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Santé publique

      Discussion générale

      M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

      M. MATTEI, ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées. – Je suis particulièrement heureux de débattre avec vous du texte de loi de santé publique. Avec le développement de la médecine moderne, notre système de santé s'est en effet constitué autour d'une démarche essentiellement curative. Malgré les progrès de l'hygiène, une meilleure connaissance des déterminants de santé, la prévention occupe toujours une place secondaire dans notre pays avec les mauvais résultats que chacun d'entre vous connaît.

      Il est grand temps de la renforcer. Tel est le but de la loi fondatrice dont nous allons débattre. Chaque jour démontre qu'elle répond à une nécessité, et aussi à une attente forte de nos concitoyens, qui refusent de plus en plus la fatalité dans le domaine sanitaire et réclament que l'État assume sa responsabilité.

      Le droit à la protection de la santé, impose aux pouvoirs publics de protéger collectivement les populations contre les risques qui pourraient menacer leur santé. À ce droit, qui s'inscrit dans la longue tradition de la police sanitaire, s'attachent aujourd'hui une signification, une demande et une urgence nouvelles.

      Une signification nouvelle, tout d'abord. La prévention fut très tôt une lutte acharnée contre les maladies contagieuses : au moyen âge, les premières mesures de prévention collective ont exclu le lépreux de la communauté des fidèles et de toute vie sociétale. Au quatorzième siècle, la grande épidémie de peste qui fit périr sept des vingt et un million d'habitants que comptait la France ne fut vaincue que par des mesures d'hygiène rigoureuses. Plus près de nous, qui se souvient que les grands travaux menés à Paris par le préfet Haussmann avaient d'abord des motivations hygiénistes visant à aérer les quartiers insalubres ? Enfin comment passer sous silence le pas de géant que fit franchir l'approche scientifique de l'École pastorienne française avec la vaccination qui a permis de prévenir diphtérie, peste et tuberculose ?

      Toutes ces dernières années, grâce à l'allongement de la vie dû aux progrès de la médecine curative, nos approches en matière de prévention se sont déplacées des maladies épidémiques aux affections chroniques – c'est ce qu'on appelle la transition épidémiologique ! Parce que les alertes sanitaires nous y rappellent au quotidien, gardons en mémoire les leçons de nos prestigieuses écoles hygiénistes françaises.

      De nos jours, cependant, l'approche biomédicale de la prévention est mise en avant, grâce à des politiques de dépistage précoce et à des thérapeutiques performantes. En faisant progresser l'éducation sanitaire de nos concitoyens, on peut espérer qu'ils évitent des conduites qui nuisent gravement à leur santé.

      Il est indispensable que la prévention en matière de santé soit globale et prenne en considération le travail, le logement, l'environnement et la précarité sociale.

      Enfin, la recherche biomédicale accumule des connaissances telles qu'elle pourrait donner naissance à une médecine prédictive qui, si l'on encadre ses dérives possibles, serait une chance formidable pour la santé publique !

      La politique de santé publique fait en outre l'objet d'une demande nouvelle de la part de nos concitoyens. Longtemps, l'idée même de santé publique est restée incomprise, car l'intervention de l'État en matière sanitaire n'échappait jamais au soupçon de chercher à redresser des comportements individuels jugés condamnables, pour des motifs moralisateurs.

      Aujourd'hui, ces stigmates semblent oubliés. La légitimité pour l'État d'intervenir dans les affaires de santé pour protéger la population n'est plus contestée. Chaque fois que leur santé ou celle de leurs proches est menacée, les Français se tournent vers lui. Aujourd'hui, son rôle, non seulement n'est plus contesté, mais il est réclamé.

      L'actualité le montre : seul l'État peut organiser la lutte contre les épidémies comme le syndrome respiratoire aigu sévère, la légionelle, les méningites, le sida, la grippe ou l'hépatite B.

      La politique de santé publique est une urgence, aussi, car nous répondons de manière insuffisante à la demande de nos concitoyens. La négligence en matière de santé publique explique que la mortalité prématurée, avant 65 ans, reste en France anormalement élevée alors que les causes en sont connues et qu'on pourrait l'éviter. Dans d'autres pays développés – l'Allemagne, l'Italie, le Japon – la mortalité aux âges adultes est inférieure à la nôtre. Cette situation est choquante d'autant qu'elle contraste avec la performance de nos professionnels et de nos établissements de santé.

      L'État peut agir, les Français attendent qu'il le fasse !

      Nous avons déclaré une guerre sans merci au tabac, parce qu'il est la principale cause de cancer et qu'il faut protéger les plus jeunes des dégâts de sa consommation prolongée. Notre politique de prix élevé obtient déjà des résultats sans précédent : des dizaines de milliers de décès prématurés en moins !

      Il faut agir aussi contre la consommation de drogues. La France détient le record de la consommation de cannabis chez les jeunes : cinq millions, soit la moitié des jeunes ont fumé du cannabis, un sur dix en ferait un usage très régulier.

      Les Français n'ont pas les mêmes chances devant la maladie et la mort. Selon qu'ils résident en Bretagne, Alsace, Pas-de-Calais, Midi- Pyrénées, selon leur milieu social, nos concitoyens sont affectés différemment par la maladie et leur espérance de vie varie. Partout, les moins favorisés paient le manque de priorité de santé publique.

      J'ai constaté en prenant mes fonctions, qu'un tiers seulement des départements offrait un dépistage des cancers du sein chez les femmes, alors que la généralisation de ce dépistage avait été annoncée par mes prédécesseurs. Tous les départements sauf la Guyane – qui le sera cette année – ont désormais engagé, ou sont prêts à engager ce dépistage.

      De telles inégalités rappellent que l'État doit être le garant de la santé de la population et de la solidarité nationale. Il y a fort à faire !

      Déposé en mai 2003 sur le Bureau de l'Assemblée nationale, ce texte se proposait de donner à l'État les moyens de tenir son rôle, en remédiant aux faiblesses structurelles les plus graves de notre système de santé : profond déséquilibre entre le soin et la prévention, responsabilité de l'État mal affermie en matière de prévention, cloisonnement des acteurs et dispersion des efforts.

      D'abord, la prévention est délaissée. Sur 150 milliards de dépenses de santé, seulement 3,6 milliards, soit 2,3 %, sont consacrés à la prévention stricto sensu – il faut une conception très large de la prévention pour parvenir à 7 %.

      La responsabilité de l'État dans le domaine de la santé publique est ensuite mal définie et insuffisamment organisée. C'est lors de catastrophes écologiques – le naufrage de l'Amoco Cadiz –, de « scandales » – la vache folle, le sang contaminé – de craintes – l'ozone – ou d'accidents hospitaliers que l'État a dû trouver, à la hâte, de nouvelles formes d'intervention. La santé publique n'a jamais été consacrée comme une responsabilité de l'État ni comme un domaine prioritaire d'actions des pouvoirs publics.

      Faute d'une politique d'ensemble, notre organisation résulte d'une succession de réformes qui ont manqué de cohérence et qui n'ont pas pris la prévention pour objet principal.

      Ce texte vise à fonder une politique pérenne de santé publique.

      Nous ne partons pas de rien. En 1998, notre pays s'est doté d'un ensemble d'outils destinés à garantir la sécurité sanitaire de notre environnement, de notre alimentation et des produits de santé, et à organiser un réseau de veille sanitaire ; la création des agences sanitaires coïncidait avec une approche nouvelle des devoirs vis-à-vis de la santé publique, le Parlement y a pris une part éminente.

      Ce texte se veut une nouvelle étape, plus structurante, qui affirme la responsabilité de l'État en matière de santé publique et qui s'attelle à une tâche difficile : tirer le meilleur parti de l'extraordinaire dispersion des acteurs et des efforts en matière de prévention.

      Garant de la protection de la santé, l'État n'a pas vocation à être l'acteur unique de la politique de santé publique. Un État moderne garantit, plutôt qu'il ne gère, il s'adresse à tous et, partout, il s'inscrit dans la durée. Organiser, impulser, plutôt que faire à la place des autres. Indiquer la direction et évaluer les résultats, plutôt que marcher sur les brisées de ceux qui agissent.

      C'est à l'État qu'il appartient, après une large concertation, d'arrêter les priorités pour améliorer l'état de santé des Français : c'est le sens des objectifs à cinq ans que nous nous assignons.

      Jusqu'à présent, en parlant d'objectifs, on faisait référence aux dépenses d'assurance maladie, M. Gouteyron ne me démentira pas. (M. Gouteyron approuve.) Cette logique est inflationniste et appauvrissante, car seul compte l'impact sur la santé de la population.

      C'est pourquoi nous fixons cinq grandes priorités à la politique de santé publique, dont nous aurons à répondre dans cinq ans : la lutte contre le cancer ; la santé environnementale, y compris au travail ; la violence et les comportements à risque ; les maladies rares ; la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.

      Ce projet comporte un rapport annexé, qui propose une centaine d'objectifs : c'est un tableau de bord pour améliorer le pilotage de notre système, pour mieux analyser ses forces et ses faiblesses et pour évaluer sa performance. Ces objectifs ne sont pas exhaustifs, ce sont des indicateurs, pour faire périodiquement le point sur la situation sanitaire du pays, pour y repérer les progrès et les manques.

      Si l'État n'a pas le monopole de l'action en matière de santé publique, il lui revient d'organiser, sous son autorité, un partenariat associant les acteurs publics et privés concourant à l'amélioration de la santé. La bataille de la santé se gagne sur le terrain : décloisonner, rapprocher les professionnels du soin, les professionnels de l'action sociale, les soins de ville et les soins hospitaliers. Les manques dans ce domaine nous ont été cruellement rappelés cet été !

      Cette meilleure coordination ne nous permettra pas nécessairement de mieux maîtriser nos coûts, mais elle améliorera sans aucun doute notre efficacité.

      Les intervenants en matière de prévention sont nombreux aux côtés de l'assurance maladie : observatoires régionaux de la santé, comités départementaux d'éducation pour la santé, multiples associations spécialisées, espaces santé jeunes, centres d'éducation à la santé et à la citoyenneté en milieu scolaire, observatoires de la santé au travail… La répartition des responsabilités est cependant confuse. Ce texte propose, sans exclure personne, un mécanisme pour associer, avec davantage de cohérence, tous ceux qui concourent à la politique de santé publique.

      Sur le plan national, nous simplifions le paysage institutionnel en organisant trois niveaux.

      D'abord un niveau de concertation, d'expertise et de coordination, autour de trois instances : la conférence nationale de santé, instance permanente de débat entre les associations, les professionnels, les sociétés savantes ; le Haut Conseil de la santé publique, qui reprend les missions du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et celles du Haut Comité de la santé publique ; le comité national de la santé publique, instance de coordination interministérielle et de gestion politique.

      Puis un niveau politique : le gouvernement proposera tous les cinq ans au Parlement une loi fixant les priorités de la politique de santé publique et le ministre de la Santé arrêtera les plans nationaux de santé publique.

      Enfin, un niveau de mise en œuvre par les agences sanitaires, les organismes de recherche, les associations et l'assurance maladie.

      Le schéma est similaire au plan régional. La région est en effet le meilleur niveau pour mettre en œuvre la politique de santé publique, pour appliquer des objectifs nationaux en tenant compte des spécificités locales et faire travailler ensemble tous les acteurs de la santé publique. La concertation sera assurée au sein de la conférence régionale de santé, qui réunira tous les acteurs concernés – collectivités, professionnels, associations, assurance maladie – et qui proposera des objectifs pour le plan régional de santé publique, arrêté par le préfet de région après concertation. La mise en œuvre opérationnelle de ce plan sera confiée au « groupement régional de santé publique ».

      Parmi vous, certains s'inquiètent de voir par trop étatisée la santé publique, qu'ils se rassurent : je veux tout faire pour que les collectivités locales et l'assurance maladie développent leurs interventions. Le conseil régional pourra même engager des actions particulières en matière de santé publique.

      Je propose un mécanisme souple d'association au sein d'un groupement d'intérêt public, instance opérationnelle chargée de la mise en œuvre du plan régional de santé publique. Tout en respectant la personnalité et l'identité de chacun des acteurs, ce G.I.P. doit permettre de mutualiser les financements au niveau régional. Il garantira la coordination des actions sur la base de priorités établies par son conseil d'administration, où siégeront, outre l'État, l'assurance maladie, les collectivités locales qui le voudront et l'A.R.H.

      Je compte sur le travail que nous ferons ensemble pour améliorer les conditions de fonctionnement et de pilotage de cette structure.

      Je suis aussi attaché à porter au plan international le message du caractère primordial de la santé publique. Au cours des derniers mois, grâce à l'intervention de la France, trois sujets ont pu déboucher ou progresser significativement : nous avons vaincu les dernières hésitations de nos partenaires pour permettre, en décembre dernier, l'adoption d'une directive interdisant la publicité transfrontalière du tabac, que je souhaite voir transposée dans ce projet de loi ; c'est encore à l'initiative de la France que les ministres de la Santé européens ont adopté, en mai dernier, des recommandations décisives pour contrôler l'épidémie naissante de S.R.A.S. ; enfin, j'ai œuvré à la création d'un centre européen de contrôle des maladies transmissibles, sur le modèle du centre de contrôle d'Atlanta, afin de doter l'Europe d'une capacité opérationnelle permettant de répondre efficacement aux enjeux des grandes épidémies et maladies transmissibles. Début décembre, le Conseil des ministres de la Santé européens a décidé de créer, en 2005, ce centre dont le siège sera établi en Suède.

      Le projet de loi comporte cinq titres. Le titre I est relatif à la politique de santé publique : il définit son périmètre, clarifie les responsabilités et simplifie les instances impliquées dans la politique de santé publique, dans le souci de parvenir à une architecture efficace et simple.

      Le titre II est relatif aux outils d'intervention de l'État : il précise les missions de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, institue des consultations de prévention et établit de nouvelles dispositions relatives à la politique vaccinale.

      Dès la première lecture de ce texte à l'Assemblée nationale, nous avons proposé de nombreux amendements, regroupés dans un nouveau titre II bis, afin de tirer rapidement les enseignements de la canicule de cet été.

      Le projet de loi initial comportait déjà des dispositions relatives à la prévention et à la gestion des crises sanitaires, permettant d'améliorer notablement la mobilisation des moyens en cas de menace sanitaire. Il renforçait les contrôles sur la production et l'utilisation de micro-organismes et de leurs toxines, en particulier dans le cadre de la lutte contre le bioterrorisme. Il permettait aussi de renforcer les systèmes d'information sanitaire, en ménageant un équilibre entre l'accès aux données importantes pour la protection de la santé, et le respect de la vie privée.

      En première lecture, à l'Assemblée nationale, nous avons complété ces dispositions dans trois directions.

      Notre système de veille et d'alerte sanitaires, cinq ans après sa création, devait être renforcé et précisé. Sans en changer le périmètre, nous avons mieux précisé les missions de l'Institut de veille sanitaire : mener une réflexion prospective sur les facteurs de risque sanitaire non identifié ; compléter l'approche par pathologie par une approche par population à risque ; bâtir, enfin, des systèmes d'information lui permettant d'élaborer des indicateurs d'alerte.

