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Aléa médical

      M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la discussion du rapport de M. Huriet, fait au nom de la commission des Affaires sociales sur la proposition de loi de MM. Huriet, Darcos, Althapé et plusieurs de leurs collègues relative à l'indemnisation de l'aléa médical et à la responsabilité médicale.

      M. HURIET, rapporteur de la commission des Affaires sociales. – L'acte médical, qu'il soit à finalité diagnostique ou thérapeutique, n'échappe pas à l'aléa : même parfaitement réalisé, il peut échouer, blesser, voire entraîner la mort. L'aléa médical est un événement dommageable au patient, sans maladresse ni faute du praticien, non plus que de lien à l'état initial du patient ou à son évolution prévisible.

      Cette définition implique que l'accident ait été imprévisible au moment de l'acte, ou qu'il ait été connu comme tout à fait exceptionnel, de sorte que le risque était justifié au regard du bénéfice attendu de la thérapie. C'est le cas des examens médicaux justifiés par l'état du patient, réalisés conformément aux données acquises de la science et après que son consentement éclairé a été recueilli, lorsque l'examen entraîne un dommage majeur, telle une paralysie.

      Pour les victimes, à la fatalité s'ajoute l'incohérence puisque, selon que l'accident se produit dans le service public hospitalier ou dans un établissement privé, l'indemnisation sera très différente, ce qui est inadmissible.

      Pourtant, les nombreux débats, projets et propositions de loi n'ont pas aboutis, faute d'accord sur l'indemnisation, et les masses financières sont devenues considérables depuis l'apparition des contaminations par le virus de l'hépatite C.

      Maintes fois promise aux patients comme aux professionnels de santé, la solution qu'apporterait la loi a toujours été différée. Le juge, pour améliorer la situation de la victime, a dû bousculer les règles de la responsabilité civile.

      Si le juge administratif admet le principe de l'indemnisation, sous certaines conditions, le juge civil le rejette. Pour celui-ci, l'accident médical non fautif ne peut engager la responsabilité du médecin : l'arrêt de la Cour de cassation du 8 novembre 2000 affirmé que « la réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l'égard de son patient ».

      La responsabilité médicale, fondée depuis 1936 sur l'idée que le médecin est tenu à une obligation de moyens et non de résultat, a été alourdie progressivement. La Cour de cassation, à la suite du Conseil d'État, a dispensé, en 1996, la victime de prouver l'existence d'une faute en cas d'infection nosocomiale, puis exigé, en 1997, que le médecin apporte la preuve qu'il a suffisamment informé son patient des risques encourus, même si le risque est exceptionnel (1998). Elle a défini, à la charge des médecins, une véritable « obligation de sécurité de résultat » en cas d'utilisation de dispositifs médicaux (1985), de médicaments ou de produits du corps humain (1995), confinant, selon l'expression du conseiller Sargos, à une « exigence de perfection, d'absence de tout défaut ».

      Fallait-il aller plus loin et étendre la responsabilité des médecins à l'aléa thérapeutique, inhérent à l'acte médical, sans faute aucune du médecin ? Le Conseil d'État l'a admis dès 1993 pour l'hôpital public, sous des conditions très strictes, la Cour de cassation ne l'a pas voulu, refusant la disparition de la notion de faute, ce qui aurait affecté la relation entre le médecin et le malade et bouleversé le droit de la responsabilité médicale.

      De plus, le préjudice étant réparé intégralement, les conséquences financières auraient été considérables, en ne considérant même que les seuls accidents individuels. Dans sa sagesse, la haute juridiction a donc estimé qu'il revenait au seul législateur de faire ce choix : le gouvernement et le Parlement doivent assumer leurs responsabilités. Les rapports, projets et propositions de loi n'ont pas manqué depuis trente ans – tous on échoué faute d'arbitrage financier.

      Le gouvernement actuel, après avoir commandé un rapport aux inspections générales des affaires sociales et des services judiciaires, paru en septembre 1999, puis annoncé que cette question serait inscrite au projet de loi de modernisation sanitaire, ne cesse de reculer devant l'obstacle. Le 5 février 1998, lors de la discussion au Sénat de la proposition de loi relative à la responsabilité du fait des produits défectueux, Mme Guigou, alors garde des Sceaux, indiquait qu'une réflexion était engagée sur l'aléa thérapeutique.

      Le 30 mars 1998, Mme Aubry, ministre de la Solidarité, annonçait aux assises de l'hospitalisation qu'elle travaillait sur la prise en charge de l'aléa thérapeutique. Le 27 septembre 1999, M. Jospin indiquait lors des journées parlementaires du groupe socialiste qu'un projet de loi de modernisation du système de santé serait débattu l'année suivante.

      Un an plus tard, dans le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le gouvernement s'engageait à déposer très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé, incluant un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques.

      Le Premier ministre confirmait cette annonce lors de ses vœux à la presse, le 11 janvier : « En 2001, deux grandes réformes sociales très attendues par les Français verront le jour. Il s'agit d'abord du projet de loi sur les droits des malades et la modernisation du système de santé. Ce texte renouvellera profondément les relations entre le patient et l'institution médicale afin d'améliorer la qualité des soins et de la prise en charge thérapeutique. Ce texte devrait être présenté en Conseil des ministres avant la fin de ce premier trimestre ».

      Or, aujourd'hui encore, le volet relatif à l'aléa médical de ce projet de loi toujours pas arbitré par le Premier ministre. On peut douter qu'un texte soit déposé avant la fin de la présente session et M. Queyranne nous dit que l'on devra attendre plutôt 2002…

      Face à l'attentisme du gouvernement, j'ai pris l'initiative de déposer une proposition de loi qui apporte une réponse rapide, simple et adaptée. Elle ne crée, ni « fonds », ni commission d'indemnisation, ni troisième ordre de juridiction. Elle n'institue pas de taxe ou prélèvement à la charge des patients, des professionnels de santé ou des assureurs. Elle maintient la faute comme fondement premier de la responsabilité médicale et ne prétend pas ôter le contentieux de la responsabilité médicale au juge administratif, au juge judiciaire ou aux deux ordres de juridiction. Elle est enfin applicable sans délai.

