COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL DE LA SEANCE DU 24 JUILLET 2004

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Table des matières

• Assurance maladie
  
  • Discussion des articles
    
  • Article additionnel
    
  • Article 12
    
  • Article 12 bis (nouveau)
    
  • Article 13
    
  • Article 13 bis
    
  • Article 14
    
  • Article 15
    
  • Article 15 bis (nouveau)
    
  • Articles additionnels
    
  • Article 16
    
  • Article 17
    
  • Article additionnel
    
  • Article 18
    
  • Article 18 bis
    
  • Article additionnel
    
  • Article 18 quater (nouveau)
    
  • Article additionnel
    
  • Article premier A (nouveau)
    
  • Articles additionnelsavant l'article premier
    
  • Articles additionnels après l'article premier (précédemment réservé)
    
  • Articles additionnels avant l'article 2 A (précédemment réservés)
    
  • Articles additionnels avant l'article 7 (précédemment réservés)
    
  • Articles additionnels après l'article 10 (précédemment réservés)
    
  • Article additionnel après l'article 14 (précédemment réservé)
    
  • Articles additionnels avant l'article 15 (précédemment réservé)
    
  • Articles additionnels avant l'article 17 (précédemment réservés)
    
• ORDRE DU JOUR
  
• Séance publiqueÀ DIX HEURES, À QUINZE HEURES ET LE SOIR
  

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SÉANCE

DU SAMEDI 24 JUILLET 2004

(12e séance de la session extraordinaire de 2003-2004)

     PRÉSIDENCE DE M. SERGE VINÇON,VICE- PRÉSIDENT

     La séance est ouverte à 10 heures.

     Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Assurance maladie

(Urgence)

(Suite)

     M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Discussion des articles

(Suite)

     Article 11

     (Suite)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 168, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et amendement identique n° 433, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer cet article.

     M. CHABROUX. – En songeant à toutes les mesures de régression contenues dans ce texte, cette déclaration de Michael Moore m'est revenue (exclamations à droite) : «Ne laissez pas la France ressembler au pays injuste et perfide que sont devenus les États-Unis, où 35 millions de citoyens vivent dans une pauvreté abjecte, où 45 millions de citoyens sont dépourvus de toute couverture sociale ». Nos drapeaux ont les mêmes couleurs : messieurs les Ministres, faites que la ressemblance s'arrête-là ! (Mêmes mouvements.)

     La contribution forfaitaire d'un euro est une mesure inique, qui pénalisera les plus démunis : 15 % des ménages renoncent déjà à se soigner, faute d'argent, on risque fort d'aller vers un système de santé à deux vitesses, à l'américaine ! Je suis choqué que vous n'envisagiez même pas d'exonérer les victimes d'accident du travail ou de maladies professionnelles : sont-elles responsables de leur maladie ? Elles souffrent déjà, mais vous leur faites payer la contribution, pour mieux garnir le cadeau aux entreprises ? C'est le monde à l'envers lorsque ce n'est pas le responsable, mais la victime qui doit payer ! (Applaudissements à gauche.)

     M. AUTAIN. – La contribution forfaitaire est injuste et a suscité la réprobation générale, y compris chez certains défenseurs du projet : voyez les propos du président de la mutualité. Cette contribution, qui consiste en une franchise, serait d'un euro, aux dernières nouvelles rapportées par un journal du soir…

     M. CHÉRIOUX. – Vous lisez trop !

     M. AUTAIN. – Cette contribution ne saurait responsabiliser les assurés, qui savent déjà le prix élevé des prestations médicales et des médicaments.

     Vous faites comme s'ils étaient des consommateurs intempérants, aveugles, qu'il faudrait sevrer, mais ils payent déjà 11 % des dépenses médicales, ce n'est pas négligeable ! Certaines familles dépensent déjà cent euros par mois pour une couverture maladie complémentaire, les assurés sociaux cotisent : il est donc faux de parler de gratuité. Du reste, depuis deux ans, le gouvernement n'a guère pris de mesures pour limiter le déficit : je pense même qu'il l'a laissé filer pour mieux faire avaler la pilule.

     Les dispositions de l'article 32 visant à dissuader les complémentaires de rembourser la contribution forfaitaire, seront facilement contournées : les malades les plus pauvres, une fois encore, seront les plus pénalisés. Le gouvernement se sert des mêmes arguments – la responsabilisation – que pour les mesures d'économies sur la C.M.U. et l'aide médicale d'État. Le résultat, ce sera un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins, même si cette contribution est modique : toutes les associations qui travaillent auprès des démunis le disent ! Du reste, nous n'avons aucune garantie sur l'évolution de cette contribution, dont l'UNCAM fixera le montant.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 251, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste.Rédiger ainsi cet article :

     Après le deuxième alinéa de l'article L. 162- 5 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     La ou les conventions déterminent obligatoirement les conditions d'application d'une majoration de la prise en charge de l'assuré en fonction de son comportement face à la prévention et à l'usage du système de soins.

     M. Jean BOYER. – Cette contribution est une mesure positive, mais elle réduit la dimension solidaire du financement, puisqu'on paiera plus quand on sera plus malade, elle aura un effet dissuasif pour les visites de prévention et contrairement à ce qui est affirmé, son montant modique n'a pas le caractère responsabilisant attendu.

     Nous proposons d'inverser le mécanisme, en récompensant plutôt qu'en pénalisant. La prise en charge, par l'assurance maladie, du coût de la prestation dans la mesure où la personne s'engage dans une démarche de prévention en réalisant les visites de contrôle par exemple. Cette idée a fait l'objet d'une proposition par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

     L'assurance maladie augmenterait sa prise en charge quand l'assuré réaliserait des visites de contrôle, par exemple.

     M. ABOUT, président de la commission des Affaires sociales. – Mais il lui faudrait aller voir le médecin traitant !

     M. Jean BOYER. – Nous reprenons là une proposition du Haut conseil.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 423, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer le I de cet article.

     M. FISCHER. – Ce forfait est injuste et inégalitaire. Il existe déjà un forfait hospitalier, qui passera de treize à seize euros en 2007, soit une augmentation de 23 %.

     Le forfait sera fixé par décret, et la loi prévoit que cette contribution ne pourra être remboursée par les mutuelles. Les Français ne contribueront donc plus en fonction de leurs ressources, mais de leur état de santé. Plus une personne sera malade, plus elle paiera !

     Même si un plafond est prévu, les personnes atteintes d'une affection de longue durée, souvent contraintes à des examens nombreux et répétés, seront pénalisées. Les personnes âgées apprécieront… Sans compter que vous avez choisi d'ajouter au texte initial de nombreuses restrictions par personne et année civile.

     L'accès aux soins dépendra désormais de la capacité économique de chacun. Ce ticket modérateur d'ordre public que vous instituez aggravera les inégalités, selon que l'on aura ou non la capacité financière de se doter d'une complémentaire de santé, dont les primes ont d'ailleurs explosé ces dernières années.

     Régime de base revu à la baisse, déremboursements appelés à se multiplier, forfait dont on ne peut que penser, au vu de l'expérience et des interventions de certains membres de la majorité, qu'il augmentera… nous ne tarderons pas à le constater au fil des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Décidément, en France « mieux vaut être riche et bien portant que pauvre et malade ».

     M. ABOUT, président de la commission. – Ça c'est vrai !

     M. FISCHER. – Cet apophtegme prend tout son sens dans notre Assemblée…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 435, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale, supprimer les mots :«, dans un établissement ou un centre de santé ».

     M. FISCHER. – On a beaucoup parlé de la nécessité de responsabiliser le patient et de faire prendre conscience aux Français du coût de la santé.

     M. ABOUT, président de la commission. – C'est vrai.

     M. FISCHER. – Tout le monde est d'accord là- dessus. Moi-même, lorsque je vais chez le pharmacien, je me pose la question du coût.

     M. CHÉRIOUX. – Je crois que vous êtes le seul.

     M. FISCHER. – Vous devriez faire de même.

     M. CHÉRIOUX. – Je vois beaucoup d'insouciants !

     M. FISCHER. – J'ai entendu maintes fois affirmer sur vos bancs que nos concitoyens s'imaginent que la médecine est gratuite. Je crois que nous ne vivons pas dans le même monde ! Dans celui que je connais, on hésite à changer de lunettes, on choisit de se faire arracher une dent faute de pouvoir financer un implant dentaire. Le coût en est prohibitif – sauf pour un sénateur peut-être… Un monde enfin, où les malades ne consultent que dans les centres médicaux, et où le recours à un spécialiste est très rare.

     Dans La machine égalitaire, Alain Minc estimait que plus on était aisé, plus on consultait les spécialistes. Il brossait déjà le portrait tragique d'une société confrontée à l'obligation insupportable de restriction des coûts, génératrice « de formidables inégalités entre les vieux des classes moyennes obligés de passer sous les fourches Caudines du rationnement hospitalier et ceux qui, grâce à des assurances souscrites durant leur vie active par eux- mêmes ou par leurs entreprises, auront accès aux équipements et aux traitements les plus onéreux ».

     Certes, vous avez prévu d'exclure du dispositif les titulaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) mais sans prendre en compte ceux qui se situent juste au-dessus du seuil actuel.

     Pour rétablir un peu d'égalité dans ce dispositif dont la brutalité a été démontrée, nous vous demandons d'exclure de son champ d'application les actes ou consultations effectués par un médecin dans un établissement ou un centre de santé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 434, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«au cours d'une »,par les mots :«au cours ou suite à une ».

     M. FISCHER. – Le texte de l'article 11 exclut du champ de la contribution forfaitaire les « actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation ». Entrent dans cette catégorie les actes réalisés dans le cadre d'une consultation d'urgence lorsqu'ils donnent lieu à hospitalisation. Mais les consultations « post-hospitalisation » et les contrôles post- opératoires ont été oubliés. Nous ne doutons pas que vous adopterez cet amendement de bon sens.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 436, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale.

     M. AUTAIN. – Cet amendement vise à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes de biologie médicale. Alors que le gouvernement prétexte qu'un biologiste sur cinq est médecin, Mme Billard a vendu la mèche : « Les prescriptions de biologie sont souvent quantitativement importantes alors même qu'elles n'apparaissent pas toutes complètement justifiées sur un plan médical ».

     Chasse aux abus ? Mais c'est le médecin, et non pas le patient qui prescrit de tels actes ! La contribution devrait donc être supportée par le prescripteur…

     Voici une nouvelle preuve, s'il en était besoin, que votre système ne vise à rien d'autre qu'à mettre à la charge du patient le déficit de l'assurance maladie. D'autres solutions existent pourtant, mais elles supposeraient de se tourner vers ceux qui cumulent les richesses en augmentant, comme nous le proposons, les cotisations patronales, en taxant les produits financiers… mais ce serait gênant pour les amis de M. Seillière et de M. Bébéar.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 301 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.I. – Compléter la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale par les mots :«et tout transport sanitaire ».

     II. – En conséquence, dans le dernier alinéa du même texte, après les mots :«par un même professionnel de santé, »,insérer les mots :«ou transporteur sanitaire. ».

     M. Jean BOYER. – La rédaction actuelle de l'article prévoit que le champ d'application de la contribution forfaitaire intègre les actes et consultations médicales ainsi que les actes de biologie médicale. La présente proposition vise à y intégrer également les prestations de transport.

     Alors que le médecin traitant est placé au cœur du système de soins ambulatoire, ce serait un paradoxe qu'il soit le seul à être taxé !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 252, présenté par MM. Mercier, Nogrix, Zocchetto et les membres du groupe de l'Union centriste.Rédiger ainsi le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale :

     La loi de financement de la sécurité sociale fixe le montant de la participation forfaitaire prévu au présent II.

     M. Jean BOYER. – L'un des enjeux les plus importants du texte est la réforme de la gouvernance de l'assurance maladie. Afin de lutter contre la dérive des comptes et le maintien d'un haut niveau de qualité de soins, le rôle de chacun doit être précisé.

     L'un des tout premiers acteurs du système demeure l'État. Les ordonnances de 1996 ont conféré à la représentation nationale le soin de déterminer l'enveloppe de dépenses nationales de santé et d'en contrôler le respect, mais les difficultés rencontrées exigent un renforcement des moyens de contrôle dont dispose le Parlement pour assurer le respect de l'objectif de dépenses.

     C'est à quoi s'emploie ce texte, que notre amendement vise à améliorer en proposant que la représentation nationale puisse fixer elle- même le montant de la franchise instituée par l'article 11.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 437, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après les mots :«au cours d'une même journée, »,rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale :«le bénéficiaire s'acquitte d'une seule participation forfaitaire. ».

     M. FISCHER. – Le gouvernement et l'Assemblée nationale ont décidé qu'un assuré bénéficiant au cours de la même journée de plusieurs actes ou consultations effectuées par un même professionnel acquitterait une participation forfaitaire dont le montant maximum sera fixé par décret. Nous préférons prévoir que dans ce cas précis il ne paiera qu'une seule participation.

     À l'Assemblée, M. Xavier Bertrand a déclaré qu'en aucun cas cette participation devrait constituer un frein à l'accès aux soins et il a annoncé sans complexe que le maximum s'élèverait à 50 euros annuels et que la majorité des Français n'atteindrait jamais ce plafond. Nous nous préoccupons du sort de nos concitoyens atteints de pathologies chroniques.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 48, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

     Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être versée directement par l'assuré à la caisse d'assurance maladie ou être récupérée par elle auprès de l'assuré sur les prestations à venir. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article L. 133- 3.

     M. VASSELLE, rapporteur de la commission des Affaires sociales. – Nous apportons ici une réponse concrète aux difficultés qui pourraient résulter de la récupération de l'euro forfaitaire auprès des personnes au tiers payant. Ces assurés bénéficient quasiment tous du remboursement de certaines prestations par la caisse d'assurance maladie qui pourra s'y retrouver en fin d'année.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 438, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ses ayants droit mineurs »,insérer les mots :«les enfants à charge au sens des articles L. 512-3 et L. 513-1 jusqu'à un âgé fixé par voie réglementaire ».

     M. AUTAIN. – Il convient de préciser qui sont les ayants droit mineurs afin de prendre en compte le cas des jeunes adultes encore à la charge de leur famille.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 424, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les femmes enceintes, ».

     M. FISCHER. – Depuis plusieurs années, les gouvernements successifs ont renforcé le suivi médical des femmes enceintes d'autant que la responsabilité des obstétriciens et des échographes a été plus souvent mise en cause. Ces professionnels ont donc été conduits à s'entourer de garanties maximales. Il est donc paradoxal qu'on ait confié aux sages-femmes des actes qui relevaient jusqu'alors des médecins… Nous refusons la taxation systématique des examens liés à la grossesse. Vous avez affirmé, à l'Assemblée nationale, que l'exonération était déjà prévue par l'article L. 311-2 du Code de la sécurité sociale. Je l'ai relu et il y est juste indiqué que l'assurance maternité « couvre l'ensemble des frais médicaux ».

     Or cet article 11 vise précisément à créer une contribution forfaitaire non remboursable, ni par l'assurance maladie, ni même par les mutuelles. Dès lors, dans la mesure où vous êtes d'accord avec l'exonération des femmes enceintes, il convient de la mentionner explicitement.

     M. ABOUT, président de la commission. – Il faut effectivement le confirmer.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 425, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les personnes bénéficiaires du minimum vieillesse, ».

     M. FISCHER. – Nous voulons que les bénéficiaires du minimum vieillesse soient exonérés de la participation forfaitaire et notre amendement n° 428 propose d'en faire autant pour les jeunes adultes handicapés.

     Certains considèrent que ces dérogations ne se justifient pas et que seules les personnes ne disposant que des minima sociaux doivent en être affranchies. Il faut pourtant permettre aux plus modestes ou à ceux qui sont en difficulté de se faire soigner librement et ce n'est pas l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé qui changera fondamentalement les choses puisque la contribution forfaitaire ne sera toujours pas remboursée.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 426, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée, ».

     M. AUTAIN. – Vous envisagez de plafonner la participation forfaitaire à 50 euros par an pour tenir compte de la situation de nos compatriotes souffrant de pathologies importantes ou chroniques. Ce faisant, les personnes ayant besoin de soins réguliers seront les plus pénalisées. Il est donc légitime d'exonérer celles qui sont atteintes d'affection de longue durée. Nous proposerons la même chose à l'amendement n° 430 pour les personnes qui perçoivent une pension d'invalidité.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 427, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les étudiants, ».

     M. FISCHER. – L'observatoire national de la vie étudiante rappelle que « si les étudiants sont rarement très pauvres, c'est parce que les pauvres deviennent rarement étudiants ».

     Pourtant, 48 % des étudiants travaillent au cours de l'année scolaire et 75 % d'entre eux lorsqu'on prend en compte ceux qui travaillent l'été. Les rapports récents sur les jeunes font état d'une situation alarmante : plus fort taux de suicide en Europe, 37 % des 12-25 ans sont fumeurs et 30 % ont déjà touché au cannabis. En 2000, 9 % des 20-25 ans reconnaissent consommer des psychotropes, 42 % des étudiants n'ont pas passé la visite obligatoire en première année, 19 % des étudiants n'ont pas consulté de généraliste et 36 % des étudiantes n'ont pas consulté de gynécologues au cours des douze derniers mois précédant l'enquête.

     J'enfonce des portes ouvertes, car la plupart de mes collègues connaissent cette réalité aussi bien que moi mais ces chiffres permettent de constater la dégradation des conditions de santé des jeunes. Certaines maladies refont surface dans le milieu étudiant comme la tuberculose.

     Alors que la pilule est le principal moyen de contraception chez les jeunes, seules certaines complémentaires remboursent, mais partiellement, les pilules de troisième génération. En outre, les jeunes éprouvent de plus en plus de difficultés d'ordre psychologique. Cette situation révèle l'aggravation des situations de détresse sociale des étudiants et démontre que l'accès aux soins reste profondément inégalitaire. Les services de la médecine préventive universitaire (M.P.U.) ne sont pas implantés dans toutes les universités car ils manquent de moyens, de personnel et de locaux.

     Il faut créer dans les universités des « maisons de la santé » qui intègrent des centres de soin gratuits ainsi que les missions de la M.P.U. pour prendre à bras le corps tous les problèmes de prévention et prophylaxie.

     En attendant que ces nombreuses revendications soient satisfaites, les étudiants doivent être exonérés de la participation financière.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 428, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe C.R.C.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les personnes bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé, ».

     M. AUTAIN. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 430, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 322-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«ainsi que »,insérer les mots :«pour les personnes bénéficiaires d'une pension d'invalidité, ».

     M. FISCHER. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 431, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe C.R.C.Supprimer le III de cet article.

     M. AUTAIN. – Le troisième paragraphe de l'article 11 interdit au régime d'assurance maladie complémentaire obligatoire du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle de prendre en charge la contribution forfaitaire. Et pourtant, ce régime apparaît comme un exemple à suivre : remboursement à 90 % des médicaments et à 100 % des frais d'hospitalisation, y compris le forfait hospitalier, en dépit de la politique menée par ce gouvernement. Encore une fois, vous nivelez par le bas !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 429, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Supprimer le IV de cet article.

     M. AUTAIN. – Le gouvernement doit entendre qu'imposer cette franchise par acte pénalise les assurés les plus fragiles. Cette mesure est injuste et inefficace. Le gouvernement est resté sourd aux demandes des organisations syndicales et de la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés (F.N.A.T.H.), il aurait pourtant pu faire un geste envers les accidentés du travail et les personnes atteintes de maladies professionnelles. Les victimes relèvent d'une législation spécifique. La F.N.A.T.H. a commenté votre mesure en la qualifiant de « solidarité à l'envers, de solidarité de la victime du travail à l'égard de son employeur ». Quel cadeau aux patrons qui verront leurs cotisations diminuer ! Cela montre bien que votre projet de loi n'est pas équilibré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 432, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Supprimer le V de cet article.

     M. AUTAIN. – C'est un amendement de cohérence.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cet article 11 sur la participation forfaitaire d'un euro a nourri une kyrielle d'amendements. Il a une forte valeur à la fois symbolique et pédagogique : changer le comportement des assurés pour qu'ils prennent conscience du coût de la santé. Il va de soi que je suis hostile aux amendements de suppression nos 168 et 433.

     L'amendement n° 251 substitue au principe d'une contribution forfaitaire générale une contribution variant selon le comportement des assurés. Cette solution aurait certes pu être envisagée. La commission s'en tient au dispositif gouvernemental et vous demande, monsieur Jean Boyer, de la rejoindre en retirant votre amendement.

     Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 423 comme à l'amendement n° 435 qui tendrait à exonérer de la franchise des actes effectués dans un établissement ou centre de santé. L'amendement n° 434 voudrait encore élargir le champ des exonérations en y incluant les actes faisant suite à une hospitalisation. Multiplier les exceptions n'est pas raisonnable. Les femmes enceintes sont exonérées de fait de cette contribution car elles sont prises en charge à 100 % par l'assurance maternité. Vous pouvez donc être rassuré et retirer l'amendement n° 424 concernant les ayants droit mineurs des assurés, monsieur le Ministre, pourriez-vous préciser si la limite d'âge est bien de 18 ans ou de 16 ans comme s'était indiqué dans la publicité parue dans Le Monde d'hier ?

     M. SUEUR. – Pourquoi pas 13 ans ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Enfin, les bénéficiaires de la C.M.U. sont également exonérés de l'euro symbolique. Avis défavorable à l'amendement n° 436. La commission accepte l'amendement n° 301 rectifié : il est tout à fait justifié d'étendre aux transports sanitaires la contribution. Retrait ou à défaut rejet de l'amendement n° 252 : les partenaires sociaux à travers l'UNCAM décideront du montant de la contribution.

     Même chose pour l'amendement n° 437 : le montant sera fixé par décret, avis défavorable à l'amendement n° 438 : on ne peut multiplier les exonérations. Demande de retrait de l'amendement n° 424 : il est satisfait. L'amendement n° 425 concerne les bénéficiaires du minimum vieillesse, le n° 426 les personnes atteintes d'une affection de longue durée, le n° 427 les étudiants, le n° 428 les titulaires de l'allocation adulte handicapé (A.A.H.). La commission les récuse. Je rappelle que le plafond de ressources pour bénéficier de la C.M.U.C. a été fixé par décret à un niveau tel qu'il exclut les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'A.A.H.

     À l'époque, le Sénat avait dénoncé l'effet couperet de ce dispositif. Mais Mme Aubry n'avait pas cru utile de suivre la proposition de notre collègue Charles Descours ménageant un système progressif.

     M. GOUTEYRON. – Trop sociale pour elle.

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Fischer aurait dû nous rejoindre dans ce combat ! Reste que nous avons aujourd'hui l'occasion d'infléchir le texte dans un sens plus favorable aux personnes âgées et handicapées.

     Le dispositif ne prévoyant pas cette mesure, je n'ai pas d'autre mandat de la commission et, sans y être totalement défavorable je ne peux l'accepter aujourd'hui. Nous pourrons le faire évoluer lors de la C.M.P. Avis défavorable aux amendements n° 431, n° 429 et n° 432.

     M. DOUSTE-BLAZY. – M. Chabroux a cité Michael Moore ; je trouve dans un journal cette citation de Xavier Bertrand : « La contribution que nous demandons à chacun est un effort. Nous assumons cette décision, car elle est nécessaire à la prise de conscience des Français de leur responsabilité face aux soins ».

     M. FISCHER. – Bravo ! Vous avez lu l'Humanité hebdo ! (Appréciations contrastées.)

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Nous croyons que le système de l'assurance maladie ne peut être sauvé sans un minimum d'esprit de responsabilité de la part des professionnels et des usagers. Rien n'est pire que de laisser croire aux gens que tout est gratuit, que la santé n'a pas de coût ; voilà comment on aboutit à un déficit de 23 000 euros par minute !

     Défavorable à l'amendement n° 437 : le texte de l'Assemblée nationale prévoit déjà que la participation forfaitaire sera plafonnée par décret si un assuré est l'objet de plusieurs actes ou consultations la même journée.

     Avec l'amendement n° 168, vous demandez la suppression de l'article. Mais un euro, c'est un montant modeste quand le paquet de cigarettes en coûte cinq ! Et nous excluons du forfait les bénéficiaires de la C.M.U., les femmes enceintes et les mineurs de moins de 18 ans… Qui peut nous faire croire que nous portons atteinte aux soins ? Le montant est modeste, et de surcroît plafonné. Je demande le rejet de l'amendement. Vous ne voulez pas aller jusqu'à un système à l'américaine, où les pauvres ne sont pas couverts : nous non plus ! Le système social européen, c'est autre chose.

     Même rejet des amendements nos 168 et 433.

     La contribution n'a pas vocation à augmenter, c'est justement pourquoi nous ne demandons pas aux complémentaires de la prendre en charge.

     M. FISCHER. – Elle n'augmentera pas ? Dont acte !

     M. ABOUT, président de la commission. – Sauf si la gauche revient, mais le pire n'est jamais sûr !

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Je ne peux bien sûr pas m'engager pour les socialistes et les communistes…

     L'amendement n° 251 supprime la participation forfaitaire. Mais nos concitoyens doivent voir que la santé a un coût, c'est une nécessité pédagogique ! Votre rédaction est trop générale, et le mécanisme du médecin traitant répond à votre souhait.

     Nous sommes d'accord sur l'exposé des motifs mais il faut regarder la réalité des choses.

     Je demande le rejet de l'amendement n° 423.

     L'amendement n° 435 propose une extension des exonérations de la participation forfaitaire qui ne correspond à aucune logique : celle-ci doit s'appliquer également quel que soit le secteur. La philosophie de cette loi est, justement, d'opérer le décloisonnement entre régime hospitalier et médecine de ville. Ceci étant, vous apportez, monsieur Fischer, une précision utile : si un patient hospitalisé, sortant plus tôt, est obligé de revenir pour un pansement ou un contrôle, il reste dans le cadre du protocole et ne devra pas payer un euro chaque fois. Nous n'avions pas pensé à ce cas : je vous remercie de l'avoir fait pour nous ; nous allons y réfléchir.

     Même opposition à l'amendement n° 434 ainsi qu'à l'amendement n° 436 sur les actes de biologie médicale.

     Je comprends le souci de M. Jean Boyer d'étendre le champ de la responsabilisation aux dépenses de transport, qui augmentent sans cesse. L'article 14 comporte les outils juridiques pour lutter contre les abus, notamment dans ce domaine, où ils existent ; l'application de l'euro forfaitaire n'est donc pas utile. Rejet.

     L'amendement n° 252 est contraire à la répartition des compétences entre loi et règlement fixée par l'article 34 de la Constitution ; ce n'est pas au législateur de fixer le montant de la participation à la charge des assurés.

     Favorable à l'amendement n° 48, qui améliore le dispositif en évitant que le patient utilisant le tiers payant manipule de faibles montant.

     Le gouvernement a choisi l'âge de la majorité légale comme limite pour l'exonération forfaitaire. C'est un seuil pertinent : défavorable à l'amendement n° 438.

     L'amendement n° 424 est satisfait : à partir du sixième mois de grossesse, les femmes enceintes sont exonérées du forfait. Je demande le retrait de l'amendement n° 424.

     M. Vasselle a dit, à propos de l'amendement n° 425, que nous pourrions améliorer le texte en C.M.P. Il faut en effet le faire évoluer pour qu'en bénéficient les personnes bénéficiant du minimum vieillesse et de l'allocation pour adulte handicapés. M. Fischer a raison de souligner les effets de seuil de la C.M.U. mais l'article 31 bis prévoit justement un crédit d'impôt jusqu'à 15 % au- dessus du seuil. Nous rejetons, pour le moment, cet amendement.

     Défavorable aux amendements n° 431 et n° 429 ainsi qu'à l'amendement n° 432. Le gouvernement fixera initialement la participation forfaitaire. Défavorable, enfin, à l'amendement n° 428.

     M. FISCHER. – Dommage !

     M. ABOUT, président de la commission. – Je voudrais intervenir sur l'A.A.H. L'article premier de la loi sur le droit des malades a prévu, à notre demande, que les personnes handicapées aient droit à la compensation du handicap, c'est-à- dire, notamment à la prise en charge des frais découlant de la déficience. Il n'est pas admissible que ces frais entraînent le prélèvement d'un euro et la C.M.P. serait bien inspirée d'y veiller.

     L'A.A.H. comporte plusieurs niveaux ; dire que tout détenteur de l'A.A.H. est exonéré du dispositif n'aurait pas de sens. Mieux vaut s'attacher à la notion de déficience. Une autre réponse pourrait consister à élargir la C.M.U. Nous en parlerons en C.M.P.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je profite de ce débat pour attirer l'attention du gouvernement sur une difficulté que rencontrent les familles handicapées. Un plafond de ressources existe pour la C.M.U. complémentaire, on peut en être exclu pour dix euros par mois au-dessus du plafond. Autre source d'exclusion, l'allocation logement, retenue pour le calcul de la C.M.U. complémentaire en plus de l'A.A.H., alors que ce n'est pas le cas pour la C.M.U. de base, où seule l'A.A.H. est prise en compte.

     C'est tout à fait car cela aboutit à exclure les handicapés, notamment mentaux, qui vivent en établissement.

