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Loi de finances pour 2004

(Suite)

      M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de finances pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Travail, santé et solidarité Santé, famille, personnes handicapées et solidarité

      M. LE PRÉSIDENT. – Nous allons examiner les dispositions du projet de loi relatives à la santé, la famille, les personnes handicapées et la solidarité.

      Pour cette discussion, la Conférence des Présidents a opté pour la formule fondée sur le principe d'une réponse immédiate du gouvernement aux différents intervenants.

      Ainsi, les ministres répondront immédiatement et successivement au rapporteur spécial, puis aux deux rapporteurs pour avis, et enfin à chaque orateur des groupes.

      J'invite chaque intervenant à respecter l'esprit de la procédure, en posant des questions précises et en nombre limité, et en respectant son temps de parole.

      M. GOUTEYRON, rapporteur spécial de la commission des Finances. – Les crédits du budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et de la solidarité s'établiront à près de 11,2 milliards en 2004, contre 15,5 en 2003, soit une diminution apparente de 27,8 %.

      Toutefois, à périmètre constant, hors décentralisation du R.M.I. et transferts entre sections budgétaires, les crédits de la santé, de la famille, des personnes handicapées et de la solidarité enregistrent une croissance de 3,8 %.

      Ce budget est avant tout un budget d'intervention, les dépenses du titre IV en constituant plus de 88 %. Les crédits des six agrégats, bien que tous inscrits sur le même fascicule, ne relèvent pas de la compétence d'un même ministre, trois d'entre eux étant gérés pas le ministre de la Santé, deux par le ministre des Affaires sociales et du Travail, tandis que le dernier relève d'une compétence partagée.

      L'exécution budgétaire 2002 traduit certaines améliorations : les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2002, s'élevaient à 14,8 milliards mais, en fin d'année, les dépenses représentaient 17,7 milliards, cette progression s'expliquant essentiellement par des ouvertures importantes de crédits en lois de finances rectificatives.

      Cette exécution a été marquée par un rythme d'engagements de crédits déséquilibré, puisque, ainsi que le relève le contrôleur financier, « un peu plus de 30 % du nombre des engagements juridiques et comptables de l'année 2002 ont été présentés au visa du contrôle financier sur le seul mois de novembre ».

      En dépit de ces difficultés, certaines dettes sociales de l'État ont été apurées, pour l'essentiel grâce au collectif d'été. Toutes les dettes n'ont cependant pas été honorées. Comme les 18,5 millions dûs à l'assurance maladie au titre de l'I.V.G.

      L'exécution 2003 témoigne de difficultés qui tiennent d'abord à l'importante régulation budgétaire intervenue cette année : 104 millions annulés, 130 millions gelés.

      Ces mesures de régulation ont posé de réelles difficultés de fonctionnement au ministère de la Santé, qui a même été amené à réquisitionner certaines entreprises pour qu'elles poursuivent leurs travaux de réhabilitation de l'immeuble situé avenue de Ségur.

      Les mesures de régulation ne sont pas seules en cause : le ministère peine à gérer certaines dépenses et il a vu ses marges de manœuvre amputées en devant financer seul la campagne de communication sur la réforme des retraites.

      Pour l'application de la loi organique relative aux lois de finances (L.O.L.F.), il est envisagé de créer deux missions pour regrouper les crédits afférents à la santé, à la famille, aux personnes handicapées et à la solidarité : une mission « solidarité et intégration » et une mission « politique de santé ».

      Toutefois, pour plusieurs catégories de crédits relevant de politiques interministérielles, il est envisagé de recourir à une mission interministérielle, ou à un projet coordonné de politique interministérielle. L'architecture future est donc encore très floue.

      De plus, le ministère envisage un programme commun aux deux missions, ce qui est contraire à l'esprit de la L.O.L.F.

      Enfin, le ministère de la Santé présente à titre expérimental un programme « santé publique et prévention ».

      Les indications du ministère laissent penser que la structuration présentée n'est pas pérenne puisque les problèmes traités peuvent encore faire l'objet de regroupements. La réflexion doit donc se poursuivre.

      Les orientations budgétaires sont satisfaisantes : ce budget est très contraint, compte tenu de l'importance des minima sociaux.

      Il faut à cet égard noter l'impact du transfert aux départements du R.M.I. et du revenu de solidarité dans les départements d'outre-mer, dont le montant s'élèvera à 5 milliards.

      Trois dépenses, l'allocation adulte handicapé (A.A.H.) le remboursement de l'allocation de parent isolé et la contribution de l'État au fonds de financement de la couverture maladie universelle, représentent à elles seules plus de 57 % des crédits de fascicule.

      Pour autant, ce budget fait clairement apparaître des actions prioritaires. La lutte contre le cancer fera l'objet d'un effort important, avec 18 millions de mesures nouvelles, dont 11 millions pour la création d'un institut du cancer. Pouvez-vous nous préciser les missions de cet institut et les relations qu'il entretiendra avec les agences de sécurité sanitaire et le ministère ? Quand sera-t-il créé ?

      La politique en faveur des personnes handicapées fait également l'objet d'un effort particulier, mais je laisse à M. Paul Blanc le soin de vous en dire plus.

      Enfin, le ministre souhaite rationaliser l'organisation des agences sanitaires. Mais cette réforme ne doit pas seulement porter sur les liens entre les agences, mais également sur les relations entre les agences et les directions du ministère.

      Je souhaite donc, monsieur le Ministre, connaître vos intentions en la matière et obtenir des précisions sur la future agence de la biomédecine.

      J'espère que vous pourrez nous en dire plus.

      Parallèlement à ces actions, l'effort de maîtrise des dépenses touche notamment les interventions interministérielles de lutte contre la drogue et la toxicomanie, les dépenses de personnel, ou encore les crédits d'intervention en faveur des droits des femmes. À ce sujet, j'apprécie, madame la Ministre déléguée, vos efforts pour rationaliser la répartition des crédits aux associations et c'est un moyen d'intervention essentiel du ministère.

      Je ne peux que vous encourager à poursuivre dans cette voie.

      Vous avez annoncé une réforme de l'aide médicale de l'État : selon quel calendrier ? Un décret devrait être publié, pouvez-vous nous dire quand ?

      Enfin, l'actualité me pousse à vous poser deux questions ? Que comptez-vous faire pour éviter l'engorgement des hôpitaux pour des cas qui ne justifient pas une hospitalisation ? Quelles relations envisagez-vous entre la médecine de ville et l'hôpital ?

      En cette journée mondiale de lutte contre le sida, pouvez-vous faire le point sur les actions menées en France ? Notre pays compte environ 1 800 cas supplémentaires par an. Peut-on espérer améliorer cette situation ? Votre commission des Finances a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de ce budget. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées. – Nous avons adopté dès janvier une structure de programmes qui reflète les missions de nos ministères afin que les services puissent décliner des objectifs de performances et des indicateurs pour chaque programme. Mais les actions interministérielles et celles appelées « support » n'étaient pas formalisées dans le programme initial, dans l'attente des orientations transverses du ministère des Finances.

      Pour les crédits MILDT, qui ne représentent que 38 millions d'euros, nous n'avons pas retenu de mission interministérielle. Ils devraient s'inscrire dans la mission « politique de santé ». Nous sommes favorables à un programme en propre. Le caractère interministériel pourrait être assuré par un projet coordonné de politique interministérielle (P.C.P.I.) qui, bien que n'étant pas un outil budgétaire au sens de la L.O.L.F., contribuerait à coordonner les objectifs des différents ministères concernés.

      Pour le programme support, l'organisation actuelle des services pose une difficulté, notamment le fait que les services déconcentrés dépendent de deux ministères, de deux missions. Je souhaite la définition d'un programme support au sein de la mission de politique de santé. (M. Gouteyron, rapporteur spécial, approuve.) D'autre part, nous souhaitons intégrer dans les programmes opérationnels – « santé publique-prévention », « veille et sécurité sanitaires », « offre de soins et qualité du système de soins » – les ressources, les effectifs notamment, qui relèvent du domaine sanitaire, c'est-à-dire de la direction générale de la santé et direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.

      Je serais succinct sur l'institut national du cancer, car nous en débattrons le mois prochain : un article lui est consacré dans le projet de loi relatif à la santé publique. Cet institut, notamment, coordonnera la lutte contre le cancer, assurera des missions d'observation et d'évaluation, il définira les bonnes pratiques et les critères pour l'agrément des établissements et de professionnels intervenant dans la lutte contre le cancer, il informera les publics et les professionnels, il proposera et animera des actions en cancérologie et en épidémiologie, notamment internationales, et jouera un rôle d'expert. Il rédigera, enfin, un rapport annuel.

      La politique de veille et de sécurité sanitaires s'appuie sur l'action de sept agences nationales : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement (AFSSE), l'Établissement français des greffes (E.F.G.), l'Institut national de vielle sanitaire (I.N.V.S.), l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

      La loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle sanitaire des produits destinés à l'homme, a permis de mettre en place un dispositif de sécurité sanitaire de bonne qualité, même si des progrès restent à faire.

      Nous allons regrouper toutes les stratégies utilisant le vivant, en une agence de biomédecine. Cependant, les frontières de la thérapie génique ne sont pas strictement délimitées, aussi y a-t-il des recoupements avec les compétences de l'AFSSAPS. Nous procéderons donc en deux temps : création, en 2004, de l'agence de biomédecine ; regroupement avec l'AFSSAPS, en 2005, en une seule agence de biomédecine et de produits de santé compétente pour toutes les thérapies utilisant le vivant pour traiter le vivant.

      L'épidémie de sida est loin d'être endiguée. Malgré ou peut-être à cause des trithérapies, par le relâchement de l'attention, les comportements à risques reprennent l'ascendant. Nous allons redoubler l'effort de prévention : campagne centrée sur l'usage du préservatif, au dépistage anonyme et gratuit, car trop de malades découvrent leur séropositivité seulement lorsque le sida s'est déclenché. Nous poursuivrons dans la voie originale de notre pays, consistant à mener de paire le traitement et la prévention. Nous menons aussi des actions à l'étranger, avec des jumelages d'hôpitaux, et la participation française au fonds mondial va tripler, passant à 150 millions d'euros selon le vœu du Président de la République : la France n'est pas prête à renoncer à lutter contre le sida !

      L'encombrement des urgences est dû aux épidémies de bronchiolite et de gastro-entérite, qui touchent en particulier les enfants. Nous disposons d'une excellente médecine de ville et d'excellents services d'urgences ; mais une grève de sept mois, fin 2001 début 2002, a désorganisé la permanence des soins en ville. Suite au rapport de votre ancien collègue M. Descours, le gouvernement a réorganisé ces permanences. Les décrets ont été pris il y a deux mois, les circulaires d'application seront publiées très prochainement : les médecins libéraux doivent se réinvestir dans la permanence de soins. J'ai visité, jeudi soir à l'hôpital Trousseau, vendredi soir à l'hôpital Bernard Debré, hier j'étais à Argenteuil, j'ai pu constater que neuf patients sur dix quittaient les urgences avec une simple prescription : la médecine de ville aurait pu les prendre en charge.

      Il faut tout faire pour que l'hôpital et les libéraux travaillent mieux ensemble.

      Contrairement à ce que prétendent certains médias, je n'ai pas dit que les médecins libéraux s'étaient désengagés, mais que nous devons nous organiser mieux pour qu'ils travaillent en complémentarité de l'hôpital. Nous devons également, collectivement, faire un effort de pédagogie ! (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. GOUTEYRON, rapporteur spécial. – Merci pour cette réponse précise. J'indique, par anticipation, que je soutiens l'amendement ramenant à 0,24 % la taxe sur les dispositifs médicaux, ce qui paraît suffisant pour obtenir le rendement attendu.

      Mme AMELINE, ministre déléguée à la parité et à l'égalité professionnelle. – Je réponds à la place de M. Fillon, retenu à Bruxelles pour un conseil de l'emploi. L'aide médicale de l'État (A.M.E.), créée depuis 1999, par la loi instaurant la couverture maladie universelle (C.M.U.), finance pour l'essentiel les frais médicaux des étrangers en situation irrégulière.

      Les incohérences dans sa conception, les mauvaises estimations initiales de son coût, les défaillances de son contrôle, menaçaient la pérennité même de ce dispositif.

      C'est pourquoi le gouvernement a souhaité engager une réforme qui maintient le principe de l'accès aux soins pour tous et le caractère exceptionnel de ce dispositif à vocation humanitaire.

      Un meilleur contrôle de l'ouverture des droits s'impose : les textes réglementaires indispensables, décret en Conseil d'État, décret simple et circulaire, seront présentés dans les meilleurs délais.

      Comme tous les assurés, les demandeurs de l'A.M.E. devront justifier de leur identité, de leur domicile et de leurs ressources.

      L'instauration d'un délai de 3 mois avant l'accès à l'A.M.E. est nécessaire à une bonne instruction des dossiers. Il existe déjà pour la C.M.U. L'accès aux soins urgents restera garanti pendant cette période transitoire.

      Pour le ticket modérateur, une participation financière des bénéficiaires sera introduite, avec un montant plafonné pour préserver le principe de l'accès aux soins de tous.

      Comme pour tous les assurés, les personnes atteintes de pathologies graves – sida, cancer – les femmes enceintes, les enfants mineurs de même que les actes de prévention – vaccin, dépistage – continueront d'être intégralement pris en charge.