      À l'article 11, l'obligation faite aux médecins et aux établissements publics de signaler aux autorités sanitaires les risques dont ils auraient connaissance, a été étendue à l'ensemble des professionnels de la sphère sanitaire et médico- sociale.

      Les moyens d'action des pouvoirs publics pour prévenir une menace sanitaire grave, ou atténuer l'impact d'une crise sanitaire, ont été nettement renforcés. L'article 10 donne au ministre de la Santé la capacité de prendre les dispositions appropriées en cas de crise sanitaire grave, et habilite le préfet à mettre en œuvre ces prescriptions en prenant, dans des conditions strictement encadrées, les mesures individuelles et collectives qui s'imposent.

      Nous avons aussi donné une base légale au « plan blanc » hospitalier, précisé les conditions dans lesquelles ce plan peut être déclenché, en cas d'afflux de victimes ou de situation sanitaire exceptionnelle, et donné au préfet la possibilité de recourir à des « plans blancs élargis ». Il s'agit de requérir, en cas de crise grave, le concours des médecins de ville, des infirmières libérales, des transports sanitaires et des établissements médico-sociaux.

      Enfin, nous avons amélioré le système de remontée des certificats de décès, depuis le médecin qui constate le décès jusqu'au centre d'analyse des décès de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). L'objectif est double : d'une part, simplifier le circuit, afin de permettre son informatisation, et, par là même, la remontée en temps réel des cas de décès constatés ; d'autre part, permettre à l'Institut national de veille sanitaire (I.N.V.S.) de s'appuyer sur ce circuit, pour construire un dispositif d'alerte et de mesure, au jour le jour, des décès constatés, et éviter que les décès d'octobre soient connus en mars.

      Le titre III comporte les dispositions relatives aux cinq plans de santé publique nationaux, qui constituent les priorités du gouvernement.

      Nous créons l'Institut national du cancer, conformément aux engagements annoncés, le 24 mars dernier, par le Président de la République. Cet institut permettra de mieux coordonner les acteurs du cancer. Il sera la « tour de contrôle » du dispositif de lutte contre le cancer, capable d'en embrasser tous les aspects : il veillera à la mise en œuvre et au bon déroulement du plan cancer, de la prévention au soin, de l'observation à l'organisation de la formation médicale ; il assurera la coordination et le financement des actions de recherche, dans un souci constant de développer les synergies européennes et internationales. L'institut sera la maison commune des patients, des soignants et des chercheurs.

      En matière de recherche, cet institut permettra, sans se substituer à elles, de renforcer le potentiel des institutions de recherche, comme l'INSERM, le C.N.R.S. et les structures hospitalo- universitaires, en finançant des programmes d'action coordonnés au niveau national, et en aidant à la structuration régionale des cancéropôles.

      Dans le domaine de l'environnement, comme l'a demandé le Président de la République, un plan national en santé- environnement sera élaboré, qui comportera un volet relatif aux situations météorologiques extrêmes. Par ailleurs, la surveillance épidémiologique en milieu de travail sera facilitée. Nous actualisons, enfin, les dispositions relatives à la préservation de la qualité de l'eau, et simplifions les autorisations d'exploitation des sources d'eaux minérales naturelles et thermales.

      Devant la menace que fait courir le risque de prolifération de légionnelles, je vous propose de renforcer la législation. Les pouvoirs du préfet seront renforcés pour les contaminations issues des réseaux d'eau des particuliers ou d'établissements recevant du public. Au regard de ce qui se passe dans le Pas-de-Calais, et parallèlement au renforcement de la réglementation relative aux installations classées qu'a annoncée Mme Bachelot, je vous proposerai un amendement permettant, d'une part, d'assurer le recensement de toutes les tours aéroréfrigérantes qui ne sont pas des installations classées, et, d'autre part, de réglementer précisément leurs conditions de fonctionnement, d'entretien et de contrôle.

      Le projet de loi prévoit, enfin, de renforcer les mesures de lutte contre le saturnisme.

      Les dispositions du titre IV ont trait à la recherche et à la formation en santé.

      Elles créent, en premier lieu, l'École des hautes études en santé publique.

      Nous disposons actuellement des ressources des facultés de médecine et de l'École nationale de la santé publique (E.N.S.P.) de Rennes. Cette dernière forme les agents de l'État et de la fonction publique hospitalière œuvrant dans le domaine sanitaire et social, en particulier les personnels de direction et d'encadrement des hôpitaux. Parce que les facultés de médecine ne forment que les médecins, et l'E.N.S.P. ne délivre pas de diplômes reconnus au plan universitaire, le gouvernement a choisi de créer un grand établissement d'enseignement supérieur permettant d'animer un réseau national de formation en santé publique, de mettre en commun les expériences et les compétences, et de hisser notre système de formation au niveau de nos partenaires, notamment anglais et nord-américains.

      Il faut professionnaliser ce champ, former des techniciens du bruit ou de la qualité des eaux, et offrir aux professionnels de la santé une formation continue en matière de sécurité sanitaire, au sein d'un établissement disposant d'une visibilité internationale.

      La création de cette école profitera à l'ensemble des professionnels aujourd'hui formés à l'E.N.S.P., laquelle ne sera atteinte ni dans sa mission, ni dans sa localisation, mais gagnera en notoriété et en attractivité, en délivrant des diplômes nationaux, et en étant adossée à un réseau performant d'enseignement universitaire en matière de santé publique.

      En deuxième lieu, le projet de loi actualise le dispositif d'encadrement des recherches biomédicales, issu de la loi du 20 décembre 1988, dite loi Huriet-Sérusclat. Il fallait transposer en droit interne la directive 2001/20/C.E. relative aux essais cliniques de médicaments, mais aussi adapter le dispositif existant. La directive nous conduit sur le terrain des principes et des droits fondamentaux de la personne. Le gouvernement a donc souhaité définir, au-delà du médicament, des règles et un cadre communs à toutes les recherches biomédicales.

      Le projet de loi procède à trois modifications principales : il remplace l'actuel régime déclaratif par un régime d'autorisation ; il supprime la distinction entre recherche sans bénéfice individuel direct et recherche avec bénéfice individuel direct, souvent trompeuse pour les personnes qui se prêtent à la recherche, au profit de l'appréciation plus fine d'un bilan bénéfice-risque ; il organise, enfin, la participation à la recherche des personnes vulnérables, ou hors d'état d'exprimer leur consentement, afin qu'elles bénéficient du progrès scientifique et médical – je songe, en particulier, aux personnes atteintes d'affections neuro- dégénératives, comme la maladie d'Alzheimer.

      En dernier lieu, ce projet de loi simplifie le dispositif de formation médicale continue. La formation continue des médecins – comme celle de tous les autres professionnels de santé – est une des conditions du succès de la politique de qualité des soins, que je souhaite enraciner au cœur de notre système de santé. Les médecins perçoivent très bien la nécessité de se former pour continuer à délivrer des soins de qualité. Je souhaite lier l'obligation de formation médicale continue à des mécanismes d'incitation et de valorisation professionnelle, qui devront se développer dans le cadre d'une politique conventionnelle.

      L'accès à certaines fonctions de responsabilité ou de représentation professionnelle pourrait être ainsi conditionné au respect de l'obligation de formation, notamment pour les fonctions de responsabilité au sein des commissions médicales d'établissement de santé ou des unions de médecins libéraux, ou pour certaines fonctions pédagogiques ; les primes d'assurances professionnelles pourraient être modulées, dès lors que les praticiens s'engageaient à s'acquitter de l'obligation de formation – des discussions préliminaires sont d'ores et déjà ouvertes avec les assureurs, en ce sens.

      Je compte beaucoup sur le travail du Sénat pour améliorer certaines dispositions de ce texte – je songe à l'encadrement des psychothérapies, mais nous y reviendrons certainement lors de la discussion. (« Ah oui ! » sur de nombreux bancs.) Le gouvernement proposera pour régler une série de difficultés dans le champ de la santé publique, un certain nombre d'amendements : modifications nécessaires à l'activation de l'agrément des associations de malades, extension de l'obligation de formation continue à toutes les professions médicales ou paramédicales, simplification de l'organisation de certains ordres professionnels.

      S'investir dans le domaine de la santé publique et de la prévention est une aventure exaltante qui nous oblige à dépasser nos repères habituels. La démarche individuelle de soins s'enrichit d'une démarche plus collective, car la société nous interpelle sur nos capacités à assurer et couvrir les besoins.

      Le concept de santé, qui dépasse largement celui du soin, nécessite de prendre en compte l'environnement et ses déterminants externes, ouvrant ainsi le champ à de nouveaux acteurs.

      L'exigence légitime de nos concitoyens, qui refusent de plus en plus la fatalité, nous assigne une responsabilité accrue.

      L'humilité qui doit être la nôtre dans un domaine qui touche aussi profondément les comportements, doit nous inciter à inscrire nos actions dans la durée et la détermination.

      Le gouvernement vous invite à prendre part à cette aventure, en marquant une étape de la politique de santé publique qui répondra aux faiblesses structurelles de notre système, et qui donnera à tous les acteurs de la santé publique les moyens d'améliorer significativement l'état de santé des Français.

      Je remercie les rapporteurs, MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain, ainsi que l'ensemble des commissaires et des sénateurs qui se sont impliqués dans cette affaire.

      J'attends beaucoup du débat au Sénat, qui sera un moment fort pour signifier l'engagement de la nation pour la protection et l'amélioration de la santé, et qui s'ouvre opportunément, quelques jours seulement avant la conclusion des travaux de diagnostic partagé du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, première étape du grand chantier de modernisation et de consolidation de notre assurance maladie.

      Il y aura un vrai débat. Le gouvernement n'a pas déclaré l'urgence : après la première lecture à l'Assemblée nationale puis ici, il y aura une deuxième lecture dans les deux Assemblées avant la commission mixte paritaire.

      M. GOUTEYRON. – C'est bien !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Pour le gouvernement, ce texte doit être le résultat du travail de tous, pour approcher de plus près le consensus que mérite la santé publique. (« Très bien ! » et applaudissements à droite et au centre.)

*

      PRÉSIDENCE DE M. DANIEL HŒFFEL,VICE- PRÉSIDENT

      M. Francis GIRAUD, rapporteur de la commission des Affaires sociales. – Ce projet de loi est le fruit d'un long travail préparatoire engagé dès l'automne 2002 à l'initiative de M. Mattei, qui nous avait alors annoncé son intention de présenter au Parlement une loi quinquennale de santé publique. En réalité, il faut l'inscrire dans une perspective plus vaste, car il prolonge les réformes structurelles entamées par les ordonnances de 1996 sur l'organisation du système de santé et la loi de 1998 relative à la sécurité sanitaire. Il constitue l'une des grandes novations consécutives au projet de loi relatif aux responsabilités locales, au plan hôpital 2007 et aux lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et 2004, en attendant les conclusions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

      Le projet de loi vise deux objectifs : affirmer la responsabilité de l'État en matière de politique de santé et accorder une place plus importante à la prévention, dans un système qui donne l'avantage au soin et au traitement. Il importe de clarifier les rôles de chacun afin d'éviter la confusion des compétences et la dilution des responsabilités. L'une des originalités du texte est d'instituer un échelon régional de santé publique qui facilitera l'application des priorités nationales aux particularités sanitaires locales. Il rendra ainsi l'élaboration de la politique de santé plus simple et plus efficace.

      La commission des Affaires sociales a été heureuse de constater que son contenu répondait à plusieurs de ses préoccupations anciennes, à savoir la définition pluriannuelle des priorités et une meilleure articulation entre ces dernières et les lois de financement.

      Le projet initial, déjà ambitieux, a été enrichi d'une trentaine d'articles à l'Assemblée nationale, par l'adjonction de dispositions consécutives à la canicule, ainsi que, pour des raisons plus prosaïques d'opportunité ; à savoir la rareté des textes sanitaires, l'insertion de diverses mesures qui auraient pu faire l'objet de projets de loi spécifiques. Cette accumulation a conduit certains à déplorer qu'il ressemble désormais à un catalogue… Cette critique est excessive. Je me réjouis au contraire d'étudier un texte réellement consacré à la santé publique, comme nous n'en avons pas eu depuis des décennies.

      Le titre premier définit les nouveaux principes et l'architecture de la future politique de santé publique. Au rang des objectifs, figurent les éléments classiques relatifs à la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population, la lutte contre les épidémies, la qualité des soins et des produits de santé. Cependant, la définition proposée dépasse cette conception traditionnelle, centrée autour des pathologies lourdes, et comprend aussi la réduction des inégalités de santé, la prise en compte des populations les plus fragiles, ainsi que les risques pour la santé liés à l'environnement, au travail, aux transports ou à l'alimentation.

      Un des apports principaux est la mise en œuvre d'une loi d'orientation quinquennale de santé publique, complétée par un rapport annexé fixant des objectifs quantifiés et les principaux plans d'action à mettre en œuvre pour les atteindre.

      Notre commission se réjouit que le système de santé se voit assigner des objectifs, avec la participation du Parlement, comme nous l'avions demandé à l'occasion de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Reste à établir un lien entre ces objectifs de santé publique, la politique d'assurance maladie et les lois de financement de la sécurité sociale.

      M. SIGNÉ. – Parlons-en !

      M. Francis GIRAUD, rapporteur. – Afin de préparer le rapport annexé, le gouvernement a prévu de s'appuyer sur la conférence nationale de santé, qui réunit tous les acteurs du système. Un Haut Conseil de santé publique, pivot stratégique de notre politique de santé, sera chargé d'analyser l'état de santé de la population.

      La fixation d'objectifs et de plans régionaux de santé publique doit corriger le manque d'articulation entre les plans nationaux et régionaux institués par la loi du 4 mars 2002 et conforter l'attribution aux conseils régionaux d'une compétence sanitaire.

      Le titre II détaille les instruments d'intervention. Ainsi, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) apportera son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux, tout en conservant son rôle d'éducation. Le projet innove en proposant la création de consultations de dépistage de pathologies comme l'asthme ou le diabète sur le modèle de celles du plan cancer.

      Plus importante est la création des groupements régionaux de santé publique ; qui auront à mettre en œuvre les programmes régionaux aux côtés du préfet. Ils seront composés de représentants de l'État, de l'I.N.V.S., de l'INPES, de l'agence régionale d'hospitalisation (A.R.H.), des collectivités locales qui le souhaiteront ainsi que de représentants de l'assurance maladie. Ce choix répond à la volonté du gouvernement de créer des synergies entre les différents opérateurs en matière sanitaire. Rassembler dans une structure unique les principaux acteurs de la santé publique permettra de rationaliser leurs actions et de créer des effets de levier. Toutefois, nous réclamerons des précisions sur le rôle de financeur que le gouvernement entend confier à l'assurance maladie, afin de clarifier les circuits financiers et d'assurer le contrôle effectif du Parlement.