     La C.M.P. devra absolument réfléchir aux conséquences fâcheuses des dispositions actuelles, qui découlent des décisions du gouvernement Jospin.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix les amendements nos 168 et 433, identiques.

     M. CHÉRIOUX. – Je suis contre. Je serai très calme, car très triste. Que l'opposition s'oppose, c'est naturel, mais votre ton, vos arguments sont consternants. Que penseront les futurs étudiants quand ils liront ces débats ? Votre raisonnement n'est qu'un sophisme ! (M. Sueur le conteste.)

     Quel est le problème ? Le gouvernement institue une sorte de ticket modérateur pour responsabiliser les Français. Mais en 1945, le ticket modérateur a bien été cautionné par Ambroise Croizat et Albert Gazier qui se targuaient même d'être les initiateurs de la sécurité sociale, ce qui n'est pas exact. (Protestations à gauche.) À l'époque, c'était une bonne mesure ! C'est ce que j'ai appris de Pierre Laroque, à longueur de cours, quand j'étais étudiant.

     Aujourd'hui, ce gouvernement crée un nouveau ticket modérateur mais, comme, ce n'est pas un gouvernement de gauche. La mesure ne peut être que mauvaise ! (Protestations à gauche.)

     M. SUEUR. – Ce n'est pas un sophisme !

     M. CHÉRIOUX. – Je cite M. Chabroux : « Ces mesures sont inadmissibles. Sous couvert de responsabiliser les assurés, il s'agit uniquement d'instituer un nouveau déremboursement discriminatoire et injuste socialement ».

     Ce système reprend celui des débuts de la sécurité sociale et vous dites ça !

     Je cite M. Fischer : « Les auteurs de cet amendement sont farouchement opposés à l'institution d'une franchise qui pénalisera forcément les personnes les plus fragiles ». Encore mieux ! Quelle contrevérité ! (Protestations à gauche.) Le rapporteur l'a démontré. Ces affirmations sont totalement gratuites !

     Pour démontrer que les Français sont très sensibles à leurs dépenses, M. Fischer a cité les lunettes et les soins dentaires : il n'y a pas de ticket, mais ils coûtent très cher pour être peu remboursés !

     Tout l'inverse de ce qu'il voulait démontrer !

     Votre opposition systématique, sans aucune objectivité et pleine de sous-entendus et d'insinuations, ne peut que scandaliser ! (Applaudissements à droite.)

     M. GODEFROY. – Je vous ai interpellé hier soir, monsieur le Ministre, sur le cas des personnes handicapées. M. About a repris la piste que j'avais ouverte : prendre une décision dans le cadre de la loi en cours d'élaboration sur la compensation du handicap. Monsieur le Ministre, quel est votre avis de principe ?

     Vous m'avez répondu sur l'âge minimum pour bénéficier de l'A.A.H., dix-huit ans, et non seize.

     Mais qu'en est-il de l'allocation d'éducation spéciale ? Pourquoi ne pas exonérer les bénéficiaires ?

     M. ABOUT, président de la commission. – C'est une allocation parentale.

     M. GODEFROY. – Nous avons réintégré les jeunes de catégorie 6, très lourdement handicapés.

     M. ABOUT, président de la commission. – On pourrait faire mieux !

     M. GODEFROY. – Pourquoi ne pas également exonérer ces personnes, qui ont besoin de nombreuses visites médicales ? Pouvez-vous vous engager à aborder cette question en C.M.P. et dans la loi sur le handicap ? (Applaudissements à gauche.)

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Nous nous engageons à régler ce problème dans le cadre de la loi sur le handicap.

     L'amendement n° 168 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 433.

     M. Jean BOYER. – Compte tenu des difficultés à mettre en place les dispositions prévues par l'amendement n° 251, je le retire.

     L'amendement n° 251 est retiré.

     L'amendement n° 423 n'est pas adopté.

     M. AUTAIN. – Je regrette l'avis défavorable du ministre sur l'amendement n° 435. Nous visions les consultations à l'hôpital, notamment en urgence.

     Les nombreux patients qui s'adressent directement aux urgences ne viennent pas pour leur plaisir, comme le suggérait M. Fourcade hier soir, mais par nécessité ! La médecine de ville n'est pas capable d'assurer la permanence des soins : le récent accord en ce domaine n'a été signé que par deux organisations professionnelles de médecins.

     Il serait justifié d'exonérer ces patients. Ils n'ont d'autre choix que de s'adresser aux urgences, qui fonctionnent comme un guichet unique de la santé.

     Il faut agir en amont, en luttant contre le cloisonnement entre l'hôpital et la médecine de ville, domaine dans lequel le projet de loi est particulièrement faible, et améliorer la permanence des soins, où tout reste à faire. Il s'agit d'un amendement de bon sens : je ne comprends pas votre refus.

     Nous avons été mal compris, monsieur Chérioux. Les malades assurent déjà 12 % des dépenses de soins.

     M. CHÉRIOUX. – Pas individuellement !

     M. AUTAIN. – Ils devraient déjà être responsabilisés !

     M. CHÉRIOUX. – Ils ne l'assurent pas individuellement !

     M. AUTAIN. – Vous allez faire contribuer les assurés d'un demi point supplémentaire : est-ce les responsabiliser ? C'est plutôt les pénaliser, et leur prendre un peu plus d'argent, c'est mesquin !

     M. CHÉRIOUX. – Dites que nous sommes sadiques !

     M. AUTAIN. – Ce texte n'est qu'un gadget supplémentaire, il ne répond pas à l'ampleur des problèmes !

     M. ABOUT, président de la commission. – L'hôpital n'est pas le guichet unique de la santé…

     M. AUTAIN. – À certaines heures, si !

     M. ABOUT, président de la commission. – Oui, c'est la permanence de soins. Ensuite, je crois qu'il sera difficile d'appliquer la contribution forfaitaire aux urgences, nous devrons régler ce problème en C.M.P.

     M. AUTAIN. – Vous voyez qu'il y a un problème !

     M. ABOUT, président de la commission. – Oui, mais nous allons débattre des urgences hospitalières et pas, comme dans votre amendement, de tous les établissements et centres de santé ! C'est sans rapport.

     M. FISCHER. – Chacun sait que l'offre de soins se concentre à grands pas, notamment dans le privé, ce qui menace la couverture territoriale même. Des quartiers populaires deviennent de véritables déserts sanitaires. Celui des Minguettes, par exemple : deux établissements vont fermer, celui qui les remplacera offrira-t-il un service équivalent ? Pour bien des familles démunies, les urgences représentent le seul recours. Nous avons tenté de renforcer l'offre, avec en particulier la maison médicale de garde, la première en France ; mais c'est bien modeste face aux besoins ! Depuis des décennies, les centres de santé ferment. (M. le secrétaire d'État le nie.) Si ! Chacun le constate, c'est une évidence !

     M. GODEFROY. – Hier déjà, j'ai dit que la récupération de la contribution aux urgences poserait bien des difficultés comptables…

     M. ABOUT, président de la commission. – Nous les réglerons !

     M. GODEFROY. – Le dossier médical a été renvoyé en C.M.P., maintenant la contribution forfaitaire : ne vaudrait-il pas mieux définir une position claire du Sénat, plutôt que de vouloir régler les choses en C.M.P., entre majoritaires ? (Approbations à gauche, exclamations à droite.)

     M. CHÉRIOUX. – Vous parlez en expert…

     M. ABOUT, président de la commission. – Vous siégez en C.M.P., du moins quand vous n'en êtes pas absent…

     L'amendement n° 435 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 434.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vais mettre aux voix l'amendement n° 436.

     M. AUTAIN. – Je regrette que le ministre ne m'ait pas entendu, et je ne comprends pas. Le patient ne va pas faire des examens biologiques de sa propre initiative, c'est le médecin qui les lui prescrit ; pourquoi pénaliser le premier avec la contribution ? Qui plus est, ce cas de figure n'était même pas dans la rédaction initiale…

     L'amendement n° 436 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vais mettre aux voix l'amendement n° 301 rectifié.

     M. Jean BOYER. – Compte tenu des explications de M. le ministre et du dispositif de l'article 14, je retire l'amendement.

     L'amendement n° 301 rectifié est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vais mettre aux voix l'amendement n° 252.

     M. DÉTRAIGNE. – M. le ministre a invoqué l'article 34 de la Constitution, et précisé que le montant de la participation forfaitaire relevait du domaine réglementaire, pas de la loi. Mais nous légiférons depuis des années, hélas, dans le domaine réglementaire, en dépit de la Constitution ; si nous nous contentions des grands principes, nous ne serions pas fin juillet dans l'hémicycle, ni plusieurs nuits par semaine ! La répartition des compétences n'est donc pas un argument recevable ! (Sourires.) La loi ne devrait pas fixer un montant chiffré ?

     Mais nous le faisons pour l'ONDAM, avec la loi de financement de la sécurité sociale. Il est toujours dépassé, alors que nous tenons maintenant une occasion de fixer un chiffre qui sera obligatoirement respecté : saisissons-la ! Ce sujet est très sensible, il relève de la politique, avec un grand P : nous maintenons l'amendement !

     L'amendement n° 252 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 437.

     L'amendement n° 48 est adopté.

     L'amendement n° 438 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 424 et que l'amendement n° 425.

     À la demande du groupe C.R.C., l'amendement 426 est mis aux voix par scrutin public.

     M. LE PRÉSIDENT. – Voici les résultats du scrutin :Nombre de votants : 317Suffrages exprimés : 286Majorité absolue : 144Pour : 111Contre : 175

     Le Sénat n'a pas adopté.

     L'amendement n° 427 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 428.

     M. SUEUR. – J'attire votre attention sur l'importance de cet amendement. Il s'agit de la situation des personnes handicapées titulaires de l'allocation pour adultes handicapés. Permettez-moi d'évoquer un habitant de mon département, victime d'une maladie orpheline, qui m'a demandé de citer son exemple lors de nos débats. Il doit subir de nombreuses consultations, et vit très mal l'idée de cette multiplication d'euros contributifs. Est-il pour quelque chose à une maladie dont on ne sait presque rien ? Dans mon département encore, à Dadonville, existe un foyer accueillant des polyhandicapés, qui réalise un travail remarquable. Soumettrons-nous ses pensionnaires à la contribution forfaitaire ? Je le dis au ministre de permanence, faute de pouvoir m'adresser au ministre intermittent. (Sourires.) M. Douste-Blazy était là, tout à l'heure, pour reconnaître l'importance du problème, et affirmer que nous devons trouver une solution, et voilà que lorsque nous abordons le fond, il n'est plus là ! Traite-t-on d'une simple question de sémantique ? Lorsque l'on a abordé, avec la loi sur le handicap, la question de l'allocation compensatrice, vous aviez aussi dit haut et fort qu'il fallait trouver une solution pour finir par vous contenter d'un petit pas en faveur des jeunes. Toutes les associations nous ont dit, alors, leur déception.

     M. Douste-Blazy, a déclaré que nous en reparlerions en C.M.P.

     M. ABOUT, président de la commission. – C'est moi qui l'ai dit.

     M. SUEUR. – Certes, mais nous savons tous ce qu'est une C.M.P. Lorsqu'un article a été adopté conforme, il n'en est plus question en commission mixte.

     M. ABOUT, président de la commission. – L'article reste une navette puisqu'un amendement a été adopté. Il ne faut pas dire n'importe quoi !

     M. SUEUR. – C'est exact, monsieur le Président. Mais si notre idée est bien d'aller vers une disposition particulière, ô combien légitime, en faveur des handicapés, la meilleure solution ne serait-elle pas, bien que vous ayez précisé que cela ne serait pas facile, et que les ajustements seraient délicats, de voter cet amendement ici, au Sénat ? Ne croyez-vous pas que l'opinion apprécierait de voir le Sénat de la République faire ce geste qui de surcroît, comme l'Assemblée nationale ne l'a pas fait, permettra d'avoir deux positions en C.M.P. et par conséquent d'ajuster, de préciser, de faire jouer en somme à la C.M.P. son véritable rôle ? Monsieur le Président, monsieur le Rapporteur, monsieur le Ministre, et je m'adresse aussi à M. Douste-Blazy qui m'entendra au-delà de ces murs, quel malaise nous éviterions-nous en adoptant cette disposition !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Mais on le fera !

     M. SUEUR. – Faisons-la, plutôt que d'ajourner ! Je comprendrais fort bien, dès lors que nous aurions adopté cet amendement, que la C.M.P. procède à des ajustements. Mais un geste fort serait extrêmement bien perçu par les handicapés ! (Applaudissements à gauche.)

     M. ABOUT, président de la commission. – Vous avez tort. Ce que demandent les handicapés, c'est l'accès à la dignité. Ils veulent être traités comme les autres citoyens, ils en ont marre d'être traités comme des êtres différents. Ce qu'ils veulent, c'est obtenir une juste compensation de leur handicap.

     M. AUTAIN. – On en est loin !

     M. ABOUT, président de la commission. – On en est loin en effet, mais on n'avancera pas en procédant par petites touches, comme vous prétendez le faire. Nous aurons un texte du ministre, et le Sénat pourra poursuivre le combat qu'il a entrepris.

     Il est évidemment naturel de ne pas pénaliser les consultations liées à la déficience. Si nous avons le temps, nous réécrirons peut-être un amendement en ce sens, mais vouloir traiter les handicapés différemment n'a pas de sens. Vous parlez de l'A.A.H. comme si vous en étiez les défenseurs. Il est vrai que vous êtes de ceux qui l'ont augmentée d'à peine 50 francs… mais uniquement pour faire en sorte que les personnes handicapées n'aient plus droit à la C.M.U. ! Quel déshonneur pour le gouvernement d'alors ! Vous êtes donc les responsables de la situation que vous dénoncez aujourd'hui ! (Applaudissements à droite et au centre.)

     M. VASSELLE, rapporteur. – Excellente mise au point !

     Mme LUC. – Nous nous sommes battus pour la reconnaissance du handicap, et il est absurde de dire que les handicapés ne veulent pas de mesures exceptionnelles. La scolarisation des enfants handicapés, par exemple, nécessite des moyens exceptionnels…

     M. ABOUT, président de la commission. – On sait tout cela.

     Mme LUC. –… qui ne sont pas toujours acquis…

     M. ABOUT, président de la commission. – Mais nous sommes pour !

     Mme LUC. – Nous savons tous que les enfants sourds progressent plus vite dans une école spécialisée.

     M. ABOUT, président de la commission. – Il ne s'agit pas d'une exception. La nation doit au citoyen la meilleure forme d'éducation. C'est la règle, et non l'exception.

     Mme LUC. – C'est pourquoi nous sommes favorables au vote de cette disposition.

     M. ABOUT, président de la commission. – Vous aussi étiez au gouvernement. Vous aussi êtes responsables.

     M. GODEFROY. – Je regrette ce ton véhément.

     M. ABOUT, président de la commission. – Trop, c'est trop !

     M. GODEFROY. – Vous savez bien que la C.M.P. ne portera pas sur l'objectif que vous évoquez, puisque nous parlons de l'A.A.H. Ne pourrions-nous sous- amender dès à présent cette proposition, pour vous satisfaire, et afficher ainsi notre volonté ?

     En première lecture, j'ai proposé des amendements qui n'ont pas été adoptés, mais dont certains ont été repris, y compris par vos amis, à l'Assemblée nationale. Vos attaques ne font pas avancer les choses !

     Si nous apportons cette précisions et si la C.M.P. en tient compte, nous aurons fait œuvre utile ! (Applaudissements à gauche.)

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Monsieur le Président de la commission, ne trouvez-vous pas que le projet de loi sur l'égalité des chances tarde un peu à nous être présenté ? Et nous entendons, ici où là, que c'est faute de moyens financiers…

     M. ABOUT, président de la commission. – Il a toujours été entendu que cette loi serait examinée avant la fin de l'année !

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Oui, laquelle ? (Rires.) La mesure que nous proposons coûtera de l'argent, c'est vrai, mais il faut voter notre amendement !

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Sur la forme, il ne nous a semblé ni souhaitable ni possible de faire référence à une prestation qui n'a pas force de loi tant que la navette parlementaire n'est pas encore achevée.

     De plus, comme l'ont rappelé MM. Douste-Blazy et About, il sera répondu à cette préoccupation dans le texte sur la dépendance.

     Sur le fond, il faut bien être conscient que la mesure « un euro » n'est pas financière : nous voulons économiser 15 milliards d'euros. Or cette contribution forfaitaire rapportera, au mieux, 700 millions, soit 4 à 5 % du total du plan. (Mme Marie-Claude Beaudeau s'exclame.) Le but est de responsabiliser et de faire prendre conscience à nos concitoyens que notre système de soins a un coût.

     Nous avons prévu un certain nombre d'exonérations au nom de l'équité : les enfants, les femmes enceintes et les Français les plus démunis, d'autres catégories pourraient certes, y avoir droit, mais nous voulons que cette mesure soit générale, sinon il n'y aura pas de prise de conscience. Nous avons été saisis d'un grand nombre d'amendements sur ce sujet à l'Assemblée nationale. Certains étaient de bonne foi et d'autres n'avaient pour but que de « détricoter » la mesure. Si l'on veut que l'esprit de solidarité l'emporte, il faut en rester au texte proposé. (Applaudissements à droite.)

     L'amendement n° 428 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 430 et 431.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – J'ai trouvé l'explication de M. Douste-Blazy sur l'amendement n° 429 un peu sèche puisqu'il s'est borné à dire qu'il y était défavorable.

     Je tiens à revenir sur l'exonération que nous demandons en faveur des victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

     L'article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale pose le principe d'une gratuité totale des frais entraînés par un accident du travail ou une maladie professionnelle, « qu'il y ait ou non interruption de travail. La charge des prestations et indemnités […] incombe aux caisses d'assurance maladie ».

     Dans les faits, il en va tout autrement : les caisses laissent souvent des frais à la charge de ces victimes, qu'il s'agisse de soins, des appareillages ou des transports sanitaires. Les charges pèsent indûment sur ces personnes et vous y ajoutez une injustice supplémentaire en prévoyant de leur faire payer un euro de plus à chaque consultation !

     C'est d'autant plus injuste que les catégories socio-professionnelles les plus touchées par ces risques sont aussi celles qui sont les plus faiblement rémunérées. Faute d'être totalement prises en charge, les personnes renoncent à certaines dépenses en matière sanitaire, ce qui entraîne une dégradation supplémentaire de leur état de santé. Bon gâchis financier et humain !

     Du reste, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, M. Falco avait indiqué ici même que notre amendement relatif à la prise en charge de certaines prestations en nature constituait « une piste intéressante d'amélioration des prestations aux victimes », qui ferait l'objet d'études du « groupe de travail que M. le ministre des Affaires sociales a mis en place ». Et lors de la précédente loi de financement, M. le rapporteur lui-même justifiait le rejet du même amendement au nom de la réforme imminente de la réparation !

     Les syndicats et les associations de victimes sont très remontés contre cet euro imposé aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles qui n'ont pas besoin d'être responsabilisées. En la matière, tournez-vous plutôt vers les employeurs ! Devant tant d'injustice, nous demandons un scrutin public. (Applaudissements sur les bancs du groupe C.R.C.)

     M. SUEUR. – J'ai été très étonné, monsieur le Secrétaire d'État, par votre argument : il serait impossible de faire état dans un texte de loi d'une mesure non encore adoptée. Il existe pourtant en la matière de très nombreux contre-exemples dans la littérature parlementaire. (Sourires.) Avec encore plus de modestie…

     M. CHÉRIOUX. – Pas trop, quand même !

     M. SUEUR. –… je me permets de vous faire remarquer qu'un tel argument est encore plus surprenant au lendemain du jour où M. le Premier ministre, sortait son funeste 49-3 à l'Assemblée nationale (M. Vasselle s'exclame) a assorti le texte qu'il propose d'adopter d'un amendement pour que cette « mère de toutes les réformes » ne soit applicable qu'après l'adoption de la loi organique relative à l'autonomie financière des collectivités, comme ce texte n'a pas encore été examiné par le Conseil constitutionnel, il n'est donc pas promulgué !

     Peut être pourrez-vous en faire part au Premier ministre lors d'une prochaine conversation… (Rires.)

     J'ai vraiment regretté, monsieur About, que vous ayez renoncé à exonérer les personnes handicapées. Pourquoi ne pas avoir demandé une suspension de séance ? Je partage d'ailleurs un certain nombre des remarques que vous avez faites.

     En ce qui concerne l'amendement n° 429, Mme Marie-Claude Beaudeau a bien exposé les faits et l'on ne peut qu'être d'accord avec elle : les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ne sont pas, pour l'immense majorité d'entre elles, responsables de leur état. Il est donc injuste de leur faire payer cette contribution forfaitaire. Pénaliser des victimes, c'est manquer de bon sens et de justice (on rit à droite), le sujet est grave. J'espère que cet amendement n° 429 de nos collègues C.R.C. recevra un accord unanime en scrutin public.

     M. GODEFROY. – Je voudrais prendre un exemple – bien connu de Mme Marie-Claude Beaudeau – qui montre clairement le caractère inique et aveugle de la franchise d'un euro : la maladie de l'amiante qui s'attrape jeune. À Cherbourg, nous construisons des sous-marins pour la défense nationale sur les chantiers navals. Des travailleurs devraient payer cet euro alors que leur employeur a été condamné devant les tribunaux pour faute inexcusable ! Et vous ne trouveriez pas ça injuste ? (Applaudissements à gauche.)

     À la demande du groupe C.R.C., l'amendement n° 429 est mis aux voix par scrutin public.

     M. LE PRÉSIDENT. – Voici les résultats du scrutin :Nombre de votants : 317Suffrages exprimés : 316Majorité absolue : 159Pour : 111Contre : 205Le Sénat n'a pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – L'article 11 a fait l'objet d'une réécriture…

     M. SUEUR. – Plutôt faible la réécriture !

     M. LE PRÉSIDENT. – Suffisante pour qu'il figure en C.M.P…

     L'article 11, modifié, est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 439, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – L'article L. 174-4 du Code la sécurité sociale est abrogé.

     II. – La perte de recettes résultant du I est compensée par le relèvement à due concurrence de la contribution visée à l'article L. 245-13 du Code de la sécurité sociale.

     M. FISCHER. – Question maintes fois débattue, que celle de l'application du forfait journalier, contribution volontaire obligatoire des assurés sociaux au fonctionnement des services hospitaliers !

     Si les termes actuels de l'article L. 174-4 du Code de la sécurité sociale limitent pour certains séjours hospitaliers l'importance et l'implication de ce forfait hospitalier, il constitue au nom d'une prétendue vérité des prix, une source de difficultés non négligeable pour un grand nombre d'assurés sociaux.

     Depuis sa création, il a engendré un important contentieux de recouvrement. Nombre de familles sont aujourd'hui redevables du cumul de ces forfaits hospitaliers.

     En réalité, ce forfait a eu pour seul effet de faire croître la participation directe des assurés au financement des dépenses de l'assurance maladie et de majorer le montant des cotisations mutualistes. Les organismes de protection complémentaire se sont substitués le plus souvent au régime général pour la prise en charge du forfait.

     Par une sorte d'effet de ricochet, il a favorisé le développement du « marché » de l'assurance qui pourra encore tirer bénéfice du texte en discussion.

     C'est une mesure injuste qui résout de manière imparfaite le problème de l'équilibre des recettes et des dépenses des établissements hospitaliers. Supprimer purement et simplement cette disposition du Code de la sécurité sociale rendra au régime général une part de ses vertus originelles…

     Le forfait hospitalier a été régulièrement revalorisé à la hausse, destinée qui attend certainement la franchise d'un euro. Le ministre s'est engagé à ne pas la réévaluer. Nous en avons pris acte.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Quel bonheur que M. Fischer aborde ce sujet ! Le forfait hospitalier a été créé en 1983 par M. Ralite. (Protestations à gauche.)

     M. FISCHER. – Je m'y attendais…

     M. CHÉRIOUX. – Et oui !

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – En 1989, M. Évin l'a augmenter de 50 %… (Applaudissements à droite.)

     M. CHÉRIOUX. – Le ticket modérateur d'un euro est prudent ; ce n'est pas un pourcentage comme à la grande époque des 20 %.

     L'amendement n° 439 n'est pas adopté.

Article 12

     I. – Après l'article L. 162-4-1 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 4-3 ainsi rédigé :

     Les médecins peuvent, à l'occasion des soins qu'ils délivrent et sous les conditions prévues au II de l'article L. 161-31, consulter les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge qui sont détenues par l'organisme dont relève chaque bénéficiaire de l'assurance maladie. Dans ce cas, ils en informent préalablement le patient. Le bénéficiaire des soins donne son accord à cet accès en permettant au médecin d'utiliser, à cet effet, la carte mentionnée à l'article L. 161-31.

     Le relevé des données mis à la disposition du médecin contient les informations nécessaires à l'identification des actes, produits ou prestations pris en charge pour les soins délivrés en ville ou en établissement de santé, au regard notamment des listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 165-1 et L. 162- 17. Il comporte également le code prévu pour les identifier dans ces listes, le niveau de prise en charge et, pour les patients atteints d'une affection de longue durée, les éléments constitutifs du protocole de soins mentionné au septième alinéa de l'article L. 324-1. Il ne contient aucune information relative à l'identification des professionnels de santé prescripteurs.

     Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et du Conseil national de l'ordre des médecins, détermine les modalités d'application du présent article.

     I bis (nouveau). – Dans la première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code, après les mots :«l'assurance maladie »,sont insérés les mots :«qui comporte une photographie de celui-ci ».

     I ter (nouveau). – Les dispositions prévues par le I bis entrent en vigueur à compter du prochain renouvellement de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 du même code.

     I quater (nouveau). – Après la première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

     Cette carte est valable partout en France et tout au long de la vie de son titulaire, sous réserve que la personne bénéficie de prestations au titre d'un régime d'assurance maladie et des mises à jour concernant un changement de régime ou des conditions de prise en charge. Elle est délivrée gratuitement.

     En cas de vol, perte ou dysfonctionnement, la carte est remplacée par l'organisme d'affiliation de l'assuré.

     II. – Le II de l'article L. 161-31 du même code est ainsi rédigé :

     L'utilisation de cette carte permet d'exprimer l'accord du titulaire pour autoriser un médecin ayant adhéré à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou exerçant dans un établissement ou un centre de santé et dûment authentifié au moyen de la carte mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 à prendre connaissance des informations contenues sur le relevé mis à sa disposition en application de l'article L. 162-4-3.

     III. – L'article L. 162-21 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Dans ces établissements de santé, il peut être demandé à l'assuré d'attester, auprès des services administratifs, de son identité à l'occasion des soins qui lui sont dispensés par la production d'un titre d'identité comportant sa photographie.

     IV (nouveau). – L'article L. 161-31 du même code est complété par un III ainsi rédigé :

     L'assuré et ses ayants droit, hormis les personnes atteintes d'une affection de longue durée, reçoivent, chaque année, un relevé récapitulant l'ensemble des prestations médicales dont ils sont bénéficiaires et mentionnant le coût total des dépenses engagées par l'assurance maladie.

     M. CHABROUX. – Maintenant, la carte vitale… Vous avez donné une interview, monsieur le Ministre, au journal de 20 heures sur TF1 le 3 mai 2004. Quel grand moment ! (M. le ministre remercie.)

     M. FISCHER. – Vous êtes devenu une vedette ? (On approuve à droite.)

     M. CHABROUX. – La mise en scène était parfaite : quel communicant ! Et vous avez brandi une carte vitale « frauduleuse » et annoncé qu'il y aurait 10 millions de cartes vitale en trop. Stupeur chez les téléspectateurs. Vous avez déclaré : « je ne veux pas faire croire que les fraudes et les dérives sont responsables du trou de la sécurité sociale, mais j'ai un rapport sur mon bureau…

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Exactement !

     M. CHABROUX. –… de M. Mercereau de l'inspection générale des affaires sociales selon lequel il y aurait 10 millions de cartes vitales en trop ! »

     Ce rapport tombait à point pour justifier votre réforme de l'assurance maladie centrée sur la lutte contre les abus et les gaspillages. L'annonce que vous avez faite ce fameux lundi soir entrait dans ce cadre ! Vous avez dit qu'une photographie sur la carte Vitale permettrait de vérifier que c'est bien le titulaire qui était porteur de la carte.

     Quelle a été notre surprise à la lecture du rapport de l'I.G.A.S. : il ne contient pas du tout ça. L'inspection préfère la vérification de l'identité à la photographie, pour éviter la fraude.

     Où est la vérité, monsieur le Ministre ? Nous avions beaucoup parlé du coût avec M. Mattei lors de la discussion du projet de loi sur le financement de la sécurité sociale. On parlait alors de 300 millions d'euros. Vous avez avancé un chiffre inférieur. M. Xavier Bertrand parle de 35 millions d'euros…

     Expliquez-nous aussi quelles informations délivrera la carte. On parle de données médicales, de données biométriques, d'empreintes digitales.

     Nous ignorons ce que comportera la carte Vitale, que vous présentez comme « au top ». Il y a eu de nombreuses réactions, dont celle de la Caisse nationale d'assurance maladie. Et quid des médecins qui ne prennent pas la carte vitale ? Actuellement, 44 % des spécialistes et 20 % des généralistes sont dans ce cas. L'assuré sera-t-il remboursé ?

