Vous êtes ici : Travaux parlementaires > Comptes rendus > Compte rendu analytique

COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL DE LA SEANCE DU 17 NOVEMBRE 2005



Table des matières





SÉANCE

DU JEUDI 17 NOVEMBRE 2005

(24e séance de la session ordinaire de 2005-2006)

     PRÉSIDENCE DE Mme MICHÈLE ANDRÉ,VICE- PRÉSIDENTE

     La séance est ouverte à 9 h 35.

     Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Avis de l'assemblée de la Polynésie française

(Lutte contre le terrorisme)

     Mme LA PRÉSIDENTE. – M. le Président du Sénat a reçu de l'assemblée de la Polynésie française un avis du 3 novembre 2005 sur le projet de loi relatif à la lutte contre le terrorisme.

     Acte est donné de cet avis.

     Il sera transmis à la commission des Lois.

Financement de la sécurité sociale pour 2006

(Suite)

     Assurance maladie

     (Débat)

     (Suite)

     Mme LA PRÉSIDENTE. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, adopté par l'Assemblée nationale. Nous poursuivons le débat sur l'assurance maladie.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis de la commission des Finances. – Il me revient de rendre compte de l'informatisation du système de santé.

     J'en soulignerai tout d'abord le caractère disparate. Ainsi, si 80 à 85 % des professionnels libéraux sont informatisés, seuls 40 à 60 % d'entre eux ont recours à un dossier informatisé, leur utilisation de l'informatique étant principalement orientée vers la transmission des feuilles de soins électroniques. En outre, seuls 20 % des médecins généralistes ont accès au haut débit.

     Le retard des hôpitaux publics en matière d'informatisation constitue le point noir de ce panorama. Si les hôpitaux, publics comme privés, couvrent globalement le domaine de l'informatique de gestion, leurs applications sont vieillissantes et peu intégrées. Le dossier patient et les processus de soins sont insuffisamment informatisés : seuls 20 à 25 % des établissements publics disposent d'un dossier patient électronique.

     Si les investissements informatiques des hôpitaux publics, estimés à 206 millions d'euros pour 2004, représentent en moyenne près de 5 % du total de leurs investissements, les centres régionaux de lutte contre le cancer n'y consacrent que 2 % en moyenne de leur budget ; les centres hospitaliers universitaires (C.H.U.), 1,5 % ; les centres hospitaliers ou participant au service public hospitalier entre 1 et 1,5 % ; les cliniques privées de 0,5 % à 1 %. On note quelques réussites, comme l'hôpital européen Georges- Pompidou, le C.H.U. d'Amiens, l'Institut Gustave-Roussy ou le centre hospitalier d'Arras.

     La France se situe dans la moyenne européenne, en retard par rapport à ses voisins d'Europe du Nord, mais légèrement en avance par rapport à ceux du Sud. En revanche, aux États-Unis, la moyenne des budgets des hôpitaux universitaires consacrée au système d'information varie entre 2,5 et 5 % !

     Ce contrôle m'a permis de mettre en évidence les principales faiblesses des systèmes d'information de notre secteur de santé : l'insuffisance du pilotage global, les responsabilités étant éclatées ; le retard des établissements publics de santé, qui n'ont pas pris en compte le caractère stratégique de l'informatique, le défaut d'interopérabilité des systèmes au sein d'un même hôpital, entre hôpitaux, et entre la médecine de ville et les établissements de santé ; la faible normalisation internationale ; une formation des professionnels inadaptée.

     Cependant, plusieurs réformes structurantes ont été engagées. Le plan « Hôpital 2007 » comprend 275 millions d'euros sur cinq ans pour les systèmes d'information, soit 3 % du total des crédits, mais ces aides sont concentrées sur quelques projets, notamment ceux de l'A.P.-H.P., et la consommation des crédits est insuffisante. La mise en œuvre de la tarification à l'activité (T.2A.) contribue également à bouleverser le contexte informatique des établissements de santé, de même que la généralisation du dossier médical personnel (D.M.P.), qui en révèle les carences.

     Le groupement de préfiguration du dossier médical personnel (G.I.P.D.M.P.) n'a été constitué que huit mois après le vote de la loi et n'a pas été accompagnée d'une réflexion sur le rôle des nombreuses structures existantes. Le G.I.P.D.M.P. a élaboré un calendrier en quatre phases devant conduire à une généralisation du déploiement du D.M.P. à partir du 1er janvier 2007 pour tous les patients de plus de seize ans. Toutefois, la définition du contenu concret du D.M.P. soulève de réelles difficultés, ainsi que l'articulation entre le D.M.P. et le projet de « web médecins » développé par la C.N.A.M.T.S. La maîtrise du patient sur son dossier pose la question de la fiabilité des données stockées. Le cadre géographique de mise en œuvre n'est pas encore défini ; enfin, les différents acteurs ne sont pas encore convaincus de la pertinence du projet, à commencer par M. Coudreau, le président du comité d'orientation du G.I.P.D.M.P. ! La généralisation, d'ici juillet 2007, d'un D.M.P. substantiel, paraît irréaliste pour la plupart de mes interlocuteurs. Selon le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de votre ministère, « la généralisation d'un dossier structuré assez complet demandera vraisemblablement une dizaine d'années. On peut cependant viser pour l'horizon 2007 un déploiement significatif d'un D.M.P. simple, voire rustique, pour plusieurs millions de patients ».

     Le projet de loi de financement ne permet pas réellement d'identifier les sommes consacrées au D.M.P., les besoins étant estimés à cent millions. Je proposerai un amendement en conséquence. Le coût de fonctionnement de ce dossier en régime de croisière serait compris entre 10 et 20 euros par dossier actif et par an, soit entre 600 millions d'euros et 1,2 milliard d'euros au total. Les dépenses induites pour les hôpitaux sont évaluées à 100 millions d'euros en investissements et 300 millions d'euros en exploitation. Le coût pour la médecine de ville reste difficile à évaluer, mais il faudra prévoir une aide pour les médecins. Enfin, il ne m'a pas été possible d'effectuer un bilan coûts/économies.

     Mon analyse de l'expérience britannique m'a permis de me rendre compte des erreurs du projet français. Le projet anglais a été conçu dès 1998, pour aboutir en 2010, dans un contexte politique marqué par la nécessité d'améliorer la qualité des soins. Il repose sur un doublement des dépenses informatiques ; sur la définition, au niveau central, de standards nationaux pour la diffusion des données informatiques et l'équipement en matériel informatique ; sur la définition d'un programme national d'informatisation. Il s'agit donc d'un programme global, qui inclue, outre le dossier médical personnel, des systèmes électroniques de prise de rendez-vous et de stockage numérique des images.

     Le projet a été ciblé sur la seule Angleterre et cinq régions ont été définies au préalable, afin de limiter le risque de défaillance d'un système ou d'un industriel. En outre, le fichier central des données ne comprend qu'un résumé des informations médicales consignées par les médecins généralistes. Ce projet s'appuie sur une véritable volonté politique qui se retrouve au niveau administratif où une véritable « task force » a été mise en place au sein du N.H.S. – ministère de la Santé britannique – et une agence ad hoc a été créée. La mise en œuvre du programme anglais suit un cap clair et s'échelonne jusqu'en 2010. Toutefois un retard d'environ 18 mois est d'ores et déjà envisagé. Les personnes que j'ai rencontrées au Royaume-Uni ont souligné l'importance, d'une part, du travail de réflexion préparatoire pour aboutir à un cahier des charges valide, d'autre part des campagnes de communication en direction des patients et des professionnels de santé.

     Le projet britannique bénéficie de moyens importants : un investissement de 9,3 milliards d'euros est prévu d'ici à 2010 pour les seules « dépenses centrales », tandis que les « dépenses locales » sont évaluées à un milliard de livres sterling par an pour l'ensemble du N.H.S. Les industriels ont été mis « sous pression », le N.H.S. ayant obtenu une baisse de 60 % du prix de leur demande initiale et imposé le principe du « payement on reward », c'est-à-dire qu'on paye lorsque le travail est fait. Et ce n'est pas tout à fait la méthode retenue chez nous ! Il est temps que le gouvernement prenne la mesure des enjeux, clarifie ses orientations et le calendrier de mise en œuvre du D.M.P. et s'inspire du modèle britannique. L'informatisation permettra d'améliorer la qualité du système de santé, ce qui se traduira, ensuite, par des économies.

     Je présenterai mes principales propositions dans divers amendements. (Applaudissements au centre et à droite.)

     M. FISCHER. – Les craintes que nous avions émises l'an dernier se confirment malheureusement : votre réforme de l'assurance maladie accroît les inégalités et concourt au démantèlement de notre système de santé.

     M. VASSELLE, rapporteur de la commission des Affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. – Faux !

     M. FISCHER. – Vous prévoyez de réduire les dépenses de 25 %.

     M. VASSELLE, rapporteur de la commission des Affaires sociales. – Oui !

     M. FISCHER. – Et pour cela, vous poursuivez la hausse des prélèvements et la réduction des remboursements. Cela ne vous empêche pas de négocier avec les pharmaciens et de leur céder : sur cette seule ligne, il manquera 500 millions d'euros fin 2006. Votre mesure phare, c'est la franchise de 18 euros !

     Vous procédez méthodiquement : après avoir prélevé le maximum sur les assurés sociaux, vous vous apprêtez à réduire massivement les moyens de l'hôpital public, ou du moins de ce que vous en avez laissé… Pour parvenir à vos fins, vous culpabilisez et menacez par un formidable battage idéologique et médiatique mensonger, à mettre en parallèle avec la chasse, sans précédent, aux chômeurs et bénéficiaires de minima sociaux.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Caricature !

     M. FISCHER. – Votre leitmotiv : combattre la fraude ! Même si elle n'est le fait que d'une minorité.

     M. AUTAIN. – Très marginale.

     M. FISCHER. – L'obligation de choisir un médecin traitant, le parcours de soins, le sort réservé à la carte Vitale, le dossier médical personnalisé, tout cela marque la volonté de faire la chasse à d'hypothétiques fraudeurs, à des assurés gaspilleurs, à des médecins trop prescripteurs. À Lyon comme ailleurs, se développe le contrôle des arrêts maladie par des entreprises privées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Et alors ?

     M. FISCHER. – Je ne nie pas qu'il y ait des problèmes…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vous voyez bien !

     M. FISCHER. –… mais la société Syneance, bien placée sur ce nouveau « créneau » lance l'offensive contre les salariés malades en estimant que 50 % des arrêts qu'elle contrôle sont injustifiés.

     Une politique du médicament en pleine incohérence : vous déremboursez 156 médicaments…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il faudrait tout laisser faire, tout laisser filer ?

     M. FISCHER. –… parmi les plus utilisés pour les troubles quotidiens, alors qu'ils continuent à être prescrits. Je le répète, cette année encore : si un médicament est à S.M.R. insuffisant, il est inutile et il convient de le retirer du marché plutôt que de créer une nouvelle classe de médicaments remboursables à 15 % dont les mutuelles refusent la prise en charge complémentaire.

     Je voudrais également revenir sur le médicament générique. Si l'idée était bonne, à l'origine, de faire tomber plus vite le médicament dans le domaine public pour baisser son prix de 20 à 30 % par rapport au princeps, il est tellement aisé de contourner cette règle que vous ne maîtrisez plus rien. Il suffit qu'un laboratoire modifie à la marge la molécule princeps pour faire durer son brevet. De plus, de nombreux génériques sont fabriqués en Chine, en Inde, en Thaïlande et au Brésil, sans véritable garantie de qualité, au détriment de ceux de nos laboratoires français qui les fabriquent eux-mêmes. Pour cela, je ne doute pas de l'action de mon ami le docteur Autain.

     M. VASSELLE, rapporteur. – On n'est pas sortis de l'auberge…

     M. FISCHER. – Il est donc urgent de modifier la législation relative aux médicaments et de lancer une politique contractuelle avec les laboratoires. Il doit y avoir moyen de favoriser une baisse des prix des médicaments, d'inciter les laboratoires à la recherche et à l'innovation, dans des domaines tels que la démence, le cancer, l'arthrite… où les besoins sont criants. Nous ne pouvons plus accepter que, sur les quelques 500 médicaments qui sortent sur le marché chaque année, moins de 5 % correspondent à de véritables innovations.

     J'en viens à l'hôpital littéralement sinistré…

     M. DÉRIOT, rapporteur de la commission des Affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. – Grâce aux 35 heures !

     M. FISCHER. – Économies, rationnement des soins, régulation comptable… la réforme lancée par le plan Hôpital 2007 se poursuit par une montée en charge des assurances complémentaires privées et l'offensive des cliniques privées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Provocation, caricature ! Et toujours des excès de langage…

     M. FISCHER. – L'hôpital prévient de son asphyxie depuis des mois, et même des années, sans susciter la moindre réaction du gouvernement. C'est une crise historique. Avant l'été, la Fédération hospitalière de France avait alerté la Haute Autorité de santé sur l'insuffisance de l'ONDAM hospitalier. Le déficit cumulé de l'hôpital public devrait dépasser 1,2 milliard et l'on estime à 500 millions le report des charges de 2004 sur 2005, le milliard fin 2006. Une procédure budgétaire chaotique et le sous-financement chronique des hôpitaux se conjuguent aux difficultés engendrées par la mise en œuvre de la T.2A.

     Dans le même temps, la C.N.A.M.T.S. – dont je suis assidûment les travaux à l'invitation de M. Van Roeckegem, pointe, dans son rapport au Parlement, une « forte dérive » des dépenses hospitalières et préconise l'extension de la maîtrise médicalisée des dépenses à l'hôpital. Là-dessus, il aura bien sûr l'appui de M. Vasselle.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Bien sûr !

     M. FISCHER. – La montée en charge de la tarification à l'activité va accentuer la crise de l'hôpital public, les fermetures de services et de blocs opératoires préfigurent de nouvelles fermetures d'établissements. À travers cette crise de l'hôpital, c'est le principe même de l'universalité du service public qui se trouve mis à mal.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Mais non !

     M. FISCHER. – Dans mon seul département, les exemples foisonnent : les hôpitaux sont tous dans le rouge. Les hospices civils de Lyon, deuxième centre hospitalo- universitaire de France ne font pas exception : ils avaient dû supprimer 312 postes en 2004 pour équilibrer leur budget. Ils sont aujourd'hui entre 25 et 27 millions de déficit. Un nouveau projet d'établissement définit les orientations pour 2005-2010. L'objectif est clair : faire tourner les malades pour remplir les caisses, pour résister au privé qui passe à l'offensive dans les secteurs traditionnellement réservés au public.

     Le privé P.S.P.H. (participant au service public hospitalier) est aussi dans la tourmente. Le centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc, considéré comme l'un des établissements les plus chers de France en raison d'un ratio personnel/lits élevé, aura un déficit de 4,5 millions d'euros malgré une augmentation de l'activité de 13 %. On s'attend à un nouveau plan social qui pourrait concerner une cinquantaine de personnes !

     Partout, les déficits se creusent avec manque de moyens et de personnel, fermeture de lits et de services. À Sainte-Foy-les-Lyon, en gériatrie, il y a trois aides-soignantes, seules pour 107 patients la nuit ! Et en psychiatrie le manque de lits est catastrophique. Alors que la demande augmente tous les ans de 5 %, ce secteur est asphyxié par les fermetures de lits. À l'hôpital du Vinatier, à Lyon, le projet d'établissement prévoit de fermer 100 lits en 2006 dont 25 en gérontopsychiatrie… alors que le gouvernement prétend prendre des mesures en faveur des personnes âgées !

     Par ailleurs, la ligne directrice des SROSS de troisième génération – accélération des regroupements d'établissements, création de pôles – est aussi un moyen de tirer vers le bas les droits des salariés : en regroupant, on prend la convention collective la moins favorable. C'est grave lorsque l'on sait que déjà, c'est l'hôpital public qui concentre le plus grand nombre d'emplois précaires.

     Pendant ce temps, le secteur privé poursuit son expansion. J'avais été le seul à dénoncer, dès 2002, l'ascension de la générale de santé avec l'argent des assurés sociaux et des mutualistes. L'introduction en bourse de ses établissements marquait un tournant sans précédent dans notre système de santé. Plus de 85 % du chiffre d'affaires du groupe est assuré par la sécurité sociale ! Il est hautement immoral – mais logique selon vos critères – de voir l'argent public conforter la spéculation boursière et participer à la création d'un système de soins à deux vitesses.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amalgame !

     M. FISCHER. – Un exemple de ce gâchis à Lyon où on a réuni à grands frais trois cliniques en un établissement. Comme il y avait des malfaçons on a tout rasé. Et reconstruit. Combien cela a-t-il coûté à la sécurité sociale ?

     Le syndicat national des cadres hospitaliers qui représente la majorité des directeurs d'hôpitaux, propose six solutions de rééquilibrage de bon sens, visant à revenir sur la T.2A. qui menace les missions de service public de l'hôpital : passage à plein tarif des activités alternatives et notamment des consultations externes et de l'hospitalisation de jour des hôpitaux ; établissement d'une liste des activités par nature hors champ d'une tarification à l'activité ; déconnexion totale du financement des urgences hospitalières publiques de l'activité ; suspension immédiate de la convergence tarifaire public- privé – sur laquelle je constate que vous avez dû reculer…

     M. AUTAIN. – Aveu d'échec !

     M. FISCHER. –… report de la fusion des enveloppes publiques et privées de financement tant que les objectifs quantitatifs d'activité pour le secteur public et le secteur commercial ne seront pas fixés en lien avec les SROSS de troisième génération.

     Pour permettre à l'hôpital public de fonctionner a minima, il faudrait une progression de l'ONDAM de 4,32 %, comme le préconise la Fédération hospitalière de France, alors que vous vous en tenez à une évolution irréaliste de 3,44 %.

     Il faudrait également y ajouter les quelques 2,5 % nécessaires pour effacer les reports de charges, mettre un terme aux restructurations et aux fermetures, suspendre l'application de la tarification à l'activité, supprimer la taxe sur les salaires versés par les hôpitaux, et baisser la T.V.A. sur les travaux de restauration et d'entretien.

     Plus généralement, il convient de mettre en œuvre des recettes pérennes qui épargneraient, pour une fois, les salariés et les retraités modestes.

     Mais pour la droite ultralibérale au pouvoir, comme pour le Médef, il en va de la santé et de la protection sociale comme du reste : il faut les soumettre aux lois du marché, donc les livrer aux assurances privées. Ceux qui pourront payer seront soignés, tant pis pour les autres.

     Cette conception inacceptable est rejetée par l'immense majorité de nos concitoyens, et les résultats de la consultation sur le projet de constitution européenne en sont la preuve. Un nombre grandissant d'hommes et de femmes veulent une réforme en profondeur de notre système de santé et de protection sociale, un système de santé « démarchandisé », renouant avec les principes fondamentaux d'universalité et de solidarité de la sécurité sociale. Ils sauront vous le rappeler. (Applaudissements à gauche.)

     Mme DINI. – La lecture du projet de loi de financement pour 2006, et en particulier le volet consacré à l'assurance maladie, est peu réjouissante.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ah !

     Mme DINI. – Si on a pu lire, ça et là, que la réforme de 2004 a permis d'enrayer la spirale des déficits antérieurs, ce n'est pourtant pas ce que semblent révéler les chiffres : la branche maladie devrait enregistrer 9,4 milliards d'euros de déficit en 2005.

     C'est certes moins que l'année passée, mais, avec le deuxième plus gros déficit de l'histoire de l'assurance maladie, il n'y a pas de quoi pavoiser.

     Autre point supposé positif : en 2005, l'ONDAM devrait être respecté pour la première fois depuis 1997. Mais, là encore, il serait plus prudent de ne pas se satisfaire trop hâtivement. La Cour des comptes a souligné dans son rapport l'importance des « défauts d'imputation » qui faussent l'ONDAM, dont le montant total s'élèverait à près de 14,5 milliards d'euros en 2004.

     Sans vouloir remettre en cause la sincérité de votre projet de loi de financement, nous nous interrogeons : seuls deux points nous semblent réellement positifs.

     En premier lieu, la revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé est une mesure d'équité à laquelle nous sommes particulièrement sensibles. Elle permet de lutter contre les effets de seuils induits par le dispositif de la couverture maladie universelle complémentaire.

     Ensuite, dans la continuité de ce que nous étions parvenus à faire adopter lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, le présent projet permet de mieux lutter contre les disparités territoriales en matière d'offre de soins. Mais, en matière de démographie médicale, il est possible et nécessaire d'aller plus loin. Nous souhaitons que les mesures concernent les jeunes médecins généralistes fraîchement installés, mais aussi les généralistes nouvellement réinstallés après avoir interrompu leur activité, ou ayant choisi de changer d'aire géographique d'exercice.

     En revanche, d'autres aspects suscitent notre inquiétude. D'importantes dérogations au parcours de soins demeurent : si le médecin traitant est le pilier de la grande réforme du 13 août 2004, donnons-lui les moyens d'atteindre ses objectifs.

     La réforme Douste-Blazy, qui devait être « la der des der », laissait de côté toute la politique hospitalière, pourtant responsable de 55 % des dépenses. Dans ce secteur, le passage à la tarification à l'activité pose de sérieux problèmes, en particulier pour les hôpitaux et pour les établissements privés à but non lucratif.

     Sur le plan des principes, nous ne sommes pas opposés à ce changement de mode de financement.

     Notre collègue Valérie Létard le notait déjà il y a deux ans : « À partir du moment où l'on encourage les coopérations et les complémentarités entre établissements publics et privés, il est en effet logique d'aboutir, pour des actes techniques bien répertoriés, à un mode de financement unique, quel que soit l'établissement. Chacun s'accorde également à reconnaître les limites de la dotation globale pour les hôpitaux publics : ce système a figé les situations et ne prend pas suffisamment en compte l'activité médicale et le service rendu ».

     La T.2A. appelle à la transparence des coûts, ce qui va faciliter les coopérations public/privé vers lesquelles s'orientent tous les bassins de vie.

     Mieux préparée l'hospitalisation privée a pu adhérer plus tôt au dispositif.

     Mais les choses sont plus compliquées pour les hôpitaux et les établissements à but non lucratif, dont nous avons relayé l'an dernier l'inquiétude légitime. Aujourd'hui encore, nous avons le sentiment qu'ils sont insuffisamment aidés pour assurer la transition dans de bonnes conditions.

     Les hôpitaux publics se heurtent à une situation financière difficilement tenable à court terme : outre le sous-financement chronique auxquels ils doivent faire face, le passage à la T.2A. paraît faussé pour ces établissements. La convergence des tarifs entre le secteur privé à but lucratif et les autres établissements est, selon la Fédération hospitalière de France, impossible à réaliser compte tenu des missions particulières dévolues au public.

     Le privé à but non lucratif remplit le plus souvent des missions voisines de celles des hôpitaux publics, en particulier la mission d'accueil de tous les patients quelle que soit leur pathologie, leur niveau socioculturel ou leurs moyens financiers. Sa situation financière actuelle n'est guère meilleure que celle des hôpitaux publics.

     À l'image de ce qui avait été promis aux hôpitaux publics, nous avions demandé l'an dernier que ces établissements soient assurés qu'un effort serait fait pour les aider à combler leur déficit structurel avant leur entrée dans la T.2A.

     Ils sont également inquiets de la mise en place du tarif unique par pathologie, au regard du niveau de charges sociales auxquelles ils sont confrontés, sensiblement supérieur à celui supporté par les hôpitaux. Le tout dans un contexte de disparition des allégements de charges lié à la réduction du temps de travail. Depuis, nous ne sommes pas sûrs que la situation de ces établissements ait significativement évolué. Tout ce qui va dans le sens de la souplesse est le bienvenu, tels l'abandon de l'objectif de convergence des tarifs à 50 % en 2008 et la mise en œuvre de travaux d'évaluation du processus de convergence. Mais la question centrale reste entière : où en est-on dans l'identification et la justification des divergences tarifaires actuelles ? Selon quelles modalités particulières le public et le privé non lucratif pourront-ils passer sans heurts à la T.2A. ?

     Enfin, je profiterai de ce débat pour dire un mot de la branche voisine, la branche accidents du travail et maladies professionnelles. L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 est l'occasion de mettre en place quelques- unes des réformes préconisées par la mission du Sénat sur le drame de l'amiante. Nous défendrons en particulier trois amendements.

     Le premier vise à officialiser une voie d'accès au fonds de cessation anticipé d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA), sur une base individuelle, pour les salariés exposés à l'amiante dont l'entreprise ne figure pas sur une liste.

     Le deuxième doit permettre au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (F.I.V.A.) d'accorder aux victimes le bénéfice qui s'attache à la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, afin que ces dernières ne soient plus incitées à emprunter la voie judiciaire.

     Le troisième détermine clairement les parts respectives de l'État et de la sécurité sociale dans le financement du FCAATA et du F.I.V.A.

     Par delà ces amendements, une réforme plus globale de la branche A.T.-M.P., en partie inspirée des conclusions de ce rapport, pourrait être mise en œuvre assez rapidement. La réforme que nous appelons de nos vœux tendrait à renforcer l'individualisation de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, et à revoir le statut de la médecine du travail.

     Le constat global dubitatif que nous faisons à l'occasion de l'examen de ce projet de loi n'est que la conséquence de l'absence d'ambition de la réforme de 2004, ce que nous déplorions déjà à l'époque. (M. Adrien Giraud applaudit.)

     M. VASSELLE, rapporteur. – C'est terrible d'avoir à dire des choses qu'on ne pense pas.

     Mme LE TEXIER. – « Notre système de protection sociale n'est plus financé. Nous risquons de laisser aux générations qui suivent un lourd passif à épurer ». Le verdict de la Cour des comptes est aussi limpide qu'inquiétant surtout quand mis en parallèle avec la phrase d'introduction de son rapport : « Le régime général accuse un déficit de 13,2 milliards d'euros en 2004, ce qui est sans précédent dans l'histoire de la sécurité sociale. De la même manière, toutes les branches sont pour la première fois déficitaires ». Certaines le sont même de façon récurrente : c'est le cas de l'assurance maladie, d'autant plus révélateur que l'essentiel du déficit des régimes de sécurité sociale provient de celui de la branche maladie.