      Le titre II bis, qui ne figurait pas dans le projet de loi initial, apporte une première réponse aux dysfonctionnements constatés cet été, notamment la défaillance du système d'alerte. Ainsi, l'I.N.V.S. se voit confier une mission de surveillance des populations les plus fragiles, très différente de la surveillance par pathologie qu'il exerce traditionnellement. L'institut centralisera également toutes les données concernant les accidents du travail. Enfin, il participera activement à la gestion des crises. Cette mesure illustre la volonté du gouvernement de multiplier les systèmes d'alerte.

      En outre, le texte valide le plan Biotox arrêté par le gouvernement à l'automne 2001 pour lutter contre un éventuel bioterrorisme ou la survenance de pathologies infectieuses virulentes de type S.R.A.S. et permettre une réaction rapide et efficace en cas de crise. Le dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1998 se trouve ainsi adapté et complété.

      La dernière disposition de ce titre II bis concerne les sociétés d'économie mixte. À l'occasion de l'examen du projet de loi habilitant le gouvernement à simplifier le droit, le Sénat avait abrogé l'autorisation pour les établissements de santé de participer au capital d'une société d'économie mixte, considérant alors que cela fera courir des risques inconsidérés aux établissements publics de santé, dont l'objet social n'est pas de participer au financement d'infrastructures locales. Le gouvernement nous propose aujourd'hui de créer des S.E.M. dédiées aux questions sanitaires, qui pourront accompagner l'exécution du plan Hôpital 2007. Dans sa nouvelle formulation, cette suggestion paraît désormais utile.

      M. Paul BLANC. – Très bien !

      M. Francis GIRAUD. – Le premier article du titre III est destiné à approuver le rapport annexé au projet de loi. Ce rapport ne se limite pas aux seules pathologies lourdes traditionnelles, puisqu'il traite de tous les problèmes de santé liés à l'alimentation, à la situation sociale, à la santé mentale, aux pratiques addictives, au vieillissement de la population. Il fixe cent objectifs à atteindre en cinq ans, définissant les progrès que la nation peut attendre en contrepartie des ressources qu'elle y consacre.

      Ce premier rapport prévoit la mise en œuvre de cinq grands plans stratégiques dans les domaines du cancer, de la santé environnementale, de la violence et des comportements à risque, des maladies rares et des maladies chroniques. À terme, c'est donc une logique de projets qui prévaudra.

      D'autres dispositions visent enfin à mettre en chantier le « plan cancer » annoncé par le Président de la République en mars, notamment avec la création de l'institut national du cancer et la fourniture de médicaments anticancéreux par les pharmacies hospitalières. Nous les approuvons totalement.

      Le texte renforce aussi les moyens de lutte contre le tabac et l'alcool, lesquels causent plusieurs dizaines de milliers de décès chaque année. Tout cela découle d'un même souci de clarifier notre système sanitaire et de renforcer son efficacité.

      Je m'arrêterai un instant sur l'article qui concerne les psychothérapeutes : c'est le fameux amendement Accoyer. (Marques d'intérêt à gauche.)

      D'une manière inattendue, l'Assemblée nationale a réservé l'exercice de la psychothérapie aux médecins psychiatres, aux psychologues et médecins justifiant d'une formation professionnelle, les autres psychothérapeutes devant se soumettre à un contrôle d'aptitude pour pouvoir continuer à exercer. L'adoption de cet article a provoqué une intense mobilisation des psychothérapeutes et des usagers hostiles ou favorables à l'organisation de ces pratiques.

      Les professionnels avancent que les diplômes mentionnés dans la loi ne constituent pas une condition suffisante pour garantir la qualité du psychothérapeute et que celle-ci ignore les formations spécifiques assurées par des établissements privés non reconnus par l'État.

      J'ai procédé à de nombreuses auditions, auxquelles tous les sénateurs étaient conviés. Tous ces représentants des praticiens ont approuvé le principe d'une réglementation de la profession de psychothérapeute, pour rendre la psychothérapie plus lisible. Tous ont considéré qu'un bon exercice de la psychothérapie requérait des capacités spécifiques. Nous devons poursuivre la réflexion et trouver le moyen de protéger les personnes fragiles, tout en laissant aux professionnels sérieux la possibilité d'exercer.

      Je vous proposerai donc une nouvelle rédaction de cet article tendant à dresser une liste d'enregistrement des psychothérapeutes. On disposera ainsi d'informations statistiques fiables et le gouvernement pourra apprécier, par voie réglementaire, les conditions souhaitables pour autoriser l'usage du titre de psychothérapeute.

      M. SIGNÉ. – Cela existe déjà !

      M. Francis GIRAUD, rapporteur. – Le titre IV s'organise autour de trois types de mesures : renforcer la formation en santé publique, rénover la formation médicale continue et réformer les dispositions législatives relatives aux recherches biomédicales.

      Le projet de loi propose d'engager une réflexion sur la situation de l'enseignement en santé publique et crée une école des hautes études en santé publique, afin de faire face aux besoins croissants du système de santé, évalués à 10 000 emplois, dont 2 500 en épidémiologie.

      La formation médicale continue, instituée en 1996 et réformée en 2002, n'a jamais été financée ; ses modalités n'ont pas fait l'objet d'une franche approbation de la part des différents syndicats de médecins. Sur la base d'une concertation engagée en juillet 2002, le gouvernement propose un dispositif rénové fondé sur le volontariat, en rappelant que la formation médicale continue constitue une obligation pour tout médecin. Des mécanismes d'incitation pourraient être mis en œuvre : l'accès à certaines fonctions de responsabilité ou de représentation professionnelle, modulation des primes d'assurance professionnelle.

      Adoptée il y a plus de quinze ans, la loi du 20 décembre 1988, relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, était un texte innovant. Nous avons évalué son application en 2001 et constaté quelques difficultés. Je pense à la délicate appréciation du bénéfice direct ou indirect pour le malade, ou aux difficultés de fonctionnement rencontrées par les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (C.C.P.P.R.B.). La transposition d'une directive de 2001 relative aux essais cliniques de médicaments est l'occasion d'aménager la législation relative à la recherche biomédicale, tout en conservant son objectif initial : respecter et défendre le droit des personnes sans entraver la recherche. On nous propose de supprimer la distinction entre les recherches « avec » ou « sans » bénéfice individuel direct et de mieux définir les conditions de participation des personnes vulnérables aux recherches. Le Comité national d'éthique a jugé le projet de loi plus protecteur des droits de la personne que ne l'exigeait la directive européenne. Les C.C.P.P.R.B. deviennent des « comité de protection de la personne ». Ils délivreront l'avis favorable au lancement de la recherche et se prononceront sur l'évaluation de la pertinence éthique et scientifique du projet. Ils définiront l'information et les modalités de recueil du consentement des participants. Ce mode d'autorisation préalable est lui aussi considéré comme une avancée positive par le comité d'éthique. Nous nous fions à son appréciation.

      Inspiratrice de la loi de 1988, votre commission juge ces évolutions constructives. Elle constate avec satisfaction la permanence du double souci de protection des personnes et d'organisation de la recherche, qui animait la loi Huriet- Sérusclat.

      Le projet de loi s'achève par diverses dispositions, notamment en faveur des sages- femmes, qui seront plus amplement discutées au cours de nos débats.

      Les apports très innovants de ce texte nous ont conduits à l'adopter, sous réserve de nos amendements. (Applaudissements au centre et à droite.)

      M. Jean-Louis LORRAIN, rapporteur de la commission des Affaires sociales. – La commission des Affaires sociales m'a confié l'étude du volet environnement de ce texte. La charte de l'environnement déclare que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et favorable à sa santé ». De fait, il est indispensable d'accroître nos efforts pour mieux connaître et mieux prévenir l'impact sur la santé des perturbations liées à l'environnement. Ce projet de loi constitue une avancée importante : il permettra de planifier les actions de recherche et de prévention en matière de sécurité sanitaire environnementale, et ainsi de moderniser les dispositifs de gestion des risques, dans les domaines où les connaissances scientifiques permettent déjà d'agir.

      Conformément au souhait exprimé par le Président de la République, le projet de loi propose la création d'un plan national « santé-environnement » qui fixera des priorités nationales à l'horizon de cinq ans. Sa mise en œuvre fera l'objet de déclinaisons régionales et ses objectifs seront périodiquement révisés. Une mission de prospective, entamée en septembre 2003, a défini, le 15 décembre huit thématiques prioritaires et six priorités d'ordre général. Lorsque les connaissances scientifiques et épidémiologiques l'autorisent, ces priorités donnent lieu à des objectifs quantifiés annexés au projet de loi.

      Le milieu de travail fait l'objet d'une attention particulière : la santé au travail est encore du domaine de l'entreprise, alors qu'elle devrait s'intégrer dans le cadre plus large de la politique de santé publique. C'est dans cet esprit que le projet de loi confie à l'Institut de veille sanitaire une mission générale de statistiques en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles et lui donne un accès direct aux informations à caractère sanitaire détenues par les entreprises. En contrepartie, il contribuera à la mise en place de surveillances épidémiologiques en milieu de travail. Votre commission vous proposera d'intégrer explicitement la santé au travail dans le champ du plan national « santé-environnement » et d'améliorer la collecte des informations relatives à la santé au travail, en organisant la confidentialité des informations transmises par les services de santé au travail.

      Le projet de loi améliore concrètement la gestion des risques sanitaires liés à l'eau. Il étend l'obligation d'établir un périmètre de protection autour des points de prélèvement d'eau à tous les captages, y compris antérieurs à 1964, qui bénéficient d'une protection naturelle. En contrepartie, il allège les formalités administratives liées à l'établissement de ces périmètres. Il donne également aux collectivités propriétaires de captages des moyens nouveaux d'assurer, dans les périmètres de protection, le maintien d'une activité agricole compatible avec la protection de la ressource en eau. Il renforce enfin les obligations de préservation, de surveillance et de contrôle de la qualité de l'eau.

      En outre, ce texte modernise les sanctions relatives aux infractions à la réglementation sanitaire sur l'eau en créant un régime général et gradué de sanctions administratives. Quatre nouvelles infractions pénales sont prévues et les peines sont alourdies et l'on pourra retenir la responsabilité pénale des personnes morales.

      La commission des Affaires sociales propose d'améliorer l'information des propriétaires de parcelles situées à l'intérieur des périmètres de protection des captages d'eau et de renforcer la répression des infractions sur l'eau.

      S'agissant de la lutte contre le saturnisme, les mesures proposées doivent permettre d'atteindre l'objectif ambitieux fixé par le rapport annexé : réduire de 50 % la prévalence de la maladie d'ici 2008.

      À cette fin, une adaptation du dispositif d'urgence est nécessaire, afin de mieux repérer les sources d'exposition au plomb : une enquête globale sur l'environnement des enfants touchés par la maladie remplacera l'actuel diagnostic sur la présence de plomb dans les revêtements muraux pour réduire à néant tout risque d'exposition au plomb.

      Le projet de loi étend l'obligation de présenter un constat de risque d'exposition au plomb, lors de la vente d'un logement, à l'ensemble du territoire national et, dans un délai de quatre ans, aux contrats de location.

      De même, avant 2010, il sera obligatoire d'établir un diagnostic portant sur la présence de plomb dans les parties communes des immeubles d'habitation.

      En cas de constat positif, les travaux devront être engagés immédiatement par le propriétaire. Le préfet pourra prendre des dispositions de protection de la population contre les chantiers entraînant des risques d'exposition au plomb.

      Je vous proposerai de rétablir l'incitation à la visite médicale pour les autres enfants de l'immeuble, lorsque l'enquête environnementale fait apparaître un risque d'exposition au plomb, et de renforcer les compétences du service communal d'hygiène et de santé en matière de lutte contre le saturnisme.

      Enfin, votre commission vous proposera d'ouvrir le chantier des radiofréquences, encore appelés rayonnements non ionisants.

      Les collectivités locales et le public veulent être informés sur les implantations des stations radioélectriques.

      Bien qu'aucun élément scientifique incontestable n'existe sur les effets sanitaires de l'exposition aux champs électromagnétiques, il est nécessaire de pouvoir exercer un contrôle sur cette exposition, conformément aux recommandations du rapport de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, publié en novembre 2002.

      Votre commission vous proposera donc de donner aux préfets la possibilité de s'assurer que les niveaux d'exposition ne dépassent pas les valeurs limites adoptées au niveau communautaire de mieux informer les maires sur les installations radioélectriques installées sur leur commune.

      La protection de la santé contre les atteintes liées aux facteurs environnementaux répond à une attente forte de nos concitoyens. Aussi, votre commission souscrit largement aux objectifs et à l'économie générale de ce dispositif de réduction des risques. Les amendements visent, sans en modifier l'architecture, à en préciser la portée et à en renforcer l'efficacité.

      Elle vous demande d'adopter le volet santé – environnement de ce projet de loi. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. BARBIER. – « Redonner droit de cité à la santé publique », concluait le premier rapport du Haut comité de la santé publique en 1994, qui stigmatisait un système de santé « insuffisamment piloté », « déséquilibré », « cloisonné », « mal régulé » et « timidement évalué ».

      Depuis lors, des efforts ont été engagés pour remédier à certains dysfonctionnements et faire émerger une politique de santé publique.

      Des progrès, certes insuffisants, ont été enregistrés en matière de pilotage et d'évaluation. La création des conférences et des programmes de santé à la suite des ordonnances de 1996, la mise en œuvre de programmes d'accès à la prévention et aux soins dans le cadre de la loi sur l'exclusion ou les différents plans d'action élaborés par le ministère de la Santé sur le diabète, la nutrition ou le cancer témoignent d'une acception plus large de la notion de priorité de santé.

      La baisse de la consommation d'alcool s'est poursuivie, la mortalité cardiovasculaire a continué à diminuer.

      Néanmoins, en dépit de l'excellence de notre système de soins et des moyens qui lui sont consacrés, certaines situations sont paradoxales voire inacceptables.

      La mortalité prématurée reste élevée. La maladie et la mort touchent inégalement les sexes, catégories sociales et régions. Les taux de couverture vaccinale sont souvent peu satisfaisants et la prévalence de l'I.V.G. témoigne d'une pratique insuffisante de la contraception.

      Des stratégies trop exclusivement axées sur les soins expliquent sans doute en partie ces situations.

      L'organisation et le fonctionnement du système de santé ne sont pas toujours en phase avec la situation épidémiologique. Les priorités se sont multipliées sans réelle articulation entre priorités nationales et régionales.

      Le système est géré de façon duale, par un décideur – l'État – et un financeur – l'assurance maladie. Des structures nouvelles se sont ajoutées aux anciennes sans s'y substituer, rendant complexe la répartition des compétences et créant des chevauchements dans les champs d'intervention. Si le niveau régional a été légitimé par la volonté d'instaurer une gestion de proximité, les instances régionales n'en ont pas pour autant trouvé matière à exercer leurs responsabilités.