     M. LE PRÉSIDENT. – Plusieurs amendements sont en discussion commune. Les amendements nos 169 et 441 sont identiques.

     Amendement n° 169, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et amendement n° 441 présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Supprimer cet article.

     M. CHABROUX. – Je l'ai défendu.

     M. FISCHER. – Je m'empare des minutes que n'a pas prises M. Chabroux ! (Sourires.)

     L'article 12 est un élément essentiel du dispositif de culpabilisation des assurés sociaux. Que l'on se rappelle de l'origine de ce petit rectangle vert : créée dans la foulée du plan Juppé, introduite dans le corpus juridique du Code de la sécurité sociale par la loi du 27 juillet 1999, la carte vitale répond à des objectifs précis que stipule l'article L. 161-31 de ce code.

     Mme Borvo, lors de la première lecture de la loi instaurant la couverture maladie universelle déclarait son inquiétude sur le volet médical de cette carte, qui repose sur le codage systématique et obligatoire des pathologies : « si un certain nombre de situations ne soulèvent pas de problèmes notables à cet égard, une part très importante de la pratique médicale, prépondérante dans certaines disciplines – par exemple en médecine générale, en pédiatrie de ville, en psychiatrie – ne relève pas d'un diagnostic précis de pathologie ou d'état morbide bien défini ». Elle souhaitait conformément aux observations « qu'une véritable expertise publique précède toute mise en œuvre de ce codage ». Elle estimait : « l'informatisation associée au codage des pathologies, bien que présentée comme une panacée pour la réforme du système de santé, doit être ramenée à sa juste place […]. Ne sous-estime-t-on pas le risque de perturber la relation entre patient et praticien de santé, jusqu'alors fondée sur la confiance et la garantie du secret médical ? »

     Les données du problème ont-elles profondément évolué depuis 1999 ? Cette logique de maîtrise comptable et de suspicion généralisée envers les assurés sociaux dont nous craignions alors la mise en œuvre est en effet sous-jacente à l'article 12.

     De plus, des problèmes très pratiques demeurent à résoudre, comme les relations entre le patient victime d'une affection de longue durée et son pharmacien.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 440, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Supprimer les I bis et I ter de cet article.

     M. FISCHER. – Pour faire plaisir à M. About, je vais être plus court. (Sourires.)

     Les paragraphes I bis et I ter de l'article 12 constituent, si l'on peut dire, l'apport fondamental du débat parlementaire à l'Assemblée nationale sur le devenir de la carte vitale.

     Nous l'avons souligné dans l'amendement de suppression, cet article modifie l'équilibre général de l'utilisation de ce document administratif pour en faire un outil d'autocensure et de contrôle.

     En quoi l'apposition de la photographie du titulaire ou du détenteur de la carte peut- elle avoir la moindre vertu de sincérité, alors que chaque numéro de sécurité sociale et unique ? La photographie n'a d'autre valeur que d'offrir à un prestataire de services informatiques un important marché public.

     Ces deux paragraphes sont inutiles au regard du coût de gestion et d'impression qu'ils imposent à notre système de protection sociale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 49, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Rédiger comme suit le I bis de cet article :

     I bis.– La première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code est complétée, in fine, par les mots :«qui comporte une photographie de celui-ci ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amendement rédactionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 307, présenté par MM. Fortassin, Demilly, Joly, Laffitte, de Montesquiou et Pelletier.Après le I bis de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

     … – Après la première phrase du I de l'article L.161-31 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     Cette carte comporte notamment des indications relatives au groupe sanguin, à la nature des allergies et à l'autorisation éventuelle du don d'organe du titulaire.

     M. PELLETIER. – Avec M. Fortassin, nous pensons qu'il serait bon, en cas d'accident médical grave, que figurent sur la carte vitale des indications relatives au groupe sanguin, aux allergies et à l'autorisation éventuelle de don d'organe.

     Mais je crois que le problème a été réglé hier par l'amendement de Mme Demessine qu'ont accepté la commission et le gouvernement.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 572, présenté par le gouvernement.A) Après le I quater de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

     … – 1. Le II de l'article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     II. – Cette carte électronique comporte un volet d'urgence destiné à recevoir les informations nécessaires aux interventions urgentes. Les professionnels de santé peuvent porter sur le volet avec le consentement exprès du titulaire de la carte, les informations nécessaires aux interventions urgentes. Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe les conditions d'application de cette mesure ainsi que les conditions d'accès aux différentes informations figurant dans ce volet d'urgence.

     2. Les dispositions prévues au II de l'article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale entreront en vigueur à compter du prochain renouvellement de la carte mentionnée au I du même article.

     B) En conséquence :

     1°) Le premier alinéa du II de cet article est ainsi rédigé :

     L'article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale est complété par un III ainsi rédigé :

     2°)Au début du deuxième alinéa du II de cet article, remplacer la référence : II par la référence : III ;

     3°) Dans l'avant-dernier alinéa (IV) et au début du dernier alinéa de cet article, remplacer la référence :«III. – »par la référence :«IV. – ».

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – En complément du dossier médical personnel, la carte d'assurance maladie doit être le support de quelques données de santé utiles dans des situations d'urgence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 50, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Dans le texte proposé par le III de cet article pour compléter l'article L. 162-21 du Code de la sécurité sociale, supprimer les mots :«, auprès des services administratifs, ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Suppression d'une précision inutile.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 170, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Compléter in fine le texte proposé par le III de cet article pour compléter l'article L. 162-21 du Code de la sécurité sociale, par une phrase ainsi rédigée :

     L'impossibilité de vérifier l'identité d'une personne ne peut justifier un refus de soins.

     M. CHABROUX. – La vérification d'identité ne doit pas remettre en cause le droit à la protection de la santé garanti par le préambule de la Constitution de 1946.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 51, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Supprimer le IV de cet article.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Suppression provisoire pour renvoyer les dispositions à l'article 12 bis.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement identique n° 20, présenté par M. Gouteyron au nom de la commission des Finances.

     M. GOUTEYRON, rapporteur pour avis. – Je propose quant à moi une suppression « nette ». J'ai bien compris les propos de M. Xavier Bertrand : la réforme ne réussira que si les comportements changent. Les symboles ont une valeur, la sensibilisation doit être effective.

     Ce relevé annuel me paraît inutile : nous recevons de nombreux relevés périodiques auxquels nous n'attachons guère d'importance. Quel en sera le coût ? Les mesures les plus simples, appliquées à grande échelle, finissent par coûter cher. Les montants annoncés sont inquiétants. Quant à la carte vitale, M. Xavier Bertrand a évoqué à l'Assemblée nationale un coût de 35 millions d'euros. Le chiffrage peut être plus important selon que la photographie est envoyée ou remise.

     Si vous m'apportez des réponses précises, je suis prêt à retirer mon amendement.

     M. LE PRÉSIDENT. – Il nous reste 391 amendements à examiner, dont 144 sur le titre premier.

     La séance est suspendue à midi cinquante.

*

     La séance est reprise à 15 heures.

     M. LE PRÉSIDENT. – Tous les amendements déposés à l'article 12 ont été présentés. Reste à exposer l'avis de la commission, puis du gouvernement.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable, bien entendu, aux amendements de suppression nos 169 et 441, ainsi qu'au n° 440. Faut-il inscrire les données sur la carte ou dans le dossier médical ? Nous suivrons l'avis du gouvernement sur l'amendement n° 307. La commission n'a pas eu le loisir d'examiner l'amendement n° 572 du gouvernement mais avec le président About, nous prenons la liberté de nous y déclarer favorables. Avis défavorable au n° 170 : il s'agit simplement de permettre la vérification de l'identité du patient ! J'ai cru comprendre que M. Gouteyron serait prêt à faire un pas dans notre direction en se ralliant à notre amendement n° 52 déposé à l'article 12 bis : en attendant, donc, avis favorable à son amendement n° 20, identique à notre n° 51.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Il est vrai, Monsieur Chabroux, qu'avant mon arrivée au ministère, un rapport sur la carte Vitale avait été demandé à M. Mercereau, ancien directeur de cabinet de M. J.-L.-Bianco. De cet excellent rapport, il ressort qu'il y a dix millions de cartes de plus que d'assurés sociaux. Deux-cent cinquante mille cartes dont les propriétaires ont déclaré la perte et le vol, continuent à être débitées. Il faut que cela cesse et je suis heureux de savoir que, à compter de cette semaine ces cartes seront invalidées, par voie électronique, dans toutes les pharmacies.

     Pourquoi intègrer une photo dans la carte Vitale au lieu de demander la carte d'identité ? Parce que les professionnels de santé rechignent à demander cette dernière. J'ai cependant envoyé une circulaire demandant aux hôpitaux de réclamer systématiquement la carte d'identité.

     Le prix de 35 millions d'euros ? Certes, si nous décidions de reprendre aujourd'hui la carte Vitale de tous les assurés et de leur redonner une autre assortie de leur photo, le coût serait énorme.

     M. ABOUT, président de la commission. – 300 millions.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Mais si nous attendons le renouvellement prévu pour 2006-2007, le surcoût de la photo représentera 25 centimes par carte ; il en coûtera un peu plus si on y inscrit le médecin traitant, le médecin ou la personne à prévenir en cas d'urgence, les principaux traitements, les allergies, le groupe sanguin… encore qu'un médecin ne prendra jamais le risque de ne pas le contrôler ! Donc avis défavorable aux nos 169 et 441.

     Défavorable, aussi, au n° 440 : la carte Vitale II est une carte d'identité de santé qui non seulement donne doit à des prestations mais aussi constitue une clé d'accès au dossier médical personnalisé (D.M.P.) ; elle doit être extrêmement sécurisée car le prêt ou le commerce d'une telle carte peut avoir des conséquences dramatiques.

     Avis très favorable au n° 49.

     Retrait du n° 307 : je suis entièrement acquis à l'idée d'inscrire ces données sur la carte mais l'amendement du gouvernement prévoit d'y inscrire des données d'urgence, dont la liste, sera déterminée par décret, ce qui satisfera entière l'amendement de M. Pelletier.

     Sagesse sur le n° 50 : cette restriction présente certains inconvénients. Dans certains cas, il faut permettre au personnel médical ou para-médical de contrôler les identités.

     Avis défavorable au n° 170 : la vérification d'identité et des droits des patients est une disposition de bon sens, qui ne remet pas en cause l'obligation de soin qui incombe à tout établissement public, et encore moins le droit constitutionnel à la santé. Il est donc inutile de le préciser.

     Avis favorable au n° 51 : il faut, c'est vrai, responsabiliser les usagers dont peu ont conscience du montant de leurs dépenses de santé, mais la mesure qu'il est proposé de supprimer a elle-même un coût non-négligeable, au moins 20 millions. Tandis que ce que propose M. Vasselle a l'amendement n° 52 à l'article 12 bis, ne coûterait que 2 ou 3 millions selon la C.N.A.M. : le rapporteur pour avis de la commission des Finances devrait apprécier une telle économie.

     M. AUTAIN. – Je voterai la suppression de cet article 12 qui donne au médecin le droit de connaître le taux de remboursement dont bénéficie le patient. Il y a la confusion des rôles avec celui du médecin conseil ! Et quel est l'intérêt thérapeutique d'avoir accès à ces données ?

     Je suis également heureux de constater que le coût de la nouvelle carte Vitale diminue au fil du débat : nul doute qu'il sera proche de zéro en C.M.P…

     M. le ministre n'a pas répondu à la question de M. Chabroux : quelle sera la nature exacte des données biométriques portées sur la nouvelle carte Vitale ? Il faut nous informer sur le contenu du décret.

     Enfin, il ne nous semble pas que ce soit le rôle des médecins que de vérifier l'identité du patient ; d'autant que les précautions nécessaires semblent être prises avec la future carte.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Au-delà de la photographie, qui représente trente-deux kiloctets, j'attends que la C.N.I.L. m'indique la liste des données biométriques autorisées. Le sujet est très délicat, ce qui explique mes propos elliptiques.

     L'amendement n° 169, identique à l'amendement n° 441, n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix le n° 440

     M. AUTAIN. – Je veux vous mettre en garde contre le risque qu'il y a à ne pas faire figurer dans la loi les données biométriques retenues : car l'article 34 de la Constitution attribue bien à la loi le soin de fixer les règles concernant les droits civiques et les garanties fondamentales données aux citoyens pour l'exercice des libertés publiques !

     L'amendement n° 440 n'est pas adopté.

     L'amendement n° 49 est adopté.

     M. PELLETIER. – Le ministre s'est dit favorable au contenu de mon amendement, dont il veut faire l'objet d'un décret. Je le retire donc.

     L'amendement n° 307 est retiré.

     Les amendements nos 572 et 50 sont successivement adoptés.

     L'amendement n° 170 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix les amendements nos 51 et 20.

     M. DÉTRAIGNE. – Le ministre, comme les commissions, est très favorable à une information du patient sur le coût des soins dispensés : mais les deux amendements suppriment ce qui est prévu à cet égard dans le texte… et avant l'amendement n° 52, deux autres tendent à supprimer l'article auquel il se rapporte. Aurons- nous l'occasion de le voter ?

     L'amendement n° 51, identique à l'amendement n° 20, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'article 12 modifié.

     M. FISCHER. – La nouvelle carte Vitale a été présentée après l'adoption du projet de loi par l'Assemblée nationale, procédé bien cavalier et désinvolte à l'égard de la Haute Assemblée.

     Quoi qu'il en soit, on ignore toujours le coût de cette carte : certains l'évaluent à 600 millions d'euros.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Faux !

     M. FISCHER. – Les estimations varient : 35 millions, 200, 600 même ai-je lu dans la presse économique.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Le bon chiffre est 35 millions !

     M. FISCHER. – Si la nouvelle carte Vitale coûte 600 millions d'euros, c'est autant, voire plus que les économies attendues de la remise en cause des arrêts maladie prétendument injustifiés.

     Mais elle va aussi rapporter autant en chiffre d'affaires à l'entreprise qui en obtiendra la production.

     Certains affirment que cette entreprise a déjà été choisie il s'agirait de la Sagem, entreprise bien connue dans la production d'appareils de téléphonie mobile, d'équipements aéronautiques, de terminaux de transaction commerciale sécurisés, entre autres.

     Or, 600 millions d'euros, cela constituerait une hausse de 20 % du chiffre d'affaires annuel de cette entreprise.

     Finalement le surcoût financier imposé à nos caisses d'assurance maladie permettra de majorer les stock options des cadres dirigeants de la Sagem et de servir de précieux dividendes à ses actionnaires, acteurs des marchés boursiers.

     Nous tenions à l'affirmer publiquement. Et nous en reparlerons.

     M. ABOUT, président de la commission. – Chaque jour, vous dénoncez une nouvelle entreprise.

     L'article 12, modifié, est adopté.

Article 12 bis (nouveau)

     L'article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

     IV. – Le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes de l'assurance maladie lui communique, pour information, la charge que la spécialité représente pour ces régimes. Un décret en Conseil d'État précise les conditions de cette obligation de communication, qui revêt une forme écrite ou orale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 21, présenté par M. Gouteyron au nom de la commission des Finances.

     M. GOUTEYRON, rapporteur pour avis. – Quoi qu'en pense M. Fischer, le ministre nous a donné des précisions que nous n'avions pas, notamment sur le coût de la carte Vitale. Il nous a expliqué les écarts de chiffrage. Nous aurons l'occasion de vérifier ces estimations. Pour l'heure, je me réjouis de la solution adoptée.

     Cet amendement n° 21 exprime ma fidélité à la position que j'avais prise lors de la discussion de la loi de financement. Cependant, je me rallie à l'amendement de la commission des Affaires sociales, qui propose une solution tout à fait satisfaisante.

     L'amendement n° 21 est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement identique n° 442, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.

     M. AUTAIN. – La disposition de l'article 12 bis est totalement inopportune.

     Nous avions du reste présenté un amendement tendant à ce que les médecins ayant reçu une formation aux bonnes pratiques puissent informer les patients.

     Le ministre avait refusé cet amendement, estimant que ce n'était pas au médecin de dispenser ces informations mais aux caisses d'assurance maladie.

     Nous ne sommes ici plus dans la même logique puisqu'il revient aux pharmaciens d'informer les malades de leurs dépenses de protection sociale. Ne pensez-vous pas que les pharmaciens ont bien d'autres choses à faire ?

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 52, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales ;Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour le IV de l'article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale :

     IV – Sur le premier décompte de l'année civile envoyé à l'assuré, figure le montant des dépenses engagées par celui-ci au cours de l'année civile précédente.

     M. VASSELLE, rapporteur. – MM. Gouteyron et Autain ont quasiment présenté mon amendement !

     Il convient en effet de substituer aux pharmaciens la C.N.A.M.T.S. et nous ferons l'économie d'un envoi séparé puisque le relevé de toutes les dépenses de l'année écoulée sera envoyé aux assurés avec leur premier décompte.

     Cet amendement devrait faire l'objet d'un consensus ce qui montrera que nous sommes tous d'accord pour faire cette bonne réforme ! (Rires.)

     M. ABOUT, président de la commission. – Provocation !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 573, présenté par le gouvernement.Dans le premier alinéa et au début du deuxième alinéa de cet article, remplacer la référence :«IV. – »,par la référence :«V. – ».

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Amendement rédactionnel.

     M. VASSELLE, rapporteur. – J'ai cru comprendre que M. Autain, compte tenu des avancées proposées par la commission, serait prêt à retirer son amendement. Si c'est le cas, je l'en félicite, sinon avis défavorable.

     Avis favorable sur l'amendement du gouvernement qui ne pose pas de problème.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Avis défavorable à l'amendement n° 442 et favorable à l'amendement n° 52.

     M. AUTAIN. – Avant de retirer mon amendement, je veux être sûr que cet envoi n'aura pas d'incidence sur les comptes de la C.N.A.M.T.S.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Soyez rassuré, monsieur Autain, cet envoi n'aura aucune incidence sur les finances de la C.N.A.M.T.S. (M. le rapporteur pour avis le confirme.)

     L'amendement n° 442 est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 52.

     M. DÉTRAIGNE. – J'avais tout à l'heure posé une question sur l'amendement n° 51 et personne n'a jugé bon de me répondre ! Ma voix n'est peut-être pas indispensable, mais il serait plus correct de répondre aux questions posées par les parlementaires, quels que soient les bancs sur lesquels ils siègent. Ceci dit, je voterai l'amendement de la commission.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Veuillez m'excuser : je me suis focalisé sur les interventions de mes collègues socialistes et communistes et j'ai oublié de répondre à votre question. J'en suis désolé et je vous remercie de voter cet amendement.

     M. CHÉRIOUX. – Voici une disposition de bon sens, réclamée depuis bien longtemps. Lorsque les assurés verront à combien se montent leurs remboursements annuels ils seront sans doute responsabilisés, non pas au sens où l'entend la gauche. (Exclamations à gauche.) : il ne s'agit pas de les rendre responsables du déficit, mais de leur faire prendre conscience que la santé a un coût ! Comme toujours, la gauche nous prête des arrière-pensées perverses ! (Exclamations et rires sur les mêmes bancs.)

     L'amendement n° 52 est adopté.

     L'amendement n° 573 est adopté.

     L'article 12 bis, modifié, est adopté.

Article 13

     I. – Il est inséré, après l'article L. 162- 1-13 du Code de la sécurité sociale, un article L. 162-1-14 ainsi rédigé :

     – L'inobservation de règles du présent code par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus ainsi que le refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme. Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé, des représentants de la même profession participent à la commission. Celle-ci apprécie la responsabilité de l'assuré, de l'employeur, du professionnel de santé ou de l'établissement de santé dans l'inobservation des règles du présent code. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce montant est doublé en cas de récidive. L'organisme d'assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne en cause, afin qu'elle puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d'un mois. À l'issue de ce délai, l'organisme d'assurance maladie prononce, le cas échéant, la pénalité.

     La mesure prononcée est motivée et peut être contestée devant le tribunal administratif.

     L'action en recouvrement de la pénalité est obligatoirement précédée d'une mise en demeure qui ne peut concerner que des faits constatés dans les deux ans précédant son envoi et se prescrit par deux ans à compter de l'envoi de la mise en demeure. Le directeur de l'organisme, lorsque la mise en demeure est restée sans effet, peut délivrer une contrainte, qui à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.

     L'organisme de sécurité sociale ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner une même inobservation des règles du présent code par un professionnel de santé.

     Lorsqu'un médecin ne satisfait pas à l'obligation lui incombant au titre de l'article L. 162-4-2, une pénalité peut être prononcée à son encontre, sur proposition de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie du lieu d'exercice du médecin dans les conditions mentionnées au présent article. Cette pénalité peut être suspendue si le médecin s'engage à participer dans un délai de six mois à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans le cadre d'un dispositif agréé mentionné à l'article L. 162-4-2.

     Les modalités d'application du présent article, notamment les règles mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, sont fixées par décret en Conseil d'État.

     II. – La deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-12-16 du même code est ainsi rédigée :

     Elle peut être contestée devant le tribunal administratif.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 443, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Supprimer cet article.

     M. FISCHER. – Prévenir puis réprimer : telle est la logique de ce projet de loi ! Avec cet article, on a l'impression d'examiner le texte sur la réforme du Code pénal ou celui modifiant l'ordonnance de 1945 sur le séjour des étrangers en France. Là, vous poussez le bouchon un peu loin. Votre texte est celui du « toujours plus » : toujours plus de contrôle, toujours plus de chasse à de prétendues fraudes !

     Nous aimerions la même constance pour la fraude fiscale ! In fine, c'est toujours moins pour les remboursements…

     Lors du débat à l'Assemblée nationale, mon ami François Liberti rappelait : « s'agissant des assurés sociaux, vos dispositions visent principalement ceux qui ont présenté une demande d'entente préalable ou d'admission au régime d'affection longue durée. Les ententes préalables sont des demandes que les assurés sociaux doivent faire auprès d'une caisse de sécurité sociale, afin que cette dernière finance des soins sans avance de frais de leur part et au-dessus de la prise en charge habituelle conventionnelle. Il peut s'agir par exemple, dans le cadre de soins dentaires, de la demande de prise en charge d'opérations chirurgicales dont le coût est particulièrement élevé comme les implants. Quant à la demande d'admission au régime en A.L.D., il s'agit principalement d'une demande de prise en charge à 100 % des trente maladies répertoriées. » Je pourrais continuer ainsi longtemps mais il me semble que les observations de mon camarade n'ont pas perdu de leur pertinence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 32, présenté par M. de Montesquiou et plusieurs de ses collègues.Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, supprimer les mots«, les employeurs ».

     M. PELLETIER. – L'article L. 162-1-14 prévoit une pénalité financière en cas d'inobservation des règles du Code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou à une prise en charge indus.

     Cet article qui visait les professionnels de santé et les assurés a été étendu aux employeurs dans les cas de versement subrogé d'indemnités journalières. Or ces derniers ne sont ni prescripteurs, ni demandeurs de prestations. Ce sont les médecins traitants, et eux seuls, qui prescrivent les arrêts de travail au vu des doléances des assurés et de leurs propres constatations.

     En cas de prise en charge par la sécurité sociale, sur prescription du médecin traitant, les entreprises sont tenues par leurs accords ou conventions collectives d'assurer une indemnisation complémentaire venant compléter les indemnités journalières. Elles faisaient jusqu'à présent l'avance de tout ou partie du salaire.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 444, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, supprimer les mots :«à une demande de remboursement ou de prise en charge ou ».

     Mme LUC. – Amendement de repli : il est audacieux d'infliger des pénalités financières lorsque les remboursements n'ont pas été effectués mais simplement demandés.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 22, présenté par M. Gouteyron au nom de la commission des Finances.Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«est prononcée à l'encontre d'un »,par les mots :«envisagée concerne un ».

     M. GOUTEYRON, rapporteur pour avis. – Amendement rédactionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 171, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162- 1-14 du Code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

     Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un usager, des représentants des associations des usagers du système de santé sont associés à la commission.

     M. CHABROUX. – Nous souhaitons que les représentants des assurés siègent dans la commission chargée d'examiner la sanction. Il faut que la balance soit égale entre les professionnels de la santé, les établissements et les assurés sociaux.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 574, présenté par le gouvernement.Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

     Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un établissement de santé, des représentants au niveau régional des organisations nationales représentatives des établissements participent à la commission.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Cet amendement prévoit la participation des représentants des établissements de santé à la commission chargée de donner un avis sur les pénalités appliquées à ces établissements, à l'instar des dispositions prévues pour les professionnels de santé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 53, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter in fine le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162- 1-14 du Code de la sécurité sociale, par les mots :«et la notifie à l'intéressé en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je présenterai conjointement les amendements n° 54, 55 et 56.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 54.Remplacer la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

     En l'absence de paiement dans le délai prévu par la notification de la pénalité, le directeur de l'organisme d'assurance maladie envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des pénalités notifiées dans les deux ans précédant son envoi.

     Amendement n° 55.

     Dans le quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«une même inobservation ».par les mots :«la même inobservation ».

     Amendement n° 56.

     Rédiger comme suit la seconde phrase de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale :

     Si le médecin s'engage à participer dans un délai de six mois à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans le cadre de l'obligation mentionnée à l'article L. 4133-1-1 du Code de la santé publique, le recouvrement de cette pénalité peut être suspendu pendant ce délai et, le cas échéant, abandonné s'il est constaté que le médecin a respecté son engagement.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Si des sanctions, ordinales ou pénales, sont possibles en cas de fraude, elles sont rarement appliquées. Il paraît donc nécessaire de renforcer l'arsenal de la C.N.A.M.

     Selon cette dernière, les économies potentielles pourraient être de plusieurs milliards d'euros, la création de sanctions financières, intermédiaires entre le simple avertissement et les poursuites permettra, sans qu'il s'agisse de les appliquer systématiquement, de ramener certains à la raison… Nous précisons en même temps les étapes de la procédure, notamment sur les délais de paiement. Le dispositif, avec les amendements du gouvernement, permet, je le précise, que tout soit progressif.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 445, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«le tribunal administratif »,par les mots :«les tribunaux des affaires de sécurité sociale ».

     Mme LUC. – Une chose est certaine, les décisions qui pourront être prises en vertu des articles dont nous débattons depuis plusieurs jours fourniront la matière d'un important contentieux juridique.

     Le risque est réel, pour la sécurité sociale, d'avoir à provisionner des sommes importantes pour faire face aux charges de défense des intérêts des caisses face aux recours qu'auront formulé les assurés, soucieux de restaurer leurs droits.

     Cette réserve faite, il nous semble préférable que tout recours sur les décisions prises en vertu des dispositions du nouvel article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale soit instruit et traité par les tribunaux des affaires de sécurité sociale, les plus compétentes en la matière.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 11 rectifié, présenté par MM. Étienne, Paul Blanc et Chérioux.Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162- 1-14 du Code de la sécurité sociale par les mots :«ou devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ».

     M. CHÉRIOUX. – Il nous semble préférable de recourir au tribunal pour les affaires de sécurité sociale, dans la mesure où la procédure devant les tribunaux administratifs est souvent longue, quatre à cinq ans parfois, du fait de l'encombrement des prétoires. À moins que le référé ne soit rendu possible…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 575, présenté par le gouvernement.Supprimer l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Amendement de cohérence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 446, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Dans le texte proposé par le II de cet article pour la deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-12-16 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«le tribunal administratif »,par les mots :«les tribunaux des affaires de sécurité sociale ».

     Mme LUC. – Amendement de cohérence.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 443.

     En ce qui concerne l'amendement n° 32, il est normal que les employeurs soient visés, et c'est d'ailleurs un ajout de l'Assemblée nationale. Chacun comprendra que des sanctions s'imposent en cas d'usage abusif ou détourné des arrêts de travail de longue durée et des indemnités journalières, utilisées parfois, inutile de se le cacher, comme alternative aux préretraites. Défavorable à l'amendement de suppression n° 444. Favorable, en revanche, à l'amendement n° 22 de M. Gouteyron, qui apporte une précision utile.

     Par votre amendement n° 171, vous entendez, monsieur Chabroux, faire intervenir les associations d'usagers chaque fois que des mesures seront prises à l'encontre de l'un d'entre eux, par parallélisme avec ce qui est prévu pour les professionnels de santé. Nous considérons, pour notre part, que les usagers sont déjà représentés par les syndicats. Je vous demande donc le retrait de cet amendement.

     Avis favorable à l'amendement n° 574 du gouvernement.

     Vous souhaitez, madame Luc, par votre amendement n° 445, substituer le tribunal pour les affaires de sécurité sociale au tribunal administratif, soit un retour au texte initial du projet que l'Assemblée nationale avait modifié à la demande, je crois, de M. Evin. Je laisserai le soin au gouvernement de préciser sa position qui tend, comme celle de la commission, au rejet.

     M. SUEUR. – Pourquoi ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je vous demanderai aussi, monsieur Chérioux, le retrait de votre amendement n° 11 rectifié, sous le bénéfice des observations que nous aura données M. Douste-Blazy.

     Avis favorable à l'amendement de cohérence n° 575. L'amendement n° 446 deviendra sans objet si le précédent est adopté ; je vous invite donc à le retirer.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Avis défavorable à l'amendement n° 443. Il est important de permettre aux caisses de sanctionner le comportement des usagers, seul moyen de sauver, comme les Français le souhaitent, notre système de solidarité.