      L'article premier assure l'indemnisation par l'assurance maladie de l'accident médical grave et non fautif. L'assurance maladie prendrait en charge la réparation de l'intégralité du dommage subi par un patient ou, en cas de décès, ses ayants droit, à l'occasion d'un acte ou de soins médicaux dès lors que la juridiction compétente aurait établi qu'aucune faute n'a été commise à l'occasion de l'acte ou des soins médicaux ; que le dommage, sans lien avec l'état du patient ou son évolution prévisible, est grave et anormal. Le montant du préjudice serait fixé par la juridiction compétente.

      Ma proposition ne vise que les accidents non fautifs les plus graves qui doivent, à l'évidence, être indemnisés : ils ne représentent statistiquement qu'une faible part des accidents mais ils éveillent un grave sentiment d'injustice et un besoin légitime de réparation. Face à un préjudice anormalement grave, comment opposer à la victime que tout acte médical comporte une part de risque et qu'elle a consenti à l'acte ? Aller au-delà, non seulement favoriserait une dérive des finances publiques, mais serait illégitime : les Français qui le souhaitent pouvant par eux mêmes se couvrir, en s'assurant contre les risques de faible importance, les préjudices mineurs.

      Les dispositions constitutionnelles et organiques relatives aux pouvoirs financiers du Parlement préviennent toute ambition d'organiser la prise en charge par la solidarité nationale des conséquences des accidents médicaux sériels, ainsi pour les contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.

      L'aléa médical trouvant toujours son origine dans une pathologie, réelle ou supposée, il a semblé logique que la solidarité nationale, à travers l'assurance maladie, puisse prendre à sa charge les préjudices graves, non fautifs et anormaux susceptibles de résulter de l'accès au système de soins. Ce choix ne saurait surprendre. Bien des propositions de loi intervenues en la matière visent à instituer, aux fins d'accélérer le règlement des litiges, des commissions ou fonds d'indemnisation censés répondre à l'attente des victimes dans des délais plus brefs que ceux qui sont actuellement constatés devant le juge. Or s'ajouterait à tout le contentieux médical actuel celui que susciterait la perspective de délais plus courts ou d'une meilleure indemnisation. La commission éprouverait alors les mêmes difficultés que l'institution judiciaire à y répondre rapidement.

      Loin d'être accéléré, le règlement des litiges pourrait s'en trouver au contraire ralenti. Toutes les propositions de loi ayant retenu cette solution prévoient, en cas de désaccord d'une des parties, des recours judiciaires aux décisions de la commission ou du fonds qu'elles instituent. De tels recours seraient fréquents dans le cas où la commission conclurait à une faute médicale ou en cas de refus d'indemnisation. Dès lors, l'institution d'un fonds ou d'une commission apparaît comme une fausse bonne idée. C'est pourquoi la présente proposition conserve au juge la solution des litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé. Les ordres judiciaire et administratif demeureront compétents, chacun pour ce qui le concerne.

      L'article 2 affirme le principe d'une responsabilité sans faute en matière d'infections nosocomiales. Même en l'absence de faute, les établissements de santé seraient responsables vis-à-vis des patients qu'ils accueillent des dommages résultant d'infections nosocomiales.

      Dans un souci d'unification du droit, l'article 3 fixe à dix ans le délai de prescription pour les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des médecins ou des établissements de santé à l'occasion d'actes ou de soins médicaux. Ce délai est aujourd'hui de trente ans devant les juridictions civiles mais de quatre ans devant les juridictions administratives.

      Passage obligé de la victime, quel que soit le régime de responsabilité, l'expertise médicale comporte aujourd'hui de graves lacunes. Elle est de plus en plus contestée. L'article 4 procède à une réforme profonde.

      L'expertise constitue la seule voie permettant à la victime d'établir la survenance de l'événement générateur de l'accident individuel fautif ou non fautif. Cette mesure d'investigation, ordonnée dans la quasi-totalité des cas en référé, requiert des professionnels à l'indépendance professionnelle, la compétence et la neutralité scientifiques incontestables.

      Or, les travaux effectués par la mission conjointe I.G.A.S.-I.G.S.J. ont montré que l'indépendance ou la compétence technique des experts n'étaient pas toujours garanties par les modes actuels de sélection, ni contrôlées avec une suffisante vigilance. L'article 4 prévoit donc que, dans l'ordre judiciaire ou administratif, l'expertise en responsabilité médicale est confiée à des médecins experts figurant sur une liste nationale établie par un collège de l'expertise en responsabilité médicale. Ce collège est composé de magistrats des deux ordres de juridiction, de représentants de la Conférence des doyens, du Conseil national de l'ordre des médecins, des associations de malades et de personnalités qualifiées.

      Peuvent être inscrits sur la liste nationale les médecins justifiant des compétences médicales nécessaires et d'une évaluation périodique des connaissances et pratiques professionnelles. L'inscription vaut pour une durée renouvelable de cinq ans. Le collège de l'expertise en responsabilité médicale peut, après une procédure contradictoire, radier de la liste un expert dont les qualités professionnelles se sont révélées insuffisantes ou qui a manqué à ses obligations déontologiques ou d'indépendance.

      Plus bref, le second volet entend faciliter le règlement des litiges survenant à l'occasion d'un dommage fautif. L'article 5 institue, dans chaque région une commission régionale de conciliation ayant pour mission de faciliter le règlement amiable des litiges entre usagers du système de soins et les professionnels et établissements de santé. Destinée à favoriser des solutions rapides aux difficultés rencontrées par les patients dans leur accès au système de santé, cette commission peut aussi, avec l'accord des parties rendre des sentences arbitrales.