      Le projet du gouvernement est équilibré, il vise à responsabiliser les bénéficiaires tout en leur garantissant leur accès au système de soins.

      Ainsi réformé, le système d'accès aux soins français reste parmi les plus complets et les plus protecteurs au sein des pays de l'Union européenne.

      M. Paul BLANC, rapporteur pour avis de la commission des Affaires sociales (solidarité). – Ce budget est à replacer dans la perspective de l'acte II de la décentralisation, avec le transfert du R.M.I. aux départements, la création du R.M.A. puis, à partir de 2005, la décentralisation de fonds d'aide aux jeunes : les conseils généraux auront tous les outils pour traiter, en proximité les situations d'exclusion sociale. Ce transfert et le rendez-vous 2005, seront l'occasion d'établir, avec précision, le périmètre des charges transférées, y compris celles qui résultent de la gestion de l'allocation et des réformes de l'assurance chômage.

      C'est ce même pari des responsabilités locales qui présidera à la décentralisation, en 2005, des établissements de formation en travail social. Le projet de budget pour 2004, qui achève la rénovation de ce secteur, nous autorise à envisager dans la sérénité leur transfert aux régions.

      Pouvez-vous nous confirmer, madame la Ministre, que la compensation de ce transfert en 2005 inclura le financement de l'extension, en année pleine, des places de formation en travail social ouvertes à la rentrée 2004 par ce projet de budget ? La dotation des fonds d'aide aux jeunes n'étant pas individualisée en loi de finances, pouvez-vous nous préciser son montant pour l'année à venir, puisque c'est lui qui servira de base à la compensation ?

      Le gouvernement a été contraint de faire des choix et de hiérarchiser ses priorités. Certains pourraient contester ces choix ou regretter qu'un effort plus substantiel n'ait pas été engagé : l'aurait-on fait, que les critiques auraient dénoncé un saupoudrage sans stratégie globale ou un relèvement, inévitable, des prélèvements obligatoires.

      J'approuve donc la démarche du gouvernement qui consiste, non pas à dépenser plus, au mépris de l'équilibre de nos finances publiques et donc du contribuable, mais à dépenser mieux, en misant sur le partenariat entre l'État, les collectivités locales et le monde associatif, ce qui est le vrai sens de la solidarité nationale.

      Ce projet de budget relève un défi qu'on aurait cru impossible: financer les chantiers nouveaux, malgré une situation économique et budgétaire tendue. La commission des Affaires sociales a donc émis un avis favorable à l'adoption des crédits relatifs à la solidarité.

      Ce projet de budget dégage des marges de manœuvre nécessaire au financement des nouvelles priorités qui résultent du plan de lutte contre la précarité et l'exclusion pour la période 2003-2005, auquel sur cette période, un milliard d'euros sera consacré. Un effort particulier est consacré, en 2004, à l'assainissement budgétaire des centres d'hébergement et de réadaptation sociale (C.H.R.S.), à l'accueil des demandeurs d'asile et au transfert, aux régions, de l'appareil de formation en travail social. Les minima sociaux qui relèvent toujours de l'État représentent encore près de 83 % des crédits de lutte contre les exclusions. Les dotations prévues se fondent toutefois sur une hypothèse d'évolution de ces allocations moins dynamique que les années précédentes et cela m'intrigue. Je m'interroge notamment sur le ralentissement prévu du nombre de bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé (A.A.H.)…

      Comment le gouvernement compte-t-il tenir cet objectif, sans remettre en cause les conditions d'attribution de l'allocation ? Autrement dit, peut-on améliorer l'insertion professionnelle des handicapés, notamment de ceux dont le taux d'incapacité se situe entre 50 et 80 % ; est-elle possible tant que la réforme de la loi d'orientation du 30 juin 1975 n'est pas adoptée ?

      Notre commission est attachée à la réforme de cette loi et, dans cette attente, elle salue les progrès que laisse espérer ce projet de budget. Ainsi, malgré l'arrivée à échéance des deux plans, quinquennal et triennal, le rythme des créations de places en établissements pour enfants et adultes handicapés ne s'est pas ralenti ; en commission, vous nous avez dit, madame la Ministre, fixer une priorité pour les opérations nouvelles en faveur des polyhandicapés et des autistes. La légitime aspiration des handicapés à vivre de façon autonome à domicile est désormais prise en compte grâce au développement des services d'auxiliaires de vie et à l'achèvement du dispositif des sites pour la vie autonome. L'intégration scolaire des enfants handicapés est enfin consacrée comme mission à part entière de l'éducation nationale, qui assume dorénavant la responsabilité des auxiliaires de vie scolaire.

      Reste que les attentes des handicapés et de leurs familles ont changé, quant à la prise en charge institutionnelle et à l'égalité des droits et des chances. Cette évolution s'est traduite par la revendication d'un droit nouveau, le droit à compensation.

      Le Premier ministre a inscrit ce droit dans la perspective d'une nouvelle branche au sein de notre protection sociale et d'une caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Il est prévu que, dès 2005, cette caisse consacre 850 millions à une prestation de compensation du handicap, dont votre commission des Affaires sociales à demandé l'instauration depuis deux ans. Son coût sera au moins équivalent à celui de l'allocation personnalisée d'autonomie (A.P.A.) et des financements complémentaires seront nécessaires.

      Le gouvernement a-t-il déjà chiffré ce coût ? Sa création s'accompagnera-t-elle du maintien de l'actuelle allocation compensatrice pour tierce personne (A.C.T.P.), ou, au moins, d'un transfert de sommes qui y étaient jusqu'ici consacrées par les départements ?

      Les dépenses d'action sociale décentralisées ont connu une progression sans précédent de 19 % en 2003, ce qui n'avait pas été observé depuis la décentralisation en 1983. Cette progression s'explique par l'évolution normale des coûts, compte tenu de l'indexation des salaires sur les prix et des créations de places réalisées, notamment dans le domaine du handicap ; par la montée en charge de l'A.P.A. ; et par l'inflation du coût des prestations en établissements et services sociaux et médico-sociaux. La maîtrise des dépenses de personnel, qui représentent les deux tiers des dépenses de fonctionnement des établissements revêt donc une particulière acuité. Après plusieurs années de modération salariale forcée pour cause de réduction du temps de travail, les dépenses de personnel repartent à la hausse, sans que le poids des 35 heures ait, pour autant, été entièrement digéré. Par exemple, la sortie des aides Aubry II, qui avaient un caractère temporaire, n'a pas été anticipée dans les budgets des établissements.

      Les engagements conventionnels pour la période 2003-2006 représentent une augmentation de 2,2 % de la masse salariale des établissements, et ce, avant même toute négociation sur la valeur du point, et alors que plusieurs accords restent encore en attente d'agrément.

      Les établissements sociaux et médico- sociaux se trouvent dans la situation paradoxale d'être soumis au droit du travail mais financés entièrement sur fonds publics. Les contraintes conventionnelles et la modification du régime des allégements de charge seront-elles prises en compte dans les dotations pour 2004 ? La fixation annuelle par l'État de paramètres d'évolution de la masse salariale permettra-t-elle de mieux maîtriser les dépenses de personnel ?

      Enfin, l'année 2004 sera celle de la rénovation du cadre budgétaire et comptable de ces établissements. Le nouveau décret, pris en application de la loi du 2 janvier 2002, renforce la responsabilité des gestionnaires, grâce à une nouvelle procédure contradictoire de fixation des budgets et à des enveloppes de financement opposables. Cette modernisation, en suspens depuis deux ans, offrira des perspectives financières claires aux établissements comme aux financeurs.

      Toutefois, malgré l'adoption de ce nouveau décret, les conditions de financement de l'accueil des jeunes adultes, maintenus dans des établissements d'éducation spéciale au titre de l'amendement Creton, ne sont toujours pas clarifiées et la pratique actuelle, qui consiste à partager le financement de ces mesures entre l'État, le département et l'assurance maladie risque toujours d'être remise en cause par la jurisprudence. N'aurait-il pas été plus raisonnable de donner une base juridique sûre à ce financement dans le nouveau décret ? (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. BARBIER, rapporteur pour avis de la commission des Affaires sociales. – Les crédits du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées progressent de 1,4 % à périmètre constant. Les dotations intègrent les crédits des politiques sanitaires et sociales, cogérés avec le ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité.

      Hors minima sociaux, les crédits disponibles augmentent de 0,9 % pour financer, en particulier, la santé publique, le plan de lutte contre le cancer et la remise à niveau des subventions aux agences sanitaires. Dans un contexte budgétaire fortement contraint, qui a conduit le gouvernement à opérer des choix difficiles, cette progression témoigne de l'intérêt qu'il porte à la santé.

      Mon analyse portera plus précisément sur les deux agrégats 21 et 22 « santé publique et sécurité sanitaire » et « offre de soins et accès aux soins », que je restituerai dans l'environnement plus large du secteur de la santé publique, projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

      Ce budget s'inscrit dans la perspective de la réforme de la politique de santé publique, ce qui apparaît clairement dans l'agrégat 21, dans lequel est inclus, notamment, un programme « santé publique et prévention » qui préfigure à la fois de ce que devra être, demain, notre politique de santé publique, mais également la présentation des crédits telle que l'a rendue obligatoire la loi organique relative aux lois de finances, la L.O.L.F. IL se présente comme l'ébauche d'un futur « projet annuel de performance » qui, à terme, devrait intégrer les dépenses de sécurité sanitaire.

      L'objectif de ce programme a été déterminé en fonction de l'état sanitaire de note pays, et, particulièrement, au regard du déséquilibre entre les dépenses de prévention – environ 3,6 milliards par an – et celles engagées pour les soins curatifs – environ 154,4 milliards. Ces chiffres suffisent à mesurer le retard qui reste à combler avant d'établir une véritable politique de prévention.

      De ce constat, et des travaux préparatoires au projet de loi relatif à la politique à la politique de santé publique, découlent les objectifs du programme : diminuer la « mortalité évitable » ; améliorer la qualité de vie des malades et lutter contre les incapacités ; réduire les inégalités d'accès à la prévention ; renforcer les connaissances en santé publique et leur diffusion en favorisant la recherche et la formation en santé publique.

      Pour atteindre ces objectifs, vous avez choisi, monsieur le Ministre, d'agir sur les déterminants de santé.

      Je soutiens pleinement le plan de mobilisation contre le cancer, annoncé par le Président de la République le 24 mars dernier, je me réjouis de l'étape décisive qui sera franchie dès 2004, avec la généralisation du programme de dépistage du cancer du sein et la création de l'institut national du cancer : 59 millions d'euros y seront consacrés, dont 18 millions de mesures nouvelles.

      Dans le même souci, 27 millions seront affectés à la lutte contre le tabac et l'alcool, qui sont des facteurs de risques évitables.

      L'année 2004 doit être également l'occasion de donner une nouvelle impulsion à l'action de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, à laquelle 38 millions d'euros seront alloués.

      D'autres mesures sont enfin prévues, notamment des mesures thématiques dans les domaines de la santé mentale et du suicide, ou des traumatismes par accident et violence.

      Ma première question sera relative à la notion de prévention. Vous avez fait part, à plusieurs reprises, de votre volonté de renforcer le volet préventif au sein de notre système de santé : cette préoccupation est visible dans la présentation des agrégats budgétaires. Pouvez-vous exposer les différents niveaux de prévention que vous distinguez, par exemple entre la prévention qui s'adresse à des sujets sains – dans le domaine du tabac ou de l'alcool – et le dépistage, qui est un acte médical concernant des sujets potentiellement malades ? Pourriez-vous préciser le niveau que doit atteindre le préventif par rapport au curatif ?

      J'aborde maintenant le domaine de la sécurité sanitaire, rudement mis à l'épreuve, cette année, avec l'épidémie S.R.A.S., au printemps dernier, ou l'épisode caniculaire de cet été, qui ont montré la nécessité de renforcer nos systèmes d'alerte et de prévention en coordination avec la sécurité civile.

      La politique de veille et de sécurité sanitaire s'appuie sur l'action de six agences nationales spécialisées par secteur, dotées de 75 millions d'euros, auxquels s'ajoutent des dotations de l'assurance maladie – c'est le cas de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé – et des ressources propres, telles que celles de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, qui perçoit des taxes et redevances sur les médicaments. Les dotations budgétaires créeront 35 postes supplémentaires, à répartir entre les agences.

      Vous venez de répondre à M. Gouteyron sur la rationalisation des compétences des diverses agences, en annonçant la création de l'agence de biomédecine, prévue par le projet de loi relatif à la bioéthique ; la redéfinition des compétences attribuées à l'Institut national de veille sanitaire, qui figure parmi les dispositions du projet de loi relatif à la politique de santé publique ; et les nouvelles compétences attribuées à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

      J'évoquerai, à présent, quelques points saillants de l'agrégat « offre de soins et accès aux soins » doté de 1,2 milliard d'euros, dont 957 millions d'euros affectés à la seule couverture maladie universelle – en insistant sur la rationalisation et l'amélioration de l'offre de soins, et sur l'organisation et la régulation des professions de santé.

      La politique en matière d'offre de soins est très largement financée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, le fameux ONDAM.

      Avec la disparition du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (Fimho) les dépenses d'investissements des hôpitaux ne sont plus assurées par l'État, mais par l'assurance maladie ; l'État ne joue plus qu'un rôle de régulation, en s'assurant de la bonne répartition territoriale de l'offre de soins, et en finançant les agences régionales d'hospitalisation (A.R.H.)