     Monsieur Pelletier, le dispositif de sanction pris à l'article 13 a été étendu aux employeurs par l'Assemblée nationale. Nous savons que les congés de longue durée sont parfois utilisés comme substitut aux préretraites. C'est le calcul que font certaines grandes entreprises pour se libérer d'un salarié approchant les cinquante-cinq ans. Je souhaite donc le retrait de votre amendement n° 32.

     Mme Luc, le champ des incriminations retenues, dans votre amendement n° 444 est trop restrictif. Il peut exister des cas de fraude ou d'abus détectés avant le remboursement, par exemple à la liquidation. À vous suivre, il faudrait attendre d'avoir remboursé pour sanctionner !

     Avis défavorable. Favorable à l'amendement n° 22 de la commission des Finances, qui apporte une précision rédactionnelle bienvenue. Défavorable, monsieur Chabroux, à votre amendement n° 171. Les syndicats représentent déjà les usagers. Favorable à l'amendement n° 53 de M. Vasselle, qui apporte des précisions utiles quant aux garanties de la procédure. Défavorable au n° 445 de Mme Luc : les recours relatifs aux sanctions financières sont assurés en France par les tribunaux administratifs.

     Je comprends, monsieur Chérioux, les préoccupations qui vous conduisent à présenter votre amendement. Les décisions doivent en effet être rendues rapidement. Mais on ne peut mettre en cause une jurisprudence bien établie, qui veut que le contentieux des caisses, lorsqu'elles mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, soit confié au tribunal administratif. La même remarque vaut pour l'amendement n° 446 de Mme Luc. Favorable enfin, aux amendements nos 54, 55 et 56 de la commission qui clarifient utilement la procédure de recouvrement des pénalités, évitent des problèmes d'interprétation et permettent de garantir que le médecin satisfait à ses obligations.

     L'amendement n° 443 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 32.

     M. PELLETIER. – Le ministre et le rapporteur me mettent mal à l'aise : j'aurais aimé leur faire plaisir en retirant mon amendement, mais il me semble que si une pression existe sur les arrêts de travail, c'est au médecin de résister, puisque c'est lui qui les signe.

     Cette pression ne doit pas être si fréquente. Je comprends le souci du gouvernement d'éviter que l'arrêt maladie serve de préretraite, mais je crois qu'il faut suivre l'accord auquel sont parvenus les partenaires sociaux. La rédaction actuelle subrogerait les avances sur salaire, cela pénaliserait les salariés.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Personne ne peut contraindre le médecin à signer l'arrêt maladie ! La C.N.A.M., depuis des années, déclare manquer d'outils juridiques pour effectuer des contrôles, c'est la première fois qu'une loi sur l'assurance maladie lui en apporte. Il y a eu 212 millions de jours d'arrêt de travail l'an passé, les contrôles n'ont touché que 0,5 % des arrêts de courte durée. Des médecins y recourent trop facilement, devenant les spécialistes des arrêts de travail, ils pourront être sanctionnés, et leur capacité de signer des arrêts de travail suspendue, sauf médecin conseil ; des salariés confondent arrêts de travail et congés, une commission contrôlera mieux. Mais je refuse que des assurés soient sanctionnés pour s'être pliés à une demande de leur employeur !

     L'amendement n° 32 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 444.

     L'amendement n° 22 est adopté.

     L'amendement n° 171 n'est pas adopté.

     L'amendement n° 574 est adopté, de même que l'amendement n° 53.

     L'amendement n° 445 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vais mettre aux voix l'amendement n° 11 rectifié.

     M. CHÉRIOUX. – Le contentieux administratif est très long, si M. le ministre m'assure que celui-ci fera l'objet d'un traitement particulier, je veux bien retirer.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – C'est le cas !

     L'amendement n° 11 rectifié est retiré.

     L'amendement n° 54 est adopté, de même que l'amendement n° 55.

     L'amendement n° 56 devient sans objet comme l'amendement n° 446.

     L'article 13, modifié, est adopté.

Article 13 bis

     Après l'article L. 323-4 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 323-4-1 ainsi rédigé :

     Au cours de toute interruption de travail dépassant trois mois, le médecin conseil en liaison avec le médecin traitant sollicite le médecin du travail, dans des conditions définies par décret, pour préparer et étudier, le cas échéant, les conditions et les modalités de la reprise du travail ou envisager les démarches de formation. L'assuré est assisté durant cette phase par une personne de son choix.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 312, présenté par MM. Dériot, Paul Blanc, Fourcade, Leclerc, Del Picchia et Pierre André.Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 323-4-1 du Code de la sécurité sociale, remplacer le mot :«sollicite »,par les mots :«peut solliciter ».

     M. DÉRIOT. – L'Assemblée nationale a décidé le rapprochement systématique du médecin conseil et du médecin du travail pour toute interruption de travail supérieure à 3 mois, pour qu'ils examinent la situation du salarié et les possibilités de reprise du travail ou de formation. Ce travail en commun est utile, le Code du travail l'organise déjà avec la visite de préreprise, mais il ne se justifie pas à chaque fois qu'un arrêt de travail dépasse trois mois, certaines maladies, telles que les cancers, justifiant des durées d'arrêts supérieures. Nous proposons que ce rapprochement soit seulement facultatif.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Sagesse.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Favorable.

     L'amendement n° 312 est adopté.

     L'article 13 bis, modifié, est adopté.

Article 14

     Il est inséré, dans le chapitre II du titre VI du livre premier du Code de la sécurité sociale, un article L. 162- 1-15 ainsi rédigé :

     Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2°) et 5°) de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :

     1°) Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2°) ou au 5°) de l'article L. 321-1 ;

     2°) Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;

     3°) Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.

     Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.

     M. CHABROUX. – Vous parlez de 212 millions de jours d'arrêt de travail, un chiffre impressionnant mais rien ne sert de vouloir limiter ce volume sans réfléchir aux relations sociales dans notre pays. Nous avons l'une des productivités horaires par salarié les plus élevées au monde, elle a encore accru avec les 35 heures, lesquelles ne sont pas sans inconvénient sur ce point (on se moque à droite), si elles ont des avantages par ailleurs. Les salariés seraient-ils des malades imaginaires ? Les arrêts de travail peuvent faire l'objet d'abus, le Haut conseil constate une forte hausse, il faut mieux contrôler, oui mais pas culpabiliser les assurés !

     M. ABOUT, président de la commission. – Nous ne le faisons pas !

     M. CHABROUX. – Vous ne parlez pas du chômage, de la précarité, du stress, qui ont des conséquences évidentes sur les arrêts de travail. Parlons donc de la santé au travail ! L'amiante pourrait faire cent mille morts dans les années à venir.

     Les troubles musculo-squelettiques ne sont-ils pas la conséquence de la dégradation des conditions de travail liée à la flexibilité, aux exigences de la rentabilité, au manque d'information ?

     Et diminuant les indemnités journalières, le gouvernement choisit d'ignorer la souffrance au travail, elle gagne pourtant du terrain, particulièrement chez les plus de 50 ans. Au lieu de s'attaquer à la recrudescence des maladies professionnelles, le gouvernement, une fois encore, pénalise les patients !

     Comment pouvez-vous monsieur le Ministre, prétendre réaliser un milliard d'euros, ou même 800 millions, d'économies sur les arrêts de travail ? D'où viennent ces chiffres ? La C.N.A.M. parle de 300 millions d'euros, ce qui revient à dire que 6 % seulement d'arrêts maladie paraissent généreux. Il est très difficile pour les caisses des contrôler les arrêts de courte durée, et, pour les congés de plus de trois mois, il est très rare qu'ils ne soient pas justifiés !

     Quels moyens seront mis à la disposition des caisses pour cette réforme ? Les contrôles des patients, des professionnels, voire des entreprises, nécessiteront des moyens supplémentaires, mais vous prévoyez des économies sur le budget des caisses. Vous vouliez faire six cent millions : cela représente encore 4 500 à 5 000 emplois sur un total de 106 000 ! Comment ferez-vous, les effectifs ayant déjà diminué et les gains de productivité ayant déjà été faits, notamment ceux liés à l'information ? Comment les caisses pourront-elles assumer leurs nouvelles tâches ? Ne risque-t-on pas la fermeture d'agences locales ? N'est-ce pas une forme de démantèlement qui s'annonce ? Quel avenir pour le réseau d'assurance maladie ? Les présidents des caisses s'inquiètent ! (Applaudissements à gauche.)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 447, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et mes membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer cet article.

     M. FISCHER. – Cet article, comme les suivants, sanctionne les comportements déviants. Vous ne ferez croire à personne, pourtant, que les dix milliards d'euros de déficit proviennent des abus d'arrêt de travail ou des excès dans les transports sanitaires ! C'est de la malhonnêteté intellectuelle.

     Actuellement, seuls les arrêts supérieurs à six mois sont systématiquement contrôlés. Désormais, le contrôle sera systématique aussi sur les arrêts fréquemment renouvelés.

     Nous entrons dans un système – je n'ose pas dire – policier… (On s'indigne à droite.)

     M. CANTEGRIT. – Stalinien ?

     M. CHÉRIOUX. – Ce n'est tout de même pas le N.K.V.D. !

     M. FISCHER. – Vous expliquez la progression des dépenses de santé par l'existence de fraudes…

     Or la fraude n'est qu'une cause marginale de leur augmentation. Vous portez une attention démesurée aux arrêts de travail. Les indemnités journalières versées au titre des arrêts maladie n'ont représenté en 2002 que 7 % des dépenses de la C.N.A.M. En réalité, les patrons ont recours à cette formule pour mettre les seniors en préretraite quand le gouvernement veut encourager le travail des plus âgés ! Ne nous racontez pas d'histoire ! Selon la C.N.A.M. 6 % des arrêts maladie seulement sont médicalement injustifiés, et votre cabinet chiffre à 800 millions d'euros les économies sur les arrêts de travail !

     Et la question qui pourrait être posée, c'est celle de l'arrêt de travail imposé à des millions de chômeurs dont les droits sociaux sont sans cesse remis en question !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 175, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«professionnels de santé »,insérer les mots :«et des représentants des usagers ».

     M. CHABROUX. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 254 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«professionnels de santé »insérer les mots :«, ou lorsqu'il existe une convention pour la profession concernée après application des procédures prévues par celle-ci et avis de la commission paritaire conventionnelle, ».

     M. DÉTRAIGNE. – Sanctionner les arrêts de travail et les transports sanitaires abusifs est l'une des orientations de ce texte. Or, la surprescription pourrait être sanctionnée par les professionnels eux-mêmes dans le cadre de conventions. Cela va dans le sens de la responsabilisation des professionnels de santé, l'un des axes majeurs de ce projet de loi.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 448, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Dans le troisième alinéa (2°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«activité comparable »,insérer les mots :«prenant en compte les variables démographiques et socioprofessionnelles, ».

     M. FISCHER. – C'est un amendement de repli. Peut-on sanctionner les arrêts de travail abusifs sans tenir compte des conditions de travail dans certains secteurs professionnels ? Peut-on traiter de la même manière salariés de la métallurgie soumis au travail posté et à des horaires décalés, ceux du commerce auxquels on impose souvent de travailler à temps partiel ou des banques et des assurances qui font un travail administratif ?

     Les épidémies saisonnières ne sont pas pour rien dans la recrudescence des arrêts de travail… Mais le stress provoqué par les nouvelles méthodes de gestion y est pour beaucoup ! La sollicitation du médecin de ville pour un arrêt maladie est alors le signe d'un harcèlement et d'un épuisement moraux. Si l'on améliore les conditions de travail, on diminuera les dépenses de santé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 449, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«activité comparable »,insérer les mots :«prenant en compte les variables démographiques et socioprofessionnelles, ».

     M. FISCHER. – Même objet que l'amendement n° 448.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable aux amendements nos 447, 448 et 449. Nous attendons l'avis du gouvernement sur les amendements nos 175 et 254 rectifié pour arrêter notre position.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – M. Chabroux dit partager notre conviction qu'il faut renforcer le contrôle des arrêts de travail tout en refusant les articles qui le permettent… Quelle cohérence ! Le gouvernement se préoccupe de la santé au travail qui sera abordée dans le projet Borloo. Quant aux caisses, pour lesquelles vous annoncez l'apocalypse induite par l'augmentation des contrôles, leurs agents ne consacrent que 10 à 12 % de leur activité – et ils le regrettent – à ces opérations : on peut l'augmenter sans difficulté. Avis défavorable à l'amendement n° 447 car il faut donner de la crédibilité à l'action des caisses. Je comprends votre souci, monsieur Chabroux, de faire mieux représenter les usagers dans les différentes instances. Cependant, les usagers sont déjà bien représentés au sein des conseils d'administration des caisses : la nouvelle instance aura donc une composition plurielle. Avis défavorable à l'amendement n° 175. Monsieur Détraigne, votre amendement est déjà satisfait par la rédaction de l'article. Les intérêts des professionnels sont bien représentés dans les commissions. Demande de retrait de l'amendement n° 254 rectifié.

     Avis défavorable aux amendements nos 448 et 449 : il va de soi que la comparaison ne peut se faire qu'entre des activités comparables, pour tenir compte des critères démographiques et professionnels.

     M. CHÉRIOUX. – Un rapport de l'I.G.F. et de l'I.G.A.S.S. de 2002 montre que le total des indemnités pour les arrêts maladie s'élève à 5,1 milliards pour le régime général et à 6,7 millions pour tout le monde du travail, soit 200 millions de jours indemnisés par an. Après une longue accalmie, ces cinq dernières années ils ont doublé ! Et les comportements exercent une profonde influence : certains médecins prescrivent deux fois plus d'arrêts que les autres et ce sont ceux qui prescrivent les arrêts les plus longs. Les contrôles sont peu efficaces car les textes sont interprétés largement et les procédures complexes.

     Toujours selon ce rapport, les acteurs sont déresponsabilisés et les contrôleurs désarmés. Il faut donc agir !

     L'amendement n° 447 n'est pas adopté non plus que l'amendement n° 175.

     M. DÉTRAIGNE. – Mon amendement proposait une procédure alternative, mais puisque les professionnels sont bien représentés dans les commissions, je le retire.

     L'amendement n° 254 rectifié est retiré.

     L'amendement n° 448 n'est pas adopté non plus que l'amendement n° 449.

     L'article 14 est adopté.

Article 15

     I A (nouveau). – Avant le dernier alinéa de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un IV bis ainsi rédigé :

     IV bis. – Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.

     I. – L'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

     1°) Au dernier alinéa, après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5°) de l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur.

     2°) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.

     II. – À l'article L. 315-2-1 du même code, après les mots : «dépenses présentées au remboursement »,sont insérés les mots :«ou de la fréquence des prescriptions d'arrêt de travail ».

     III. – Au second alinéa de l'article L. 321-2 du même code, les mots :«et sous les sanctions prévues dans son règlement intérieur, »,sont remplacés par les mots :«et, sous les sanctions prévues par décret. ».

     V (nouveau). – L'article L. 321-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je suis saisi de deux amendements identiques.

     Amendement n° 176, présenté par MM. Chabroux, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée. et amendement n° 455, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe C.R.C.

     Supprimer cet article.

     M. SUEUR. – Cet article 15 porte sur le contrôle des arrêts de travail. Loin d'apporter une réflexion sur un usage abusif des indemnités journalières – en particulier, comme mode de mise en préretraites – que nous nous sommes d'accord pour sanctionner, cet article a pour effet de culpabiliser les assurés de manière inacceptable.

     Votre article n'est pas équilibré. Faisons la part des choses : il y a des abus qu'il est légitime de poursuivre, mais on ne doit pas soupçonner a priori les personnes qui pour des raisons de santé bénéficient légitimement d'un arrêt de travail.

     M. AUTAIN. – L'article 15 stigmatise le comportement des salariés qui recourent trop facilement aux arrêts maladie. Il laisse aux caisses d'assurance maladie toute facilité pour informer les employeurs de la suspension de l'arrêt de travail.

     Cependant, les arrêts de complaisance sont peu nombreux.

     M. CHÉRIOUX. – Il n'y a pas de contrôle !

     M. SUEUR. – Leur nombre est beaucoup plus limité que ce que vous nous faites croire, surtout quand on prend en compte les conditions de travail des salariés du B.T.P., de l'hôtellerie, de la restauration ou des grandes surfaces. Ils ont plus de raisons que d'autres de consulter un médecin qui leur accorde un arrêt de travail en complément du traitement dispensé.

     On peut contester la chasse aux tire-au- flanc ; mais ce ne doit pas être la seule politique. Une fois de plus, le gouvernement s'en prend à un aspect marginal sans s'attaquer aux vrais problèmes de l'assurance maladie. Nous déplorons donc, à nouveau, la timidité, je dirai la vacuité de ce texte.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 456, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprime le IA de cet article.

     M. AUTAIN. – L'argumentation est la même.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 454, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprime le I de cet article.

     M. AUTAIN. – Même argumentation.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 457, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Remplacer la dernière phrase du texte proposé par le 2°) du I de cet article pour compléter l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

     La caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières après que l'assuré ait été en mesure de présenter ses observations. Cette décision peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

     M. AUTAIN. – Amendement de repli que motivent les mêmes arguments. Je ne développe pas. J'aurais d'ailleurs du mal à convaincre une majorité qui semble définitivement réfractaire à nos arguments.

     Nous ne battons pas en retraite…

     M. CHÉRIOUX. – C'est un geste élégant !

     M. AUTAIN. – Nous reviendrons à la charge…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 177, présenté par MM. Chabroux, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.I. – Compléter le 2°) du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

     Aucune sanction ne peut intervenir avant que l'assuré ait été mis en mesure de présenter ses observations.

     II. – En conséquence, dans le premier alinéa du 2°) du I de cet article, remplacer les mots :«un alinéa ainsi rédigé »,par les mots :«deux alinéas ainsi rédigés ».

     M. SUEUR. – Monsieur le Ministre, vous ne pouvez pas vous opposer à un amendement qui met en œuvre un principe fondamental de notre droit : celui du contradictoire. Il est juste qu'avant que la mesure de suspension soit prise, l'intéressé soit mis en mesure de faire valoir ses observations.

     Si notre amendement n'était pas adopté, nous ferions état d'un argument dans notre recours devant le Conseil constitutionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 178 rectifié, présenté par MM. Chabroux, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour compléter l'article L. 321-2 du Code de la sécurité sociale :

     Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéfice ne respecte pas cette obligation après que l'assuré ait été mis en mesure de présenter ses observations. Un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est possible.

     M. SUEUR. – La suspension du versement des indemnités journalières a des conséquences préjudiciables importantes pour l'assuré : nous pensons au cas où ce revenu est le seul dont dispose une famille. Cette décision ne doit donc pas être rendue sans que l'assuré ait apporté ses explications, et sans que le recours contre cette décision soit suspensif d'exécution dans l'attente de la décision judiciaire.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 106 rectifié, présenté par MM. Pelletier, de Montesquiou et Barbier.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Après l'article L. 323-5 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

     Art… – Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

     1°) D'observer les prescriptions du praticien ;

     2°) De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

     3°) De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien ;

     4°) De ne pas quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de celle-ci ;

     5°) De s'abstenir de toute activité non autorisée.

     En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

     En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.

     M. PELLETIER. – Cet amendement instaure un droit de recours juridictionnel contre le montant des sanctions prononcées par les caisses primaires d'assurance maladie pouvant entraîner la réduction ou la suppression des indemnités journalières versées à un assuré en arrêt maladie. Inspiré de la rédaction de l'article du Code de la sécurité sociale relatif aux affections de longue durée, ce nouvel article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale a pour objet : d'intégrer dans la loi les obligations mises à la charge du bénéficiaire des indemnités journalières, qui figurent actuellement dans le règlement intérieur des caisses primaires de sécurité sociale ; nous leur donnerions ainsi force de loi.

     D'autre part, il précise qu'un contrôle juridictionnel, relevant du tribunal des affaires de sécurité sociale ou de la cour d'appel, peut s'effectuer, en cas de recours, sur le montant de la sanction prononcée et son adéquation à l'importance de l'infraction commise.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 294, présenté par MM. Paul Blanc, Chérioux, Dériot et Leclerc.Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

     … – Après l'article L. 323-5 du Code de la sécurité sociale, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

     Art. L… – Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

     1°) d'observer les prescriptions du praticien ;

     2°) de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

     3°) de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien ;

     4°) De ne pas quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de celle-ci ;

     5°) de s'abstenir de toute activité non autorisée.

     En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

     En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.

     M. CHÉRIOUX. – Notre amendement est identique à celui de M. Pelletier, qui a eu à connaître de ce problème, en tant que Médiateur de la République.

     J'ajoute que la jurisprudence du Conseil de cassation empêche les caisses de sécurité sociale de se livrer à un tel contrôle. Et l'on s'étonne que les contrôles soient rares !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Comme d'habitude, nous nous opposons aux amendements de suppression : défavorable par conséquent aux amendements n° 176 et n° 455, comme aux amendements n° 456, n° 454, n° 457, n° 177 et n° 178 rectifié identique. J'indique à MM. Chérioux et Pelletier que nous comptions présenter un amendement n° 561 auquel nous renoncerions s'ils acceptaient d'ajouter à la fin de leur 3°), « qui ne peut excéder 3 heures consécutives dans la journée ». Nous serions alors favorables à ces amendements.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Nous souhaitons le rejet des amendements n° 176, n° 455, n° 456, n° 454 et n° 457. Vous ne pouvez être à chaque fois d'accord sur les principes, et refuser leur application ! Il faut mettre un terme aux abus pour préserver le système des arrêts de travail auquel nous sommes attachés.

     Avis défavorable aux nos 177 et 178 rectifié parce que la législation de la sécurité sociale impose déjà que la suspension des prestations n'intervienne qu'après que l'assuré en ait été informé : il n'y a donc aucun problème constitutionnel.

     Sur la loi n° 106 rectifié, je suis tout prêt à me rallier à l'ajout proposé par le rapporteur au 3°). Mais le 4°) semble difficile à appliquer : songez que, dans le département du Nord, par exemple, il y a neuf caisses et, donc neuf circonscriptions !

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Dans son rapport écrit, M. Vasselle souligne que « l'assurance maladie doit veiller à la bonne utilisation de ses dépenses d'assurance maladie ». Qui peut dire le contraire ? Encore faut-il analyser de plus près d'où viennent les abus. Les trois dernières lois de financement ont autorisé le transfert de branche à branche pour tenir compte du fait que des dépenses qui devraient être assumées par la branche Accidents du travail-Maladies professionnelles (A.T.- M.P.) le sont par la branche maladie.

     La sous-déclaration et la sous-évaluation des maladies professionnelles lèsent profondément les travailleurs dans la prise en charge de leurs soins, le niveau de leurs indemnités journalières, leurs droits à réparation, leur protection contre le licenciement. Mais, en outre, cela fait supporter à la branche maladie plusieurs milliards de charges qui devraient être financés par les cotisations patronales.

     Un exemple : la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle bénéficiera d'un arrêt de travail et recevra des indemnités journalières équivalent à 60 % du salaire brut journalier de base pendant les 28 premiers jours, puis à 80 % de ce salaire. À la fin de cet arrêt, supposons que cette victime conserve une incapacité physique permanente (I.P.P.) qui, sans l'empêcher de travailler, ne lui permet pas d'être reclassée à un autre poste de travail dans son entreprise, soit que son employeur ne puisse pas lui proposer d'autre poste, soit qu'il fasse preuve de mauvaise volonté comme c'est souvent le cas. Cette victime sera donc licenciée et risquera, du fait de son handicap, de ne pas retrouver d'emploi. À l'issue de sa période d'indemnisation par les Assedic, elle se retrouvera totalement démunie. Tout cela, parce qu'elle a été victime des mauvaises conditions de travail et de la négligence de son employeur en matière de prévention des risques professionnels. Il est scandaleux que l'UNEDIC finance les conséquences de l'irresponsabilité de certains employeurs. Pourquoi, montrer du doigt les assurés sociaux et passer sous silence le coût de la recherche du profit, qui met en péril la santé des salariés ?

     Les victimes préfèrent taire l'origine professionnelle de leur accident ou de leur maladie pour bénéficier d'un régime plus adapté à leur situation, celui des congés pour affectation de longue durée. Les C.R.A.M. en effet sous-estiment les taux d'I.P.P. d'origine professionnelle.

     C'est là une véritable incitation à la sous-déclaration pour les uns comme pour les autres !

     Les troubles musculo-squelettiques (T.M.S.), de plus en plus fréquents entraînent la cessation d'activité. Je vous recommande, monsieur le Secrétaire d'État, la lecture à ce sujet du numéro de mai 2004 de la revue de l'I.N.R.S., « Recherche et sécurité ». On y lit que ces T.M.S. représentent 70 % des maladies professionnelles – l'amiante, 10 % – que leur fréquence augmente selon l'âge des salariés et qu'elles affectent des femmes dans 55 % des cas. François Guérin, directeur général adjoint de l'ANACT, établit clairement « le lien entre ces pathologies et l'évolution de l'organisation du travail » !

     Vous vous grandiriez en cessant de faire passer les salariés pour des irresponsables, des paresseux… Regardez aussi du côté des employeurs auxquels on fait ici beaucoup de cadeaux ! (Applaudissements sur les bancs C.R.C.)

     Les amendements identiques nos 176 et 455 ne sont pas adoptés, non plus que les amendements nos 455, 456, 454 et 457.

     M. SUEUR. – Nous ne retirons pas nos amendements n° 177 et 178 rectifié. Notre souci d'équité et d'efficacité nous impose de vouloir sanctionner les abus d'où qu'ils viennent et suspicion a priori. Nous proposons donc qu'avant que des indemnités journalières soient suspendues, l'intéressé soit informé et fasse valoir ses arguments. Ce n'est pas exorbitant ! Vous nous répondez qu'il est informé de la décision. Ce n'est pas suffisant.

     Les amendements nos 177 et 178 rectifié ne sont pas adoptés.

     M. PELLETIER. – Mon amendement est désormais le 106 rectifié ter car j'accepte l'ajout de la commission des Affaires sociales et je supprime le 4°) sur la suggestion du gouvernement en remerciant M. Chérioux d'avoir apporté de l'eau à mon moulin.

     M. CHÉRIOUX. – Mêmes rectifications.

     Les amendements identiques nos 106 rectifié ter et 294 rectifié bis sont adoptés.

     L'article 15, modifié est adopté.

Article 15 bis (nouveau)

     Après l'article L. 162-4-1 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-4-4 ainsi rédigé :

     En cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 458, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer cet article.

     M. FISCHER. – Les articles 13 à 16 prévoient des sanctions contre les assurés, sanctions d'autant plus condamnables qu'on ne s'attaque pas aux causes de l'augmentation des arrêts de travail. L'obligation supplémentaire que les députés ont cru bon d'introduire dans cet article n'est pas réaliste : médecins et assurés peuvent être dans l'impossibilité d'y satisfaire. De plus le texte, renvoyant à un décret, est des plus imprécis, alors même que son non-respect entraîne la suspension de l'indemnisation.

     Nomadisme médical ? En réalité, vous cherchez à faire des économies en culpabilisant les assurés. Culpabilisation, stigmatisation sont les maîtres mots de votre réforme !

     Je l'ai appris avec stupéfaction, des cabinets privés de contrôle médical proposent aux entreprises de procéder à des contre-visites auprès de leurs salariés arrêtés. Et ils communiquent sur le nombre des arrêts que vous dites injustifiés – 43 % du total – ainsi que sur la faiblesse des contrôles actuels, 0,5 %. Quels moyens humains et financiers comptez-vous mobiliser ? Je m'inquiète, en effet, de cette sous-traitance, fort préjudiciable. J'ajoute que les entreprises ne sauraient avoir accès à des données sensibles.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 276 rectifié, présenté par MM. Mercier, Détraigne et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«le médecin prescripteur de l'arrêt initial »,par les mots :«un praticien conseil du contrôle médical ».

     M. DÉTRAIGNE. – La lutte contre les abus est la condition de la survie du système. Il faut donc renforcer les contrôles. Un renouvellement confié exclusivement aux médecins des caisses éviterait les pressions exercées sur les médecins de famille. Ce qui exige de recruter des médecins conseils supplémentaires. Notre dispositif forme un tout : le médecin conseil y exerce un rôle de contrôle plus systématique.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 313, présenté par MM. Dériot, Paul Blanc, Fourcade, Leclerc, Del Picchia et Pierre André.Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«de l'arrêt initial »,insérer les mots :«ou par le médecin traitant ».

     M. DÉRIOT. – Il est nécessaire de rappeler le rôle central du médecin traitant. Il peut aussi revenir à ce praticien de prescrire une prolongation d'arrêt de travail car il n'est pas toujours simple de retourner consulter le premier prescripteur.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Défavorable à l'amendement n° 458. Entre le n° 276 rectifié et le n° 313, il faut choisir : il est dans l'esprit de cette loi de confier un rôle central au médecin traitant ; nous sommes donc favorables au n° 313, en souhaitant le retrait du n° 276 rectifié.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Monsieur Fischer, afin d'éviter que les entreprises ne se tournent vers les officines privées, pour une mission qui est par essence celle de la C.N.A.M., il faut voter le dispositif présenté par le gouvernement ! Nous nous donnons les moyens d'atteindre l'objectif auquel vous êtes vous aussi attachés. L'amendement n° 458 est en contradiction avec votre motivation. Défavorable. Le n° 276 rectifié prévoit une procédure systématique, trop lourde pour être efficace. Le n° 313 me paraît meilleur ; la solution est de bon sens et lorsque nous nous appuyons sur le bon sens pour élaborer une loi, c'est en général une bonne loi !

