Pourtant plusieurs agences régionales de l’hospitalisation se sont opposées, avant la mise en place des agences régionales de santé, à la constitution de GCS de moyens ayant pour objet de mutualiser des moyens techniques, médico-techniques et humains destinés à permettre l’exercice d’une activité de soins pour laquelle l’un de ses membres était autorisé.

Afin de clarifier l’état du droit des coopérations sanitaires et d’éviter des interprétations divergentes des dispositions législatives relatives aux GCS de moyens, il conviendrait de prévoir expressément qu’un GCS de moyens peut être constitué pour favoriser l’exercice d’une ou plusieurs activités de soins relevant du régime d’autorisation sanitaire, ce GCS constituant alors le cadre juridique d’exercice de l’activité de soins. Bien entendu, le titulaire de la ou des autorisations sanitaires d’activités de soins exploitées dans le cadre de ce GCS de moyens demeure pleinement responsable de l’exploitation de sa ou de ses autorisations.

Cette rédaction explicite concernant le GCS de moyens permettrait donc :

À deux établissements de santé disposant l’un et l’autre d’une autorisation de mutualiser les moyens humains et matériels conditionnant sa mise en œuvre, sans pour autant perdre la maîtrise de leur autorisation, chacun pour ce qui les concerne,

À un établissement de santé disposant d’une autorisation de bénéficier des concours humains et matériels d’un autre établissement de santé pour sa mise en œuvre, sans pour autant que la titularité de l’autorisation et la responsabilité de son exploitation soient modifiées, demeurant celle pleine et entière du seul titulaire..

Cette rédaction serait conforme aux débats parlementaires intervenus à l’Assemblée Nationale dans le cadre de l’adoption de la loi dite HPST, lors desquels la Ministre de la Santé avait clairement indiqué la vocation des GCS de moyens à mutualiser des « moyens de toute nature », ceci incluant les personnels soignants.

Ainsi sans remettre en cause l’esprit de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), cet amendement permettrait de rétablir la possibilité initialement prévue par les textes d’exploitation par les membres du GCS d’une autorisation détenue par l’un de ses membres (GCS de moyens portant sur l’exercice en commun d’une activité de soins ou l’exploitation partagée d’un équipement matériel lourd). Cette explicitation traduirait la lettre et l’esprit des débats parlementaires lors de l’examen du projet de loi HPST. Cette solution alternative permettrait de garantir la pérennité des GCS déjà créés qui fonctionnent actuellement et qui constituent une démarche exemplaire de coopération public/privé au service de l’intérêt des patients.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Un rapport est remis chaque année par le Gouvernement au Parlement sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de  recomposition de l’offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région,  des coopérations qui ont pu être mises en œuvre, des regroupements  réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits  vers le secteur médico-social.

Cet amendement vise à rétablir le rapport sur la recomposition de l’offre hospitalière, adopté par l’Assemblée nationale et supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

… -  Lors de la transformation d’un syndicat interhospitalier en groupement d'intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire, en application du III de l'article 23 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les personnels fonctionnaires qui exerçaient au sein d’un SIH à la date de ladite transformation, pourront, à titre dérogatoire, être maintenus dans leur statut au sein de la nouvelle structure.

Supprimer cet article.

Les auteurs de cet amendement sont opposés à la notion de fondations hospitalière qui présente plus d’inconvénients que d’avantages, ils proposent donc sa suppression, comme le Sénat l’avait d’ailleurs fait lors de la première l’examen de cette proposition de loi en première lecture.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

Après le 8° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9°) de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. La caisse nationale exerce, au titre des attributions énoncées ci-dessus, un pouvoir de contrôle sur les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail et primaires d’assurance maladie. »

À l’occasion de la première lecture de la proposition de loi, une disposition a été introduite, prévoyant la réalisation, par les agences régionales de santé, d’un bilan annuel qualitatif et quantitatif de l’activité des établissements.

Pour produire pleinement ses effets, cette disposition, qui constitue un pas intéressant dans le sens d’une meilleure pertinence des actes, doit être complétée, en ajoutant aux missions de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés la réalisation d’un état comparatif annuel intra et interrégional des actes et interventions réalisés. Les données mises en évidence par ce rapport permettront une analyse fine et objective de la pertinence des actes à l’échelle du territoire national. Une telle démarche accompagnera les efforts pour des soins plus pertinents, en mettant en évidence certaines pratiques atypiques.

Alinéa 2, seconde phrase

Remplacer les mots :

peut également

les mots :

est tenu de

Il convient de prévoir que le site Amelie de la CNAM publie les honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.

Alors que les renoncements aux soins pour des raisons économiques sont en constante  progression, il faut améliorer l’information des usagers sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé.

Supprimer cet article.

La suppression de l’article 9 bis est demandée par le Gouvernement car des dispositions plus complètes, prises à l’issue des Assises du médicament  et des rapports établis par l’IGAS et le Parlement, sont appelés à figurer dans le projet de loi relatif au médicament.

Il s’agit, dans ce texte, de mettre en place un « sunshine act » à la française, qui répondra au souci des parlementaire de faire toute la transparence sur la perception d’avantages directs ou indirects provenant d’entreprises intervenant dans le champ de produits et prestations remboursables, de préciser les avantages ayant pour origine des conventions portant notamment sur des activités de recherche.

Les discussions autour de cet article, initié par anticipation par le rapporteur Alain Milon, pourront se poursuivre utilement dans le cadre plus large du futur projet de loi.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Afin de bien déterminer l’amélioration du service médical rendu, l’inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d’essais cliniques versus des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »

Cet article, introduit en seconde lecture par l’Assemblée nationale, vise à traduire la préconisation n° 6 du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments : « rendre obligatoire les essais cliniques contre comparateurs avant l’appréciation de l’amélioration du service médical rendu –ASMR- par la commission de la transparence ».

En effet, l’ASMR détermine le niveau de prix du médicament, mais aussi son admission au remboursement. Ainsi, cet amendement serait de nature à privilégier l’admission au remboursement des médicaments qui apportent une réelle ASMR.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Afin de bien déterminer l’amélioration du service médical rendu, l’inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d’essais cliniques versus des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »

L’assemblée nationale a adoptée un amendement de suppression de l’article 9 septies tel qu’il résultait des travaux de la commission des affaires sociales de cette même assemblée. Cela est regrettable et les auteurs de cet amendement considèrent que le public puisse disposer d’une liste classant les médicaments en fonction de leur niveau de service médical rendu.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État, une liste des médicaments classés selon le niveau d’amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »

Cet article, introduit en seconde lecture par l’Assemblée nationale, vise à traduire la préconisation n° 7 du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments : « rendre obligatoire les essais cliniques contre comparateurs avant l’appréciation de l’amélioration du service médical rendu –ASMR- par la commission de la transparence ».

En effet, « dans un but de transparence et d’analyse des remboursements de médicaments selon leur ASMR », la mission avait souhaité que soit établie une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR.

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 3232-5. – Ne peut utiliser le titre de nutritionniste qu’un médecin qualifié compétent ou détenteur d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires ou un médecin dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret. »

L'article 11 bis définit le titre de nutritionniste. L’impératif de la qualité des soins impose d’identifier l’activité au sein d’une spécialité notamment par la possibilité de reconnaître un exercice complémentaire déterminé non couvert ou très partiellement par un diplôme.

Conformément à l’article 79 du Code de déontologie, (article R.4127-79 du code de la santé publique), il appartient au Conseil National de l’Ordre des Médecins d’autoriser les titres que les médecins peuvent mentionner.

Les médecins qui peuvent faire état de la nutrition sont :

- Les médecins inscrits au Tableau de l’Ordre titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaires de médecine du groupe I en nutrition (qui n’ouvre pas à une qualification de spécialiste). En effet, la discipline s’exerce dans le cadre de la spécialité (DES).

Le DESC du groupe I de nutrition a été mis en place par l’arrêté du 26 juillet 1983.

- Les médecins inscrits au Tableau de l’Ordre titulaire de la qualification de compétent en diabéto-nutrition, la compétence était ouverte non seulement aux médecins généralistes, mais aussi aux spécialistes en : médecine interne, gastroentérologie et hépatologie (maladies de l’appareil digestif), endocrinologie, gynécologie médicale.

Dès lors, l’article 11 bis initial de la proposition de loi exclut une grande partie de médecins spécialistes et de généralistes ayant la qualification de compétent en nutrition. Depuis la mise en œuvre de la réforme des études médicales et la création de l’internat qualifiant (loi 82-1098 du 23 décembre 1982), les médecins spécialistes issus de ce régime disposent d’une modalité de changement de qualification : par l’intermédiaire des Commissions de qualifications.

Ainsi, ces Commissions de qualifications ordinales permettraient de faire valoir une formation et une expérience particulière. Composées d’universitaires, de praticiens et des représentants du syndicat de la discipline, ces Commissions sont particulièrement à même d’en juger.

Cette modalité est importante à un moment où la réglementation, pour des raisons parfaitement légitimes, exige des praticiens qu’ils disposent de formations particulières. Le décret n°2004-252 du 19 mars 2004 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une qualification pourrait donc parfaitement s’appliquer.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

hospitalo-universitaire ayant été nommé en nutrition, un médecin détenteur d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires de nutrition ou un médecin généraliste ou un médecin d’une autre spécialité dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission dont la composition ou le fonctionnement sont fixés par décret

par les mots :

titulaire de diplômes ou titres relatifs à la nutrition

Il est important d’encadrer les conditions dans lesquelles les médecins peuvent utiliser le titre de nutritionniste, toutefois il n’y a pas lieu de créer une spécialité nouvelle ni une commission supplémentaire.

Par ailleurs, des dispositions du code de la santé publique précisent déjà les conditions dans lesquelles les médecins peuvent faire usage d’un titre.