      Les moyens des A.R.H. – 19,2 millions d'euros en 2004 – ont été maintenus, pour qu'elles assurent les missions nouvelles assignées par la loi de simplification du droit – transfert des pouvoirs de police du ministre de la Santé au directeur de l'A.R.H. et de nouvelles compétences en matière de planification sanitaire – et par le plan Hôpital 2007 – qui fixe leurs priorités pour les cinq années à venir – et, enfin, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui instaure le principe de la tarification à l'activité (T.A.).

      Dans le cadre plan « Hôpital 2007 », le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 avait déjà créé deux missions d'expertise technique : l'agence technique d'information sur l'hospitalisation (A.T.I.H) et la mission d'expertise et d'audit hospitalier (M.E.A.H)., dont l'État continue d'assurer le financement, aux côtés des A.R.H.

      Ces mesures reflètent la nouvelle organisation de notre système de santé, qui multiplie les cofinancements et rationalise les interventions respectives de l'État, de l'assurance maladie, des collectivités locales et des autres opérateurs, l'État conservant un rôle de maîtrise d'œuvre et de maîtrise d'ouvrage.

      Concernant les professions de santé, vous vous êtes félicité, monsieur le Ministre, lors de votre audition devant notre commission, des moyens supplémentaires prévus pour subventionner les instituts et école privés de formation des professionnels paramédicaux, auxquels 28 millions d'euros seront affectés, soit une augmentation de 16 % par rapport à 2003. Les crédits alloués aux bourses des étudiants, qui suivent des formations paramédicales ou de sages- femmes, augmenteront également, pour atteindre près de 67 millions d'euros, servant à financer 20 142 bourses en 2004. Cette hausse améliorera la situation des étudiants et répondra à l'accroissement bienvenu du nombre d'élèves-infirmiers, qui passe de 26 436 à 30 000. Cette amélioration est un préalable utile au transfert de ces formations aux régions.

      Le projet de budget pour 2004 accorde également 4,7 millions d'euros de crédits au fonctionnement des conseils nationaux en charge de la formation médicale continue.

      Ma dernière question concerne les professions de santé, dont la presse rapporte le malaise. Abstraction faite des réactions corporatistes, ce malaise est réel, tant en ville qu'à l'hôpital. Au-delà de l'augmentation du nombre d'étudiants, quelles mesures comptez-vous prendre ? Allez-vous organiser une nouvelle répartition des tâches entre les professionnels de santé ?

      Je terminerai en présentant les deux articles rattachés, cette année, au budget de la santé : l'article 81 concerne les ressources propres de l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé, et propose cinq majorations, justifiées par l'élargissement des missions de l'agence, pour un montant évalué à 15 millions d'euros ; l'article 82 prévoit la mise en place d'un forfait unifié de prise en charge des dépenses de couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.), relevant d'une caisse d'assurance maladie ou d'un organisme complémentaire, la déduction forfaitaire étant portée à 300 euros par an, après avoir été augmentée de 25 % en 2003. Comme M. Vasselle l'avait indiqué, à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, cet article prévoit que le fonds de financement de la C.M.U.C. allouera aux régimes obligatoires une dotation par bénéficiaire d'un montant égal à la déduction accordée aux organismes complémentaires.

      La commission des Affaires sociales émet un avis favorable sur l'ensemble des crédits de la santé pour 2004. (Applaudissements à droite et au centre.)

*

      PRÉSIDENCE DE M. ADRIEN GOUTEYRON,VICE- PRÉSIDENT

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je réponds à M. Barbier qu'il faut arrêter de séparer artificiellement prévention et curatif : chaque fois que nous améliorons la prévention, nous pouvons consacrer davantage au soin. Mais il reste du chemin à faire, comme en attestent les mauvais chiffres de la mortalité prématurée, en France, qui contrastent avec l'exceptionnelle longévité de notre population. C'est la philosophie qui inspire la loi de santé publique, que vous examinerez dans quelques jours, et qui fixera la responsabilité de l'État dans la définition d'objectifs clairs et durables.

      La prévention primaire vise à traiter, très en amont, les déterminants des maladies. Je pense à la lutte acharnée que nous menons contre le tabac, et à d'autres fléaux : alcool, drogue et sida, sur lesquels on ne doit pas relâcher la pression ; d'autres menaces sont déjà préoccupantes, telles que la pollution et la mauvaise alimentation. Que penser également des inégalités géographiques de santé, qui constituent une injustice inacceptable ?

      Nous sommes très proches du soin, en matière de prévention secondaire, lorsqu'on mène des actions de dépistage précoce pour appliquer des thérapeutiques performantes. Le dépistage du cancer du sein est l'exemple même de notre responsabilité collective : il doit inspirer bien d'autres domaines, et telle est l'ambition du plan cancer.

      En matière de sécurité sanitaire, qu'il s'agisse de risques infectieux ou environnementaux, de nombreux exemples montrent aussi qu'il faut renforcer notre dispositif de veille sanitaire.

      Pour résumer ma philosophie sur cette importante question : le soin conduit à faire de la prévention secondaire, voire primaire, notamment au sein de la famille, et la santé publique conduit du dépistage au soin ; c'est un tout.

      Nous accroissons les moyens en personnel de l'Agence de sécurité sanitaire, et nous nous efforçons de rationaliser les départements administratifs et les missions d'expertise, en mutualisant les compétences. Soyons clairs : au-delà des économies sur les gaspillages et les abus, les exigences de la société sont telles que la sécurité sanitaire est appelée à se développer inexorablement.

      Le malaise des professions de santé, monsieur Barbier, résulte d'une situation ancienne, que nous essayons de faire évoluer.

      Les numerus clausus et quotas ont été largement déverrouillés : le nombre d'étudiants en première année de médecine augmente de 20 % et le nombre d'élèves-infirmiers est porté à 30 000. Un retard considérable a été pris : nous devons réfléchir aux moyens de compenser cette imprévoyance absolue.

      L'offre de soin peut aussi être améliorée par des transferts de compétences entre différentes professions. Je m'apprête à valider les propositions du doyen Berland. La surveillance de la tension artérielle peut être confiée aux personnels paramédicaux. Une expérimentation sera lancée le 16 décembre prochain ; elle sera acceptable dès lors qu'une évaluation de la qualité et de la sécurité des soins aura lieu.

      Nous discutons actuellement, notamment avec les médecins, d'une classification commune des actes médicaux : certains actes, autrefois prédominants, n'ont plus la même importance aujourd'hui ; d'autres ont acquis une importance nouvelle.

      La commission tripartite réunissant professionnels, caisses et ministère, fera avancer sur ce sujet important. Tous les médecins – hospitaliers et libéraux – doivent apprendre à travailler ensemble au sein d'un véritable corps de santé, mais chacun gardant sa spécificité.

      La formation médicale continue permettra de démontrer que la médecine évolue chaque jour. (Applaudissements au centre et à droite.)

      Mme AMELINE, ministre déléguée. – Le passage au dispositif « Aubry II » des établissements sociaux et médico-sociaux a produit des effets contrastés et mal appréhendés, mais le nombre des personnels peu qualifiés favorise l'application du dispositif relatif aux bas salaires. Un bilan sera réalisé en 2005 pour apprécier plus finement les conséquences financières du nouveau dispositif. Reste que la maîtrise de la masse salariale dépend surtout de facteurs externes. Le gouvernement sera particulièrement attentif à la situation des établissements et les soutiendra chaque fois que nécessaire. Vous souhaitez un rattrapage de la subvention des C.H.R.S., notre engagement vis-à-vis du secteur social et médico-social ne faiblira pas.

      Le plan de renforcement des formations sociales sera activé avant la décentralisation. La dépense réelle de 2004 servira de base à la compensation pour les fonds d'aide aux jeunes.

      Le gouvernement fait le choix de la confiance vis-à-vis de la demande et de la clarification des compétences. (Applaudissements au centre et à droite.)

      Mme BOISSEAU, secrétaire d'État aux personnes handicapées. – La réforme de la loi d'orientation de 1975 portera essentiellement sur le droit à compensation. Il s'agit d'accroître la possibilité de cumul entre les revenus tirés de l'A.A.H. et les revenus tirés d'une activité professionnelle, peut-être à temps partiel. Cet objectif concerne particulièrement les bénéficiaires de l'A.A.H. au titre de l'article L. 821-2 du Code de la sécurité sociale, c'est-à-dire dont le handicap reconnu se situe entre 50 et 80 %.

      La prévision budgétaire pour 2004 tient compte d'un ralentissement observé en 2003 pour l'admission de l'A.A.H. En outre, je compte mener avec le concours du service public de l'emploi des partenaires sociaux et de l'association pour la gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des handicapés (Agefiph) un effort renouvelé d'accompagnement vers l'emploi. La « semaine pour l'emploi » a démontré que cet objectif était atteignable.

      Le Premier ministre a annoncé la création, dans le cadre de la future « caisse nationale de solidarité pour l'autonomie », d'une prestation de compensation du handicap, à laquelle elle consacrera 850 millions d'euros. Le plan « dépendance et solidarité » annoncé par le Premier ministre comprend le financement de la réforme de la loi de 1975 : les ressources tirées d'une journée de travail supplémentaire seront affectées à hauteur de 850 millions par an aux personnes handicapées à partir de 2005 et jusqu'en 2009.

      Cette somme qui s'ajoute aux moyens aujourd'hui consacrés à la compensation permettra de créer une véritable prestation de compensation pour couvrir les dépenses exposées par les personnes handicapées pour le recours aux aides techniques et humaines, essentiellement. Ce financement supplémentaire s'ajoutera aux crédits consacrés aujourd'hui par la sécurité sociale et par les départements à l'A.C.T.P. ; il confortera le niveau des fonds de compensation des sites de la vie autonome.

      La nouvelle prestation correspondant à une évaluation personnalisée de leurs besoins sera gérée, comme l'allocation compensatrice pour tierce personne aujourd'hui, par les départements, mais le financement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en garantira l'égalité sur tout le territoire.

      Malgré l'adoption d'un nouveau décret budgétaire comptable applicable à l'ensemble des établissements sociaux et médico- sociaux, les conditions spécifiques de financement de l'accueil des jeunes adultes handicapés maintenus dans des établissements d'éducation spéciale au titre de l'amendement Creton ne sont à ce jour, toujours pas clarifiées.

      S'agissant de l'amendement Creton, le gouvernement a le souci de clarifier le rôle des financeurs.

      Le Conseil d'État a jugé que les dispositions de la loi du 13 janvier 1989 n'appelaient pas de textes réglementaires. C'est la raison pour laquelle le décret du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière des établissements sociaux n'en fait pas mention.

      Cependant, le gouvernement envisage d'introduire dans la prochaine ordonnance de simplification, les précisions nécessaires pour clarifier la répartition des charges entre les financeurs appelés à couvrir les frais de soins ou d'hébergement des jeunes adultes maintenus en établissement pour enfant. Il s'agit de fixer la référence tarifaire opposable aux départements pour leur participation en cas d'orientation en foyer.

      Les amendements Creton ne peuvent durer éternellement. Le gouvernement fait tout pour répondre aux besoins des jeunes adultes et des enfants handicapés comme de ceux qui attendent des places en établissement. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. FISCHER. – La réforme de l'A.M.E. en décembre 2002 a constitué un véritable démembrement. La dotation de 233 millions prévue pour l'A.M.E. en 2003 est déjà très largement dépassée alors que fin 2002, on comptait 145 394 bénéficiaires, en hausse de 15 %. Voilà pourquoi le gouvernement a envisagé notamment la mise en œuvre d'un ticket modérateur et la limitation des remboursements aux médicaments indispensables.

      Je veux me faire le porte-voix des sans voix. La mise en place de la couverture maladie universelle aurait modifié la donne, mais il faut se préoccuper des sans-papiers et des Français de l'étranger en séjour en France. Le projet 2004 confirme la mise en place de ticket modérateur, véritable ticket d'exclusion. Y aurait-il plusieurs catégories d'êtres humains ? Tous ont droit à l'A.M.E., pour être soignés avant qu'il soit trop tard. Trois raisons militent pour le renforcement des soins aux sans- papiers. L'accès à la prévention permet de faire des économies, avant que la santé soit trop dégradée. C'est également une question de santé publique car inégalités sociales et inégalités de santé se confondent. Il s'agit enfin d'assurer à tous êtres humains le respect d'un de leurs droits fondamentaux.

      L'État s'attaque aux personnes, non à la pauvreté. Il faut faciliter l'accès à l'A.M.E. et à la C.M.U. (Ap-plaudissements sur les bancs C.R.C.)

      Mme AMELINE, ministre déléguée. – Vous mettez en cause l'action de ce gouvernement alors que, pas plus que l'A.P.A., l'A.M.E. n'avait été financée par le précédent gouvernement : nous l'avons dotée de crédits, donc sauvée. Les dépenses auront atteint en 2003 650 millions d'euros, soit 600 de plus que prévu par le gouvernement socialiste.

      Le régime était mal conçu : d'une part, il ne prévoyait pas un accès immédiat à la médecine de ville ; d'autre part, il était accordé aux étrangers en situation irrégulière depuis plus de trois années ; enfin les enfants relevaient de la C.M.U. Il a contribué à la saturation des services d'urgences. Il avait été mal évalué – 45 millions d'euros ! – et le contrôle mal organisé, l'attribution de l'aide étant subordonnée à une simple déclaration sur l'honneur d'identité, d'adresse et de ressources. L'inspection générale des affaires sociales, dans son rapport sur l'A.M.E., a souligné ce point.