     L'amendement n° 458 n'est pas adopté.

     M. DÉTRAIGNE. – Je retire mon amendement mais j'y insiste : des recrutements sont indispensables pour que les caisses exercent pleinement leur mission de contrôle.

     L'amendement n° 276 rectifié est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 313.

     M. GOUTEYRON, rapporteur pour avis. – J'ai reçu les délégués de l'un des syndicats représentant les médecins contrôleurs. J'ai été surpris de leurs doléances : ils déplorent de ne pouvoir consacrer une plus grande part de leur temps au contrôle !

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – C'est vrai.

     M. GOUTEYRON, rapporteur pour avis. – Ils sont mobilisés par des tâches annexes et administratives, des statistiques, etc. Ne peut-on tenter de les rendre à leur principale mission ?

     M. FOURCADE. – Je m'associe à ces propos.

     Tout ce que nous avons voté cet après- midi tend au renforcement du contrôle – et je m'étonne que certains trouvent à y redire ! Comment à la fois prétendre être attaché aux principes fondant l'assurance maladie et refuser des contrôles destinés à lutter contre les gaspillages et les fraudes ?

     Les corps de contrôle de la CANAM, de la C.N.A.M.T.S., de la M.S.A. ne fonctionnent pas de façon identique. Chacun a ses méthodes : il convient de les unifier.

     La question de la formation est fondamentale – j'y reviendrai ultérieurement par amendement. Il conviendrait à mon sens que les médecins contrôleurs puissent intervenir dans les trois régimes au lieu d'un seul ; et que l'on distingue bien le contrôle d'une part, des professionnels et des usagers, et les tâches administratives d'autre part. Et ce, afin de donner leur pleine efficacité aux mesures que nous adoptons.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Vous avez raison. À la C.N.A.M., le contrôle des arrêts maladie n'occupe qu'une place minoritaire dans l'activité des médecins conseils : entre 2 et 6,5 % de leur temps de production au sein des caisses visitées. J'ajoute que 6,3 % seulement des arrêts maladie prescrit en 2001 ont fait l'objet d'un contrôle – encore ne s'agit-il que des arrêts longue durée ; le pourcentage tombe à 0,5 % pour ceux de courte durée.

     Les contrôles doivent donc s'accroître, afin d'atteindre un seuil de crédibilité. Les 645 millions d'euros qui leur sont consacrés sont suffisants. Des redéploiements sont possibles, par réduction des sommes affectées à la partie académique des actions de santé publique.

     Il faut contrôler plus… et autrement : intervenir plus rapidement s'agissant des arrêts courts ; éviter l'installation des patients dans la maladie pour diminuer les arrêts longs.

     Nous vous informerons, au fil du temps, sur nos efforts pour recentrer les médecins sur un travail de contrôle. Aujourd'hui, 3 000 praticiens sont en fonction, mais le métier n'attire pas suffisamment de candidats si bien que 300 postes ne sont pas pourvus.

     La plupart des contrôleurs, 90 % ou 95 %, font bien leur travail – et 95 % des salariés n'abusent pas des arrêts. Chez les uns comme chez les autres, seule une petite minorité scie la branche sur laquelle elle est assise. Ce texte nous donne les outils juridiques pour lutter contre ceux qui exagèrent.

     L'amendement n° 313 est adopté.

     L'article 15 bis, modifié, est adopté.

Articles additionnels

     M. LE PRÉSIDENT. – Deux amendements peuvent faire l'objet d'une discussion commune.

     Amendement n° 289, présenté par M. Chérioux.

     Après l'article 15 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le premier alinéa de l'article L. 176-1 du Code de la sécurité sociale est complété par les mots :«et au titre des indemnités journalières octroyées à la suite d'un arrêt de travail en application du 5°) de l'article L. 321-1 ».

     M. CHÉRIOUX. – Vous avez rappelé, monsieur le Ministre, l'importance du montant des indemnités journalières. Or elles ont une caractéristique dont je n'ai pris conscience que récemment : elles ne sont versées qu'aux salariés alors que c'est une charge pour tous les assurés. Pourquoi ne pas individualiser ces indemnités journalières pour responsabiliser ceux qui en profitent ? Pour qu'il y ait réelle prise de conscience, il faut que les cotisations des patrons et des salariés augmentent si le montant de ces indemnités continue à croître. Ils seront ainsi peut-être plus attentifs.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 290, présenté par M. Chérioux.Après l'article 15 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement remettra une étude sur la possibilité de créer une section autonome au sein de la branche accident du travail-maladies professionnelles qui prendrait en charge le versement des indemnités journalières correspondant à des arrêts de travail, actuellement prises en charge par la branche assurance maladie.

     M. CHÉRIOUX. – J'ai bien conscience qu'on ne peut, du jour au lendemain, procéder au transfert que je viens de proposer. C'est pourquoi je propose ici que l'éventuel transfert des indemnités journalières à la branche accident du travail-maladie professionnelle fasse l'objet d'un rapport.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Notre collègue ouvre une piste intéressante qui mérite réflexion. Nous ne pouvons cependant pas adopter cet amendement d'autant plus que l'article 30 bis associe les partenaires sociaux à la réflexion sur la réforme de la gouvernance de la branche A.T.-M.P. Il serait en revanche intéressant qu'ils se penchent sur la question des indemnités journalières.

     Peut-être faut-il voter le deuxième amendement mais nous attendons d'avoir l'avis du gouvernement.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Vos deux amendements anticipent sur la négociation qui va avoir lieu sur la branche A.T.-M.P. En outre, M. Borloo et moi-même avons engagé une réflexion sur le sujet. Je souhaite donc le retrait de ces deux amendements.

     M. CHÉRIOUX. – Avec ces amendements, je voulais surtout que M. le ministre prenne l'engagement de se pencher sur la question. Il ne faut en effet pas que si un dérapage se produit, l'ensemble des assurés sociaux soit pénalisé alors que seuls les salariés bénéficient de ces indemnités. Comme ce projet de loi a pour but de responsabiliser tous les acteurs, il faut que l'on puisse dire, en cas d'augmentation des dépenses, attention, vos cotisations vont augmenter !

     L'amendement n° 289 est retiré ainsi que l'amendement n° 290.

Article 16

     La section 3 du chapitre III du titre III du livre premier du Code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 133-4-1 ainsi rédigé :

     En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements en fonction de la situation sociale du ménage après consultation de la caisse concernée.

     La créance de l'organisme peut être prise en charge, en cas de précarité de la situation de l'assuré, sur ses crédits d'action sanitaire et sociale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Huit amendements, dont deux identiques, peuvent faire l'objet d'une discussion commune.

     Amendement n° 179, présenté par MM. Chabroux, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, amendement n° 459, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.

     Supprimer cet article.

     M. SUEUR. – Voici donc l'article 16 et nous devrions toujours prêter une attention particulière aux articles 16 ! Celui-ci pose de très sérieux problèmes juridiques. Les professionnels de santé ont d'ores et déjà l'obligation de reverser à l'assurance maladie le montant des actes facturés mais non effectués et toutes les surfacturations.

     Cet article met en œuvre un dispositif coercitif difficilement défendable : suite à une mauvaise décision médicale ou à un arrêt de travail indu, l'assuré social va être sanctionné alors que cette erreur ne peut, en aucun cas, lui être imputable. Certes, les responsabilités existent, mais elles doivent être établies au bon niveau : le responsable, c'est celui qui a pris la décision, et non l'assuré. En instaurant cette nouvelle règle, vous rompez avec les principes fondamentaux du droit et avec l'esprit de 1945 ! Vous instaurez la responsabilité du fait d'un tiers, ce qui est juridiquement indéfendable.

     De plus, il est prévu que la récupération des sommes versées soit immédiate, ce qui pénalisera d'autant plus les personnes victimes de cette erreur. Il en résultera, si cet article est adopté, une totale insécurité juridique.

     Résumons : si un assuré est sanctionné, il le sera du fait d'une décision d'un médecin ou d'un professionnel de santé. Le risque de contentieux entre médecin et assuré va donc être très élevé car si l'assuré voit son indemnité suspendue ou supprimée, il se retournera vers son médecin en déclarant qu'il est victime d'une décision qui ne peut lui être imputée en rien ! Que répondez-vous, monsieur le Ministre, à ces arguments juridiques ?

     M. FISCHER. – Cet article complète l'architecture des dispositions que nous venons d'examiner depuis l'article 12 et qui tendent à renforcer la culpabilisation des assurés sociaux face au déficit de l'assurance maladie. Culpabilisation déguisée évidemment sous le terme de « responsabilisation » mais il s'agit d'accréditer l'idée que les comportements irrationnels des assurés sont à l'origine des difficultés financières de la protection sociale, occultant ainsi les véritables raisons, comme les réductions de recettes dues au chômage et à la précarité de l'emploi ou à la fiscalisation croissante du financement.

     Ce faisant, vous amorcez la réduction de la couverture collective pour la remplacer par des solutions individualisées qui dépendront de la faculté de chaque assuré à avoir une couverture complémentaire. Cet article participe de cette logique puisque cette prétendue rigueur pervertit la relation entre l'assuré et l'assurance maladie. C'est inacceptable !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 5, présenté par M. Cantegrit.Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133- 4-1 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire »,insérer les mots :«ou volontaire ».

     M. CANTEGRIT. – La possibilité donnée aux caisses d'assurance maladie de recouvrer simplement les sommes indûment versées intéresse également la Caisse des Français de l'étranger, que j'ai déjà eu l'occasion d'évoquer et qui, bien qu'ayant son siège en Seine-et-Marne, fonctionne différemment de notre système métropolitain, puisqu'elle repose sur l'adhésion volontaire.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 57, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.I. – Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«un ou plusieurs versements »,insérer les mots :«ou par retenue sur les prestations à venir ».

     II. – À la fin de la même phrase, supprimer les mots :«après consultation de la caisse concernée »,

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je présenterai en même temps l'amendement n° 58.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 58, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale.

     M. VASSELLE, rapporteur. – L'Assemblée nationale avait supprimé la possibilité pour les caisses de procéder au recouvrement par retenue sur les prestations à venir. Nous proposons, par l'amendement n° 57, de la rétablir, en même temps que nous supprimons l'obligation préalable de consultation de la caisse, pour ne pas compliquer le dispositif. Le texte prévoit, pour les assurés en situation de précarité, la prise en charge de la dette par le fonds d'action sociale. Il nous paraît plus judicieux de se contenter d'une suspension de la dette par la mise en œuvre d'une procédure d'admission en non-valeur.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 460, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

     Lorsque le paiement résulte d'une erreur de caisse, aucune récupération ne peut être opérée.

     Amendement n° 461 des mêmes auteurs.

     Compléter in fine le texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :

     Avant la notification à l'assuré de cette décision de recouvrement ce dernier doit être en mesure de présenter ses observations.

     Les litiges nés de l'adaptation du présent article sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. Ces recours ont un caractère suspensif.

     M. FISCHER. – L'article 16 fait porter sur les seuls assurés la charge de la faute en cas de prestations indûment versées. Ces deux amendements, le second étant de repli, visent, d'une part à éviter – ce qui nous paraît exorbitant – que soient imputables à l'assuré les erreurs de versement de l'organisme prestataire ; d'autre part, à imposer une procédure contradictoire pour la récupération des indus, ce qui vaudrait, je le précise, dans les deux sens.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 180, présenté par MM. Chabroux, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

     Dans tous les cas, la notification de la décision ne peut pas être rendue sans que l'assuré n'ait été mis en mesure de présenter ses observations. Un recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale suspend l'exécution des poursuites.

     M. SUEUR. – Nous insistons également sur la nécessité de la procédure contradictoire et la possibilité du recours.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 179. Même chose pour le n° 459. Favorable à l'amendement n° 5 de M. Cantegrit. Défavorable au n° 460, ainsi qu'au nos 180 et 461.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Défavorable aux amendements n° 179 de M. Sueur et n° 459 de M. Fischer. L'article ne traite pas de la responsabilité mais de la procédure de remboursement. Favorable à l'amendement n° 5 de M. Cantegrit, qui facilitera, pour la C.F.E., la récupération des indus. Favorable également au n° 57 de M. Vasselle, qui apporte des précisions utiles. Il est vrai que la procédure d'admission en non-valeur, que vous estimez préférable, n'éteint pas la dette et que les caisses pourront toujours récupérer leur créance. Je suis donc tenté de m'en remettre à la sagesse du Sénat sur votre amendement n° 58, mais en faisant trois observations : l'admission en non-valeur reste possible, même si elle n'est pas inscrite dans le texte. Il est rare, cependant, que les créances admises en non-valeur soient finalement recouvrées. Enfin, les conseils d'administration seront responsabilisés quant à l'usage qu'ils feront de la possibilité de prendre en charge la dette de l'assuré, puisqu'elle s'imputera sur le budget dont ils ont la charge.

     Votre amendement n° 460, monsieur Fischer, qui propose en somme le non recouvrement d'une prestation versée suite à une erreur de la caisse trahit une curieuse conception de la solidarité. Avis défavorable.

     Le texte prévoit déjà, monsieur Sueur que la récupération ne puisse s'engager qu'en cas de non contestation pour l'assuré. Dès lors que le tribunal pour les affaires de sécurité sociale est saisi, la procédure est suspendue jusqu'au prononcé du jugement. Avis défavorable, donc à votre amendement n° 180, ainsi qu'à l'amendement n° 461 de M. Fischer.

     Les amendements identiques n° 179 et 459 ne sont pas adoptés.

     L'amendement n° 5 est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 57.

     M. FISCHER. – C'est à peine caricaturer que de dire que les prestations d'assurance maladie seront bientôt traitées comme l'aide personnalisée au logement. C'est un droit de tirage sur les assurés sociaux que vous entendez instaurer. Toute erreur sera imputable sur les remboursements ultérieurs, sans que l'on tienne nullement compte de la situation de précarité de l'assuré. Nous avons une autre conception de la relation entre l'assuré et le système, qui n'est pas celle d'un client avec une banque ! Ceci nous éclaire sur la conception regrettable de la solidarité qui anime le rapporteur.

     L'amendement n° 57 est adopté.

     L'amendement n° 460 n'est pas adopté.

     L'amendement n° 58 est adopté.

     L'amendement n° 180 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix l'amendement n° 475.

     M. FISCHER. – L'assuré doit être en mesure de présenter ses justifications avant que ne soit engagée une procédure de récupération. C'est un préalable nécessaire, une garantie minimale. Et la décision rendue doit pouvoir être contestée devant le tribunal pour les affaires de sécurité sociale, et le recours entraîner la suspension de l'exécution.

     L'amendement n° 461 n'est pas adopté.

     L'article 16, modifié, est adopté.

Article 17

     La dernière phrase du 5°) de l'article L. 5121-1 du Code de la santé publique est complétée par les mots et une phrase ainsi rédigée :«et les différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d'isomères, complexes ou dérivés d'un principe actif sont considérés comme un même principe actif, sauf s'ils présentent des propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité. Dans ce cas, des informations supplémentaires fournissant la preuve de la sécurité et de l'efficacité des différents sels, esters ou dérivés d'une substance active autorisée doivent être apportées ».

     M. CHABROUX. – Les médicaments pèsent de plus en plus lourd dans les dépenses de santé, les industriels pharmaceutiques prétendent que c'est une bonne chose pour la santé. Trente milliards d'euros par an, soit le cinquième des soins couverts par l'assurance maladie : le remboursement annuel est passé de 625 francs en 1980, à 2 293 francs en 1999. La tendance se poursuit, malgré les génériques. Pendant les années 1990, les médicaments sont le premier poste de progression des dépenses. La quantité des médicaments prescrits augmente, pas leur qualité, à quelques exceptions près.

     De fausses innovations sont mises sur le marché, onéreuses, parfois dangereuses. 350 personnes sont hospitalisées chaque jour suite à un accident dû aux effets indésirables de médicaments. Le marketing pousse à des prescriptions inutiles, là où des prescriptions d'hygiène et d'alimentation suffiraient. En France, on dépense en moyenne 644 euros par an pour les médicaments, contre 482 euros en Allemagne, 307 euros aux Pays-Bas, 287 euros au Danemark, pays où la dépense de santé par habitant est comparable à la nôtre ! Seuls les Américains dépenseraient plus. C'est pourquoi nous proposons l'objectif de réduire les dépenses de médicaments de 20 % en trois ans. Cela représenterait 3,5 milliards d'euros d'économies.

     La politique du médicament doit renforcer le générique, aider à la prescription, en proposant notamment une dénomination par molécule, et faire baisser le prix des médicaments. L'industrie pharmaceutique a pris une grande place, dans la recherche avec le recul de la recherche publique. La formation et l'information sur les médicaments sont entre les mains des laboratoires privés ! Les 23 000 visiteurs médicaux, un pour neuf médecins, n'ont d'autre objectif que d'allonger l'ordonnance.

     M. LE PRÉSIDENT. – Concluez !

     M. CHABROUX. – Nous avons des propositions alternatives, sur le prix du médicament, sur la mobilisation des pharmaciens : nous ne transigerons pas ! (Applaudissements à gauche.)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 256 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

     Le gouvernement présente au Parlement un rapport dans les six mois après la promulgation de cette loi afin d'établir les modalités de délivrance d'une juste quantité des médicaments prescrits et l'impact financier de cette mesure.

     M. DÉTRAIGNE. – Le conditionnement des médicaments en fait vendre plus que nécessaire, nous proposons d'examiner les moyens de modifier cette situation.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 257 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … — L'article L. 162-5 du Code la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     La ou les conventions déterminent obligatoirement les conditions dans lesquelles les prescriptions indiquent sous leur nom de molécule les spécialités pharmaceutiques figurant dans un groupe générique prévu au 5º) de l'article L. 5121-1 du Code de la santé publique.

     M. DÉTRAIGNE. – Nous proposons de ne plus prescrire les génériques sous leur dénomination commerciale, mais sous le nom de la molécule active.

     M. VASSELLE, rapporteur. – L'article 18 prévoit d'améliorer le conditionnement, il satisfait l'amendement n° 256 rectifié : retrait, sinon rejet. La politique du générique a déjà produit des effets : trois cents millions d'euros ont été déjà économisés, M. Xavier Bertrand en attend un milliard d'euros de plus d'ici 2007.

     Les comportements ont changé et les changements se poursuivront ! Retrait, sinon rejet de l'amendement n° 257 rectifié.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Contre les dérives des laboratoires pharmaceutiques, ce texte apporte deux réponses. Sur le prix des médicaments, l'article 17 étend la définition des génériques notamment aux sels et aux isomères, et nous avons donné des orientations au comité économique des produits de santé pour que ce prix approche celui des génériques. Sur la promotion du médicament et les visiteurs médicaux : l'article 18 rend obligatoire la certification d'une charte des visiteurs médicaux et l'article 42 augmente la taxe sur la promotion pharmaceutique.

     L'amendement n° 256 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n° 257 rectifié.

     L'article 17 est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 183, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement présente au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport afin d'établir les conditions et les modalités de délivrance d'une juste quantité des médicaments prescrits et l'impact financier de cette mesure.

     M. CHABROUX. – Je l'ai défendu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il est satisfait ; retrait, sinon rejet.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Même avis.

     L'amendement n° 183 est retiré.

Article 18

     I. – Après l'article L. 162-17-7 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 17-8 ainsi rédigé :

     Une charte de qualité des pratiques professionnelles des personnes chargées de la promotion par prospection ou démarchage pour les spécialités pharmaceutiques est conclue entre le Comité économique des produits de santé et un ou plusieurs syndicats représentatifs des entreprises du médicament.

     Elle vise, notamment, à mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui pourraient nuire à la qualité des soins.

     II. – À défaut de conclusion de la charte prévue à l'article L. 162-17-8 du même code avant le 31 décembre 2004, cette charte est établie par décret en Conseil d'État.

     III. – L'article L. 162-17-4 du même code est ainsi modifié :

     1°) Au premier alinéa, après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     Les entreprises signataires doivent s'engager à respecter la charte mentionnée à l'article L. 162- 17-8 et à faire évaluer et certifier par des organismes accrédités la qualité et la conformité à cette charte de la visite médicale qu'ils organisent ou qu'ils commanditent.

     2°) Au quatrième alinéa (3°), les mots :«Les engagements de l'entreprise »,sont remplacés par les mots :«Dans le respect de la charte mentionnée à l'article L. 162-17-8, les engagements de l'entreprise ».

     IV. – Au premier alinéa de l'article L. 162- 17 du même code, après les mots :«Code de la santé publique »,sont insérés les mots :«et les médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5124-17-1 du même code ».

     V. – À l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, avant les mots :«sont limités »,sont insérés les mots :«ou importés selon la procédure prévue à l'article L. 5124-17-1 ».

     VI. – Il est inséré, après l'article L. 162-17-1 du Code de la sécurité sociale, un article L. 162-17-1-1 ainsi rédigé :

     Les spécialités pharmaceutiques inscrites sur l'une des listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 sont présentées sous des conditionnements appropriés au regard des indications thérapeutiques justifiant la prise en charge par l'assurance maladie, de la posologie et de la durée du traitement.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 470, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

     … – La publicité sur les médicaments est exclusivement réservée à la presse spécialisée. Pour chaque spécialité, un montant maximum des charges de publicité est fixé par décret en Conseil d'État.

     M. FISCHER. – La réforme de la directive européenne sur la publicité et l'information relatives aux médicaments assouplit les interdictions de publicité sur les médicaments, permettant ainsi à l'industrie pharmaceutique de faire la promotion de leurs molécules, et d'optimiser leurs profits.

     Le lobby de l'industrie pharmaceutique s'appuie sur le commissaire européen en charge des entreprises et de la société de l'information, pour bâtir un projet sur mesure. On admettra la publicité grand public pour les médicaments soumis à prescription, notamment pour les pathologies de diabète, asthme et sida, en autorisant « l'information » des firmes pharmaceutiques auprès des patients.

     Cette information promotionnelle auprès des malades sera à l'image de ce qui se fait déjà aux États-Unis : souvent incomplète, évitant soigneusement de mentionner les effets secondaires des traitements. (On s'exclame à droite.)

     En 2000, 2,5 milliards de dollars ont été consacrés à la publicité directe auprès des consommateurs. Les nouveaux médicaments ne sortent pas à la cadence nécessaire, il faut donc trouver des médicaments à très grand succès et la publicité constitue un moyen efficace d'augmenter les ventes. Dans ces conditions, nul ne s'étonnera que l'industrie pharmaceutique, forte de ses 6 000 lobbyistes à Bruxelles, cherche à rendre la législation européenne plus conforme à ses intérêts commerciaux. Que les organismes européens chargés du médicament soient rattachés à la Direction générale entreprises de la Commission européenne, et non à celle de la santé démontre que les intérêts commerciaux priment sur ceux de santé publique.

     Notre réglementation nationale doit interdire ces dérives et se donner les moyens d'une information sérieuse.

     Connaître les symptômes et les médicaments constitue un atout décisif pour combattre la maladie. C'est une question de volonté politique.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Défavorable, la publicité est déjà fortement encadrée.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Défavorable.

     L'amendement n° 470 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 59, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Rédiger comme suit le début du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162- 17-8 du Code de la sécurité sociale :

     Une charte de qualité des pratiques professionnelles des personnes chargées de la promotion des spécialités pharmaceutiques par prospection ou démarchage est conclue….

     L'amendement rédactionnel n° 59, accepté par le gouvernement, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 258 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly.Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-17-8 du Code de la sécurité sociale par trois alinéas ainsi rédigés :

     La charte de qualité doit prévoir :– la hiérarchisation des prescriptions en fonction de la pathologie.– la promotion du médicament générique et de la possibilité de substitution.

     M. DÉTRAIGNE. – Cet amendement complète le contenu de la charte de qualité par l'exigence d'une hiérarchisation des prescriptions et d'une promotion des génériques.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Quel est l'avis du gouvernement ?

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Le gouvernement partage les convictions du groupe U.C. : il faut favoriser un bon usage du médicament et promouvoir le générique. La réglementation actuelle oblige déjà les visiteurs médicaux à présenter leurs produits au sein d'une hiérarchisation des prescriptions pour une pathologie semblable. Mais, le gouvernement ne peut décemment demander aux visiteurs médicaux de vanter les mérites de médicaments concurrents. (Sourires.)

     Il appartient aux fabricants de génériques de faire le nécessaire. Demande de retrait.

     L'amendement n° 258 rectifié est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 60, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Dans le texte proposé par le 1°) du III de cet article pour modifier le premier alinéa de l'article L. 162-17-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«des organismes accrédités »,insérer les mots :«par la Haute autorité de santé ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Les organismes chargés d'évaluer la conformité des visItes médicales à la charte seront accrédités par la Haute autorité de santé.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Sagesse.

     L'amendement n° 60 est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 61, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Dans le texte proposé par le 1°) du III de cet article pour modifier le premier alinéa de l'article L. 162-17-4 du Code de la sécurité sociale, remplacer (deux fois) les mots :«qu'ils »,par les mots :«qu'elles ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amendement de coordination avec l'amendement n° 60.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Sagesse.

     L'amendement n° 61 est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 471, présenté par Mme Demessine, M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

     … °) Après le sixième alinéa (5°), il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Lorsqu'une entreprise ou groupes d'entreprises signataires ne s'engage pas à respecter la charte mentionnée à l'article L. 162-17- 8 ou ne respecte pas cet engagement, le comité peut résilier la convention.

     M. AUTAIN. – Je crains que cette charte de qualité ne soit qu'une des mesures « gadget » qui encombrent ce texte. Et sans sanctions elle risque de rester lettre morte. Cette charte de qualité, si elle est confiée au Conseil économique du médicament élargi – nous en discuterons à l'article 25 –, au sein duquel l'industrie pharmaceutique occupe une place privilégiée, doit être assortie de sanctions.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Défavorable.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Défavorable.

     M. AUTAIN. – La richesse de l'argumentation (sourires) m'incite à maintenir cet amendement.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Cette charte n'a pas un objectif répressif : il s'agit de changer les comportements des laboratoires par la concertation ; mais le Conseil économique du médicament pourrait écarter un laboratoire défaillant de la concertation et en cas de non-respect, un laboratoire pourrait être amené à verser une compensation financière à l'assurance maladie.

     M. AUTAIN. – Compte tenu de cette argumentation, je retire mon amendement.

     L'amendement n° 471 est adopté.

     L'article 18 est adopté.

Article 18 bis

     I. – Après l'article L. 162-1-13 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 1-16 ainsi rédigé :

     La Haute autorité de santé établit une charte de qualité des logiciels d'aide à la prescription médicale.

     Les logiciels d'aide à la prescription médicale commercialisés à compter du 1er janvier 2006 auprès des professions médicales conventionnées font l'objet d'une certification par un organisme accrédité attestant du respect de ladite charte.

     II. – Les dispositions prévues par le premier alinéa de l'article L. 162-1-16 du même code entrent en vigueur au plus tard le 30 juin 2005.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 62, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Supprimer cet article.

     L'amendement de coordination n° 62, accepté par le gouvernement, est adopté.

     L'article 18 bis est supprimé.

     L'article 18 ter est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 63, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 6121-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article L. 6121-1-1 ainsi rédigé :

     Le développement de la télémédecine, en particulier dans les hôpitaux de proximité, est intégré dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 6121-1.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission m'a chargé de retirer cet amendement au profit de celui que M. Chérioux va présenter. Je lui donne d'avance un avis favorable.

     L'amendement n° 63 est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 16 rectifié, présenté par MM. Etienne, Paul Blanc et Chérioux.Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Les schémas régionaux d'organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l'aménagement du territoire, notamment au regard du maintien des hôpitaux de proximité et des besoins immédiats liés à la démographie médicale.

     M. CHÉRIOUX. – Cet amendement qui ressemble comme un frère à celui de la commission traduit les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques dans sa séance du 22 juin dernier, à la suite du rapport consacré à l'internet à haut débit et aux systèmes de santé, sur la proposition du professeur Etienne.

     L'amendement 16 rectifié, accepté par le gouvernement, est adopté ; il devient ainsi un article additionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 184, présenté par MM. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement présente au Parlement avant le 31 décembre 2005 un rapport sur les conditions de création de comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine associant l'ensemble des établissements de santé.

     M. CHABROUX. – Cet amendement a pour objet d'interroger le gouvernement sur les conditions de création de comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Un rapport complet du professeur Étienne nourrit déjà notre réflexion sur ce sujet important et intéressant.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Les réseaux de télémédecine qui sont surtout interhospitaliers se développent aujourd'hui entre les médecins libéraux et les hôpitaux. Ils intéressent particulièrement les hôpitaux ruraux. Le gouvernement souhaite du reste accélérer le développement des missions régionales de santé. Avis défavorable.