Ainsi, les articles du code de déontologie des médecins (articles R. 4127-79, R. 4127-80 et R. 4127-81 du code de la santé publique) précisent quelles sont les indications qu’un médecin est autorisé à mentionner sur ses feuilles d’ordonnances, dans les annuaires à usage public et sur une plaque.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1434-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-3. – Le projet régional de santé fait l’objet, avant son adoption, d’une publication sous forme électronique. La conférence régionale de la santé et de l’autonomie, le représentant de l’État dans la région et les collectivités territoriales disposent de deux mois, à compter de la publication de l’avis de consultation sur le projet régional de santé au recueil des actes administratifs de la préfecture de région, pour transmettre leur avis à l’agence régionale de santé. »

Le projet régional de santé (PRS) est l’expression de la stratégie de l’agence régionale de santé et de ses partenaires pour adapter l’offre de soins et la politique de prévention aux priorités et spécificités du territoire.

Il est essentiel que ce texte fasse l’objet d’une concertation étroite avec les acteurs locaux, c’est un enjeu de démocratie sanitaire.

À cet égard, lors de l’examen de la loi HPST, la Haute Assemblée avait à juste titre veillé à ce que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et les collectivités territoriales puissent faire part de leur avis sur le PRS.

Au regard de la première application des dispositions alors votées, l’Assemblée nationale avait adopté en 1ère lecture un amendement visant à réaménager légèrement les modalités de consultation.

Il est nécessaire d’y revenir, en prenant néanmoins en compte les inquiétudes exprimées par votre commission qui a supprimé cet article.

Cet amendement a pour objectif de favoriser une consultation ouverte autour des projets régionaux de santé : leur publication sous forme électronique permettra d’associer d’emblée tous les acteurs et citoyens intéressés, et de véritablement susciter le débat à l’échelle régionale et territoriale.

Les institutions actuellement prévues au titre de la consultation, collectivités territoriales dans leur ensemble (y compris les communes), conférence régionale de la santé et de l’autonomie, préfet de région, disposeront d’un délai de 6 semaines pour transmettre leur avis à l’agence régionale de santé.

Cette formule ouverte et transparente sera à même d’associer tous les acteurs concernés à l’élaboration et à l’adoption du PRS, sans alourdir outre mesure la procédure. A défaut, les dispositions actuelles exigeraient des ARS et des collectivités territoriales un système complexe et inutile de gestion de courriers et d’accusés de réception à destination de nos 36 600 communes, et ce plusieurs fois par an potentiellement, à chaque révision d’une composante des PRS.

En adoptant cet amendement, nous serons en mesure de faire vraiment vivre le débat démocratique en région sur les politiques de santé en évitant de tomber dans les travers d’une administration formaliste focalisée vers les procédures.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après l’article L. 312-8 du même code, il est inséré un article L. 312-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 312-8-1. – Les évaluations mentionnées à l’article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire, lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu’ils relèvent du même contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d’une même évaluation commune. ».

Cet amendement, qui porte, comme l’ensemble de l’article 16, sur les établissements et services médico-sociaux, vise à simplifier les procédures d’évaluations externes des ESMS en permettant un examen commun de plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Au premier alinéa de l’article L. 313-1 du même code, les mots : « Sauf pour les établissements et services mentionnés au 4° de l’article L. 312-1 » sont supprimés.

Il apparaît de l’intérêt même des enfants et jeunes de moins de 21 ans pris en charge par les établissements et services mentionnés au 4° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles que ces services publics et associatifs exclusivement habilités "justice" relèvent de calendrier d’évaluation externe du droit commun et donc de celui d’autorisation auquel il est lié.

Après l'alinéa 2

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le deuxième alinéa du même l’article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les services de prévention spécialisée et ceux mettant en œuvre des mesures d’investigation préalables aux mesures d’assistance éducative visés respectivement au 1° et au 4° du I de l’article L. 312-1 qui, à la date de promulgation de la présente loi, sont titulaires soit d’une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, soit une habilitation visée à l’article L. 313-10 sont réputés être titulaires de l’autorisation de création visée au présent article. »

Les équipes de prévention spécialisée et les services mettant en œuvre des mesures d’investigation préalables aux mesures d’assistance éducative ont été intégrés par l’ordonnance du 1er décembre 2005 à la liste des établissements sociaux et médico-sociaux visés par l’article L. 312-1 du CAFS, sans toutefois amener les autorités administratives à délivrer les autorisations de création des services existants ou créés à compter de cette date.

Ainsi, certains services fonctionnent encore sous habilitation. Cet amendement propose de clarifier cette situation qui met les services en difficulté.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

… – À la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles, après les mots : « d’extension inférieure à un seuil », sont insérés les mots : « ou de transformation ».

Cet amendement se justifie par son texte même.

Alinéa 3

Rédiger ainsi le II de cet article :

II. - La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1-1 du même code est complétée par les mots : « ou de transformation ».

Cet amendement répond à la fois à une nécessité pratique et à la volonté initiale du législateur, réitérée par cette proposition de loi, de prendre en compte les transformations d’établissement ou de service.

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

… - Après l’article L. 313-6 du même code, il est inséré un article L. 313-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-6-1. - Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l’aide sociale, des allocataires de l’allocation personnalisée d’autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d’aide, d’accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d’implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »

… - L’article L. 314-1 du même code est complété par un X ainsi rédigé :

« X. - Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d’aide, d’accompagnement et de maintien à domicile mentionnés à l’article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-12-3.

« Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive n° 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12 décembre 2006 et il est conclu entre le président du conseil général du département d’implantation du service et l’organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l’article L. 313-12-1. »

… – Après l’article L. 313-12-2 du même code, il est inséré un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. - I. - Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au X de l’article L. 314-1 précise notamment :

« 1° Le nombre annuel d’heures d’interventions directes au domicile des personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d’aide à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-3 ;

« 2° Le plafonnement des heures autres que celles mentionnées au 1° ;

« 3° Les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d’aide à domicile définies par décret pris en application du II de l’article L. 312-1, et, le classement pour les services d’aide à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-3 ;

« 4° Les missions d’intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d’éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d’intervention ;

« 5° La participation en tant qu’opérateur du schéma régional de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d’action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d’aide au retour et au maintien à domicile à la suite d’une hospitalisation.

« II. – Le forfait globalisé mentionné au X du l’article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.

« III. – Un arrêté ministériel définit et plafonne les coûts de structure. » 

Parce qu’il est plus que temps d’apporter une réponse à la crise qui frappe, depuis fin 2009, les services d’aide à domicile, cet amendement propose de mettre en œuvre le volet législatif des propositions élaborées d’un commun accord entre les fédérations gestionnaires et les départements qui financent 80 % de ces services.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - La première phrase du premier alinéa de l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : « , et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 ».

Cette précision permettra de clarifier les incidences du coût des conventions collectives dans le secteur médico-social.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 315-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’article L. 313-1-1 ne s’applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements et aux établissements publics départementaux lorsqu’ils sont créés sur leur ressort territorial et qu’ils sont financés par le budget départemental. »

Dans la mesure où les départements ne peuvent être à la fois promoteurs et décideurs, cet amendement tend à exonérer de la procédure d’appel à projet les ESMS gérés en régie ou en budgets annexes. Cette dérogation a été accordée pour les établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse, elle doit donc être étendue aux départements.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et à l’annexe 32 du décret n° 63-146 du 18 février 1963 pris en charge dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 321-1 et à l’article L. 322-5. »

Cet article prévoit une mesure qui étend la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) pour des soins ou traitements.

Si cette avancée est positive pour les familles concernées, il importe que cette prise en charge pour ces enfants ou adolescents s'organise dans les conditions désormais habituelles applicables aux transports pour des motifs sanitaires.

Il est donc proposé de modifier l’article 16 bis A en créant précisément au même article L. 322-3 un alinéa spécifique prévoyant cette  prise en charge de droit commun par l’assurance maladie des transports vers ces établissements des enfants ou adolescents qui en rempliront les conditions actuellement requises par voie réglementaire, à savoir essentiellement la justification médicale de cette prise en charge.

Cette mesure est en outre cohérente avec l’évolution récente intervenue sur la prise en charge des transports par l'assurance maladie, sur la base du principe d’une prise en charge en fonction du besoin médical de la personne et non pas d’un droit automatique liée à une catégorie d’assurés.

Supprimer cet article.

Cet article qui propose de mener dans une région française une expérimentation autorisant les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) lorsqu'elles sont réalisées par voie médicamenteuse ne semble pas apporter une véritable solution puisqu’il s’attaque aux conséquences d’un problème-des naissances non souhaitées- sans agir sur ses causes-un manque d’éducation à la contraception-.

 Tout d'abord, cette mesure est loin de faire l’unanimité chez les professionnelles concernées, qui étaient déjà plus de 900 au sein d’un collectif qui s’y est fermement opposé lors de la réforme de l'hôpital en 2009, estimant que cela était contraire à leur métier, mais surtout parce qu’elle est contraire au constat établi et partagé par tous : le problème actuel n’est pas la difficulté d’accès à l’IVG, mais la persistance d’un nombre d’avortements trop élevé.

De plus, rappelons-nous que le PLFSS pour 2008 a déjà étendu aux centres de planification la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses, et cette disposition est entrée en vigueur il y a seulement 21 jours. Le décret n° 2009-516 du 6 mai 2009 relatif aux IVG par voie médicamenteuse a en effet été publié au JO du 8 mai 2009. Il est donc essentiel de ne pas brûler les étapes. C'est une question de méthode. Il ne faudra envisager l'expérimentation dont il est question dans le dispositif :

- d'une part, qu'après la consultation dont il est fait mention dans le dispositif. Ce n'est que parce que la consultation aura débouché sur un éventuel accord avec des modalités précises que le législateur pourra intervenir,

- d'autre part, qu'après une évaluation de l'application de l'extension de compétence donnée en la matière aux centres de planification familiale et aux centres de santé. Cette évaluation permettra d'établir s'il y a ou non dans certaines régions des problèmes persistants d'accès à l'IVG.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Après le troisième alinéa de l’article L. 5125-16 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute opération de restructuration du réseau officinal, réalisée au sein d’une même commune, par un ou plusieurs pharmaciens ou sociétés de pharmaciens par voie d’acquisition de fonds, de clientèle ou d’actifs d’une ou plusieurs officines, doit faire l’objet d’un accord préalable du directeur général de l’agence régionale de santé. La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines ne doit pas avoir pour effet de compromettre l’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier concerné et est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-7. »

L’article 18 prévoit des modifications pour réorganiser le réseau des officines et le maintien d’un maillage pharmaceutique homogène sur l’ensemble du territoire.