      Enfin, l'article 6 rend obligatoire la souscription d'assurances professionnelles pour les médecins, les sages-femmes et les établissements de santé qui doivent en effet toujours être en mesure de répondre, par l'intermédiaire de leur assurance, des conséquences de leurs actes fautifs, ou même non fautifs en cas de responsabilité sans faute, comme pour les infections nosocomiales.

      Des dommages fautifs au règlement facilité, une indemnisation de l'aléa médical organisée : nous apportons des solutions plus justes aux difficultés rencontrées par les patients, ce qui devrait préserver durablement la qualité de la relation entre le médecin et le malade. (Applaudissements au centre et à droite.)

      M. KOUCHNER, ministre délégué à la santé. – L'indemnisation de l'aléa thérapeutique représente une demande puissante, un besoin réel depuis longtemps identifiés. Le foisonnement des réflexions n'enlève rien à l'actualité du débat. (Sourires.) Depuis vingt ans, il y a eu quinze propositions et nous sommes toujours au pied du mur ! Je vous sais gré de nous permettre de débattre à partir d'une proposition dont certaines dispositions rencontrent un parfait consensus même si d'autres ne semblent pas au gouvernement répondre de manière satisfaisante aux demandes des associations de victimes. Ce n'est pas la première fois que le Sénat, par votre voix, prend la peine d'aller plus loin pour améliorer notre système de santé.

      Le gouvernement vous proposera un projet dans les meilleurs délais. Cela a été validé par le Premier ministre et le projet sera présenté au Conseil des ministres pour être discuté avant le P.L.F.S.S. donc début octobre.

      Je vous épargne quelques pages de rappels de déclarations passées, dont celles de mon amie Mme Veil. Cela m'a amusé de retrouver le communiqué de presse préparé lorsque j'étais ministre à la santé – je le suis redevenu – et à l'action humanitaire, mais où est-elle donc ? (Sourires.) La réponse que Mme Veil vous a faites en 1993, 1994 et 1995 sont exactement les mêmes. Le 17 novembre, on estimait la préparation suffisamment avancée pour présenter un texte au premier semestre… 1995

      M. DESCOURS. – C'est ce que vous venez de faire ! (Sourires.)

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – Je ne jurerai pas que je ferai mieux. (Mêmes mouvements.) Cependant le Premier ministre l'a annoncé à la télévision, il s'est engagé devant les Français et comme Matignon a validé le texte que je vous lis, on peut compter sur ma pugnacité pour que le projet vienne devant le Conseil des ministres avant les vacances.

      Nous devons mettre en place une procédure d'indemnisation de l'aléa thérapeutique, car les victimes éprouvent aujourd'hui un sentiment d'injustice, s'il y a faute, elles ont droit à réparation intégrale du préjudice, quelle que soit sa gravité, sinon elles n'ont droit à rien. Plus exactement, ne restera que le régime de droit commun, par exemple : l'allocation d'adulte handicapé (A.A.H.).

      Les règles d'engagement de la responsabilité, essentiellement jurisprudentielles, sont évolutives mais hétérogènes en raison de désaccords entre les juridictions judiciaires et administratives. Pourtant, le sens de l'évolution est identique dans les deux cas : le champ de la responsabilité est constamment étendu ; le renversement de la charge de la preuve correspond à une tendance historique ; la responsabilité sans faute apparaît dans un arrêt rendu par le Conseil d'État en 1992 et un arrêt de la Cour de cassation, relatif aux fonctions nosocomiales en juin 1999.

      D'où l'inquiétude croissante des médecins, des établissements et des assureurs. L'insécurité juridique peut conduire au développement d'une médecine de précaution, conformément à la dérive apparue aux États-Unis et observée aujourd'hui en France.

      L'augmentation sensible des actions en justice liées à des accidents médicaux fait craindre un très fort accroissement des primes d'assurance. Ainsi, le G.A.N. observe qu'en neuf ans, le nombre de cas s'est accru de plus de 80 %, même si les indemnisations n'ont pas suivi le même rythme. Il arrive que des professionnels particulièrement exposés – comme les gynécologues-obstétriciens ou les anesthésistes-réanimateurs – se heurtent à un refus d'assurance. Cette situation, intenable pour les intéressés comme pour d'éventuelles victimes confrontées à des praticiens insolvables, mine les relations entre patients et professionnels.

      Les victimes reprochent à la procédure civile sa complexité, sa lenteur et son coût : le plaignant doit apporter la preuve, alors que les documents sont détenus par la personne attaquée ; les frais importants sont mis à sa charge, enfin, la qualité des expertises est très inégale.

      Ces inconvénients conduisent à privilégier l'action pénale, ce qui aggrave encore la tension.

      Enfin, les accidents provoqués par des produits sont régis par des règles de responsabilité byzantines. Jusqu'en 1998, seule existait la responsabilité sans faute. Cette année-là, une transposition de direction européenne introduit une exonération quand le défaut du produit est indécelable en l'état des connaissances scientifiques, sauf bien entendu si le produit est d'origine humaine. On ne peut prétendre développer la démocratie soutenue sans se préoccuper du sort des victimes.

      Monsieur le Rapporteur, l'intention de votre proposition de loi est conforme à cet objectif, mais les incertitudes du dispositif risqueraient de multiplier le contentieux, à l'inverse du résultat souhaité.

      Votre augmentation s'appuie sur le rapport remis conjointement au Parlement par l'Inspection générale des affaires sociales (I.G.A.S.) et par l'Inspection générale des services judiciaires (I.G.S.J.) Vous préconisez de rendre obligatoire l'assurance des médecins libéraux et des sages- femmes, la mise en place d'une commission de conciliation, l'établissement d'une liste nationale d'experts (mais quid de son coût), l'indemnisation de l'aléa thérapeutique par les caisses de sécurité sociale, en exécution d'une décision de justice.