      Ainsi, un remodelage de la politique de santé publique est nécessaire. Monsieur le Ministre, vous avez fait part de votre intention de rationaliser un certain nombre d'actions, d'insérer une dimension préventive aujourd'hui quasi inexistante et de faire de la qualité un outil essentiel de régulation du système.

      Je salue votre détermination et votre action en ce sens. Des campagnes contre l'alcool et le tabac ont été lancées, votre budget pour 2004 contient des mesures fortes. Enfin, ce projet de loi témoigne de votre volonté affirmée de donner toute sa place à la santé publique et de développer la prévention et l'éducation à la santé.

      Il réaffirme le rôle premier de l'État en matière de santé publique. C'est, en effet, à l'État de définir les priorités de santé publique, de veiller à l'efficacité des mesures et de prévoir les besoins humains et financiers nécessaires, ainsi que de garantir l'égal accès à des soins de qualité.

      Il renforce la place de la région dans la mise en œuvre des politiques de santé publique et redéfinit plus clairement les responsabilités des différents acteurs régionaux. Si l'on peut regretter l'omniprésence du représentant de l'État dans toutes les structures et procédures, on peut se féliciter de la création du G.R.S.P., désormais seul acteur à mettre en œuvre le plan régional de santé publique. Cela permettra de coordonner les moyens sanitaires.

      Enfin, ce projet fixe des objectifs prioritaires de santé publique et crée des instruments permettant d'évaluer les politiques y afférentes. Jusqu'à présent, les objectifs portaient sur les dépenses d'assurance maladie. Or, il faut agir en amont sur les déterminants de santé, prévenir plutôt que guérir. La fixation d'objectifs à cinq ans permettra de s'assurer que les ressources consacrées aux systèmes de santé ont une incidence positive sur l'état de la santé de la population.

      Je me dois aussi de vous faire part de certaines critiques.

      Vous avez voulu, tout comme nos collègues de l'Assemblée nationale traiter de trop de problèmes en un seul texte : les grands principes et objectifs de santé publique, le problème de l'eau, la recherche biomédicale, l'organisation des masseurs- kinésithérapeutes ou des sages-femmes… Une loi d'orientation assortie d'objectifs et de moyens, eût été préférable.

      La liste de cent objectifs en partie quantifiés donne une impression de catalogue reprenant les problèmes recensés par des experts de diverses spécialités.

      Afficher cent priorités revient à n'en afficher aucune, même si vous isolé la lutte contre le cancer, la santé environnementale, les maladies rares ou les maladies chroniques !

      N'est-il pas dangereux de quantifier les objectifs ? Certains pourraient ne pas être atteints dans cinq ans, ce qui vous serait certainement reproché. Pourrons-nous juger de l'évolution des critères quantifiés ? Mettrez-vous les moyens humains et financiers pour les atteindre ?

      Votre projet de loi ne prévoit pas de mesures de financement. Les trouvera-t-on dans la loi de financement de la sécurité sociale ? Jusqu'à présent, la prévention a été l'affaire de l'assurance maladie qui payait. Pourquoi ne pas avoir d'abord clarifié les rôles de l'État, de l'assurance maladie et des professionnels ?

      Pour obtenir des résultats, il me paraît préférable de retenir quatre ou cinq priorités sur lesquelles on concentre les moyens.

      Tout en y étant favorable, je considère que la décentralisation et l'organisation au niveau régional, ne manqueront pas de poser quelques problèmes. Dans certaines grandes régions, comme l'Ile-de- France, le G.R.S.P. sera ingérable.

      La région n'est pas la seule entité à exercer des compétences en matière de santé : les départements et les agglomérations se sont engagés, souvent avec succès, dans des programmes de prévention. Rien n'est prévu à leur égard, non plus qu'à l'égard des pays et des communautés de communes.

      Lors de l'examen du budget de votre ministère, dont j'étais le rapporteur, j'avais demandé le regroupement des différentes structures et agences, notamment de celles concourant à la politique de veille et de sécurité sanitaire : on ne sait plus qui fait quoi.

      Les crises sanitaires récentes, le drame de la canicule, l'épidémie actuelle de légionellose dans le Pas-de-Calais montrent la nécessité de rendre plus cohérent et efficace notre système de sécurité et d'alerte sanitaires.

      Le présent projet ne s'y emploie pas, en dépit d'un effort portant sur l'Institut national de veille sanitaire (I.N.V.S.). On a le sentiment que les administrations et les divers organismes défendent leur pré carré.

      Vous rappeliez le 2 octobre dernier à l'Assemblée nationale que, « chaque fois que leur santé ou celle de leurs proches est menacée, c'est bien vers l'État et ses agents que les Français et les Françaises se tournent pour exiger une protection efficace. Aujourd'hui le rôle de l'État n'est plus contesté, il est réclamé ; on ne suspecte plus l'État de vouloir, sous couvert de santé publique, redresser les individus et, à travers eux, la nation. La santé publique fait bien l'objet d'une demande nouvelle et pressante ».

      Il est important de répondre à cette demande, mais n'oublions pas que le risque zéro n'existe pas.

      Ce projet de loi traduit, avec votre engagement de réformer l'assurance maladie, une politique de santé ambitieuse. C'est pourquoi la majorité de mon groupe le votera. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. CHABROUX. – (Applaudissements à gauche.) Au début de la législature, vous aviez annoncé qu'une grande loi de programme serait consacrée à la santé publique, avec des objectifs chiffrés ambitieux et un financement pluriannuel à la hauteur. Par suite nous pensions que le gouvernement s'engagerait avec détermination sur une programmation sur cinq ans, assortie de moyens importants. Combien de fois avez-vous proclamé que la santé constituait une priorité pour le gouvernement ? Ne mérite-t-elle pas que le gouvernement lui consacre des moyens comparables à ceux dont bénéficie, par exemple, la défense ?

      M. MUZEAU. – La sécurité !

      M. CHABROUX. – Vous auriez pu vous limiter à une loi d'orientation. Elle aurait encore pu conserver une certaine force, à condition d'y inscrire de grandes orientations, assorties d'un plan de financement adéquat.

      M. MUZEAU. – Il n'en est rien !

      M. CHABROUX. – Aujourd'hui, nous discutons d'un simple projet de loi sans engagement. Ce recul grave montre que la santé n'est pas une priorité pour le gouvernement ! (« Très bien ! » à gauche.)

      J'observe que nous examinons ce texte après la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, alors que le Haut Conseil pour l'assurance maladie prépare sans doute la privatisation de l'assurance maladie, après les élections…

      M. ABOUT, président de la commission. – Vous avez oublié le Médef…

      M. CHABROUX. – Vous présentez un catalogue de vœux pieux, avec 100 objectifs divers et disproportionnés entre eux ! Les débats à l'Assemblée nationale et les développements médiatiques ultérieurs pourraient faire croire que l'organisation de la profession de psychothérapeute pose des problèmes aussi importants que la lutte contre le cancer. Ne mésestimant pas ce thème, nous estimons qu'il ne peut être abordé sans concertation préalable.

      M. DOMEIZEL. – Ils ne savent pas ce que c'est !

      M. CHABROUX. – C'est pourquoi le groupe socialiste demande à nouveau la constitution d'une mission d'information.

      M. ABOUT, président de la commission. – Après toutes les auditions que nous avons réalisées !

      M. CHABROUX. – Ce n'est pas la même chose ! Quoi qu'il en soit des psychothérapeutes ; votre texte est dispersé. Une grande loi doit-elle énumérer tant d'objectifs sans les hiérarchiser ? Déterminer cent priorités revient à n'en fixer aucune !

      M. AUTAIN. – Très bien !

      M. CHABROUX. – Surtout lorsqu'on ignore les moyens de les atteindre !

      Après l'importante loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, nous attendions une nouvelle avancée. Or, sur certains points, votre texte marque une régression. C'est le cas pour la démocratie sanitaire. Notre rapporteur, M. Francis Giraud, s'est ému d'une évolution qui concentrait les pouvoirs entre les mains du préfet au sein du groupement régional de santé publique (G.R.S.P.).

      La santé occupe pourtant la première place dans les préoccupations des Français qui annoncent leurs vœux en souhaitant une bonne santé.

      Ce devait être aussi une priorité pour le gouvernement, car le préambule de la Constitution de 1946 dispose : « La nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».

      M. ABOUT, président de la commission. – La protection de la santé, pas la santé.

      M. CHABROUX. – Ce principe définit le premier objectif d'une loi de santé publique : réduire les inégalités face à la santé. Or, malgré une espérance de vie élevée, la France est le pays d'Europe occidentale où les inégalités sont les plus importantes. Ainsi, un ouvrier sur quatre, mais un cadre sur dix, décédera avant soixante- cinq ans. À ces inégalités sociales s'ajoutent de fortes disparités géographiques. L'encadrement médical et soignant est inégalement réparti, le Nord et le Nord-Est industriels, ainsi que certains départements ruraux du Centre et de l'Ouest, sont sous- médicalisés. Dans de vastes zones, de nombreux départements, il n'y a plus de médecins généralistes. Le constat est identique pour les professions paramédicales. Le premier objectif de ce projet de loi devrait être de combattre frontalement cette injustice criante. Puisque vous ne le faites pas, nous présenterons des amendements reprenant la proposition de loi déposée par notre collègue M. Pastor au nom du groupe socialiste. Il faut inscrire dans cette loi l'objectif prioritaire d'installation de médecins dans les zones médicalement dépeuplées et enclencher une démarche de solidarité nationale en matière d'accès à la santé!

      Il s'agit bien de solidarité, car, derrière la démographie médicale ou l'espérance de vie, il y a la réalité de vies parfois vouées à la solitude, à l'abandon, à la détresse, à la douleur et à la maladie. La canicule tragique de l'été 2003 a révélé que notre société restait démunie face à ses populations les plus fragiles, en particulier les personnes âgées.

      La politique de santé publique doit être appréhendée en termes globaux, abordant les conditions de vie, de travail, d'environnement. Or, aucune disposition du texte ne considère les Français comme des citoyens voulant que la société leur permette de vivre le mieux possible.

      Je voudrais m'arrêter quelques instants sur les relations de la santé avec le travail et l'environnement. Nous attendons le plan national santé-environnement et les dispositions relatives à la santé au travail. Nous redoutons surtout que vous ne preniez pas l'exacte mesure des problèmes. Des remises en questions comme celle qui semble peser sur la médecine du travail auraient de très lourdes conséquences.

      Dans son rapport de juin, intitulé Santé, pour une politique durable de prévention, l'I.G.A.S. estime que l'État doit « faire de la santé au travail un objet de politique de santé publique, et non une variable d'ajustement des relations sociales ».

      Il est urgent d'agir, car le nombre de maladies professionnelles ne cesse de s'accroître. Le dernier rapport du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels montre une progression de 24 % de ces maladies en une année. Les décès qui leur sont liés se sont accrus de 46 %. L'I.N.V.S. estime que plus de 10 000 cancers d'origine professionnelle sont recensés chaque année ; seuls 800 sont reconnus. Les médecins du travail pensent qu'un million de salariés sont exposés à des risques cancérogènes. Nous avons évoqué, lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2004, les risques très graves provoqués par les éthers de glycol de la série E. Vous avez annoncé une mesure très partielle d'interdiction, pour les seuls consommateurs.

      Dans ce contexte très alarmant, il faudrait renforcer la médecine du travail, créer un service public de santé au travail et valoriser les organismes d'hygiène et de sécurité. Or, le gouvernement semble préparer le démantèlement de la médecine du travail ! Ainsi, les visites obligatoires ne seraient plus annuelles, même pour les personnes exerçant des activités à risques. Plus grave, les médecins pourraient être choisis par les employeurs ! Pouvez-vous dissiper nos inquiétudes ?

      M. FISCHER. – Nous rassurer…

      M. MUZEAU. – Ça ne risque pas !

      M. CHABROUX. – L'incidence de l'environnement sur notre santé est insuffisamment prise en compte dans votre texte. Vous nous demanderez d'attendre le plan « santé et environnement », alors qu'il devrait être intégré à ce texte. En 2000, on estimait que 32 000 décès prématurés étaient imputables à la pollution atmosphérique urbaine, dont 18 000 causés par la pollution automobile. La canicule a encore montré la relation directe entre pollution atmosphérique et santé. Comment traitez-vous ce sujet majeur ? La pollution sonore, à laquelle seraient exposées trois millions de personnes sur leur lieu de travail et sept millions en raison du trafic routier, engendre du stress ! Quelles sont les mesures envisagées pour la combattre ?

      D'une manière générale, on s'interroge sur la volonté d'éliminer les causes des risques sanitaires : ne s'agit-il pas seulement d'annonces un peu vagues qui ne seront pas suivies d'effets ? Les facteurs d'exposition aux risques ne sont pas suffisamment traités. Certains pesticides sont cancérigènes, alors que nous en sommes le deuxième utilisateur mondial, avec cent vingt mille tonnes par an. C'est le cas de la dioxine : la commission du ministère de l'Environnement lui attribue de 1 800 à 5 200 décès en 1998. Il y a aussi les éthers de glycol et les agents cancérigènes et toxiques dans les milieux du travail. Il faut ajouter l'abus de sucre et de sel, et des acides gras saturés ou non saturés dans les produits alimentaires. La lutte contre le tabac et l'alcool souffre de graves insuffisances, même si des progrès ont été accomplis contre le tabagisme.

      Le nombre d'enfants et d'adolescents souffrant d'obésité, va devenir une préoccupation majeure, de plus en plus coûteuse pour notre système de soins : 20 % d'une classe d'âge, d'ici cinq à dix ans, en souffrira, avec toutes les conséquences : diabète, surmortalité… Il faut renforcer la prévention et l'éducation à la santé dès l'enfance, mettre en place des programmes de nutrition. Cela suppose de renforcer la médecine scolaire car, si les tout-petits sont bien suivis dans les P.M.I., les enfants scolarisés sont très loin d'être tous pris en charge.

      Monsieur le Ministre, le groupe socialiste s'alerte sur des sujets importants : la médecine du travail, la médecine scolaire, la prise en compte des risques environnementaux, la démocratie sanitaire, la dispersion des objectifs, le manque de moyens financiers. Tout n'est pas négatif dans votre texte, en particulier le plan cancer, mais les insuffisances y sont nombreuses et graves. Nous présenterons des amendements. Il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre…

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – … Ni de réussir pour persévérer !

      M. CHABROUX. – Certes ! Mais notre vote dépendra du sort réservé à nos amendements. (Applaudissements à gauche.)

      Mme PAYET. – Ce texte très attendu est novateur et encourageant. La branche maladie devrait enregistrer cette année un déficit abyssal de trente milliards d'euros menaçant le système de santé tout entier : il faut agir, vous le faites ! Nous saluons l'engagement pris par le gouvernement de mettre en place la réforme d'ici l'été, après concertation. Ce texte relatif à la politique de santé publique, quant à lui, hiérarchise bien les priorités, même si certaines de ses options nous paraissent encore discutables.