Aussi lorsqu’il existe au sein d’une même commune un nombre d’officines excédentaires par rapport aux règles de quotas régissant l’implantation des officines de pharmacies, il apparaît souhaitable, afin de tendre à la régulation du réseau, de permettre à un ou plusieurs titulaires d’officines dans la même commune de racheter une officine en surnombre, sans qu’il s’agisse pour autant d’un regroupement d’officines au sens de l’article L.5125-15 du code de la Santé Publique.

L’amendement proposé a pour objet d’autoriser, les rachats de clientèles ou d’actifs  et vise par suite à préciser que la cessation d’activité d’une officine, qui entraîne par ailleurs la caducité de la licence, peut être générée par le rachat de l’officine par un ou plusieurs autres pharmaciens installés dans la même commune. L’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier concerné ne doit pas être compromis et le rachat conduit à la remise immédiate de la licence au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 4° de l’article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les sociétés de participations financières dans les professions de santé ne peuvent être composées que de membres exerçant la profession concernée au sein des sociétés d’exercice libéral ; »

La loi n° 2011-331 du 28 mars 2011 de modernisation des professions judiciaires ou juridiques et certaines professions réglementées a modifié, en son article 32, le 4° de l’article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales (SPFPL). La loi visait les professions juridiques et judiciaires mais s’appliquera aux professions de santé.

La participation aux SPFPL de tiers investisseur serait de nature à mettre en péril l’exercice des professions concernées dans le respect de l’indépendance de ses membres et de leurs règles déontologiques propres. C’est la raison pour laquelle, l’Assemblée nationale à l’article 18 IV de la proposition de loi a interdit cette faculté dans les SPFPL de biologie médicale. Il serait incohérent de ne pas en tirer les mêmes conséquences pour les autres professions de santé. L’amendement proposé leur offre le cadre adapté à ces regroupements tout en garantissant aux professionnels de santé la maîtrise de leur outil de travail.

Après l’article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article. L. 162-16-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-1-1. - Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant les pharmaciens titulaires d’officine et une ou plusieurs autres professions de santé, relatifs aux pathologies ou aux traitements, peuvent être conclus pour une durée au plus égale à 5 ans entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, après avis des conseils de l’ordre concernés sur leurs dispositions relatives à la déontologie.

« Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion du développement professionnel continu ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins. »

Cet amendement a un lien direct avec l'article 18 restant en discussion.

Les pharmaciens titulaires d’officine n’étant pas prévus dans le cadre de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale autorisant la conclusion avec l’UNCAM d’accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé relatifs aux pathologies ou aux traitements, il convient de remédier à ce qui peut aujourd’hui apparaître comme une lacune au regard des pharmaciens.

En effet, les organisations et expérimentations  de l’offre de soins de ville  telles que prévues aux articles 1 et 2 de la présente loi  inclues les pharmaciens. Les nouvelles missions attribuées aux pharmaciens d’officine par la loi HPST et les coopérations qui peuvent en découler avec d’autres professionnels de santé, font que de tels accords conventionnels peuvent s’avérer nécessaires en vue d’améliorer la qualité des soins et l’organisation des officines modifiée par l’article 18 de cette loi.

C’est pourquoi, il est proposé d’en prévoir la possibilité à la Section IV du Chapitre 2 du Titre VI du Livre 1^er du Code de la Sécurité Sociale en insérant à cette place une disposition spécifique venant à la suite de l’article 162-16-1, relatif aux conventions conclues entre les organisation représentatives des pharmaciens titulaires d’officine et l’UNCAM, et transposant pour les pharmaciens les dispositions déjà prévues pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages femmes et les auxiliaires médicaux.

Amendement n° 7 rectifié

Compléter cet amendement par deux alinéas ainsi rédigés :

« Ces accords, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, n’entrent en vigueur qu’après approbation par arrêté des ministres chargé de la sécurité sociale, de la santé, de l’agriculture, de l’économie et du budget.

« Cet arrêté peut, lorsque l’accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l’approbation. »

L’amendement 7 permet aux syndicats représentatifs des pharmaciens d’officine de conclure avec l’UNCAM des accords interprofessionnels. Ce type d’accord peut se révéler utile pour l’exercice des nouvelles missions des pharmaciens prévues par la loi HPST, notamment lorsqu’un réseau de soins est constitué de coopérations avec diverses professions de santé.

En revanche, il apparaît indispensable que ces accords conventionnels, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, n’entrent en vigueur qu’après approbation par arrêté des ministres chargé de la sécurité sociale, de la santé, de l’agriculture, de l’économie et du budget. Cet arrêté peut également, lorsque l’accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l’approbation.

Ce sous-amendement apporte ce complément.

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le 1° de l’article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par les mots : « sous réserve, s’agissant des personnes morales exerçant une profession de santé, du caractère civil de leur objet social et de la détention majoritaire du capital et des droits de vote par des membres et anciens membres de la profession de santé correspondant à l’objet social, ainsi que leurs ayants droit ; ».

Cet amendement a un lien direct avec l'article 18. Cet amendement de mise en conformité avec l’arrêt rendu sur l’affaire C 89/09 le 16 décembre 2010, dans lequel la CJUE statue que la règle limitant à 25 % la part du capital d’une société d’analyses médicales détenue par un non-biologiste est justifiée par des impératifs de santé publique. Après parution des décrets de l’alinéa 2 de l’article 5-1 de la loi n° 90-1258, l’esprit de l’article 6 pourra cependant être détourné par l’utilisation du 1° de l’article 5. En effet, n’importe quel tiers extérieur aux professions de santé (fond d’investissement, société d’assurance ou de capitalisation, etc.) pourra très bien continuer de racheter des personnes morales exerçant une fonction médicale en Europe qui à son tour pourra racheter jusqu’à 49.9 % et non 25 % des parts ou actions d’une société d’exercice libérale (SEL) médicale via une participation indirecte (laboratoire de biologie, radiologie, maisons médicales, etc.).

Pour des raisons liées à l’indépendance des professions médicales, 75 % du capital et des droits de vote doit impérativement rester dans les mains de personnes physiques professionnels de santé.

Après l’alinéa 32

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° À l’article L. 351-1, les mots : « le représentant de l’État dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé et le président du conseil général, séparément ou conjointement, ainsi que par le président du conseil régional et, le cas échéant, par les ministres compétents » sont remplacés par les mots : « les autorités compétentes » ;

…° À l’article L. 351-3, après les mots : « le représentant de l’État dans le département » sont insérés les mots : « ou la région ».

… - Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est compétent pour connaître des recours dirigés contre les décisions prises, au titre des exercices 2010 et 2011, par le représentant de l’État dans la région en application de l’article L. 314-1 du code de l’action sociale et des familles.

Cet amendement a pour objet de prévoir les mesures de coordination rendues nécessaires par les dispositions de l’article 18 de l’ordonnance du 23 février 2010, dite « de coordination avec la loi HPST », qui ont transféré du préfet du département au préfet de région les compétences tarifaires concernant les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les centres d’accueil pour demandeurs d’asile (Cada), les services mettant en œuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d’aide à la gestion du budget familial.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé : 

IV. - L’article L. 4124-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa du I, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d’insuffisance professionnelle, » ;

2° Au II, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d’insuffisance professionnelle, ».

Cet amendement est de coordination.

Lors de l’introduction dans le code de la santé publique de la notion d’insuffisance professionnelle, la loi HPST a omis de modifier l’article L. 4124-11 concernant les attributions des conseils régionaux et interrégionaux dans ce domaine.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Avant la dernière phrase du second alinéa de l’article L. 1223-1, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Chaque établissement de transfusion sanguine peut disposer d’un laboratoire comportant plusieurs sites, localisés sur plus de trois territoires de santé par dérogation aux dispositions de l’article L. 6222-5, dans la limite de son champ géographique d’activité déterminé en application de l’article L. 1223-2. »

L’objet de la mesure est de permettre à l’Etablissement français du sang de disposer d’un seul laboratoire multisites par établissement de transfusion sanguine (ETS), par dérogation à l’article L. 6222-5 du code de la santé publique qui prévoit que les sites d’un laboratoire de biologie médicale sont localisés au maximum sur trois territoires de santé infrarégionaux limitrophes.

En effet, les établissements de l’EFS, seul opérateur de santé publique présent sur tout le territoire national, sont en général implantés sur plus de trois territoires de santé, et parfois sur deux régions, dans le respect des schémas d’organisation de la transfusion sanguine.

Cette organisation actuelle des établissements de transfusion sanguine, structurée autour du regroupement des laboratoires de l’EFS, répond aux enjeux suivants :

- permettre une meilleure efficience économique et optimiser les ressources humaines, en particulier pour l’organisation des astreintes des biologistes ;

- assurer le plus haut niveau de qualité c’est-à-dire harmoniser les pratiques des différents sites dans un objectif de sécurité sanitaire et mettre en place une seule procédure qualité pour tous les sites, ce qui conduit à une seule accréditation par établissement de transfusion sanguine.

Compte tenu de son maillage territorial et de son organisation, la limitation à trois territoires de santé prévue à l’article L. 6222-5 du CSP pénalise particulièrement l’établissement français du sang, et la dérogation proposée vise à optimiser son fonctionnement, sans pour autant remettre en cause les exigences de qualité et l’accréditation définies par l’ordonnance de biologie.

I. – Alinéas 3 et 4

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6211-13. – Lorsque la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé, elle peut l’être, en tout lieu, par un professionnel de santé habilité à réaliser cette phase. Cette phase pré-analytique est réalisée sous la responsabilité du professionnel concerné qui doit se soumettre à une assurance qualité validée par une accréditation en respectant les préconisations des biologistes médicaux. » 

II. – Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

…° Les articles L. 6211-14 et L. 6211-17 du code de la santé publique sont abrogés.

L’article 20 quinquies (nouveau) dans son article L. 6211-13 ouvre la voie à toutes les interprétations possibles et est en contradiction avec les articles L. 6211-14 et L. 6211-17.