      Votre texte se limite aux accidents provoqués par des soins. Il exclut ceux dus à des produits. Vous cantonnez ainsi la charge financière – ce frein traditionnel à la mise en œuvre d'un dispositif d'indemnisation – en éliminant l'incertitude liée aux risques sériels. En confiant cette indemnisation aux caisses de sécurité sociale, vous proposez un dispositif assez simple que nous pourrions mettre en place rapidement.

      Il n'est pas possible pour autant d'en rester à cette proposition. D'une part, elle est particulièrement imprécise sur les critères d'accès à l'indemnisation : le texte ne mentionne pas de seuil de gravité, sauf par les termes vagues de « grave et anormal » inspirés de la jurisprudence. Nous sommes dans une toute autre logique dès lors qu'on définit un nouveau droit. Ce point appelle plus de rigueur, sauf à laisser une place excessive à l'interprétation et donc à la contestation. Ensuite, le texte ne précise pas l'ancrage administratif et logistique des commissions.

      De même, les dispositions en matière de responsabilité ne fournissent pas un cadre clair des règles de responsabilité. Son adoption aurait peu de chances de clarifier les conditions dans lesquelles la responsabilité des professionnels et des établissements est mise en cause.

      Certes, la limitation à dix ans de la prescription permet d'unifier le régime applicable à la pratique libérale comme à la médecine hospitalière, et cette proposition est apparemment avantageuse pour la victime qui agit contre un établissement de santé, la prescription étant aujourd'hui de quatre ans. Elle est en revanche très défavorable aux victimes d'accidents survenus dans le secteur libéral, où s'applique une prescription trentenaire ! On peut aussi s'interroger sur la portée réelle d'une telle disposition dès lors que la prescription court à partir de la consolidation.

      Enfin, la possibilité pour la commission de rendre des sentences arbitrales introduit une confusion entre la conciliation et l'arbitrage, deux missions radicalement différentes. La conciliation tend à chercher l'accord des parties afin qu'elles mettent elles-mêmes fin au litige qui les oppose ; l'arbitrage vise à faire trancher le litige.

      Le texte comporte des inconvénients majeurs en matière de procédures. L'exposé des motifs affirme que l'institution d'un fonds ou d'une commission est une fausse bonne idée, parce qu'un tel système drainerait tout le contentieux médical actuel, augmenté d'un effet d'appel, ce qui risquerait d'en rendre le fonctionnement plus lent encore que celui de la justice. En outre, le désaccord d'une des parties conduirait nécessairement à une action en justice. (M. le rapporteur le conteste.)

      Ce problème est réel. La proposition de loi ne comporte pas de solution.

      On peut même penser l'inverse : à la charge actuelle des juridictions – à peine allégée par un dispositif amiable fort peu incitatif – s'ajouteraient les actions fondées d'emblée sur l'accident sans faute. On peut en effet présumer qu'actuellement les victimes n'intentent pas d'action lorsqu'elles sont convaincues qu'il n'y a pas de faute ou qu'il leur sera impossible de prouver qu'il y en a une…

      Surtout la proposition de loi laisse les juges au centre du dispositif. Tout au plus envisage-t-elle de faciliter le règlement amiable des accidents fautifs. Hors le contentieux, elle ne comporte aucune procédure pour l'indemnisation des accidents non fautifs. À mon sens, elle l'exclut. Je trouve paradoxal de prévoir une procédure de règlement amiable dans les cas potentiellement les plus conflictuels puisqu'ils mettent en cause non seulement l'argent mais les personnes, et de l'exclure quand il s'agit d'un aléa indemnisé par un tiers neutre – un organisme de sécurité sociale – sauf à vouloir utiliser le filtre judiciaire pour limiter la dépense.

      Dans un tel dispositif, l'indemnisation de l'aléa risquerait de rencontrer les mêmes critiques que l'indemnisation actuelle par les juridictions : coût élevé et lenteur des procédures juridictionnelles. Il n'y a pas de raison d'exclure les possibilités d'appel et de pourvoi en cassation pour les caisses. Le parcours de la victime restera long et complexe.

      Enfin, l'évolution de la jurisprudence ainsi que l'implication de plus en plus manifeste des associations de victimes, nous interdisent de ne traiter qu'une partie du problème. Un texte de loi sur l'indemnisation ne peut ignorer les accidents provoqués par des produits.

      C'est pourquoi le gouvernement présentera au Parlement, avant l'été, un projet de loi sur l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.

      Notre pays s'honorerait en répondant à la détresse de ces personnes, dont la vie est brisée. Il faudrait qu'à tout le moins, la solidarité de leurs concitoyens puisse les aider à surmonter cette épreuve douloureuse.

      Je sais que nous partageons tous cet objectif. Je remercie M. Huriet d'apporter, avec cette proposition de loi, son propre point de vue, fût-il différent de celui du gouvernement. Vous nous imposez d'avancer sur notre projet, encore plus vite que nous l'avions prévu. (M. le rapporteur sourit.) Mais le gouvernement ne peut soutenir ce texte…

      M. DESCOURS. – Quel dommage !

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – Nous verrons bien comment vous le soutiendrez !

      M. CAZEAU. – La médecine n'est pas infaillible. Il serait bien utopique de considérer que l'on puisse un jour garantir un risque zéro. Paradoxalement, l'augmentation des accidents médicaux semble liée aux avancées des connaissances scientifiques.

      Néanmoins, l'on ne peut se réfugier derrière ce fatalisme. Il nous appartient d'apporter des réponses satisfaisantes aux patients. Il est clair que la faute exige réparation. Aujourd'hui, une victime peut la demander et l'obtenir auprès de la juridiction compétente. Mais même en cas de faute, la lourdeur des procédures rend difficile la réparation intégrale du préjudice subi.