      Notre réforme a donc visé notamment à ouvrir l'A.M.E. aux soins de ville dès le premier jour, afin de désengorger les services d'urgences des hôpitaux. Quant au ticket modérateur, serait-il compréhensible que tous les assurés y contribuent, mais pas les étrangers en situation irrégulière ? Le montant sera cependant très inférieur au droit commun.

      Enfin, par souci humanitaire, les pathologies lourdes, ainsi que tous les soins aux enfants et aux femmes enceintes seront pris en charge intégralement. Notre réforme a été pragmatique et juste. (Applaudissements à droite.)

      M. FISCHER. – Évitons de rendre certaines catégories responsables de la saturation des urgences…

      Le chiffre de 600 millions d'euros ne recouvre pas seulement des dépenses qui relèvent véritablement de l'A.M.E. Par exemple, les demandeurs d'asile sont souvent pris en charge dans ce cadre alors qu'ils devraient obtenir la C.M.U. De même, les interruptions de grossesse anonymes, les accouchements sous X sont imputés à l'A.M.E., faute de quoi les hôpitaux n'en obtiendraient pas le remboursement.

      Comment comparer l'A.M.E., l'une des dernières couvertures à 100 %, et le régime général ou la C.M.U. ?

      Songeons à l'allongement du délai, porté de trois à cinq ans, imposé aux étrangers pour bénéficier du R.M.I. Ce gouvernement mène une vraie politique globale : il ferme les frontières et refuse aux étrangers l'accès aux droits – à la santé par exemple.

      En 2003, vous n'avez pu mettre en œuvre certaines dispositions, faute de décret. Dans le futur, comptez sur notre vigilance.

      M. BARBIER. – La drogue est une gangrène qu'il faut combattre par tous les moyens, répressifs et judiciaires, sanitaires et médicaux, au plan national, régional et mondial. Tel a été le sens des propos tenus par le Président de la République lors de la cérémonie d'ouverture de la conférence internationale tenue à Paris, en mai dernier. La lutte contre les toxicomanies est une de vos priorités.

      J'ai participé, avec MM. de Raincourt et Plasait, à la commission d'enquête relative aux drogues illicites, présidée par Mme Olin. Après six mois de travaux et de déplacements en France et à l'étranger, nous avons rendu nos conclusions le 4 juin. Notre rapport, tristement intitulé Drogues, l'autre cancer, constate que la France, pays de la douceur et de l'art de vivre, compte un usager de drogue pour dix habitants et se situe en tête, pour la prévalence chez les 15-16 ans. La consommation tant de cannabis que de drogues synthétiques ou de mélanges alcool, tabac, drogues, s'accroît fortement. L'activité souterraine liée à la drogue est la première source de revenus dans certaines cités ! Combien de vies brisées, de familles bouleversées, de promesses déçues, parce qu'un enfant a croisé un jour un marchand de mort. Nous avons vu la détresse des patients, constaté la diversité de leurs profils et leur dépendance aux produits de substitution et au soutien psychiatrique.

      Mais aussi ! Le délit d'usage n'est plus sanctionné, l'injonction thérapeutique diversement comprise, la prévention négligée, les capacités de prise en charge dramatiquement insuffisantes. Les programmes d'échange de seringues et les traitements de substitution ont accrédité l'idée que les pouvoirs publics faisaient le minimum. L'activisme du lobby favorable à la législation du cannabis et les déclarations de certains hommes politiques ces dernières années ont contribué à brouiller le discours, à banaliser une consommation qui risque pourtant d'ébranler la cohésion sociale.

      Il y a là un enjeu de société et ce gouvernement l'a bien compris, dont les intentions font écho à nos conclusions : prévention dès le plus jeune âge, sensibilisation du grand public, qui parfois a oublié que la consommation de cannabis était illégale, prise en charge à la hauteur des besoins et de la diversité des situations.

      La dotation de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) est en baisse : 46 millions d'euros en 2002, 40 en 2003, 38 en 2004. Le projet de loi relatif à la politique santé publique traite de l'alcool et du tabac, mais on n'y trouve guère mention des drogues illicites. Quant au plan spécifique concernant les conduites addictives, il reste laconique.

      La commission sénatoriale a voulu lancer un cri d'alarme. Je sais, monsieur le Ministre, que vous combattrez ce terrible fléau. Mais avec quels objectifs et quels moyens ? (Ap-plaudissements au centre et à droite.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Nous partageons le souci d'une action cohérente, homogène et volontaire, pour lutter contre ce fléau.

      Si nous ne sommes pas plus explicites dans les textes que vous citez, c'est nous entendons réviser la loi de 1970 afin de la rendre applicable : des sanctions proportionnées sont préférables à des peines très élevées, jamais prononcées. Prévenir, éduquer, lutter : tels sont les objectifs de cette future loi.

      En outre, si sur l'alcool ou le tabac, un consensus existe, à propos de la drogue, pour diverses raisons, on a beaucoup gesticulé mais peu agi. Le gouvernement estime donc devoir mener une politique forte fondée d'abord sur l'information sur la nocivité, notamment du cannabis, qui est une drogue au même titre que le tabac ou l'alcool ou d'autres drogues, susceptible comme eux d'entraîner dépendance et effets psychosomatiques. Une politique qui utilisera la prévention en milieu scolaire, des sanctions crédibles, le repérage et la prise en charge précoce des consommateurs.

      Les moyens de la mission interministérielle sont reconduits presque à l'identique : 38 millions au lieu de 40. Les économies ont été réalisées sur le service téléphonique d'information relative aux drogues, alcool, tabac (DATIS) peu efficace et coûteux. (Applaudissements au centre et à droite.)

      M. CAZEAU. – La crise sanitaire de cet été a montré qu'il fallait revoir l'organisation de notre système de santé. Or, les crédits de la santé, de la famille et des personnes handicapées ne seront qu'en légère augmentation par rapport à 2003 et plus de la moitié, 4,6 milliards, est consacrée à la simple reconduction de l'allocation aux adultes handicapés.

      Vous voulez financer en priorité la lutte contre le cancer, la lutte contre la drogue, la petite enfance et l'autonomie des handicapés. Mais comment ferez-vous avec ce budget ?

      Déjà, l'année dernière, malgré l'annonce des priorités accordées aux actions en faveur des personnes handicapées et à la lutte contre le cancer, les décrets d'annulation de crédits ont touché de plein fouet le ministère de la Santé : les annulations ont dépassé 90 millions.

      Il y a ainsi de quoi douter de vos déclarations dans la mesure où la situation économique ne s'annonce guère plus florissante.

      Ma question porte sur la prévention et plus particulièrement sur le financement du dépistage du cancer.

      Vous nous avez expliqué, monsieur le Ministre, lors de votre audition par la commission des Affaires sociales, que nous entrions dans une étape décisive avec la généralisation sur tout le territoire du programme de dépistage du cancer du sein.

      Dans l'agrégat « santé publique et sécurité sanitaire » doté de 322 millions, vous incluez un programme intitulé « santé publique-prévention » évalué à 189 millions. Comment ne pas approuver un tel programme ?

      Mais les chiffres nous inspirent quelques doutes. Alors que les dépenses de santé s'élèvent à 158 milliards, la part consacrée à la prévention ne représente que 2,3 % : c'est peu !

      La prévention relève-t-elle réellement des crédits de votre ministère ou bien allez-vous vous contenter de demander aux collectivités de mettre encore la main au porte-monnaie ?

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Le drame de cet été n'a rien à voir avec une crise sanitaire ! Je l'ai déjà dit et je le répéterai chaque fois que cette expression sera utilisée car je ne veux pas que la mémoire collective retienne cette idée fausse. L'encombrement des urgences a révélé que notre société ne savait pas répondre aux besoins du grand âge et de la dépendance.

      Je vous remercie, monsieur le Sénateur, d'appuyer notre politique de prévention. On a beaucoup parlé de prévention par le passé mais elle n'avait jamais été érigée en grande priorité. Je rappellerai, lorsque je vous présenterai le projet de loi sur la santé publique, que le précédent texte traitant de cette matière remonte… à 1902, sur la vaccination et la déclaration des maladies infectieuses.

      Les crédits que nous consacrerons à la prévention vont augmenter de 30 %. Une nouvelle organisation va être mise en place au niveau régional ce qui nous permettra de rendre les structures existantes plus performantes. Nos cinq grandes priorités sont les suivantes : la lutte contre le cancer ; la santé environnementale ; la lutte contre la violence sous toutes ses formes – sécurité routière, toxicomanie, suicide, etc. – les maladies orphelines ; la qualité de vie des malades atteints de maladies chroniques.

      Jusqu'à présent, seul un tiers des départements avait lancé des campagnes de dépistage du cancer du

      sein. En début d'année, je vous confirmerai que, comme nous nous y étions engagés, cent départements seront en mesure de le faire pour les femmes de 50 à 74 ans. Ainsi, quand volonté politique et engagement des départements – auxquels je rends hommage – se conjuguent, l'action est particulièrement efficace.

      Je vous renvoie pour plus de précisions à mes interventions précédentes. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. CAZEAU. – Je n'engagerai pas de polémique sur cet été mais nous avons des appréciations différentes sur ce qui s'est passé.

      Sur la prévention, nous reparlerons certes en janvier lors de l'examen de votre projet de loi mais je vous interrogeais ce matin, plus particulièrement, sur la participation de l'État.

      Ainsi, dans mon département, le dépistage du cancer du sein est essentiellement pris en charge par les caisses de la sécurité sociale, la M.S.A. et le conseil général qui finance le programme sur trois ans.

      J'espère qu'à l'avenir, vous individualiserez les crédits d'État consacrés à chacune de vos grandes priorités et que vous n'obligerez pas les collectivités ou les caisses à financer vos programmes !

      M. Jean BOYER. – Nous ne choisissons pas notre lieu de naissance ni de mort.

      De même nul ne sait si sa mort sera subite ou précédée d'un état de dépendance avancée. L'accroissement de l'espérance de vie est à la fois réjouissante et inquiétante : il est regrettable que l'individualisme et l'égoïsme aient pris le pas sur les valeurs humaines et familiales. L'homme ne maîtrise plus son destin quand arrive le handicap ou la dépendance et une présence humaine lui est indispensable : l'accompagnement humain n'est pas mesurable, il est illimité. Le défi à relever est alors immense, qu'il s'agisse de promouvoir le maintien à domicile ou un accueil adapté.

      Les événements dramatiques de cet été nous ont sensibilisés à l'isolement dont certaines personnes âgées sont victimes et j'approuve totalement ce que vous venez de dire, monsieur le Ministre. Je tiens aussi à rendre hommage aux personnels hospitaliers, aux associations départementales d'aide à domicile et aux nombreux bénévoles qui se dévouent dans l'ombre et sans bruit.

      La définition des actions en faveur des personnes âgées mérite une analyse approfondie. Le grand chantier de la lutte contre le cancer y participe car il est indispensable de mieux répondre au vieillissement de notre société. Ne transformons pas la chance de vivre plus âgé en handicap durable !

      Je salue votre combat contre le cancer avec la création de l'Institut national pour le cancer et son budget multiplié par dix en deux ans.

      Placer la question du handicap au cœur de la politique gouvernementale, c'est rendre à ces personnes leur dignité et une partie de leur autonomie. La compensation du handicap doit prendre en compte l'intégration, citoyenne mais aussi professionnelle. Je me félicite de la création des maisons d'accueil spécialisées, quid des foyers d'accueil médicalisés qui ne bénéficient pas d'une enveloppe de soins suffisante ?

      Membre pendant de longues années d'une Cotorep, je souhaite vous livrer mes réflexions sur la mise en place d'une commission unique de 26 membres. Comment se déroulera l'entretien avec les personnes handicapées ? La question du quorum ne risque-t-elle pas de se poser régulièrement ? Va-t-on vers une réelle simplification administrative…

      Je me réjouis de la revalorisation de 3 % de l'allocation aux adultes handicapés.

      Le gouvernement veut maîtriser l'emploi public tout en améliorant la qualité de service. Bravo, mais la gestion des professionnels de santé appelle une attention toute particulière, car l'accompagnement humain, face à la dépendance ou toute maladie, est un appui indispensable : il faut rompre avec l'isolement et humaniser nos structures de soin ! (M. le président indique à l'orateur que son temps de parole est écoulé.)

      Cette présence humaine exige des professionnels plus nombreux et mieux formés. À cet égard, le monde rural représente une richesse, nous l'avons vu encore cet été, mais il risque de perdre ses médecins et ses infirmières. Monsieur le Ministre, entendez notre inquiétude, et répondez-nous !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Cette année, dans le cadre du plan pluriannuel, l'ONDAM double le nombre de places nouvelles d'accueil en foyer et dans des établissements spécialisés : 70,12 millions d'euros y sont consacrés, avec l'objectif de 660 places. Je souhaite que la moitié de ces places soient créées en foyer.

      Le décret sur les Cotorep est en cours d'élaboration. Nous souhaitons fusionner les deux sections des commissions, pour mieux appréhender des situations dans leur globalité et y apporter des réponses sur tous les plans utiles : orientation professionnelle, suivi médical et social, aide financière. La commission jouera un rôle plus stratégique.