     Une réforme de l'assurance maladie, portée par M. Douste-Blazy, dite « de la dernière chance », a été votée en août 2004, avec pour objectif de permettre le retour à l'équilibre des comptes en 2007 : une véritable gageure quand le déficit pour 2005 est estimé à 8,3 milliards d'euros et que la réduction de son montant par rapport à 2004 résulte d'artifices comptables et repose pour l'essentiel sur les efforts imposés aux assurés sociaux.

     Augmentation des prélèvements et diminution des remboursements, permettent au gouvernement de se prévaloir d'une réduction du déficit, mais pour quel résultat ? Et surtout à quel prix ? Le déficit reste plus que préoccupant, les prévisions pour 2006 ne sont pas considérées comme crédibles et la réforme d'août 2004 n'est pas à la hauteur des enjeux. Une véritable réforme structurelle de l'assurance maladie, fondée sur une meilleure organisation du système de soins et la mise en œuvre d'une politique de santé publique, restent encore à faire.

     Les résultats obtenus par la réforme 2004 sont tellement peu brillants que le gouvernement tente d'en réhausser l'éclat en se référant à des déficits potentiels abyssaux qui auraient pu se produire ! On peut vous comprendre, monsieur le Ministre, un déficit de l'assurance maladie estimé à 8,3 milliards d'euros est lourd à assumer. En revanche, affirmer que : « le déficit aurait dû atteindre 16 milliards d'euros et on a réussi à le diviser par deux », est nettement plus glamour ! Au lieu de pavoiser, le gouvernement ferait mieux de remercier les assurés sociaux : ce sont eux qui assument le financement de la réforme de l'assurance maladie, et qui ont amorti les effets de sa mauvaise gestion, en supportant une franchise d'un euro par consultation, la hausse du forfait hospitalier, l'augmentation de la C.S.G. et celle de la C.R.D.S.

     Et, puisqu'ils ont payé hier, ils payeront demain… Le plan de financement de la sécurité sociale 2006 ne les épargne pas. Une fois de plus, les assurés sociaux seront mis à contribution : en remboursant de façon anticipée les prélèvements sur les revenus de leur plan épargne logement, en subissant un moindre remboursement s'ils ne font pas le choix du médecin traitant, en faisant les frais de la liberté tarifaire sauvage que pratiquent de plus en plus certains médecins, en encaissant une nouvelle hausse du forfait hospitalier, en endurant la mise en place d'une franchise de 18 euros pour les actes au-dessus de 91 euros et en supportant la diminution du taux des indemnités journalières pour les arrêts maladie de plus de six mois.

     Ainsi, pendant que les médecins et les laboratoires voient leurs marges progresser, les assurés sociaux voient augmenter leurs cotisations, tandis que s'amenuise leur prise en charge ! Une situation d'autant plus injuste qu'ils sont déjà, en tant que citoyens, victimes de l'échec global de la politique du gouvernement.

     En effet, les recettes de l'assurance maladie, assises essentiellement sur les revenus du travail, dépendent du dynamisme économique de notre pays. Or, croissance en berne et emploi en panne étant devenus les fondamentaux de votre politique, les Français ont donc droit à la double peine : (Mme Printz le confirme) une vie quotidienne de plus en plus difficile et une protection sociale réduite, des contributions en hausse et la culpabilisation en prime !

     Pire encore, le financement de l'assurance maladie, en s'appuyant essentiellement sur les assurés sociaux, ne permet pas de s'attaquer à la réforme de notre système de santé et met à mal certains fondements de notre pacte social.

     Selon les principes de 1945, notre système d'assurance maladie poursuit trois objectifs : permettre l'accès de tous à des soins de qualité, avoir un haut niveau de prise en charge des dépenses de santé et assurer un financement pérenne fondé sur la solidarité.

     M. VASSELLE, rapporteur. – On est d'accord !

     Mme LE TEXIER. – Vu trop souvent comme un simple organisme payeur, le rôle de l'assurance maladie ne se limite pourtant pas aux remboursements : il est également qualitatif. Parce que l'égal accès aux soins est un droit, l'assurance maladie organise le système de soin, assure le contrôle des actes, participe à la formation et l'information des personnels de santé comme des assurés, et fixe l'allocation budgétaire des hôpitaux… Or, malgré la réforme d'août 2004, le déficit de l'assurance maladie n'est toujours pas maîtrisé et les inégalités dans l'accès aux soins ne cessent de croître, certains territoires deviennent des déserts médicaux et l'hôpital public est en crise…

     On est en train de passer d'un système où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, à un système où seuls ceux qui auront les moyens auront accès à des soins de qualité tandis que les autres ne bénéficieront bientôt plus que d'une protection minimale.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Mais non on ne peut pas dire cela.

     Mme LE TEXIER. – Une telle évolution est symptomatique du passage d'une démarche de solidarité à une logique de privatisation. Progressivement c'est une médecine à plusieurs vitesses que ce gouvernement instaure dans notre pays. (M. le ministre le conteste.)

     Ce sentiment est conforté par l'analyse de certaines nouvelles recettes mises en place dans ce projet de loi de financement. Alors que nul ne peut ignorer l'augmentation des charges qui pèseront sur notre système de santé, du simple fait du vieillissement de la population, le gouvernement ne se soucie guère de la pérennité des recettes qu'il décide et encore moins de leur efficacité.

     Ainsi en est-il de l'anticipation des prélèvements sur les revenus des plans d'épargne logement.

     M. BAS, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. – C'est une bonne mesure !

     Mme LE TEXIER. – Naguère opérés à la clôture du plan, ces prélèvements seront dorénavant perçus à partir de la dixième année ou en janvier 2006, si le plan a plus de dix ans.

     M. BAS, ministre délégué. – Cela ne change rien en matière d'impôt !

     Mme LE TEXIER. – Grâce au stock des plans ayant dépassé ce délai, le gouvernement récupérera un milliard dès le 1er janvier. Mais en anticipant ces prélèvements, vous gonflez artificiellement la présentation des comptes pour 2006, vous siphonnez des ressources futures et vous repoussez les dettes sine die.

     M. FISCHER. – Très bien !

     Mme LE TEXIER. – De plus, cette façon de se procurer des recettes est, par construction, exceptionnelle et non reconductible, or notre système de santé a besoin de recettes pérennes.

     Continuons avec le nouveau système de compensation des allégements de cotisation sociale qui a pour but de substituer à la subvention globale de l'État, le produit de pas moins de neuf taxes et droits. Derrière cette mesure technique, le gouvernement fait prendre en charge par la sécurité sociale le coût de sa politique d'allégement de cotisations sociales. Le manque à gagner pour l'assurance sociale dépendra du choix du montant et de l'étendue des allégements décidés par l'État.

     L'État fait donc une excellente affaire car les recettes de ces taxes ne sont pas très dynamiques : en substituant à une dépense budgétaire lourde, résultant de sa politique de l'emploi, une recette moindre et déconnectée de ladite politique, l'État diminue ses charges et s'exonère de ses responsabilités. Une telle décision aggrave, au mieux, les problèmes de trésorerie, au pire, elle accroît le déficit, faute de recettes.

     Enfin, vous proposez d'augmenter la contribution des laboratoires pharmaceutiques, assise sur leur chiffre d'affaires de 2006, en portant le taux de 0,6 % à 1,96 %. Enfin une mesure qui étendait à d'autres acteurs que les assurés sociaux, la participation au financement de notre système de santé ! Mais, si pour les assurés sociaux, les déremboursements et hausses de cotisation s'inscrivent dans le temps, la participation de l'industrie pharmaceutique se fait à titre exceptionnel et pour une année seulement. Cela devait sembler encore trop aux plus ardents partisans de la privatisation de la santé, à savoir les députés de votre propre majorité, qui ont réduit le taux de cette taxe à 1,5 %. Il vous a fallu, monsieur le Ministre, faire preuve de beaucoup de conviction pour ramener votre majorité à revenir sur cette décision, ici même lundi.

     Et pendant ce temps, l'inégalité d'accès aux soins ne cesse de s'aggraver ; le rôle des assurances complémentaires de s'étendre, la qualité des soins de s'amoindrir… Quoi de plus significatif que l'instauration du ticket modérateur de 18 euros pour les actes médicaux de plus de 91 euros ? Comme lors de l'institution de la franchise d'un euro sur tous les actes, le gouvernement poursuit sa logique de partage des coûts de la santé entre l'assurance maladie et les patients. Que l'augmentation de ce qui reste à la charge des patients puisse être susceptible, à terme, de freiner l'accès aux soins, le gouvernement refuse de l'entendre : « les complémentaires payeront ! » Tel est son credo.

     C'est oublier que les complémentaires répercuteront l'augmentation de leurs charges sur les cotisations, ce qui ne sera pas sans effet sur le niveau de couverture choisi par les patients voire, à terme, sur leur capacité à payer une mutuelle. C'est oublier également, que s'agissant des actes de plus de 90 euros, on est rarement dans la médecine de confort.

     Si certains actes étaient pris en charge à 100 %, c'est qu'ils relevaient pour la plupart d'interventions lourdes et concernaient des risques importants. En introduisant un ticket modérateur pour ces actes et en en faisant porter le coût par les assurances complémentaires, vous introduisez les complémentaires dans ce qui était jusqu'alors le régime de base. C'est le principe d'une co-intervention des régimes obligatoires et complémentaires, indépendamment de la nature du risque, qui est ainsi consacré ! Sachant que l'économie attendue – 100 millions – est dérisoire, nous nous demandons pourquoi le gouvernement, après avoir maladroitement essayé de passer sous silence cette décision, l'a défendue envers et contre tous, provoquant le désaveu du Conseil de l'assurance maladie, l'exaspération des partenaires sociaux, la colère de la mutualité et l'incompréhension de l'opinion publique. Cette mesure prouve que l'objectif du gouvernement n'a jamais été de maîtriser la dépense médicale totale, mais seulement de réduire la part prise en charge par le régime de base, dont le financement repose sur la solidarité. Ce n'est donc pas son apport financier qui en fait la valeur aux yeux de la droite, mais son caractère symbolique.

     D'ailleurs, une autre mesure jette le doute sur la volonté de mettre en place une véritable politique de maîtrise médicalisée des dépenses. Ainsi, les augmentations tarifaires consenties aux médecins n'ont pas donné les résultats que l'on était en droit d'attendre en matière de diminution des prescriptions. La Cour des comptes, indique que le niveau élevé de consommation médicale de la France par rapport à ses voisins ne se justifie pas par une nécessité médicale particulière. Aussi bien en matière de niveau que de contenu des prescriptions, le fait est réel. Or, une réduction significative du déficit de l'assurance maladie pourrait être obtenue par une diminution de ces dépenses : les économies potentielles sont chiffrées à cinq ou six milliards. Le moins que l'on puisse dire est que nous sommes loin du compte parce que vous n'êtes pas très exigeant en matière de contrepartie vis-à-vis des médecins. Et quand vous leur en demandez, cela leur rapporte plus que cela ne leur coûte ! La hausse de la consultation à 20 euros en 2002 s'était accompagnée de l'engagement de prescrire plus souvent des génériques. Cette augmentation a coûté entre 300 et 400 millions, mais les économies réalisées grâce aux génériques n'ont été que de 70 millions ! De plus, les pharmaciens ont pu jouer un rôle de substitution. Il est donc difficile d'évaluer la part liée au changement de comportement des médecins. D'après la Cour, elle n'est pas significative : « Au total les actions visant à modifier les comportements par le biais de la rémunération se soldent par un échec. Ni l'objectif financier, ni celui de santé publique ne sont atteints ».

     La conclusion du rapport sur ce point est d'ailleurs d'une limpidité rare : « les négociations font aujourd'hui prévaloir la satisfaction de revendications financières, l'objectif de qualité et de changement des pratiques leur servant la plupart du temps d'alibi. L'effet d'annonces et l'intérêt immédiat de faire aboutir une négociation l'ont toujours emporté sur les objectifs de fond et le long terme ». Les accords de bon usage des soins – le fameux Acbus – illustrent cet échec. À l'exception de celui relatif aux antibiotiques, les autres n'ont servi qu'à entériner des pratiques existantes et à justifier des revalorisations tarifaires.

     Que dire aussi sur ces contrôles accrus sur les assurés sociaux, mais qui semblent à peine concerner les médecins ? Non seulement ceux-ci sont très rarement contrôlés, mais lorsqu'ils le sont, toujours selon la Cour des comptes, les caisses « manifestent une certaine réticence à mener à terme les procédures pouvant aboutir à des sanctions ».

     Pour finir, quel dommage que cette profession, qui connaît des avancées scientifiques notables, ne se préoccupe pas de formation professionnelle continue ! Elle ne concerne en effet que 9 % des professionnels libéraux et elle est massivement financée par les laboratoires. Légalement obligatoire, la formation continue reste l'angle mort de la médecine de ville !

     Ne serait-il pas temps d'associer plus étroitement les médecins au sauvetage de notre système et de briser certains tabous, comme la tarification à l'acte et la liberté totale d'installation, au lieu de ne viser qu'à une maîtrise comptable des résultats sur le dos des assurés sociaux ? Aujourd'hui, des pans entiers de notre territoire sont en train de devenir des déserts médicaux, remettant en cause l'égalité d'accès aux soins. Les mesures incitatives contenues dans ce projet de loi ne sont pas à la hauteur des besoins et des injustices constatés. Un débat sur la formation des médecins, la règle du numerus clausus et la liberté totale d'installation des médecins s'impose. Comme s'impose également l'évolution de la rémunération des professions de santé : le système actuel de paiement à l'acte a fait la preuve de sa dérive inflationniste. Il est temps de réfléchir à des solutions mixtes ou forfaitaires, notamment dans le cas des affections de longue durée.

     J'en viens à l'hôpital : nul n'ignore ici l'ampleur des difficultés financières qu'il rencontre, encore moins l'utilité des services qu'il rend et surtout le symbole qu'il incarne en terme d'égalité d'accès aux soins comme de qualité des soins dispensés.

     Or, avec un ONDAM des dépenses hospitalières estimé à 3,44 %, alors que les représentants des hôpitaux le chiffrent à 4,32 % à effectif et moyens constants, l'hôpital public est loin de sortir de la crise. Le seul glissement vieillesse technicité suffit à absorber l'augmentation envisagée. Quasiment rien n'est prévu pour faire face à l'accroissement des charges liées au développement de l'innovation médicale et à l'arrivée de médicaments de plus en plus coûteux sur le marché, rien non plus pour faire face à l'augmentation du coût de l'énergie, ni pour endiguer la pénurie de personnel. Quant au différentiel de 1 % entre les calculs des représentants des professions hospitalières et les prévisions du gouvernement, il se traduira par la continuation des reports de charge d'une année sur l'autre.

     En poussant ainsi la dette devant soi, on ne fait que cacher temporairement la misère. Mais cela ne saurait faire peur à un gouvernement qui vient de transférer à la Cades 35 milliards d'euros accumulés de 2002 à 2004.

     Autre motif d'inquiétude, la volonté exprimée par la droite libérale d'accélérer la mise en place de la tarification à l'activité pour les hôpitaux – pas pour mieux connaître l'architecture des dépenses en vue de réformes, mais pour accélérer la convergence tarifaire entre le public et le privé.

     La Cour des comptes a émis de sérieuses réserves sur la façon dont l'ONDAM et ses sous- objectifs étaient définis, faute d'une enveloppe de dépenses correctement identifiée. On peut également s'étonner que l'enveloppe consacrée aux dépenses hospitalières ne distingue pas le public du privé.

     Enfin, la Cour des comptes a mis en évidence dans son rapport les dérives financières dans les cliniques privées depuis la mise en place de la tarification à l'activité. Le système reposait sur une régulation a posteriori : si le nombre d'actes dépassait les prévisions, les tarifs devaient baisser, afin que la dépense globale demeure maîtrisée. Hélas, les ajustements tarifaires n'ont pas eu lieu. Le système instauré en 1992 s'est révélé très inflationniste ! On comprend mal, par conséquent, la volonté de ce gouvernement d'aller à marche forcée vers la tarification à l'acte dans le public, car le bilan, dans le privé, laisse pour le moins dubitatif.

     Mais ce qui inquiète le plus, c'est la volonté affichée de faire converger les tarifs dans les délais les plus brefs.

     M. VASSELLE, rapporteur. – En 2008…

     Mme LE TEXIER. – Une habile campagne de presse prétendant que les cliniques privées coûtent 40 % de moins que les hôpitaux publics, il fallait aligner les coûts du public sur ceux du privé. On oublie les missions d'intérêt général, les contraintes liées à l'obligation d'accueillir tout le monde 24 heures sur 24, bref, le rôle fondamental que joue l'hôpital public dans notre société. Les cliniques ne pratiquent pas la même activité. Leur différence est structurelle. (Applaudissements à gauche.)

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous ne l'avons jamais contesté ! Nous parlons de « rapprocher » les tarifs !

     Mme LE TEXIER. – À l'hôpital le coût pour le patient est « tout compris », en clinique, le tarif affiché ne correspond pas au prix réel. Il ne comprend ni les honoraires du chirurgien et de ses assistants, ni le coût des prothèses, ni tout ce qui est externalisé, radios, examens divers.

     M. FISCHER. – Voilà la vérité !

     Mme LE TEXIER. – Le secteur commercial se concentre sur les opérations les moins coûteuses mais les plus rentables. Les cas les plus lourds, exigeant des soins postopératoires particuliers, sont laissés au public.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Mais en cas de besoin vous allez dans une clinique, pas à l'hôpital !

     Mme LE TEXIER. – Ce n'est pas non plus la même chose d'opérer en journée et en semaine, sur rendez-vous, que d'accueillir en urgence à toute heure. L'hôpital accueille les patients les plus âgés, les plus faibles et les plus démunis, et au début de la chaîne de la vie, assure les accouchements thérapeutiques et les soins aux grands prématurés.

     Une convergence tarifaire sans garde-fous est une menace pour l'hôpital public : favorisant les cliniques privées, elle ferait glisser des pans entiers de l'activité hospitalière vers le secteur commercial, alors que la qualité, la performance et le dynamisme du service public découlent également de la diversité de l'offre.

     Votre gouvernement se vante d'avoir redressé l'assurance maladie. Posture peu crédible, car l'amélioration est entièrement due à la hausse des prélèvements, à la baisse des remboursements et à toute une panoplie d'artifices comptables, dont on peut saluer l'inventivité.

     M. CAZEAU. – Recettes de poche…

     Mme LE TEXIER. – Aujourd'hui, les objectifs de maîtrise médicalisée ne sont pas tenus, le parcours de soins ne simplifie rien et la seule variable d'ajustement du système reste l'assuré social.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Mauvais procès d'intention.

     Mme LE TEXIER. – Selon des études du centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé, environ un Français sur six renonce aux soins pour raisons financières – et 30 % des chômeurs.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Qui a créé la C.M.U.C. ? Qui a mis les seuils en place ? Qui a exclu certains patients ? Faites votre mea culpa.

     Mme LE TEXIER. – Malgré la C.M.U., entre un quart et un tiers des ayants droit ne peuvent se soigner, faute de moyens. Les ménages ouvriers consacrent deux fois moins d'argent en visites chez les spécialistes que les cadres…

     Au lieu de vous attaquer aux inégalités dans l'accès aux soins, d'instaurer une vraie maîtrise médicalisée des dépenses, vous préférez réduire toujours plus les remboursements pris en charge par la solidarité pour favoriser l'essor des assurances privées. Cette privatisation n'est en rien source de maîtrise des dépenses de santé : les États-Unis, pays de la libre assurance, consacrent à leur santé 13,9 % des richesses produites, contre 10,7 % pour l'Allemagne et 9,5 % pour la France – les Français ne sont pas les profiteurs que certains les accusent d'être !

     Pourtant, le vieillissement de la population, l'allongement de la durée de la vie, l'évolution des pathologies et le progrès médical vont augmenter les dépenses.

     Nul ne nie qu'une réforme ne soit nécessaire pour préserver l'esprit de notre modèle social. L'assurance maladie, au-delà de son rôle financier, soude le lien social. Elle fait de la participation de tous, le garant de la prise en charge de chacun. Le risque individuel est réduit grâce à la garantie de tous, par la solidarité. C'est dans cet esprit qu'une vraie réforme de l'assurance maladie doit être menée. À la lecture, du P.L.F.S.S., je constate que cette réforme reste à faire. (Applaudissements à gauche.)

     M. LARDEUX. – Quelques remarques seulement, car je ne prétends pas à l'exhaustivité. Je voterai le volet assurance maladie. Mais l'essentiel est-il dans cette loi nécessaire, où l'on vous demande de résoudre la quadrature du cercle, où d'aucuns vous proposent d'augmenter les prestations servies aux usagers tout en exigeant la stabilité voire la diminution des cotisations, à l'instar d'un célèbre humoriste préconisant de demander plus à l'impôt et moins au contribuable. ? (On rit au banc des commissions.) Ils évitent soigneusement de dire comment ils s'y prendraient.

     M. MUZEAU. – Nous l'avons dit.

     M. FISCHER. – Nous le redirons.

     M. LARDEUX. – Vous avez fait des choix, avec une marge de manœuvre forte étroite.

     Mais il vous faudra un jour trancher dans le vif. Certes, résoudre les problèmes de l'assurance maladie, n'est-ce pas une tâche à la Sisyphe ?

     «Le déficit est une lâcheté » dit un de nos éminents collègues ; ne payons pas nos dépenses avec le carnet de chèques de nos enfants, petits-enfants et arrière petits-enfants. L'assurance maladie ne peut continuer à être une truie à huit mamelles pour nourrir neuf porcelets. (On apprécie diversement.)

     Certains principes doivent être réaffirmés, comme l'étanchéité absolue entre les branches ; la chasse aux abus, aux gaspillages, aux incohérences doit être accentuée.

     Je voudrais citer quelques exemples d'aberration, au premier rang desquels le syndrome du revenu paradoxal. Certains contrats d'assurance, fondés sur des placements immobiliers, assurent un revenu plus élevé qu'un salaire ; il n'y a plus d'incitation à travailler… De même, un salarié qui est depuis plus de dix ans en arrêt maladie est-il inapte au travail ou non ? Je veux mentionner également les pressions menaçantes exercées sur les médecins du travail afin qu'ils délivrent des arrêts de travail. Et la prise en charge des accidents de sport par l'assurance maladie ?

     M. LECLERC. – C'est vrai.

     M. LARDEUX. – Interrogeons-nous aussi sur les principes régissant la prise en charge par la C.M.U. : ils sont différents de ceux du régime normal ! (Mme Rozier renchérit.)

     On peut aller plus loin dans le déremboursement. Et quelle est l'efficacité de certaines cures – à part pour soutenir l'industrie touristique de certaines régions ?

     M. MORTEMOUSQUE. – Bravo !

     M. LARDEUX. – Est-on sûr que le mode de financement des lits médicalisés en maison de retraite est le plus rationnel ? L'achat d'un lit pour 1 600 euros serait amorti sur huit ans une fois répercuté dans le forfait de soins ; alors que la location par le patient à 16 euros par semaine revient à 832 euros par an !

     On attend avec impatience la réforme de l'hôpital, une boîte noire, a-t-on dit. Elle est urgente et sera douloureuse, car la carte de services hospitaliers ne peut être maintenue en l'état. Il faut une réforme des urgences, qui ne peuvent être gratuites, pour ce qui relève de la « bobologie ».

     Des efforts de rationalisation de l'organisation du réseau des caisses doivent être réalisés. Est-il nécessaire qu'il y ait autant de caisses primaires, ce qui a pour seul effet de multiplier les conseils d'administration, sans valeur ajoutée ? (M. Leclerc rit.)

     M. FISCHER. – La droite veut supprimer les conseils d'administration ?

     M. AUTAIN. – Qu'elle commence par supprimer l'Ordre des médecins !

     M. LARDEUX. – Si la réforme va dans le bon sens, il n'est pas certain qu'elle permette le retour à l'équilibre, car des forces contraires agissent. Il y a d'abord la démographie. Le nombre de personnes âgées dépendantes va s'accroître considérablement. Voyez l'augmentation rapide du G.M.P. (G.I.R. moyen pondéré) dans les établissements d'accueil pour personnes âgées, ce qui ne peut qu'augmenter la consommation médicale. Cela nécessite un réexamen des conventions tripartites pour y faire face et également éliminer de celles-ci les effets pervers que l'on constate.

     L'évolution des techniques les rend de plus en plus coûteuses ; les larmes de crocodile versées sur le déremboursement de médicaments inutiles ne doivent pas faire oublier que dans le même temps près de 200 spécialités nouvelles parfois coûteuses ont été prises en compte. L'affaire du tarif forfaitaire de responsabilité (T.F.R.) a beaucoup agité ma région. Les pharmaciens du Pays-de-Loire ont trouvé la mesure déloyale. Comme trop souvent en France, on punit la vertu et on encourage le vice.

     Troisième raison : la demande sociale. Même si les comportements évoluent, on ne peut empêcher chacun de souhaiter mourir en bonne santé ! (Sourires.)

     Si 2007 ne voit pas le retour à l'équilibre, des hypothèses, pénibles, doivent être envisagées.

     La première est l'augmentation des ressources de l'assurance maladie, pour l'essentiel la C.S.G. Ajuster les recettes au montant des dépenses constatées serait simple mais peu raisonnable au vu des effets économiques négatifs. Ce serait une course à la déresponsabilisation. Ainsi le prélèvement sur les P.E.L. (plans d'épargne logement) n'a rien de choquant, mais il faudra trouver une recette de substitution dès l'an prochain.