      Il existe aussi un aléa médical, donc des accidents sans faute. On imagine aisément dans quelle situation d'injustice une victime se retrouve plongée, lorsqu'aucune responsabilité n'est reconnue.

      En principe elle n'a droit à aucun dédommagement.

      En pratique, l'évolution de la jurisprudence a permis, dans des cas ô combien limités, l'indemnisation de l'aléa.

      Les règles jurisprudentielles évolutives et hétérogènes posent de nombreux problèmes, en raison du dualisme des juridictions, le rapporteur s'étant livré à un remarquable exercice de droit comparé je vous renvoie à son travail. Les lacunes de notre droit positif dans ce domaine sont évidentes. Les professionnels de santé et les victimes demandent depuis de nombreuses années une loi tendant à indemniser les accidents médicaux, survenus en l'absence de faute des soignants.

      De nombreux projets et propositions de loi ont tenté, jusqu'ici en vain, de répondre à cette incontestable nécessité, sans pour autant les confronter aux interminables et ruineuses péripéties des recours et procédures. Auriez-vous trouvé la solution miracle, monsieur le Rapporteur, qui satisfait l'ensemble des personnes et organismes concernés ? Êtes-vous vraiment convaincu que votre proposition apporte une réponse rapide, simple et adaptée ?

      Qu'elle soit d'application immédiate, j'en conviens. Comment pourrait-il en être autrement, puisque tout le contentieux resterait confié aux deux ordres de juridictions et que l'assurance maladie devrait prendre en charge les indemnisations ? Qu'elle soit simple, je le crois, mais je la qualifierais plutôt de simpliste. Qu'elle soit adaptée ? Permettez-moi d'en douter.

      Concernant l'indemnisation de l'aléa médical. Vous centrez votre dispositif sur la compétence des tribunaux administratif et judiciaire, ce qui est surprenant, car vous ne pouvez ignorer ce qu'il en est des procédures. La création d'un fonds et d'une commission spécifiques serait « une fausse bonne idée », car ils seraient surchargés par le contentieux médical actuel, doublé des accidents non fautifs.

      Cet argument peut être aisément retourné si l'on considère que les tribunaux risquent d'éprouver de grandes difficultés à faire face à ce contentieux.

      Il n'est pas anodin que l'ensemble des pays ayant mis en place des procédures spécifiques d'indemnisation de l'aléa thérapeutique, ont évité aux victimes de recourir systématiquement aux tribunaux.

      Votre proposition brille particulièrement par son imprécision en matière de critère d'accès à l'indemnisation. Vous parlez de dommage grave et anormal, mais vous ne fixez aucun seuil de gravité et laissez au juge toute latitude pour apprécier le dommage subi et accorder une indemnisation. En ne fixant pas de taux d'incapacité permanente partielle, vous contournez le problème auquel doit faire face le gouvernement.

      Quoi que vous en pensiez, beaucoup de foyers seront dans l'impossibilité de se payer des polices d'assurances contre les « accidents de la vie » pour se prémunir.

      Votre proposition apparaît de portée réduite. Vous limitez l'indemnisation aux accidents provoqués par les soins et vous excluez donc les produits. Vous retenez la définition de l'aléa admise par la jurisprudence, la condition d'un « dommage sans lien avec l'état du patient ou son évolution prévisible », que vous reconnaissez très restrictive.

      Pourquoi ne pas avoir retenu la « causalité directe » prévue dans l'avant projet de loi du gouvernement ?

      M. HURIET, rapporteur. – Vous en avez eu connaissance !

      M. DELANEAU, président de la commission des Affaires sociales. – Vous en avez, de la chance ! (Sourires.)

      M. CAZEAU. – J'en viens à mes doutes concernant l'expertise et le règlement amiable des litiges. Que proposez-vous afin d'améliorer les conditions d'accès à l'information et au droit pour les victimes d'accidents thérapeutique ? Pas grand- chose… Vous ne prévoyez aucun accompagnement dans les démarches, aucune mesure visant à ce que les moins privilégiés n'aient à subir des coûts financiers importants.

      Quant aux victimes d'aléas, c'est-à-dire d'accidents non fautifs, vos propositions sont tout simplement inexistantes. Vous prétendez faciliter le règlement des litiges et vous instituez une commission de conciliation, facultative et limitée aux accidents fautifs ! C'est surprenant…

      J'en viens enfin, à la responsabilité médicale. Là encore, vos dispositions sont bien succinctes. Vous retenez le principe de la responsabilité sans faute des établissements de santé pour les infections nosocomiales, admise par les tribunaux, mais rien n'est mentionné dans les autres cas et vous restez silencieux sur la responsabilité des médecins libéraux. Cette lacune est plus que problématique. L'un des objectifs essentiels d'une loi sur les accidents médicaux est justement de clarifier les conditions de mise en cause de la responsabilité des professionnels et des établissements, afin d'éviter certaines dérives préjudiciables aux malades, aux professionnels et à notre système de santé dans son ensemble.

      On ne peut laisser se développer des situations de défiance et d'auto-protection alimentée par une responsabilité médicale flottante et évolutive. Le 13 février dernier, un arrêt de la Cour de cassation a aggravé de façon considérable la responsabilité de principe des médecins, en incriminant pour la première fois une infection nosocomiale chez un praticien libéral.

      Tous les praticiens de santé sont désormais susceptibles d'être condamnés, qu'il y ait ou non faute de leur part, en réalisant un acte invasif, comme une injection.

      Si les soignants se sentent menacés par cette épée de Damoclès alors que le coût des assurances risque d'être exorbitant pour certains praticiens, les malades en subiront les conséquences. Lorsque l'on doit subir une intervention, si l'on ressent le besoin d'être informé, monsieur le Rapporteur, ce que l'on attend surtout, c'est d'être rassuré. Est-ce le cas lorsqu'on vous présente une liste apocalyptique des risques encourus ?