Il est nécessaire de clarifier la situation.

Que cette phase pré-analytique puisse être réalisée sous la responsabilité d’un professionnel de santé habilité à la réaliser  est tout à fait logique, mais le maintien des articles L. 6211-14 et L. 6211-17 est contradictoire. En effet ce maintien ne respecte pas l’indépendance du professionnel de santé concerné puisque celui-ci reste, dans ces conditions, sous le contrôle absolu du biologiste médical.

De plus la phrase « dans le respect de la procédure d’accréditation » qui figure dans la dernière version de l’article L. 6211-13 est ambigüe et incomplète. Elle ne précise pas de quelle façon le professionnel de santé doit respecter cette procédure et ne lui impose pas d’apporter la preuve de son respect comme cela est demandé au biologiste médical qui effectue la phase pré-analytique dans son site.

De la même manière qu’un biologiste médical doit accréditer ou certifier le site de prélèvement de son laboratoire pour la phase pré-analytique, un professionnel de santé habilité à réaliser cette phase pré-analytique, pour pouvoir être responsable et donc indépendant, doit garantir la qualité des prélèvements biologiques et leur acheminement vers le centre technique en se soumettant à une assurance qualité prouvée par une accréditation afin de sécuriser cette phase pré-analytique.

Il ne peut pas y avoir des conditions de qualité prouvées différentes suivant le lieu du prélèvement.

C’est pour cela qu’il est impératif de préciser que le professionnel de santé qui procède à la phase pré-analytique doit se soumettre comme le biologiste médical à une assurance qualité prouvée.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions pour lesquelles la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé sont définies par décret en Conseil d’État.

Amendement de clarification.

Actuellement, environ 5 % des prélèvements sanguins seraient réalisés en cabinet permettant de répondre à des situations particulières, notamment en zones rurales, souvent éloignées des sites de laboratoires.

Cette possibilité doit persister. Mais elle doit également être impérativement encadrée afin de ne pas donner lieu à un détournement de l’esprit de la réforme de la biologie médicale, notamment par des groupements financiers souhaitant se soustraire dans un but purement lucratif, aux différentes obligations légales relevant des laboratoires de biologie médicales. En effet, la création par ce biais de véritables "usines à pré-analytique" exonérées de la nécessité de présence d’un biologiste médical sur site (comprenant prélèvement, mais aussi aliquotage, centrifugation, etc...domaine exclusif du laboratoire et responsable de près de 80 % des erreurs en biologie médicale), expose à une industrialisation massive de la profession avec un plateau technique analytique régional au centre d’une multitude d’antennes de prélèvement au sien desquels aucune présence médicale de biologiste ne serait plus assurée, la responsabilité de l’acte découlant à présent du professionnel exécutant (infirmières, etc...). Cette industrialisation se ferait au détriment de la prise en charge médicale que prodigue cette spécialité médicale aux patients, de même qu’à une destruction rapide du maillage teritorial des laboratoires d’analyses médicales.

Tout lieu réalisant le pré-analytique pour un laboratoire de biologie médicale doit impérativement répondre à la définition d’un de ses sites.

Par conséquent, et dans un souci d’égalité d’accès à des soins de qualité égale et prouvée en tout point du territoire français, il est indispensable de confier au pouvoir réglementaire le soin de préciser les critères "d’impossibilité de réaliser la phase pré-analytique dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé" ou bien en d’autres termes, comment évaluer la carence de l’offre de biologie médicale sur un territoire de santé donné et le cas échéant, y remédier.

Après l’article 20 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. – L’article L. 4311-15 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du sixième alinéa, après le mot : « exercer », sont insérés les mots : « à titre libéral » ;

2° Les septième et huitième alinéas sont supprimés.

II. – Le premier alinéa de l’article L. 4312-1 est complété par les mots : « , ceux relevant du secteur public et ceux qui sont salariés du secteur privé ».

III. – À l’article L. 4414-2, les mots : « des sixième et septième alinéas » sont remplacés par les mots : « du septième alinéa ».

Cet amendement à un lien direct avec l'article 20 Quinquies. Par cet amendement, ses auteurs proposent, comme ils l’ont déjà fait à l’occasion d’une proposition de loi qu’ils ont déposée, de supprimer l’obligation faite aux infirmiers exerçant à titre salarié d’adhérer à l’ordre des infirmiers.

Supprimer cet article.

Les ristournes étant de nature purement mercantile, celles-ci sont par conséquent en totale violation du code de santé publique et du code de déontologie statuant que la médecine ne doit pas être exercée comme un commerce. D'autant que l'Ordonnance du 13 janvier 2011 consacre le caractère médical de la biologie, et que les structures exploitant les laboratoires de biologie médicale ont pour obligation législative de s'inscrire aux tableaux des Ordres Médicaux (des Médecins et des Phramaciens) et donc l'obligation de nature législative de respecter les deux codes de déontologie.

La "concurrence" entre structures médicales ne doit pas se faire en rognant les prix" afin de "remporter un appel d'offre" avant que "d'augmenter les volumes" au risque d'altérer profondément la prise en charge médicale prodiguée aux patients, mais bien plutôt dans le cadre réglementé des professions de santé, par la mise en oeuvre d'une prise en charge optimale au tarif négocié de la nomenclature médicale. La "concurrence" se faisant alors par le haut en proposant de meilleures prestations médicales, dans la démarche de qualité prouvée de l'accréditation. Si des ajustements tarifaires doivent être entrpris, ceux-ci doivent se faire dans le cadre des négociations conventionnelles et non dans le cadre de rabais accordés aux cliniques privées.

Par ailleurs, les économies réalisées par la sécurité sociale dans le cadre de l'institution des ristournes n'ont jamais donné lieu à un choffrage sérieux, et d'autres modèles montrent au contraire une eprste sèche pour l'assurance maladie.

Enfin, l'institution des ristournes placerait de facto la biologie médicale dans le cadre de la directive service de l'union européenne, et risque de faire renaître le contentieux qui vient de s'éteindre.

Alinéas 3 et 4

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

1° Au 3° de l’article L. 6211-2,  après les mots : « l’interprétation contextuelle », il est inséré le mot : « éventuelle » ;

Il n’est pas réaliste d’exiger l’interprétation contextuelle de tous les résultats d’analyse biologique.

En effet ne disposant pas toujours de l’ensemble des renseignements cliniques nécessaires et ne pouvant effectuer une consultation pour chaque patient, le biologiste médical n’est pas en mesure d’interpréter tous les résultats.

Cette interprétation est souhaitable chaque fois que possible mais le biologiste médical ne peut pas remplacer le médecin traitant qui a toute la connaissance du dossier.

Inscrire dans un texte de loi ce type d’obligation risque d’entraîner des conséquences médico-légales graves.

Alinéas 3 et 4

Remplacer la référence :

L. 6211-2

par la référence :

L. 6211-12

Correction d'erreur de référence

Après l'alinéa 4

Inséré un alinéa ainsi rédigé :

...° L’article L. 6211-9 est abrogé ;

La réforme impose au biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin prescripteur pour éliminer de sa propre initiative et obligatoirement les examens qui ne sont pas conformes aux recommandations de bonnes pratiques.

Non seulement cela n’est pas possible concrètement car le biologiste médical ne peut pas effectuer une consultation pour chaque patient sachant qu’il y a entre 50 et 100 patients par jour et par biologiste et qu’il lui faudrait un temps infini pour étudier un à un chaque patient et chaque dossier.

De plus sur le plan de la responsabilité médicale, supprimer des examens prescrits représente un risque pour la santé du patient car le médecin prescripteur est celui qui est le plus compétent pour estimer la pertinence des examens qu’il prescrit.

Enfin le biologiste médical ne peut pas être responsable de la prescription à la place du médecin prescripteur, chacun doit être responsable de ses propres actes et n’a pas à être le gendarme de la Sécurité Sociale en étant obligé, sous peine de lourdes sanctions financières, de modifier les prescriptions d’examens dans l’objectif de la plus stricte économie.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° L’article L. 6211-9 est abrogé ;

La réforme impose au biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin prescripteur pour éliminer de sa propre initiative les examens qui ne sont pas conformes à des référentiels de bonne pratique. Cette mesure est impossible à mettre en œuvre si on se réfère à un objectif de 50 à 100 dossiers par jour et par biologiste médical. Il faudrait à celui-ci entre 2 et 5 heures pour s’entretenir avec chaque patient et étudier son dossier. Par ailleurs, sur le plan de la responsabilité médicale, supprimer des examens prescrits représente un risque pour la santé du patient. Le biologiste médical ne peut être responsable à la place du médecin prescripteur qui est informé de ces référentiels et a procédé à l’examen clinique du patient, connaît ses antécédents et son histoire médicale.

Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° La seconde phrase de l’article L. 6212-4 est supprimée.

L'article L. 6212-4 du code de la santé publique permet aux services et aux personnels qui relèvent du ministère de la défense ou du ministère de l’intérieur de ne pas se voir appliquer les règles nationales relatives à la biologie médicale, lorsqu’elles interviennent dans le cadre d’opérations extérieures.

L’article renvoie à un décret en Conseil d’Etat la détermination, à l’avance et de façon générale, des exigences particulières à appliquer à l’occasion des opérations réalisées à l’étranger.

Or, il n’est pas envisageable d’encadrer de façon préalable, et surtout définitive, une activité appelée à être réalisée dans des situations aussi différentes et imprévisibles que celles des interventions des armées hors du territoire national.

A l’instar des autres règles applicables dans le cadre des opérations menées hors du territoire national, un tel encadrement doit donc pouvoir se faire au cas par cas, en fonction de la nature des théâtres d’intervention, du contexte opérationnel et des personnels et structures engagés.       

Après l'alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 6213-12, il est inséré un article L. 6213-13 ainsi rédigé :

« Art. L. 6213-13. – Tous les biologistes médicaux sont tenus de précéder ou de faire suivre ce titre professionnel de celui de la profession au titre de laquelle ils ont été admis à exercer la biologie médicale. »

En vertu de l’ordonnance 2010-49 du 13 janvier 2010, la biologie médicale est aujourd’hui ouverte à des médecins, des pharmaciens et à d’autres professionnels. Tous ces professionnels sont dénommés biologistes médicaux et apparaissent sous ce titre au grand public.