      Le plan solidarité dépendance fait porter l'effort sur la médicalisation et sur la formation des professionnels de santé. L'effort portera cette année sur l'augmentation du nombre de formateurs, la validation des acquis, l'élargissement de l'accès à la formation qualifiante, l'enrichissement du contenu médical des formations. Le plan 2004-2007, cependant, n'est qu'une étape, l'effort devra se poursuivre, jusqu'en 2015, pour relever le défi.

      J'ai entendu votre alerte, monsieur le Sénateur, je perçois toute l'humanité de vos inquiétudes. Le gouvernement veut que les personnes handicapées, comme les personnes âgées, soient accompagnées comme il convient. Nul ne choisit ni le moment de sa naissance, ni généralement celui de sa mort, ni encore sa façon de vieillir ! (M. Paul Blanc rapporteur pour avis applaudit.)

      M. CANTEGRIT. – Le 4 septembre, la caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger (C.F.E.) a fêté son vingt-cinquième anniversaire. Parmi l'assistance très nombreuse à ces festivités, le ministre des Affaires étrangères, représenté par M. Muselier, secrétaire d'État, le ministre de la Santé et du Budget représentés par des conseillers. Nous avons constaté combien les prestations et services de la C.F.E., sont appréciés, en particulier par les entreprises qui envoient des salariés à l'étranger. Comme président du conseil d'administration de la caisse, j'ai présenté les objectifs retenus : demeurer le partenaire indispensable de nos compatriotes expatriés, en particulier les plus modestes, et poursuivre notre engagement, au service de la présence française à l'étranger.

      Les mesures d'économie prises par le gouvernement pour limiter le déficit de l'assurance maladie vont avoir des conséquences sur la C.F.E. qui est soumise à la concurrence des assurances et des mutuelles.

      Baisse du taux de remboursement, déremboursement de 157 spécialités médicamenteuses, notamment homéopathiques, forfait journalier à 13 euros, limitation des cas d'exonération du ticket modérateur, remboursement au prix des médicaments génériques… Comment la C.F.E. pourra-t-elle appliquer les prix des génériques, quand les ordonnances sont rédigées en langues étrangères, quand les génériques n'existent pas nécessairement sous le nom qu'on leur connaît en France et quand la codification diffère ? Dans certains pays, par exemple, on paie d'une part l'hôpital, de l'autre le chirurgien, ou bien le patient doit fournir ses médicaments en cas de dialyse… S'il est normal que les nouvelles règles s'appliquent aux assurés de la C.F.E. lorsqu'ils séjournent en France, elles sont impossibles à mettre en œuvre lorsqu'ils se soignent à l'étranger.

      La C.F.E. a une gestion saine, son personnel est compétent, les assurés n'abusent d'aucun de leurs droits, les contrôles sont réguliers, le solde est excédentaire depuis longtemps et nous affrontons la concurrence. La caisse continuera dans ce sens mais, monsieur le Ministre, ne pourriez-vous donner instruction aux représentants de l'État au conseil d'administration d'assouplir leur position lorsqu'ils se réfèrent à ces règles nouvelles, applicables en France beaucoup plus qu'à l'étranger ?

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je n'ai pu me rendre au vingt- cinquième anniversaire de la C.F.E., étant retenu à Milan par une conférence des ministres de la Santé, mais l'un de mes conseillers m'y a représenté.

      Je vais tâcher de vous répondre mais il faudra trouver des solutions dérogatoires. Le problème du tarif des remboursements de la C.F.E. ne peut être dissocié de la jurisprudence Kohl et Decker de la Cour de justice des communautés européennes, qui a considérablement étendu les possibilités de remboursement des soins dont bénéficient les assurés français à l'étranger.

      Les soins sont remboursés sur la base d'un remboursement de soins qui auraient été dispensés en France. Pour l'hospitalisation, la base de remboursement s'effectue sur le tarif de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris moins 30 %, tarif qui est généralement suffisant pour la plupart des soins hospitaliers, sauf aux États-Unis. Les mesures nouvelles d'économie risquent de contraindre davantage la C.F.E., mais vous les soutenez lorsqu'elles s'appliquent pendant les séjours en France, je vous en remercie vivement. Les déremboursements et l'abaissement du taux de remboursement de certains produits de santé, des médicaments pour l'essentiel, diminuent-ils la couverture sociale des assurés de la C.F.E. à l'étranger ?

      Les déremboursements n'ont concerné que 82 produits, c'est très faible et leur usage n'était plus souhaitable en France comme à l'étranger. De même, l'abaissement du taux de remboursement de 65 à 35 % a-t-il concerné des médicaments dont l'efficacité n'a pas été scientifiquement prouvée. C'est le cas, en particulier, de l'homéopathie, spécificité française. Dans le même temps, de nouveaux produits plus efficaces, ont été admis au remboursement, pour un meilleur service aux assurés. J'ajoute que le forfait journalier hospitalier, n'avait pas été augmenté depuis 1996. Quant au tarif forfaitaire de responsabilité, il vise à développer l'utilisation des génériques. Leur utilisation étant plus fréquente dans des pays comparables, les règles nouvelles ne nuiront pas à vos assurés dans ces pays, monsieur le Sénateur. Des difficultés se posent pour les pays dans lesquels les génériques sont peu courants. Des adaptations s'imposeront. Mes services étudieront les propositions que la caisse voudra bien leur soumettre.

      La C.F.E. a vocation à assurer la couverture sociale de deux millions de nos compatriotes expatriés ; vous veillez sur elle, tout comme le gouvernement ! (M. Paul Blanc, rapporteur pour avis, applaudit.)

      M. CANTEGRIT. – La Caisse des Français de l'étranger apprécie l'intérêt que le ministre et le gouvernement en général portent à la couverture sociale des Français établis à l'étranger. Lorsque le nouveau conseil d'administration a été mis en place, vous l'avez reçu et tous y ont été sensibles.

      Je vous remercie de votre réponse, longue et complète. Vous avez bien compris mon propos : des fonctionnaires de qualité, de votre ministère, du Budget et des Affaires étrangères, siègent à notre conseil d'administration ; je souhaite seulement qu'ils ne se réfèrent pas trop strictement au Code de la sécurité sociale et que, les arrêts de la Cour européenne ayant montré la complexité des interprétations possibles, ils laissent à la caisse la marge de liberté nécessaire pour qu'elle puisse continuer à couvrir nos compatriotes de l'étranger.

      Mme DEMESSINE. – Je partage l'appréciation négative de mes collègues communistes sur ce budget qui décline, dans la logique des politiques menées depuis deux ans, de vieilles recettes qui, pourtant, ont fait la preuve de leur inefficacité, voire de leur nocivité pour la croissance et l'emploi. C'est sans conteste un texte libéral, « le plus libéral depuis le gouvernement de Jacques Chirac de 1986 », si l'on en croit le quotidien Les Échos ! Nous le considérons comme un texte dangereux qui prend l'exact contre-pied des besoins sociaux du plus grand nombre de nos concitoyens au profit des plus nantis d'entre eux.

      Dans un contexte d'austérité, les crédits consacrés à la solidarité affichent une progression de près de 2 %. D'aucuns félicitent le gouvernement d'avoir su dégager les marges de manœuvre nécessaires aux nouvelles priorités, telles que le plan contre la précarité et l'exclusion ou les actions en faveur des handicapés.

      Plusieurs faits viennent relativiser cette habile présentation et, mis bout à bout, ils montrent bien, qu'en fait de solidarité nationale, le gouvernement entend surtout se décharger de ses responsabilités sur les collectivités et sur le monde associatif. Les gels budgétaires passés n'ont pas épargné, loin s'en faut, les crédits en faveur des publics les plus fragiles. L'annulation, le 3 octobre de crédits en faveur des handicapés, en témoigne. N'oublions pas, aussi, que ce prétendu effort est largement financé par redéploiements, autrement dit, par la diminution d'autres budgets, dont celui du logement, qui diminue de 8,8 %, malgré l'insuffisance de l'offre locative sociale et des aides à la personne ; par la diminution, également, du budget de l'emploi, plus particulièrement du traitement social du chômage avec la suppression, au bout de deux ans de l'allocation spécifique de solidarité (A.S.S.). Des économies sont également réalisées sur le dos des populations précaires, au mépris de l'égal accès aux soins, à la prévention et au droit à la santé ; l'aide médicale de l'État (A.M.E.) est, plus que jamais, en sursis…

      Autant de restrictions sur d'autres budgets sociaux qui inquiètent les associations du secteur social. Quarante d'entre elles regroupées au sein du réseau Alerte, ont dénoncé, le 23 octobre, « une accumulation de mesures régressives qui risquent de jeter dans la précarité les publics les plus fragiles » et ont demandé au gouvernement de traduire explicitement dans le budget 2004, le fait que la lutte contre l'exclusion soit une priorité nationale.

      Le gouvernement va pourtant à rebours de ces exigences. Avec sa loi de financement de la sécurité sociale, il pénalise les assurés sociaux par sa réforme du RM.I. et la création du R.M.A., il stigmatise, sous couvert de « responsabilisation », les chômeurs de longue durée qui se « seraient installés dans l'assistance ». Pour apprécier à leur juste mesure les crédits solidarité, il convient de regarder en détail les crédits consacrés à l'A.A.H., premier minima social à la charge de l'État. Là encore, le décalage est grand, entre le souci affiché du Président de la République de faire de la cause des handicapés une priorité nationale et la réalité. Mme la secrétaire d'État aux personnes handicapées a indiqué devant la commission des Affaires sociales que «la croissance moyenne du nombre de bénéficiaires de l'A.A.H. avait été de 6 % par an entre 1995 et 2002 ». Or, pour 2004, la dotation n'augmente que de 1,9 %, contre 2,2 % en 2003. On ne prend donc pas en compte la demande de revalorisation de l'allocation – les associations en demandent l'indexation sur les salaires – et on sous-évalue la progression du nombre de bénéficiaires. Toutes les conditions sont réunies pour que demain, le gouvernement grignote, pour ne pas dire remette en cause, les conditions d'attribution de l'allocation.

      De deux choses l'une. Ou ce gouvernement est particulièrement imprévoyant (rires à droite), ce que je ne crois pas, puisqu'il explique la forte croissance des bénéficiaires « par l'évolution de la catégorie des personnes ayant un taux d'incapacité, entre 50 % et 80 % et auxquelles ont octroie l'A.A.H. car elles n'ont pas d'emploi ». Ou bien, consciemment, il choisit de faire l'impasse sur les besoins – qui seront forcément croissants, avec l'envolée du chômage qui touchera de plein fouet l'emploi des handicapés – parce que, dès aujourd'hui, il prépare une réforme de fond de l'A.A.H.

      Que cachent ces crédits en trompe l'œil ? Une remise en cause de l'A.A.H. ? Quelles sont les intentions du gouvernement sur le devenir de cette allocation. (Applaudissements à gauche.)

      Mme BOISSEAU, secrétaire d'État. – Je ne reviens pas sur vos accusations générales : je me bornerai à répondre dans le cadre de mes attributions. Les qualificatifs de « libéral » et « dangereux » ne conviennent pas pour un budget en augmentation pour la deuxième année consécutive et dont je suis fière. Il permettra en effet des progrès conséquents même si, comme toujours, on peut regretter que, vu le retard accumulé depuis des décennies, il reste encore tout à faire. Je ne veux pas politiser la question, comme vous ; je n'ai qu'un souci : assurer une meilleure intégration des handicapés ; à cet égard la loi qui sera votée en 2004 permettra de passer à une vitesse supérieure.

      J'ai répondu à M. Paul Blanc sur la progression du budget de l'A.A.H., allocation dont le gouvernement veut qu'elle soit réservée aux handicapés et non aux demandeurs d'emploi, pour lesquels il existe des aides spécifiques.

      Cette allocation adulte handicapé, ressource principale de 760 000 personnes, se monte, à taux plein, à 577,92 euros. On lui reproche d'être insuffisante, peu incitative et, surtout, complexe et ambiguë puisque c'est la fois un revenu d'existence et une compensation du handicap.

      Je veux en simplifier le mode de calcul. La loi de 2004 en fera une ressource d'existence et grâce à une évaluation personnalisée du handicap, une allocation compensatrice sera calculée. Le cumul de l'A.A.H. avec des revenus d'activité sera plus intéressant, afin d'inciter davantage ceux des handicapés qui le peuvent à prendre un travail, même à temps très partiel et, ainsi, à mieux s'insérer dans la société. (Applaudissements au centre et à droite.)

      Mme DEMESSINE. – Je ne regrette pas l'augmentation, même modeste, du budget des handicapés, mais je déplore qu'elle résulte d'un redéploiement s'effectuant au détriment des autres politiques sociales. Je souhaite que le revenu d'existence soit plus élevé que l'actuelle A.A.H. et que l'allocation de compensation s'y ajoute. Dans ce cas, l'A.A.H. ne serait pas menacée. Mais, en aucun cas, il ne faudrait diviser en deux parties une allocation qui est déjà insuffisante. Nous aurons bientôt l'occasion d'en reparler…

      M. KRATTINGER. – Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (Fimho) a été créé par la loi de finances pour 1998, dans le but d'apporter aux établissements de santé, sous dotation globale, une aide de l'État destinée à réaliser des opérations de restructuration hospitalière.

      De l'avis général, ce fonds n'a pas fonctionné de manière satisfaisante : son exécution était trop lourde et centralisée et les opérations retenues n'étaient financées qu'à la suite d'une longue procédure et sur des critères restrictifs.