      Je ne partage pas votre vision de l'aléa médical, même si je reconnais que vous faites simple. En limitant et en restreignant sa portée, vous diminuez la charge financière résultant de l'aléa thérapeutique et pourrez confier cette indemnisation aux caisses de sécurité sociale et simplifier la gestion. Mais en vous dispensant de répondre aux questions soulevées par l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, vous ne répondez ni à la demande, ni aux besoins.

      Quels progrès peut apporter un texte qui ne contribue pas à faciliter l'accès à l'indemnisation par des procédures simples, peu coûteuses et rapides. Il en va tout autrement de l'avant-projet du gouvernement. (M. le rapporteur : « Vous vous êtes déjà trahi. ».)

      Il se fait plus attendre que votre proposition, parce qu'il apporte des garanties véritables et s'attaque aux problèmes de fond. Si vous lisez les journaux vous en connaissez, comme moi, la teneur. Il répond aux besoins d'expertise et d'assistance aux victimes d'accidents avec ou sans fautes.

      Pour l'indemnisation des accidents sans faute, il crée un fonds public qui permettra de faire l'avance de frais d'expertises.

      Il permet aussi d'indemniser les accidents causés par les produits lorsque la responsabilité du producteur n'est pas engagée.

      La proposition de loi pose un principe auquel nous sommes tous attachés : l'indemnisation de l'aléa médical et la responsabilité médicale. Mais elle doit être reçue pour ce qu'elle est : une sorte d'appel lancé au gouvernement pour que son propre projet voie le jour au plus vite. Le ministre ne dissimule d'ailleurs pas son intention, qui avouait en commission que cette proposition de loi allait contraindre le gouvernement à prendre enfin position sur cette question essentielle. Pour moi, je crois qu'elle s'ajoutera à la liste de celles, nombreuses, qui n'ont pas abouti. Nous ne pourrons donc la voter.

      Mais nous ne voterons pas contre non plus, car son objet et les solutions qu'elle avance, bien que minimalistes, restent respectables. L'intention est respectable et c'est vers une abstention que nous nous dirigerons. (Applaudissements sur les bancs socialistes.)

      M. DESCOURS. – Constructive !

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – C'est une lune de miel.

      M. DESCOURS. – M. Cazeau a vu la moitié vide du verre. Ce texte contient pourtant des éléments très positifs.

      Après les points de vue théorique et juridique développés par le rapporteur et le ministre, mon propos sera pragmatique.

      Le travail législatif sur cette importante question est sans cesse différé. Le Premier ministre a annoncé qu'elle serait traitée dans le cadre du projet de loi sur la modernisation du système de santé. M. Kouchner ajoute que le conseiller de Matignon pour les Affaires sociales approuvé ses propositions. Cela ne me rassure guère, cependant, car l'examen des lois de financement et de finances laisse peu de disponibilité, à l'automne, pour un texte d'une pareille ampleur. Je doute, donc, mais n'est-ce pas là le premier état de la connaissance ? (Sourires.)

      Je félicite M. Huriet d'avoir pris l'initiative d'une proposition de loi très simple à mettre en œuvre, applicable dès sa date de promulgation, à l'exception de ses dispositions relatives aux commissions régionales de conciliation et à la réforme de l'expertise.

      Un règlement des dommages fautifs facilité, une indemnisation de l'aléa médical organisée : l'adoption de ce texte apportera des solutions plus justes aux difficultés rencontrées par les patients et sera de nature à durablement préserver la qualité de la relation médecin malade.

      M. Huriet retient, d'abord, le « mieux disant » des jurisprudences administratives et judiciaires, tel que, par exemple, le principe d'une responsabilité sans faute en matière d'infections nosocomiales. Mais il va beaucoup plus loin, en prévoyant la réparation intégrale des dommages non fautifs graves et anormaux.

      La compétence du règlement des litiges demeure confiée au juge afin d'éviter les inconvénients du détour par une commission d'indemnisation. En effet, plusieurs propositions de lois ont proposé la création de cette commission, qui se trouverait dès lors destinataire de tout le contentieux médical constaté actuellement et d'un contentieux nouveaux induit par la perspective de délais plus courts ou d'une meilleure indemnisation. Elle éprouverait alors les mêmes difficultés que l'institution judiciaire à y répondre rapidement, sauf à disposer de moyens en personnel très importants. Aussi, la proposition de loi confie-t-elle au juge, comme c'est le cas aujourd'hui, la résolution des litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé. Les ordres judiciaire et administratif demeurent compétents, chacun pour ce qui le concerne.

      Le délai de prescription est de dix ans et l'expertise est confiée à des médecins-experts ; j'en fus un et je ne partage pas la vision pessimiste de M. le rapporteur à leur égard. Ils font un travail convenable et il suffit de renforcer les compétences exigées.

      Les médecins sont inquiets : n'ouvre-t-on pas une boîte de Pandorre ? Les recours qui, devant le juge administratif, n'induisent aucun coût financier, ne se multiplieront-ils pas ? Quoi de plus simple, en effet, que d'intenter une action « pour voir » ?

      Il ne faudrait pas que l'initiative débouche sur une obligation de résultats pour les médecins, en lieu et place d'une obligation de moyens. Je suis effaré que des expressions telles que « exigence de perfection » ou « absence de tout défaut » figurent dans certaines décisions de justice. Les juges peuvent se tromper, les médecins plus encore : appliquons donc la même rigueur aux premiers qu'aux seconds, la même indulgence aux seconds qu'aux premiers… Songez qu'au lendemain du scandaleux arrêt Perruche de la Cour de cassation, deux nouveaux jeunes handicapés intentent un recours contre les médecins « qui les ont laissé naître ».

      J'avais du reste préféré que les contentieux soient examinés par une commission d'experts qui, contrairement aux juges, connaissent le métier de médecin.