Ainsi, eu égard aux différences de formation de ces différents professionnels et à la nécessaire information du public, il apparaît justifié qu’ils soient tenus d’indiquer leur profession de base.

Après l'alinéa 16

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 6222-6 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6222-6. – Sur chacun des sites, un biologiste du laboratoire doit être en mesure de répondre aux besoins du site et, le cas échéant, d’intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients. Pour assurer le respect de cette obligation, le laboratoire doit comporter un nombre de biologistes au moins égal au nombre de sites qu’il a créés. Le biologiste assumant la responsabilité du site doit être identifiable à tout moment. » 

L’exercice de biologie dépasse très largement la présence physique lors de l’accueil des patients. Il faut trouver une formule qui permette à un biologiste, voire à deux biologistes, d’assurer un travail qui, par définition, est réparti sur 24 heures ; les analyses pouvant s’étendre sur des périodes beaucoup plus longues qu’un horaire d’ouverture au public.

Enfin, la distinction faite dans l’ordonnance entre les heures d’ouverture du site et les heures de permanence de l’offre de biologie médicale n’apparaît pas pertinente sur les plans juridique et opérationnel, et doit donc être supprimée.

Alinéa 53

Supprimer cet alinéa.

Le 3° du III, en supprimant un article du code de la sécurité sociale, vise à autoriser, pour les médecins biologistes, la facturation d'acte technique et la prescription de consultation.

Or, tout d’abord, les actes médicaux sont couverts exhaustivement par la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), et il n’y a pas de motif pouvant nécessiter de coter d’autres actes dans le cadre de leur exercice de biologiste. Autoriser la cotation d’autres actes, ce serait notamment ouvrir la possibilité que ces médecins cotent des actes pour lesquels ils ne sont pas qualifiés, ce qui nuirait à la sécurité des soins.

Surtout, les biologistes médecins, qui peuvent avoir une activité mixte laboratoire/cabinet, pourraient s'autoprescrire ou faire du compérage en adressant systématiquement des patients venant faire un examen de biologie à un médecin, éventuellement contre contrepartie pécuniaire. Permettre de telles pratiques serait contradictoire avec les règles de déontologie.

Une telle disposition nuirait à la qualité et à la sécurité des soins et à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, ce qui est contraire à tous les efforts du gouvernement dans le contexte de l’affaire médiator et dans le cadre de la régulation de l’ONDAM.

Alinéa 59

Remplacer le pourcentage :

80 %

par le pourcentage :

95 %

Seul le respect des normes de qualité et de sécurité sanitaire permet de garantir aux patients une biologie médicale préventive, fiable et sécurisée, du prélèvement à la restitution du résultat, sur l’ensemble du territoire. Or, comme l’a souligné le Rapport Ballereau, l’accréditation est « le moyen le plus adapté pour le suivi permanent de la qualité dans un domaine médical et technique. » C’est pourquoi, il convient de soumettre à l’accréditation un maximum d’actes de biologie médicale réalisés par les laboratoires de biologie médicale à compter du 1^er novembre 2018, tout en leur laissant un volant de liberté afin de réaliser des transferts de technologie de certains actes plus pointus. Cet amendement vise donc à fixer un objectif de 95% d'actes et non 80% comme l'a proposé l'Assemblée nationale.

Après l’article 20 decies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’intitulé du chapitre 1^er du titre II du livre II de la sixième partie du code de la santé publique est complété par les mots : « ou certification » et le premier alinéa de l’article L. 6221-1 est complété par les mots : « ou certification par un organisme agréé par la Haute Autorité de santé  ».

Cet amendement a un lien direct avec l'article 20 decies restant en discussion.

L’ordonnance du 13 janvier 2010 impose une accréditation obligatoire par un organisme unique, le COFRAC, selon la norme 15189.

La récente création de la section Santé Humaine au sein du COFRAC n’apportera aucune spécificité médicale car cette norme est un tout et on ne peut rien y changer. Elle s’impose obligatoirement partout en Europe telle qu’elle est écrite.

Cette accréditation est totalement inadaptée à un exercice médical, elle oblige à des procédures de type industriel sans fin et est disproportionnée par rapport aux besoins réels. Elle sera très difficile voire impossible à mettre en place pour la totalité des laboratoires privés et hospitaliers.

Cette accréditation qui n’est obligatoire nulle part en Europe aboutira à la disparition de l’offre de soins dans de nombreuses régions notamment rurales renforçant ainsi la désertification médicale de ces territoires et remettra en cause l’accès à des soins de proximité pour tous posant ainsi un véritable problème de santé publique.

De plus les procédures de l’accréditation sont tellement compliquées, longues et prenantes qu’elles monopolisent complètement l’emploi du temps du biologiste médical ; pendant qu’il s’occupe des procédures, il n’a plus le temps de s’occuper des patients ce qui est en totale contradiction avec la médicalisation revendiquée de cette réforme.

Sur le plan financier il s’avère que cette accréditation a un coût exorbitant et inabordable pour tous les laboratoires alors qu’il n’avait pas été évalué au moment de l’élaboration de cette ordonnance.

Une analyse chiffrée rigoureuse et incontestable montre que le coût moyen annuel lissé sur cinq ans s’élève à un minimum de 410.000.000 d’euros (quatre cent dix millions d’euros)près d’un demi-milliard d’euros par an pour l’ensemble des laboratoires mono ou multisites privés et hospitaliers. Dépenser un tel budget alors que tant de besoins en terme de santé publique ne sont pas satisfaits, notamment à l’hôpital qui cherche désespérément des économies à réaliser pour pouvoir continuer d’assumer sa mission de service public, est totalement déraisonnable.

Enfin cette accréditation donne au COFRAC non seulement un monopole mais en plus un pouvoir absolu, en lui confiant la mission de contrôler la réglementation à la place de l’administration alors que normalement ce contrôle relève des prérogatives de l’état. 

S’il est normal d’être favorable à l’amélioration de la qualité, sachant que le niveau de la qualité de la biologie exercée jusqu’à présent est déjà remarquable et reconnu partout en Europe, les moyens nécessaires pour l’atteindre doivent être réalistes et proportionnés.

Il est proposé une alternative à l’accréditation et au monopole du COFRAC en donnant la possibilité de prouver la qualité également par une certification par un organisme agréé par la HAS, autorité incontestable.

Cela permettrait de pouvoir choisir une démarche plus abordable techniquement et financièrement tout en garantissant un niveau d’exigence très largement suffisant pour le patient.

Les biologistes médicaux seraient ainsi libres de choisir la certification ou/et l’accréditation de leur laboratoire comme partout en Europe.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 112-1 du code de la mutualité est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins. »

Cet amendement vise à rétablir l’article 22, nécessaire à plusieurs titres :

-         Quel que soit l’organisme assureur gestionnaire, l’intérêt premier des réseaux de soins, est qu’ils participent de la régulation des dépenses de santé tout en améliorant l’accès aux soins et le niveau de remboursement des assurés.

-         Le développement des réseaux de soins est particulièrement utile pour des prestations de santé où l’on constate aujourd’hui un fort renoncement compte tenu de l’impossibilité pour les assurés de combler financièrement les dépassements d’honoraires (optique et dentaire).

-         Ces réseaux ne préemptent pas la liberté de choix du patient. Les patients restent libres de fréquenter un praticien non membre d’un réseau au même titre qu’ils pourraient choisir de ne pas s’inscrire dans la logique du parcours de soins pour l’assurance maladie de base. La différence repose ici sur le fait que le patient qui ne fréquente pas un réseau de soins bénéficie seulement d’un remboursement contractuel et non d’un remboursement bonifié. Au demeurant la charte prévue à l’article 22 bis devrait permettre de réguler ces réseaux en associant les professionnels de santé.

-         Cet article vise dans le même temps à résoudre un problème juridique dans le code de la mutualité qui n’existe pas dans le code des assurances. Si l’arrêt de la Cour de cassation n’interdit nullement la mise en place de réseaux par les mutuelles, il en amoindrit la portée puisque le code de la mutualité liste limitativement les critères pouvant servir de fondement à la modulation du remboursement, ce qui n’existe pas dans le code des assurances. C’est ce point qu’a relevé la Cour de cassation tout en confirmant l’apport de ces réseaux dans une autre décision récente.

-         Cet article vise également à rétablir l’égalité dans la concurrence entre organismes complémentaires santé, cette possibilité étant offerte aux autres familles d’assureurs ce qui leur a permis déjà de développer de tels réseaux au bénéfice de leurs souscripteurs (Santeclair par exemple). L’autorité de la concurrence a confirmé la validité des réseaux de soins au regard du droit de la concurrence.

-         Enfin cet article ne constitue pas un cavalier dés lors que les réseaux de soins sont au cœur de la problématique de l’organisation de l’accès aux soins sur le territoire.

Si l’article 22 ne devait pas être rétabli, cela signifierait que les différentes familles d’assureurs ne se trouvent pas sur un pied d’égalité en matière de concurrence sur cette question.

Rédiger ainsi cet article :

Les principes auxquels doit obéir tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, sont fixés dans le cadre des négociations tripartites entre l'Union nationale des caisses d’assurance maladie, l'Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et les représentants des professionnels de santé concernés, visés par les différentes dispositions conventionnelles prévues par le code de la sécurité sociale.

L'Autorité de la concurrence, ainsi que les commissions paritaires de suivi de l’accord, de la convention ou de l’avenant prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, remettent tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés.

L’article 22 de la présente proposition de loi que la Commission avait supprimé mettait sur un pied d’égalité les trois familles de complémentaires santé, les assureurs et instituts de prévoyance ayant déjà cette faculté, et l’utilisant de manière prégnante, notamment sur les champs d’activité de soins où leur participation financière est majoritaire. Sans encadrement spécifique, cette disposition et, plus largement, ces systèmes pouvaient conduire à l’avènement d’un système de santé régulé par les « financeurs » privés.

Conscients de ces dangers, les députés avaient donc adopté l’article 22 bis, qui vise à encadrer cette pratique afin de préserver notamment la liberté de choix du patient et la qualité des prestations fournies.