     Un sondage indique que seuls 4 % des Français sont pour – le même pourcentage seulement envisage la baisse des remboursements, au motif que ce sont toujours les assurés qui payent. Mais connaît-on un système d'assurance où ce ne sont pas les assurés qui payent ?

     M. MUZEAU. – Et la solidarité nationale ?

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Les régimes spéciaux !

     M. LARDEUX. – Ceux qui paient les cotisations sont ceux qui paient les impôts.

     M. MUZEAU. – Les riches en paient de moins en moins !

     M. LARDEUX. – Il y en a si peu qu'ils n'y suffiraient pas. Et vous pouvez méditer ce proverbe chinois : ce n'est pas en faisant maigrir les gros que l'on fait grossir les maigres. (Applaudissements à droite.)

     Si les recettes ne sont pas suffisantes, il faut modifier le périmètre de la couverture. C'est la seconde hypothèse, qui consiste à réformer en profondeur le panier de soins. Les 18 euros forfaitaires doivent être le prémice de la révision des prises en charge. Un exemple : la consommation de tranquillisants. Sommes-nous le peuple le plus inquiet de la terre ? Les différences régionales dans l'utilisation des génériques ? Le vaccin contre la grippe ? Est-il rationnel de payer les indemnités journalières d'un malade de la grippe qui aurait refusé sans raison valable la vaccination prise en charge par son employeur ? Il faut en effet revenir à la prise en compte des risques les plus lourds. C'est à ce prix que l'on aura les marges de manœuvre pour prendre en charge la grande dépendance.

     À terme la loi doit devenir contraignante, tant en matière de prise en charge que pour la carte sanitaire, y compris la médecine de ville : les mesures d'incitation à la réinstallation dans les zones rurales ne seront jamais suffisantes. Les écarts entre régions sont considérables. L'Ile-de-France compte 83 % de médecins par habitant de plus que la Bourgogne, région la moins bien lotie.

     Ces quelques réflexions n'épuisent pas le sujet. Il faudra beaucoup de courage. Faute de quoi, l'assurance maladie ne résistera pas et deviendra une fiction où tout le monde s'efforce de vivre aux dépens de tout le monde. (Applaudissements au centre et à droite.)

     M. DE MONTESQUIOU. – Ce débat nous donne l'occasion de dresser un premier état des lieux après la réforme du 13 août 2004, qui a marqué une rupture en initiant une politique fondée sur la maîtrise médicalisée des dépenses et la responsabilisation de tous les acteurs. Il semble aujourd'hui qu'elle porte ses premiers fruits.

     Le déficit de l'assurance maladie devrait s'élever cette année à 8,3 milliards d'euros, marquant ainsi une diminution significative, bien qu'insuffisante, par rapport à 2004. L'ONDAM sera très probablement, et surtout inhabituellement, respecté. Les dépenses de soins de ville devraient connaître un net infléchissement par rapport aux années antérieures, avec un taux d'évolution de 2,7 % contre 6 à 8 % entre 2000 et 2003. La baisse sensible des indemnités journalières et l'évolution modérées des honoraires, déjà constatés au premier semestre 2005, prouvent que les comportements commencent à changer…

     Ces premiers résultats sont certes encourageants mais enrayer la spirale infernale n'est point salue ! Il faut consolider les acquis et déployer de nouveaux efforts : 2006 sera une année vérité…

     Le gouvernement a fixé le taux de progression de l'ONDAM à 2,5 %, choix incontestablement ambitieux. Cependant, certaines des mesures qu'il propose ont paru très contraignantes : augmentation de la taxe pesant sur l'industrie pharmaceutique, forfait de 18 euros. Mais avions-nous le choix ? Des mesures doivent être prises pour intensifier les contrôles et lutter contre la fraude.

     Mais n'oublions pas que pour qu'une réforme réussisse il ne faut pas faire fi de la concertation. La réussite du redressement dépend de l'adhésion des professions de santé et des assurés. Pour lutter contre le sentiment d'incompréhension aujourd'hui très perceptible, le dialogue doit être effectif.

     Élément majeur de régulation des dépenses de soins de ville, le parcours de soins se met en place progressivement : 32 millions d'assurés ont d'ores et déjà déclaré à l'assurance maladie leur médecin traitant, ce qui souligne le succès du dispositif. Sa mise en œuvre devrait s'achever au début de l'année prochaine avec l'application d'une majoration de participation pour les assurés qui ne respecteraient pas les différentes étapes. Il semble néanmoins que l'élaboration du cahier des charges des « contrats responsables » avec les assurances complémentaires ait pris du retard. Le ministre peut-il nous rassurer sur ce point ?

     Le dossier médical partagé, second pilier du parcours de soins, pour des raisons techniques, ne sera déployé qu'à l'horizon 2007. Compte tenu du retard dans le calendrier initial, cette échéance est-elle encore réaliste ? En tout état de cause, on ne pourra en attendre des économies dans l'immédiat. Des réponses claires devront être apportées quant à l'accès et au contenu de ce dossier. Sera-t-il communiqué aux professions paramédicales ? Pouvez- vous nous apporter des informations sur la capacité de l'État à financer la mise à niveau des systèmes d'information des acteurs de santé ?

     Autre élément de régulation, le plan médicament, fondé sur le développement des génériques, constituait un axe majeur de la réforme de 2004.

     Malgré un bon taux de pénétration des génériques et la fixation d'objectifs chiffrés pour les prescriptions de certaines classes de médicaments dans la convention conclue entre les médecins et l'assurance maladie, les économies prévues en 2005 ne sont pas au rendez-vous.

     Vous proposez une dégressivité accrue des prix des médicaments sous brevet, un déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant ou encore la mise en place de nouveaux conditionnements. Toutes ces mesures vont dans le bon sens. En revanche, les tarifs forfaitaires de responsabilité n'ont pas eu que des effets favorables. Lorsque le princeps est au même prix que le générique, c'est toute la logique de la substitution qui est mise à mal ! L'extension prévue des T.F.R., associée à une baisse de 13 % du prix des génériques inscrits au répertoire a d'ailleurs suscité une vive réaction des pharmaciens d'officine, pas en désaccord sur le fond, mais sur la méthode. Ce volet sur le médicament n'a peut-être pas été suffisamment concerté ; certaines décisions ont été brutales. Vous demandez à l'industrie pharmaceutique de fournir un effort pour rétablir l'équilibre des comptes en 2006. C'est sans doute justifié ; mais ne la fragilisons pas au risque de pénaliser la recherche.

     Le projet initial multipliait par trois la taxe sur leur chiffre d'affaires, qui passait de 0,6 à 1,96 %. Ne risquait-on pas de mettre en péril la pérennité de cette industrie ? Les relations de l'État avec l'industrie pharmaceutique doivent faire l'objet d'une contractualisation pluriannuelle, afin d'éviter les à-coups qui font du médicament une variable de bouclage financier.

     J'en viens à la nécessaire réforme de l'hôpital, qui a pu se sentir moins concerné par le débat sur la réforme de 2004. L'évolution modérée des dépenses de soins de ville cache un dérapage inquiétant des dépenses hospitalières en 2005 puisque l'objectif fixé par le gouvernement pourrait être dépassé de 650 millions d'euros. Au total, les établissements de santé auront bénéficié de 2,5 milliards d'euros supplémentaires.

     La tarification à l'activité est l'un des outils de la modernisation. Si le secteur privé a fait preuve d'un grand sens des responsabilités avec une mise en œuvre complète dès mars 2005, le secteur public semble avoir des difficultés à s'approprier cette mutation. Pour les directeurs de C.H.U., la poursuite de sa mise en œuvre doit se faire à plusieurs conditions : tarifs stables en 2006-2007, liste des dispositifs ou des médicaments coûteux stable, MIGAC (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) mieux évaluées et chiffrées.

     Nous devons faire en sorte que les meilleurs soient récompensés, sans pour autant négliger d'accompagner les hôpitaux en difficulté : c'est le rôle des agences régionales d'hospitalisation (A.R.H.), à travers des contrats clairs de modernisation et de restructuration. Qui peut accepter l'idée que les prix entre hôpital public et hôpital privé, ou pire encore entre C.H.U., soient aussi disparates, allant du simple au triple pour un séjour en M.C.O. (médecine, chirurgie, obstétrique).

     Abandonner l'étape intermédiaire de convergence des tarifs fixés pour 2008 eut été un signal de renoncement et compromettrait, à mon avis, l'objectif de 100 % en 2012. Je me réjouis donc que l'Assemblée nationale l'ait rétabli à un taux de 50 %.

     L'instauration de la T.2A. s'inscrit dans le cadre plus large du plan Hôpital 2007. Si les progrès réalisés par la communauté hospitalière en matière de gouvernance sont indéniables, la maîtrise médicalisée et les bonnes pratiques diffusées dans le secteur ambulatoire n'ont pas encore trouvé leur place à l'hôpital.

     La réforme de l'avantage social vieillesse (A.S.V.), prévue à l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, a suscité une vive émotion chez les médecins.

     Face à la situation préoccupante de ce régime, certains, dont la caisse autonome de retraite des médecins français (C.A.R.M.F.), se sont prononcés pour sa fermeture pure et simple, option qui ferait peser sur l'assurance maladie des charges exorbitantes. La création d'une cotisation supplémentaire a été très mal acceptée par les professionnels concernés. Vous avez, monsieur le Ministre, fait adopter un amendement qui répartit la charge de cette cotisation sur le principe un tiers deux tiers, conforme à l'esprit conventionnel. Que pouvez-vous leur dire de plus pour les rassurer ? (Applaudissements à droite et au centre.)

     M. MUZEAU. – Dur de défendre l'indéfendable !

     M. BAS, ministre délégué. – M. Vasselle a souligné l'importance des efforts mis en œuvre pour redresser les comptes. Les prescripteurs, les professionnels de santé et l'ensemble des Français se sont engagés, aux côtés du gouvernement, dans cette réforme. Il faut certes maintenir nos efforts. La maîtrise médicalisée a déjà permis de réaliser 650 millions d'euros d'économies, voire plus.

     M. COURRIÈRE. – Sur le dos de qui ?

     M. BAS, ministre délégué. – Et 33 millions de Français ont déjà choisi leur médecin traitant.

     M. AUTAIN. – Ils sont sans doute plus nombreux depuis trois jours que vous nous assénez ce chiffre !

     M. BAS, ministre délégué. – C'est un retour à la vieille tradition française du médecin de famille, du médecin de campagne. Prochaine étape, les contrats responsables seront opérationnels dès le 1er janvier 2006.

     Vous vous êtes inquiété du coût pour l'assurance du plan pour la grippe aviaire. L'État a débloqué 177 millions d'euros. Face à un risque de crise aussi grave, il ne doit y avoir aucune restriction d'ordre financier ; mais nous restons mesurés.

     Vous avez rappelé l'importance des réformes engagées pour l'hôpital depuis l'ordonnance de 1996, qui n'a jamais été contestée. Nous les poursuivons avec le plan Hôpital 2007. La T.2A. sera mise en œuvre progressivement dans le secteur public comme dans le privé. Nous visons la convergence, mais il faut tenir compte de la différence des charges supportées. L'inspection générale des affaires sociales fera des propositions sur cette question dès la fin 2005. Les établissements de santé ont bénéficié de plus de deux milliards d'euros supplémentaires en 2005.

     M. AUTAIN. – C'est trop !

     M. BAS, ministre délégué. – Il en sera de même en 2006. On ne peut donc parler de baisse des crédits !

     M. FISCHER. – Et les fermetures, les suppressions d'emploi ? Où passe l'argent ?

     M. BAS, ministre délégué. – Le taux de progression de 3,44 % pour le secteur hospitalier permettra de faire face aux charges salariales et à la mise en œuvre des plans de santé publique. L'hôpital a participé à l'effort de maîtrise médicalisée des dépenses. Grâce à la loi de 2004, nous allons développer les accords de bon usage et de bonnes pratiques, comme pour la médecine de ville. Les missions d'intérêt général des établissements publics font l'objet, depuis 2005, d'une enveloppe spécifique de plus de quatre milliards d'euros.

     Les établissements privés à but non lucratif associés ont connu des difficultés liées à l'obligation qu'on leur a faite d'appliquer la réduction du temps de travail, (Mme le Texier s'esclaffe) d'autant que les exonérations de cotisations sociales, non reconduites par la loi Aubry II, arrivent à expiration. Pour y remédier, nous avons débloqué 118 millions d'euros.

     Je remercie M. Jégou pour son travail approfondi sur le D.M.P. Cette grande réforme est avant tout une réforme de santé publique. (M. Muzeau s'exclame.) Le D.M.P. permettra d'améliorer la qualité des soins, en faisant converger les actions des différents professionnels de santé autour du malade. Nous sommes conscients de la nécessité de placer l'information du système de santé au cœur de notre stratégie de santé publique. Les directions centrales y travaillent très activement et un nouveau schéma directeur pour l'interopérabilité des différents systèmes d'information sera bientôt proposé. Le D.M.P. est un projet structurant, et notre volonté d'aboutir est totale.

     Nous devons faire preuve de pragmatisme. L'objectif de juillet 2007 sera tenu. Il faut accélérer le calendrier juridique. Un premier décret relatif aux hébergeurs sera pris prochainement. D'autres sont en cours de préparation sur le contenu du D.M.P. et les identifiants. En effet, monsieur de Montesquiou, le dispositif doit être accessible, avec l'accord du patient, aux seuls professionnels concernés par une partie du dossier. Il faut donc l'assortir de clés d'accès.

     Bien entendu, monsieur Jégou, les moyens financiers nécessaires seront mobilisés. Nous réaliserons en 2006 des expérimentations grandeur nature, à partir des expériences déjà réalisées.

     L'objectif est d'atteindre trois millions de D.M.P. en 2006. Nous en estimons le coût à 19 euros l'unité, ce qui entre dans notre fourchette. Le coût serait donc d'un peu moins que les 90 millions ici budgétés. Les moyens nécessaires sont donc inscrits dans ce projet de loi de financement, car ce dossier médical personnel est pour nous une priorité.

     Nous voulons aussi placer les usagers et les professionnels au cœur des décisions. C'est pourquoi, avec M. Xavier Bertrand, dès notre arrivée, nous les avons intégrés, avec voix délibérative, au conseil d'administration du groupement d'intérêt public.

     Nous ne partons pas de rien. Fort heureusement il y a eu des préalables sans lesquels le succès ne serait pas garanti. D'abord, la mise en place du système Sésame-Vitale permet de disposer d'un capital d'expérience et d'une infrastructure utiles. À présent, 85 % des médecins libéraux disposent d'une carte avec laquelle ils peuvent signer électroniquement leurs documents informatiques. Ensuite, 23 000 officines sont maintenant équipées. Les pharmaciens doivent, eux aussi, avoir accès, avec l'accord du patient, à une partie des informations du D.P.M. Le succès du choix du médecin traitant nous aidera à adapter ce dossier car l'un et l'autre relèvent de la même logique de coordination des soins.

     Oui, monsieur Fischer, que cela vous plaise ou non, nous réduisons le déficit ! Au risque de lasser, je répéterai les chiffres. Mme Le Texier a eu à ce sujet une belle expression dont je la remercie.

     Mme LE TEXIER. – Je savais que vous l'apprécierez…

     M. BAS, ministre délégué. – En fait, c'est bien plus que du « glamour »…

     M. AUTAIN. – C'est de la rage… (Rires.)

     M. BAS, ministre délégué. –… puisque, cette année, nous en serons à 8,3 milliards de déficit – c'est encore trop. L'an prochain, nous le baissons encore de 25 %. Si vous connaissez les moyens de l'abaisser à 50 %, communiquez les nous ! Vous suggérez, comme d'habitude, d'augmenter les impôts ? (Protestations à gauche. Mme Hermange applaudit.)

     M. AUTAIN. – Il n'est pire sourd que qui ne veut pas entendre !

     M. BAS, ministre délégué. – Il faut redresser les comptes de l'assurance maladie tout en préservant l'accès aux soins, mais sans pénaliser l'emploi en ajoutant des prélèvements aux prélèvements.

     M. MUZEAU. – Sans pénaliser la Bourse.

     M. BAS, ministre délégué. – C'est notre honneur : nous préférons faire appel à la responsabilité de tous, faire évoluer les comportements et, cela, tout en préservant le haut niveau de notre protection sociale. Statistique intéressante : en 1994 la couverture des soins de ville était de 77,7 % ; en 2005 elle est de 79,8 %… Notre système prend en charge, de mieux en mieux, les dépenses d'assurance maladie en favorisant l'accès à la couverture complémentaire et, cela, messieurs les Sénateurs de l'opposition, ce n'est pas vous qui l'avez fait. C'est nous !

     Monsieur Fischer, vous semblez hostile à la chasse à la fraude. Mais la fraude, c'est la mort de la solidarité !

     M. AUTAIN. – Elle est marginale !

     M. BAS, ministre délégué. – Nous pourchassons la fraude, et je n'en rougis pas. Nous ne voulons pas qu'un ressortissant européen, qui dispose de moyens importants dans son pays et d'une belle résidence dans la nôtre, profite indûment de la C.M.U., comme vous l'avez rendu possible ! (Protestations à gauche.) Nous voulons pourchasser les abus en matière d'indemnités journalières et d'arrêts de travail. (Applaudissements à droite et sur les bancs de la commission.)

     M. FISCHER. – Bientôt, on n'aura plus le droit d'être malade…

     M. CAMBON. –… d'être des faux malades !

     M. FISCHER. – Que les pharmaciens nous expliquent comment ils couvrent la fraude !

     M. BAS, ministre délégué. – L'ONDAM hospitalier, plus 4,3 % en 2006 ! Le plan Hôpital 2007 se poursuit : six milliards ! Ce n'est pas rien ! Et 500 millions pour lutter contre la vétusté de nos maisons de retraite, c'est-à-dire le double de ce qui a été investi les cinq années précédentes. C'est nous qui le faisons !

     M. CAZEAU. – Et le jour férié ?

     M. BAS, ministre délégué. – Merci, madame Dini, pour votre intervention. Le gouvernement poursuit lui aussi un objectif essentiel : assurer un haut niveau de protection sociale et un égal accès de tous au progrès médical, c'est pourquoi nous revalorisons l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire.

     Je vous remercie de votre accord sur la démographie médicale. C'est aussi un facteur d'égalité dans l'accès aux soins. Nous facilitons les remplacements et augmentons les moyens du fonds pour la qualité des soins de ville.

     Vous vous inquiétez du retard pris dans la mise en œuvre de la T.2A. À la fin de cette année, l'I.G.A.S. remettra son rapport sur la convergence, en tenant compte des différences entre les charges du public et du privé.

     Sur les accidents de travail et les maladies professionnelles, je me réjouis que les partenaires sociaux aient enfin engagé la discussion. Je les appelle à réformer ce régime en améliorant la prévention autant qu'en assurant une bonne prise en charge.

     Je salue la qualité du rapport sénatorial sur les fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Dans quelques semaines paraîtront ceux de l'Assemblée nationale et de l'I.G.A.S. Comme vous, je souhaite qu'on revoie le mode de financement de ces fonds.

     Madame Le Texier, vous déplorez que nous n'allions pas plus vite. Si pour aller vite, il faut de nouveaux impôts ou de nouveaux déremboursements, je m'y refuse.

     Mme LE TEXIER. – J'espère bien !

     M. BAS, ministre délégué. – Nous, nous misons sur le sens des responsabilités et le changement des comportements car, seules, la solidarité et l'évolution des pratiques vis- à-vis de l'assurance maladie permettront d'équilibrer nos comptes et de faire que chaque euro dépensé le soit utilement.

     Si des mesures de correction financière sont prises inutilement, l'augmentation des dépenses non justifiées se poursuivra, tandis que si l'on change en profondeur les comportements des malades et des prescripteurs, nous avons de meilleures chances d'arriver à un système d'équité. Voilà pourquoi je me réjouis de l'engagement massif de nos compatriotes dans le choix d'un médecin traitant.

     S'agissant de la franchise de 18 euros – dont il a souvent été question dans le débat – elle sera prise en charge par les complémentaires et ne pèsera pas sur les adhérents ou les assurés : l'ensemble des mesures du projet de loi conduit à des économies pour les complémentaires, notamment grâce à notre politique du médicament qui réduit leurs charges de remboursement.

     Vous qualifiez de dérisoire l'impact financier de cette mesure, mais s'il est si faible – de l'ordre de 100 millions d'euros – pourquoi pensez-vous qu'il aura à lui seul un impact aussi fort sur les niveaux de cotisations aux assurances complémentaires ? Votre argumentation n'est pas cohérente.

     Mme LE TEXIER. – Nous ne vivons pas sur la même planète !

     M. BAS, ministre délégué. – S'agissant du rôle du médecin dans la réforme, j'assume la décision du gouvernement de faire le choix de la confiance, et nous continuerons à le faire car nous avons été récompensés, pas seulement nous, mais aussi l'ensemble des Français.

     Les médecins, qui sont les prescripteurs de la dépense d'assurance maladie, s'impliquent fortement dans la réforme. Vous dites, antienne bien connue, que c'est la faute des médecins ; or, ils respectent leurs engagements et font preuve de responsabilité.

     Nous avons connu beaucoup de conventions de médecins mais pas une ne comprend de dispositif aussi simple et aussi efficace. Nous détenons les records européens de prescription d'antidépresseurs, d'antibiotiques et d'arrêts de travail. Les médecins se sont réunis afin de corriger cela et ils ont démontré qu'en soignant mieux, on fait des économies. Je tiens à la bonne application de cette convention et je les remercie de leur engagement.

     M. AUTAIN. – Ils n'ont rien démontré et les engagements n'ont pas été tenus.

     M. BAS, ministre délégué. – Vous voudriez aussi assurer une meilleure répartition des médecins sur tout le territoire en les soumettant à des obligations assorties de sanction financières.

     Mme LE TEXIER. – Je n'ai jamais dit cela ! Vous n'écoutez pas.

     M. BAS, ministre délégué. – Vous n'obtiendrez qu'un seul résultat, la crise des vocations et des installations. Nous n'en voulons pas.

     Monsieur Lardeux, s'agissant de la « quadrature du cercle » sur le redressement de l'assurance maladie que vous évoquiez, il s'agit d'un défi, certes, mais qui n'est pas impossible à relever.

     C'est par la modification des comportements et la responsabilisation de chacun que nous parviendrons à redresser durablement les comptes. Nous avons déjà commencé : l'ONDAM a été respecté pour la première fois depuis 1997, (M. Autain le conteste) l'augmentation des dépenses de santé est modérée – de l'ordre de 2,2 % en 2004 – et 33 millions de Français ont d'ores et déjà choisi leur médecin traitant. Cela nous encourage à poursuivre dans cette voie.

     M. CAZEAU. – Ils n'avaient pas d'autres choix.

     M. BAS, ministre délégué. – Un effort important a été réalisé pour faire face à l'augmentation des coûts de la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans les établissements de retraite : alors que l'augmentation des dépenses d'assurance maladie s'élève à 2,5 %, plus de 9 % sont consacrés aux personnes âgées dépendantes. Le processus de médicalisation et de tarification des maisons de retraite doit se poursuivre.

     Oui, monsieur de Montesquiou, il est ambitieux de fixer un objectif de 2,2 % pour l'année prochaine et je vous remercie de votre soutien et de votre engagement personnel dans la lutte contre les fraudes. Je vous ai répondu à propos du dossier médical personnel à travers la réponse que j'ai faite à M. Jégou : les professionnels de santé autres que les médecins doivent avoir accès à la partie du dossier médical du patient qui les concerne si celui-ci a donné son accord.

     Au moment où nous poursuivons notre effort de réduction du déficit, il est important que nos compatriotes en comprennent le sens. Ce n'est pas pour la seule beauté du geste, mais pour permettre de continuer à disposer d'un système de santé performant auquel nous sommes profondément attachés sur tous les bancs. Nous n'y parviendrons qu'en maîtrisant les comptes.

     Au moment où certains médicaments dont l'intérêt médical est faible sont retirés de la liste des médicaments remboursables, nous assumons le coût de 196 nouveaux médicaments – dont la prise en charge de l'examen d'ostéodensitométrie – et nous faisons des efforts sans précédent en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi que dans le domaine de la famille : plus de 7 % par an à la branche famille pendant quatre ans en faveur de l'action sociale et de la construction de crèches.

     Grâce à une gestion responsable de la sécurité sociale, nous aurons les moyens de faire face aux besoins de l'avenir. Nous devons poursuivre nos efforts.

Articles additionnels

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Nous reprenons l'examen des articles.

     Amendement n° 225, présenté par Mme Demontes et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

     Avant l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 251-2 du Code de l'action sociale et des familles ainsi rédigé :

     La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais concerne :

     1°) Les frais définis aux 1°), 2°),4°), 6°), 7°) et 8°) de l'article L. 321-1 et à l'article L. 331-2 du Code de la sécurité sociale par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie ;

     2°) Le forfait journalier, instauré par l'article L. 174-4 du même code.

     Mme PRINTZ. – Nous souhaitons par cet amendement, renouer avec la tradition d'accueil, de solidarité et de prévention qui fut celle de notre pays.

     L'article 57 de la loi de finances rectificative pour 2002 a mis en place une forme de ticket modérateur sur le montant de l'aide médicale gérée par l'État en direction des ressortissants. Alors que depuis la loi du 15 juillet 1893, les populations les plus fragiles de notre pays, françaises ou étrangères, pouvaient bénéficier d'un accès gratuit aux soins sans distinction statutaire, cette disposition l'a condamnée. Elle a remis en cause le principe constitutionnel d'égalité.