      Il faut renforcer la prévention, car notre système de santé est tourné trop exclusivement vers le curatif. Ce texte y contribue largement : redéfinition des missions de l'I.N.V.S., plan national de prévention des risques liés à l'environnement, meilleure surveillance épidémiologique en milieu du travail, dépistage du cancer, création de l'I.N.C., lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme, le saturnisme.

      De même, l'éducation à la santé est améliorée : création de l'E.H.E.S.P., apprentissage des premiers gestes de secours au lycée et au collège, plans d'information sur les toxicomanies dans ces établissements.

      Les objectifs et les indicateurs de la santé publique seront de précieux outils : nous surveillerons leur usage. Nous proposerons d'ajouter aux cent objectifs, quatre autres visant les pathologies auditives et les naissances prématurées.

      Pour remédier à la crise de la gouvernance, selon l'expression de M. Fragonard, président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ce texte prend aussi des mesures.

      Elles paraissent toutefois manquer de cohérence. L'ensemble du texte paraît faire écho aux ordonnances Juppé, de 1996, c'est une bonne chose. Cependant, il ne parvient pas à identifier clairement un « chef de file » régional en matière de santé. Les ordonnances de 1996 ont créé les A.R.H., qui avaient vocation à devenir des agences régionales de la santé.

      Or, ce texte entérine deux évolutions contradictoires. Il valide l'ordonnance du 4 septembre 2003, qui a transféré les pouvoirs de police sanitaires aux directeurs des A.R.H. et qui a substitué à la carte sanitaire une organisation plus souple, gérée par les A.R.H. Mais, d'un autre côté, ce texte renforce les pouvoirs du préfet, qui élaborera les plans régionaux de santé publique et qui présidera les groupements régionaux de santé publique. Ce n'est pas cohérent : la prévention et la santé publique devraient toutes deux revenir aux A.R.H., qui devraient enfin devenir des agences régionales de la santé, chef de file régional en matière de santé.

      Autre avancée, la formation continue des médecins. Les ordonnances de 1996 l'avaient rendue obligatoire. C'est indispensable car, comme vous le dites, monsieur le Ministre, après cinq ans la moitié des connaissances d'un médecin deviennent obsolètes.

      Malheureusement, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades n'a pas traduit cette obligation, que le P.L.F.S.S. est venu rappeler cette année. Or, pour réaffirmer l'obligation de la formation continue des médecins, ce texte renonce à toutes sanctions : c'est enterrer la formation médicale continue ! De même, au lieu d'abonder le fonds national de la formation médicale continue, ce texte le remplace par un maquis inextricable : fonds de formation conventionnelle, fonds pour l'amélioration de la qualité des soins de ville, dotation nationale pour le développement des réseaux, fonds annuels via la loi de finances… Il faut revoir ce système !

      Malgré ces bémols, l'Union centriste se félicite de ce texte, pour ses avancées.

      Nous approuvons la création d'un ordre national de la profession de masseurs- kinésithérapeutes, qui permettra d'encadrer mieux cette profession. Nous proposerons, dans le même esprit, de préciser l'activité de diététicien.

      Nous pensons que le législateur doit intervenir sur la profession de psychothérapeute, mais en modifiant quelque peu les termes de « l'amendement Accoyer ». Les psychothérapeutes ont le sentiment que la réforme s'effectue en catimini. Sur le fond, l'article 18 quater donne une définition trop étroite des psychothérapies, il en réserve l'exercice aux seuls médecins, obligeant les quinze mille non psychiatres à devoir abandonner leur profession et, pour ceux qui ont plus de cinq ans d'ancienneté mais qui auront été rejetés par le jury de reconnaissance, à devoir renoncer, après parfois dix années passées à étudier et à exercer. C'est pourquoi l'Union centriste soutient la rédaction proposée par M. Gouteyron : création d'un office national de la psychothérapie, qui régulera la profession. C'est l'équilibre et la sagesse : il ne s'agit pas de réglementer l'exercice des psychothérapies, mais de légiférer sur les conditions d'obtention du titre de psychothérapeute.

      Ce texte précise utilement les compétences des sages-femmes, conformément aux pratiques. Cependant, puisqu'on leur reconnaît le droit de déclarer une grossesse, il faudrait les autoriser à pratiquer le premier examen prénatal, sauf à vouloir empêcher les sages-femmes d'exercer en profession libérale. Il faut, enfin, encadrer la responsabilité des sages-femmes en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néo-natale, nous présenterons des amendements ;

      Une loi sur la santé publique ne pourrait rester muette sur l'alcoolisme, je suis, comme élue de la Réunion, particulièrement sensible aux mesures annoncées. Cependant, il reste beaucoup à faire en matière d'information. C'est pourquoi, à titre personnel, je proposerai de rendre obligatoire des messages sur les bouteilles et autres emballages de boissons alcoolisées.

      Cet amendement ne vise aucunement à stigmatiser les producteurs. La comparaison avec le tabac ne tient pas, car si fumer une première cigarette nuit, il n'en va pas de même d'un premier verre de vin. Mais il faut mettre en garde les consommateurs contre les risques liés à une consommation excessive ; au regard des chiffres effrayants enregistrés à la Réunion, mais aussi en Bretagne ou dans le Nord-Pas-de-Calais, l'information publicitaire ne suffit plus.

      Une interrogation importante subsiste, monsieur le Ministre, concernant l'articulation de ce texte de loi avec la loi sur les responsabilités locales. Quel sera, par exemple, le rôle du département en matière de santé publique ?

      Reste à féliciter les rapporteurs pour l'excellence de leur travail, ainsi que la commission des Affaires sociales et son président.

      Nous encourageons le gouvernement à maintenir le train des réformes en matière de santé. C'est pourquoi le groupe de l'Union centriste votera ce projet de loi.

      M. LE PRÉSIDENT. – Nous allons suspendre la séance pour permettre à mesdames et messieurs les sénateurs d'assister à la cérémonie des vœux du Président du Sénat.

      La séance est suspendue à 18 heures.

*

      La séance est reprise à 21 h 30.

      M. Paul BLANC. – On sait que la loi du 15 février 1902, relative à la protection de la santé publique, avait été élaborée dans un but plus préventif que curatif, il s'agissait de favoriser une meilleure hygiène des Français, de poser les principes de la vaccination obligatoire, de la déclaration obligatoire de certaines maladies, du suivi épidémiologique, de la police sanitaire.

      Depuis, nos comportements ont changé, les progrès techniques ont modifié toutes les données. Notre système de soins est devenu de plus en plus performant, au détriment de règles élémentaires d'hygiène, puisqu'il est possible de guérir, en apparence, plus facilement. Une loi ambitieuse, exhaustive s'imposait, d'autant plus que les exigences de nos concitoyens sont de plus en plus élevées. Dans une société où se multiplient les contaminations industrielles, face aux crises de l'E.S.B., du S.R.A.S., des maladies nosocomiales, de la légionnellose, nos concitoyens attendent de l'État qu'il prenne les mesures indispensables à la disparition du risque.

      Sans doute, avons-nous l'un des meilleurs systèmes de soins au monde, mais parmi les pays développés nous détenons des records pour la mortalité et la morbidité susceptibles d'être évitées. Il apparaît donc nécessaire de définir des priorités et des objectifs pour améliorer l'état de santé de nos concitoyens. Il est urgent de partager enfin une culture de santé publique, pour l'heure très insuffisante. C'est la condition pour aborder au mieux la réforme de l'assurance maladie.

      Nous avons chacun un capital santé. Nous pouvons éviter bon nombre de maladies en prenant quelques précautions, par notre comportement individuel ou collectif. Mettre l'accent sur l'aspect curatif de la médecine a fait négliger l'éducation à la santé, dont le rôle me paraît essentiel. (M. le ministre approuve.)

      Une politique de santé publique se doit d'investir auprès des jeunes. Les enfants doivent apprendre à manger équilibré ; on a ainsi évoqué l'obésité, facteur majeur de maladies cardio- vasculaires. D'autre part, nous consommons trop de sel, avec pour conséquence le développement de l'hypertension artérielle.

      Les enfants doivent aussi être avertis des dangers des conduites addictives : tabac, excès d'alcool, drogue. Vous nous avez prouvé votre détermination en la matière, monsieur le Ministre, et nous savons que vous continuerez en dépit des tabous, et des intérêts catégoriels. Seuls sont efficaces les messages martelés. Ces conduites ne sauraient être banalisées.

      Le sida en est un exemple dramatique. Depuis quatre ans, on assiste au relâchement des comportements de protection. À une perception plus floue du risque s'ajoute un désintérêt en raison de l'arrivée des trithérapies et du recul des attitudes d'exclusion à l'égard des malades. Renforcer les actions est indispensable, notamment auprès des personnes les plus exposées.

      Pourquoi ne pas ériger le sida « grande cause nationale » en 2005 ?

      Ce développement de la prévention est l'un des axes forts de ce projet de loi, l'autre tenant aux différents objectifs prioritaires qui ont été fixés et qui s'inscrivent dans la droite ligne de l'allocution présidentielle du 14 juillet 2002 : la lutte contre le cancer, l'étude de l'impact des phénomènes de violence et de dépendance sur la santé, les phénomènes environnementaux, la recherche et la formation.

      Le titre premier du projet réorganise la définition et la gestion de la politique de santé publique nationale et régionale. Le rôle régalien de l'État est réaffirmé. Chacun saura désormais les missions qui lui incombent. Le chapitre premier crée deux instances nationales : le Haut Conseil de santé publique et le comité national de santé publique, tandis que le chapitre II organise l'échelon régional.

      Dans notre système républicain, l'État est le garant des grandes orientations, de l'unité nationale et de l'égalité de traitement entre les régions. Celles-ci se voient confier une compétence sanitaire locale. Les crises de ces dernières années ont démontré la nécessité d'une coordination dans les politiques de santé. Ce texte clarifie la répartition des responsabilités, condition indispensable d'une décentralisation réussie.

      Je me félicite que le Parlement soit appelé à voter les objectifs de santé publique. Il sera tenu informé de leur suivi annuellement et s'assurera de leur évaluation tous les cinq ans. À l'échelon territorial, c'est au sein des conférences régionales de santé que sera définie la politique de santé publique.

      Tous les acteurs concernés, professionnels de santé, usagers des associations ou des URCAM, collectivités locales, pourront se faire entendre. Il ne faut plus que les élus régionaux soient mis devant le fait accompli – ce qui est le cas avec une administration qui est tout sauf une maison de verre !

      Nous comptons sur vous, monsieur le Ministre, pour que ces conférences deviennent des structures permanentes de concertation, les acteurs de la santé apprendront à mieux se connaître et à dégager les moyens à mettre en œuvre pour promouvoir un système de prévention et de soins plus efficace. Ce ne sera pas simple !

      Le titre II renforce les instruments de l'État, qu'il s'agisse de l'INPES, des groupements d'intérêt public (G.I.P.) régionaux, ou de l'I.N.V.S. Des adaptations sont prévues tant pour les politiques de vaccination qu'en matière de lutte contre le sida et les autres maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.). Des groupements régionaux de santé publique auront pour mission de mettre en œuvre les programmes régionaux de santé publique aux côtés des préfets. Ils se réuniront sous la présidence de celui-ci, d'après le texte actuel. Nous comprenons tous qu'il faille un responsable régional bien identifié pour gérer les situations d'urgence. Mais le débat est ouvert sur le choix de celui à qui incombera cette responsabilité.

      Le titre III concerne les objectifs de santé publique et la mise en œuvre des grands plans nationaux. Il présente à l'approbation du Parlement des objectifs de santé publique pour 2004-2008 répondant à cinq plans stratégiques. Il consacre la création, voulue par le Président de la République, de l'Institut national du cancer.

      Le plan cancer montre que ce projet de loi est extrêmement concret. Deuxième cause de mortalité en France, le cancer doit être combattu sans relâche ; nous nous en donnons les moyens à travers votre action, monsieur le Ministre. Nous devrions ainsi rattraper le retard en matière de prévention et de dépistage mais également supprimer les discriminations qui subsistent dans l'accès aux soins selon la proximité géographique et la disponibilité des structures spécialisées. De même, ce projet entend traiter les questions liées à l'environnement, en particulier dans les domaines de l'eau et du saturnisme.

      Le titre IV, sur la recherche et la formation, crée une école des hautes études en santé publique sous forme d'un réseau en partenariat avec les universités, tout en préservant la spécificité de l'actuelle école de Rennes. C'est un investissement pour l'avenir. Nous manquons d'experts en santé publique : il s'agit là d'une filière méconnue des jeunes.

      La réforme de la formation médicale continue, visant à motiver les acteurs plutôt qu'à les sanctionner, nous paraît donc particulièrement opportune. Quand on connaît la rapidité de l'évolution des connaissances et des pratiques, l'obligation de se former, imposée aux médecins il y a deux ans, prend tout son sens et ces nouvelles dispositions en faciliteront la mise en œuvre.

      Sur la recherche biomédicale, un important travail de réforme a été accompli, afin de moderniser la loi Huriet-Sérusclat et de transposer la directive de 2001. Je voudrais à cette occasion saluer le travail des rapporteurs, particulièrement sur ce chapitre, qui a toujours passionné notre Haute Assemblée.

      Pour le groupe U.M.P., ce projet de loi représente un important progrès et c'est un préalable indispensable à la réforme de l'assurance maladie. Après l'avoir assorti d'un certain nombre d'amendements, nous voterons ce texte avec détermination. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. FISCHER. – Monsieur le Ministre, vous nous aviez annoncé une grande loi d'orientation. Quelle déception aujourd'hui, pour tant de professionnels de santé ! Non seulement il ne s'agit pas de la loi de programmation promise, mais les orientations politiques de ce texte sont contestables. L'annonce de cent objectifs n'y change rien ; nous déplorons le manque d'objectifs concrets, l'absence de moyens financiers, des lacunes et des dangers.

      Certes, vous avez ajouté le titre II bis consacré à la modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgences… pour faire oublier vos lourdes responsabilités dans le drame de la canicule. Cinq mois après la première lecture par l'Assemblée nationale, pour répondre à une nouvelle crise sanitaire, le gouvernement ajoute à la hâte une disposition supposée prévenir la prolifération de légionelles dans les tours aéroréfrigérantes.

      Vous créez une école des hautes études de santé publique ; vous prenez en compte le saturnisme et les risques d'infection par l'eau ; enfin, les députés ont rétabli les conférences régionales de santé, initialement supprimées. Mais cela ne peut suffire à masquer les lacunes de ce texte dépourvu de moyens comme d'objectifs à long terme. J'en veux pour preuve les nombreux amendements que le gouvernement a déposés au Sénat.

      Les députés s'étaient eux aussi employés à compléter le texte initial, avec plus ou moins de bonheur si j'en juge par le tollé soulevé par l'amendement Accoyer encadrant la profession de psychothérapeute. Une large concertation des organismes représentatifs de la profession et un grand débat national sur la santé mentale dans notre pays constituaient pourtant un préalable indispensable.