Si un tel encadrement est vivement souhaitable, il ne peut l’être qu’à la condition que les professionnels de santé et les organismes payeurs, (régimes obligatoires et complémentaires) puissent travailler ensemble sur la détermination de ces règles afin de garantir à la fois la liberté de choix du patient et la qualité des produits de santé délivrés.

La délivrance d’équipement, ou de prestation de soins ne doit en effet pas être régie/encadrée sans l’avis des professionnels de santé concernés, qui demeurent les plus à même de déterminer pour leur patient les dispositions les plus appropriées à leurs besoins de santé.

Or, l’article 22 bis tel qu’adopté par l’Assemblée nationale, prévoit que la rédaction des règles soit déléguée à l’UNOCAM au moyen d’une Charte, ce qui positionne de fait l’UNOCAM en juge et partie.

De plus, il place l’autorité de la concurrence comme seul organisme de contrôle, alors même que son champ d’activité est exclusivement axé sur les règles du droit de la concurrence et de la consommation. Il est donc essentiel que le contrôle puisse également s’exercer au regard des règles relatives à l’accès aux soins, et aux grands principes de santé publique.

C’est pourquoi cet amendement prévoit que la détermination des règles d’encadrement soit déléguée au cadre conventionnel auquel sont soumis tous les professionnels de santé dont les actes produits ou prestations font l’objet d’un remboursement. Pour rappel, ce cadre conventionnel est désormais tripartite (UNCAM/UNOCAM et Professionnels de santé). Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, la validité de ces conventions est même conditionnée à la signature de l’UNOCAM pour les produits ou prestations dont la prise en charge par les régimes obligatoires est minoritaire (soit l’optique, l’audioprothèse et le dentaire).

De même, afin de favoriser un contrôle large (droit de la concurrence mais aussi droit de la santé et de la sécurité sociale) sur ces pratiques, il est indispensable d’adosser les commissions paritaires (UNCAM, UNOCAM, Professionnels de santé) mises en place pour le suivi de ces conventions, à l’autorité de la concurrence.

Il en va de l’égal accès de tous aux soins de qualité, en tous points du territoire.

Rédiger ainsi cet article :

Les principes auxquels doit obéir tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, sont fixés dans le cadre des négociations tripartites entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et les représentants des professionnels de santé concernés, visés par les différentes dispositions conventionnelles prévues par le code de la sécurité sociale.

L’Autorité de la concurrence, ainsi que les commissions paritaires de suivi de l’accord, de la convention ou de l’avenant prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, remettent tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés.

Cet amendement prévoit que la détermination des règles d’encadrement soit déléguée au cadre conventionnel auquel sont soumis tous les professionnels de santé, dont les actes produits ou prestations font l’objet d’un remboursement. Pour rappel, ce cadre conventionnel est désormais tripartite -UNCAM/UNOCAM et professionnels de santé. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, la validité de ces conventions est même conditionnée à la signature de l’UNOCAM pour les produits ou prestations dont la prise en charge par les régimes obligatoires est minoritaire -soit l’optique, l’audioprothèse et le dentaire.

De même, afin de favoriser un contrôle large sur ces pratiques, il est indispensable d’adosser les commissions paritaires -UNCAM, UNOCAM, professionnels de santé-, mises en place pour le suivi de ces conventions, à l’autorité de la concurrence. Il en va de l’égal accès de tous aux soins de qualité, en tout point du territoire.

Alinéa 1

Après le mot :

conventionnement

insérer les mots :

conclu après la promulgation de la présente loi et

Cet amendement vise à compléter la rédaction du premier alinéa de l’article 22 bis.

La rédaction proposée par les sénateurs renvoie à un décret en Conseil d’Etat le soin de fixer les règles de tout conventionnement.

La portée du décret mérite toutefois d’être précisée afin de ne pas remettre en cause la sécurité juridique des réseaux existants. Ceux-ci ne peuvent en effet être soumis à des règles élaborées postérieurement à leur mise en place.  

Ce décret n’a donc vocation qu’à s’appliquer qu’aux conventionnements conclus après la promulgation de la présente loi.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le titre I^er du livre IV du code de la mutualité est ainsi modifié :

1° Le second alinéa de l'article L. 411-2 est ainsi rédigé :

« Le Conseil supérieur de la mutualité est composé en majorité de représentants des mutuelles, unions et fédérations désignés par les fédérations les plus représentatives du secteur. » ;

2° Au a de l'article L. 411-3, les mots : « d'élection » sont remplacés par les mots : « de désignation » ;

3° Le chapitre II est abrogé.

Cet amendement vise à rétablir l’article 23 supprimé par la commission des affaires sociales.

En effet cet article est nécessaire à plusieurs titres :

- La réorganisation territoriale du système de santé opérée par la loi HPST a d’une part fait disparaitre les DRASS auxquelles étaient rattachés les comités régionaux de coordination de la mutualité (CRCM). Ces derniers avaient pour principal intérêt de désigner les membres du CSM. Dans ce contexte, seule la structure nationale du CSM conserve une pertinence. Cette situation bloque aujourd’hui le processus de renouvellement du Conseil supérieur de la mutualité. Le présent article permet donc de pallier l’absence de toute disposition en la matière dans la loi HPST initiale.

- Cette réforme du Conseil supérieur de la mutualité est d’autre part un gage de simplification et d’économie car l’organisation d’élections était un processus administrativement très lourd et relativement coûteux.

- Enfin, étant donné la structure particulière du secteur mutualiste caractérisée par le statut ultra représentatif de la FNMF (95 % des mutuelles y sont affiliées), une désignation des membres du CSM sur le fondement d’une enquête de représentativité constitue le substitut le plus adéquat à une élection.

Compte tenu de ces éléments, cet article trouve donc toute sa place dans cette proposition de loi.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À compter de la création du dispositif mentionné au 1° et au plus tard le 1^er janvier 2013, si l’office institué à l'article L. 1142-22 du code de la santé publique doit intervenir en cas d’épuisement de la couverture d'assurance du praticien prévue à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ou en cas d’expiration du délai de validité de la couverture d'assurance du médecin garantie par le cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances, l’office ne peut exiger le remboursement des sommes versées. La perte de recettes résultant de ce non remboursement est compensée par l’affectation à cet office, dans les conditions prévues par décret, du produit d’une contribution annuelle de vingt-cinq euros due par chaque professionnel de santé libéral.

L’article 24 de la proposition de loi prévoit de régler le problème des « trous » d’assurance de la RCP médicale par la création d’un dispositif de mutualisation assurantiel à adhésion obligatoire qui n’aurait pas d’action récursoire contre les praticiens. Cependant, il n’est pas indiqué que ce dispositif couvrira nécessairement tous les cas où les couvertures d’assurance seraient épuisées ou expirées. En l’état actuel des textes, si des trous de garanties devaient persister, l’ONIAM interviendrait et pourrait exercer son action récursoire. Il convient de prévenir ce risque en prévoyant qu’en tout état de cause, à compter de la création du dispositif précité et au plus tard le 1er janvier 2013, l’ONIAM ne peut plus obtenir remboursement des sommes pour lesquelles le praticien ne pouvait s’assurer. Comme l’abandon de l’action récursoire de l’ONIAM constitue potentiellement pour ce dernier une perte de ressource, il convient, conformément à l’article 40 de la Constitution, d’affecter une nouvelle recette à l’ONIAM. Elle consiste en une contribution de 25€ payée par tous les professionnels de santé libéraux qui financeront ainsi collectivement la garantie d’une couverture complète et mutualisée. Tel est l'objet de la présente proposition d’amendement, qu'il vous est demandé d'adopter.

Alinéas 4 à 19

Supprimer ces alinéas.

Les auteurs de cet amendement considèrent que la technique du «chevauchement législatif », qui revient à intégrer dans un projet de loi des dispositions adoptées dans un autre mais non encore transmis n’est pas une bonne technique pour légiférer. Or ces dispositions ont été adoptées il y a de cela 15 mois par l’Assemblée nationale dans une proposition de loi qui n’a pas encore été inscrite à l’ordre du jour du Sénat. Cette disposition, par ailleurs très éloignée de la loi HPST devrait donc faire l’objet d’un examen spécifique ce qui justifie que l’on supprime cette disposition.

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À l’article 1^er, les mots : « à l’exception des chemins de fer et des tramways circulant sur des voies qui leur sont propres » sont supprimés.

L’article 1^er de la loi du 5 juillet 1985 prévoit que cette loi s’applique aux accidents de la circulation dans lequel est impliqué un véhicule terrestre à moteur à l'exception des chemins de fer et des tramways circulant sur des voies qui leur sont propres.

Cependant l’étude de la jurisprudence montre que le domaine de cette exception n’est pas clairement délimité car la notion de « voie propre » n’est pas strictement définie. 

La jurisprudence est donc venue préciser qu’un tramway qui est étroitement mêlé à la circulation routière relève de la loi de 1985 en cas d’accident de la circulation (Civ. 2^ème, 6 mai 1987) alors que tel n’est pas le cas d’un tramway qui circule sur une voie propre, constituée par un couloir délimité (Civ. 2^ème, 18 oct. 1995). 

Dans ce dernier cas, le régime de la responsabilité sans faute du fait des choses prévu à l’article 1384 alinéa 1^er permet à la victime d’être indemnisée sauf dans le cas où elle aurait commis une faute exonératoire de responsabilité (TGI Grenoble, 9 janv. 1997 : piéton tombé en courant devant le tramway : loi de 1985 non applicable ; art. 1384 alinéa 1^er : faute de la victime exonératoire). 

Rien ne justifie pourtant que cette victime soit traitée de façon différente d’une victime d’un autre véhicule terrestre à moteur. 

La nouvelle mode urbaine des tramways auxquels est affectée une « voie propre » sur une chaussée côtoyée par des automobilistes et traversée par des piétons crée un lourd risque d’accidents qui nécessite une clarification du domaine d’application de la loi et, en conséquence, la suppression de cette exception légale relative aux chemins de fer et aux tramways. 