     Pour expliquer ce retour en arrière de plus d'un siècle, la majorité avait argué de la nécessité de soumettre les personnes étrangères, en situation régulière ou pas, au droit commun. Il s'agissait par là de respecter l'équité mais comme le reconnaissait la majorité, avec la mise en place de la C.M.U., le dispositif de l'aide médicale d'État (A.M.E.) s'adressait majoritairement aux étrangers en situation irrégulière, qui ont bien souvent un parcours sanitaire cahoteux, voire quasi inexistant. Ils peuvent comme tous citoyens français se prévaloir des articles 10 et 11 du préambule de notre Constitution qui stipulent que « La nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement et qu'elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs.

     Cette disposition avait également pour objectif « d'éviter que nos compatriotes eux-mêmes ne se présentent au service des urgences en prétextant être des étrangers en situation irrégulière ». À l'époque, nous n'avions pas partagé cette analyse, qui culpabilisait les assurés sociaux. Vous aviez estimé cette mesure indispensable pour désengorger les hôpitaux. Mais, bien évidemment, cette disposition ne concernait pas les cliniques privées, ni les laboratoires. Quant aux médecins, certains font preuve de l'humanisme qui vous fait défaut, d'autres non. En fait d'équité et de soumission au droit commun, cette mesure, purement comptable, visait à faire des économies sur le dos des pauvres tout en les mettant en péril. Loin de s'inscrire dans une démarche humaniste, elle méconnaissait les péripéties auxquelles avaient été soumis nombre d'ayants droit. Si ces dépenses n'étaient pas négligeables, entre 300 et 450 millions d'euros entre 1999 et 2002, elles couvraient des soins nécessaires et permettaient d'éviter une aggravation des pathologies constatées. Selon Médecins du monde, la mise en œuvre de cette disposition – à laquelle s'ajouteront, malheureusement, la réforme de 2004 ainsi que les récentes circulaires de cet été – « met tous les jours la santé de milliers de personnes en danger. Les progrès réalisés ces dix dernières années dans le cadre des dispositifs A.M.E. et C.M.U. doivent être consolidés au lieu d'être ruinés ».

     Parce que l'atteinte au dispositif de l'A.M.E. constitue à la fois une remise en cause du principe constitutionnel d'égalité, qu'elle déroge aux articles 10 et 11 du préambule constitutionnel, qu'elle ne correspond nullement à une démarche de prévention et met en cause la notion même de santé publique, nous souhaitons revenir à la rédaction initiale de l'article L. 251-2 du Code de l'action sociale et des familles.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La plupart des amendements socialistes et C.R.C. qui vont nous être présentés sur l'assurance maladie sont récurrents. Chaque année, nous les voyons ressurgir et le Sénat s'est déjà maintes fois prononcé contre eux. Je m'excuse auprès de mes collègues, et notamment auprès de ceux de l'opposition car si nous voulons terminer cette nuit (exclamations sur les bancs du groupe C.R.C.), mon avis sera chaque fois lapidaire : négatif, (nouvelles exclamations tandis qu'on approuve à droite) sauf, bien sûr, si l'amendement justifie une explication.

     VOIX À DROITE. – Il faut leur permettre d'aller au Mans !

     M. MUZEAU. – Voue êtes pressé d'aller au Beaujolais nouveau ?

     M. BAS, ministre délégué. – L'aide médicale d'État est payée par l'État, pas par la sécurité sociale ! Avis défavorable.

     M. MUZEAU. – Laconisme méprisant !

     M. AUTAIN. – Quel manque de respect pour l'opposition !

     M. CAZEAU. – Nous savons tous que l'opposition n'est pas respectée ici ! Je ne dirai rien à M. Vasselle car il n'y connaît rien. En revanche, monsieur le Ministre, vous qui vous intéressez au sujet, vous savez bien que laisser des personnes malades sans soins, c'est dangereux ! Même s'ils sont en situation irrégulière, on ne peut laisser des personnes tuberculeuses qui viennent d'Afrique contaminer leur famille et leur voisinage. C'est vraiment un mauvais calcul et une mauvaise action.

     M. BAS, ministre délégué. – Croyez-moi, au chapitre de la générosité et de la santé publique, je répondrai présent ! Les situations d'urgence continueront bien évidemment à être prises en charge et les soins seront assurés. Cette réforme nécessaire est humaine et juste.

     M. FISCHER. – Certainement pas !

     M. CAZEAU. – Elle est aussi dangereuse !

     L'amendement n° 225 n'est pas adopté.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 172, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Avant le 30 juin 2006, le gouvernement doit présenter devant le parlement un rapport relatif à l'accès aux soins des personnes dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté. Ce rapport fait l'objet d'un débat dans les deux assemblées.

     M. FISCHER. – Prévoyant la réponse que vous alliez faire à Mme Printz, nous avons déposé cet amendement pour que soit engagée une réelle concertation sur l'accès aux soins et le niveau sanitaire des plus démunis.

     Un rapport gouvernemental serait rendu avant le 30 juin afin d'évaluer l'état de santé des personnes pauvres, dont le nombre grandit chaque jour, de faire le point sur leur niveau sanitaire, mais aussi sur la qualité des soins qui leur est dispensée et que la société leur doit, au nom des principes de solidarité et de justice.

     De plus, ce rapport permettrait d'évaluer l'impact des récentes mesures prises par le gouvernement concernant l'accès aux soins des personnes modestes. Vous connaissez notre total désaccord sur les décrets relatifs à l'A.M.E. qui ont volontairement été publiés au milieu de l'été et qui en durcissent les conditions d'accès, laissant sur le bord de la route les sans-papiers et les sans domicile fixe, c'est-à-dire ceux qui sont le plus en souffrance. Au regard de la complexité de la procédure d'accession à l'A.M.E., il n'est plus certain que le droit à la santé sur notre territoire soit encore garanti. Nous avons d'ailleurs été sollicités par de nombreuses associations caritatives pour déposer cet amendement.

     M. AUTAIN. – Et par l'abbé Pierre !

     M. FISCHER. – Et oui, et par le Secours catholique, les Petits frères des pauvres et d'autres encore, le Secours populaire. Enfin, ce rapport pourrait évaluer l'accueil réservé aux patients C.M.U. par les praticiens libéraux. Les discriminations qu'il risque de révéler pourraient nous permettre d'y remédier par des moyens légaux. (M. Muzeau applaudit.)

     M. VASSELLE, rapporteur. – Défavorable.

     M. MUZEAU. – C'est tout ?

     M. BAS, ministre délégué. – Dans un des rapports annexés de la loi de finances, il sera rendu compte de l'application de cette mesure. La seule différence, c'est que ce sera chose faite en octobre et pas en juin. L'avis est donc défavorable.

     L'amendement n° 172 n'est pas adopté.

Article 26

     I. – Après l'article L. 161-13 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-13-1 ainsi rédigé :

     Les personnes ayant relevé des dispositions de l'article L. 381-30 retrouvent, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, à l'issue de leur incarcération, pour la détermination des conditions d'attribution des prestations en espèces, le bénéfice des droits ouverts dans le régime dont elles relevaient avant la date de leur incarcération, augmenté, le cas échéant, des droits ouverts pendant la période de détention provisoire. Ce décret fixe notamment la durée maximale d'incarcération ouvrant droit au bénéfice de ces dispositions et la durée de maintien des droits aux prestations en espèces pour les personnes n'ayant pas repris d'activité professionnelle à la fin de leur incarcération.

     II. – Le premier alinéa de l'article L. 311-5 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'État.

     III. – Le cinquième alinéa de l'article L. 323- 4 du même code est supprimé.

     III bis (nouveau). – L'article L. 361-2 du même code est ainsi rédigé :

     Dans le cas où, entre la date de cessation d'activité et le décès de l'assuré, survient une augmentation générale des salaires, ce capital fait l'objet d'une révision.

     IV. – Les dispositions du III ne s'appliquent pas aux arrêts de travail en cours d'indemnisation depuis plus de six mois au 1er janvier 2006.

     V. – L'article L. 381-30-1 du même code est ainsi modifié :

     1°) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Durant leur incarcération, les détenus titulaires d'une pension d'invalidité liquidée par le régime dont ils relevaient avant leur incarcération bénéficient du maintien de son versement. Leurs ayants droit bénéficient, le cas échéant, du capital-décès prévu à l'article L. 361-1.

     2°) Au début du deuxième alinéa, le mot :«Toutefois »,est remplacé par les mots :«Par dérogation au premier alinéa ».

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 100, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Avant le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Le premier alinéa de l'article L. 323-4 du Code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

     La revalorisation du montant des indemnités journalières est indexée sur l'évolution générale des salaires.

     Mme CAMPION. La revalorisation du montant des indemnités journalières doit être indexée sur l'évolution générale des salaires, et non plus sur l'évolution des prix pour éviter une trop grande perte du pouvoir d'achat. Certes, le pouvoir d'achat des salariés, à l'exception des cadres dirigeants, ne connaît pas une évolution très significative. Le ministre de l'Emploi lui-même l'a reconnu et il a demandé l'ouverture de négociations de branches. Nombreuses sont celles qui ont en effet des minima conventionnels inférieurs au S.M.I.C. !

     Mais pour les prix, la situation est encore plus problématique. Il existe ainsi plusieurs indices. M. Breton, dès son arrivée, avait annoncé la création d'un caddie de référence, pour une meilleure approche de l'information sur les produits de consommation courante.

     Depuis, nous n'en avons plus entendu parler ! Nous en sommes donc réduits aux chiffres officiels, qui sont pourtant sérieusement contestés. Le déremboursement de nombreux médicaments et le nouveau forfait de 18 euros vont-ils entrer dans le calcul officiel de l'inflation ?

     D'après l'O.F.C.E., le pouvoir d'achat des revenus de remplacement baisse de 1 % par an : à terme, c'est considérable ! Il convient d'y mettre fin en indexant les revenus de remplacement sur l'évolution générale de salaires.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Les indemnités journalières ne sont pas fiscalisées, ce qui est un avantage non négligeable. De plus, vous faites la même proposition chaque année, et chaque année le Sénat répond par la négative. Enfin, je vous renvoie au groupe de travail sur les minima sociaux qui pourra éventuellement se pencher sur la question.

     L'amendement n° 100, repoussé par le gouvernement, n'est pas adopté.

     L'article 26 est adopté.

Article additionnel

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 109, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste- U.D.F.Après l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement transmettra au Parlement, au plus tard le 1er juin 2006, un rapport sur les indemnités de frais de déplacement des professionnels de santé, indiquant en particulier les effets de l'augmentation du coût des carburants et ses conséquences sur le montant de l'indemnité de déplacement. Cette étude analysera l'indexation des indemnités de déplacement sur les hausses du coût du pétrole et la mise en place d'un tarif professionnel harmonisé pour les professionnels de santé.

     Mme DINI. – Afin d'améliorer la couverture du territoire par les professionnels de santé, il convient de prendre en compte l'augmentation du coût des carburants dans leurs déplacements à domicile. Un rapport devrait faire le point sur cette question.

     M. COURRIÈRE. – Ils ne sont pas les seuls concernés !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Le problème du coût des carburants est général et ne concerne pas seulement les professionnels de santé. Je souhaite entendre le gouvernement mais la commission préférerait que cet amendement soit retiré et qu'un groupe de travail soit éventuellement constitué pour réfléchir sur cette question.

     M. BAS, ministre délégué. – Je demande aussi le retrait même si le problème de fond demeure. Nous avons des discussions en cours avec les représentants des ambulanciers et dès que nous serons parvenus à un résultat, je vous en informerai.

     Mme DINI. – Puisque nous voulons que les derniers professionnels de santé qui y sont installés restent dans les zones rurales, il conviendrait de leur rembourser leurs frais de déplacement.

     M. MUZEAU. – Tous les travailleurs sont concernés !

     Mme DINI. – Ceci dit, je retire mon amendement.

     L'amendement n° 109 est retiré.

     L'article 26 bis est adopté.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 215, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 26 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le gouvernement présente au Parlement, avant le 31 décembre 2005, un rapport d'évaluation sur l'application du dispositif du médecin référent.

     M. AUTAIN. – Mardi dernier, un accord aurait dû être signé entre les partenaires conventionnels pour décider des conditions de convergence de l'option médecin référent avec le nouveau système du médecin traitant.

     L'option référent a été instaurée en 1998 et 14 % des médecins généralistes y ont adhéré. La convention de janvier dernier y a mis fin, sans qu'aucun bilan approfondi de ces sept années de pratique n'ait été réalisé. Il y a eu seulement une étude de la C.N.A.M., sommaire, voire lacunaire… mais qui met tout de même en évidence des résultats positifs.

     Les praticiens concernés sont inquiets et amers. Ils se sentent trahis par l'État, eux qui se sont tant investis, avec leur sens de l'éthique et le souci de la santé publique. Leurs prescriptions de médicaments sont plus mesurées : 20 000 euros d'économies par an et par médecin. Voilà un exemple concret de maîtrise médicalisée.

     Mais le gouvernement s'associe à ceux qui veulent mettre à bas de telles pratiques vertueuses… J'ajoute que les dépassements d'honoraires sont plus rares chez les référents – qui ont aussi plus que les autres recours à la formation continue.

     Le gouvernement, par son silence, remet en cause ces efforts. Les médecins référents voient dans l'attitude de l'État un abandon, dans celle des parties à la convention, une vengeance syndicale.

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Autain n'apporte aucun élément nouveau d'information susceptible de modifier la position prise par le Sénat l'an dernier. Défavorable. Du reste, il est un peu anormal de pouvoir ainsi présenter à répétition des amendements. (Protestations à gauche.)

     Mme LE TEXIER. – Le Sénat serait-il incapable d'évolution ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il serait peut-être utile de modifier le Règlement intérieur pour interdire de présenter à nouveau un amendement déjà repoussé par le Sénat. (Vive indignation à gauche.)

     Mme LE TEXIER. – On peut rêver que vous soyez touchés par la grâce ! Bougez donc, ne restez pas immobiles !

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé et des Solidarités. – Ce sont les partenaires conventionnels qui ont décidé la sortie du système. Je serai attentif à cet avenant, que j'aurais à valider.

     M. FISCHER. – Si M. le rapporteur croit qu'il pourra nous imposer ses conditions, s'il imagine que le débat n'aura pas lieu, nous nous chargerons de lui démontrer le contraire jusque tard dans la nuit de demain. Vous ne nous ferez pas taire !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vous répétez toujours la même chose !

     M. FISCHER. – Nous pensons que le ministre peut nous apporter d'utiles informations que nous n'avons pas.

     De plus en plus souvent, c'est par la presse que nous apprenons le contenu des accords, avec les pharmaciens par exemple.

     Il semble aussi qu'en 2006, vous entendiez vous pencher sur les affections de longue durée, pour durcir les conditions d'accès à ce régime et faire des économies.

     M. AUTAIN. – Je précise que je n'ai pas déposé cet amendement l'an dernier ; les réflexions de M. Vasselle sont donc injustes et j'attends de notre rapporteur une réponse plus complète…

     Quant au ministre, il se réfugie bien facilement derrière les partenaires sociaux. Or, en cas de dysfonctionnement, de blocage, la puissance publique doit intervenir.

     En l'occurrence, ces pionniers que sont les médecins référents mériteraient un peu plus d'attention. Un moratoire, à l'instar de celui décidé pour les spécialistes pénalisés par la nouvelle nomenclature, me semblerait un bon moyen de montrer que le gouvernement n'aime pas certaines catégories plus que d'autres…

     Les référents ont publié un livre blanc, lisez-le, monsieur le Ministre, avant de prendre vos décisions.

     L'amendement n° 215, n'est pas adopté.

     L'article 26 ter est adopté.

Article additionnel

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 216, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 26 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 1111-3 du Code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Ils sont tenus d'afficher, de manière visible et lisible leur situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie, y compris leur secteur d'appartenance conventionnelle et leur droit à dépassement permanent, ainsi que leurs honoraires ou fourchettes d'honoraires.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Cela existe déjà !

     M. AUTAIN. – La législation actuelle est difficilement applicable et les dépassements illégaux se multiplient. Votre réaction à cela, monsieur le Ministre, est justifiée car il y a des abus, en secteur II surtout.

     Certes, certains dépassements sont autorisés, « avec tact et mesures » – ce que le Conseil d'État a traduit par un plafond de 17,5 %.

     Le parcours de soins a multiplié les situations tarifaires, de huit à trente-trois. Or, en dépit de l'arrêté du 11 juin 1996, rares sont les médecins qui informent le patient du coût et des conditions de remboursement avant d'exécuter l'acte.

     Il y a donc lieu de renforcer par des dispositions légales l'affichage – actuellement lacunaire – dans les cabinets médicaux.

     M. VASSELLE, rapporteur. – J'ai entendu l'appel de M. Autain, et noté le coup de gueule de M. Fischer. J'essaierai donc de tempérer mes propos, mais que chacun fasse un effort : soyez plus rapides dans vos exposés quand plusieurs amendements touchent à la même question, et je serai moins lapidaire dans mes réponses.

     Votre amendement, monsieur Autain, est d'ordre réglementaire, et il est déjà satisfait. Si le ministre veut compléter ces dispositions réglementaires, il vous le dira. Retrait.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – J'aurais eu grand plaisir à satisfaire M. Autain, mais la base réglementaire existe, avec l'arrêté de juin 1996, qui trouve d'ailleurs sa source législative dans la loi sur la consommation. Évitons les redondances. Défavorable.

     M. AUTAIN. – J'aurais volontiers retiré cet amendement si vous m'aviez garanti que vous renforceriez les contrôles et prendriez les mesures nécessaires pour actualiser un arrêté qui date de 1996 et qui n'est manifestement pas appliqué.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Êtes-vous allé dans tous les cabinets médicaux ?

     M. AUTAIN. – Une enquête le confirmerait mais vous ne le reconnaissez même pas. C'est parce que ces dispositions sont mal appliquées que je propose de les introduire dans la loi.

     L'amendement n° 216 n'est pas adopté.

Article 26 quater (nouveau)

     Après le premier alinéa de l'article L. 162-15-4 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Les assurés peuvent également saisir le médiateur quand ils ont acquitté des dépassements d'honoraires qu'ils estiment irréguliers ou contraires au principe du tact et de la mesure.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Quatre amendements peuvent faire l'objet d'une discussion commune.

     Amendement n° 83, présenté par MM. Paul Blanc, Leclerc et Murat.

     Supprimer cet article.

     M. LECLERC. – En l'état de la législation, il n'y a pas lieu de compliquer les choses. Il est difficile, pour les parlementaires, d'apprécier certains aspects du texte, par manque d'information.

     On parle beaucoup de judiciarisation de la médecine. Quel en est véritablement l'impact ? Il semblerait que les assurances professionnelles aient flambé, et continuent d'augmenter, et que beaucoup d'assureurs se désengagent, laissant les autres

     dans une situation quasi-monopolistique. Qu'en est-il de la réalité des sinistres ?

     Parmi les sources de conflit, l'évaluation des actes. Dans une nomenclature de 50 pages et ses annexes, il n'est pas facile de retrouver une codification, d'autant que jouent des coefficients multiplicateurs, des règles d'association, et que des règles dérogatoires existent à côté des règles générales. Il est difficile, notamment en chirurgie, d'établir une codification. Quand un patient se retourne vers sa caisse et sa mutuelle pour confirmer le devis que lui a communiqué son chirurgien, il tombe souvent aux abonnés absents. La responsabilisation de toutes les parties est donc indispensable, y compris celle des interlocuteurs administratifs.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement identique n° 110, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste-U.D.F.Supprimer cet article.

     Mme DINI. – En vertu de cet article, les assurés pourront saisir le médiateur pour dépassement irrégulier d'honoraires. On jette ainsi la suspicion sur les médecins, et sur les chirurgiens libéraux en particulier. L'Assemblée nationale a voté cet amendement contre l'avis du président du conseil national de la chirurgie. En outre, les notions de tact et de mesure invoquées ici sont particulièrement floues. Rien de tel pour alimenter des procédures courtelinesques.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 19, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Dans le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 162-15-4 du Code de la sécurité sociale, remplacer le mot :«médiateur »,«par le mot :«conciliateur »

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amendement rédactionnel.

     Mme LA PRÉSIDENTE. – Amendement n° 217, présenté par M. Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Compléter in fine le texte proposé par cet article pour insérer un nouvel alinéa après le premier alinéa de l'article L. 162-15-4 du Code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

     Ces dispositions sont également applicables en cas de défaut d'affichage visible et lisible par les médecins de leur situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie, y compris leur secteur d'appartenance conventionnelle et leur droit à dépassement permanent, ainsi que leurs honoraires ou fourchettes d'honoraires.

     M. AUTAIN. – Cet amendement poursuivant la même logique que celui que j'ai précédemment défendu, je n'en dirai pas plus, pour faire plaisir à M. Vasselle.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Sur les amendements de suppression nos 83 et 110, la commission souhaite entendre l'avis du gouvernement. S'il était favorable, l'amendement n° 217 de M. Autain, comme le mien, deviendrait sans objet.

     J'appelle cependant l'attention du ministre sur un point. Je comprends l'émotion des chirurgiens, soumis à un risque fort de contentieux. L'Assemblée nationale avait imaginé un dispositif permettant aux usagers de passer par la voie de la conciliation. J'avais pensé que ce n'était pas là une mauvaise idée. On sait quand on entre dans un contentieux, on ne sait pas toujours comment on en sort. Il semble cependant que certains professionnels soient opposés à ce dispositif. Qu'ils ne viennent pas pleurer demain si les contentieux se multiplient. On ne peut pas revenir sans cesse sur ce que l'on a voté. C'est pourquoi j'invite les professionnels de santé à trouver un dispositif de conciliation par voie conventionnelle. Cette voie pourrait aussi passer par le Conseil de l'ordre. En tout état de cause, pour nous éviter d'y revenir, il serait souhaitable qu'existe un dispositif conventionnel.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Défavorable à l'amendement n° 217 de M. Autain. Quant à l'amendement de la commission, il risque de tomber si les amendements de suppression sont adoptés. Le gouvernement leur est favorable, et je vais m'en expliquer. En déposant son amendement à l'Assemblée nationale, M. Fagniez voulait éviter la judiciarisation du système, qui inquiète l'ensemble des professionnels de santé. Je précise cependant, à l'intention de M. Leclerc, que ce qu'il craignait ne s'est pas produit. Si un acteur de l'assurance s'est retiré, il a été remplacé. Nous travaillons avec la Fédération française des sociétés d'assurances pour conforter l'avenir.

     Mais depuis l'adoption de cette disposition, le Conseil des ministres a, lundi dernier, ratifié l'ordonnance du 26 août 2005 prévoyant un renforcement des structures des commissions de conciliation auprès des Conseils de l'ordre départementaux, ce qui élargira les possibilités de saisine.

     Le conciliateur, cependant, est compétent pour les litiges opposant un assuré à sa caisse. Or, il s'agit ici de litiges entre l'assuré et son médecin. C'est pourquoi l'amendement de l'Assemblée nationale posait un problème de compatibilité avec la réforme du 13 août 2004.

     La C.N.A.M. a mené une étude sur plusieurs départements, et constaté qu'existaient 1,5 % à 2,5 % d'abus : autant de trop. J'ai rencontré l'ensemble des syndicats signataires, le Conseil de l'ordre et l'assurance maladie pour appeler à la vigilance et à la responsabilité. Mais ne compliquons pas le système des recours. Des dispositifs conventionnels existent. En cas de dépassement, il y a des sanctions conventionnelles. En cas de problème entre l'assuré et le médecin, le Conseil de l'ordre est là. Si la conciliation échoue, le patient peut se tourner vers la section du contentieux, où siège un juge administratif.

     M. FISCHER. – Mais pas de représentant des assurés sociaux !

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Nous avons voulu rappeler à tous les acteurs les impératifs de l'égalité d'accès aux soins. L'amendement de M. Fagniez présenté avec le souci d'éviter la judiciarisation, ne se justifie plus.

     M. CAZEAU. – Vous faites preuve de beaucoup de bonne volonté, monsieur le Ministre, mais il faut le dire : les abus sont de plus en plus nombreux depuis quelques années. Aujourd'hui, il faut trois à six mois pour consulter un ophtalmologiste. J'ai moi-même essayé d'avoir un rendez-vous avec un chef de service à l'hôpital Georges Pompidou, sans bien sûr préciser que j'étais sénateur et… médecin : on m'en a fixé un à trois mois. J'ai alors demandé une consultation en privé : j'ai été reçu huit jours après !

     M. MUZEAU. – C'est du business !

     M. CAZEAU. – Pour cinq minutes, ce médecin a pris cent euros ! La notoriété ou le prestige ne justifient pas de tels excès. Ce serait à l'honneur du gouvernement de mettre en place des solutions, plus rapides et moins décourageantes pour le patient, pour qu'à l'hôpital les pratiques restent convenables. (Applaudissements à gauche.)

     M. FISCHER. – Nous voterons contre l'amendement de suppression de l'article. M. Cazeau a raison : les dépassements d'honoraires se multiplient, dans des conditions qui dépassent l'entendement.

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – À Paris !

     M. FISCHER. – J'ai vu des proches, des amis, débourser plus de 500 euros pour une intervention ! (Mme Borvo Cohen-Seat renchérit.) Je m'étonne que M. Fagniez, membre de la majorité de l'Assemblée nationale, chirurgien…

     M. CAMBON. – Grand médecin ! Il a sauvé votre ami M. Gerina !

     M. FISCHER. –… très introduit dans le milieu, n'ait pas été informé de la ratification de l'ordonnance.

     M. MUZEAU. – Pas plus que le gouvernement.

     M. FISCHER. – Quant aux assurances professionnelles, leur niveau a été fixé par décision conventionnelle : elles seront prises en charge par la C.N.A.M. à hauteur de 75 %.

     M. AUTAIN. – Je n'ai pas compris l'argumentation du ministre, qui dissocie sécurité sociale, médecin et malade. Sur les dépassements illégaux d'honoraires, la sécurité sociale a son mot à dire, et le conciliateur est compétent en cas de conflit. Je voterai donc l'amendement de M. Vasselle, qui se contente de remplacer « médiateur » par « conciliateur ».