      Vos réelles orientations politiques vont à l'encontre des objectifs que vous affichez… et des besoins de la population. Vous affirmez la responsabilité de l'État dans la gestion de notre système de santé, mais la structure pyramidale que vous mettez en place va à l'encontre de la nécessaire démocratie sanitaire, de la concertation.

      Vus prétendez vouloir mettre de l'ordre dans une « myriade de structures », source de confusion, mais vous créez le haut conseil de santé et le conseil supérieur de santé publique – qui conserve pour l'essentiel les missions de deux institutions supprimées. Vous regroupez le Conseil national de sécurité sanitaire et le comité technique de prévention en un comité national de santé, dont les attributions entremêlent coordination, conseil et contrôle financier. Avec ce texte la complexité du niveau national se trouve transférée au plan régional avec le groupement régional de santé publique.

      Ces nouvelles strates administratives de décision vous servent à brouiller un peu plus les responsabilités et permettre à l'État de se défausser. Le préfet de région devient le garant du plan régional de santé publique, mais les circuits administratifs n'en sont pas pour autant simplifiés ni centralisés, chaque administration conservant son autonomie d'action.

      Vous aggravez les inégalités entre les régions en matière d'accès aux soins et concentrez les pouvoirs entre les mains de financeurs.

      Vous ne craignez pas non plus la contradiction. Votre éloge de la prévention, laquelle profiterait aux plus défavorisés, ne vous retient nullement de limiter l'accès à l'aide médicale d'État (A.M.E.)

      Le groupement des associations d'éducation pour la santé s'inquiète de ce que ses missions auprès des professionnels et de la population ne soient pas reconnues par ce projet de loi. Plus largement, les restrictions budgétaires menacent l'activité de l'ensemble des associations de prévention.

      Vous prétendez tirer – tardivement – les leçons de la catastrophe sanitaire de l'été. Votre mea culpa est bien modeste puisque, dans le même temps, vous gelez le plan de médicalisation des maisons de retraite, restreignez des critères d'attribution de l'A.P.A., augmentez le forfait hospitalier, généralisez les déremboursements, faites la chasse aux affections de longue durée… Que devient votre souci affiché de la santé des plus défavorisés ?

      Vous annoncez cent objectifs sans les hiérarchiser, et je ne dis rien de l'absence de concertation. Mais on en reste à ce catalogue de bonnes idées. Pas de programme concret, pas de moyens !

      Votre projet de loi est muet sur la prévention en matière de santé au travail et de santé environnementale. Monsieur le Ministre, vous en parliez pourtant beaucoup dans vos propos liminaires ! Dans mon département du Rhône, le combat pour la reconnaissance de sites amiantés, chez Renault Trucks et Irisbus, n'est pas achevé… Régulièrement, les demandes sont rejetées alors que les cancers et les décès se multiplient et que la direction départementale du travail a émis par deux fois un avis favorable. Rien non plus dans ce texte sur la prévention du suicide chez les jeunes, ni sur d'autres grands problèmes de santé publique.

      Cette loi est en outre totalement dépourvue d'engagements financiers. Vous refusez d'accroître les dépenses sociales pour vous conformer aux critères de Maastricht. Quant à l'assurance maladie, elle souffre des effets conjugués de la hausse du chômage et d'une politique sans précédent d'exonération de charges patronales. Le déficit est abyssal. On annonce une réforme par ordonnances, durant les congés des Français ; c'est la méthode qui a prévalu pour la réforme des retraites, chère à M. Juppé.

      Qui paiera ? Les assurés sociaux, déjà largement mis à contribution par vos précédentes mesures. Votre plan Hôpital 2007 réduit également de façon drastique les crédits des hôpitaux déjà étranglés par des années de restrictions. Vous ferez aussi payer les régions – celles qui le pourront du moins, accroissant les inégalités.

      La formation initiale des professionnels de santé n'est pas abordée dans ce texte. Vous connaissez pourtant les manques ! S'agissant du plan cancer, vous créez l'Institut national du cancer, sans aucune discussion scientifique préalable ; on en ignore les fonctions précises, comme les articulations avec les organisations existantes, particulièrement l'INSERM. Évoquant cet organisme, je veux souligner que vous réussissez une nouvelle fois à faire l'unanimité contre vous : une pétition signée par plus de 5 000 chercheurs français, et non des moindres, proteste contre une « destruction programmée de l'appareil de recherche français ». En effet, tandis que vous multipliez les effets d'annonce sur le plan cancer et les nanotechnologies, vous condamnez la recherche, coupant brutalement dans les crédits et les recrutements. Ainsi à l'INSERM, 95 postes avaient été ouverts en 2003, mais seulement 30 le seront en 2004. Vous supprimez 550 emplois titulaires dans les établissements publics à caractère scientifique et technique pour les remplacer par des contrats à durée déterminée de trois ans renouvelables.

      Monsieur le Ministre, votre politique n'est que poudre aux yeux. Projet de loi de financement de la sécurité sociale, volet santé du projet de loi responsabilités locales : vous rendez à dessein illisible votre politique en émiettant les mesures entre de nombreux textes législatifs ou réglementaires. Nous ne sommes pas dupes et le disons haut et fort lorsque nous rencontrons les professionnels, très amers devant votre politique et profondément choqués de n'avoir aucunement été consultés.

      Ce texte amorce de nombreux abandons et s'inscrit pleinement dans la logique gouvernementale : réduire l'accès aux soins en faisant supporter des charges croissantes aux familles. Nous avons tout de même fait le choix de nous inscrire dans le débat, en proposant quelque soixante amendements. Nous n'en restons pas moins totalement opposés à votre vision. (Applaudissements à gauche.)

      M. OTHILY. – Je vous le dis au nom de la population guyanaise : il est grand temps que l'on se penche sur la santé en Guyane et sur la santé de la Guyane. Aux grands maux, les grands remèdes. Ce texte, avec les améliorations que les parlementaires apporteront, trouvera la plénitude de son application dans la France hexagonale. Qu'en sera-t-il outre-mer ?

      En Guyane, l'espérance de vie est inférieure de quatre ans à celle observée en métropole ; le taux de mortalité infantile est de 12,5 % en Guyane, contre 4,6 % en métropole et le taux de mortalité périnatale de 19,5 % contre 7 %. On comptait il y a quelques années 65 décès pour 100 000 naissances, mais 79 pour 100 000 aujourd'hui, contre neuf décès pour 100 000 naissances en métropole.

      La « surmortalité » en Guyane atteint 40 % ! Et il n'y a dans mon département aucune politique de vaccination. Les affections cardiovasculaires sont la première cause de décès, les tumeurs la seconde. La surmortalité par maladies infectieuses, la prévalence très forte du diabète et un taux élevé d'accidents de la route caractérisent aussi la situation guyanaise.

      La démographie médicale est la plus faible de France avec 3 fois moins de généralistes et de spécialistes qu'en métropole. Le préfet, comme à Saint-Pierre-et-Miquelon, doit pouvoir recruter des médecins étrangers. La Guyane ne dispose pas de plateau technique adapté à de nombreuses pathologies, contraignant bon nombre de Guyanais à venir en métropole pour être soignés.

      Afin d'améliorer cette situation, notre commission des Affaires sociales avait, dans son rapport sur la situation sanitaire et sociale en Guyane, jugé nécessaires un accompagnement puissant de la croissance ainsi que l'adaptation des politiques publiques au contexte local.

      Améliorer la santé en Guyane est un défi pour la population mais aussi une formidable opportunité pour nos nouvelles générations en quête des débouchés valorisants.

      Il est grand temps que des acteurs engagés, qualifiés et reconnus s'y consacrent.

      Le secteur de la santé peut contribuer au développement économique de la Guyane tout en répondant à la légitime prise en charge sanitaire de la population. À ce titre, l'accompagnement et le soutien des actions de prévention contre le sida seront nécessaires.

      Dans le domaine des soins, vous vous êtes engagé à installer une I.R.M. à Cayenne et Saint-Laurent et un scanner à Cayenne-Kourou-Saint-Laurent. Un pôle de référence de cancérologie sur Cayenne devra être fortement encouragé afin d'éviter que les patients aient à s'éloigner de leurs familles. Le rapprochement public-privé doit être appuyé activement selon les directives du plan cancer 2003.

      Le développement des nouvelles technologies de l'information et de la télécommunication (N.T.I.C.) est un préalable au rattrapage de la Guyane en matière de santé. Le transfert sécurisé de données médicales entre tous les acteurs de santé permettra de pallier en partie certaines carences. Les N.T.I.C. deviendront un outil de formation des professionnels et permettront l'essor d'une réelle industrialisation de la Guyane dans ce secteur d'activité.

      La création d'une structure d'hébergement avec projet thérapeutique pour toxicomanes, en dehors d'un centre-ville, est nécessaire à leur prise en charge et à l'assainissement des grandes agglomérations.

      Je plaide pour un effort en faveur de la recherche. Le premier axe concerne l'épidémiologie : il faut mieux connaître l'incidence des différentes pathologies et déployer des unités de recherche notamment dans les secteurs des pathologies infectieuses tropicales – paludisme, dengue et H.T.L.V.1.

      Le secteur de la santé devient un véritable enjeu de développement économique, la prise en charge efficace des malades contribuant fortement à l'attractivité d'une région pour les investisseurs et les touristes. De plus, elle favorise la paix sociale.

      La fierté d'une population se mesure aussi à sa capacité à soigner tous ses ressortissants : la Guyane peut relever ce défi. C'est pourquoi je vous demande, monsieur le Ministre, d'accéder à la demande des acteurs de santé de la Guyane en créant une commission chargée d'apprécier les conditions de mise en œuvre de la politique de santé publique en Guyane et de proposer les mesures d'adaptations nécessaires. (Applaudissements à droite et au centre.)

      M. VANTOMME. – Dans notre pays des centaines de milliers de nos concitoyens œuvrent chaque jour pour la santé publique. Compétences, talents, dévouements, engagements sont mis au service de la santé publique. Beaucoup d'entre nous, siègent dans les conseils d'administration des établissements hospitaliers.

      N'avons-nous pas lu dans la presse que l'hôpital était au bord de l'implosion ? Monsieur le Ministre, vous avez fait rêver en annonçant une loi de programmation, puis une loi d'orientation, pour, finalement, nous présenter un simple projet de loi sans aucun engagement financier.

      La santé est une exigence sociale : « d'abord la santé » nous ont dit nos concitoyens lors de l'échange traditionnel des vœux.

      L'activité humaine dispose aujourd'hui de moyens, parfois dangereux, parce que l'être humain est fragile, il doit être au cœur de nos préoccupations. Il doit être protégé contre lui-même et contre la société, dans le respect de sa liberté individuelle sans ignorer les besoins collectifs.

      La santé publique doit assurer un égal accès de tous aux soins. L'État doit y veiller ; le législateur doit le décider. La santé est une exigence globale et ne saurait se limiter à la demande et à l'offre de soins.

      Elle est aussi une exigence individuelle qui ne doit résulter ni des conditions sociales, ni de données géographiques.

      Rappelons le deuxième terme de notre devise : l'égalité.

      Qu'en est-il, monsieur le Ministre, en matière de santé publique ?

      Les inégalités sociales devant la mort, anciennes et relativement bien connues, ont longtemps été attribuées aux disparités sociales.

      Ces inégalités restent importantes que les progrès scientifiques et techniques de la médecine n'ont pas permis de réduire.

      Ainsi, à 35 ans, les hommes qui sont cadres de la fonction publique ou qui appartiennent à une profession intellectuelle ou artistique peuvent encore espérer vivre en moyenne 46 ans. Les ouvriers non qualifiés, quant à eux, n'ont une espérance de vie que de 37 ans soit 9 ans de moins que les premiers.

      La mortalité des femmes mariées n'ayant pas d'activité professionnelle est influencée par la position sociale du mari : pour une mortalité de référence égale à 1, les femmes de cadre ou de membre d'une profession libérale ont un indice de mortalité de 0,8 alors que cet indice est de 1,8 pour celles dont le mari est ouvrier.

      Ce projet de loi relatif à la politique de santé publique s'attache-t-il à réduire ces inégalités ?

      Je m'étais pris à rêver en lisant le rapport de Francis Giraud : « La définition proposée des actions et des objectifs de santé publique dépasse la conception traditionnelle centrée autour des pathologies lourdes pour intégrer d'autres déterminants tels que la réduction des inégalités de santé, la prise en compte des populations les plus fragiles, ainsi que les risques éventuels pour la santé causés par l'environnement, le travail, les transports et l'alimentation ».

      Mais ce ne fut qu'un moment de plaisir fugace. La déception vient aussitôt : ces beaux propos n'avaient aucune traduction financière. Monsieur le Ministre, votre démarche est conceptuellement séduisante mais elle risque fort d'être inopérante au regard des situations rencontrées faute de moyens.

      Le précédent gouvernement avait tenté de remédier aux disparités régionales en mettant en place un système de péréquation. Le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié en septembre 2003 nous indique que, à ce titre, «un montant de 101 millions d'euros a été prélevé sur les régions contributrices au profit des régions défavorisées. Ce montant ne représente que 0,24 % des dotations finales, comme en 2000 et 2001 ».

      Que faut-il attendre de la mise en œuvre de la tarification à l'activité ? Outre que la psychiatrie en est exclue, ce dispositif ne sera entièrement opérationnel que dans dix ans.

      Comment, monsieur le Ministre, entendez-vous donner à la politique de santé publique tout son sens si vous renoncez à prendre ce problème à bras le corps ?

      Il est possible de remédier à cette situation : la proposition de loi sur la présence médicale en zone rurale de notre collègue Pastor en témoigne. Des dispositifs incitatifs, notamment sous forme de bourses, mériteraient d'être étendus pour faciliter l'installation ou le maintien de jeunes paramédicaux dans les régions défavorisées. (Marques d'approbation sur les bancs socialistes.)

      La discussion d'aujourd'hui offre l'occasion de formuler à nouveau cette exigence d'égalité. Qu'envisagez-vous de faire ?

      L'égalité n'étant pas contradictoire avec l'établissement de priorités, nous devons inscrire en première place l'attention aux populations fragiles. Je pense aux personnes âgées, aux détenus, aux jeunes…

      Parallèlement, nous voulons que la politique de santé publique devienne l'affaire du plus grand nombre : les usagers, les professionnels, les organismes d'assurance maladie et les mutuelles doivent être mobilisés aux côtés de l'État. Nous examinerons donc attentivement la composition des organismes que vous mettez en place. La loi du 4 mars 2002 allait dans le bon sens. Oublier les associations de malades, les professionnels ou les mutuelles serait une grave erreur !

      J'en viens à la médecine nucléaire. Le tomographe à émission de positons est utile en cancérologie, en cardiologie et en neurologie. Ce matériel sophistiqué utilise la scintigraphie pour étudier le fonctionnement d'un organe et caractériser un éventuel processus pathologique.