      Les autorisations de programme de ce fonds ont donné lieu à une bonne consommation des crédits jusqu'en 2001, à hauteur de 80 % ; mais seuls 17,6 % des crédits ont été consommés en 2002.

      Sa suppression a été décidée l'an dernier, et la loi de finances pour 2003 n'a ouvert aucune autorisation de programme nouvelle, maintenant une simple dotation résiduelle, en crédits de paiement, afin de couvrir les engagements contractés. Ce mouvement n'ira même pas à son terme, puisque l'assurance maladie est censée prendre le relais. Les engagements pris par l'État seront ainsi couverts par l'assurance maladie, ce qui est assez surprenant !

      Aucune autorisation de programme ne sera ouverte, en 2004, pour l'aide aux investissements dans les établissements sanitaires : seuls 11 millions d'euros sont inscrits au budget 2004, probablement pour solder des opérations engagées.

      L'article 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit que, sur 300 millions d'euros de dotations de l'assurance maladie affectés au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés pour le financement du plan Hôpital 2007, 20 millions proviendront des chapitres 66-11 et 66-12, respectivement dotés, en 2003, de 15,21 et 15,25 millions d'euros.

      Dans le cadre du plan Hôpital 2007, le gouvernement a ainsi pris des dispositions juridiques permettant d'externaliser la réalisation de certaines opérations : le chapitre 66-12 et l'essentiel du chapitre 66-11 ont été supprimés, et l'investissement hospitalier a été réformé par voie d'ordonnance, notamment celle du 4 septembre 2003.

      Le montant total des opérations d'investissements susceptibles d'être retenues au titre du plan « Hôpital 2007 », s'établit à 10,2 milliards d'euros pour 937 opérations. Sur ces 10,2 milliards, 4,2 seraient engagés par les acteurs de l'hospitalisation, sur leurs excédents dégagés. Quels excédents ? Hormis en augmentant le prix de journée, on voit mal les hôpitaux exsangues dégager des excédents. Certains établissements sont en capacité d'investir, mais que deviendront les autres ?

      Les 6 milliards d'euros restants devraient revenir à la charge de l'État, entre 2003 et 2007, soit 1,2 milliard, en moyenne, par an. Or pour l'année 2003, la somme prévue est d'un milliard d'euros, composée de 300 millions d'euros d'aide en capital à répartir entre tous les établissements, et pas seulement les établissements bénéficiaires du plan « Hôpital 2007 » – auxquels s'ajoutent 70 millions d'euros d'aide en fonctionnement pour les établissements sous dotation globale. On est loin du compte ? Le montant total des emprunts des hôpitaux pour financer l'investissement s'élèvera, en effet à 700 millions d'euros, et le remboursement annuel sera de 70 millions d'euros. La part des fonds sociaux, dans le financement de ces investissements, sera donc de 100 % !

      En externalisant la réalisation des ces opérations, et en confiant son suivi à l'assurance maladie, l'État ouvre la porte à son désengagement en matière de santé publique : après avoir divisé les autorisations de programme par 5,5 en 2003, vous les divisez par 2 en 2004 et transférez peu à peu la charge des investissements hospitaliers vers d'autres sources de financement.

      L'État délaisse ainsi l'effort d'investissement du plan « Hôpital 2007 » au profit de ses partenaires publics. L'assurance maladie est à l'agonie et vous lui faites assumer la plupart des investissements hospitaliers ! Les hôpitaux publics sont, comme le titrait récemment un grand journal du soir, « au bord de la rupture », mais ils doivent financer l'effort d'investissement du plan « Hôpital 2007 ».

      L'État était jusqu'ici, malgré des dysfonctionnements le garant de l'égalité de l'accès aux soins, et de la qualité des soins sur le territoire national. A-t-il encore, monsieur le Ministre, un avenir dans la gestion hospitalière ? (Applaudissements sur les bancs socialistes.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Au cours des dernières années, l'augmentation annuelle de l'investissement a été de 2,7 milliards d'euros, dont 1,6 milliard de crédits de jouvence et d'entretien, et 1,1 milliard pour le financement de projets nouveaux de construction et de réhabilitation. Je vous remercie pour votre objectivité, monsieur Krattinger, quand vous avez évoqué le fonctionnement insatisfaisant du Fimho, notamment les lourdeurs des procédures et la sous-utilisation des crédits. Nous voulons, d'ici 5 ans, disposer d'un parc hospitalier décent et moderne. Beaucoup d'hôpitaux ont été construits dans les années 70, un peu moins dans les années 80, et beaucoup moins par la suite. Pour remédier à l'insuffisance des soins, nous investissons directement 6 milliards, en 5 ans : 300 millions de subventions annuelles et 70 millions affectés au remboursement de la dette. En cinq ans, 6 milliards d'euros seront ainsi versés en totalité par l'assurance maladie.

      Nous n'attendions pas les 4,2 milliards d'euros supplémentaires. Nous avons interrogé les A.R.H., qui ont fait part d'une capacité d'autofinancement et d'emprunt permettant cette rallonge. La part des subventions de l'État atteindra donc 60 % du total, alors qu'elle n'a jamais dépassé 15 % dans les programmes publics d'investissement.

      J'ajoute que la contribution de l'État ne saurait se limiter aux seuls bâtiments : les personnels, qui font vivre l'hôpital, relèvent de la fonction publique hospitalière, placée sous la tutelle directe de l'État.

      Tel est le défi que l'État a dû relever. Il faut parfois raisonner souplement : l'assurance maladie, c'est l'argent des Français, qui est destiné aux soins ; il n'est pas illogique que cet argent participe à la construction des établissements de santé ! (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. KRATTINGER. – Je vous remercie pour votre objectivité, monsieur le Ministre : vous reconnaissez que l'assurance maladie financera en totalité le plan « Hôpital 2007 ». Mais en même temps, votre réponse ne peut totalement me satisfaire. J'en veux pour preuve la situation dans mon département, où la création de l'hôpital départemental unique sera presque exclusivement financée par des emprunts, remboursés par l'augmentation du prix de journée : sur une opération estimée à 118,3 millions d'euros, le plan « Hôpital 2007 » prévoit une subvention de 0 euro en 2003, 0 euro en 2004, 1,8 million en 2005, 2,3 millions en 2006 et 2,1 millions en 2007, ce qui représente 6,2 millions de subventions de l'État sur un total d'un peu plus de 118 millions d'euros, soit 5,2 %, selon les chiffres de l'A.R.H.

      Monsieur le Ministre, vous ne m'avez pas rassuré. Vous avez lancé, à grand renfort de publicité, ce plan « Hôpital 2007 » qui ne bénéficie d'aucun crédit supplémentaire, mais seulement d'un jeu d'écritures comptables. Pire, cela vous permet de faire des économies sur les investissements de l'État, en livrant les hôpitaux et la caisse d'assurance maladie à eux- mêmes.

      Avec une sécurité sociale exsangue et des hôpitaux asphyxiés, le résultat est prévisible : la hausse inexorable du coût des soins hospitaliers, la fin de l'égalité face aux soins, et la privatisation d'une partie de l'assurance maladie.

      M. CHÉRIOUX. – C'est l'apocalypse !

      M. LECLERC. – Mon intervention se situe dans la continuité de la discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

      Depuis les ordonnances de 1996 qui organisent, entre autres, la régulation des dépenses de santé, nous avons toujours le même débat. S'il y a maîtrise des dépenses, elle est nécessairement comptable mais la médicalisation de cette maîtrise est délicate. Bien des dispositifs ont été mis en place, notamment les références médicales opposables (R.M.O.) et le service médical rendu (S.M.R.). L'article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, constitue, à cet égard, une décision politique essentielle. Vous avez voulu, monsieur le Ministre, donner à la loi toute la force que les circulaires n'avaient pas.

      Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Avant l'adoption de l'article, un même patient était confronté à la multiplicité des protocoles thérapeutiques, à l'absence de coordination médicale, à la méconnaissance mutuelle des intervenants : tout cela accentuait le nomadisme médical.

      Dans un tel contexte, le fameux protocole interrégimes d'examen spécial (PIRES) apparaît simpliste, peu précis et incomplet : il ne s'apparente en rien à un dossier médical ; il n'implique pas le respect des règles de prescription de la part des médecins hospitaliers ; la totalité des critères médicaux de diagnostic, de suivi et de traitement ne sont pas présents pour chacune des pathologies ; le référentiel décisionnel est imparfait ; les recommandations, enfin, n'ont pas de caractère opposable.

      Cet ensemble de facteurs a rendu inapplicable, à ce jour, la maîtrise des dépenses médicales. Nous pouvons espérer tout à la fois : une meilleure coordination des soins, au sein des groupements professionnels complémentaires ; une meilleure circulation de l'ensemble de l'information médicale ; espérer, enfin, un engagement et une responsabilisation des patients dans le processus thérapeutique.

      Vous aviez dit, monsieur le Ministre, que les modalités de mise en œuvre de la réforme de l'A.L.D. prévue à l'article 31, seraient fixées par décret.

      Je vous félicite d'avoir reconnu la place prépondérante du contrôle médical; en octobre 2003 le rapport Gissler, élaboré conjointement par l'I.G.A.S. et l'I.G.F., a contesté la répartition des activités des médecins conseils. Cette répartition expliquerait en partie la dérive des dépenses.

      Le Conseil national de l'ordre des médecins, lui, insiste sur la collaboration entre médecins traitants et médecins conseils afin de responsabiliser les patients.

      Les parlementaires doivent-ils cautionner les objectifs régionaux édictés par la C.N.A.M. ou s'attacher aux recommandations du rapport Gissler, qui les contredisent ?

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je vérifierai, monsieur Krattinger, qu'il n'y a aucune subvention complémentaire pour l'hôpital départemental, comme vous le prétendez.

      Les dépenses consacrées aux affectations de longue durée (A.L.D.) représentent près de la moitié des dépenses totales d'assurance maladie. Elles correspondent aux soins les plus coûteux et il n'est pas question de diminuer la prise en charge de ces patients.

      Il faut clarifier le cadre juridique et pratique des A.L.D. Il y a déjà un « protocole de soins » qui définit le périmètre des soins pris en charge à 100 %, mais il n'est pas toujours respecté : il n'est pas assez précis, et personne ne se sent juridiquement tenu de le respecter. J'ai souhaité renforcer ce document établi conjointement entre le médecin traitant et le médecin conseil. Il s'agit que le patient comme le praticien à l'origine du document-type, le PIRES et le médecin conseil connaissent précisément le périmètre des soins pris intégralement en charge et que les recommandations du Haut Comité médical de la sécurité sociale – qui définissent le seuil de gravité ouvrant droit à l'exonération – soient transparents et opposables, y compris pour le patient.

      Bien entendu, le vote de l'article 31 nécessitera de modifier les textes réglementaires : il faut d'abord modifier l'article R. 324-1 du Code de la sécurité sociale et supprimer la mention selon laquelle c'est le règlement intérieur des caisses qui fixe les conditions dans lesquelles doit intervenir l'examen susceptible d'ouvrir droit à la prise en charge à 100 %. Le décret qui fixera désormais ces conditions et notamment les principes généraux de l'exonération, de même que les voies de recours pour l'assuré qui contestera la décision de la caisse. Il convient ensuite de modifier l'article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale en précisant qu'en annexe de chaque pathologie exonérante figureront les recommandations du Haut Comité de la sécurité sociale précisant les conditions médicales d'exonération, ainsi que le cas échéant le rythme de révision des protocoles de soins. Il faut enfin modifier l'arrêté réformant l'imprimé Pires actuel : il doit être plus précis et doit être le support d'un véritable accord du médecin traitant et du médecin conseil sur la nature des soins pris en charge à 100 %.

      Il faudra à terme informatiser le PIRES de façon à l'actualiser en routine et à en faire un instrument facilement modifiable qui serve de navette entre médecin conseil et médecin traitant.

      Concernant les arrêts de travail, les premières conclusions du rapport I.G.F.-I.G.A.S. d'octobre 2003 montrent une augmentation forte des indemnités journalières (+ 10,1 % en 2002), et des disparités géographiques anormales.

      Il appartient déjà au service du contrôle médical de constater les abus. J'ai souhaité que puissent être mises en œuvre par les caisses un renforcement des procédures de contrôle des professionnels et des patients. Ce n'est pas une question de moyens, mais une question de priorité à mettre en œuvre dans la politique de gestion du risque.

      Il s'agit de vérifier la justification médicale de l'arrêt de travail, chaque fois qu'il y a de bonnes raisons de penser qu'il y a versement injustifié d'indemnités journalières. Le médecin contrôleur qui vérifie la justification médicale des indemnités versées par les institutions de prévoyance transmettra ses constatations médicales au médecin conseil, qui pourra ainsi effectuer des contrôles plus efficaces. Il convient ensuite de mettre sous surveillance les prescripteurs atypiques de façon à examiner les mauvaises pratiques de prescription et à progressivement les corriger.

      Ces mesures doivent être prises dans un souci de juste utilisation des fonds publics. (Applaudissements au centre et à droite.)

      Mme OLIN. – Le budget consacré aux handicapés augmente de 3,2 % dans un contexte de rigueur, démontrant l'attachement du gouvernement et du Président de la République à la cause du handicap.