     Les amendements identiques nos 83 et 110 sont adoptés.

     L'article 26 quater est supprimé.

     L'amendement n° 19 devient sans objet, ainsi que l'amendement n° 217.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Les témoignages que j'ai entendus ne doivent pas faire oublier le travail remarquable des médecins dans notre pays. (Applaudissements à droite, protestations à gauche.) Les 1,5 à 2 % d'abus sont injustifiables, mais n'oublions pas le travail au quotidien de ceux qui s'occupent de notre santé, leur niveau d'études, leur charge de travail…

     M. LECLERC. – Leurs responsabilités !

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – En cas de dépassement, des sanctions sont possibles, y compris par la D.G.C.C.R.F. Inutile d'appeler à la rescousse la démographie médicale… Certains propos nuisent à la confiance que l'on doit à ceux qui, en cas d'urgence, n'hésitent pas à prendre sur leur temps de repos, pour la santé des Français ! (Applaudissements à droite.)

     M. VASSELLE, rapporteur. – Bravo !

Article 27

     I. – Après l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 1-7-1 ainsi rédigé :

     Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire mentionnés à l'article L. 162-14 sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7.

     II. – Après l'article L. 162-2-1 du même code, il est inséré un article L. 162-2-2 ainsi rédigé :

     Le médecin qui prescrit des soins de masso- kinésithérapie doit se conformer, pour apprécier l'opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite ou de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique, aux recommandations établies par la Haute Autorité de santé.

     III. – Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d'un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du Code de la santé publique peuvent être conjointement désignés médecins traitants.

     IV. – Dans l'article L. 4151-4 du Code de la santé publique, après les mots :«peuvent prescrire »,sont insérés les mots :«les dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par l'autorité administrative, et ».

     V (nouveau). – La première phrase du 4°) du I de l'article L. 162-14-1 du Code de la sécurité sociale est complétée par les mots :«qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé ».

     M. CAZEAU. – En tant qu'ancien médecin, je suis plus à même que vous…

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Je suis un patient !

     M. CAZEAU. –… de mesurer la distinction que nous faisons entre ceux qui font leur métier et les autres ! En soutenant les 20 % qui font mal leur métier (on s'indigne à droite), vous nuisez aux 80 % qui le font bien ! Ce n'est pas qu'une question de démographie médicale. Mais puisque vous en parlez, je rappelle que c'est sous le gouvernement Juppé que l'on a commencé à y toucher ! Sachant qu'il faut dix ans pour former un spécialiste, on voit le résultat aujourd'hui ! Ce qui se passe à l'hôpital relève du gouvernement. Je souhaite qu'à l'avenir il ne s'en tienne pas uniquement à ce que dit la C.S.M.F. ! (Applaudissements à gauche.)

     M. FISCHER. – L'accusation que nous a portée le ministre est inacceptable ! Ce n'est pas l'ensemble des professionnels de santé que nous critiquons ! Vous considérez, vous, que tous les assurés sont des fraudeurs potentiels,…

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – C'est inacceptable !

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – C'est pourtant bien ce que vous faites !

     M. FISCHER. –… comme tous les chômeurs, tous les allocataires de minima sociaux !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Procès d'intention ! C'est votre stratégie électorale !

     Mme HERMANGE. – Paris est fier d'avoir l'A.P.- H.P. à son service ? On vient de loin pour se faire soigner à Paris ! (Protestations à gauche.)

     M. CAZEAU. – Hors sujet.

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Oui, Paris est fier de l'A.P.-H.P., mais son budget pour 2005, c'est 880 emplois en moins, dont 694 sur le personnel hospitalier ! L'assistance publique ne peut plus faire face à l'accueil des personnes âgées dépendantes. Il faut se lever de bonne heure pour trouver un médecin qui ne pratique pas les dépassements d'honoraires abusifs.

     J'ai dû emmener ma fille se faire opérer de la mâchoire dans une clinique conventionnée. On m'a facturé 1 000 euros pour le chirurgien et 500 euros pour l'anesthésiste ! Dans une clinique conventionnée ! Or, l'assuré social est captif ; il est obligé d'aller se faire opérer là où on lui dit de le faire. À Paris, la moitié des médecins et les deux tiers des spécialistes sont en secteur II. C'est honteux ! (Applaudissements à gauche.)

     M. LARDEUX. – Le débat prend une tournure surprenante. On accuse la majorité de ne vouloir chasser les abus que d'un seul côté. Pour nous, ils doivent être poursuivis d'où qu'ils viennent.

     M. MUZEAU. – Ce n'est pas le cas !

     M. LARDEUX. – Nous savons tous que ces abus sont minoritaires, tant chez les assurés que chez les professionnels. Dans notre pays nous avons tendance – et depuis toujours – à considérer que c'est toujours aux autres de se montrer vertueux. Au lieu de cela nous devons tous faire un effort. (Applaudissements à droite et au centre.)

     La séance est suspendue à midi cinquante.

*


     PRÉSIDENCE DE M. CHRISTIAN PONCELET

     La séance est reprise à 15 heures.

Questions d'actualité au gouvernement

     M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle les questions d'actualité au gouvernement.

     Comme je l'ai écrit aux ministres et aux présidents de groupe, le respect du temps de parole de deux minutes trente est la condition sine qua non de la réussite de cette séance.

     Il y va de la nécessaire courtoisie entre nous et du principe d'égalité entre tous les intervenants, sans oublier l'indispensable spontanéité des interventions et la souhaitable qualité du dialogue avec le gouvernement.

     M. SIGNÉ. – Plus de questions téléphonées ?

Banlieues

     M. VÉRA. – Une des garanties de la paix civile est la justice sociale. Il est urgent d'assurer à tous nos concitoyens une vie et un avenir dignes, afin que nul ne soit exclu, que nul ne se sente ignoré.

     Les violences inacceptables que nous avons connues révèlent une crise profonde et montrent à quel point il est nécessaire de rompre avec le libéralisme, à quel point il faut trouver d'autres solutions, porteuses de progrès social, de justice, de citoyenneté et de fraternité.

     Les souffrances qui minent nos quartiers populaires appellent un engagement résolu et durable en faveur des plus démunis. Notre pays souffre du chômage, de la précarité, des inégalités. Rien n'est plus urgent qu'une mobilisation forte pour réduire toutes ces fractures. Pourtant, au moment où le Président de la République prétend dénoncer « les discriminations qui sapent les fondements même de notre République », un décret vient sèchement annuler pour 3 milliards d'euros de crédits, dont 205 millions pour l'emploi des jeunes, 45 millions pour les villes et les quartiers sensibles, 55 millions pour les logements sociaux, 135 millions pour l'insertion des publics en difficultés.

     Et la loi de finances pour 2006 va encore creuser les inégalités ! Avec la moindre progressivité de l'impôt, le bouclier fiscal et les nouveaux abattements de l'impôt de solidarité sur la fortune, des allégements fiscaux d'1,2 milliard d'euros sont accordés à une infime minorité de très riches privilégiés, soit le double des crédits affectés aux programmes de « rénovation urbaine » et « d'équité sociale et territoriale ».

     Le plafonnement de la taxe professionnelle à 3,5 %, prive l'État de 1,5 milliard d'euros, soit trois fois le montant alloué aux zones d'éducation prioritaires.

     Face à l'urgence sociale, allez-vous, monsieur le Ministre, rétablir les crédits publics annulés, êtes-vous prêt à modifier en profondeur votre projet de loi de finances afin de commencer à répondre à la détresse des quartiers populaires ? Allez-vous renoncer à une politique fiscale qui favorise les plus riches (« ah ! » à droite) au détriment des plus pauvres, la finance au détriment de l'emploi ? Allez-vous orienter les richesses de notre pays vers la satisfaction des besoins du plus grand nombre ? (Ap-plaudissements à gauche. Exclamations sur les bancs de l'U.M.P.)

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Montrez votre vrai visage : souriez vous êtes filmés !

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée à la cohésion sociale et à la parité. – Tout le monde s'accorde sur un constat et reconnaît les difficultés rencontrées par la politique de la ville depuis trente ans : celle-ci manque de visibilité et d'efficacité. (Applaudissements à droite.) C'est pourquoi nous avons travaillé dès 2002 à mettre au point des réponses adaptées. (Protestations sur les bancs C.R.C.)

     Je songe ici à l'Agence nationale pour la rénovation urbaine. Grâce au guichet unique et aux budgets mobilisés par tous les acteurs, une action de fond a été engagée. (Protestations sur les bancs C.R.C.)

     M. MUZEAU. – Répondez à la question.

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – C'est pourquoi le Premier ministre a annoncé une hausse des crédits de l'agence, qui est aujourd'hui victime de son succès. (Exclamations sur les bancs C.R.C.)

     Le deuxième outil dont nous disposons est le plan de cohésion sociale pour l'emploi, le logement et l'égalité des chances. Il faut aller plus vite et agir plus fort.

     M. MUZEAU. – Avec quels crédits ?

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – C'est ce à quoi nous travaillons sous l'autorité du Premier ministre, avec le budget de la ville que nous présenterons lundi. Ce plan accentue l'effort en faveur de l'accompagnement des tout petits, mais aussi en faveur du tissu associatif et des adultes relais. (Protestations sur les bancs C.R.C.)

     Avec ces acteurs et le plan de cohésion sociale…

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Et la question ?

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. –… nous travaillons au retour à l'emploi dans les quartiers. (Exclamations à gauche, M. Vasselle soutient l'oratrice de la voix et du geste.) Notre politique est assise sur les deux piliers : l'emploi et la cohésion sociale. (Applaudissements à droite.)

     M. FISCHER. – Incroyable ! Pas de réponse.

     M. LE PRÉSIDENT. – Peut-on travailler dans le calme et la sérénité ?

Apprentissage dès 14 ans

     M. MOULY. – L'insertion professionnelle et sociale des jeunes représente un enjeu considérable. Parmi les réponses apportées par le Premier ministre figure l'accès à l'apprentissage dès quatorze ans.

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Pour les jeunes sans travail issus des classes populaires !

     M. MOULY. – L'objectif d'atteindre 500 000 apprentis en 2009 ne peut que nous réjouir. (Protestations sur les bancs C.R.C.)

     Mais cette innovation suscite des interrogations. La première porte sur l'acquisition du socle fondamental des connaissances. Viennent ensuite les conditions d'emploi de ces jeunes mineurs dans le milieu professionnel et ce dans le respect de nos engagements internationaux.

     L'apprentissage est une compétence des régions. Celles-ci seront elles associées ? Comment pourront-elles assumer cette responsabilité supplémentaire ? Les entreprises sont-elles disposées à s'investir dans l'accueil de ces jeunes ? Bref, comment le gouvernement pense-t-il appliquer cette mesure ?

     M. Gérard LARCHER, ministre délégué à l'emploi, au travail et à l'insertion professionnelle des jeunes. – Regardons la situation.

     M. MUZEAU. – La polygamie ?

     M. Gérard LARCHER, ministre délégué. – Les jeunes subissent un taux de chômage double de la moyenne nationale. Dans les quartiers en difficulté, ce taux est quatre à cinq fois plus élevé que la moyenne nationale. Le taux de réponse aux candidatures des jeunes – diplômés ou non – est quatre à cinq fois moins important lorsqu'ils sont issus des minorités dites « visibles ».

     Face à cela le plan d'urgence pour l'emploi apporte une première réponse, avec la création de la haute autorité.

     Mais, pour combattre la déscolarisation et le rejet de l'école par des dizaines de milliers de jeunes…,

     Mme LUC. – Pour quelles raisons ?

     M. Gérard LARCHER, ministre délégué. –… surtout après quatorze ans, nous voulons donner une nouvelle impulsion à l'apprentissage avec les apprentis juniors, dont le développement doit passer par le dialogue avec les partenaires sociaux, les régions et les entreprises.

     Les conditions du succès ? Le lien avec l'éducation nationale, la possibilité pour les intéressés de revenir vers l'enseignement général ; l'acquisition du socle fondamental de connaissances théoriques et pratiques et un partenariat unissant l'entreprise, le centre de formation des apprentis et l'éducation nationale.

     M. SIGNÉ. – Baratin !

     M. Gérard LARCHER, ministre délégué. – Les garanties portent également sur le droit à la formation, l'application du droit du travail et le respect du droit à la santé.

     Voilà ce à quoi nous travaillons avec M. de Robien, sous l'autorité du Premier ministre, et en liaison avec M. Dutreil (exclamations à gauche), en faveur des jeunes habitants des quartiers où le taux de chômage a doublé en quinze ans ! (Applaudissements à droite.)

     M. BOULAUD. – Manque plus que Raffarin !

Service civil volontaire

     M. HOUEL. – Face aux violences urbaines des dernières semaines, il fallait un message ferme et juste. Le Président de la République a clairement répondu lundi dernier aux attentes et aux peurs de nos concitoyens.

     Pour résoudre les difficultés de notre pays, nous devons allier la volonté de maintenir l'ordre public, la justice, le respect de la loi, aux principes d'humanité et de solidarité, ciment de notre pacte républicain.

     Le Président de la République a annoncé la création d'un service civil volontaire, mesure phare de sa déclaration. Ce dispositif qui associe accompagnement et formation pourrait bénéficier à 50 000 jeunes en 2007. Cette initiative forte apporte une réponse concrète aux jeunes qui souhaitent s'engager dans une action civique. Elle apporte une vraie réponse aux besoins de la société. Cette mesure est un outil de cohésion social et un facteur d'intégration : en facilitant le brassage social, elle favorise la citoyenneté. Elle renforcera également les liens entre générations et soutiendra le développement des associations. Bref, nous avons la ferme intention de défendre cette excellente mesure.

     À nos yeux, il est fondamental que chaque Française et chaque Français, quelle que soit son origine, se sente membre à part entière de la communauté nationale.

     Pourriez-vous préciser les modalités de mise en œuvre ?

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. – Face à l'épreuve, on peut choisir entre deux solutions : on peut faire le choix de la division, de l'incantation et l'on peut se mobiliser pour agir. La démocratie française est capable d'agir dans l'épreuve !

     Le gouvernement a fait des propositions en matière d'emploi, de logement et d'éducation.

     M. SIGNÉ. – Il s'est réveillé. Il était temps.

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. – Le Président de la République a fixé le cadre. Renouer le lien social dans notre pays est une exigence.

     Ainsi, un service civil sera proposé à tous les jeunes de 16 à 25 ans.

     M. MAHÉAS. – Ils iront donc à l'école jusqu'à 16 ans ?

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. – Ses priorités ? Transmettre les valeurs républicaines du respect, de tolérance et d'écoute.

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Et d'égalité ?

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. – Il importe que ces valeurs, incarnées par la Haute Assemblée, s'expriment en toute circonstance.

     Ensuite, il convient d'appuyer les efforts de tous ceux qui en ont besoin, car chacun doit avoir sa place et sa chance.

     Nous voulons un service civil volontaire immédiatement opérationnel. C'est pourquoi nous allons réunir trois dispositifs qui ont fait leur preuve (exclamations à gauche) : les cadets de la République, la défense « deuxième chance », le volontariat associatif.

     Notre démarche se veut pragmatique et ambitieuse. Nous voulons une règle commune pour l'ensemble des jeunes qui aspirent à ce parcours et c'est pourquoi nous créons une agence pour la cohésion sociale et l'égalité des chances qui pilotera le dispositif. (Mme Borvo Cohen-Seat s'exclame.) Chaque jeune aura droit à une formation citoyenne commune, à un accompagnement personnalisé…

     M. MUZEAU. – Jusqu'au commissariat ?

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. – Chacun se verra délivrer, à l'issue de la période, un brevet de service civil. En 2006, nous accueillerons 30 000 jeunes, 50 000 en 2007. Nous tiendrons l'objectif afin que tous les talents s'expriment et je veillerai à ce que le budget pour 2007 traduise ce considérable effort…

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Et 2006 ?

     M. DE VILLEPIN, Premier ministre. –… de la nation. (Applaudissements à droite et au centre).

Logement social

     Mme TASCA. – (Applaudissements sur les bancs socialistes.) Lundi soir, nous avons entendu avec surprise le Président de la République faire un rappel à la loi en saluant, bien tardivement, la loi solidarité et renouvellement urbains (S.R.U.) du gouvernement Jospin. M. Chirac a réclamé que toutes les communes respectent l'obligation de 20 % de logements sociaux. Quelle volte-face, après tant d'attaques de l'U.M.P. contre ce texte !

     Que compte faire le gouvernement pour appliquer effectivement cette règle ? Aujourd'hui, sur 100 grandes villes qui ne respectent pas la loi, plus de 80 sont gérées par la droite. (M. Mahéas approuve.)

     Or, le logement est au cœur des préoccupations, non seulement des plus démunis, mais de tous les foyers aux revenus modestes ou moyens. Et ce n'est pas votre contrat nouvelle embauche qui va mettre fin à la « galère » de tous ceux, notamment les jeunes, qui cherchent à se loger…

     Le chômage et le manque de logements sont les principales causes d'une rupture de l'égalité des chances. Il est l'une des origines de la révolte actuelle. S'il est juste de rappeler aux parents leurs responsabilités, encore faut-il leur assurer un logement décent.

     Les Français attendent donc des mesures urgentes. Le groupe socialiste du Sénat, à l'initiative de M. Repentin, a déposé une proposition de loi riche de mesures novatrices. Nous les défendrons la semaine prochaine et souhaitons amender fortement votre projet, qui ne prévoit rien pour atteindre l'objectif des 20 %. Vous ne semblez pas avoir pris la mesure du problème.

     Le déficit de logements sociaux est considérable. Or, l'Agence nationale pour la rénovation urbaine (A.N.R.U.) pose encore comme préalable absolu à ses aides l'obligation de démolir des logements existants ! Dans les Yvelines par exemple, à Sartrouville, commune dirigée par un maire U.M.P., nombre de logements frappés d'une décision de démolition ont en fait été récemment réhabilités et sont parfaitement habitables. Cela défie le bon sens.

     M. LE PRÉSIDENT. – Concluez.

     Mme TASCA. – Que compte faire le gouvernement ? Quand mènerez-vous une politique de logement pour tous, et non pour les seuls rentiers et les spéculateurs ? (Vifs applaudissements sur les bancs socialistes, protestations à droite.)

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Chacun…

     M. MUZEAU. – Où est M. Borloo ?

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. –… sait le temps qu'il faut pour construire un logement. (Exclamations sur les bancs C.R.C.) Et, par vos propos, vous soulignez surtout les manquements des années quatre-vingt-dix et du début de cette décennie… (Applaudissements à droite, indignation à gauche.)

     M. BEL. – Le coup de l'héritage, ça ne marche plus !

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – S'il nous faut construire aujourd'hui 80 000 logements par an, c'est que vous n'en avez réalisé que 39 000 par an… quand vous étiez aux affaires. (Le brouhaha, à gauche, couvre la voix de Mme la ministre.)

     Ne soyez donc pas surprise, Madame, que ces insuffisances aient des conséquences sur le terrain. (MM. Signé et Boulaud s'indignent.) Quant à nous, nous faisons des choses. (Le brouhaha prend de l'ampleur.)

     M. MAHÉAS. – Lesquelles ?

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Pas moins de 500 000 logements ont été mis en chantier. (Exclamations sur les bancs socialistes.)

     M. MAHÉAS. – Où ?

     M. BOULAUD. – Neuilly-sur-Seine, Saint-Maur-des-Fossés ?

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Le gouvernement, vous le constaterez dans le projet de loi que vous examinerez la semaine prochaine, prend un engagement national en faveur du logement. Ce texte reprend point par point tous les éléments du problème, y compris la disponibilité foncière. Le Président de la République (exclamations à gauche) tient à ce que les textes législatifs nous permettent d'atteindre l'objectif fixé en logements sociaux.

     M. BOULAUD. – Tous à Bity ! Il y a là bas un logement vacant !

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Dans notre conception de la démocratie, on applique les textes et l'on agit ! (Applaudissements à droite.)

Agences de l'eau

     Mme GOURAULT. – Je veux interroger le gouvernement sur les relations entre l'État et les collectivités territoriales, en prenant l'exemple du financement des projets locaux par les agences de l'eau. Celles-ci sont dans une situation délicate, d'abord parce que l'État a prélevé sur leurs réserves plusieurs centaines de millions d'euros à l'automne 2002 (M. Dreyfus-Schmidt évoque un hold-up) pour alimenter le budget général. Pour la seule agence de Loire- Bretagne, la ponction s'est élevée à plus de 200 millions d'euros ; ensuite parce que le fonds national de développement des adductions d'eau (F.N.D.A.E.) a été supprimé fin 2004. Or, comme l'État avait pris des engagements financiers auprès d'opérateurs publics, ce sont les agences qui doivent se substituer au F.N.D.A.E. pour les honorer, alors qu'elles ne disposent pas des ressources correspondantes – d'autant qu'on leur transfère de nouvelles compétences.

     Quels moyens le gouvernement compte-t- il donner aux collectivités à ce titre, via les agences de l'eau ou non ? Il était prévu, dans la loi sur l'eau, que les conseils généraux puissent créer des fonds départementaux alimentés par une redevance sur la consommation de l'eau distribuée par les communes.

     Je déplore d'une façon générale, les réformes qui se succèdent sans cohérence, en transférant des dépenses sans les recettes. (M. Mahéas approuve.) En moins de sept ans, dix réformes ont été conduites ! À quelques jours du Congrès des maires et des présidents d'E.P.C.I., comment comptez-vous retrouver le vrai sens des mots « décentralisation », « responsabilités des élus locaux » et « autonomie financière », afin de redonner confiance à tous les élus locaux dont nous avons mesuré encore ces derniers jours la disponibilité, la compétence, en un mot, le rôle déterminant pour notre République ? (Applaudissements au centre, sur les bancs socialistes et sur quelques bancs U.M.P.)

     M. HORTEFEUX, ministre délégué aux collectivités territoriales. – La question est complexe… (Excla- mations à gauche.) Le financement de la politique de l'eau est incontestablement un enjeu important pour les communes rurales, mais c'est aussi une préoccupation pour nos concitoyens, de plus en plus attentifs à la qualité de l'eau. Le projet de loi sur l'eau a du reste déjà été discuté au Sénat.

     Il importe de clarifier le cadre juridique des redevances perçues par les agences et d'examiner les financements extérieurs qui pourraient être apportés en remplacement de ceux du F.N.D.A.E.

     M. SIGNÉ. – Fonds que vous avez supprimé.

     M. HORTEFEUX, ministre délégué. – J'ai bien noté que vous souhaitez pouvoir mettre en place des fonds départementaux. Quant au dialogue entre l'État et les collectivités…

     M. BOULAUD. – Un dialogue de sourds !

     M. MAHÉAS. – Un monologue !

     M. HORTEFEUX, ministre délégué. – Il a progressé grâce au travail de la commission consultative d'évaluation des charges, animée par M. Fourcade dont personne ne conteste l'honnêteté, l'intégrité et la compétence. (Applaudissements.)

     M. SIGNÉ. – Ça n'a rien à voir.

     M. HORTEFEUX, ministre délégué. – L'A.P.A., la prestation de compensation du handicap et toutes les réformes de la majorité d'hier…

     M. MAHÉAS. – Et de demain !

     M. HORTEFEUX, ministre délégué. –… coûtent chers. Avec M. Copé, nous souhaitons créer…

     MM. DOMEIZEL, MAHÉAS, BOULAUD. – Une commission !

     M. HORTEFEUX, ministre délégué. –… une commission (exclamations ironiques sur les bancs socialistes) qui mettra toutes ces questions à plat. Vous demandez de la cohérence. Le gouvernement vous répond par des actes concrets. (Applaudissements sur les bancs U.M.P.)

Services publics en milieu rural

     M. DÉRIOT. – L'accès des populations aux services publics est fondamental pour la cohésion sociale, sur l'ensemble du territoire.

     En milieu rural, la réorganisation des services au public est primordiale. Tous les élus se mobilisent, à l'instar du conseil général de l'Allier. Pour nous, un nouveau maillage ne doit pas se traduire par des services publics en moins mais par des services publics en mieux ! Le coût pour le contribuable doit être réduit et la qualité du service améliorée.

     Les élus locaux, qui connaissent mieux que personne les besoins locaux, ont alerté l'an passé le gouvernement et rappelé la nécessité de mieux les consulter. Le 5 janvier dernier, le Président de la République a demandé aux préfets de mener avec eux une concertation avant toute adaptation de services publics.

     Le 2 août, vous avez cosigné une circulaire avec M. Sarkozy, et pris l'engagement d'une vaste concertation dans tous les départements. Nous saluons notamment la décision d'instaurer un moratoire sur les suppressions de services publics décidées sans l'aval des élus.

     Quel bilan pouvez-vous tirer de cette période de concertation et quelles mesures le gouvernement entend-il prendre pour réformer l'organisation territoriale des services publics en prenant en compte les réalités locales ?

     M. SIGNÉ. – Ils veulent les supprimer.

     M. ESTROSI, ministre délégué à l'aménagement du territoire. – Vos avez raison de rappeler l'attachement de nos compatriotes à la qualité du service public en milieu rural.

     M. SIGNÉ. – Et urbain.

     M. ESTROSI, ministre délégué. – Trop longtemps, l'État s'est désengagé sans concertation avec les collectivités locales, avec les maires. C'est pourquoi, nous avons adressé le 2 août, avec MM. Sarkozy et Hortefeux… (Exclamations à gauche.)

     M. BOULAUD. – Les triumvirs.

     M. ESTROSI, ministre délégué. –… une circulaire à tous les préfets pour ne plus engager de fermeture de services publics sans concertation et avant le terme de la consultation. (M. Signé le conteste.)

