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Direction de la séance

Projet de loi

Financement de la Sécurité sociale pour 2011

(1ère lecture)

(n° 84 , 88 , 90)

N° 516 rect. bis

8 novembre 2010


 

AMENDEMENT

présenté par

C
G  
Retiré

MM. MILON, P. BLANC, LAMÉNIE, J. BLANC et REVET


ARTICLE 43 QUATER


I. - Alinéa 2

Remplacer le mot :

quatre

par le mot :

cinq 

II. - Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° La première phrase du huitième alinéa est complétée par les mots : « ou d'un groupement de coopération sociale et médico-sociale et qui sont volontaires pour y participer » ;

III. - Alinéa 3

Remplacer l'année :

2012

par l'année :

2013

IV. - Alinéa 4 :

Remplacer l'année :

2013

par l'année :

2015

et compléter cet alinéa par les mots :

et la référence : « au I » est remplacée par la référence : « au 6° du I »

V. - Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À la seconde phrase du dixième alinéa, après le mot : « sanitaire », sont insérés les mots : « ou d'un groupement de coopération sociale et médico-sociale ».

Objet

 Le rapport établi par l’IGAS et le GGES concernant l’intégration systématique des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD montre que cette option n’est pas nécessairement la meilleure, compte-tenu :

-         Des difficultés repérées du point de vue de l’administration du dispositif par les différents organismes d’assurance-maladie, et de capacité à effectivement piloter une « gestion du risque » avec les systèmes d’information idoines,

-         Des difficultés non surmontées de calibrage et de pilotage des dotations soins à établir sur de nouvelles bases intégrant les médicaments,

-         Des difficultés issues de la modification du périmètre de l’assurance maladie obligatoire, par rapport aux régimes de couverture complémentaire.

A cette immaturité du dossier, sur laquelle les auteurs du rapport proposent légitimement de parer en insistant sur une démarche de bon usage et de pilotage du risque, pour la globalité des 10.000 EHPAD de notre pays, la FEHAP ajoute le constat du danger que représentent les travaux de la direction générale de la cohésion sociale et de la direction de la sécurité sociale sur les contrats-type des médecins libéraux intervenant en EHPAD. Il s’avère en effet que le libellé envisagé des contrats-types, dans les projets de textes :

-         Est ambigu sur la situation des établissements qui ont adopté le tarif global de soins, qui inclut les rémunérations et honoraires des médecins traitants, quant à leur obligation ou non d’honorer des médecins libéraux consultés par leurs résidents, alors qu’ils ont par ailleurs établi des contrats de travail pour des médecins salariés (or les EHPAD ne peuvent « payer deux fois »). Et cette ambigüité est très dangereuse car une dérive des prescriptions et de leur coût pour des EHPAD avec des médecins libéraux qui resteraient sourds aux recommandations de leur médecin coordonnateur, comporte, comme seule voie de sortie, l’option vers un tarif global et une médecine salariée plus propice à la maîtrise des dépenses de prescription (effet d’expérience) ;

-         Ne comporte aucune clarification ni garantie sur la question de la perte par les médecins libéraux de leurs abattements de cotisations sociales lorsque leurs honoraires seraient acquittés par les EHPAD, ce qui est un problème très sérieux vécu aujourd’hui par les infirmiers libéraux coopérant avec des HAD, SSIAD, structures de dialyse hors centre (confer autre amendement FEHAP). Ce sujet requiert un écrit de la direction de la sécurité sociale et une instruction de l’ACOSS aux URSSAF qui ont été demandés par la FEHAP lors des réunions de concertation au Secrétariat d’Etat aux Aînés, mais malheureusement sans suites à ce jour.

Plutôt que de proposer une abrogation pure et simple de l’expérimentation et de l’intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD, comme d’autres organisations pourraient interpréter les conclusions du rapport IGAS-CGES, la FEHAP propose avec pragmatisme :

-         De permettre aux établissements volontaires de poursuivre l’expérimentation ou d’y entrer, car les enseignements des manques ou insuffisances d’organisation de l’assurance-maladie en termes de gestion des risques sont très utiles (sur ce sujet mais aussi pour d’autres secteurs) ;

-         D’abroger l’échéance 2011 d’intégration systématique des médicaments dans les forfaits soins dans les EHPAD, pour les motifs surabondamment démontrés supra, sachant que les pouvoirs publics peuvent « régler » la dynamique de création ou non de PUI par la seule voie tarifaire. Avec un tarif soins avec PUI suffisamment attractif pour maintenir les PUI existantes, voire y faire adhérer d’autres établissements ;

-         De confirmer le rôle et la place des GCSMS dans la gestion éventuelle de PUI partagée entre plusieurs EHPAD. La FEHAP est persuadée qu’une bonne entente technique entre une pharmacie d’officine et nombre d’EHPAD est la solution qui sera privilégiée par nombre de dirigeants, compte-tenu de la difficulté d’atteindre l’effectif de 300 lits et places desservis, qui est un minimum pour amortir et étaler les coûts fixes d’une PUI coopérative. Mais en même temps, c’est bien l’existence d’une alternative en GCSMS pour des dirigeants d’EHPAD qui permettra d’obtenir et de maintenir des relations équilibrées avec des pharmaciens d’officine. Là où il n’est pas possible de dire « non », il n’y a pas de « oui » véritable qui puisse émerger et se pérenniser.