      La loi de 1975, voulue par Jacques Chirac alors Premier ministre, était volontariste et courageuse, mais depuis, aucune réforme d'envergure n'est venue compléter ces dispositions. La France a pris du retard dans les domaines de l'accueil des jeunes enfants handicapés en milieu ordinaire, du droit au travail, de l'accès à la culture et au sport, de la mobilité urbaine, des soins à domicile ou en établissement.

      Dès 2003, des moyens ont été engagés par l'État et l'assurance maladie pour répondre aux besoins des personnes handicapées et aux attentes de leur famille. Pour 2004, vous avez inscrit les crédits nécessaires afin de créer 1 014 postes d'auxiliaires de vie, 3 000 places supplémentaires en centre d'aides par le travail (C.A.T.) et pour financer 30 sites de vie autonome. Cela représente, pour les C.A.T. un doublement de leur rythme de progression annuelle, portant à près de 100 000 le nombre de places. Plus largement, entre juin 2002 et janvier 2003, la France est passée de moins de 3 000 à environ 5 000 auxiliaires de vie sociale. De nouvelles places en maisons d'accueil spécialisé (M.A.S.), et en foyers d'accueil médicalisé (F.A.M.), vont également être créées.

      Vous avez annoncé que le projet de loi relatif aux droits des personnes handicapées contiendra des dispositions précises en matière de compensation des conséquences du handicap. L'attente des personnes handicapées sur ce sujet est très forte !

      Ma question porte sur les perspectives concernant les places en établissements. Chaque fois que possible, il importe de favoriser le maintien des personnes handicapées dans leur lieu de vie habituel et d'assurer la continuité de leur prise en charge. Il peut arriver que la lourdeur du handicap et des incapacités ne rendent cela impossible.

      Les institutions spécialisées constituent alors la réponse la plus adaptée.

      L'offre de places en établissements n'est pas suffisante.

      Heureusement, les personnes handicapées vivent de plus en plus tard. La dépendance augmente avec le vieillissement. Trop peu de structures existent à l'heure actuelle pour accueillir les personnes handicapées vieillissantes.

      En outre, de nombreux jeunes adultes restent dans les instituts médico-éducatifs faute de place dans les établissements spécialisés. Des jeunes de vingt- cinq ans bloquent ainsi, bien involontairement, les structures d'accueil pour les enfants. Par ailleurs, les lieux d'accueil à temps partiel, même si vous les avez développés, sont insuffisants. Enfin, l'offre d'accueil est inégale selon les régions. Au handicap vient en effet s'ajouter l'éloignement, lorsque les familles ne trouvent pas de structure dans leur département. La solitude face à la gestion quotidienne du handicap dans des domiciles inadaptés et la nécessité pour l'un des parents d'abandonner son activité professionnelle alourdissent encore les conséquences du handicap Dans le Val-d'Oise, en 2002, 408 enfants et adolescents handicapés sont en attente de places, 124 maintenus à domicile, 172 scolarisés à temps partiel et 112 accueillis en établissements spécialisés, où résident de nombreux jeunes adultes qui devraient être dans des structures adaptées à leur âge. Près de 600 d'entre eux sont placés hors département. Nous n'avons aucun chiffre officiel sur les adultes handicapés.

      La DDASS se voit contrainte d'avouer son impuissance lorsque les agréments sur des projets de création de places supplémentaires sont obtenus mais non suivis de crédits. Les 256 places annoncées pour 2006, financées par le département et la région, couvriront à peine la moitié des besoins.

      Madame la Ministre, la responsabilité vous incombe de rendre notre société un peu plus solidaire, afin que le handicap soit mieux soulagé.

      Quelles mesures entendez-vous mettre en œuvre afin de poursuivre l'action contre la pénurie de places en établissements en faveur des personnes handicapées ? (Applaudissements à droite.)

      Mme BOISSEAU, secrétaire d'État. – Merci d'avoir noté l'effort accompli par le gouvernement depuis dix-huit mois. Vous avez évoqué la loi de 1975 : il faut aussi citer celle de 1987, M. Chirac étant Premier ministre, relative à l'emploi pour les personnes handicapées. L'effort du gouvernement est indéniable : en deux ans, nous avons augmenté le nombre de places en C.A.T. de 20 %, le portant à 25 000. Nous prévoyons de créer 3 000 places supplémentaires en 2003, et autant en 2004.

      Il manquait 15 000 places à notre arrivée : si nous poursuivons notre effort pendant le reste du quinquennat, la liste d'attente sera résorbée.

      Cela dit, bien des problèmes demeurent. L'amendement Creton a été souvent évoqué : il concerne le problème des jeunes adultes qui bloquent des places en I.M.E. La politique du gouvernement devrait permettre de résoudre ce problème.

      L'accueil temporaire doit être accru : aujourd'hui, au xxie siècle, des dizaines de milliers de personnes lourdement handicapées restent à la charge de leurs familles 24 heures sur 24, 365 jours sur 365. L'accueil temporaire, qui soulage ces familles pendant un week-end ou pendant les vacances, commence à se développer ; nous avons voulu conforter cette pratique par un décret en signature.

      Le vieillissement des personnes handicapées est un problème heureusement nouveau, dû à l'augmentation de leur espérance de vie. Les réponses doivent être diversifiées. Il revient aux associations, aux DDASS, d'apporter les réponses les plus adaptées en fonction des contextes.

      La réponse peut être, ici quelques places en maison de retraite, là une annexe à un centre d'aide par le travail, ou encore un nouvel établissement pour les personnes handicapées vieillissantes, etc.

      Les inégalités entre régions sont nettes ; Provence-Alpes-Côte d'Azur, Nord-Pas-de-Calais, Languedoc-Roussillon et Ile-de-France sont manifestement en retard. Dès 2003, j'ai donc pris des mesures inégalitaires pour rétablir la justice.

      Dans le Val-d'Oise, 312 places ont été créées, tous types d'établissements confondus, en 2003 ; il y en avait 3 146 auparavant. L'effort est considérable ! Et pourtant il est insuffisant. Nous le poursuivrons.

      Il faut y ajouter 91 postes d'auxiliaires de vie scolaire créés à la dernière rentrée par l'éducation nationale dans votre département pour la première fois, depuis longtemps, la rentrée des enfants handicapés s'est déroulée à peu près normalement.

      Je ne sais pas d'où provient ce chiffre de 216 créations d'ici 2006, puisque c'est chaque année que les D.R.A.S. font connaître le nombre de places nouvelles.

      La réforme de la loi de 1975 donnera un nouveau contenu au droit à compensation, tant au plan individuel qu'en termes de place en établissements, notamment dans les départements mal lotis, comme le vôtre. (Applaudissements à droite.)

      Mme OLIN. – Merci de vos réponses précises. Je ne doute pas de la volonté du gouvernement pour redresser la situation désastreuse qu'il a trouvée.

      M. DEMUYNCK. – Ma question porte sur l'évolution démographique des professions médicales et la répartition territoriale des professionnels de santé, qui conduit à une inégalité des citoyens devant l'offre de soins médicaux et paramédicaux.

      À numerus clausus constant, le nombre de médecins devrait décroître à partir de 2005 et l'évolution de la population médicale en 2020 sera comparable à ce qu'elle était en 1980, si rien n'est fait.

      La crise a déjà atteint les zones rurales et les petites villes. Notre pays souffre déjà d'inégalités criantes dans la répartition territoriale, qu'il s'agisse de médecine de ville ou d'hôpital. Les écarts moyens varient de un à quatre selon les régions. Ainsi, la densité en Seine-Saint- Denis est de 66 généralistes pour 100 000 habitants, contre 130 dans les Hautes-Alpes.

      Certaines spécialités – anesthésie, chirurgie, pédiatrie – sont frappées de nombreux départs en retraite comme par le désintérêt des étudiants pour ces métiers difficiles ou mal rémunérés. Actuellement, la France compte 332 praticiens pour 100 000 habitants. Si aucune mesure n'est prise, cette densité passerait le seuil de 300 après 2012.

      Outre le mode de recrutement et notamment le numerus clausus, le blocage des honoraires pour les spécialistes du secteur 1 et le nombre croissant de procès contre les médecins contribuent à la désaffection. C'est notamment le cas pour les anesthésistes et obstétriciens.

      Le cas des infirmières libérales est particulièrement grave. La demande de soins à domicile augmente, les conditions de travail des infirmiers libéraux se détériorent – aussi bien en ce qui concerne le remplacement que la rémunération des actes, les indemnités de déplacement ou les indemnités kilométriques.

      Aujourd'hui, dans certaines régions, il est difficile pour un médecin ou une infirmière de trouver un remplaçant à l'occasion de ses congés, si bien que les cabinets sont fermés le temps de leurs vacances, de même que les week-ends, les jours fériés et les nuits.

      De même, pour obtenir un rendez-vous avec certains spécialistes, il faut prévoir un délai de six à huit mois. Et mieux vaut être déjà client du cabinet !

      Monsieur le Ministre, vous avez déjà pris un certain nombre de dispositions, augmentation du numerus clausus, mesures incitatives fiscales et financières ; la C.N.A.M., quant à elle, développe un service de conseil aux médecins généralistes libéraux sur le choix de leur lieu d'installation.

      Quelles initiatives avez-vous prises et comptez-vous prendre pour enrayer la pénurie de médecins, les convaincre de s'installer dans les secteurs difficiles et de choisir certaines spécialités délaissées ? (« Très bien ! » à droite.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je travaille dans trois directions. D'abord, j'ai augmenté résolument les numerus clausus et quotas de toutes les professions de santé, rompant avec le choix du blocage géré pendant de longues années. Je songe au nombre de places ouvert aux masseurs-kinésithérapeutes, 1 466, aux sages-femmes, 700, aux odontologistes, 800.

      La hausse a été, en deux ans, de 20 % pour les médecins, de 16 % pour les dentistes, 18 % pour les masseurs-kinésithérapeutes, 16 % pour les pharmaciens – bloqués depuis dix ans. On est également passé de 26 436 à 30 000 infirmiers en un an.

      De plus, à la fin de la sixième année d'études, un effort sans précédent a été accompli en faveur de certaines spécialités, pédiatrie, gynécologie- obstétrique avec un doublement du nombre de spécialistes formés en quatre ans.

      Une série de mesures nouvelles permettra aussi d'orienter, à partir d'engagements contractuels pluriannuels, l'installation ou le maintien des professionnels vers les zones où les conditions d'exercice s'avèrent difficiles. Les mesures décidées par le C.I.A.D.T. de septembre 2003 sont traduites en loi de finances : exonération de la taxe professionnelle pour les professionnels de santé qui s'installent dans les zones de revitalisation rurale, sur délibération des collectivités locales ; aide financière de l'État à l'installation et au regroupement des médecins en zone sous-médicalisée. Le décret de zonage est signé, il sera publié incessamment au Journal officiel.

      Le projet de loi en faveur du développement des territoires ruraux, prévoit aussi la possibilité d'une aide financière des collectivités territoriales aux professionnels de santé, dans des zones identifiées par le même décret. Des « contrats de pratique professionnelle », sont applicables en cas de condition d'exercice difficile. Ils prévoient des rémunérations forfaitaires.

      Troisième axe de mon action : améliorer la connaissance de l'évolution démographique des professions médicales et paramédicales.

      C'est la mission dévolue par l'Observatoire de la démographie des professions de santé, créé le 11 juillet dernier et dont les 26 comités régionaux, sont maintenant au travail.

      Ses travaux s'appuieront sur les données du répertoire partagé des professionnels de santé (R.P.P.S.) premier fichier exhaustif, dont la réalisation sera accélérée. Les outils sont en place, le mouvement est lancé. Il faudra continuer à agir, mais depuis un an, la tendance s'est renversée : il y a une politique démographique de profession de santé ! (Applaudissements au centre et à droite.)

      M. DEMUYNCK. – Merci de votre réponse qui souligne l'effort considérable accompli pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire.

      M. MAREST. – Ma question concerne les crédits affectés aux actions en faveur des rapatriés d'origine nord- africaine et des harkis. C'est un dossier difficile, chargé d'émotion qui renvoie la France à une page de son histoire récente encore très douloureuse. Le travail de mémoire demeure inachevé et exige un investissement plus important.

      Les crédits pour 2004 apportent quelques premières réponses aux besoins des familles de harkis. Nous nous réjouissons que la communauté des harkis ait enfin obtenu reconnaissance et soutien financier sous la forme d'une allocation de reconnaissance étendue au conjoint survivant. Les crédits correspondants pour 2004 sont en hausse de plus de 30 %.

      Certains dossiers demeurent en suspens. Ainsi, les rapatriés réinstallés dans une profession non- salariée sont pour la plupart d'origine européenne. Nombreux sont ceux placés en situation de surendettement. La commission nationale des désendettements créée en 1999 doit leur apporter une aide. Étant donné le retard pris, des délais supplémentaires ont été accordés pour négocier les plans d'apurement avec les créanciers. Quelques centaines de familles attendent encore. Dans quel délai leurs dossiers seront-ils traités ?

      Quant à l'indemnisation des rapatriés, les sommes avancées sont considérables, plusieurs milliards d'euros ; mais les rapatriés aspirent à un geste en leur faveur, même s'il faut tenir compte du contexte budgétaire. Un rapport a été remis récemment au gouvernement sur les mesures à mettre en place en faveur des rapatriés. Peut-on espérer un règlement définitif des préjudices subis par cette population ? C'est un devoir de justice ; c'est aussi une nécessité pour l'avenir. (Applaudissements au centre et à droite.)