     Le premier rencensement nous rappelle les priorités des populations en milieu rural : de meilleurs services de proximité, en particulier des commerces ; l'aide à la petite enfance, grâce aux crèches et aux haltes-garderies ; des services médicaux pour les personnes âgées ; des transports, enfin.

     Nous avons également consulté la conférence nationale des services publics en milieu rural, dont le président, M. Paul Durieu, rendra son rapport cet après-midi même.

     M. SIGNÉ. – Encore une question téléguidée !

     M. ESTROSI, ministre délégué. – Nous ferons des propositions, notamment en direction des communes. Les mairies sont les premiers services publics de notre pays, qui compte plus de 36 000 communes. Faisons leur confiance. Appuyons-nous sur elles, en même temps que sur les conseils généraux, qui comptent plus de services publics déconcentrés qu'on ne le dit.

     Polyvalence et mutualisation, collaboration du public et du privé : tels sont nos mots d'ordre. C'est pourquoi je proposerai de favoriser la polyvalence des employeurs, pour rapprocher l'ensemble des services et des moyens de l'ensemble de la population.

     Notre pays a trop longtemps raisonné sur des schémas nationaux dans lesquels chaque ministère veut imposer sa vision uniforme.

     M. LE PRÉSIDENT. – Terminez, je vous prie.

     M. ESTROSI, ministre délégué. – Mais la France des plaines n'est pas celle du littoral, des montagnes ou des villes. C'est par une politique de proximité que nous sortirons de la logique de la résignation. (Applaudissements à droite.)

Indemnisation des violences urbaines

     M. VANTOMME. – Les événements dont la France est le théâtre depuis plusieurs semaines nous interpellent tous. Deux adolescents décédés, des milliers de véhicules brûlés, des bâtiments publics dévastés, des lieux de culte profanés, des policiers et des pompiers blessés, des victimes directes ou indirectes, tout cela donne à la situation d'une extrême gravité. L'inquiétude règne chez une partie de nos concitoyens et l'image de la France à l'étranger est gravement atteinte. Cette situation, c'est donc à l'État et donc au gouvernement d'y apporter des solutions.

     C'est à vous, monsieur le Premier ministre, qu'il appartient de prendre, dès à présent, les initiatives pour que, conformément à la loi du 7 janvier 1983, codifiée à l'article L. 2216-3 du Code général des collectivités territoriales, « l'État, civilement responsable des dommages résultant des crimes et délits commis à force ouverte ou par violence, par des attroupements et rassemblements armés soit contre les personnes, soit contre les biens », indemnise toutes les victimes.

     Monsieur le Premier ministre, vous n'avez encore rien dit sur vos intentions. La Commission européenne vous a informé, par la voix de son Président, de sa décision de mobiliser, dès à présent, 50 millions sur les fonds de développement urbain et vous a rappelé la possibilité de solliciter les fonds régionaux et sociaux européens.

     La région Ile-de-France vient de décider, quant à elle, d'affecter 20 millions pour les collectivités locales et 2 millions pour les particuliers victimes de ces événements.

     Dans un souci de solidarité, les assureurs regroupés au sein du G.E.M.A. (groupement des entreprises mutuelles d'assurance) ont souhaité également prendre des dispositions pour agir vite et mieux. Monsieur le Premier ministre, comment entendez-vous assumer vos responsabilités légales pour indemniser tous ceux, collectivités locales, entreprises ou particuliers, qui ont pâti d'une situation à laquelle la loi vous fait obligation de remédier ? (Applaudissements à gauche.)

     M. LOOS, ministre délégué à l'industrie. – Les habitants des quartiers sont les premières victimes des violences. Toutes sensibilités confondues, nous avons conscience de ces réalités : 8 500 véhicules incendiés, une centaine de bâtiments publics détruits, autant d'entreprises dégradées ou détruites. Quant au nombre de victimes, nous le connaissons.

     Le Premier ministre a rappelé mardi que le gouvernement met tout en œuvre pour que les victimes soient rapidement indemnisées et puissent reprendre rapidement leurs activités.

     M. Breton fait régulièrement le point avec les sociétés mutuelles d'assurance, qui ont pris l'engagement de traiter les dossiers au plus vite. Elles ont déjà fait des gestes significatifs en décidant de couvrir les sinistres même sans garantie incendie, et de prendre en charge les franchises.

     Le Premier ministre a chargé M. Dutreil d'examiner avec les artisans et commerçants les moyens de leur venir en aide en complément des assurances.

     M. Hortefeux (exclamations à gauche) examine avec Bercy quelles conditions peuvent être faites aux collectivités territoriales : nous devons préparer la reconstruction rapide des équipements détruits ou endommagés. Le ministère de l'Intérieur les recense, évalue les coûts et les conditions de la couverture des dommages pour les assureurs. M. Copé a déjà accepté, pour favoriser la reconstruction que les investissements des collectivités réalisés en raison des destructions fassent l'objet d'un remboursement anticipé du Fonds de compensation de la T.V.A., disposition qui sera inscrite en loi de finances rectificative ou en loi de finances. (« Ah ! » à gauche.)

     Vous voyez que nous prenons, dans tous les domaines, des mesures pour qu'une solution soit proposée à toutes les victimes. (Applaudissements à droite et sur quelques bancs au centre.)

Jeunes des banlieues

     M. DASSAULT. – (Exclamations à gauche.) La dernière allocution du Président de la République a mis en évidence la nécessité de redonner à la jeunesse des repères, des valeurs, le souci du respect de la tolérance et du travail. Seule la famille peut le faire, si, comme l'a indiqué M. le Premier ministre, elle est relayée par l'école. L'apprentissage à partir de 14 ans sera donc une excellente mesure pour leur apprendre un métier. (Exclamations à gauche.)

     Mme BORVO COHEN-SEAT. – Rouvrez les mines !

     M. SIGNÉ. – Combien en embauche Dassault ?

     M. DASSAULT. – Les forces de l'ordre ont, avec le ministre de l'Intérieur, effectué un travail remarquable pour rétablir le calme.

     M. SIGNÉ. – Bouclier fiscal !

     M. DASSAULT. – Mais, si les délinquants majeurs relèvent des tribunaux, les mineurs relèvent d'abord de leurs parents, responsables civilement. Se sentant judiciairement intouchables, ils agissent sans crainte. (Exclamations à gauche.) Arrêtons cet enchaînement ! Les parents devraient jouer leur rôle. Il faut les rendre responsables pénalement pour qu'ils assument les peines auxquelles leurs enfants seraient condamnés s'ils étaient majeurs. (Nouvelles exclamations sur les mêmes bancs.)

     La protection de l'enfance, dont les jeunes abusent souvent, devrait être mieux appliquée. Elle nuit, à l'heure actuelle, à l'autorité des parents.

     M. BOULAUD. – Fils à papa !

     M. DASSAULT. – Pour les majeurs, le service civil est une excellente idée, à condition qu'il soit obligatoire. (Exclamations à gauche.) La suspension provisoire des allocations familiales, la garde à vue feraient réfléchir les parents… (Nouvelles exclamations.)

     Mme TASCA. – Scandaleux.

     M. SIGNÉ. – Les galères !

     M. DASSAULT. –… et leur montreraient l'importance de la mission qu'ils ont renoncé à exercer. Aux parents isolés qui ne peuvent pas s'occuper de leurs enfants en travaillant, il faudrait accorder un salaire de parent au foyer, qu'ils soient père ou mère.

     M. BOULAUD. – Les femmes à la maison !

     M. SIGNÉ. – Les femmes aux casseroles.

     M. MUZEAU. – Les milliardaires à la vaisselle !

     M. DASSAULT. – N'oublions pas enfin qu'une famille polygame avec de nombreux enfants ne peut les maintenir à la maison. Une réglementation de sécurité devrait limiter le nombre de personnes au mètre carré pouvant habiter un appartement. (Exclamations à gauche.) Les bailleurs sociaux devraient en être responsables.

     VOIX À GAUCHE. – La question ?

     M. DASSAULT. – Comment comptez-vous agir, monsieur le Garde des Sceaux, pour rétablir l'autorité parentale, maintenir les enfants à la maison et faire appliquer la loi ?

     M. CLÉMENT, garde des Sceaux, ministre de la Justice. – Les mineurs qui ont pris part aux violences devront rendre compte de leurs actes ; ils seront déférés devant le tribunal pour enfants.

     Les parents, vous avez raison, ont une responsabilité qu'il leur revient d'assumer.

     M. Paul RAOULT. – Et les patrons voyous ?

     M. CLÉMENT, garde des Sceaux. – Le Code pénal prévoit des peines allant jusqu'à deux ans de prison et 30 000 euros d'amende à l'encontre des parents qui sont incapables d'assumer la santé et la sécurité de leurs enfants. C'est bien de sécurité qu'il est ici question. (Exclamations à gauche.) Cette année, 130 personnes on été condamnées en vertu de cette disposition. Les parents ont aussi une responsabilité civile vis-à-vis des dégâts occasionnés par leurs enfants.

     M. MUZEAU. – Mais pas les milliardaires.

     M. CLÉMENT, garde des Sceaux. – J'ajoute qu'il existe un dispositif éducatif d'ensemble, dont font partie les stages parentaux, leur fonction est de rappeler à la responsabilité et de fournir une aide éducative. Deux cent mille enfants ont été assistés dans le cadre de telles mesures éducatives. Vous avez évoqué le difficile problème des allocations. Je vous rappelle que la loi Perben permet de suspendre les allocations versées aux parents dont les enfants sont placés en centre éducatif fermé.

     C'est au juge d'apprécier l'opportunité de cette mesure. (Applaudissements à droite et au centre.)

Urgence sociale

     M. Daniel RAOUL. – Les événements actuels exigent certes que l'ordre public soit rétabli au plus vite, mais l'instauration de l'état d'urgence ne servira à rien si vous ne corrigez pas votre politique sociale en accordant plus de place à la prévention et à l'aide aux familles.

     Le pays est en état d'urgence sociale ! Les associations de terrain ont vu leurs crédits baisser de 30 à 50 % depuis le début de l'année. On comprend la position de M. Hirsch, l'arrêt d'activité de la confédération syndicale des familles (C.S.F.)…

     Pourtant, l'ampleur de la crise est telle qu'elle exige des mesures sociales radicales. Les caisses d'allocations familiales sont un acteur incontournable dans l'accompagnement des familles et un partenaire privilégié des collectivités locales et des associations. Ces dernières, on l'a bien vu, ont servi de modérateurs à côté des élus locaux lors des événements récents et je leur rends hommage. Pourtant vous avez, dans la convention de juillet 2005, contraint les C.A.F. à de sévères restrictions budgétaires, montrant combien la prise en compte des difficultés matérielles et sociales des familles était le cadet de vos soucis, loin derrière la répression !

     Comment comptez-vous permettre aux C.A.F. de garantir leurs engagements, notamment pour développer une politique d'accueil des enfants hors temps scolaire ? La solidarité nationale doit être au rendez- vous de la reconstruction du tissu social. Vous n'entendez pas ce langage, vous ne voulez pas l'entendre ! La répression est aveugle : quand allez- vous recouvrer la vue en matière de prévention et de politique familiale, et décréter un état d'urgence sociale ? (Applaudissements sur les bancs socialistes et sur certains bancs C.R.C.)

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – (Applaudissements à droite. On réclame M. Borloo à gauche.) L'état d'urgence sociale, nous le vivons depuis 2002. (Exclamations à gauche.)

     Mme LE TEXIER. – Cessez de nous agresser.

     Mme TASCA. – Qu'avez-vous fait depuis 2002 ?

     M. TODESCHINI. – Répondez à la question.

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Nous sommes tous d'accord pour rendre hommage au travail des associations qui œuvrent pour l'accueil de la petite enfance ou l'insertion.

     M. BOULAUD. – Les emplois aidés, zéro !

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Le Premier ministre a annoncé que 100 millions d'euros seraient accordés aux associations dans le budget 2006. La nécessité, c'est de conforter les partenariats : nous avons commencé à le faire avec la dotation de solidarité urbaine (D.S.U.). (Exclamations à gauche.)

     M. BOULAUD. – Zéro plus zéro égale zéro !

     Mme VAUTRIN, ministre déléguée. – Où les subventions sont-elles passées de un à quatre millions ? À Sarcelles, à Garges-lès-Gonesse. (La voix de l'oratrice est couverte par le brouhaha à gauche.) M. Bas a annoncé, à la demande du Premier ministre, l'augmentation du nombre de places en crèche. Nous voulons permettre aux femmes de retrouver un emploi. C'est ça, l'égalité des chances. (Applaudissements à droite et au centre. Exclamations à gauche.)

     M. BOULAUD. – Zéro, zéro, zéro !

Drogues

     M. DARNICHE. – Je m'inquiète de la consommation croissante de drogues illicites, en particulier du cannabis, chez les plus jeunes, et de l'économie souterraine qui en découle, sur la totalité du territoire, des zones urbaines aux villages les plus reculés. C'est un fléau majeur, qui a des conséquences tragiques sur la santé des jeunes générations. Que n'a-t-on entendu comme discours complaisants, y compris de la part de hautes autorités politiques ? (« Voynet » : à droite.) On a banalisé cette dérive, ringardisé ceux des scientifiques qui s'en inquiétaient. Aujourd'hui le constat est terrible et les chiffres parlants : plus d'un million de consommateurs réguliers, dont 500 000 quotidiens, majoritairement entre 14 et 25 ans. Le bilan des accidents de la route occasionnés par la consommation de drogue est dramatique, surtout chez les jeunes conducteurs. Un lycéen sur deux a déjà fumé du cannabis, un sur quatre en consomme régulièrement ! Le nombre de consommateurs a doublé en dix ans. La France est championne d'Europe pour les consommateurs réguliers ! La toxicité du cannabis, pourtant est telle que ce produit n'a rien à voir avec une drogue douce. On connaît ses effets sur le comportement, ses conséquences, comme l'instabilité au travail ou familiale, les effets irréversibles sur la mémoire, au cœur de l'intelligence de l'homme. Allez-vous prendre des mesures coercitives dont les récents événements dans les banlieues ont montré l'urgence ? L'économie souterraine représente 3 milliards d'euros par an. On a saisi 76 tonnes de substances illégales l'an dernier, mais le trafic quotidien en région parisienne reste de cinq à six tonnes. Nous voyons ces produits stupéfiants arriver par voie maritime et terrestre, en provenance de régions que nous connaissons. Quel dispositif comptez-vous mettre en œuvre pour stopper l'empoisonnement de notre jeunesse ? (Applaudissements à droite et au centre.)

     M. HORTEFEUX, ministre délégué aux collectivités territoriales. – Vous avez raison de souligner les ravages des différents types de drogue. (Exclamations à gauche.) Elles anéantissent la vie de milliers d'adolescents, nourrissent toutes les formes de délinquance, enrichissent les caïds (exclamations à gauche), et plongent dans le désarroi, la solitude et l'impuissance nombre de familles. M. Sarkozy, sous l'autorité du Premier ministre (exclamations ironiques à gauche), a privilégié une approche patrimoniale. Grâce à l'action des groupes d'intervention régionaux (G.I.R.), 130 réseaux de trafiquants ont été démantelés, 1000 kilos de cannabis, 20 kilos d'héroïne, 13 kilos de cocaïne ont été saisis, plus de 300 000 euros ont été immobilisés, ainsi que 130 véhicules. Ces résultats sont encourageants, mais nous devons faire mieux et notre action s'intensifie : depuis le 27 octobre, 186 trafiquants ont été interpellés. Tous les moyens sont mis en œuvre pour intercepter les aéronefs et les bâtiments aux frontières, grâce à une bonne coordination entre le ministère de l'Intérieur, le fisc, la défense et les douanes, ainsi qu'à nos accords internationaux. M. Sarkozy (« Ah ! » à gauche) se rendra prochainement en Afghanistan. Le gouvernement est convaincu qu'éradiquer l'économie souterraine des stupéfiants servira toujours mieux la jeunesse que le laxisme mondain. (Applaudissements à droite et au centre.)

     La séance est suspendue à 16 heures.

*


     PRÉSIDENCE DE M. PHILIPPE RICHERT,VICE- PRÉSIDENT

     La séance est reprise à 16 h 15.

Rappel au Règlement

     M. MUZEAU. – Deux quotidiens nationaux font état d'entraves à la liberté de la presse et d'information.

     D'abord, un journaliste du Parisien a été interpellé et mis en garde à vue au motif qu'il aurait, dans le cadre de son travail sur les récents événements, écouté la fréquence de la police. Or, c'est une pratique courante.

     Il se dit que la vraie raison de sa garde à vue serait la saisie de son ordinateur qui contiendrait des informations sur une affaire de financement dans laquelle, dit-on, seraient impliquées des personnalités politiques et autres.

     Par ailleurs, Le Monde d'aujourd'hui, après le Canard enchaîné d'hier, fait part de la convocation place Beauvau du directeur des éditions First qui s'est vu ordonner de mettre au pilon 25 000 exemplaires de l'ouvrage « Cécilia, entre le cœur et la raison ».

     M. LECLERC. – Gala !

     M. MUZEAU. – Selon Le Canard, «le premier flic de France… l'a menacé de foudres judiciaires et variées. Une entrevue radicale puisqu'en sortant du bureau, il prenait cette grande décision : le bouquin sur Cécilia ne sortira pas le 29 novembre », alors que toute la campagne de communication avait été faite.

     Ces deux informations méritent un éclaircissement du gouvernement… Et, bien sûr, le groupe C.R.C. demande la libération immédiate du journaliste du Parisien.

     M. LE PRÉSIDENT. – Nous avons pris note de votre assiduité à lire les quotidiens, même si le lien avec le Règlement du Sénat n'est pas évident.

     M. MUZEAU. – J'ai craint que ce ne soit lié à l'état d'urgence dont nous avons débattu hier.

     M. LE PRÉSIDENT. – Aujourd'hui, nous discutons du financement de la sécurité sociale.

Organisme extraparlementaire

(Candidatures)

     M. LE PRÉSIDENT. – M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation des sénateurs appelés à siéger au sein du Conseil national de la montagne. Les commissions des Lois et des Affaires sociales ont fait connaître qu'elles proposent les candidatures de M. Paul Blanc et de Mme André pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

     Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l'article 9 du Règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale

(Suite)

     M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

     La commission des Affaires sociales m'a fait connaître qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle présentera si le gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur ce projet de loi.

     Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.

     Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'article 27.

Article 27

     I. – Après l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 1-7-1 ainsi rédigé :

     Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire mentionnés à l'article L. 162-14 sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7.

     II. — Après l'article L. 162-2-1 du même code, il est inséré un article L. 162-2-2 ainsi rédigé :

     Le médecin qui prescrit des soins de masso- kinésithérapie doit se conformer, pour apprécier l'opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite ou de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique, aux recommandations établies par la Haute Autorité de santé.

     III. — Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d'un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du Code de la santé publique peuvent être conjointement désignés médecins traitants.

     IV. – Dans l'article L. 4151-4 du Code de la santé publique, après les mots :«peuvent prescrire »,sont insérés les mots :«les dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par l'autorité administrative, et ».

     V (nouveau). – La première phrase du 4°) du I de l'article L. 162-14-1 du Code de la sécurité sociale est complétée par les mots :«qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé ».

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 173, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Rédiger comme suit le III de cet article :

     1°) Le troisième alinéa de l'article L. 162-5- 3 du Code de la sécurité sociale, est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Lorsque le médecin traitant exerçant dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé, est indisponible, un autre médecin exerçant dans un cabinet de groupe ou le centre de santé peut être considéré comme un médecin traitant pour l'assuré.

     2°) Dans le sixième alinéa de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«régime de base d'assurance maladie »,sont insérés les mots :«ou en cas d'indisponibilité du médecin traitant ».

     M. FISCHER. – L'article 27 permet de désigner conjointement comme médecins traitants, les médecins d'un centre de santé ou d'un cabinet de groupe.

     Nous avons déjà dénoncé le caractère complexe, inutile et coûteux du « parcours de soins ».

     Quoi qu'il en soit, le rôle de médecin traitant et la tenue du dossier médical personnel ne peuvent être distribués entre tous les praticiens d'un centre. Tout en respectant la souplesse instaurée par l'article 27, nous souhaitons limiter la possibilité de consulter un autre médecin du cabinet ou du centre de santé en cas de l'indisponibilité du médecin traitant désigné.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 141, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Rédiger comme suit le III de cet article :

     1°) Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

     Lorsque le médecin traitant exerce dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé, son remplacement peut, en cas d'indisponibilité, être assuré par un autre médecin exerçant dans le cabinet ou le centre. Dans ce cas, le médecin qui assure le remplacement est considéré comme médecin traitant pour l'assuré.

     2°) Au dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«régime de base d'assurance maladie, »,sont insérés les mots :«ou auprès du médecin remplaçant en cas d'indisponibilité du médecin traitant ».

     M. CAZEAU. – Même objet.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 157, présenté par M. Gouteyron.Rédiger ainsi le texte proposé par le III de cet article pour insérer une phrase après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale :

     Lorsque le médecin traitant est indisponible, le médecin de même discipline qui assure la continuité des soins le tient informé, conformément à la déontologie médicale, de ses constatations et décisions et est réputé être médecin traitant.

     M. GOUTEYRON. – Mon amendement ressemble aux deux précédents, même si les considérants diffèrent.

     Le dispositif du médecin traitant étant essentiel, il ne faut pas l'affaiblir. Le rôle de ce médecin est fondé sur la confiance du patient ; on ne peut donc diluer à l'excès cette responsabilité, tout en permettant les nécessaires assouplissements. Je propose que le médecin traitant puisse être remplacé par le médecin qui a en charge la continuité des soins et qui doit être tenu informé en tant que de besoin.

     M. VASSELLE, rapporteur. – J'indique à M. Gouteyron dont l'amendement est proche des autres que nous nous en remettons à l'avis du gouvernement sur les trois amendements.

     L'amendement de M. Gouteyron me donne l'occasion d'interroger le gouvernement sur les modalités selon lesquelles seront versées les rémunérations spécifiques au médecin traitant, comme le forfait de 40 euros relatif au traitement d'une affection de longue durée. Si c'est versé au centre de santé, les médecins se le partageront-ils ou sera-t-il réservé au médecin de permanence ?

     M. CAZEAU. – Cela ne vous regarde pas !

     M. VASSELLE, rapporteur. – On peut interroger le ministre, tout de même !

     M. CAZEAU. – Il n'en sait rien ! Les amendements n'ont pas de rapport avec votre question.

     M. FISCHER. – Vous pratiquez l'ostracisme. Vous deviez commencer par nos amendements !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ce sont tous les trois les mêmes.

     M. CAZEAU. – Alors, pourquoi ne citer que celui de M. Gouteyron ?

     M. BAS, ministre délégué. – Dans le cadre de la coordination des soins, le code de déontologie impose déjà le principe de continuité des soins.

     Je demande donc à M. Gouteyron de retirer son amendement qui est satisfait. Le gouvernement est défavorable aux amendements nos 173 et 141. L'Assemblée nationale a introduit la possibilité de choisir plusieurs médecins d'un cabinet de groupe comme médecin traitant. Cette commodité est assurée grâce au travail en commun, qui permet un bon suivi du patient. Il faut d'ailleurs encourager cette formule souple d'exercice.

     Monsieur Vasselle, les 40 euros qui constituent les honoraires du médecin traitant sont versés au cabinet de groupe, qui les répartit ensuite entre les médecins en fonction de leurs accords.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La réponse du ministre me convient. Elle devrait également faire plaisir à M. Cazeau, comme à M. Fischer, qui pourront ainsi retirer leurs amendements. Je laisse M. Gouteyron apprécier s'il souhaite retirer le sien.

     M. GOUTEYRON. – Je le retire, car les assurances données par le ministre me tranquillisent. Je craignais une dilution des responsabilités et un affaiblissement du rapport de confiance entre le patient et le médecin.

     L'amendement n° 157 est retiré.

     M. AUTAIN. – Je n'ai pas compris l'argumentation du ministre car notre amendement donne la possibilité au malade, en l'absence de son médecin traitant, de trouver un remplaçant. À défaut, il ne pourra plus bénéficier des avantages du parcours coordonné de soins. Pourquoi le ministre, qui veut encourager les formules d'exercice en groupe, s'oppose-t-il à ces amendements qui visent à permettre un meilleur fonctionnement de ces structures ?

     J'espère que mon amendement sera adopté.

     M. CAZEAU. – Les deux amendements sont très proches. L'intérêt du cabinet de groupe, que le gouvernement veut favoriser, est que le patient trouve un médecin à tout moment de la journée. Je ne comprends pas pourquoi le rôle du médecin traitant ne pourrait être tenu par l'un ou l'autre des médecins du cabinet de groupe qui, ainsi, bénéficierait de la souplesse de fonctionnement que vous souhaitez encourager.

     Quant à la répartition des émoluments, elle ne relève pas de la loi, évidemment.

     Les amendements nos 173 et 141 ne sont pas adoptés.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 142, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.I. – Rédiger comme suit le V de cet article :

     À la première phrase du 4°) du I de l'article L.162-14-1 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«praticiens libéraux exerçant dans ces zones »,sont insérés les mots :«ou les centres de santé qui y sont implantés ».

     La fin de la même phrase est complétée par les mots :«qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé. ».

     II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     VI. – La première phrase du 8°) de l'article L.162-32-1 du Code de la sécurité sociale est complétée par les mots :«ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice. ».

     Mme LE TEXIER. – Ce paragraphe introduit par le gouvernement à l'Assemblée nationale, précise que la rémunération forfaitaire annuelle dont bénéficient les médecins libéraux exerçant dans des zones urbaines ou rurales, où est constaté un déficit en matière d'offres de soins et dans lesquelles sont mis en place des dispositifs d'aides à l'installation, peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités de fonctionnement, notamment pour favoriser l'exercice regroupé.