Ce texte a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée nationale en première lecture de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n°  du  modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Il est essentiel que la nomenclature recensant les différents chefs de préjudices indemnisables, et qui s’appliquera dans tous les domaines du dommage corporel, soit établie en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs du dommage corporel.

Ce texte a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée Nationale en première lecture de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Les préjudices futurs de victimes d’accident, quel que soit leur mode de liquidation, ainsi que les prestations futures à la charge des organismes mentionnés à l’article 29 sont calculées, conventionnellement comme judiciairement, suivant une table de conversion fixée par décret sous le contrôle des ministères de la justice et des finances, basée sur un taux d’intérêt officiel, et actualisée tous les trois ans suivant les dernières évaluations statistiques de l’espérance de vie publiées par l’Institut national de la statistique et des études économiques. » ;

En première instance, la durée moyenne d’une procédure est de 18 mois. En appel, elle double. Afin d’éviter des variations trop importantes en cours de procédure des sommes sollicitées au titre des postes capitalisés, il est souhaitable que le taux d’intérêt qui sert de base au calcul ne soit pas révisé une fois par an (voire plus) mais tous les trois ans.

Afin de ne pas léser les victimes, de leur permettre, dès le paiement de l’indemnité qui répare leur dommage corporel, de vivre au quotidien avec une fraction de ce capital et les revenus qu’il produit et, par conséquent, de répondre à la finalité de l'indemnisation, il est fondamental que le taux utilisé :

- reflète de la manière la plus réaliste possible le taux sans risque qu'un « bon père de famille » pourrait obtenir auprès de sa banque,

- qu’il soit connu et reconnu par les marchés financiers,

- qu’il soit le plus proche possible du taux d'inflation.

Le taux EURIBOR 12 (taux des dépôts interbancaires en euro à 12 mois actuellement à 1,72%) ou celui du Livret A (actuellement à 2%) répondent à ces besoins.

Il est enfin important que le barème de capitalisation soit établi sous le contrôle le Ministère de la Justice (interlocuteur privilégié des victimes) et celui des finances (interlocuteur privilégié des compagnies d’assurances dont il est le ministère de tutelle).

Après l'alinéa 10

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans le cas où une rente a été allouée, soit conventionnellement, soit judiciairement, en réparation d’un préjudice causé quelque soit l’origine de ce préjudice, cette rente est obligatoirement indexée.

« Le juge ou les parties, dans le cadre d’une transaction, doivent choisir un indice en rapport avec le poste de préjudice que la rente indemnise sans que ce dernier ne puisse être inférieur à celui prévu à l’article L. 434-17 du code de la sécurité sociale. »

Le droit de la réparation des dommages corporels est soumis au principe général de la réparation intégrale. Ce principe signifie que la victime d’un dommage a vocation à être indemnisée pour son préjudice passé, actuel et à venir à condition que ce préjudice soit certain. Certains postes de préjudice (tierce personne, pertes de gains professionnels futurs) sont indemnisés sous forme de rentes viagères.

Le principe de la réparation intégrale voudrait, par exemple, que la victime indemnisée pour pouvoir employer une tierce personne 10 heures par jour puisse continuer à le faire toute sa vie durant. La réalité est autre car depuis 35 ans, l'indice de revalorisation des rentes évolue plus faiblement que l'augmentation du SMIC. Ainsi, de 1985 à 2005, les rentes ont été revalorisées de 59% alors que, pour la même période, le SMIC a été revalorisé de 107%. Cette différence aboutit à ce que l’indemnité allouée à la victime est insuffisante pour lui permettre de bénéficier l’assistance dont elle a besoin.

Le constat est accablant : la rente, même à court terme, ne permet pas une réparation intégrale du préjudice. C’est pourquoi il faut que l’indice de revalorisation soit adapté au poste de préjudice indemnisé (le SMIC par exemple lorsqu'il s'agit de tierce personne) pour que le préjudice soit intégralement réparé.

L’article 43 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 dispose : « Sont majorées de plein droit, selon les coefficients de revalorisation prévus à l'article L. 455 du code de la sécurité sociale [devenu depuis L. 434-17], les rentes allouées soit conventionnellement, soit judiciairement, en réparation du préjudice causé, du fait d'un accident de la circulation, à la victime ou, en cas de décès, aux personnes qui étaient à sa charge ». En se référant à cet article du Code de la sécurité sociale, le législateur entendait prendre pour base le taux annuel de majoration des rentes « accidents du travail » et des pensions d’invalidité. Or ce taux, défini par arrêté, est inadapté à l’augmentation du coût de la vie.

Les tribunaux ont été saisis à diverses reprises de ce problème d’indexation des rentes mais la Cour de Cassation veille à l’application stricte des textes.

Alinéa 13

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n°  du  modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Il est essentiel que les missions-types d’expertise médicale soient établies en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs du dommage corporel.

Ce texte a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée Nationale en première lecture de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n°  du  modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Le barème médical a vocation à s’appliquer dans tous les domaines du dommage corporel. Il est essentiel qu’il soit établi en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs du dommage corporel.

Ce texte a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée Nationale en première lecture de la proposition de loi (n°s 2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Alinéa 16

Rédiger ainsi cet alinéa :

2. Il est créé une commission ad hoc en vue de concourir à l’élaboration de la nomenclature des préjudices visée au second alinéa du 1° du II du présent article, aux missions types d’expertises visées au deuxième alinéa du 4° du II du présent article et au barème médical unique visé à l'article 45-2 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 précitée. Cette commission, présidée par conseiller d'État et un conseiller à la Cour de cassation, comprend des médecins exerçant les fonctions d'expert judiciaire, des médecins assistant des victimes et des médecins prêtant habituellement leur concours à des assureurs, des représentants des associations de victimes agréées, des représentants des compagnies d’assurances et fonds d’indemnisation, des avocats spécialisés dans la défense des victimes. Elle entend tout professionnel de son choix.

Afin de créer une instance en charge de l’actualisation du traitement de la question très technique du dommage corporel il est impératif que la commission qui est constituée soit composée de l’ensemble des acteurs de l’indemnisation du dommage corporel.

La présence des praticiens spécialistes du dommage corporel : représentants des compagnies d’assurances et fonds d’indemnisation (chargés de régler les sinistres) et avocats spécialisés dans la défense des victimes (seuls à maitriser les enjeux de technique juridique essentiels aux victimes) est donc indispensable à côté des magistrats qui en assurent l’indépendance, des médecins qui sont chargés d’évaluer médico-légalement le préjudice, et associations de victimes agréés qui sont principalement chargées d’aider les victimes dans les démarches administratives post accident.

Afin de garantir la présence de l’ensemble des acteurs du dommage corporel, sa composition pourrait être fixée par la présente proposition de loi.

Alinéa 19, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

Les outils informatiques de dernière génération sont bien plus efficaces pour permettre une recherche à la fois vaste ou au contraire ciblée, que toute tentative de réduction des informations dans un référentiel national indicatif de certains postes de préjudices.

Adopter un tel référentiel :

-          paralyserait le juge, porterait atteinte à sa liberté d'appréciation qui n’est limitée que par la demande de la victime et l’offre de l’assureur et figerait la jurisprudence. Dans la pratique, il a en effet été largement constaté que les référentiels déjà existants ne constituent pas de simples recueils d’information permettant de faciliter la formulation des offres indemnitaires, mais reviennent en réalité à de véritables barèmes d’évaluation des dommages. Ils sont utilisés comme des étalons de mesure limitant les demandes d’indemnisation, et par voie de conséquence les sommes allouées par les juges ou fixées par transactions,

-          aboutirait à violer le principe fondamental de la réparation intégrale du préjudice des victimes et celui d’égalité qui suppose, non pas un processus qui sous prétexte d'harmoniser aboutit à uniformiser, mais une démarche qui reconnaisse l'individu dans son unicité. La spécificité de chaque dossier et la singularité de chaque victime, interdisent d’encadrer le montant des indemnisations dans des fourchettes préétablies et nécessairement arbitraires,

-          aurait l'effet pervers de figer les données recensées et de contrarier tout le bénéfice de la base de données prévue au présent article et d’anéantir le principe même de réparation intégrale alors que les bases de données actuellement réalisables permettent de répondre aux objectifs d’égalité et d’accès à l’information légitimement recherchés par la représentation nationale,

-          serait trompeur pour les victimes qui, s'y référant à titre officiel, se dispenseraient de consulter un avocat spécialisé et de recourir au juge, pourtant seuls garants de la personnalisation de son indemnisation. 95% des dossiers sont déjà réglés en transaction mais il est courant qu’avant d’accepter les victimes consultent un avocat pour s’assurer que l'offre de la compagnie d'assurance est satisfaisante. L'accès des victimes à un référentiel publié encouragerait donc ces dernières à se dispenser de la consultation d'un avocat alors que bien souvent à cette occasion, en plus du chiffrage, d'autres aspects du dossier peuvent être remis en cause (par exemple sur l’étendue du droit à indemnisation qui lorsque les circonstances de l’accident sont indéterminées font systématiquement l’objet d’un partage de responsabilité 50/50 par les compagnies  d’assurances  alors que le droit à indemnisation est total).

L’idée d’un référentiel national, longuement débattue lors des travaux préparatoires de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation et de l’examen le 16 février 2010 en première lecture de cette proposition de loi, a été unanimement rejetée

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après l’article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4113-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-13-1. – Les médecins communiquent au conseil départemental de l’ordre dont ils relèvent, le nom des compagnies d’assurance auxquelles ils prêtent habituellement leur concours, dans des conditions fixées par voie réglementaire.

« Ces informations sont accessibles au public.

«  Le défaut de communication de ces renseignements constitue une faute disciplinaire susceptible d’entraîner une des sanctions prévues à l’article L. 4124-6. 

«  Les médecins intéressés disposent, pour faire la déclaration prévue au premier alinéa, d’un délai de six mois à compter de la publication des dispositions réglementaires mentionnées au même alinéa. »

Dans un souci de clarification de l’information due à la victime, de transparence à son égard, et de façon à prévenir les éventuels conflits d’intérêts, la victime doit pouvoir savoir si le médecin conseil dont elle envisage l’assistance dans le cadre d’un examen médical travaille de manière habituelle pour des compagnies d’assurances qui le rétribuent.