     L'amendement n° 184 n'est pas adopté.

Article 18 quater (nouveau)

     Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu'elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu'un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d'urgence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 244 rectifié bis, présenté par MM. Etienne, Paul Blanc et Chérioux.

     I. – Dans cet article, remplacer les mots :«par courriel »,par les mots :«par voie électronique sous réserve du respect des articles 1316 et suivants du Code civil ».

     II. – Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

     En outre, ses modalités de transmission et de conservation doivent garantir sa confidentialité

     M. CHÉRIOUX. – Il s'agit de préciser le texte de l'Assemblée nationale qui a pris en compte des recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques.

     En effet le courriel, c'est un néologisme.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous demandons quel est l'avis du gouvernement ?

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Il apparaît que le terme « courriel », tel qu'il est défini dans le Journal officiel du 20 juin 2003, comme l'ensemble des documents informatisés envoyés par un réseau. Le respect du Code civil n'a pas à être rappelé. Le texte prévoyant déjà que la confidentialité de l'ordonnance soit garantie, je demande le retrait de l'amendement.

     M. CHÉRIOUX. – Si vous estimez qu'il est satisfait par le texte voté par l'Assemblée nationale, je n'insiste pas.

     L'amendement n° 244 rectifié bis est retiré.

     L'article 18 quater est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 12 rectifié, présenté par MM. Étienne, Paul Blanc et Chérioux.Après l'article 18 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La juridiction compétente pour connaître des litiges relatifs à un acte de télémédecine est celle dans le ressort duquel le patient a été traité.

     M. CHÉRIOUX. – Cet amendement traduit une autre recommandation de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. Il est en effet nécessaire de préciser le ressort de la juridiction compétente à l'occasion de la réalisation d'un acte de télémédecine.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Sagesse.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Cet amendement doit-il avoir sa place dans la loi ? Un texte réglementaire fixe le tribunal compétent pour traiter les litiges, en l'occurrence le tribunal dans le ressort duquel se trouve le domicile du bénéficiaire. Cet amendement pourrait être retiré.

     M. CHÉRIOUX. – Je suis trop respectueux de l'esprit de la Constitution, qui précise le domaine du réglementaire et celui de la loi, pour ne pas déférer à votre demande.

     L'amendement n° 12 rectifié est retiré.

Article premier A (nouveau)

     Après l'article L. 6121-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article L. 6121-1-1 ainsi rédigé :

     Le développement de la télémédecine, en particulier dans les hôpitaux de proximité, est intégré dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 6121-1.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 34, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Supprimer cet article.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amendement de coordination après l'adoption de l'amendement n° 16 rectifié de M. Chérioux.

     L'amendement n° 34, accepté par le gouvernement, est adopté.

     L'article premier A est supprimé.

Articles additionnelsavant l'article premier

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 110, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La santé est une priorité nationale. Le système de soins est conçu et organisé en fonction des besoins des usagers. Il contribue à l'égalité des chances. Il est l'expression de la solidarité nationale.

     Le droit à la santé est garanti à chacun afin de lui permettre d'accéder sur l'ensemble du territoire à des soins de qualité.

     Pour garantir ce droit, l'État définit les objectifs de santé publique en lien avec les professionnels de santé, les usagers et les gestionnaires du système d'assurance maladie. Il répartit les moyens et organise l'offre de soins de façon à assurer à chacun la protection de la santé.

     Ces objectifs sont fondés sur la prévention et l'amélioration des soins, pour que chacun bénéficie des progrès de la médecine. Ils permettent de lutter contre les comportements à risque pour la santé.

     M. CHABROUX. – On m'a demandé d'être rapide et nous avons déjà parlé de ces sujets : je vais me limiter à l'essentiel, et les présenter successivement.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous le souhaitons vivement !

     M. CHABROUX. – La santé est une priorité nationale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 116, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La prévention et la promotion de la santé sont des priorités nationales.

     M. CHABROUX. – Il s'agit de l'une de nos propositions alternatives : que la prévention soit placée sur le même plan que le soin.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 111, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 1110-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

      Article L… – Le système de santé en France contribue à la réalisation du droit fondamental à la protection de la santé au niveau européen et international.

     M. CHABROUX. – Je me permets de vous interroger sur l'absence de dimension européenne et internationale de ce projet de loi. Il n'est fait aucune référence à la charte d'Ottawa, ni à l'initiative du commissaire Byrne pour dynamiser l'économie en liaison avec la santé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 112, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le financement du droit à la santé doit être assuré de manière équitable et durable.

     Il est fondé sur les principes de solidarité inter et intragénérationnelle.

     Il repose de façon équilibrée sur les assurés, les employeurs et les acteurs du secteur économique de la santé.

     M. CHABROUX. – C'est ce qu'il reste à faire…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 113, présenté par M. Chabroux.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Un rapport du gouvernement sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la couverture maladie universelle complémentaire à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux est transmis au Parlement avant le 31 décembre 2004.

     M. CHABROUX. – Où en est la mise en œuvre de la C.M.U.C. ? Le rapport que nous demandons permettrait de le savoir.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 114 rectifié, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement transmet au Parlement un rapport sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des consultations pour toxicomanie.

     M. CHABROUX. – Il faut parler de la prévention des comportements à risque et de la lutte contre le tabagisme ou contre l'alcoolisme.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 115, présenté par M. Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Il est institué un crédit d'impôt sur le revenu pour l'aide à la mutualisation au profit des personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond visé à l'article L. 861-1 du Code de la sécurité sociale et un montant précisé par décret correspondant à 1,4 fois le montant du salaire minimum interprofessionnel de croissance.

     Seules les personnes dont les cotisations de prévoyance complémentaire ne s'imposent pas en vertu d'un accord collectif ou d'une décision unilatérale de l'employeur ou d'un contrat d'assurance de groupe peuvent prétendre au bénéfice de ce crédit d'impôt.

     II. – Le taux de ce crédit d'impôt varie entre 100 % et 0 % des frais engagés pour assurer une couverture complémentaire auprès des organismes visés à l'article L. 861-4 du Code de la sécurité sociale, dans la limite d'un montant déterminé par décret en fonction d'un prix moyen évalué après concertation avec ces organismes.

     La dégressivité du taux est constante et fonction des ressources du contribuable déterminées dans les conditions prévues à l'article L. 861-2 du Code de la sécurité sociale.

     Les seuils et les taux correspondants du crédit d'impôt sont déterminés annuellement par la loi de financement de la sécurité sociale.

     III. – Le bénéfice du crédit d'impôt est limité aux sommes venant en déduction de l'impôt sur le revenu dû.

     IV. – La perte de recettes pour l'État est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575A du Code général des impôts.

     M. CHABROUX. – Il s'agit du problème de l'acquisition d'une complémentaire santé par les personnes dont les ressources dépassent le plafond de la C.M.U. Nous faisons d'autres propositions que le gouvernement.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je vous remercie d'avoir présenté ces amendements de façon groupée. Je m'efforcerai d'être également synthétique.

     L'amendement n° 110 est au moins partiellement satisfait par l'article premier. Vous trouverez des réponses aux questions abordées dans l'amendement n° 116 dans le texte sur la santé publique.

     Même chose pour les amendements n° 111 et n° 112.

     Sur l'amendement n° 113 le Premier ministre a annoncé la création d'un crédit d'impôt qui répond en partie à votre demande. La mesure de l'article 8 quater en faveur des toxicomanes répond pour partie à la demande formulée dans l'amendement n° 114 rectifié.

     La question posée par l'amendement n° 115 sera de nouveau abordée à l'article 31 bis.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – J'irai à l'essentiel.

     L'affirmation de la santé comme priorité publique est déjà dans le texte sur la santé publique. L'amendement n° 110 est donc en passe d'être satisfait, comme l'amendement n° 116. Les principes de l'amendement n° 111 sont appliqués dans nombre de directives européennes transposées en droit interne. Les problèmes français sont ceux de nombreuses sociétés occidentales, et nos solutions sont souvent communes.

     L'amendement n° 112 n'apporte rien à l'article premier. S'agissant de l'amendement n° 113, le gouvernement résout le problème de l'effet seuil, qu'il ne suffit pas de déplacer, à l'article 31 bis, ce dispositif concerne deux millions de nos concitoyens.

     L'amendement n° 114 rectifié est inutile. L'amendement n° 115 revient sur un sujet déjà débattu et l'article 31 bis permettra un débat de fond.

     Je demande donc le rejet de tous ces amendements.

     Les amendements nos 110, 116, 111, 112, 113, 114 rectifié et 115, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Articles additionnels après l'article premier (précédemment réservé)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 120, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement met en place avant le 31 décembre 2004 des États généraux de la lutte contre l'alcoolisme avec l'ensemble des acteurs concernés.

     M. SUEUR. – Avec votre permission, monsieur le Président, je défendrai plusieurs amendements qui portent sur des principes généraux.

     La France, avec une consommation de 10,7 litres d'alcool par an et par habitant occupe le quatrième rang en Europe. Cette consommation moyenne cache bien des drames, notamment 35 à 45 000 décès chaque année. Les États généraux proposés répondraient au vœu du Haut Conseil d'accroître les connaissances de la population sur l'alcool, de prévenir l'installation de la dépendance, de renforcer les restrictions réglementaires pour les groupes à risque ainsi que la répression des infractions à la réglementation.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 121, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Afin de lutter contre les inégalités en matière de santé, d'assurer la coordination des soins et de promouvoir la prévention dans le cadre des objectifs de santé publique déterminés par le Parlement, le Gouvernement met en place des conférences nationales sur la politique de gestion des risques liés à des pathologies lourdes, avec l'ensemble des acteurs concernés.

     M. SUEUR. – Nous demandons au gouvernement la mise en place de conférences nationales sur la politique de gestion des risques. Ces conférences auront pour mission de faire des propositions pour améliorer la prise en charge de pathologies lourdes, le diabète par exemple mais aussi la maladie d'Alzheimer dont le nombre de cas a augmenté de 30 % ces dernières années. On compterait actuellement 769 000 malades et environ 140 000 nouveaux cas chaque année en France. Même si le vieillissement est inéluctable, cette affection doit être combattue avec énergie. Le Président de la République a prévu un plan de lutte contre le cancer, mais cette maladie mérite aussi des actions d'envergure.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 122, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le livre VII de la troisième partie du Code de la santé publique, il est inséré un nouveau livre ainsi rédigé :Livre… – Agence nationale de la santé au travailTitre uniqueChapitre unique

     Article L… – Il est crée une agence nationale de la santé au travail ayant pour mission d'exercer une fonction de veille et d'alerte sanitaire, d'assurer l'information des salariés et des médecins traitants, de contribuer à l'évaluation des risques professionnels et à la mise en place d'un tableau exhaustif des maladies professionnelles, et de contrôler le suivi post-professionnel réalisé par la médecine du travail.

     M. SUEUR. – Nous proposons la création d'une agence nationale de santé au travail, dont la composition assurerait la totale indépendance. Nous souhaitons qu'on distingue nettement la question de la santé au travail des études environnementales parce que l'origine des accidents et surtout des maladies n'est pas exactement la même. Certes l'amiante tue dans les établissements où elle est utilisée et aussi dans l'environnement des usines où elle était traitée mais ce cas de figure n'est pas le plus fréquent.

     La manipulation de produits chimiques tels que les éthers de glycol provoquent des troubles chez les femmes enceintes et sur les fœtus, préjudices directement liés à l'activité professionnelle. Il est du devoir de l'État de faire que le risque soit identifié, la prévention effective, les préjudices réparés et les victimes indemnisées et soignées.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 123, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement transmet au Parlement un rapport avant le 31 décembre 2004 sur les conditions de création de services de promotion de la santé.

     M. SUEUR. – Nous proposons la mise en place de structures de protection sanitaire sur le modèle des services départementaux de protection maternelle et infantile (P.M.I.) qui permettent un réel suivi des enfants. Pour améliorer l'éducation à la santé des familles, et en particulier des plus fragiles, il faut des services de proximité pour suivre les populations, en particulier les plus défavorisées.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 124, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Un rapport du gouvernement sur les conditions de création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement est transmis au Parlement avant le 31 décembre 2004.

     M. SUEUR. – Nous reprenons une des propositions du groupe socialiste lors de la commission d'enquête relative aux conséquences sanitaires et sociales de la canicule.

      M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 125, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement met en place une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité avec l'ensemble des acteurs concernés

     Par ailleurs, il instaure une mission d'accompagnement des établissements de santé pour la mise en place de cette réforme.

     M. SUEUR. – Vous connaissez les difficultés dues à l'application de la réforme depuis le 1er janvier 2004. Des responsables de l'hôpital d'Orléans m'ont dit leurs problèmes financiers. Nombre d'hôpitaux ne pourront boucler l'année avec les ressources prévisibles.

     L'application au public comme au privé de la tarification à l'activité porte préjudice aux établissements publics qui risquent de ne plus pouvoir remplir leurs missions de service public. Monsieur le Ministre, cet amendement d'appel nous permet de vous interroger sur ces mesures que vous comptez prendre, dans les mois qui viennent.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 126, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 2132-2-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

     Article L…. – La prévention, l'éducation, le suivi et la prise en charge des enfants en matière de santé lors de leur scolarité est une priorité. La médecine scolaire contribue à la réalisation de cette priorité.

     M. SUEUR. – La situation de la santé scolaire est préoccupante : on compte un médecin pour 7 000 élèves et une seule infirmière pour 2 200 collégiens et lycéens. Certes il existe un plan pour la santé des élèves, mis en place par l'éducation nationale, mais où sont les moyens ? La dernière conférence de la famille faisait d'intéressantes propositions, les moyens ne sont pas à la hauteur.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 127, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation tel que définie à l'article L.162- 22-13 du Code de la sécurité sociale ne saurait être inférieure à 50 % des crédits dévolus à la tarification à l'activité.

     M. SUEUR. – Cet amendement est très proche du n° 125.

     L'amendement n° 127 est retiré.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Merci, monsieur Sueur, d'avoir fait diligence. Je procéderai de même.

     L'amendement n° 120 relève du texte sur la santé publique. De plus, son caractère d'injonction au gouvernement le rend inacceptable. Avis défavorable.

     Le n° 121, relatif à la coordination des soins et à la prévention, relève aussi du texte sur la santé publique : avis défavorable. Le n° 122 aurait sa place dans le texte sur la santé au travail que nous examinerons en automne : retrait. Le n° 123 relève du texte sur la santé publique : avis défavorable. Défavorable aussi au n° 124 parce que nous croulons déjà sous les rapports… Les propositions faites au n° 125 sont d'ordre réglementaire et cette mission d'accompagnement existe déjà : avis défavorable. L'amendement n° 126 concerne le texte sur la santé publique ; il pourra être examiné lors du retour du texte devant le Sénat : avis défavorable.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Avis défavorable au n° 120 puisque le même amendement a été discuté et voté par les députés lors de la seconde lecture du texte sur la santé publique. Même chose pour le n° 121 : la conférence nationale de santé publique est chargée de formuler des avis et propositions sur les plans et programmes qui seront mis en œuvre.

     Avis défavorable au n° 122 : des négociations vont s'ouvrir, dans le cadre du plan de cohésion sociale, qui porteront notamment sur le thème « santé et travail ». C'est bien aux partenaires sociaux de se saisir de cette question.

     Avis défavorable au n° 123 en raison du plan régional de santé publique créé par l'article 2 de la loi de santé publique.

     Même avis sur le n° 124 car un institut créé en mai 2002 a le même objet ; même position sur le n° 125 : nous avons mis en place un comité de suivi de la tarification à l'activité, prévu une mission d'audit et un comité d'évaluation des mesures décidées dans le cadre de la réforme : 300 millions d'euros ont été mobilisés.

     Avis défavorable également sur l'amendement n° 126 : la loi de santé publique a amélioré le suivi médical des élèves et étudiants, s'y ajoutent les mesures arrêtées dans le cadre de la conférence de la famille.

     M. SUEUR. – Mais les moyens manquent ! Ici comme pour la tarification à l'activité !

     L'amendement n° 120 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 121, 122, 123, 124, 125 et 126.

Articles additionnels avant l'article 2 A (précédemment réservés)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 333, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant le titre premier, insérer une division additionnelle ainsi rédigée :Titre…Dispositions relativesà la politique de préventiondes risques sanitaires

     M. FISCHER. – Je ne possède pas hélas la capacité de synthèse de mes collègues socialistes.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Vous pouvez le faire !

     M. FISCHER. – On ne saurait réformer l'assurance maladie en passant sous silence la prévention. Nous proposons donc un titre additionnel structuré autour de deux pôles : suivi de l'état de santé de la population, politique nationale de santé au travail – qui reste à élaborer…

     Votre prédécesseur, monsieur le Ministre, prétendait dans la loi de santé publique dépasser l'approche strictement curative, conformément du reste à la définition retenue par l'O.M.S. dès 1946.

     Vous reconnaissez le caractère essentiel de la prévention… mais ne lui accordez ici aucune place ! Or la sécurité sociale est l'institution qui a vocation à assurer la politique de prévention.

     Déjà, elle prend en charge les examens de dépistage ; la commission A.T.-M.P. mêle actions de prévention et de réparation.

     Finançant cette branche, les employeurs devraient être incités à développer la prévention des risques au travail. Hélas, il n'en est rien. Voyez l'exemple de l'amiante.

     Les salariés continuent d'être exposés à des produits cancérogènes, les éthers de glycol notamment.

     Régulièrement, nous voulons en débattre : mais ce n'est jamais le moment. Nous n'avons pas rencontré plus de succès en proposant un suivi de l'état de santé de toute la population ou une politique moins ambiguë à l'égard des industries à risques. Je regrette également la position adoptée par le Sénat, sous la pression des lobbies agroalimentaires, à l'occasion de la deuxième lecture du texte de santé publique – position au demeurant très critiquée…

     Il est temps de nouer un vrai échange sur ces sujets.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 335, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le dernier alinéa de l'article L. 2325-1 du Code de la santé publique est ainsi rédigé :

     Dans les mêmes conditions que prévues à l'alinéa précédent, un contrôle médical de prévention et de dépistage est effectué chaque année pendant tous le cours de la scolarité obligatoire et proposée au-delà de cet âge limite. La surveillance des élèves et étudiants scolarisés est exercée avec le concours d'un service social en lien avec le personnel médical des établissements. Un décret pris en Conseil d'État fixe les modalités du suivi sanitaire des élèves et étudiants.

     M. FISCHER. – Il s'agit du suivi de l'état de santé des jeunes. À l'heure actuelle, ce suivi existe à l'école préélémentaire et élémentaire – or les communes accomplissent un gros effort en faveur des petits enfants. Au collège, au lycée, à l'université, tout reste à faire en matière de prévention.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 338, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Après l'article L. 3511-1 du Code de santé publique est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

     Article L… – Les substituts nicotiniques ayant pour but l'arrêt du tabac sont pris en charge par l'assurance maladie après prescription médicale.

     II. – Les pertes de recettes résultant du I du présent article sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du Code général des impôts.

     M. FISCHER. – Cet amendement n'est pas nouveau… La consommation de tabac diminue, au grand dam des buralistes et fabricants, grâce à la hausse de la fiscalité. Mais on enregistre encore 60 000 décès par an. Comme dans la lutte contre l'alcoolisme, des mesures ont été arrêtées : encore faut-il qu'elles soient effectivement mises en œuvre ; et que l'on veille à stigmatiser sans relâche les comportements à risque.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 336, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Avant le 13°) de l'article L. 162-5 du Code de la sécurité sociale est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Les conditions d'exercice propres à favoriser les pratiques de certaines fonctions et certains actes médicaux relevant de la politique de santé publique telles que la prévention, l'éducation sanitaire, la veille et l'alerte sanitaire, la surveillance et l'étude épidémiologique des populations.

     M. FISCHER. – Il importe de valoriser les consultations préventives.

     Le rapport établi par M. Guy Robert au nom du Conseil économique et social souligne la nécessité de confier un rôle central, en matière de prévention, aux médecins généralistes, les plus proches des patients. L'article 4 vise, précisément, à en faire des référents de santé. Cependant, vous vous situez dans une logique comptable de contrôle et rationnement de l'offre de soins.

     Il y a une distorsion évidente entre les nouvelles contraintes imposées aux patients et l'absence de toute obligation pour les professionnels.

     Diversifions les modes de rémunération, en prévoyant une tarification spécifique pour la prévention.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 334, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Dans le premier alinéa de l'article L. 321-3 du Code de la sécurité sociale, les mots :«à certaines périodes de la vie, »,sont remplacés par les mots :«, chaque année, ».

     II. – Cet alinéa est complété par la phrase suivante :

     Les soins recommandés, les examens de dépistage prescrits à l'occasion de cette visite sont intégralement couverts par l'assurance maladie.

     III. – Les charges supplémentaires résultant de l'application des I et II ci-dessus sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du mêmecode.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à faire bénéficier annuellement d'une visite médicale gratuite. Il pose également le principe d'une prise en charge par la sécurité sociale des examens complémentaires ou soins prescrits à cette occasion.

     L'article L. 321-3 du code ne prévoit des examens gratuits qu'à certaines périodes de la vie.

     Nous avons accepté de jouer le jeu de la célérité ; mais je me désole de voir tout le travail accompli par notre groupe ainsi mis sous le bureau. Des heures de travail sont effacées en seulement quelques minutes…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable, par coordination, à l'amendement n° 333. M. Fischer profite de ce débat pour attirer l'attention du gouvernement sur les dispositions à prendre en faveur des jeunes, mais il sait bien que les dispositions qu'il propose avec son amendement n° 335 relèvent d'un texte de santé publique. Défavorable.

     Nous avons déjà débattu des substituts nicotiniques avec le projet de loi relatif à la santé publique. Des dispositions ont en outre déjà été adoptées pour les jeunes de moins de seize ans, et des expérimentations sont en cours. Défavorable, donc, à l'amendement n° 338. Les dispositions proposées par le n° 336 sont elles aussi du ressort du projet de loi relatif à la santé publique, dont je rappelle qu'il reviendra devant le Sénat. Défavorable, ainsi qu'à l'amendement n° 334.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Le gouvernement émet un avis défavorable sur l'ensemble de ces amendements. La loi de santé publique, je l'ai déjà dit, répondra à l'objectif poursuivi par l'amendement n° 333. Même remarque pour le n° 335, les dispositions qu'il propose sont également prévues par la conférence de la famille. Quant aux substituts nicotiniques dont traite Le n° 338, l'assurance maladie, à la demande du gouvernement, en expérimente la gratuité dans trois régions pilotes qui viennent d'être désignées. Au n° 336, je réponds que nous privilégions la logique conventionnelle, qui permet aux partenaires de conclure des contrats de santé publique. L'organisation d'un examen de santé annuel, prévu par l'amendement n° 334, semble excessif au regard des besoins sanitaires de la population, d'autant que cet examen s'articulera avec ces mesures de prévention prévues par la loi de santé publique.

     L'amendement n° 333 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 335, 338, 336 et 334.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 349, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le premier alinéa de l'article L. 433-2 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     L'indemnité journalière est égale au salaire net perçu par la victime.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – En l'état actuel de la législation, la victime d'un accident de travail ne perçoit que 60 % du salaire journalier de base les vingt-huit premiers jours. L'application de la C.S.G. sur le salaire de base et sur les prestations réduit encore l'indemnité. On pénalise ainsi doublement les victimes. C'est pourquoi nous proposons que l'indemnité journalière soit égale au salaire journalier dès le premier jour. C'est ce qui a cours pour que les salariés mensualisés et les fonctionnaires quand l'accident de service est reconnu. Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, M. le rapporteur avait estimé toute modification prématurée, et nous avait assuré que le problème serait résolu avec le projet de réforme du mode de réparation des accidents du travail et maladies professionnelles, une fois les simulations faites et les aspects juridiques examinés. Nous attendons toujours…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 351, présenté par Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – L'article L. 434-2 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Le calcul de la rente est déterminé sur la base du taux de l'incapacité permanente de la victime.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – En l'état actuel du texte, la rente versée aux victimes d'accident du travail et de maladie professionnelle est calculée à partir d'un pourcentage correspondant au taux d'I.P.P. réduit de moitié pour la partie inférieure à 50 % et augmenté de moitié pour la garantie supérieure.

     Seules les victimes atteintes d'un taux d'IPP de 100 % perçoivent une rente correspondant à l'intégralité de leur invalidité : une personne atteinte d'une invalidité professionnelle permanente reconnue à 40 %, souffrant donc d'un lourd handicap qui peut aller jusqu'à lui rendre impossible la reprise du travail est donc considérée comme victime d'un accident léger ! Vous savez pourtant combien sont invalidantes les maladies reconnues comme professionnelles. Vous nous avez là aussi dit, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, que nos amendements étaient prématurés. Mais nous n'avons toujours rien vu venir… Faut-il rappeler le constat du rapport Laroque sur la réparation intégrale ? Les victimes attendent toujours de connaître les intentions du gouvernement.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 346, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 434-6 du Code de la sécurité sociale est supprimée.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Le présent amendement vise à supprimer la limitation de cumul entre la pension de réversion et la rente accident du travail actuellement prévue aux articles L. 434-6 et R. 434-10 du Code de la sécurité sociale. L'article L. 434-6 du Code de la sécurité sociale stipule en effet que le cumul d'une rente accident du travail avec une pension de réversion « est limité dans le cas où la pension d'invalidité serait allouée en raison d'infirmités ou de maladies résultant de l'accident qui a donné lieu à l'attribution de la rente, à une fraction de salaire perçu, au moment de l'accident ou de la dernière liquidation ou révision de la rente, par le travailleur valide de la catégorie à laquelle appartenait la victime ».

     Le pourcentage du salaire perçu par ledit travailleur valide de la catégorie à laquelle appartenait la victime n'est fixé par l'article R. 434-10 du Code de la sécurité sociale qu'à 80 %. Or il est légitimement fixé, pour les ouvriers des établissements industriels de l'État, à 100 % des émoluments de base.

     Cette règle, instaure un déséquilibre entre les salariés.

     Seule une logique comptable justifie la limitation du cumul à 80 % dans le cadre du régime général.

     Les conséquences en sont souvent dramatiques pour les veuves et les veufs des victimes, puisque le système donne souvent lieu à perception d'avances sur pension de réversion, en attendant la liquidation définitive qui, les règles de cumul étant alors prises en compte, place les bénéficiaires dans une position de débiteurs pour un trop-plein d'avances perçues vis-à-vis, dans le cas par exemple des ouvriers des établissements industriels de l'État, du fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'État.

     L'absence de délais prévus en matière de liquidation définitive des pensions aggrave cette situation et met des veufs aux revenus souvent modestes dans l'impossibilité de rembourser le trop- perçu qu'on leur réclame.

     D'importants contentieux naissent de cette réglementation. De nombreuses veuves notamment d'ouvriers du ministère de la Défense, sont ainsi confrontées à cette difficulté supplémentaire.

     Les pouvoirs publics non seulement n'assument pas leurs responsabilités, mais en font en plus peser les conséquences des lacunes de leur système de gestion sur ces veuves et veufs.

     La Caisse des dépôts et consignations use de méthodes pour le moins contestables dans le traitement de certains dossiers. La Caisse s'est par exemple directement adressée au notaire d'une veuve de victime de l'amiante à qui est réclamé le remboursement d'un trop-perçu, demandant à l'étude de prélever la somme due sur les indemnités allouées à la veuve et à ses enfants par le T.A.S.S. de Saint-Lô en réparation de leurs préjudices extra- patrimoniaux. Il est scandaleux de constater que, pour faire rembourser ses erreurs, la C.D.C. aille jusqu'à demander le prélèvement d'une partie des sommes allouées par un tribunal dans le cadre de la réparation des préjudices d'une famille à la suite du décès par l'amiante de l'un de ses membres !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 352, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le deuxième alinéa de l'article L. 434- 10 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     La rente est égale à 30 % du salaire annuel de la victime pour chacun des deux premiers enfants, 20 % par enfant au-delà de deux enfants et 40 % si l'enfant est orphelin de père et de mère lors du décès de la victime ou postérieurement à ce décès.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Cet amendement vise à modifier l'article L. 434-10 alinéa du Code de la sécurité sociale en portant la rente accordée aux orphelins à 30 % du salaire annuel de la victime pour chacun des deux premiers enfants, à 20 % par enfant au-delà de deux enfants, et à 40 %, si l'enfant est orphelin de père et de mère lors du décès de la victime ou postérieurement à ce décès.

     C'est bien le minimum de ce que le législateur peut faire pour ces enfants dont un parent voir les deux a été par son travail précocement arraché à la vie.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 348, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – L'article L. 434-17 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     Les rentes mentionnées à l'article L. 434-15 sont revalorisées en application du coefficient fixé en fonction de l'évolution constatée des prix.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – La loi du 22 juillet 1993 a indexé les rentes et pensions servies au titre du livre IV du Code de la sécurité sociale pour les accidents du travail et les maladies professionnelles sur l'évolution des prix. Disposition ô combien injuste pour des victimes qui ont payé déjà bien assez cher le prix de leur activité professionnelle, ou plutôt le prix de la négligence de leurs employeurs. Une indexation de ces prestations proche de l'évolution des salaires serait totalement justifiée.