     Cet amendement vise à étendre cette rémunération forfaitaire annuelle aux centres de santé dans les zones déficitaires.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cette proposition n'est pas inintéressante, et nous avons déjà traité de ce sujet lors de l'examen de la loi d'orientation agricole, quand nous avons évoqué les centres de santé. Je n'ai pas d'objection sur le fond, mais il me semble nécessaire d'effectuer auparavant un bilan des aides accordées aux médecins libéraux et aux centres de santé afin de pallier les insuffisances de la présence médicale dans certaines zones rurales et sensibles. Pour cette raison, j'appelle au retrait de l'amendement.

     M. BAS, ministre délégué. – Cet amendement est intéressant, mais il faudrait effectivement, avant de prendre une telle mesure, s'assurer que le dispositif mis en place est insuffisant. Je demande le retrait, mais cela n'équivaut pas à une fin de non- recevoir.

     M. CAZEAU. – Pourquoi perdre du temps à faire une étude préalable ? Nous maintenons notre amendement.

     L'amendement n° 142 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 271, présenté par le gouvernement.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – L'article L. 182-4 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     L'Union nationale des professions de santé reçoit une contribution à son fonctionnement de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Le montant de cette contribution est défini par l'accord mentionné à l'article L. 162-1-13 ou à défaut par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

     M. BAS, ministre délégué. – L'Union nationale des professions de santé a été créée par la loi relative à l'assurance maladie du 13 août 2004. Cet organisme n'est pas une association et a besoin de moyens de fonctionnement définis par voie conventionnelle, lors de négociations conduites par la C.N.A.M. Le gouvernement se réserve la possibilité d'intervenir financièrement si celles-ci ne débouchent pas sur un accord.

     L'amendement n° 271, accepté par la commission, est adopté.

     L'article 27, modifié, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 272, présenté par le gouvernement.Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     I. – L'article L. 2132-2-1 du Code de la santé publique est modifié comme suit :

     1°) Dans le premier alinéa, la deuxième phrase est supprimée.

     2°) Dans le deuxième alinéa, la première phrase est ainsi rédigée :«Un accord conventionnel interprofessionnel mentionné à l'article L. 162-14-1 du Code de la sécurité sociale ou les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du même code déterminent pour les médecins qualifiés en stomatologie et pour les chirurgiens-dentistes, la nature, les modalités et les conditions de mise en œuvre de cet examen ».

     II. – L'article L. 2132-2-1 du Code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente loi demeure en vigueur, respectivement pour chacune des professions concernées, jusqu'à la publication des dispositions conventionnelles prises en application du 2°) du I.

     III. – L'article L. 162-1-12 du Code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

     L'examen bucco-dentaire de prévention mentionné à l'article L. 2132-2-1 du Code de la santé publique ainsi que les soins dentaires réalisés dans les six mois suivant cet examen, à l'exception des soins prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, sont pris en charge en totalité par les régimes obligatoires de l'assurance maladie et maternité, et les bénéficiaires de ces actes sont dispensés de l'avance des frais.

     M. BAS, ministre délégué. – Pour organiser la prévention dentaire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a rendu obligatoire un examen bucco-dentaire (E.B.D.) des enfants après leurs sixième et douzième années. Lors de négociations conventionnelles avec les chirurgiens- dentistes, un accord est intervenu en mars 2005 afin de réformer le bilan bucco-dentaire (B.B.D.). Cet amendement a pour objet de fusionner les deux examens et de confier la mise en œuvre aux partenaires conventionnels. Les soins consécutifs seraient pris en charge à 100 %.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis favorable.

     M. CAZEAU. – Nous sommes favorables à cet amendement, mais l'examen interviendra-t-il toujours à deux époques de la vie de l'enfant, après ses sixième et douzième années ?

     M. FISCHER. – Nous sommes d'accord sur le principe de cet amendement. Le problème des soins dentaires se pose avec une acuité particulière dans les quartiers populaires. Vous nous avez annoncé, monsieur le Ministre, que des négociations étaient engagées à cet effet avec la C.N.A.M. et les organismes complémentaires.

     Si les soins dentaires sont convenablement remboursés, il n'en va pas de même pour l'appareillage. Le recours au dentiste est trop coûteux pour beaucoup de nos concitoyens. Pouvez-vous nous informer de l'état d'avancement des négociations ?

     M. BAS, ministre délégué. – Je réponds positivement à M. Cazeau : il y aura bien deux examens.

     L'amendement n° 272 est adopté et devient article additionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 218, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans l'année suivant l'application de la présente loi, le gouvernement présente un rapport au Parlement établissant le bilan d'une année d'application de la charte de la visite médicale.

     M. AUTAIN. – Le rapporteur a rappelé que nous n'avions pas voté, lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie en 2004, l'institution de la charte de la visite médicale, mais sans dire pourquoi ; parce qu'aucune sanction n'était prévue.

     L'idée n'est pas mauvaise, mais est sans portée en l'absence de contrôle. Un an après sa signature, nous nous interrogeons : la charte a-t- elle été appliquée et si oui, dans quelles conditions et avec quels résultats ?

     L'objectif est de renforcer le rôle de la visite médicale dans le bon usage du médicament. Mais si la fonction initiale du visiteur médical est d'informer, il est en réalité plus souvent amené à promouvoir le médicament. Des pratiques auxquelles la charte était censée mettre fin semblent perdurer.

     L'entreprise favorise toujours la fréquence des visites par rapport à leur contenu : un visiteur médical doit effectuer six visites par jour au minimum, et use d'incitations pour obtenir un droit de visite ; parfois ils recueillent des renseignements personnels concernant les médecins et leur famille, leur remettent des cadeaux et des invitations dont le Conseil de l'ordre n'a pas connaissance.

     Même si la charte est appliquée, elle ne permet pas de résoudre le problème de fond, qui constitue « un handicap majeur pour la régulation des dépenses de médicaments ». Selon la Cour des comptes : « l'information reçue par les médecins provient de laboratoires dont l'intérêt est de promouvoir les médicaments les plus chers ».

     Allez-vous faire en sorte que cette charte soit réellement appliquée ou bien s'agit-il, comme souvent, d'une mesure d'affichage ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Autain, au fait de ce dossier après avoir contribué à la création d'une mission sur le médicament, appelle notre attention sur le nécessaire contrôle de la mise en œuvre de la charte de la visite médicale et sur d'éventuelles sanctions.

     Un rapport n'est pas nécessaire, le comité économique des produits de santé étant tenu d'en rendre un chaque année sur l'application de la charte. Je propose que lorsque la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sera mise en place, son président mène quelques investigations en la matière. S'il constate que celle-ci ne répond pas aux objectifs assignés, nous prendrons les mesures qui s'imposent. En attendant je demande le retrait.

     M. BAS, ministre délégué. – L'objet de votre amendement est déjà largement satisfait. Dans son rapport annuel, le comité économique des produits de santé est obligé de rendre compte de son action, y compris de l'application de la charte de la visite médicale.

     Son rapport sera rendu public et je m'engage à l'adresser au Parlement.

     Cet amendement, qui rejoint la volonté de transparence du gouvernement est satisfait. Retrait sinon rejet.

     M. FISCHER. – M. Vasselle a fait une proposition dans le cadre de l'action de la future mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, et nous pourrions poursuivre cette réflexion au sein de la mission d'information. M. Bas vient d'évoquer le rapport annuel du C.E.P.S.

     Il s'agit d'enjeux importants et un effort de transparence doit être fait sur le problème des médicaments. Exceptionnellement, pour vous être agréable, nous retirons notre amendement. (On s'en réjouit à droite.)

     M. VASSELLE. – Merci !

     L'amendement n° 218 est retiré.

     L'article 27 bis est adopté.

Article 28

     Après l'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-7-1 ainsi rédigé :

     Le comité économique des produits de santé peut fixer pour chacun des médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le tarif de responsabilité mentionné aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7. Les entreprises peuvent toutefois solliciter auprès du Comité économique des produits de santé de verser sous forme de remise à l'assurance maladie un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuel qui résulterait de l'application de la décision de baisse tarifaire.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 174, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.I. – Supprimer la dernière phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-7-1 du Code de la sécurité sociale.

     II. – Compléter le même texte par un alinéa ainsi rédigé :

     En aucun cas le prix de vente aux établissements ne peut être supérieur au tarif de responsabilité.

     M. FISCHER. – L'article 28, qui propose d'étendre le dispositif de régulation appliqué aux produits de santé remboursés en ville aux médicaments facturés en sus des tarifs de groupes homogènes de séjour à l'hôpital, pourrait paraître anodin. Le C.E.P.S. est en effet autorisé à baisser unilatéralement le tarif de responsabilité.

     Les entreprises pharmaceutiques peuvent alors demander au C.E.P.S., qui est tenu d'accéder à cette demande, de substituer à cette baisse de prix le versement d'une remise à l'assurance maladie.

     Il est regrettable de poser ainsi une règle, immédiatement assortie d'une dérogation, d'autant plus que la possibilité de substituer à la baisse du tarif de responsabilité le versement d'une remise à l'assurance maladie n'est pas du tout neutre.

     Pour une entreprise pharmaceutique, la baisse de prix est moins pénalisante que le versement différé d'une remise.

     En revanche, pour les assurés sociaux, non seulement l'opération n'est pas blanche, elle met en pièces l'efficacité du dispositif de régulation des dépenses de médicaments : permettre aux entreprises pharmaceutiques de déroger à la baisse du tarif de responsabilité décidée par le C.E.P.S. revient à créer les conditions du maintien d'un écart conséquent entre le prix de vente et le tarif de responsabilité.

     Or, le taux de remboursement du régime général est calculé sur la base du tarif de responsabilité.

     Les assurés vont faire les frais – au sens propre comme au sens figuré – de la dérogation accordée aux entreprises pharmaceutiques.

     Notre amendement vise à empêcher les entreprises pharmaceutiques de déroger à l'obligation de baisse des prix de leur spécialité décidée par le C.E.P.S. et à limiter le coût pour l'hôpital de l'achat de médicaments.

     On pourra ainsi rendre opposable aux entreprises le tarif de remboursement (tarif de responsabilité) afin de les empêcher de récupérer sur les établissements de santé tout ou partie de la baisse des tarifs, ou pour l'hôpital d'en faire supporter le coût aux patients.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 143, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Supprimer la dernière phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-7-1 du Code de la sécurité sociale.

     Mme CAMPION. – Le C.E.P.S. a, depuis la loi du 13 août 2004, le pouvoir de prendre des mesures de régulation ou de baisse du prix des médicaments en cas d'échec des négociations avec les entreprises pharmaceutiques.

     L'article 28 complète le dispositif existant en prévoyant non seulement que le C.E.P.S. puisse baisser le tarif de remboursement aux hôpitaux des médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour (G.H.S.), mais qu'il puisse aussi, après sollicitation d'une entreprise, substituer à cette baisse de prix, le versement d'une remise à l'assurance maladie « d'un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuelle qui résulterait de l'application de baisse tarifaire.

     Ce choix laissé aux laboratoires pharmaceutiques d'opérer une baisse directe des prix ou de verser sous forme de remise à l'assurance maladie un montant équivalent à la perte de chiffre d'affaires annuelle, n'est favorable ni aux assurés ni aux complémentaires, ni aux établissements qui dans l'hypothèse de la remise seront obligés d'acheter les médicaments au prix fort.

     Cette mesure serait également préjudiciable aux établissements de santé, contraints d'acheter les médicaments au prix fort.

     Enfin, cette mesure suscite des interrogations : comment calculer la perte annuelle de chiffre d'affaires ? Quelle sera la stratégie des entreprises ?

     Une fois de plus, les assurés sociaux supportent les tarifs élevés.

     Il vaut mieux ne pas offrir cette option aux laboratoires.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Les amendements nos 174 et 143 relèvent du même esprit.

     Les mesures applicables aux médicaments aboutissent à un équilibre qu'il ne serait pas judicieux de modifier dans l'immédiat. Vous avez voté avec enthousiasme l'amendement gouvernemental portant de 1,5 % à 1,96 % la taxe sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique.

     M. FISCHER. – Vous aussi !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je n'ai pas pris part au vote.

     On demande donc déjà un effort substantiel aux laboratoires.

     M. MUZEAU. – On va pleurer !

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission est donc défavorable aux deux amendements.

     M. BAS, ministre délégué. – Même avis.

     L'amendement n° 174, mis aux voix par assis et levés après une épreuve à mains levée déclarée douteuse, n'est pas adopté.

     L'amendement n° 143 n'est pas adopté.

     L'article 28 est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 219, présenté par MM. Fischer, Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Si les médicaments visés au précédent alinéa présentent un service médical rendu insuffisant ou nul déterminé selon des critères fixés par décret et après avis des commissions compétentes, l'autorisation de mise sur le marché leur est retirée et le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale procède au retrait du médicament sur la liste visée au premier alinéa.

     M. AUTAIN. – Nous voulons éviter que de fausses innovations n'obtiennent l'autorisation de mise sur le marché (A.M.M.), à des prix souvent très supérieurs à ceux des génériques existants.

     Ainsi, lorsqu'un brevet approche de sa date d'expiration, les laboratoires tardent à présenter un produit en réalité identique, dans le seul but de contrer le générique. Un exemple ? Peu avant qu'un générique ne vienne concurrencer le Mopral, un produit à la formule compacte identique a été présenté par le même laboratoire. Il s'agit de l'Inexium, vendu pour 25,82 euros la boîte de quatorze comprimés, alors que le générique coûte 17,64 euros.

     Parfois, on utilise de nouveaux dosages ; on présente parfois une nouvelle forme galénique : c'est ce qui a été fait pour le Prozac.

     Ces comportements inacceptables n'apportent aucun bénéfice aux malades mais sont préjudiciables à la sécurité sociale.

     Je crois que nous sommes tous favorables à la maîtrise des dépenses de santé.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il faut distinguer la procédure d'A.M.M. et l'inscription sur la liste des spécialités remboursables par la sécurité sociale, qui, seule relève de la solidarité nationale. C'est une distinction majeure !

     Monsieur le Ministre, pourriez-vous faire preuve de pédagogie pour expliquer au groupe C.R.C. qu'un médicament au service médical rendu insuffisant selon la Haute autorité de santé n'est pas pour autant inefficace,…

     M. CAZEAU. – Ce n'est pas l'objet de l'amendement !

     M. VASSELLE, rapporteur. –… puisqu'il s'agit simplement d'orienter la solidarité nationale vers les produits les plus efficaces.

     M. BAS, ministre délégué. – En effet, les produits dont le service médical rendu est jugé insuffisant ne sont ni toxiques ni sans intérêt : ils méritent l'A.M.M.

     Nous considérons seulement qu'ils ne doivent plus être remboursés, au nom de l'expertise scientifique réalisée par la Haute Autorité de santé.

     M. AUTAIN. – Il y a manifestement un malentendu.

     Nous ne parlons pas de l'A.M.M. : il s'agit exclusivement de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux.

     Si un nouveau médicament n'a pas une efficacité supérieure à ce qui existe déjà, il n'y a pas lieu d'admettre son remboursement à un prix bien plus élevé !

     Monsieur le ministre, j'ai tenté de m'exprimer avec pédagogie. Comme vous m'écoutez, je pense que nous pourrons nous entendre !

     L'amendement n° 219 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 220, présenté par MM. Fischer, Autain et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans le chapitre 3 du titre VI du Livre I du Code de la sécurité sociale, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

     Article L… – Lorsqu'un médicament a pu bénéficier d'une autorisation de mise sur le marché et d'une inscription sur la liste des médicaments et spécialités remboursables, alors il doit être pris en charge par l'assurance maladie à 100 %.

     M. AUTAIN. – À entendre M. le ministre évoquer les soins de ville et « l'amélioration » de leur prise en charge par son gouvernement, on pourrait croire que la France était dans le noir jusqu'en 2002, lorsque la lumière fut !

     M. BAS, ministre délégué. – Vous m'avez parfaitement compris !

     M. AUTAIN. – Or, les soins de ville étaient remboursés à 90 % en 1975, contre 76 % aujourd'hui.

     Nous demandons que les médicaments à l'efficacité certaine soient remboursés à 100 %, afin que tous nos concitoyens puissent les acquérir.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Et pourquoi pas 110 % ? Après tout, être malade n'est pas drôle : la solidarité nationale devrait indemniser !

     Avis défavorable, par esprit de responsabilité.

     L'amendement n° 220 n'est pas adopté.

Article 28 bis (nouveau)

     I. – Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider le maintien temporaire de la prise en charge de certaines spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale dont le service médical rendu, apprécié par la Commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles.

     Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques concernées. Par dérogation au deuxième alinéa du I de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations est fixée à 85 % pour ces spécialités.

     II. – Les dispositions prévues au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du même code ne s'appliquent pas aux spécialités mentionnées au I du présent article.

     Par dérogation à l'article 6 de la loi n° 89- 1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, l'organisme peut décider, lors du renouvellement du contrat, que tout ou partie de la participation de l'assuré en application du I de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge pour ces spécialités.

     III. – La radiation des spécialités concernées de la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, ainsi que celle de leurs génériques au sens du 5°) de l'article L. 5121-1 du Code de la santé publique, inscrits le cas échéant sur la même liste postérieurement à la publication de l'arrêté mentionné au deuxième alinéa du I du présent article, intervient au plus tard le 1er janvier 2008.

     M. FISCHER. – L'article crée un taux de remboursement à 15 % pour les médicaments veinotoniques ces deux prochaines années, avant leur complet déremboursement.

     Le remboursement des médicaments a représenté 30 % des dépenses de soins de ville en 2004. Il convient donc d'améliorer la législation sur ce sujet, nous en sommes d'accord.

     Cependant, la méthode choisie par le gouvernement n'est pas la bonne.

     En 2003, le remboursement de 617 médicaments à service médical rendu « faible ou modéré » a été abaissé de 65 % à 35 %. Ce dernier taux est alors devenu une véritable auberge espagnole pour les antihistaminiques, les anti-inflammatoires, les expectorants,…

     On renvoie aux mutuelles – et donc au porte-monnaie des assurés sociaux – le soin de payer la différence. Le gouvernement crée ce nouveau taux de remboursement partiel contre l'avis de la Haute Autorité de santé, qui a jugé inévitable, à plus ou moins long terme d'élargir à d'autres médicaments cette prise en charge minimale.

     Le champ de l'assurance maladie se réduit encore ; on applique aux médicaments la logique du panier de soins. C'est un alourdissement de la charge pour les assurés sociaux, sans amélioration des services rendus. C'est pourquoi cet article ne nous semble pas acceptable.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je suis saisi de trois amendements en discussion commune, dont deux identiques.

     Amendement n° 71, présenté par M. Jégou au nom de la commission des Finances et n° 175, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

     Supprimer cet article.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative du gouvernement.

     Il vise à continuer à prendre en charge, partiellement, certaines spécialités pharmaceutiques dont le service médical rendu (S.M.R.), apprécié par la commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles.

     Les médicaments visés par ce mécanisme transitoire sont les veinotoniques.

     Or, si des médicaments sont déclarés à service médical rendu insuffisant par la commission de la transparence, c'est que leur efficacité n'est plus reconnue. Ils n'ont donc pas vocation à être pris en charge par l'assurance maladie, même partiellement !

     Certes, la mode est au « patriotisme économique ». Mais pourquoi rembourser des placebos ?

     M. BAS, ministre délégué. – Ce n'en sont pas !

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Alors, ils sont efficaces ?

     Je crois qu'il faudrait plutôt conseiller aux laboratoires nationaux que l'on souhaite florissants de chercher de nouvelles molécules, plus efficaces.

     M. FISCHER. – Avant la hausse des prix du pétrole, l'industrie pharmaceutique était la plus profitable. Ces cadeaux aux entreprises pharmaceutiques – très soucieuses de liberté d'entreprendre… – n'ont pas lieu d'être. Les firmes pensent plus à rentabiliser au maximum leurs produits qu'à en chercher d'autres, plus efficaces.

     Elles prétendent que l'un ne va pas sans l'autre, mais on ne voit pas arriver les nouvelles molécules. En revanche, combien de médicaments prétendument nouveaux mis sur le marché, concernant des pathologies parfaitement soignées par les médicaments et traitements existants ?

     Je songe à l'hypertension artérielle : le marché est porteur, 880 millions d'euros ont été remboursés à ce titre par la sécurité sociale, les nouveaux médicaments se multiplient donc.

     La propriété du produit, la place de la recherche, doivent être encadrées, comme la promotion – notamment la « formation » des personnels médicaux.

     La revue britannique Nature a mis en évidence les liens étroits entre les experts et les groupes pharmaceutiques. Les premiers émettent des recommandations sur les produits des seconds. Et ils avouent être confrontés à des conflits d'intérêt…

     Il faut repenser la place du médicament dans la société, dans un esprit citoyen. (« Très bien ! » sur les bancs C.R.C.)

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 97, présenté par M. Leclerc.Compléter le premier alinéa du I de cet article par les mots :«mais conservent une utilité médicale en raison de l'absence d'alternative médicamenteuse et des risques de transfert de prescription sur d'autres médicaments ».

     M. LECLERC. – La médecine n'est pas une science exacte – cela vaut aussi pour le médicament.

     Aujourd'hui, les moyens d'expertise et d'évaluation évoluent rapidement. M. Autain évoque des mises sur le marché – après, tout de même, autorisation, je le rappelle – destinées à contrer l'émergence des génériques. Parfois, seul le dosage change !

     Le Mopral a désormais un équivalent générique… Mais le nouvel Inexium à 20 milligrammes, du même laboratoire, n'en a pas.

     Les pharmaciens, depuis cinq ans, proposent des génériques dans la majorité des cas. Les professionnels sont hostiles à des délais si courts entre l'annonce et la mise en application des déremboursements. Les pharmaciens doivent être mieux reconnus dans la chaîne de soin.

     La réforme de 2004 a prévu un meilleur contrôle des affections de longue durée. En effet les A.L.D., concernant une faible proportion des assurés sociaux, représentent 58 % des dépenses de médicaments. Je signale que 400 000 patients entrent chaque année dans le dispositif – certains, hélas, nous quittent.

     Mais cela signifie que les mutuelles n'ont plus à assumer le remboursement de leur part, parce que ces médicaments sont pris en charge à 100 % par la C.A.M. J'ai l'impression que le scénario est le même que lorsque les régions menaçaient d'augmenter leurs impôts de 20 à 50 % avant le transfert des effectifs. Les mutuelles crient fort, parlent d'augmenter leurs tarifs mais oublient les économies qu'elles font dans le cadre de l'A.M.D.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission souhaiterait le retrait des amendements de suppression nos 71 et 175, mais me demande de saisir l'occasion pour demander au ministre de confirmer que le dispositif de l'article 26 bis vise bien les veinotoniques et eux seuls et qu'aucune autre classe de médicament ne bénéficie de ce dispositif transitoire.

     Le problème est le même que pour le tabac, dont la taxation ne cesse d'augmenter. On induit ainsi des problèmes économiques, industriels et d'emploi. Il est vrai qu'il est difficile de concilier la préservation de l'emploi et de l'activité avec des mesures visant à réduire les dépenses de la sécurité sociale. J'aimerais un jour entendre le ministre de l'Industrie sur les mesures d'accompagnement qui peuvent aider les entreprises à se reconvertir, en particulier lorsque les décisions sont prises brutalement.

     Sur l'amendement n° 97 de M. Leclerc, qui pose une question intéressante, j'aimerais entendre l'avis du gouvernement.

     M. BAS, ministre délégué. – Je souhaite le retrait des deux amendements de suppression nos 71 et 175. Sinon, avis défavorable. Pourquoi avons-nous pris la décision de ne pas dérembourser totalement les médicaments de cette classe ? – et je vous confirme, monsieur Vasselle, qu'il s'agit exclusivement des veinotoniques.

     M. AUTAIN. – Et des vasodilatateurs.

     M. BAS, ministre délégué. – Il s'agit de la même famille. (M. Autain le conteste.) Les médicaments ont un effet thérapeutique réel, mais qui ne justifie pas une prise en charge par la sécurité sociale. La France est aujourd'hui le plus gros consommateur de ces médicaments. Chaque année, 90 millions de boîtes sont vendues, ce qui signifie que 2 à 5 millions de personnes les consomment.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Allez voir leurs armoires, les boîtes sont pleines !

     M. BAS, ministre délégué. – Peut-être ne sont-ils pas tous consommés, mais le gouvernement n'entre pas dans la salle de bain des Français.

     M. MUZEAU. – Pas encore !

     M. BAS, ministre délégué. – S'agissant d'un médicament d'habitude, dont la consommation est importante, une période de transition permettra d'éviter le choc, tant pour les patients que pour les producteurs.

     Je souhaite le retrait de l'amendement n° 97 de M. Leclerc.

     Les critères qu'il a à l'esprit sont déjà mis en œuvre par la Haute Autorité de santé, au travers de ses « bonnes pratiques ». À vouloir tout écrire, on s'expose aux contentieux. Faisons confiance à l'appréciation scientifique.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Quel pays à part ! Ne sommes-nous pas là pour maîtriser les dépenses. Quant aux raisons que vous évoquez, les médecins qui sont parmi nous pourraient les commenter, mais je ne veux pas déclencher une consultation médicale, même si elle ne doit rien coûter à la sécurité sociale. (Sourires.) On se rend compte du chemin qui reste à faire. Vous êtes jeune, optimiste, et je suis sûr que vous le parcourrez, monsieur le Ministre, mais cela coûtera « de la sueur, du sang et des larmes ».

     Ne conviendrait-il pas de guider les entreprises vers la recherche de molécules plus efficaces ? Certains laboratoires qui ne produisent qu'une molécule doivent savoir qu'ils courent un risque. Cet avertissement donné, je retire mon amendement.

     L'amendement n° 71 est retiré.