      Inutile de dire que le corps médical fonde beaucoup d'espoir sur cet équipement. Environ 450 machines fonctionnent aux États-Unis, 85 en Allemagne et 25 en Belgique. Dans notre pays, la carte sanitaire autorise l'installation de 60 appareils. Treize seraient opérationnels pour un coût unitaire proche de trois millions d'euros.

      Monsieur le Ministre, qu'envisagez- vous de faire pour que notre pays comble son retard ?

      L'enjeu est constitué par la lutte contre le cancer, cause majeure de mortalité avant 65 ans. Les succès remportés en matière de sécurité routière montrent que le gouvernement peut obtenir d'excellents résultats.

      En matière de santé publique, une attention particulière doit être accordée aux personnes atteintes de maladies rares. Les intéressés éprouvent souvent un sentiment d'abandon.

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Tout à fait !

      M. VANTOMME. – Certes, grâce à la mobilisation des associations qu'ils ont créées, grâce à l'opiniâtreté des équipes médicales, des progrès sont accomplis, mais ils restent trop lents face à des maladies d'autant plus cruelles qu'elles frappent des enfants. Alors que ce texte ignore la dimension européenne, la France ne devrait-elle pas prendre l'initiative en faveur de collaborations renforcées ?

      Enfin, je ne saurais conclure sans évoquer la psychiatrie.

      Contrairement aux autres disciplines, elle n'est pas compatible avec le programme de médicalisation du système d'information (P.M.S.I.). Il serait désolant que l'amendement Accoyer occulte une discipline qui apporte des réponses diversifiées aux souffrances de nos concitoyens.

      M. ABOUT, président de la commission. – Très bien !

      M. VANTOMME. – Bien que toujours plus sollicitée, la psychiatrie ne dispose pas des moyens humains, scientifiques et financiers en rapport avec ses besoins. Grâce au rapport Clery-Melin, vous pouvez engager avec les professionnels un dialogue permettant de hiérarchiser les priorités. C'est urgent, car la santé publique ne saurait négliger la santé mentale !

      J'espère que la discussion de ce texte permettra de dégager des lignes de force : on ne saurait en rester à un catalogue de mesures disparates. Les amendements du groupe socialiste viseront à perfectionner ce projet. De votre écoute dépendra notre jugement sur votre politique de santé publique. (Applaudissements à gauche ; M. About, président de la commission, félicite l'orateur.)

      M. COQUELLE. – Après la dramatique canicule de cet été, après les nombreuses maladies nosocomiales, une épidémie de légionellose sans précédent sévit dans le Nord-Pas-de-Calais depuis deux mois. Elle a déjà fait neuf victimes.

      Cette crise sanitaire moyenne met en évidence les carences du système de santé dans notre région, où l'espérance de vie est inférieure de sept ans à la moyenne nationale.

      Les raisons de cet écart sont multiples. Citons la pénibilité du travail des mineurs, le taux de chômage élevé, ainsi que l'absence de médecine préventive à l'école et au travail.

      Mais il y a aussi la démographie médicale : pour quatre millions d'habitants, la région compte 110 professeurs de médecine ou de chirurgie, contre 1 000 professeurs en région parisienne, où vivent dix millions d'habitants. Il faut parfois attendre plusieurs mois pour consulter un spécialiste.

      La restructuration hospitalière a réduit le nombre de lits.

      J'ajoute que le Pas-de-Calais n'a toujours pas de C.H.U., alors qu'il compte 1 400 000 habitants.

      En outre, les rappels à l'ordre continuels faits aux professionnels de santé par la direction de la C.P.A.M. d'Arras freinent l'activité du système de soins.

      Aujourd'hui, nous examinons les nouvelles propositions gouvernementales, qui vont installer une médecine à deux vitesses.

      Dans notre bassin minier, les ayants-droit du système de la sécurité sociale minière craignent avec raison pour le devenir de cette institution. Si elle disparaissait, ce serait une véritable catastrophe pour les veuves de mineurs aux revenus modestes.

      Monsieur le Ministre, nous ne pouvons admettre ce système de santé à deux vitesses, encore moins dans une région qui souffre déjà des insuffisances notoires du système de santé publique. Si nous voulons éviter à l'avenir les catastrophes que nous subissons depuis cet été, nous devons développer les prestations de la sécurité sociale.

      N'oublions pas que la France, au lendemain de la guerre, avait garanti à chacun la possibilité de se soigner. Tout cela est remis en cause depuis des années, particulièrement par ce gouvernement. Nous revendiquons pour le Pas-de-Calais un C.H.U. qui désengorgerait celui de Lille. Un effort important doit être fait pour mettre plus de lits à la disposition des malades. La vie de l'hôpital ne peut être conçue en termes de réductions drastiques des dépenses. Il faut qu'en France, les malades puissent se soigner avec la même qualité, quelle que soit leur région.

      Il faut favoriser la venue dans notre belle région de nombreux spécialistes. Il faut mettre en place une véritable médecine préventive.

      Il convient de faire en sorte que les entreprises à risques soient plus étroitement surveillées. Or, selon les représentants de la DRIRE, la visite et le contrôle des usines à risque avec les moyens actuels prendraient plus d'un an et demi !

      Monsieur le Ministre, vous semblez oublier que le devoir de l'État est de tout mettre en œuvre pour protéger et soigner la population sur tout le territoire.

      Nous demandons la constitution d'une commission d'enquête sur l'épidémie de légionellose, afin qu'un tel événement ne se reproduise pas. (Applaudissements à gauche.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je vous remercie pour vos interventions. Quelles que soient leurs orientations, elles ont toutes souligné les points importants de ce texte. Monsieur Barbier, vous apportez votre soutien au rôle de coordination désormais confié aux groupements régionaux de santé publique et nous partageons le même souci de la place dévolue à l'État. Vous dites cependant, comme d'autres, que les cent objectifs feraient un catalogue. Je le répète : c'est un tableau de bord et si, dans cinq ans, les objectifs ne sont pas atteints, c'est que notre politique n'aura pas été suffisamment efficace.

      Des disparités subsistent entre les régions, je le reconnais. Elles tiennent aux réalités même des territoires : l'Ile-de-France, qui compte déjà douze millions d'habitants, n'est pas à même enseigne que les régions qui en comptent moins d'un million. Il faut savoir démultiplier les modes d'organisation des groupements régionaux. Vous avez également souligné avec raison, que la régionalisation ne doit pas faire oublier les autres collectivités locales, nous en reparlerons lors de l'examen des amendements.

      Vous avez souligné la nécessité de renforcer les structures en place; effectivement, la simplification ne sera pas possible sans un mode d'emploi approprié, et le risque zéro n'existe pas en matière de santé publique.

      Monsieur Chabroux, je vous remercie d'avoir parlé de bonnes intentions et de vœux pieux : je le prends comme un compliment… (Sourires.) Votre raisonnement, cependant, m'a paru bien étrange : vous commencez par accuser le gouvernement de se disperser, avec cent objectifs, cinq thématiques, mais vous poursuivez en disant qu'il manque des objectifs sur les accidents du travail, sur les maladies professionnelles, sur l'environnement, sur la nutrition, sur l'obésité…

      Ces objectifs qui feraient défaut, figurent pourtant à l'annexe : sur l'environnement, voyez les objectifs 20 et 21, contre le bruit, voyez l'objectif n° 24, pour prévenir l'obésité, voyez l'objectif n° 5. C'est un bel exemple de raisonnement circulaire : au début, il y a trop de dispersion, et à la fin, il n'y a pas assez d'objectifs !

      Concernant le financement, je fais appel à votre expérience de parlementaires averti: vous savez que la programmation est une chose, mais que le vote d'une loi en est une autre, surtout quand les financements sont déjà votés, dans une P.L.F.S.S. ou une loi de finances !

      Plusieurs d'entre vous prétendent que ce texte n'apporte aucun financement. À lui seul, le plan cancer mobilisera progressivement 1,5 milliard d'euros : 100 millions la première année, 200 la deuxième, 300 la troisième, 400 la quatrième, et 500 la cinquième, ce n'est pas rien ! Les conclusions du rapport relatif au plan santé environnement seront connues en février, mais une provision de 18 millions d'euros a déjà été arrêtée. Les crédits consacrés à la prévention du suicide augmentent de 25 %, pour atteindre 6 millions d'euros. Il est donc faux de dire qu'il n'y a aucun financement pour ce texte ! Les groupements régionaux seront financés par les crédits d'État – aujourd'hui 180 millions d'euros, dont les trois-quarts déconcentrés – et par l'assurance maladie. Le fonds national de prévention d'éducation et d'information sanitaire (F.N.P.E.I.S.) s'élève à 200 millions d'euros, hors centres de soins locaux. Ce texte n'est donc pas à comparer avec une loi de programmation, sauf plan cancer, son financement vient principalement d'un engagement répété dans la continuité. Enfin, vous vous inquiétez de l'absence de financements privés. Vous avez pourtant voté la L.O.L.F.: les dépenses de l'État sont désormais gérées par objectif ; le ministère de la Santé est pilote sur cette nouvelle gestion, vous le constaterez dès l'année prochaine !

      Madame Payet, je vous remercie d'avoir salué la hiérarchie des objectifs de ce texte, le rôle donné à l'éducation, à la santé, l'utilité d'un chef de file. Mais vous vous êtes égarée ensuite comme vous l'aviez fait lorsque nous avions débattu de l'agence régionale de la santé ; il me faut donc me répéter, puisque la pédagogie est fondée sur la répétition ! (Sourires.)

      La santé est composée de trois secteurs : le domaine hospitalier, l'ambulatoire, la santé publique. De même que nous avons organisé le premier, avec les A.R.H., nous organisons aujourd'hui la troisième, avec les groupements régionaux. Restera l'organisation du système ambulatoire, qui dépend de la réforme de l'assurance maladie. Si nous obtenons la régionalisation de l'ambulatoire, la logique serait de marier l'hôpital et l'ambulatoire, faut-il y joindre aussi la santé publique ? Je n'en suis pas persuadé. Voyez le cas de la légionellose : la région Nord-Pas-de-Calais n'a pas eu les moyens, seule, de faire face et elle a dû se tourner vers les services de l'État.

      Mme LUC. – C'est vrai !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – La population se tourne vers l'État quand il y a une crise, il ne faut pas lui ôter tout moyen d'intervenir ! C'est pourquoi une agence régionale de la santé ne devrait pas, à mon avis, recouvrir les trois domaines de la santé – mais le débat est ouvert.

      Ce texte réaffirme que la formation médicale continue est une obligation, mais nous n'avons pas voulu introduire de sanction. C'est que, là encore, nous préférions faire confiance, inciter, plutôt que sanctionner. Vous avez encore souhaité, madame la Sénatrice, préciser les compétences des diététiciens, nous en reparlerons. Il faut veiller à ce que ces professionnels, tout comme les masseurs-kinésithérapeutes, figurent dans les professions paramédicales incluses dans la première année de médecine. Nous reparlerons aussi de la question des psychothérapeutes. Vous avez eu enfin raison, Madame, de rappeler le rôle du département en matière de santé publique.

      Monsieur Paul Blanc, vous avez mieux présenté que je ne l'aurais fait la cohérence de ce texte et la place de la concertation. Vous demandez si la conférence de santé sera permanente : je souhaite, dans un souci de dialogue et de transparence, qu'elle soit consultable à tout moment. Vous avez souligné l'intérêt du G.R.S.P. : chacun comprend qu'il faut un chef d'orchestre, qui donne la mesure et des instrumentistes qui jouent leurs partitions différentes sur leurs instruments.

      Je retiens votre proposition de faire du sida une grande cause nationale en 2005. L'idée me convient même si je ne connais pas la procédure en la matière.

      M. Fischer est tombé dans le même travers que M. Chabroux. (Murmures à gauche.) Cette remarque n'est pas une agression ! Nous n'aurions pas d'objectif ? J'ai consulté 140 spécialistes de la santé publique, en France, en Europe, à l'O.M.S. Ils nous ont fait des propositions quantifiées à la suite desquelles nous formulons 100 objectifs. Ce n'est pas rien !

      Pourquoi revenir sans arrêt sur le problème de la canicule ? Cette polémique politicienne ne vous grandit pas. J'ai été entendu par la mission d'information du Sénat. Les parlementaires présents – dont M. Chabroux – ont fait preuve d'une grande objectivité, sans chercher tout de suite à dénoncer des responsables. Il semble que l'information ne soit pas remontée assez vite, parce qu'on ne s'est pas aperçu d'emblée que se produisait un drame collectif. Quand la moitié des pensionnaires d'une maison de retraite meurent en quelques jours, croyez vraiment que tout aurait changé si j'étais apparu au journal de 20 heures pour dire qu'il fallait boire ?

      Mme LUC. – Pourquoi caricaturer ?

      M. MUZEAU. – Vous êtes mal à l'aise !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Mal à l'aise, oui, je l'ai été, quelques semaines, le temps de comprendre ce qui se passait. Revenir, comme vous le faites, sur cette politique ne vous grandit pas.

      On ne se grandit jamais en rapetissant les autres. (Applaudissements à droite.)

      M. Fischer se plaint de ce que ce texte serait trop ouvert. S'il ne l'était pas, il dirait que le débat est confisqué ! Il y a le travail des Assemblées et celui du ministre, puis l'examen des amendements. Ce n'est pas parce que le gouvernement en accepte un grand nombre qu'il n'est pas ferme sur ses convictions : c'est cela, la discussion démocratique !

      À court d'arguments, M. Fischer a lancé le filet au hasard et remonté ce qui s'est trouvé là : A.M.E., forfait hospitalier ou médicaments – toutes choses qui n'ont rien à voir avec ce texte. Croyez-vous que c'est en dix-huit mois que les campagnes ont perdu médecins et infirmières, que les hôpitaux sont devenus obsolètes ? Croyez-vous que c'est en dix-huit mois qu'on acquiert les appareils de tomographie à émission de positons ? M. Vantomme a posé sur eux une question précise et documentée, et je lui réponds dans les mêmes termes : fin 2007, nous aurons 75 de ces appareils, financés par le plan cancer. Notre retard sera donc rattrapé.

      M. Fischer me reproche de ne rien dire du suicide. Je le renvoie à l'objectif 92, page 122 ! Nous nous donnons un objectif chiffré, comme pour les accidents de la route et les cancers du poumon dus au tabac.

      Je connais la Guyane, monsieur Othily ; nombre de mes élèves y travaillent. Sans doute n'ai- je pas de ce terrain particulier une connaissance aussi approfondie que vous, mais je sais qu'il requiert des moyens spécifiques. Si j'ai un reproche à vous faire, c'est d'avoir répondu vous-même aux questions que vous m'avez posées ! (Sourires.) Ainsi, vous avez dit que la Guyane ne compte aucun équipement lourd… mais évoqué la prochaine création d'un centre de prise en charge du cancer ! De même, vous avez déploré l'inégalité de l'accès aux soins… et parlé du lancement d'un programme expérimental de télémédecine à destination de la population vivant en forêt. Ce programme est tellement en pointe qu'il a été donné en exemple lors du dernier sommet mondial de la société de l'information, à Genève. Cela étant, le défi de la santé reste un enjeu de développement économique pour la Guyane, un enjeu humain. Je reviendrai sur votre suggestion d'une commission spéciale.