     Le maintien dans le temps du niveau de vie relatif des retraités par rapport à celui des actifs est essentiel.

     Dans son rapport de décembre 2001, le Conseil d'orientation des retraites fait à juste titre observer qu'en cas de croissance du pouvoir d'achat des revenus d'activité professionnelle, ce type d'indexation conduit à une dégradation de la situation des retraités par rapport à celle des actifs, et à une dégradation de la situation des retraités les plus anciens par rapport aux plus récents.

     Même le rapport Charpin note, concernant les projections qu'il présente sur les régimes de retraites, une divergence très marquée entre l'évolution du pouvoir d'achat des retraites et celle des salaires nets, si l'indexation des pensions sur les prix est maintenue.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 350, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le premier alinéa de l'article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

     Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre.

     En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date de la première constatation médicale est assimilée à la date de l'accident pour le versement de toutes les prestations.

     La date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident pour tout ce qui concerne la prescription.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Nous voulons préciser que le point de départ pour le versement des prestations est fixé au premier constat médical du lien entre la maladie et l'activité professionnelle. Plusieurs mois peuvent se passer entre le diagnostic et la délivrance du certificat, sans aucune indemnisation. Il arrive que la victime meure avant d'avoir reçu le premier centime…

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 347, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Les prestations servies au titre du livre IV du Code de la sécurité sociale font l'objet d'une revalorisation exceptionnelle de 10 %.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. –Nous proposons un rattrapage exceptionnel de 10 % des prestations versées en réparation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. Pour éviter que de nouveaux décalages se produisent, les rentes et pensions doivent être indexées sur les prix.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 339, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article 97 de la loi n° 2003-1312 du 30 décembre 2003 de finances rectificative pour 2003 est abrogé.

     M. FISCHER. – Nous voulons supprimer les restrictions à l'accès à l'aide médicale d'État.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 340, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 241-1 du Code du travail, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

     Article L… – Le médecin du travail est habilité à proposer au chef d'entreprise des mesures préventives quant aux risques professionnels et aux organisations du travail, notamment en cas de restructuration.

     Il informe, le cas échéant, les délégués du personnel et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail de ces propositions.

     Le chef d'entreprise est tenu de prendre en considérations ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite et informe le délégué du personnel et membre du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

     En cas de difficulté ou de désaccord, la décision est prise par l'inspecteur du travail, après avis du médecin inspecteur régional du travail.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – La fiche d'aptitude créée par le décret du 1er février 2001 protège l'employeur ; elle valide l'exposition au risque plutôt qu'elle protège les salariés, tout simplement parce que le fait qu'il n'y ait pas de contre- indication, ce qu'établit le médecin du travail, n'équivaut pas à ce que l'entreprise soit « un établissement sûr et salubre pour la santé physique et mentale » des salariés, comme le précise le Bureau international du travail. Il faut modifier le droit, nous le demandons depuis longtemps. Je croyais avoir été entendue par votre prédécesseur. Mais un récent décret relatif à la préparation chimique, me démontre qu'il n'en est rien : à cause de règles de confidentialité, la dénonciation d'un produit chimique peut être modifiée en secret. Où en est-on ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ces dispositions déséquilibreraient la branche accidents du travail-maladies professionnelles, ce qui n'enlève rien à leur bien-fondé, mais obligerait à trouver des moyens supplémentaires. Ensuite, nous débattrons à l'automne de la santé au travail. L'article 30 bis, enfin, propose une concertation avec les partenaires sociaux sur l'avenir de la branche et l'évaluation des charges liées à la découverte de maladies professionnelles : c'est la bonne méthode. Avis défavorable aux amendements nos 349, 351, 346, 352, 348, 350, 347, 339 et 340.

     En ce qui concerne plus particulièrement l'amendement n° 339, la réforme de l'A.M.E. visait à nationaliser un système qui connaissait des dérives : la question a été tranchée.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Le gouvernement ne souhaite pas traiter le sujet important des accidents du travail de manière incidente. L'Assemblée nationale a adopté l'article 30 bis, qui prévoit une concertation des partenaires sociaux sur la gouvernance, l'évolution des branches, les réparations : c'est la bonne méthode. Avis défavorable aux huit amendements. Sur l'aide médicale d'État, il faut arrêter l'hypocrisie : la solution passe nécessairement par la mise en place d'une politique d'immigration. Mais entre la demande d'asile et le règlement définitif de la situation, il peut s'écouler jusqu'à vingt-deux mois. Pendant ce temps-là, les urgences doivent être soignées, c'est évident pour chacun de nous ! Mais ne demandons pas au ministère de la Santé, de faire une politique d'immigration ! (Applaudissements à droite.)

     L'amendement n° 349 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 351, 346, 352, 348, 350, 347, 339 et 340.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 341, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Dans le premier alinéa du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, après les mots :«contenant de l'amiante »,sont insérés les mots :«aux salariés et anciens salariés ayant travaillé dans des établissements ou sur des sites où ils ont manipulé, traité, inhalé de l'amiante ».

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Nous proposons d'élargir le bénéfice de l'allocation de cessation d'activité des travailleurs de l'amiante (ACAATA) aux salariés ayant manipulé, traité, inhalé de l'amiante. Sans entrer dans plus de détails, le drame de l'amiante est encore là. C'est une bombe à retardement !

     Tous les jours des nouveaux secteurs d'activité sont touchés. Il convient donc de prendre en compte les personnels ayant manipulé ou traité de l'amiante, mais également ceux qui en ont inhalé, et ont été ensuite atteints d'asbestose, de plaques pleurales et de mésothéliome. À ce titre, l'université de Jussieu est un exemple frappant : dans ses locaux travaillaient des personnels techniques mais aussi des enseignants. Deux professeurs viennent de mourir très récemment de mésothéliome. Leur seul contact avec l'amiante, ils l'avaient à Jussieu !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 342, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Après le troisième alinéa (2°) du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Les salariés en anciens salariés définis par les dispositions de cet article peuvent également bénéficier pour la détermination de l'âge d'accès au droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, de la prise en compte du tiers de la durée totale de l'exercice et de leur activité dans l'ensemble des listes pour la période considérée fixée par arrêté des ministres concernés, chargés du travail, de la sécurité sociale, du budget, quel que soit le régime de couverture sociale.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Sans préjudice d'éventuels changements de régime de l'assuré, cet amendement vise à prendre en compte toutes les périodes d'exposition à l'amiante pour calculer l'âge auquel l'assuré pourra partir en ACAATA.

     Par ailleurs, dans le secteur de la construction navale, il serait bon de faire bénéficier l'ensemble des personnels de l'ACAATA : Ils sont aussi durement touchés par la maladie de l'amiante.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 345, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le quatrième alinéa (3°) du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est supprimé.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Les auteurs de cet amendement veulent garantir à l'ensemble des salariés de la construction et de la réparation navales le bénéfice de l'ACAATA. M. Godefroy connaît le problème : tout le personnel a été frappé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 343, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Dans le cinquième alinéa du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, après les mots :«personnels portuaires assurant la manutention »,sont insérés les mots :«qu'ils relèvent ou non de la convention collective des personnels des ports autonomes maritimes et des chambres de commerce de l'industrie concessionnaires dans les ports de commerce et d'industrie ou tout autre employeur. »

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 344, présenté par Mme Marie-Claude Beaudeau et les membres du groupe C.R.C.Avant le titre premier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Les salariés et anciens salariés admis à la retraite et qui peuvent prétendre à l'allocation définie du présent article bénéficient de celle-ci selon les dispositions du I et du I du présent article, à compter de la date initiale à laquelle ils pouvaient prétendre à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, et ce, jusqu'à ce qu'ils bénéficient des conditions requises pour bénéficier d'une pension de vieillesse aux taux plein, telle qu'elleest définie aux articles L. 351-1 et L. 351-8 du Code de la sécurité sociale.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du Code de la sécurité sociale.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Il est défendu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je vous remercie infiniment de votre concision. Vos amendements auraient des conséquences financières importantes en élargissant l'accès à l'ACCATA. Cette demande est compréhensible, compte tenu des souffrances subies par les victimes de l'amiante, mais elle trouverait mieux sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je vous remercie d'avoir attiré l'attention du gouvernement sur ce problème délicat afin que nous améliorions, dès que nous le pourrons, l'indemnisation des victimes. Par ailleurs, notre commission a demandé un rapport sur l'indemnisation des victimes de l'amiante…

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – J'ai été contactée par un groupe d'étude sur l'amiante créé il y a peu à l'Assemblée nationale. Ce groupe s'est réuni ; il a demandé un rapport et veut créer une commission d'enquête parlementaire. Nous devrions faire de même au Sénat…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous avons demandé un rapport à la Cour des comptes, institution la plus qualifiée en la matière. Nous attendrons ses conclusions pour mettre en place le groupe d'étude.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Avis défavorable aux amendements nos 341 à 345. L'ACAATA est un dispositif de solidarité nationale, financé par la branche, qui permet à un grand nombre de travailleurs de partir en préretraite dès qu'il y a suspicion d'exposition à l'amiante, ce qui explique les restrictions à son accès.

     Il n'est pas besoin de preuves individuelles pour accéder à l'ACAATA. En contrepartie, une liste d'établissements a été arrêtée.

     Pour autant, les travailleurs individuels peuvent bénéficier de ce régime s'ils apportent la preuve de leur exposition. Élargir l'accès à l'ACAATA pourrait remettre en cause tout le dispositif…

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Quand sept personnes sont atteintes de mésothéliome dans une entreprise, c'est que l'entreprise entière est touchée et que tous ses salariés sont exposés.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Les Français ne comprendraient pas… (On s'indigne sur les rangs du C.R.C.) Il n'y a pas d'un côté, les généreux qui veulent indemniser, et de l'autre, les affreux qui refusent ! Je ne connais pas de personne touchée qui ne soit pas indemnisée…

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – On va vous en amener !

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Des experts travaillent sérieusement au recensement de la population concernée. Si, en votre âme et conscience, vous connaissez le cas d'une personne exposée à l'amiante et souffrant de mésothéliome…

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Je parle de ceux qui ont travaillé dans un site exposé à l'amiante depuis 20 ans et qui voudraient partir à la retraite trois ans en avance.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Le système actuel est suffisamment généreux.

     Mme Marie-Claude BEAUDEAU. – Vous êtes le premier ministre de la Santé à dire cela !

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Il ne faut pas s'amuser à ça ! Je suis prêt à prendre rendez-vous avec les malades. Je ne veux pas d'à peu près sur ce drame !

     M. GODEFROY. – Je soutiens totalement Mme Marie- Claude Beaudeau ; je connais bien le problème de l'amiante. Je viens de la direction de la construction navale et je suis immergé dans le problème. Dans la Manche, nous nous heurtons bien souvent à la difficulté de faire reconnaître l'exposition à l'amiante. Vous n'êtes pas en cause, monsieur le Ministre, mais la poussière d'amiante se répand bien au-delà des ateliers, dans les bureaux où l'inspection du travail ne fait pas de contrôles. Que dire des sociétés de sous-traitance dont des personnels ont travaillé sur les chantiers navals ? Bien souvent, on ne retrouve plus leurs employés car la société a changé de siège social. Le député U.M.P. de Cherbourg, M. Lemière, vous tiendrait un discours semblable.

     Dans notre région, l'amiante fait des dégâts terribles : elle provoque une mort affreuse par asphyxie tout en restant debout ! Il est inacceptable que certaines victimes ne soient pas indemnisées. (Applaudissements à gauche.)

     M. LE PRÉSIDENT. – La constitution d'un groupe de travail se discute en commission.

     L'amendement n° 341 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 342, 345, 343 et 344.

     M. LE PRÉSIDENT. – Il se fait tard. Voulez-vous poursuivre l'examen des articles ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avec un peu de bonne volonté, nous pourrions continuer jusqu'à épuisement (rires à gauche) des amendements.

     M. LE PRÉSIDENT. – C'est l'épuisement qui m'inquiète… (Sourires.) En 90 minutes, nous n'avons examiné que 19 amendements ! Continuons, mais que chacun s'engage à présenter de manière concise ses amendements et évitons de nous égayer.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ça va s'arranger.

     M. LE PRÉSIDENT. – Nous en jugerons rapidement.

     Amendement n° 397, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.

     Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 162-2 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

     Article L…. – En vue de renforcer les dispositifs de santé publique relatifs :– à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes, et/ou sexuellement transmissibles,– à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse,– au suivi et au traitement de la ménopause,– au traitement de la stérilité ;

     Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix. Le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie, sans que la part restant à leur charge ne puisse être majorée.

     Mme LUC. – Nous revenons sur la question de la gynécologie médicale, spécialité menacée. Après la mobilisation de plus de 2,3 millions de femmes et d'hommes, le diplôme de gynécologie médicale a été rétabli le 10 février 2003.

     J'ai en mémoire les débats successifs au sein de notre Haute Assemblée : sur tous les bancs, les revendications du comité de défense de la gynécologie médicale semblaient comprises.

     Il est vrai que l'efficacité de cette médecine plaidait en faveur du maintien de cette spécialité. En France, le nombre de cancers du col de l'utérus a été divisé par quatre en 20 ans. Chez nos voisins, 30 à 50 % de femmes ont subi une ablation de l'utérus, contre 6,7 % en France. Quel que soit le milieu social de la personne, les femmes sont 60 % à aller consulter au moins une fois par an leur gynécologue.

     Pourtant la situation de cette spécialité reste précaire et l'accès direct à ce spécialiste, sans pénalisation financière n'est plus garanti.

     Notre amendement résoud cette double équation.

     En vue de renforcer les dispositifs de santé publique et garantir à chaque assurée l'accès libre et direct au gynécologue, nous vous demandons, monsieur le Ministre, de créer les 119 postes d'internes nécessaires : 20 gynécologues formés par an, ce sont seulement 450 gynécologues médicaux en 2020 pour 22 millions de femmes ; à mettre en place la discipline universitaire ; enfin, à garantir le libre accès sans barrière financière.

     La santé des femmes ne peut être un droit réservé à certaines privilégiées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Nous avons déjà eu cette discussion. Défavorable à notre amendement : ce que vous demandez relève du décret. Mais je comprends le sens de votre intervention…

     L'amendement n° 397 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 399, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 162-5 du Code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

     …°) – Les modalités et les limites de soutien aux médecins conventionnés en organisant pour certaines spécialités médicales l'intervention de médecins spécialistes non conventionnés à honoraires libres. Afin de répondre aux besoins, comme au déficit de professionnel de santé et dans l'attente d'un plan national de formation, la convention peut prévoir l'intervention de médecins spécialistes habituellement non conventionnés, sous forme conventionnée.

     Les médecins spécialistes non conventionnés à honoraires libres qui s'inscrivent dans ce dispositif de soutien pourront bénéficier des dispositions des articlesL. 162-14-1, L. 162-11, L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du Code de la sécurité sociale au prorata des actes effectués. La définition des coefficients est précisée par la convention.

     M. FISCHER. – Pour certaines spécialités médicales touchées par la pénurie de professionnels, la convention conclue entre les organisations représentatives des médecins et les caisses d'assurance maladie doit pouvoir prévoir l'intervention, sous forme conventionnée, de médecins habituellement en secteur 2. Les médecins libéraux généralistes pourraient être associés à des démarches de santé publique comme la prévention ou l'alerte et la veille sanitaires, ou encore la surveillance épistémologique. Il n'y a que 330 médecins de santé publique pour tout le territoire !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 402, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le chapitre IV du titre premier du Livre premier de la quatrième partie du Code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :Règles communes d'installation

     Article L…. – Les créations, les transferts et les regroupements de cabinets médicaux doivent permettre de répondre de façon optimale aux besoins en médicaments de la population résidant dans les quartiers d'accueil de ces officines. Ils ne peuvent être effectués que dans un lieu qui garantit un accès permanent et satisfaisant du public aux soins.

     Article L…. – Toute création d'un nouveau cabinet, tout transfert d'un lieu dans un autre et tout regroupement sont subordonnés à l'octroi d'une licence délivrée par le représentant de l'État dans le département selon les critères prévus aux articles du présent chapitre.

     Dans tous les cas, la décision de création, de transfert ou de regroupement est prise par le représentant de l'État dans le département après avis des syndicats représentatifs des professionnels de santé et des conseils régionaux de l'ordre des professions de santé.

     Article L…. – La licence fixe l'emplacement où le cabinet sera installé.

     Lorsqu'il est saisi d'une demande de création, de transfert ou de regroupement, le représentant de l'État peut imposer une distance minimum entre l'emplacement prévu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche.

     Le représentant de l'État peut, en outre, en vue d'assurer une desserte optimale de la population résidant à proximité de l'emplacement du futur lieu d'exercice des professionnels de santé, déterminer le ou les secteurs de la commune dans lesquels il devra être situé.

     Article L…. – La population dont il est tenu compte pour l'application des articles du présent chapitre est la population municipale, telle qu'elle est issue du dernier recensement général de la population ou, le cas échéant, des recensements complémentaires.

     Article L…. – Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 30 000 habitants, une création d'un cabinet médical ne peut être accordée que lorsque le nombre d'habitants par médecin est égal ou supérieur à 3 000. Dans ce cas, il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 3 000 habitants recensés dans les limites de la commune.

     Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 2 500 habitants et inférieure à 30 000 habitants, une création de cabinet médical ne peut être accordée que lorsque le nombre d'habitants par médecin est égal ou supérieur à 2 500.

     Dans ce cas, il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 2 500 habitants recensés dans les limites de la commune.

     Aucune création n'est possible dans les communes comportant une population inférieure à 2 500 habitants :– lorsqu'elles disposent déjà d'au moins un cabinet médical ;– lorsqu'elles ne disposent d'aucun cabinet mais que leur population a déjà été prise en compte pour la création d'un cabinet médical généraliste dans une autre commune.

     Dans les communes de moins de 2 500 habitants dépourvues de cabinet médicaux généralistes et dont la population n'a pas été ou n'est plus prise en compte pour une création dans une autre commune, une création peut être accordée dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contiguës, si la totalité de la population de cette zone est au moins égale à 2 500 habitants.

     Le représentant de l'État dans le département précise, dans sa décision, les communes prises en compte pour l'octroi de la licence. La totalité de la population de ces communes est considérée comme desservie par la nouvelle création.

     Article L…. – Le transfert d'une officine de pharmacie peut s'effectuer, conformément à l'article L. 4114-1, au sein de la même commune, dans une autre commune du même département, ou, pour la région d'Ile-de-France, dans une autre commune de cette région.

     Le transfert dans une autre commune peut s'effectuer à condition :

     1º) Que la commune d'origine comporte :– un nombre d'habitants par pharmacie égal ou inférieur à 3 000 pour les communes d'au moins 30 000 habitants ;– un nombre d'habitants par pharmacie égal ou inférieur à 2 500 pour les communes d'au moins 2 500 habitants et de moins de 30 000 habitants ;– moins de 2 500 habitants ;

     2º) Et qu'une création soit possible dans la commune d'accueil en application de l'article L. 4114-5.

     Article L…. – Deux cabinets médicaux situés dans une même commune peuvent être regroupées en un lieu unique de cette commune à la demande de leurs titulaires.

     Dans les communes d'au moins 30 000 habitants, ce regroupement ne peut intervenir que si le nombre d'habitants par médecin est égal ou inférieur à 3 000. Dans les communes d'au moins 2 500 habitants et de moins de 30 000 habitants, ce regroupement ne peut intervenir que si le nombre d'habitants par officine est égal ou inférieur à 2 500.

     Le lieu de regroupement des cabinets médicaux concernés est l'emplacement de l'un d'eux ou un lieu nouveau situé dans la même commune.

     Le nombre total de médecins du nouveau cabinet doit être au moins égal au total de médecins des cabinets qui se regroupent. Cette disposition s'applique durant cinq ans à compter de l'ouverture du nouveau cabinet, sauf cas de force majeure constatée par le représentant de l'État dans le département.

     Dans le cadre d'un regroupement dans un lieu nouveau, le nouveau cabinet médical ne pourra être effectivement ouvert au public que lorsque les cabinets regroupés auront été fermés.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à améliorer la couverture médicale du territoire. Les malades souffrent actuellement d'une pénurie organisée de professionnels de santé, mais subissent également les conséquences d'une installation aléatoire des cabinets médicaux sur le territoire. Le second phénomène est lié au premier : les médecins n'étant pas assez nombreux, ils s'installent dans les régions les plus adaptées à leurs projets personnels et délaissent des régions moins séduisantes.

     Les rapports Berland et Descours ont souligné qu'il existe d'importantes différences de densité entre les régions.

     Parmi les propositions du gouvernement pour lutter contre ces disparités régionales figure une incitation conventionnelle et fiscale.

     Toutefois, il faut trouver des moyens impératifs, ouverts et démocratiques, pour répondre uniformément aux besoins de santé sur l'ensemble du territoire national.

     La situation s'aggravera si aucune mesure n'est prise.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 400, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 6315-1 du Code de la santé publique, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

     Art. L… – L'association des professionnels de santé libéraux à des actions permettant d'améliorer la permanence des soins fait l'objet d'une rémunération dont le mode est déterminé selon les conditions prévues à l'article L. 162-5 du Code de la sécurité sociale.

     En l'absence de convention nationale sus visée, par arrêté, le ministre de la Santé, après consultation, de la Caisse nationale de maladie des travailleurs salariés, des organisations syndicales représentatives des professionnels libéraux, fixe le montant de cette rémunération.

     M. FISCHER. – La pénurie de professionnels de santé comme la saturation des services d'urgence nécessite d'assurer sur l'ensemble du territoire une permanence des soins. Cet amendement incite les médecins libéraux à s'engager dans une dynamique de permanence des soins en prévoyant pour ces derniers une rémunération spécifique. C'est une expérience que j'ai menée avec succès à Vénissieux : la création de la première maison médicale de garde, avec bien sûr une rémunération supplémentaire pour service rendu. Ce dispositif peut suppléer le service médical d'urgence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 398, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans un délai de douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, une négociation interprofessionnelle sera mise en place entre les organisations syndicales représentatives au plan national des professionnels de santé, l'État et les représentants de l'assurance maladie sur la suppression du secteur non conventionné appelé secteur deux.

     À défaut d'accord dans le délai de douze mois, un règlement minimal conventionnel viendra préciser les conditions de cette suppression.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à la suppression du secteur II à honoraires libres pour les médecins libéraux et les lits privés dans l'hôpital public.

     Avec cette réforme, allons-nous vers une généralisation du secteur II ? Cette question mériterait un vrai débat, d'autant plus nécessaire que l'article 5 autorise le dépassement d'honoraires dans le secteur I lorsque la filière des soins n'est pas respectée.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 401, présenté par Mme Demessine et les membres du groupe C.R.C.Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     À compter de la publication de la présente loi, l'État met en place une négociation avec les représentants des professionnels de santé, les usagers du système de soins et les élus de la nation, sur l'organisation d'un plan de couverture territoriale des besoins de santé.

     M. FISCHER. – Dans la mesure où l'État détient des outils pour réguler l'offre de soins et qu'il est garant de la bonne répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire et du droit à la santé, il lui appartient d'initier une négociation nationale visant à organiser un plan de couverture territoriale des besoins de santé.

     Nous appelons cette négociation de nos vœux. Pourquoi ne pas envisager de contracter avec des étudiants en médecine dont les études seraient prises en charge en échange de leur engagement d'exercer un certain nombre d'années dans la région où ils ont été formés ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je ferai une réponse globale : les mesures que vous proposez relèvent du système conventionnel ; les articles 29 et 37 devraient partiellement vous satisfaire.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Nous sommes très attachés à la liberté d'installation : rejet de l'amendement n° 402.

     L'amendement n° 399 ne répond pas aux difficultés que vous voulez régler : la pénurie médicale nécessite des mesures d'une autre nature.

     Rejet de l'amendement n° 400 : il serait anormal que les représentants des médecins puissent décider pour les autres professions.

     J'ai répondu hier à l'amendement n° 398 sur l'avenir du secteur II.

     Le S.R.O.S. – nous entamons la 3e génération – répond à la demande de l'amendement n° 401. Défavorable.

     L'amendement n° 399 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n° 402.

     Mme LUC. – En janvier dernier, lors de la première lecture du projet de loi de santé publique, nous avions déposé un amendement relatif à la permanence des soins dont l'objet était de garantir la rémunération pérenne des professionnels de santé libéraux qui participent volontairement à la permanence des soins.

     Nous sommes inquiets de la disparition progressive des permanences notamment dans les grandes agglomérations : aussi demandons-nous que des mesures soient prises pour enrayer ce phénomène qui touche une mission de service public consacrée par un décret du 16 septembre 2003.

     Bien entendu, la seule reconnaissance du service public ne suffit pas à garantir le bon fonctionnement de la permanence des soins. Mais cette reconnaissance nous oblige à accompagner les permanences de soins par un financement pérenne pour les médecins d'astreinte, quelle que soit la forme de la garde. Or, ce n'est pas le cas à l'heure actuelle, la rémunération étant fixée conventionnellement et circonscrite dans le temps. Une convention nationale est donc nécessaire.

     Monsieur le Ministre, lors de la discussion du texte sur la santé publique, votre prédécesseur s'étant engagé à mettre en place une large concertation sur ce point, j'avais consenti à retirer mon amendement. Je sais que les discussions ont commencé : où en sont-elles ? Cette discussion sur l'assurance maladie permettrait d'apporter des réponses attendues en matière de permanence des soins ; c'est pourquoi nous avons déposé à nouveau des amendements à ce sujet.

     Vous avez expliqué que le rapprochement entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les agences régionales de l'hospitalisation (A.R.H.) avait pour objectif, entre autres, de favoriser la permanence des soins. J'émets les plus fortes réserves sur ce rapprochement et nous n'approuvons pas la formulation des députés. J'y vois une volonté de désengagement de l'État.

     Comme le Conseil national de l'ordre des médecins (C.N.O.M.) et son conseil départemental du Val-de-Marne, j'aimerais être éclairée sur le futur mode d'organisation des permanences. Il semblerait que l'Ordre en serait écarté au profit des URCAM et des A.R.H. J'estime que les médecins doivent conserver la maîtrise de l'organisation de leur service de garde.

     Des expériences de médecine de proximité ont fait leur preuve. Dans le département du Val-de- Marne, les Services d'accueil médicaux initiaux (S.A.M.I.), mis en place en 2002, sont maintenant au nombre de cinq et de nouveaux doivent voir le jour pour couvrir tout le 94. Ce sont des structures de garde médicale et de premier secours, installées dans des lieux sécurisés et qui bénéficient de l'aide des mairies et du conseil général pour le financement du 15. Le temps presse, monsieur le Ministre, car l'accord n'est conclu que jusqu'à la fin de 2004.

     Ces S.A.M.I., comme d'autres dispositifs de permanence à Lyon, Marseille ou Saint- Étienne, assurent la continuité des soins de proximité, et désengorgent les services d'urgence des hôpitaux – sans se substituer à eux.

     Puisque mon temps de parole est compté, je rappellerai ce qu'a écrit le C.N.O.M. le 6 juin 2004.

     M. LE PRÉSIDENT. – Oui, mais brièvement.

     Mme LUC. – Monsieur le Président, j'ai une responsabilité !

     M. LE PRÉSIDENT. – Moi aussi. Vous avez largement dépassé votre temps de parole… et je vous autorise à conclure…

     Mme LUC. – Le Conseil national de l'ordre dit son désaccord avec ce qu'a voté l'Assemblée nationale. Il regrette qu'on dénie à la profession la capacité de s'organiser, faisant ainsi fi du travail accompli, par exemple dans le Val-de-Marne où j'ai contribué à constituer ces permanences avec le conseil département de l'ordre et avec le conseil général.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Vous manifestez de l'inquiétude et de l'impatience. Vous souhaitez que le gouvernement se prononce dès maintenant alors que, après les discussions entre l'assurance maladie et les professionnels, un protocole d'accord vient à peine d'être signé, et qu'un avenant devra être rédigé avant d'être soumis au gouvernement pour agrément. Nous en sommes au stade conventionnel. Nous ne pouvons aller au-delà aujourd'hui.

     Votre amendement est quelque peu précoce : nous aurons ce débat à l'article 37. Le gouvernement, par une meilleure coordination entre URCAM, A.R.H. et U.R.M.L., pense répondre à votre inquiétude. Laissons-nous le temps d'un vrai débat lors de l'examen de cet article 37.

     Il n'y a aucun désengagement de l'État sur la permanence des soins. Je sais, madame, que cette question vous intéresse particulièrement et que le Val-de-Marne est un département-pilote en la matière. Au reste, pour mon premier déplacement ministériel, j'ai visité le S.A.M.I. de Vincennes… Il est important de pérenniser cette permanence des soins et de la mettre en place là où elle n'existe pas encore. Cela suppose l'effort de tous : collectivités locales, médecins, assurance maladie, qui doit peut-être faire un peu plus que le petit geste indispensable. Je ne sais si je vous ai convaincu mais si vous retirez votre amendement, cela prouverait que je suis soucieux de répondre à votre préoccupation. (Applaudissements à droite et au centre.)

     Les amendements nos 400, 398 et 401 ne sont pas adoptés.