L’établissement de listes permettra à la victime de choisir son conseil de façon libre et éclairée.

Ce texte a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée Nationale en première lecture de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

… – L’article L. 211-10 du code des assurances est ainsi rédigé :

« Art. L. 211-10. – À l’occasion de sa première correspondance avec la victime, l’assureur est tenu, à peine de nullité relative de la transaction qui pourrait intervenir, de lui adresser :

« - une notice d’information sur ses droits, établie selon un modèle-type défini par décret, qui rappelle notamment que la victime peut à son libre choix se faire assister d’un avocat et, en cas d’examen médical, d’un médecin ;

« - un rappel des dispositions du troisième alinéa de l’article L. 211-9 et de celles de l’article L. 211-12 ;

« - une liste des médecins ayant des compétences en réparation du dommage corporel établie par le conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de résidence de la victime ;

« - une liste des médecins auxquels l’assureur en charge du règlement du litige fait habituellement appel dans le département.

« Sous les mêmes sanctions, l’assureur transmet à la victime une copie du procès-verbal d’enquête de police ou de gendarmerie, dès qu’il en obtient la communication. »

... - Les procédures d'indemnisation amiable régies par l'article L. 211-9 du même code en vue desquelles une première demande a été présentée avant l'entrée en vigueur du présent article restent soumises aux dispositions antérieurement applicables.

Environ 95 % des victimes d’accidents de la circulation acceptent une transaction avec un assureur sans avoir conscience qu’elles peuvent se faire assister avant d’accepter. En général les victimes qui sont assistées obtiennent une indemnisation supérieure de 25 % à ce qui était proposé par l’assureur, parfois beaucoup plus. Renforcer les obligations d’information à l’égard de la victime vise donc, dans une démarche de transparence, à rééquilibrer la procédure d’indemnisation dans un sens qui soit véritablement favorable.

Cet amendement a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée Nationale en première lecture de la proposition de loi (n°2055 et 2297) de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation.

Après l’article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 252-1 du code des assurances après les mots : « deux refus », sont insérés les mots : « ou ne se voit proposer que des contrats dont la prime est supérieure au seuil maximum pour sa spécialité de l’aide annuelle prévue à l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale ».

Cet amendement a un lien direct avec l'article 24 restant en discussion.

La loi fait obligation à tout médecin de souscrire une assurance couvrant sa responsabilité civile, faute sinon pour lui de ne pouvoir exercer. L’article 24 de la proposition de loi prévoit la création d’un dispositif de mutualisation assurantiel à adhésion obligatoire pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ce dispositif a pour objectif d’éviter que des praticiens exposés à des risques importants, tels que les chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes ne se voient proposer des primes trop élevées. Actuellement, dans l’hypothèse où il se heurte à deux refus de contrat de la part des assureurs qu’il a sollicités, le médecin peut saisir le bureau central de tarification (BCT) afin que celui-ci fixe « le montant de la prime moyennant laquelle l'entreprise d'assurance intéressée est tenue de garantir le risque qui lui a été proposé. ». Or, il est devenu fréquent qu’un médecin se heurte non pas à des refus d’assurance mais à des demandes de primes extrêmement élevées et sans rapport avec la sinistralité qu’il a pu connaître dans le passé. Et dans l’état actuel du droit, le médecin ne peut saisir le BCT alors qu’il ne peut souscrire une assurance dont la prime est excessive. Ce médecin est alors contraint de renoncer à pratiquer une partie de son activité pour conserver la possibilité de travailler. C’est le cas chaque année d’obstétriciens qui renoncent à pratiquer des accouchements pour ne plus faire que de la gynécologie médicale. Pour corriger cette situation, il convient de permettre la saisine du BCT par le médecin lorsque la prime d’assurance qui lui est demandée dépasse un seuil déterminé en référence au seuil maximum pris en compte par l’assurance maladie pour le calcul de l’aide qu’elle verse aux praticiens exerçant certaines spécialités à risque. Le BCT pourra ainsi apprécier si le montant très élevé de la prime d’assurance proposée au médecin était justifié par la pratique de celui-ci ou s’il était en fait abusif ou lié à l’impossibilité pour les assurances de mutualiser le coût du risque. Cette réforme complètera ainsi de façon très utile le dispositif de mutualisation assurantiel à adhésion obligatoire parce qu’elle permettra d’apprécier à quel niveau la mutualisation doit jouer.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer un article provenant d’un amendement cavalier relatif à une proposition de loi adoptée à l’Assemblée nationale.

Au-delà de la cohérence de la mise en place d’un dépistage ultra-précoce des troubles de l’audition dans une proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi portant réforme de l’hôpital, c’est la question du dépistage ultra précoce qui se pose. En effet, de nombreuses associations estiment qu’aucune prise en charge de la surdité ne peut intervenir avant quatre mois.

L' auteure de cet amendement entend donc supprimer une telle disposition.

Supprimer cet article.

Outre le fait que les auteurs de cet amendement demeurent dubitatifs sur la disposition qui conduit à réaliser un dépistage si précoce de la surdité, ils considèrent que la technique du «chevauchement législatif », qui revient à intégrer dans un projet de loi des dispositions adoptées dans un autre mais non encore transmis n’est pas une bonne technique pour légiférer. Aussi proposent-ils de supprimer cette disposition, afin qu’elle puisse faire l’objet d’un véritable débat, plus approfondi que cela n’est possible actuellement.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

l’enfant bénéficie avant la fin de son troisième mois d’un dépistage précoce des troubles de l’audition

par les mots :

si lors de l’examen post-natal mentionné à l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, une présomption de troubles de l’audition est détectée par le médecin, alors l'enfant bénéficie d'un dépistage des troubles de l'audition à compter du quatrième mois et au plus tard au cours du neuvième mois suivant la naissance

Cet article vise à mettre en place un dépistage systématique des troubles de l’audition chez les nouveaux nés, non pas avant l’âge de trois mois, mais à partir du quatrième mois, le dépistage ultra-précoce étant redouté par de nombreuses associations.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le premier alinéa de l’article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Le régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle s’applique aux membres des professions agricoles et forestières relevant des assurances sociales agricoles mentionnés ci-après :

« - salariés d’une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine et salariés travaillant dans l’un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements ;

« - personnes visées aux 4° à 11° du II de l’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale. »

L’article 26 de la présente proposition de loi, dans sa rédaction résultant de l’amendement n°226 adopté, modifie l'article L.325-1 du Code de la Sécurité Sociale (titre II,1°) en prévoyant de ne rattacher au régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire d’Alsace Moselle que les salariés qui travaillent dans les trois départements concernés, ainsi que les salariés appartenant à un établissement implanté en Alsace ou en Moselle mais exerçant leur activité de façon itinérante dans d’autres départements.

En conséquence, les salariés d’une entreprise ayant son siège social dans l’un de ces départements, mais dont le lieu d’activité se situe hors de cette circonscription ne seraient plus rattachés au Régime local.

Cet amendement visant à simplifier l’affiliation des assurés du régime général de sécurité sociale est applicable par renvoi du code rural et de la pêche maritime (L 761-3) aux assurés relevant du régime agricole.

L’application de ces nouvelles dispositions ne permettrait donc plus aux caisses de MSA, qui fonctionnent selon le principe du guichet unique, de maintenir les règles d’affiliation actuelles qui ne connaissent aucune difficulté d’application. Ainsi la simplification que représente cet amendement pour les URSSAF se traduit par une complexification de l’affiliation pour les salariés agricoles.

Il est, en conséquence, proposé de modifier l’article L 761-3 du CRPM afin que les salariés agricoles d’une entreprise ayant son siège social dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, conservent le bénéfice du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire d’Alsace Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine.

Supprimer cet article.

Cet article, introduit à l’Assemblée nationale, vise à donner une base juridique aux structures régionales d’appui, qui apportent un soutien aux établissements, aux professionnels de santé ainsi qu’aux agences régionales de santé sur des questions spécifiques.Parmi ces structures figurent les observatoires du médicament (OMEDIT).

Par ailleurs, le récent rapport de l’IGAS sur la pharmacovigilance évoque la question d’autres structures, les centres régionaux de pharmacovigilance, interrogeant leur positionnement vis-à-vis des ARS.

Pour ces raisons, il est sans doute prématuré d’adopter cette disposition dans ce texte, elle méritera d’être reprise dans le cadre du débat sur le projet de loi médicaments en cours de préparation.

Il est donc proposé de supprimer cet article. 

Rédiger ainsi cet article :

Le deuxième alinéa de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : 

« La procédure de mise sous administration provisoire ne peut être engagée par le directeur de l’agence au motif d’un manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients qu’après avis détaillé de la Haute Autorité de Santé quant au manquement mis en cause. »

Cet amendement entend modifier l’article 30 tel qu’adopté en première lecture par l’Assemblée nationale, en prévoyant la saisine obligatoire par le directeur général de l’agence régionale de santé de la haute autorité de santé, préalablement à l’engagement d’une procédure de mise sous administration provisoire, au motif d’un manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – Les centres de santé conventionnés bénéficient comme les professionnels de santé libéraux de la prise en charge des pertes de ressources et frais divers induits par leur participation à des programmes de développement professionnel.

La rédaction du projet de décret d’application de la loi HPST concernant le DPC (Développement professionnel continue) qui s’applique aux professionnels de santé ne prévoit pas le remboursement des gestionnaires des centres de santé pour les absences des professionnels suivant les formations conventionnelles autorisées et que celui-ci serait réservé aux seuls libéraux. Cela est contraire à l’idée que nous nous faisons du nécessaire développement des centres de santé et contredit l’ ‘Accord national qui lie les centres de santé et la Sécurité sociale.

Par ailleurs, cela est contraire à la loi sur les centres de santé qui prévoit que les centres de santé se voient appliquer les règles tarifaires des conventions avec les libéraux.

Aussi, afin d’éviter que les centres de santé ne soient lésés, les auteurs de cet amendement proposent de prévoir dans la loi que les centres de santé bénéficient des mêmes compensations que celles applicables aux médecins libéraux.