      M. Vantomme a adopté un ton modéré pour énoncer des vérités évidentes. De fait, l'inégalité sociale et géographique est insupportable. Je vous renvoie à l'objectif 34. Vous avez bien travaillé la question de la santé mentale. Le rapport Cléry-Mélin est une base de travail.

      Nous allons entamer une concertation pour préparer un plan sur la santé mentale qui vous sera soumis au plus tard en mai. Les financements sont provisionnés : la santé mentale pourra être prise à bras le corps.

      Je remercie M. Coquelle pour son témoignage d'homme de terrain qui connaît sa région et qui l'aime. Je suis allé à Lens le 1er janvier, au-devant de cette population ébranlée…

      Mme LUC. – Traumatisée !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Oui, traumatisée par la légionellose. Tous les services déconcentrés de l'État sont à pied d'œuvre, avec les meilleurs experts. Vous avez raison : on ne peut pas laisser la situation évoluer ainsi !

      Faut-il un C.H.U. dans le Pas-de-Calais ? Nous en avons 36 pour 95 départements. Il serait trop coûteux d'en avoir un par département et ce ne serait pas forcément justifié. Je préfère inciter les hôpitaux généraux à passer des conventions avec les C.H.U., et les praticiens hospitaliers à consulter dans les C.H.U. Plutôt que de multiplier les C.H.U., nous voudrions les rapprocher.

      Je le répète avec la dernière énergie : une médecine à deux vitesses, le gouvernement n'en veut pas !

      Il n'a pas l'intention de privatiser notre système de santé, mais seulement de rendre plus efficientes les sommes d'argent qui y sont investies : cela n'a rien à voir avec la gestion des entreprises, ni même avec la logique entrepreneuriale. Le médecin que je suis, même devenu ministre, ne peut accepter que des gens ne soient pas soignés de la même façon. Je n'oublie pas le serment d'Hippocrate ! (Exclamations à gauche.)

      Nous essayons de lutter contre les inégalités.

      M. AUTAIN. – Vous ne pouvez pas dire cela !

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Il n'est de bonne politique, même si c'est traditionnel à chaque alternance, de rejeter la faute sur celui qui est en charge des responsabilités, alors même que vous avez eu cette charge auparavant. Vous êtes largement responsables de la situation actuelle, car depuis 22 ans les gouvernements que vous souteniez ont été aux affaires pendant quinze ans, alors que nous ne l'avons été que pendant six ans.

      Ce soir, et pendant deux jours, nous avons une responsabilité commune d'organiser la santé publique, qui ne l'est pas encore dans notre pays, ce qui explique bien des retards et des inégalités ! (Applaudissements à droite et au centre.)

      La discussion générale est close.

Motion de procédure

      M. LE PRÉSIDENT. – Motion n° 256, présentée par MM. Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen tendant à supprimer la question préalable. En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, relatif à la politique de santé publique.

      M. MUZEAU. – Nombre de rapports ont souligné l'importance de la prévention en matière de santé, et déploré que l'éducation à la santé et la prévention soient les parents pauvres des politiques de santé, en France.

      Depuis quelques années, nos concitoyens ont pris conscience du fait que l'amélioration de leur état de santé ne saurait être acquis par la seule performance du système de soins.

      La population française a exprimé ses inquiétudes face à différentes crises sanitaires : sang contaminé, hormone de croissance, amiante, vache folle, canicule, et, plus récemment, légionellose.

      Lorsque la parole leur a été donnée, au sein notamment de jurys citoyens, lors des états généraux de la santé, organisés en 1998 et 1999, les citoyens se sont emparé des questions de santé, pour les aborder dans une acception large : accès aux soins, bien sûr, mais aussi risques liés aux facteurs comportementaux – tabac, alcool, alimentation – et risques liés aux facteurs environnementaux – pollution, bruit, milieu de vie et de travail… Les attentes demeurent très fortes dans ces domaines touchant au respect de la personne humaine, les exigences d'une sécurité renforcée sont, elles aussi, très prégnantes.

      Ce projet de loi, qui affiche une certaine volonté préventive, répond-il à ces préoccupations ? Fournit-il un socle solide et durable, « un continuum stratégique pour tous les âges de la vie, entre le préventif et le curatif, et entre les différentes politiques sociales, notamment le sanitaire, le social et l'éducatif », comme l'a préconisé M. Robert, au nom du Conseil économique et social ? Nous ne le pensons pas.

      Deux raisons majeures motivent le dépôt de cette question préalable. Tout d'abord au-delà de vos déclarations d'intentions, monsieur le Ministre, l'examen des dispositions du texte, mais aussi ses silences sur les causes environnementales ou sociales des risques sanitaires, et l'absence d'engagements financiers, montrent qu'il ne saurait tenir lieu de grande loi de santé publique.

      Ensuite, et c'est l'essentiel, le projet de loi s'inscrit dans une période de cruauté sociale sans précédent ! Le gouvernement s'évertue à mettre à mal notre système de protection sociale solidaire, et à précariser les conditions d'existence du plus grand nombre de nos concitoyens.

      Votre intention était de présenter au Parlement une loi quinquennale de santé publique ambitieuse, englobant de nombreux domaines clarifiant les compétences de chacun, privilégiant la prévention, mettant sous objectifs notre système de santé, faisant enfin le lien entre ces priorités et les lois de financement de la sécurité sociale ; en réalité, et nous ne sommes pas les seuls à le déplorer, votre projet de loi étant loin de faire l'unanimité, même sur les bancs de la droite, la montagne a accouché d'une souris !

      Faute de volonté politique suffisante, mais aussi parce que le gouvernement adhère à une logique conduisant à transformer « le droit à la santé en un bien économique marchand soumis à la loi de l'offre et de la demande », selon les termes de M. Fonouni, professeur d'économie, les dispositions proposées ne sont pas de nature, loin s'en faut, à lever les obstacles à la mise en œuvre d'une véritable politique de prévention.

      La question des moyens financiers et humains est évidemment essentielle. Or, cette loi ne prévoit pas de financement pluriannuel à hauteur des enjeux de santé publique. Comment ne pas redouter que les objectifs de santé publique contenus dans le rapport annexé restent des vœux pieux ?

      Le dispositif initial est peu disert sur la médecine scolaire, la médecine du travail, ou la médecine de santé publique. Les débats à l'Assemblée nationale n'ont pas réellement abordé ces domaines. Le gouvernement a d'ailleurs pris l'initiative, au Sénat, d'un amendement visant à supprimer la seule mesure du projet de loi ayant trait à la mise en place d'un contrôle médical, et au dépistage en direction des élèves, durant toute la scolarité, au motif de la surcharge de travail qui pèserait sur les médecins scolaires, en sous-effectif notoire ! La balance coût- avantage penche toujours du même côté !

      Dès qu'il s'agit de donner corps aux exigences de santé publique, celles-ci ont une fâcheuse tendance à s'effacer devant les intérêts économiques. Je renvoie aux propos tenus par certains députés contre l'édiction de normes trop contraignantes en matière d'alcool !

      Fort opportunément, vous avez réaffirmé, monsieur le Ministre, la responsabilité première de l'État en matière de politique de santé, ce qui n'allait pas de soi dans le contexte général de délestage de ses responsabilités sur les collectivités.

      Vous avez commencé votre intervention à l'Assemblée nationale, en rappelant un principe du préambule de la Constitution de 1946 :…

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Je m'en souviens !

      M. MUZEAU. – … le droit à la protection de la santé et son pendant, le devoir des pouvoirs publics de protéger collectivement les populations contre les risques pouvant menacer leur santé. Une définition élargie du champ de la politique de santé a été retenue par l'article premier, intégrant la définition de la politique de prévention.

      Pour autant, alors même que « les facteurs professionnels sont une source importante d'inégalités sociales de santé », et qu'il est de la responsabilité de l'État de « faire de la santé au travail un objet de la politique de santé publique, et non une variable d'ajustement des relations sociales », vous avez raté l'occasion de jeter les bases d'une politique nationale de santé au travail, comme vous y incitait l'inspection générale des affaires sociales, dans son rapport de juin 2003. La prévention continuera à s'arrêter aux portes des entreprises. Le Médef l'exigeait, le gouvernement l'a entendu…

      L'unique article évoquant la santé au travail, envisage de renforcer la surveillance épidémiologique au sein des entreprises, via l'Institut national de veille sanitaire. C'est un point d'appui non négligeable, mais le département « santé au travail » de l'institut dispose de trop faibles effectifs.

      À l'instar de la Fédération nationale des accidentés de la vie, je déplore que le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement, ne précise pas expressément que ce plan recouvre aussi les risques professionnels, et que les cancers professionnels ne soient pas pris en compte dans le plan de lutte contre le cancer !

      Les produits dangereux sont pourtant bien connus, et des procès sont en cours concernant les éthers de glycol. À croire que le précédent de l'amiante n'aura servi à rien : vous éludez la question, comme celles de l'information des travailleurs exposés, du développement de la prévention, ou du suivi post- professionnel.

      Que dire de la réflexion sur l'indépendance de la médecine du travail, ou de l'indemnisation des maladies professionnelles, elles aussi renvoyées à plus tard ! Lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2004, la plupart des propositions du groupe C.R.C., formulées notamment par Mme Marie-Claude Beaudeau, n'ont pu être débattues, le gouvernement invoquant l'article 40. J'espère que vous n'aurez pas recours aux mêmes artifices.

      Concernant la mise sous objectifs du système de santé publique, d'ici cinq ans, je partage les griefs énoncés par nos collègues du palais Bourbon : une approche pathologique et pas assez populationnelle, la méthode suivie pour arrêter les cent objectifs… J'ajoute qu'un tiers seulement de ces objectifs sont quantifiés : leur mise en œuvre dépendra de celle des plans nationaux, ce qui relativise l'impact de ce texte.

      Soulignons également des oublis : l'audition, le suicide, les troubles de la nutrition…

      Enfin, le gouvernement se satisfait, concernant l'accès aux soins des personnes dont le revenu est juste supérieur au seuil ouvrant droit à la C.M.U., d'un objectif dont le préalable est la production d'autres connaissances scientifiques.

      La clarification des rôles de chacun aurait mérité d'autres réponses. Le rôle accru de la région, qui pourrait être positif en termes d'évaluation des besoins sanitaires et sociaux des populations, à la double condition que le lien soit fait avec l'offre de soins, et que cela n'entraîne pas un désengagement de l'État, préjudiciable à l'égal accès de tous aux soins et aux actions de prévention.

      Ces conditions ne sont pas remplies, notamment parce que les groupements régionaux de santé permettront à l'État de capter les ressources de l'assurance maladie, alors même que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie travaille sur cette question !

      Votre projet de loi, monsieur le Ministre, n'assure pas les conditions d'une participation de chacun au débat sur les choix de société découlant des questions de santé. M. Lascoumes, porte- parole d'associations de malades, a regretté « que les patients aient été à peine consultés », au moment de l'élaboration du texte.

      Dans le texte initial, le gouvernement avait supprimé les conférences nationale et régionales de santé, négligeant même de mentionner les associations représentant les malades et les usagers, au sein des comités de protection des personnes. Et vous proposez désormais de traiter de l'agrément des associations !

      Contraint par l'actualité d'ajouter un titre supplémentaire consacré à la modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire, vous envisagez aujourd'hui, pour faire face à l'épidémie de légionellose, touchant une région déjà sinistrée économiquement, et dont les populations sont fragilisées par la silicose, de soumettre à déclaration préalable les équipements ! Ceci montre que ce projet de loi est l'addition de dispositions de circonstances.

      La situation ne sera guère différente demain, puisque vous négligez la prise en compte de l'environnement de la personne. Or, comme l'a souligné le Conseil économique et social dans son récent rapport, « la prévention en matière de santé ne peut être réellement efficace que si les conditions de vie offertes à la population lui permettent d'éviter d'être exposé à un certain nombre de risques et d'être en mesure de recevoir un message préventif.

      La prévention relève d'une politique globale, incluant tant l'amélioration des conditions de travail que les politiques du logement, de la ville, de l'environnement, des transports ou de lutte contre la précarité et l'exclusion ; dimensions étrangères à ce gouvernement, menant une politique libérale, compromettant les droits fondamentaux et source d'insécurité économique et sociale pour des familles entières laissées sur le carreau après des années de travail !

      Enfin, comment défendre une grande loi de santé publique tout en compromettant, en même temps, l'accès aux soins des plus démunis, en revenant sur l'A.M.E. et la C.M.U. ? En fait, la réforme – ou plutôt la dislocation – de notre système de protection sociale, hier avec les retraites, demain avec la mise en concurrence de l'assurance maladie.

      Ce gouvernement n'est pas à une contradiction prêt.

      Il faudrait le suivre les yeux fermés, alors qu'il dérembourse les médicaments, multiplie le forfait hospitalier. Et alors même qu'il dynamite avec sa réforme de la tarification et son plan Hôpital 2007 le service public hospitalier.

      Pour toutes ces raisons, nous vous invitons à rejeter le présent texte pour manifester votre refus de cette politique de faux semblant. (Ap-plaudissements à gauche.)

      M. ABOUT, président de la commission. – Tout au long de son rapport, la commission s'est attachée à démontrer l'extrême richesse du projet de loi, qui refonde les moyens et objectifs de notre politique nationale de santé publique. Éducation à la santé, prévention, prise en compte des populations les plus fragiles, sur chacun de ces sujets le gouvernement apporte une réponse. Invalidant le soupçon de désengagement de l'État, la lecture du texte, dès son premier article, démontre la volonté de l'État d'assumer toute sa responsabilité. Le gouvernement organise un partenariat entre l'État, l'assurance maladie et les collectivités locales, afin d'homogénéiser leurs interventions et de créer des synergies. Enfin, le ministre a répondu aux critiques sur l'absence de financement.

      Ce gouvernement fait preuve de pragmatisme ; plutôt que de proposer un financement clef en mains sur cinq ans, il adapte les dotations budgétaires aux nouveaux objectifs de santé publique. Voilà pourquoi, ne comprenant pas l'intérêt de cette question préalable, la commission émet un avis défavorable. D'ailleurs, M. Muzeau a tellement de choses à dire qu'il ne peut que souhaiter la poursuite du débat… (Sourires.)

      M. MATTEI, ministre de la Santé. – Dans ma réponse aux orateurs de la discussion générale, je crois avoir répondu aux arguments avancés par M. Muzeau.

      À la demande du groupe de l'U.M.P., la motion n° 256 est mise aux voix par scrutin public.

      M. LE PRÉSIDENT. – Voici les résultats du scrutin : Nombre de votants : 315 Suffrages exprimés : 312 Majorité absolue : 157 Pour : 112 Contre : 200

      Le Sénat n'a pas adopté.

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