      Quant à la notion d'information « convenable », comment prouver que le médecin a bien expliqué les risques au patient ? Que celui-ci a bien entendu et compris ? L'aléa doit donc être strictement défini.

      Par ailleurs, les risques sériels sont exclus du mécanisme d'indemnisation prévu ici. Or, l'opinion comprendrait-elle que l'on ne traitât pas du cas des malades souffrant d'une hépatite C, contractée à la suite d'une transfusion sanguine ? Je vous rappelle combien la « jurisprudence sida » – on indemnise les malades transfusés avant la date, 1983, où l'on a su prévenir le risque ! – pèse dans les procès engagés par 3 000 des 300 000 malades de l'hépatite C. On ne peut éviter d'en traiter dans la proposition de loi. D'autant que l'indemnisation correspondante représentera 15 milliards de francs dans les années à venir, 30 ou 40 ultérieurement : c'est donc bien ce point qui doit préoccuper le gouvernement. Bref, pour des motifs tant politiques qu'humains, on ne saurait passer cette question sous silence.

      Une indemnisation directe par l'assurance maladie, s'agissant de risques sériels, me paraît impensable, inacceptable…

      M. HURIET, rapporteur. – Voilà pourquoi nous excluons ici les risques sériels.

      M. DESCOURS. – Mais peut-on les ignorer parce qu'ils sont coûteux ?

      Le gouvernement ponctionne la sécurité sociale pour financer, par exemple, les 35 heures ou la prestation d'autonomie : ne tombons pas dans ce travers. Si cette nouvelle charge était confiée à l'assurance maladie, il faudrait lui fournir une compensation proportionnelle.

      Créer un fonds ? Je me suis opposé au Forec, qui du reste ne verra pas le jour parce qu'on ne sait comment l'alimenter à hauteur des besoins. Un fonds supplémentaire ne se justifierait que s'il était cofinancé par un système d'assurance et une solidarité nationale véritable, c'est-à-dire par le budget de l'État et non celui des collectivités locales de la sécurité sociale. Que M. Fabius casse sa tirelire !

      Cette proposition de loi marque une étape ; elle est un moyen de faire pression sur le gouvernement. Aussi, considérant la partie pleine du verre, je la voterai. (Sourires et applaudissements au centre et à droite.)

      M. FISCHER. – Cette proposition de loi résulte d'une réelle carence de notre droit positif et le fait que la juridiction administrative admette l'indemnisation de la victime d'un aléa médical, tandis que la juridiction judiciaire la refuse, rend plus nécessaire encore l'adoption d'un texte sur ce sujet. C'est pourquoi d'ailleurs, nous avons déposé en 1997 une proposition de loi au contenu très différent mais aux fins similaires, à savoir l'indemnisation des victimes d'accidents thérapeutiques.

      Nous attendons du gouvernement un projet de loi important sur la modernisation de notre système de santé, projet dont nous déplorons le retard. Le débat d'aujourd'hui a donc le mérite d'exister, mais la complexité du dossier de la responsabilité médicale appelle un tout autre débat. En outre, les délicates appréciations jurisprudentielles illustrent la difficulté à dire le droit sur un sujet où se croisent éthique, science et souffrance.

      Cette proposition de loi présente l'intérêt de donner de l'aléa médical une définition très stricte où la notion de responsabilité, et donc le facteur humain, ne peuvent être invoqués. C'est essentiel car il convient, pour la réussite même du traitement, de ne pas rompre le lien entre le praticien et son patient.

      Notre proposition de loi, quant à elle, visait un tout autre but à savoir et pour l'essentiel inverser la charge de la preuve en cas d'accident thérapeutique, de manière à permettre une indemnisation plus rapide des malades.

      L'indemnisation est l'autre point sur lequel se distinguent nos deux textes puisque nous institutions un fonds d'indemnisation des victimes d'accidents thérapeutiques, doté d'un conseil d'administration associant la Caisse nationale d'assurance maladie, des représentants des médecins et des représentants d'associations de victimes d'accidents thérapeutiques. Ce fonds était abondé par une cotisation des employeurs.

      M. DESCOURS. – C'est-à-dire des hôpitaux !

      M. FISCHER. – Nous en reparlerons… La proposition de M. Huriet prévoit d'assurer l'indemnisation des victimes par la solidarité nationale en cas de préjudice grave, par le médecin et le malade dans les autres cas.

      Ces deux propositions, très dissemblables, ont au moins en commun l'objectif d'aboutir à une indemnisation rapide. La création d'une commission régionale de conciliation favoriserait le maintien du lien entre le malade et l'institution ou le médecin. De même, une expertise judiciaire associant magistrats et représentants des associations de malades au sein du collège favorise la transparence.

      Cependant, nous ne pensons pas que les choses iront si simplement puisque l'indemnisation du malade ne deviendra effective que lorsque la juridiction compétente aura établi « qu'aucune faute n'a été commise à l'occasion de l'acte ou de soins médicaux ». Le risque est réel de voir la Caisse nationale d'assurance maladie se retourner contre le médecin pour tenter de trouver une faute et donc s'exonérer de la réparation du préjudice. Nous irions alors au-devant de multiples contentieux, ce que souhaitait précisément éviter l'auteur de la proposition de loi.

      Tout cela nous invite à une extrême circonspection à l'égard du texte proposé, sachant cependant qu'il ne saurait y avoir de solution pleinement satisfaisante, mais qu'il convient de prévoir une juste indemnisation des malades. Ce texte a le mérite d'uniformiser les règles d'indemnisation et de ne pas ajouter à la détresse des malades la responsabilité des médecins dans des cas où celle-ci ne saurait être invoquée. Autant d'éléments qui devraient être pris en compte dans un débat plus vaste sur la responsabilité médicale et la modernisation de notre système de santé.