      Mme AMELINE, ministre déléguée. – Merci d'avoir souligné l'intérêt particulier porté par le gouvernement aux rapatriés.

      En 2003, ces populations meurtries ont enfin reçu à la fois reconnaissance morale de la nation et réparation de dette matérielle.

      Le décret du 31 mars 2003 a confirmé le 25 septembre comme journée nationale d'hommage aux harkis, afin que notre nation se souvienne de leurs sacrifices. Le gouvernement a entendu dans le même temps promouvoir l'œuvre que des générations de Français ont accomplie outre-mer. Ainsi l'État s'est associé à la ville de Marseille pour réaliser un mémorial de l'œuvre française outre-mer, centre de recherche et lieu de visite et de mémoire, qui doit s'ouvrir en 2006.

      Le 1er janvier, une allocation de reconnaissance de 343 euros par trimestre a été instituée et versée à tous les harkis et à leurs veuves. Cette allocation sera indexée sur l'inflation, et ne sera plus soumise à des conditions de ressources, contrairement à la rente viagère. Le gouvernement vous en proposera prochainement une revalorisation.

      D'autres mesures en faveur du logement et de l'emploi des enfants de harkis ont été prises, et le gouvernement a mobilisé les préfets et les services publics sur ces questions.

      Le dossier de l'indemnisation des rapatriés, est complexe. Depuis plus de dix ans, les associations se battent contre les différences de traitement nées de la succession de trois lois distinctes. Le 3 octobre, M. Diefenbacher, député en mission, a rendu son rapport dont l'avait chargé le Premier ministre. Le gouvernement est d'accord pour que l'on satisfasse les revendications qui n'apparaissent pas illégitimes.

      De nouveaux moyens ont été accordés pour accélérer le traitement des dossiers par la commission nationale de désendettement : 1 856 sur 3 145 ont été traités – étant entendu que leur champ a été élargi à l'amélioration des résidences, et non plus seulement à leur acquisition. Quant aux difficultés apparues dans le règlement des dossiers de réinstallation, le Premier ministre a chargé l'inspection générale des finances et l'inspection générale de l'administration de procéder à un audit pour améliorer le plan d'apurement. Leurs conclusions sont attendues pour ces jours-ci.

      Dans quelques semaines – en décembre – le gouvernement vous soumettra les grandes orientations de sa politique envers les rapatriés. C'est dire que nous poursuivons avec détermination dans la voie que nous nous sommes tracée. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. MAREST. – Merci, madame la Ministre, pour cette réponse qui démontre que le gouvernement ne se désintéresse pas de ce dossier qui prend de l'âge !

      M. Paul BLANC. – Dès votre nomination, vous nous avez fait part, monsieur le Ministre, de votre intention de remodeler la politique de santé publique en incluant une dimension préventive qui ne faisait pas partie jusqu'à présent de notre culture sanitaire, essentiellement centrée sur le curatif.

      Ainsi que notre rapporteur sur la santé l'a rappelé « le déséquilibre qui existe entre les dépenses engagées au titre de la prévention et celles engagées au titre des soins curatifs illustre le retard qui reste à combler avant d'établir une véritable politique de prévention ».

      La politique de prévention mérite donc une attention particulière. C'est grâce à elle que l'on met en place les instruments indispensables pour prévenir les comportements à risque.

      Trop de personnes meurent prématurément de pathologies que l'on pourrait éviter ou mieux soigner si on les avait dépistées plus tôt. Cette politique comporte des actions d'éducation et de formation.

      Des crédits sont également consacrés à la détection précoce des maladies ce qui recouvre le dépistage. Enfin, il importe de diminuer les récidives et les incapacités et d'aider les personnes malades ou handicapées à vivre au mieux de leurs possibilités.

      Ainsi, nous nous réjouissons que le projet de loi relatif à la politique de santé publique pose trois principes : l'affirmation du rôle de l'État en matière de prévention ; la mise en place de groupements régionaux de santé publique qui auront la charge de coordonner les moyens sanitaires ; et la publication des objectifs prioritaires de santé publique, assortis de tableaux de bord permettant de suivre et d'évaluer ces politiques.

      Les 189 millions alloués à la prévention sont destinés au financement d'actions de lutte contre l'alcoolisme, le tabac, le cancer et le sida. Des actions sont également prévues dans le domaine de la santé mentale, des suicides et des traumatismes par accident.

      Priorité du Président de la République et du gouvernement, des moyens importants sont bien évidemment dégagés pour le plan de lutte contre le cancer. Plus de 59 millions, dont 18 pour des mesures nouvelles, permettront d'étendre à tout le territoire le programme de dépistage du cancer du sein, sans parler des cancers de l'utérus et colorectal. Le plan de lutte contre le cancer prévoit la création d'un système d'information à destination des patients et des familles. Les associations nationales et les actions de formation professionnelle seront également soutenues et un institut national du cancer sera créé et doté de 11 millions d'euros.

      Les collectivités territoriales contribuent aussi financièrement à la prévention. Les sommes qui lui sont réellement consacrées dépassent donc celles du budget de l'État.

      Vous avez déterminé des objectifs de performance en matière de prévention qui s'inspirent de la loi organique relative aux lois de finances. Ainsi, dès 2005, l'ensemble des programmes sera présenté de façon plus claire, en attendant la nouvelle présentation budgétaire qui entrera en vigueur dans la loi de finances pour 2006.

      Cette réforme permettra-t-elle une meilleure évaluation de notre politique de prévention ? (Applaudissements à droite.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Le programme « santé publique- prévention » a été élaboré dans le cadre d'une expérimentation de la loi organique relative aux lois de finances et présenté dans le bleu budgétaire.

      Ses buts sont de diminuer la mortalité prématurée évitable, de diminuer la morbidité évitable, de réduire l'inégalité d'accès à la prévention et de renforcer les connaissances par l'amélioration des systèmes d'information, de la recherche et de la formation en santé publique.

      Pour atteindre ces objectifs, ce programme tient compte des trois niveaux de prévention – primaire, secondaire et tertiaire – distingués par l'O.M.S. Ainsi, dix-sept problèmes de santé vont couvrir le champ des cent objectifs figurant dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique.

      Ces dix-sept problèmes dont l'alcool, le tabac, le sida, le cancer, les maladies rares, la santé mentale et le suicide, la douleur, constituent l'ossature du projet annuel de performance mis en œuvre en 2004. Ils ont été regroupés en trois actions stratégiques de notre politique de prévention (« déterminants », « pathologies » et « thématiques » i.e. les programmes ciblés) et deux actions transverses (« autres programmes de santé publique » i.e. les programmes populationnels et « fonctions supports »).

      Les actions transverses ont vocation à être davantage réparties entre les trois actions stratégiques. C'est une situation transitoire et conformément à la L.O.L.F. nous travaillons déjà à la résolution de cette difficulté pour le budget de 2005.

      Dans les quatre domaines suivants, la direction générale poursuit la mise en œuvre de la L.O.L.F. Le projet annuel de performance, d'abord : l'affectation des crédits, explicitée dans les documents budgétaires, traduit pour l'année à venir nos priorités.

      Comme le rapporteur spécial l'a rappelé, il n'a pas été possible de répartir la totalité des crédits. Ce travail est en cours, en particulier avec les services déconcentrés.

      En second lieu, des indicateurs ont déjà été fixés dans le « bleu » mais un travail important reste à faire. Un bon indicateur doit répondre à des critères de validité, de fiabilité, de reproductivité et, surtout, il doit être partagé par tous les acteurs en charge du suivi et de l'évaluation de la politique de santé publique.

      Le suivi et l'évaluation de cette politique de santé publique exigera aussi de décrire dans ce projet annuel de performance l'activité déployée par l'administration pour la mener à bien.

      Enfin, un rapport annuel de performance vous permettra d'apprécier l'activité déployée par le ministère au regard des objectifs et des moyens. Ce rapport comportera une analyse des actions de l'assurance maladie et des collectivités territoriales qui investissent de plus en plus ce secteur. Le projet de loi relatif à la politique de santé publique qui vous sera présenté en janvier garantira une plus grande efficience de la politique de santé publique dont l'État à la responsabilité. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. DEL PICCHIA. – L'égalité professionnelle entre les hommes et les femmes n'est pas encore, en France, une réalité.

      En droit français, les bases de l'égalité professionnelle sont certes inscrites dans la Constitution et trois lois défendent ce principe : la loi Roudy de 1983 sur la prohibition de toute discrimination dans la relation salariale, notamment dans l'offre d'emploi, l'embauche et les rémunérations ; la loi Genisson de 2001 relative à l'obligation de négociation sur l'égalité professionnelle dans l'entreprise et dans la branche et enfin la loi de novembre 2001, relative à la lutte contre les discriminations fondées sur le sexe, qui fait peser la charge de la preuve sur l'employeur en cas de litige.

      Lors de votre communication sur l'égalité professionnelle devant le Conseil des ministres du 29 octobre, vous avez affirmé que le gouvernement voulait placer les femmes au cœur de la stratégie de croissance.

      Cependant, cette ambition ne deviendra réalité que si l'on respecte, au cœur même de l'entreprise, l'égal accès des femmes et des hommes à la formation professionnelle.

      La semaine prochaine, l'Assemblée nationale examinera le « projet de loi relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie et au dialogue social ». Il reprend les principales dispositions de l'accord national interprofessionnel du 20 septembre dont l'objectif est de rénover notre système de formation professionnelle. Il prévoit un dispositif nouveau, la période de professionnalisation, destinée à favoriser le maintien en activité des femmes qui reprennent leur activité après un congé de maternité ou un congé parental. Il renforce également les négociations au niveau des branches, afin de prévoir un égal accès de femmes et des hommes à la formation professionnelle.

      Le plan national d'action pour l'emploi, dans le cadre de la décentralisation, doit mobiliser l'ensemble du service public pour faciliter l'accès ou le retour à l'emploi des femmes après des plans de licenciement.

      Des mesures devraient favoriser la conciliation entre vie professionnelle et familiale et prendre en compte la « parentalité » au sein de l'entreprise.

      Divers outils sont en cours d'élaboration avec les partenaires sociaux, comme le « label égalité » dans les entreprises, le « guide des bonnes pratiques de l'égalité professionnelle en entreprise » ou le « tableau de bord de l'égalité professionnelle ».

      Une autorité indépendante de lutte contre toutes les discriminations doit être créée en 2004 pour permettre de mieux combattre, la discrimination au travail.

      La L.O.L.F. est l'occasion de renforcer l'égalité entre les sexes, le gouvernement s'engage pour la parité, mais les crédits consacrés aux droits des femmes diminuent de 10 %. Madame la Ministre, comment comptez-vous optimiser votre budget, pour tenir vos objectifs ambitieux ? (Applaudissements à droite et au centre.)

      Mme AMELINE, ministre déléguée. – Je vous remercie, monsieur le Sénateur pour l'attention vigilante que vous portez à cette question fondamentale des droits des femmes. Les crédits du ministère reculent certes de 5,6 %, conformément à l'objectif de maîtrise des dépenses publiques, mais cela n'ôte rien au caractère central de nos priorités, ni à ma détermination à faire progresser l'égalité entre les sexes.

      La performance au féminin n'est pas suffisamment valorisée. La France moderne a besoin de tous ses talents : c'est une question, non seulement d'éthique et de justice sociale, mais aussi de compétitivité de notre pays.

      L'égalité ne se renforcera pas seulement par les textes, la contrainte ne suffit pas : il faut convaincre. Notre objectif est de faire que l'égalité professionnelle devienne un objectif partagé. Nous avons saisi du dossier les partenaires sociaux, qui ne l'avaient pas été depuis 1989 ! Ils sont convenus de parvenir, début 2004, à un accord interprofessionnel sur l'égalité professionnelle entre les sexes. Celle-ci est indissociable de la gouvernance moderne, de la responsabilité partagée. L'égalité professionnelle doit être une égalité réelle : nous en sommes loin ! Il faut corriger les disparités salariales, mais aussi les inégalités dans le déroulement de carrière, car les femmes, à diplôme égal, occupent des postes de moindre responsabilité que les hommes. Il faut aussi que les femmes bénéficient, en priorité, des possibilités nouvelles de la formation tout au long de la vie.

      Cet accord des partenaires sociaux devrait changer la mentalité des entreprises elles-mêmes. C'est dans leur intérêt, car la compétitivité passe par l'égalité. Nous serons alors les premiers à faire de l'égalité professionnelle entre les sexes, un critère de la croissance.

      Cette exigence devient urgente. Des centaines de milliers de salariés formés vont nous manquer dans les années à venir ; les femmes doivent être au rendez-vous, elles ont toute leur place dans l'entreprise !

      Avec comme objectif la culture de la compétence, caractéristique du XI siècle, les Assemblées parlementaires, les partenaires sociaux, les acteurs consulaires, tous, nous devons tout faire pour que l'égalité professionnelle entre les sexes, droit souvent proclamé, devienne une réalité concrète et quotidienne ! (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. DEL PICCHIA. – Merci pour cette réponse de grande qualité : elle démontre que l'égalité existe déjà au gouvernement ! (Sourires.)

      La discussion générale est close.

      M. LE PRÉSIDENT. – Nous allons examiner les crédits de la santé, de la famille, des personnes handicapées et de la solidarité.

      Les crédits du titre III figurant à l'état B sont adoptés.

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