Articles additionnels avant l'article 7 (précédemment réservés)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 152, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le chapitre III du titre III du livre premier de la quatrième partie du Code de la santé publique est ainsi intitulé :Évaluation des compétences professionnelles et formation médicale continue

     II. – Avant l'article 4133-1 du Code de la santé publique, il est inséré un nouvel article ainsi rédigé :

     Article L… – L'évaluation de ses compétences professionnelles, l'entretien et le perfectionnement de ses connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel.

     Tout médecin, qu'il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, doit se soumettre obligatoirement tous les cinq ans à une évaluation de ses compétences professionnelles.

     Cette évaluation est assurée par un organisme agréé dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.

     En cas de non observation ou de non satisfaction par le médecin de cette évaluation, le conseil départemental de l'ordre détermine la conduite à tenir et peut prononcer l'interdiction d'exercice.

     M. GODEFROY. – La formation médicale continue des médecins est une exigence. Nous divergeons sur les moyens de la mettre en œuvre.

     Nous avions créé, dans la loi sur les droits des malades, un fonds national de la formation continue : vous l'avez supprimé dans le projet de loi de santé publique en invoquant un souci d'allégement du dispositif et de simplification administrative. Nous vous alertons une nouvelle fois sur l'importance que revêt en la matière l'indépendance des financements. Sur ce point l'avenir dira qui avait raison…

     Vous maintenez l'obligation : mais vous supprimez les mesures disciplinaires que nous avions introduites. Vous faites donc de nouveau le pari de la confiance mais… Une obligation sans sanction n'en est pas vraiment une. Si nous voulons atteindre le chiffre tant invoqué des 100 %, il nous faut être extrêmement exigeants !

     Notre amendement concerne l'évaluation. Le projet de loi santé publique demande aux médecins de justifier leur participation à des programmes d'évaluation alors que selon la loi du 4 mars 2002, ils devaient se soumettre à une procédure adaptée d'évaluation des connaissances : se soumettre à une procédure c'était plus exigeant…

     En outre, nous prévoyons dans notre amendement que si le médecin ne se soumet pas à cette évaluation, le conseil départemental de l'ordre détermine la conduite à tenir et peut prononcer l'interdiction d'exercice ». Nous proposons donc un dispositif obligatoire d'évaluation périodique, gage d'une meilleure qualité de notre système de soins.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 158, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le chapitre III du titre I du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par deux nouveaux articles ainsi rédigés :

     Art. L… – Le ministre de la santé est chargé de mettre en place dans chaque établissement d'une importance égale et supérieure à des normes fixées par décret, une « démarche qualité » indépendante hiérarchiquement de l'établissement. Cette démarche qualité est mise en œuvre à travers une structure spécialisée.

     Cette structure aura pour tâche :

     1°) – De veiller au respect des normes qualité et des processus édités par les organismes nationaux et régionaux compétents, notamment par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ;

     2°) – De recevoir toutes les informations relatives à la suspicion d'un épisode nosocomial ;

     3°) – D'enquêter sur chaque anomalie qui lui sera signalée et d'en informer l'agence nationale mentionnée à l'article L. 6113-13 ;

     4°) – De proposer à la direction de l'établissement toute mesure susceptible d'y pallier.

     Art. L… – Il est crée une agence nationale comprenant des délégations dans chaque région. Cette agence sera chargée de coordonner et veiller à la mise en place et au bon fonctionnement des structures de démarches qualité. Elle peut prendre toute mesure administrative de nature à sauvegarder et à garantir la qualité des soins prodigués et la sécurité sanitaire des patients dans l'établissement.

     M. GODEFROY. – Cet amendement se justifie par son texte même.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 151, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 6121-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

     L'installation des professionnels libéraux de santé est soumise au principe de l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire national.

     Dans le but de répartir sur tout le territoire national l'offre de soins en fonction des besoins et de la nécessaire proximité et permanence des soins, l'implantation des professionnels libéraux de santé est intégrée dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 6121-1.

     M. GODEFROY. – J'ai déjà exposé à deux reprises ce problème de la démographie médicale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 153, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le Gouvernement transmet au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de création d'un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie permettant de mieux normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes de démographie médicale dans les zones désertifiées.

     M. GODEFROY. – Largement soulignés par le rapport de synthèse du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les problèmes de sécurité sanitaire et d'inégalités d'accès aux soins induits par une mauvaise répartition géographique des médecins, sont préoccupants. Actuellement, le statut social des médecins remplaçants est souvent précaire. Ne sont assujettis aux cotisations de la CARMF ainsi qu'aux cotisations sociales ouvrant droit à une couverture maladie que ceux qui justifient d'une activité significative et régulière. Tous ne le font pas, compte tenu de la lourdeur de ces cotisations et de la variabilité de leurs ressources. Car leurs conditions d'exercice et leurs revenus dépendent entièrement des médecins qu'ils remplacent et de l'accord de gré à gré passé avec eux. Il est d'autant plus nécessaire d'apporter des solutions à cette précarité et de normaliser ce mode d'exercice que le délai durant lequel les médecins effectuent des remplacements avant de s'installer atteint huit années actuellement ce qui laisse augurer une professionnalisation totale de certains médecins remplaçants.

     Nous demandons au gouvernement de présenter au Parlement un rapport sur un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie permettant de normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes que j'ai évoqués.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 154, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement transmet au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de création d'un statut du médecin collaborateur.

     M. GODEFROY. – Le Code de la santé publique ne permet pas à un médecin libéral, contrairement à d'autres professions libérales, de se faire aider régulièrement ou épisodiquement par un collaborateur. Or, l'exercice salarié est de plus en plus recherché, que ce soit dans le cadre de l'hôpital, d'un centre de santé, d'une maison médicale ou de la recherche.

     Les syndicats médicaux souhaitent que l'on explore cette voie, le Conseil de l'ordre aussi, afin de repeupler en médecins les zones rurales. La formule pourrait séduire les jeunes diplômés qui n'ont pas les moyens d'ouvrir un cabinet. Reste à définir ce statut de collaborateur de médecin libéral.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 155, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Conformément aux objectifs de santé publique définis par l'État et, en particulier, l'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie veille à réaliser un accès aux soins égal et réel sur l'ensemble du territoire, en particulier dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins. Elle peut, à ce titre, créer des maisons de santé. Les coûts afférents à cette mission sont pris dans l'enveloppe de l'assurance maladie concernant la médecine de ville.

     La création et le développement des maisons de santé doit offrir la possibilité d'une réponse à un exercice plus organisé et plus collectif de la médecine, notamment par le développement des réseaux de santé.

     M. GODEFROY. – Il est soutenu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 156, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans les maisons médicales installées dans les zones désertifiées définies par décret, le mode de rémunération des professionnels de santé est diversifié, la partie du paiement à l'acte étant tempérée et complétée par une rémunération « per capita » ainsi que par une rémunération forfaitaire modulable.

     L'assurance maladie veillera à l'attractivité de la rémunération totale obtenue par la combinaison des différents paramètres de rémunération.

     Il est créé à cet effet une sous enveloppe « maison médicales » au sein de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Cette sous enveloppe sera mobilisée en tant que de besoin par les Agences régionales de santé.

     M. GODEFROY. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 157, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 7 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans les zones médicales diversifiées, aucune fermeture d'hôpital de proximité ne peut avoir lieu sans une étude d'impact sur les conséquences de cette fermeture pour l'accès aux soins des populations.

     M. GODEFROY. – Il est exposé.

     M. VASSELLE, rapporteur. – L'amendement n° 152 est satisfait par les dispositions de l'article 8, après l'adoption du sous-amendement du gouvernement relatif à l'évaluation des compétences professionnelles.

     Le n° 158 est pareillement satisfait par les dispositions de l'article 7.

     Quant au n° 151, je rappelle que l'assurance maladie pourra moduler ses aides en fonction du lieu d'installation et que les missions régionales de santé auront là un rôle à jouer – nous y reviendrons plus tard.

     De même, le n° 152 sera satisfait par les dispositions de l'article 29 ; avis défavorable également au n° 154, nous en reparlerons la semaine prochaine ; le n° 155 sera satisfait par l'article 29 ; sur le n° 156, je précise que les maisons médicales recourent déjà à des modes de rémunérations qui ne sont pas totalement liées à l'acte. Enfin, sur le n° 157, les missions régionales de santé ont un rôle à tenir – sans formalisme excessif…

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Le n° 152 est satisfait par l'article 8, qui prévoit notamment des sanctions disciplinaires.

     Il revient aux établissements de santé de mener une démarche de qualité, avec le soutien de l'ANAES. Défavorable à l'amendement n° 158.

     L'amendement n° 151 tend à remettre en cause la liberté d'installation, alors que nous sommes partisans d'un exercice libéral de la médecine. Nous en débattons dans les jours qui viennent. (Exclamations sur les bancs C.R.C.) Le n° 153 prévoit un rapport peu utile – nous disposons déjà de celui de M. Descours.

     Le gouvernement travaille à un statut de médecin collaborateur : l'amendement n° 151 n'est donc pas nécessaire. Pas plus que le n° 155, l'article premier traitant déjà de l'exercice de groupe. Même chose pour le n° 156. Enfin, le n° 157 est redondant par rapport au nouveau cadre fixé par l'ordonnance du 24 septembre 2003, laquelle fait du S.R.O.S. l'outil principal de détermination de l'offre de soins, à partir d'un diagnostic partagé.

     Défavorable à tous les amendements, donc.

     Les amendements nos 152, 158, 151, 153, 154, 155, 156 et 157 ne sont pas adoptés.

Articles additionnels après l'article 10 (précédemment réservés)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 163, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le premier alinéa de l'article L. 251-1 du Code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

     Tout étranger résidant en France sans remplir les conditions fixées par l'article L. 380-1 du Code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 de ce code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 de ce code, à l'aide médicale d'État.

     II. – L'article L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles est abrogé.

     III. – L'article L. 252-3 du Code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Les demandeurs dont la situation l'exige sont admis immédiatement au bénéfice de l'aide médicale d'État.

     IV. – Le dernier alinéa de l'article L. 253-2 du Code de l'action sociale et des familles est supprimé.

     M. GODEFROY. – Cet amendement et le suivant traitent de l'aide médicale d'État, accordée à 170 000 personnes aux ressources très faibles. Les bénéficiaires sont principalement des étrangers en situation irrégulière.

     En prenant en charge à 100 % les dépenses hospitalières et la médecine de ville, l'A.M.E. donnait une couverture médicale gratuite.

     Cependant, ce dispositif qui s'adresse aux plus démunis a fait l'objet d'attaques ciblées depuis 2002.

     La réforme a été votée en deux temps, à la fin 2002 et à la fin 2003, dans le but de réduire la dépense, de « responsabiliser » les bénéficiaires et de mieux contrôler l'ouverture des droits.

     La procédure d'admission immédiate a été supprimée ; désormais, un délai de résidence continue et préalable de trois mois est exigé. Un ticket modérateur a été créé. Le durcissement des pratiques administratives et les contrôles renforcés conduisent à des refus de soins, à l'interruption de traitements, ou au renvoi vers les hôpitaux de malades qui auraient pu être en charge par la médecine générale…

     À peine six mois d'un tel régime et ma catastrophe sanitaire se profile déjà. Les associations n'ont eu de cesse d'alerter les pouvoirs publics. Elles n'ont pas été entendues.

     La Ligue des droits de l'homme dénonce pour sa part la violation de l'esprit de la loi sur l'immigration qui prévoit d'accorder un titre de séjour à tout étranger dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont il ne peut bénéficier dans son pays d'origine. Nombre d'étrangers entrant dans cette catégorie se heurtent à un refus de papiers, après la contre-expertise d'un inspecteur, prévue par la loi Sarkozy sur l'immigration.

     L'impact sur la santé publique est dévastateur. Nos amendements visent donc à supprimer les mesures restrictives et dangereuses prévues dans les lois de finances rectificatives pour 2003 et pour 2002.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 164, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 251-2 du Code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

     – La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais concerne :

     1°) Les frais définis aux 1°), 2°), 4°), 6°), 7°) et 8°) de l'article L. 321-1 et à l'article L. 331-2 du Code de la sécurité sociale par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance-maladie ;

     2°) Le forfait journalier, institué par l'article L. 174-4 du même code.

     M. GODEFROY. – Il est exposé.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous en avons longuement débattu déjà. Avis défavorable aux deux amendements. Du reste, le n° 163 relève plutôt d'un texte relatif à la santé publique, il n'a pas sa place ici.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Même avis, pour les mêmes motifs.

     L'amendement n° 163 n'est pas adopté, non plus que le n° 164.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 165, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 861-1 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«évolution des prix »,«sont insérés les mots :«qui ne peut être inférieur au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes intercommunaux ».

     M. GODEFROY. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 166, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans le deuxième alinéa de l'article L. 861-2 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«revenu minimum d'insertion »,sont insérés les mots :«et de l'allocation adulte handicapé ».

     M. GODEFROY. – Il est défendu… et j'espère qu'il sera entendu ! On nous a donné ce matin des assurances – qui devraient se concrétiser en C.M.P. ou lors de la prochaine lecture du texte sur le handicap.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 167, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans le deuxième alinéa de l'article L. 861-2 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«revenu minimum d'insertion »,sont insérés les mots :«et les chômeurs de longue durée bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique ».

     M. GODEFROY. – Il est soutenu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Godefroy a lui-même esquissé la réponse à son appel. Nous voulons faire avancer la réflexion – soit en C.M.P., soit dans le texte relatif aux handicapés – sur cette question qui nous préoccupe tous.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Rejet. Je m'en suis déjà expliqué.

     Les amendements nos 165, 166 et 167 ne sont pas adoptés.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 172, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Après l'article L. 900-5-1, il est inséré dans le Code du travail un article additionnel ainsi rédigé :

     Les personnes dont l'âge est au moins égal à celui mentionné par décret peuvent également bénéficier d'actions spécifiques de formation qui visent leur réinsertion professionnelle, leur maintien dans l'emploi, le développement de leurs compétences et l'accès aux différents niveaux de la qualification professionnelle.

     II. – Après le 15°) de l'article L. 934-2 du Code du travail, est inséré un 16°) ainsi rédigé :

     La définition et les conditions de mise en œuvre des actions de formation, de leur suivi et de leur évaluation, en vue d'assurer l'égalité professionnelle, le maintien dans l'emploi et le développement des compétences des travailleurs dont l'âge est au moins égal à celui mentionné par décret, notamment par la détermination d'un objectif de progression du taux d'accès de ces travailleurs aux différents dispositifs de formation et des modalités d'atteinte de cet objectif.

     M. GODEFROY. – Défendu !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 173, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi, le gouvernement remettra pour débat au Parlement un rapport sur l'emploi des travailleurs âgés de plus de cinquante ans. Ce rapport étudiera notamment les aménagements d'horaires et de postes ainsi que l'application des dispositions de l'article L. 241-10-1 du Code du travail. Sur ce dernier point, le gouvernement demandera aux services de santé au travail de lui communiquer l'ensemble des données anonymisées.

     M. GODEFROY. – Défendu !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 174, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions d'indemnisation des incapacités temporaires de travail prévues aux articles L. 433-1 et L. 433-2 du Code de la sécurité sociale.

     M. GODEFROY. – Également défendu.

     L'amendement n° 302 n'est pas soutenu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous avons largement évoqué ces sujets depuis le début de la discussion. Avis défavorable – non que ces dispositions soient intéressantes ; mais elles n'ont pas leur place ici.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Rejet.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je mets aux voix le n° 172.

     M. FISCHER. – Je m'exprimerai sur le n° 173 également. Ces deux amendements ressemblent à des articles d'une loi récente. Ils posent une véritable question en matière d'arrêts de travail !

     Les salariés de plus de cinquante ans sont plus consommateurs d'arrêts de travail que les plus jeunes.

     On peut le déplorer, d'autant que certains arrêts de travail sont dus à la disparition des systèmes de mise en préretraite, l'État ayant réduit son aide aux plans sociaux intégrant des départs anticipés.

     Mais il est logique que les salariés les plus âgés soient plus souvent malades que les autres. Du reste, le fondement de notre système d'assurance maladie étant la solidarité intergénérationnelle et interprofessionnelle, comment s'en offusquer ?

     L'aggravation des conditions de travail, le caractère pénible des tâches amplifient le processus.

     Comment à la fois se plaindre du nombre croissant d'arrêts de travail et rechigner – comme nous le vîmes l'an dernier lors de la réforme des retraites – à reconnaître la pénibilité de certains métiers, à retarder la reconnaissance des maladies professionnelles et à différer l'âge de départ en retraite des salariés ayant cotisé suffisamment longtemps ?

     Assumez vos contradictions !

     L'amendement n° 172 n'est pas adopté, non plus que les amendements nos 173 et 174.

Article additionnel après l'article 14 (précédemment réservé)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 450, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le dernier alinéa du II de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale est supprimé.

     M. FISCHER. – Nous entendons supprimer une disposition introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 permettant la transmission aux services du contrôle médical des avis des médecins chargés par les employeurs de contrôler les arrêts de travail.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Le président Fischer comprendra que le Sénat ne revienne pas sur une disposition qu'il a adopté. Défavorable.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – L'amélioration de l'action de contrôle passe aussi par une meilleure information. Rejet.

     L'amendement n° 450 n'est pas adopté.

Articles additionnels avant l'article 15 (précédemment réservé)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 566, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Avant l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le premier alinéa du IV de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

     La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

     II. – L'article L. 145-1 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     La section vérifie préalablement le déroulement de la procédure ayant conduit à sa saisine. Elle se déclare incompétente lorsqu'elle constate que les faits avancés ont été révélés en violation des dispositions de l'article L. 226-13 du Code pénal ou que les dispositions législatives et réglementaires régissant l'analyse de l'activité n'ont pas été respectées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ce qui est vrai pour les professionnels de santé l'est aussi pour les assurés, les employeurs et tous les acteurs de l'assurance maladie. Dès lors que l'on met en place des sanctions à l'encontre des professionnels de santé, il paraît nécessaire de mieux définir les droits de la défense.

     L'amendement n° 566, accepté par le gouvernement, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 452, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le dernier alinéa du I de l'article L. 313- 1 du Code de la sécurité sociale est complété par les mots : «qui ne pourra être supérieur à 700 heures ».

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du même code.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à réduire de 800 à 700 le nombre d'heures de travail dont doit justifier un salarié lorsque son arrêt de travail se prolonge au delà du sixième mois.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 451, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Le second alinéa de l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Elles ne peuvent être inférieures à 75 % du salaire brut avec un minimum de 80 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées au articles L. 136-6 et L. 136-7 du même code.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à augmenter le montant des indemnités journalières allouées dans le cadre de maladies non professionnelles, dont le taux actuel pose problème, notamment aux personnes qui ont des enfants à charge.

     Les indemnités journalières doivent évoluer au plus proche des salaires réels, pour assurer que leurs bénéficiaires sont justement indemnisés, en particulier en cas d'arrêt de longue durée.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 453, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – L'article L. 323-4 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Le montant des indemnités journalières est indexé sur l'évolution du salaire minimum interprofessionnel de croissance.

     II. – Les charges supplémentaires résultant de l'application du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du même code.

     M. FISCHER. – Cet amendement de repli propose une indexation du montant des indemnités journalières non plus sur l'évolution générale des prix mais sur le S.M.I.C.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Le gouvernement a convenu de la nécessité d'une réflexion sur tous ces sujets, qui aboutira dès la semaine prochaine, avec les débats sur l'article 30 bis.

     La commission est donc défavorable à cette série d'amendements.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Défavorable, pour les mêmes raisons. J'ajoute que les dispositions proposées par le n° 452 relèvent du domaine réglementaire.

     Les amendements nos 452, 451 et 453 ne sont pas adoptés.

Articles additionnels avant l'article 17 (précédemment réservés)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 181, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le comité économique des produits de santé revoit le prix des génériques dans une optique de baisse substantielle des prix aujourd'hui souvent limités à un plancher de 30 % du princeps pouvant désormais atteindre 70 % du prix.

     M. GODEFROY. – Il est défendu. M. Chabroux s'en est suffisamment expliqué dans la discussion.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 182, présenté par MM. Chabroux, Godefroy, Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Tous les six mois, le gouvernement réunit une Conférence nationale sur la politique du médicament avec les acteurs concernés afin d'atteindre en trois ans un objectif de diminution de 20 % de la consommation de médicaments.

     M. GODEFROY. – Il est défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 469, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – Avant le livre I de la cinquième partie du Code de la santé publique, il est inséré un livre ainsi rédigé :Conseil national du médicamentTitre IMissions du Conseil nationaldu médicament

     Article L… – En collaboration avec le Haut Conseil de santé publique, le Conseil national du médicament a pour mission de fixer des objectifs de santé publique pour l'ensemble de l'industrie pharmaceutique.

     Il est chargé, en collaboration avec l'ensemble des instances publiques missionnées à cet effet, d'élaborer toutes recommandations et propositions de réformes de nature à améliorer la satisfaction des besoins de santé.

     Les services de l'État, les établissements publics de l'État et les organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires et complémentaires de l'assurance maladie sont tenus de lui communiquer les éléments d'information et les études dont ils disposent pour l'exercice de ses missions. Le Conseil fait connaître ses besoins d'informations statistiques pour qu'ils soient pris en compte dans les programmes des travaux statistiques et d'études de ces administrations, organismes et établissements.

     Article L… – Le Conseil national élabore chaque année un rapport qui comporte notamment des informations sur :– L'adéquation entre les besoins de santé et la production pharmaceutique ;– L'état de la recherche pharmaceutique ;– des propositions sur : l'orientation de recherche ;– les aides financières publiques nécessaires à la recherche sélective ;

     Article L…. – le Conseil participe dans le cadre de ses missions à l'action européenne et internationale de la France.Titre II : Organisation du Conseil national du médicament

     Article L… – Le Conseil national du médicament est composé d'un représentant de chaque groupe parlementaire de l'Assemblée nationale et du Sénat, de six représentants des directions et des salariés des laboratoires pharmaceutiques, de six représentants des chercheurs du secteur public et du secteur privé, d'un représentant de chaque syndicat représentatif des professionnels de santé, d'un représentant du Conseil de l'Ordre des pharmaciens, de trois personnalités qualifiées issues des conseils d'administration de la C.N.A.M.T.S., de la M.S.A. et de la CANAM, de trois représentants d'associations d'usagers de santé, et de trois personnalités qualifiées mandatées par la Conférence nationale de santé.

     Article L…. – Les ressources du conseil sont constituées notamment par :– Un relèvement de 1 % de la contribution sociale de solidarité sur les bénéfices du secteur de l'industrie, des laboratoires et des officines pharmaceutiques– Une subvention de l'État.

     M. FISCHER. – Il vaudrait la peine de réfléchir à la création d'une haute autorité chargée de contribuer à l'élaboration d'une politique nationale du médicament. Les concentrations s'accélèrent. Novartis n'a pas hésité à pousser à la surenchère. Et ce n'est qu'un exemple de ces chevaliers blancs qui permettent de réévaluer une offre – de 8,7 milliards dans le cas présent.

     Il y aurait beaucoup à dire sur la politique des industries pharmaceutiques. Selon le rapporteur de l'Assemblée nationale, leur investissement dans le domaine commercial est de 23 000 euros par an et par médecin ! C'est bien d'une industrie mondialisée, globalisée, et financiarisée qu'il s'agit !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable aux amendements nos 181 et 182.

     L'amendement n° 469 prétend modifier la logique du texte, qui prévoit que la Haute autorité de la santé donne un avis scientifique, tandis que le comité économique des produits de santé s'occupe des prix. Il n'y a pas de raison d'ajouter une nouvelle structure.

     M. Xavier BERTRAND, secrétaire d'État. – Avis défavorable à l'amendement n° 181. Le gouvernement a engagé une politique de baisse des prix des génériques dans un cadre conventionnel.

     Si je voulais être taquin, je dirais que l'objectif visé par votre amendement n° 182 procède d'une maîtrise comptable à laquelle nous ne sommes pas favorables. (Sourires.) Défavorable, enfin, à l'amendement n° 469, pour les mêmes raisons que le rapporteur.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 462, présenté par MM. Autain, Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 162-2-1 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Toute prescription de médicament à usage humain doit être libellé en dénomination commune, suivie le cas échéant, de la marque du produit.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à promouvoir les prescriptions en dénomination commune internationale.

     M. SUEUR. – C'est clair ? !!

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 467, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

     Tout médicament dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant ou nul par les autorités compétentes se voit retirer son autorisation de mise sur le marché et son inscription sur la liste des produits remboursables.

     M. FISCHER. – Cet amendement se justifie par son texte même.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 466, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 162-17-6 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     L'entreprise qui exploite un médicament bénéficie, lorsque ce médicament présente, par son amélioration du service médical rendu, un intérêt particulier pour la santé publique, d'une procédure d'inscription accélérée sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17.

     À défaut d'accord conclu en application du premier alinéa de l'article L. 162-17-4, le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale fixe le prix du médicament après avis du comité économique des produits de santé.

     M. FISCHER. – Cet amendement réforme la procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables pour les médicaments à service médical rendu, notamment en revenant sur la liberté des prix.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 463, présenté par MM. Autain, Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La dénomination commune internationale des substances actives, quel qu'en soit le nombre, est obligatoirement mentionnée sur le conditionnement des médicaments et dans tous les documents et bases de données rendues accessibles.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à donner force législative à des dispositions réglementaires actuellement en vigueur mais non appliquées afin de faciliter les prescriptions en dénomination commune internationale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 464, présenté par M. Autain, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Les notices d'utilisation incluses dans les conditionnements des médicaments, avant d'être mis sur le marché, doivent être testées auprès des groupes de patients susceptibles de recevoir le médicament, dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'État.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à rendre les notices explicatives des médicaments plus explicites pour les patients.

     M. FOURCADE. – Très bien !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 465, présenté par Mme Demesssine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Avant le dernier alinéa de l'article L. 5121-8 du Code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     L'attribution de l'autorisation de mise sur la marché engage l'entreprise à procéder à l'examen de sa spécialité en vue de son inscription sur la liste des spécialités remboursables visée à l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale. Si l'amélioration du service médical rendu est attesté, le Ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale arrête l'inscription du médicament sur cette liste.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à faire coïncider l'autorisation de mise sur le marché et le dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 468, présenté par Mme Demessine, M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Avant l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Il est créé un fonds d'aide au développement de la recherche sur les maladies rares et les maladies tropicales.

     Les recettes de ce fonds sont notamment constituées par une taxe sur le chiffre d'affaire des entreprises ou des groupes d'entreprises, assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques dans des conditions fixées par décret.

     Sont exonérés de cette taxe :

     1°) les entreprises dont le chiffre d'affaire est inférieur au montant fixé par le décret prévu à l'alinéa précédent.

     2°) Les entreprises dont l'évolution des dépenses de recherche et de développement en France l'année précédente sont supérieures à celle de leur chiffre d'affaire.

     M. FISCHER. – Cet amendement vise à créer un fonds d'aide au développement de la recherche sur les maladies orphelines et les maladies tropicales. Les évolutions climatiques font en particulier des maladies tropicales un problème d'actualité, qui mérite réflexion. On les voit réapparaître jusqu'en Camargue.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je remercie M. Fischer de sa concision. La dénonciation commune internationale a déjà été l'occasion d'un débat. Il n'y a pas lieu d'avancer pour le moment. Avis défavorable à l'amendement n° 462.

     Il faut délier le déremboursement et la commercialisation des médicaments : avis défavorable à l'amendement n° 467, comme aux amendements nos 466 et 463. L'amendement n° 464 concerne le domaine réglementaire : avis défavorable. Que pense le gouvernement de l'amendement n° 465 ? L'amendement n° 468 reprend l'un des cent objectifs de santé publique, c'est là sa place : avis défavorable.

     M. DOUSTE-BLAZY, ministre de la Santé. – Avis défavorable à l'amendement n° 462. Il ne faut pas confondre l'autorisation de mise sur le marché et l'avis de la commission de transparence : avis défavorable à l'amendement n° 467. L'amendement n° 466 n'est pas cohérent avec la procédure de dépôt de prix institué par la loi de financement de la sécurité sociale : avis défavorable. Même avis sur l'amendement n° 463 : le gouvernement est favorable à l'emploi de la dénomination commune internationale mais le conditionnement relève du domaine réglementaire. Avis défavorable à l'amendement n° 465 : il ne faut pas confondre A.M.M. et inscription, et à l'amendement n° 464 qui empiète sur les compétences de l'AFSSAPS. La prise en compte des maladies rares est déjà une priorité du projet de loi relative à la santé publique : avis défavorable à l'amendement n° 468.

     Les amendements nos 462, 467, 466, 463, 464, 465 et 468 ne sont pas adoptés.

     Prochaine séance, lundi 26 juillet 2004, à 10 heures.

     La séance est levée à 20 h 50.

Le Directeur du servicedes comptes rendus analytiques :

René-André Fabre

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ORDRE DU JOUR

du lundi 26 juillet 2004

Séance publiqueÀ DIX HEURES, À QUINZE HEURES ET LE SOIR

     Suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (n° 420, 2003-2004) ;

     Rapport (n° 424, 2003-2004) fait par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.

     Avis (n° 425, 2003-2004) de M. Gouteyron fait au nom de la commission des Finances.

     * Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.