      Notre groupe s'abstiendra en souhaitant que ne tarde plus le débat annoncé sur cette modernisation. Il attend aussi que l'Assemblée nationale apporte à ce texte un éclairage pluriel enrichissant. (Applaudissements sur les bancs du groupe C.R.C.)

      M. HURIET, rapporteur. – Vous avez bien voulu reconnaître, monsieur le Ministre, notre volonté de construire, et non de démolir. Dans le climat actuel, cet hommage nous conforte dans l'idée que le Sénat est essentiel à notre République.

      Vous avez rappelé les réponses apportées par les ministres successifs, remontant jusqu'à Mme Veil. Cela prouve au moins notre persévérance et notre acharnement, lesquels, depuis neuf ans, n'ont obtenu aucun résultat, jusqu'à cette petite lueur d'espoir dans vos propos de tout à l'heure.

      Mais en neuf ans, le nombre des contentieux s'est accru et la situation s'est encore compliquée. C'est l'absence de reconnaissance, dans la loi, de l'aléa médical qui explique les difficultés de la jurisprudence. L'essentiel pour la victime, c'est d'obtenir une indemnisation, et peu lui importe, au fond, qu'il y ait faute ou non. En revanche, le juge ne peut accorder une indemnité que s'il y a faute. C'est pourquoi, ces dernières années, la jurisprudence a eu tendance à élargir la notion de faute. À tel point que dans de récents jugements la faute reprochée consistait en une insuffisante information !

      M. DESCOURS. – Jugée insuffisante !

      M. HURIET, rapporteur. – Jugée insuffisante. Il y a là une sorte de dévoiement. Et s'il faut rendre hommage aux ministres qui, depuis huit ans, ont tenté de trouver une solution, force est de reconnaître leur échec.

      L'élément positif de cette proposition de loi, c'est donc la reconnaissance, dans la loi, de l'aléa médical pour lequel aucune faute n'a été commise, cela sans chercher le moins du monde à exonérer les médecins de leurs responsabilités.

      Vous avez regretté que les conditions d'accès à ces dispositions soient floues et qu'un seuil précis ne soit pas fixé. Pourtant, l'expression « dommage grave et anormal » figure souvent dans la jurisprudence et il appartient au juge d'apprécier ce qu'est un tel dommage.

      Quant à la mention d'un taux d'invalidité partielle permanente (I.P.P.), elle serait plus gênante qu'utile dans la mesure où un même préjudice peut avoir des conséquences bien différentes selon le contexte. L'amputation d'un auriculaire, par exemple, donne lieu à un taux d'incapacité très modique. Or ses conséquences professionnelles ou sociales sont très différentes pour un chauffeur de taxi ou pour un pianiste. L'introduction d'un taux serait donc une solution simple mais dont les conséquences injustes, iraient à l'encontre de l'objectif poursuivi.

      M. Descours, qui connaît bien la question, a rappelé l'utilité de l'expertise ; je ne conteste pas la compétence et le caractère indispensable des experts, mais se développe actuellement un climat détestable, où des victimes contestent les décisions des experts, convaincus qu'il y aurait une connivence naturelle entre médecins. C'est pourquoi cette proposition instaure un collège d'experts, présidé par un magistrat et comportant des représentants d'associations de malades : par cette démarche ouverte, nous ne voulons pas contester la compétence des experts mais renforcer l'autorité morale de leurs décisions.

      La conciliation, telle que nous la voyons fonctionner dans d'autres pays, ne consiste pas à se substituer au juge, mais à éviter des contentieux souvent très longs, en favorisant des relations apaisées entre parties.

      Ces précisions étant apportées, nous allons pouvoir voter les articles en toute clarté.

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – La Haute Assemblée réalise depuis plus de dix ans au moins un travail de grande qualité pour améliorer notre système de soins, en particulier pour une prise en charge de l'aléa thérapeutique. Mais aujourd'hui, pour n'être pas opposées, nos approches se complètent : je souhaite que l'hépatite C soit prise en compte mais il semble que nous n'ayions pas les mêmes informations…

      M. DESCOURS, rapporteur. – Sur l'argent, si !

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – Nos chiffres sont moins élevés.

      M. DESCOURS, rapporteur. – C'est que vous ne retenez pas ceux des compagnies d'assurance.

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – Nous ne raisonnons pas sur les niveaux d'indemnisation maximum… Votre proposition fait du juge l'arbitre de l'indemnisation, alors que je préférerais, par l'instauration d'une commission nationale et d'un fonds national d'indemnisation, éviter la plus grande partie des recours. J'ajoute que ce fonds ne doit pas être financé uniquement par l'assurance maladie, je souhaite y inclure des sommes même symboliques venues de l'assurance : il faut que nos concitoyens réalisent que la médecine est une activité à risque – qui devient même de plus en plus risquée à mesure qu'elle est plus efficace.

      Nous ne sommes donc pas opposés, messieurs les Sénateurs, et je ferai tous mes efforts pour que le projet de loi soit déposé, comme le Premier ministre s'y est engagé, avant la fin de la session.

      Je partage l'analyse de M. Cazeau dans cette proposition de loi, tout est bon, il n'y a rien à jeter : (Sourires.) il y a seulement à compléter. Je suis pleinement d'accord avec M. Descours pour prendre en compte les risque sériels, en particulier l'hépatite C…

      M. DESCOURS. – Cependant, prudence !

      M. KOUCHNER, ministre délégué. – Et peut-être d'autres car pour un esprit scientifique, il est clair que nous ne sommes pas au bout de nos peines.

      Il convient aussi d'élargir le financement, en particulier faire participer l'industrie pharmaceutique, que nous protégeons par ailleurs.

      M. Fischer a lui aussi fait une proposition intéressante, qui consiste à prendre en charge à 100 % les victimes de l'aléa thérapeutique.

      À tous merci.

      La discussion générale est close.

Discussion des articles

      Les articles premier, 2, 3, 4 et 5 sont successivement adoptés.

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