     M. AUTAIN. – Nous maintenons le nôtre, plutôt deux fois qu'une. Il y a confusion entre défense des intérêts économiques des laboratoires, que je comprends et mise en œuvre de la politique de santé publique. Si les médicaments que l'on retire du marché ne sont pas efficaces, il n'y a pas de raison de maintenir ce remboursement de 15 %. Je comprends que vous ne vouliez pas pénaliser les laboratoires, mais si telle est la raison, ce n'est pas à la sécurité sociale de payer ! C'est à l'État d'y pourvoir.

     Vous ne respectez pas les recommandations de la Haute Autorité de santé, dont vous venez de chanter les louanges.

     Autre élément : les médecins ont tendance à prescrire plus que dans les autres pays. Ils ne savent pas conclure une consultation sans ordonnance, pour, à les croire, satisfaire le malade. Mais les malades ne sont pas tant demandeurs de consultations que de conseils. Un retrait du marché peut susciter des prescriptions alternatives, plus efficaces, peut-être, mais avec des risques d'effets secondaires plus élevés.

     Sur les 675 millions attendus cette année de la maîtrise médicalisée, il ne reste que 400 millions une fois déduites les indemnités journalières. Parce que les médecins ne respectent pas les recommandations notamment en ce qui concerne les antibiotiques.

     M. CAZEAU. – Cet imbroglio est né de l'attitude du gouvernement. La liste des médicaments à service médical rendu insuffisant a été dressée par un comité d'experts. Elle contient des placebos et des médicaments de confort comme les veinotoniques. Pourquoi ne pas appliquer les recommandations des experts ? Vous nous reprochez souvent de n'être pas assez rigoureux et voilà que vous-même, en vertu de l'on ne sait quelles négociations souterraines avec les laboratoires, faites preuve de laxisme.

     L'amendement n° 175 n'est pas adopté.

     M. LECLERC. – L'objectif est de redéfinir l'intérêt médical des médicaments dont le taux de remboursement est de 15 %.

     Il s'agit d'une période transitoire, afin de préserver certains intérêts. Dans le cadre de la politique du médicament, je ne suis pas choqué que, pour intégrer de nouveaux médicaments, plus coûteux, on en retire certains dont le service médical rendu a fluctué au cours des ans. Les veinotoniques ont toute leur place dans la thérapie. Le ministre évoque un risque de contentieux : dans un souci d'apaisement, je retire mon amendement.

     L'amendement n° 97 est retiré.

     L'article 28 bis est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 176, présenté par M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     À compter de la publication de la loi n°…….. du……..relative au financement de la sécurité sociale pour 2006, il est engagé par l'État une négociation avec les représentants des professions de santé médicaux et paramédicaux, les usagers du système de soins et les élus de la nation afin de mettre en œuvre un plan de présence homogène sur l'ensemble du territoire national.

     M. FISCHER. – Il est urgent de rétablir une égalité d'accès aux soins sur notre territoire, pour l'ensemble de la population, urbaine ou rurale. Je propose que soit engagée le plus rapidement possible une négociation rassemblant les professionnels de santé, les usagers et les élus, afin de redéfinir la répartition territoriale de notre système de santé, ainsi que ses objectifs prioritaires.

     Au cœur même des villes, des inégalités se creusent en fonction des quartiers ou du type de conventionnement des médecins, comme l'a montré le premier « Atlas de la santé en Ile-de-France », qui révèle les profondes disparités territoriales en terme d'espérance de vie ou de mortalité infantile. Selon la DRESS, lors du choix des filières d'internat, 971 postes d'internes en médecine générale sur 2 400 offerts n'ont pas été pourvus, dont 600 dans le Nord.

     En revanche, les 144 places de spécialités médicales à Paris sont les premières pourvues.

     Le gouvernement doit se positionner clairement face aux propositions qui lui sont faites : comment entend-il réorganiser la formation initiale ? Des plans pluriannuels régissant le numerus clausus sont indispensables pour éviter de prolonger indéfiniment l'âge d'exercice des médecins. Ne faut-il pas envisager une régionalisation en fonction des besoins de santé, tout en tenant compte des capacités de formation des universités ? Quelle place souhaite-t-on faire aux praticiens diplômés hors de l'Union européenne, qui rendent déjà de nombreux services au système médical français, sans pour autant disposer d'un mode de recrutement ou de rémunération satisfaisant ? Quel avenir pour les maisons médicales de garde ? Le mécontentement est fort. Ce n'est que par une politique d'aménagement du territoire volontaire, dotée de moyens à la hauteur des enjeux, que l'égal accès aux soins sur notre territoire pourra devenir réalité.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Défavorable. À qui le gouvernement va-t- il donner raison ? (Sourires.)

     M. BAS, ministre délégué. – Défavorable. Nous avons augmenté le numerus clausus, qui s'élèvera à 7 000 en 2006. Cette année, 200 postes de plus ont été choisis par rapport à l'année dernière.

     M. FISCHER. – Je parlais de la répartition médicale.

     M. AUTAIN. – Le numerus clausus, a certes augmenté, mais cette année mille postes en médecine générale n'ont pas été pourvus : plus de 600 candidats ont préféré redoubler que choisir cette filière. Nous n'avons jamais eu autant de médecins : le problème n'est pas le nombre total mais la répartition. Je ne vois pas comment nous pourrons échapper à une régulation de l'installation des jeunes médecins. Il faut rendre la médecine générale beaucoup plus attractive, appliquer les textes existants, faire paraître les décrets. Qu'en est-il de l'arrêté qui permet un stage chez un généraliste lors du second cycle ? Il faut rompre l'isolement des généralistes, en favorisant les maisons médicales pluridisciplinaires. La rémunération à la fonction ne doit pas être un tabou. Si l'on ne fait rien, c'est une catastrophe démographique qui s'annonce. On a érigé la médecine générale en spécialité sans en tirer les conséquences. Il faudrait supprimer la barrière entre C. et C.S. Si l'on doit s'orienter vers la solution allemande, qui accorde le droit de prescription aux pharmaciens et aux infirmières, on est mal parti.

     M. PORTELLI. – Cet amendement est totalement réglementaire, et je crains que ce ne soit pas le dernier ! Il serait plus sain de n'examiner en séance publique que des amendements de nature législative.

     M. DÉRIOT, rapporteur. – Très bien !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Les amendements réglementaires devraient être considérés comme irrecevables !

     L'amendement n° 176 n'est pas adopté.

Article 29

     I. – Après l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162- 5-4 ainsi rédigé :

     Un décret prévoit la durée pendant laquelle les dispositions prises en application du 18°) de l'article L. 162-5, du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3 et du troisième alinéa de l'article L. 162-26 ne sont pas applicables aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral. Il prévoit également la durée pendant laquelle les mêmes dispositions ne sont pas applicables à un médecin généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé mentionnée à l'article L. 162-47.

     II. – Dans le 4°) du I de l'article L. 162-14-1 du même code, après les mots :«à l'article L. 6323-1 du Code de la santé publique, »,sont insérés les mots :«ou le remplacement de professionnels de santé libéraux, ».

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 177, présenté par M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«médecin généraliste »,insérer les mots :«ou spécialiste ».

     M. FISCHER. – Je sais que plusieurs sénateurs, dont M. Portelli, M. Vasselle ou M. Gélard, souhaitent réformer notre Règlement. Nous en reparlerons, mais il faut bien que les débats aient lieu.

     L'article 29 est une première entorse au principe du médecin traitant, visant à ne pas pénaliser les médecins généralistes qui décideraient de s'installer pour la première fois en zone déficitaire, au motif que les patients risquent de ne pas s'adresser à eux de peur d'être sanctionnés. Votre position aurait-elle changé depuis l'examen de la loi en 2004 ? À ceux qui, comme nous, s'insurgeaient contre cette nouvelle barrière dans l'accès aux soins, vous répondiez que c'était pure exagération.

     À ceux qui voyaient dans cette mesure une inégalité de traitement entre les assurés et le début d'une médecine à deux vitesses, vous répondiez que c'était pur fantasme. Or vous reconnaissez aujourd'hui, à mots couverts, qu'elle ne permet effectivement pas à chaque assuré d'accéder au praticien de son choix. C'est l'aveu du caractère inique du principe du médecin traitant.

     Les problèmes se posent non seulement pour les patients, que la visite à un nouveau médecin généraliste pourrait pénaliser, mais aussi pour les professionnels nouvellement installés, dont la constitution de patientèle est compromise par les sanctions qui menacent les assurés sociaux sortant du parcours de soins.

     On peut d'ailleurs s'interroger sur l'utilité de cet assouplissement, puisque vous nous aviez affirmé, lors de l'adoption de la réforme, que l'on pourrait changer de médecin traitant à condition d'en faire la déclaration à sa caisse primaire d'assurance maladie.

     Nous soutenons néanmoins cet assouplissement du principe du médecin traitant, à défaut de sa suppression que nous réclamons. Mais il faut aller jusqu'au bout de votre logique et admettre qu'un médecin spécialiste puisse être déclaré comme médecin traitant. Il faut donc prévoir le cas de l'installation d'un nouveau spécialiste.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il serait intéressant d'entendre l'avis du gouvernement. Si le dispositif s'applique aussi aux spécialistes, pourquoi leur faire un sort particulier dans la loi ?

     M. BAS, ministre délégué. – À 99 % les médecins traitants choisis sont des généralistes. En outre, les spécialistes ne connaissent pas les mêmes problèmes d'installation que les généralistes. Défavorable.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Même avis.

     L'amendement n° 177 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 111, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste- U.D.F.Après les mots :«médecin généraliste »,rédiger comme suit la fin de la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du Code de la sécurité sociale :«nouvellement installé en exercice libéral ».

     M. Adrien GIRAUD. – Afin de lutter contre les déserts médicaux, la dérogation au parcours de soins doit bénéficier aux patients qui consultent de jeunes médecins s'installant pour la première fois, mais également à ceux qui consultent chez des médecins déjà expérimentés mais nouvellement installés, soient parce qu'ils ont choisi de reprendre une activité libérale, soit parce qu'ils ont changé de lieu d'exercice.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Merci pour la concision de votre exposé des motifs. J'aimerais que vous fassiez école… Cet amendement est satisfait me semble-t-il. Qu'en pense le gouvernement ?

     M. BAS, ministre délégué. – L'objectif du gouvernement est de favoriser l'installation des jeunes médecins, et non la réinstallation d'un médecin qui souhaite changer de région et aller, par exemple, sur la Côte d'Azur.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Non, cela concerne les zones rurales !

     M. BAS, ministre délégué. – En zone rurale, c'est déjà prévu. Mais nous ne voulons pas favoriser l'installation ou la réinstallation dans les autres régions.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Compte tenu de cette information, je suggère le retrait.

     l'amendement n° 111 est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 178, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Compléter la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162- 5-4 du Code de la sécurité sociale par les mots :«ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».

     M. FISCHER. – Dans un souci de cohérence, et pour ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans ces zones déficitaires, il convient d'étendre cette disposition à l'accès aux professionnels de ces centres.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Félicitations pour votre concision… Quel est l'avis du gouvernement ?

     M. BAS, ministre délégué. – Le problème ne se pose pas de la même façon pour les généralistes et pour les professionnels des centres de santé. Défavorable.

     M. FISCHER. – Nous ne sommes pas récompensés de notre brièveté. Pourquoi cette discrimination injustifiée entre les professionnels libéraux et ceux des centres de santé ? Cela ne nous encouragera pas à faire court !

     M. LARDEUX. – Chantage !

     M. CAZEAU. – Je vais déposer un amendement similaire. Je ne comprends pas pourquoi on n'étend pas ces mesures aux centres de santé qui s'installent en zone déficitaire. Je ne comprends pas le rejet de l'amendement n° 111. Et je ne comprends pas que cela ne s'applique pas non plus aux spécialistes alors que certaines zones sont gravement déficitaires en ophtalmologues ou en pédiatres : un seul pédiatre dans une ville de 100 000 habitants comme Périgueux !

     L'amendement n° 178 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 144, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Dans la deuxième phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L.162-5-4 du Code de la sécurité sociale, remplacer les mots :«un médecin généraliste qui s'installe »,par les mots :«aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé qui s'installe ».

     M. CAZEAU. – Déjà défendu.

     L'amendement n° 144, repoussé par la commission et par le gouvernement, n'est pas adopté.

     L'article 29 est adopté.

     L'amendement n° 136 n'est pas défendu.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 179, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Le plan « Hôpital 2007 » est suspendu. Dans un délai de douze mois, à compter de la promulgation de la loi n°……. du……. de financement de la sécurité sociale pour 2006, une négociation interprofessionnelle est engagée entre les organisations syndicales représentatives au plan national des professions de santé, les directeurs d'établissements de santé et le gouvernement sur l'avenir de l'hôpital et les réformes à mettre en œuvre pour garantir le service public hospitalier, la promotion des carrières, le développement de la formation, l'organisation interne de l'hôpital et son mode de financement.

     À défaut d'accord dans le délai de douze mois, le gouvernement présentera au parlement un projet de loi relatif à la modernisation des établissements de santé et des professions de la santé.

     M. FISCHER. – Le plan « Hôpital 2007 » vise à plonger les établissements de santé de la sphère du sanitaire stricto sensu dans la sphère de l'économie et de l'entreprise. Ne répondant pas à un impératif sanitaire ni à la situation réelle des établissements publics de santé étranglés financièrement, ce glissement s'enracine dans une vision idéologique et comptable de l'offre publique de soins en décalage avec la réalité sanitaire du terrain. C'est lourd de conséquences pour les malades et pour les professionnels de santé. Danger de sélection des malades et danger de concurrence, intra et interpôles hospitaliers, très nocive à la qualité des soins.

     Les pays anglo-saxons, qui avaient été les premiers à adopter ce système de convergence et de tarification à l'acte reviennent à présent en arrière, au vu des conséquences désastreuses sur leur système de santé. Quant aux enquêtes et analyses, elles sont de plus en plus nombreuses à demander, au minimum, la suspension du plan. Dans le rapport de la Cour des comptes de septembre dernier, on peut lire : « Pour les cliniques privées, le système mis en place en 1992 reposait sur une régulation a posteriori des tarifs (avec, en principe, une baisse mécanique des tarifs en cas de dépassement de l'objectif de volume). […] Ce système a dérivé ces dernières années car les ajustements tarifaires n'ont pas eu lieu.

     […] Le principe de la tarification à l'activité vient d'être étendu aux hôpitaux publics en lieu et place des enveloppes limitatives. Si la technique de l'ajustement prix-volume n'est pas améliorée, les objectifs votés par le Parlement seront inévitablement dépassés ».

     Nous attendons le rapport des deux inspections I.G.A.S. et I.G.F. sur l'application de la T.2A. Mais, ce que l'on connaît déjà confirme la nécessité de suspendre ce plan Hôpital 2007.

     Je vous rappelle que la mise en place effective de ce plan porte atteinte au service public de santé et à la couverture sanitaire du territoire.

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Fischer propose la suspension du plan Hôpitaux 2007 ! Ce serait une erreur magistrale. La commission m'a missionné pour rendre compte de son application, ce que je ferai au premier trimestre 2006. Il est trop tôt pour le faire maintenant, nous n'avons pas encore suffisamment de recul.

     Avis défavorable.

     M. BAS, ministre délégué. – Avis défavorable.

     M. AUTAIN. – Il faut suspendre ou infléchir le plan Hôpital 2007 avant qu'il ait fait trop de dégâts. Je m'oppose à une philosophie qui transforme l'hôpital en unité de production et d'industrialisation de soins, où la rentabilité à tout prix est de règle et qui l'amène, par conséquent, à violer l'éthique médicale.

     J'aurais préféré que cette gestion opérationnelle économique, ou « nouvelle gouvernance, fasse l'objet d'un débat parlementaire plutôt que d'être mise en œuvre par ordonnances. Cette gouvernance supprime le service hospitalier affecté à une spécialité exercée par une équipe médicale homogène assurant une cohérence médicale et thérapeutique, et lui substitue un pôle qui agrège des activités en dehors de toute logique médicale : la maternité, la chirurgie orthopédique, la néphrologie, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie gynécologique et l'urologie, par exemple. Le seul point commun de toutes ces spécialités à l'intérieur du pôle est la salle d'opération !

     L'autre volet de la tarification à l'activité (T.2A.) consacre la transformation de l'hôpital en une entreprise qui doit être rentable, même au prix de licenciements ou du dépôt de bilan de certains pôles ou hôpitaux. Dans ces conditions, l'archaïque service hospitalier, centré sur la mise en œuvre de soins de qualité autour d'une équipe médicale homogène, est disqualifié et sacrifié. Où sont passées la notion de service public, la prise en charge globale du malade dans sa diversité, la recherche de la qualité des soins ?

     Les groupes homogènes de séjour sont des constructions purement artificielles : chaque malade est unique et la réalité dépasse de loin les 500 cas de figures prévus. Il existe une trentaine de spécialités, et chacune d'elles comporte 50 à 100 pathologies différentes : il faudrait définir au moins 2 000 catégories. Ces groupes homogènes sont donc profondément… hétérogènes, surtout si des pathologies associées coexistent. À vouloir simplifier ce qui est complexe, faire rentrer coûte que coûte le multiple dans l'unique, on aboutit à des situations absurdes. M. Fischer a rappelé que les États- Unis ont abandonné ce système. Là bas, le contrôle de l'utilité des dépenses est maintenant fondé sur des visites sur site visant à juger de la qualité des soins et non de la pertinence des dépenses engagées.

     L'une des conclusions les plus claires est que la direction des hôpitaux doit être confiée aux professionnels médecins et infirmières et non à des administratifs. Le programme de médicalisation du système d'information (P.M.S.I.) à des prix prohibitifs a sans doute permis une certaine évaluation médico-économique, pas toujours fiable, des activités…

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vous interromps… J'ai laissé passer le délai de 5 minutes, mais nous devons revenir à la réalité.

     M. AUTAIN. – Comptez sur moi pour revenir à la charge !

     L'amendement n° 179 n'est pas adopté.

Article 30

     I. – L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003- 1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :

     1°) Les deux premiers alinéas du IV sont remplacés par trois alinéas ainsi rédigés :

     Pour les années 2005 à 2012, l'État fixe, outre les éléments mentionnés aux 1°) à 3°) du I de l'article L. 162-22-10 du Code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. La convergence doit être achevée au plus tard en 2012.

     L'État fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence, à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux moyen régional.

     Un décret en Conseil d'État fixe les dispositions d'application du présent IV.

     2°) Le dernier alinéa du A) du V est ainsi rédigé :

     Par dérogation aux dispositions des quatre alinéas précédents, les prestations de prélèvement d'organes ou de tissus et celles afférentes à certains modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs fixés en application des dispositions du 1°) du I de l'article L. 162-22-10 du Code de la sécurité sociale.

     3°) Supprimé.

     II. – L'article L. 6114-2 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

     1°) Dans le cinquième alinéa, après les mots :«À défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés »,sont insérés les mots :«ainsi que les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs ».

     2°) Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

     Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1, les objectifs quantifiés mentionnés à l'alinéa précédent sont révisés.

     Lors du renouvellement de l'autorisation prévu à l'article L. 6122-10, ou lorsque l'autorisation a fait l'objet de la révision prévue à l'article L. 6121-2 ou à l'article L. 6122-12, les objectifs quantifiés fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, relatifs à l'activité de soins ou l'équipement matériel lourd faisant l'objet de l'autorisation, sont révisés dans les trois mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l'autorisation.

     III. – Le deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Dans ce cas, l'autorisation prévoit les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs.

     IV. – Pour les titulaires d'autorisations mentionnées à l'article L. 6122-1 du Code de la santé publique, les objectifs quantifiés prévus au cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du même code, ainsi que les pénalités applicables en cas de non- respect de ces objectifs, sont fixés, au plus tard le 31 mars 2007, dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 du même code. À défaut de signature de ce contrat au 31 mars 2007, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés, ainsi que les pénalités, dans l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 du même code, dans les trois mois qui suivent. À titre transitoire, jusqu'à la conclusion de ce contrat ou de cet avenant, les titulaires de l'autorisation mentionnée à la phrase précédente demeurent tenus au respect de la capacité des installations autorisées.

     M. FISCHER. – L'article 30 est l'un des plus importants de ce projet de loi.

     Permettez-moi d'intervenir sur la situation de l'Assistance public- Hôpitaux de Paris (A.P.-H.P.), qui représente à elle seule la moitié de l'hospitalisation francilienne. Ses hôpitaux sont victimes d'une sous-dotation budgétaire et souffrent de la mise en œuvre zélée du plan gouvernemental de 2003 qui lui impose des économies de 240 millions d'euros.

     Le budget de l'A.P.-H.P. pour 2005 s'inscrit dans cette néfaste orientation et prévoit la suppression de 881 emplois en 2005, dont 694 sur les personnels hospitaliers et, parmi eux, 99 emplois infirmiers.

     Alors que l'activité hospitalière continue d'augmenter, la charge de travail des personnels s'aggrave, d'autant plus lourde que 2 200 emplois soignants restent encore à ce jour vacants à l'A.P.-H.P. La conséquence en est pour les usagers de ce service public exemplaire un allongement des délais de rendez-vous, le report de certaines prises en charge non urgentes, l'accueil aux urgences de plus en plus difficile, etc.

     Cette crise sans précédent fragilise le climat social, menace la qualité des soins et obère la capacité de l'institution à se moderniser. Car, si l'hôpital public a besoin d'évoluer, il lui faut des moyens, qui lui sont actuellement refusés.

     Cette situation ne peut pas durer. Il s'agit au contraire de s'engager en faveur d'une grande réforme de l'hôpital public à laquelle l'A.P.-H.P. serait pleinement partie prenante, garantissant des moyens à la hauteur des besoins. Un plan d'urgence s'impose. L'orientation actuelle de l'A.P.-H.P. est particulièrement grave pour les personnes âgées, qui souffrent de l'important déficit de structures d'accueil. Il est en effet inacceptable que l'A.P.-H.P. se retire de missions qu'elle assure depuis plus d'un siècle. La mairie de Paris a demandé l'arrêt immédiat de cette politique brutale de fermeture de lits de long séjour.

     Je renouvelle l'appel lancé par mon ami Alain Lhostis, adjoint au maire de Paris chargé de la santé, à une concertation des collectivités territoriales franciliennes sur ce problème majeur de santé publique qu'est la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

     Permettez-moi d'évoquer la situation de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. L'offre de soins de ce pôle de référence mère/enfant mondialement reconnu continue à être mise en cause avec systématisme. Au lieu de cela, il s'agirait de maintenir et de rétablir cette offre, notamment en matière de pédiatrie ou de prise en charge d'enfants handicapés, à un niveau lui permettant de répondre aux besoins des centaines de milliers d'usagers de Paris et de la région Ile-de-France. L'A.P.-H.P. demeure le principal et le premier pôle hospitalier français de renommée mondiale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 180, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Supprimer cet article.

     M. AUTAIN. – La convergence fait partie inhérente de la réforme de la tarification, elle en est même le fondement. On ne peut pas être à la fois pour la réforme de la tarification et contre la convergence, c'est pourquoi nous n'avons pas voté cette réforme lorsqu'elle nous a été proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Et le renoncement du gouvernement à imposer l'étape intermédiaire prévue pour 2008 est un aveu d'échec.

     Il y a une différence de nature entre le secteur public et le secteur commercial privé qu'un changement de tarification ne parviendra pas à réduire. Le secteur public prend en charge les actes les plus coûteux, les pathologies les plus lourdes, les missions d'intérêt général – la précarité, notamment, avec toutes les charges induites dont 85 millions d'impayés en Ile-de-France, et des contraintes de qualification et de sécurité supérieures.

     Les tarifs ne recouvrent pas les mêmes charges. À l'hôpital, c'est du tout compris, alors que la tarification des cliniques, pourtant considérée comme identique, ne comprend ni les honoraires des médecins, ni les actes d'imagerie ou de laboratoire.

     Le mode de financement à l'acte est inflationniste, puisqu'il faut accomplir toujours plus d'actes techniques pour rembourser le matériel acheté et en retirer des bénéfices.

     La comparaison entre secteur public et secteur commercial est donc illusoire car ces systèmes procèdent de logiques de fonctionnement et de financement tout à fait différentes.

     La logique financière du secteur peu lucratif, comme le Code de la santé, aboutit à une sélection des actes.

     Le jour où le secteur devient moins porteur, il est abandonné : la maternité est délaissée au profit de la cardiologie interventionnelle et la cancérologie.

     Sans contrôle de la qualité des indications, toute comparaison entre secteurs est pure hypocrisie et l'on comprend que l'on ait pu mettre en œuvre un mode de tarification qui reposait sur la convergence de pratiques inconciliables hétérogènes.

     Ajoutons à cela les consultations que le système de T.2A. ignore. Elles ne sont pourtant pas rares. Rien qu'à l'A.P.-H.P., il y en a 500 000 par an, ce qui représente 1,5 million d'heures qui ne sont pas prises en compte, sauf lorsqu'elles sont faites dans le cadre de l'activité libérale hospitalière dont certains médecins abusent.

     Le développement de ce secteur à l'hôpital depuis une quinzaine d'années pose certains problèmes et il pourrait, s'il continue à s'étendre, perturber profondément le fonctionnement de l'hôpital public.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 72, présenté par M. Jégou au nom de la commission des Finances.Rétablir le 3°) du I de cet article dans la rédaction suivante :

     La dernière phrase du VII est complétée par les mots :«et à 75 % en 2010 »

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Cet amendement vise à poursuivre la démarche engagée lors de la lecture de cet article à l'Assemblée nationale.

     Nous ajoutons un palier intermédiaire dans la convergence des tarifs entre secteur public et privé. La T.L.A. est une excellente réforme mise en œuvre cette année dans les cliniques privées.

     J'ai bien senti les résistances de l'hôpital public dont l'outillage informatique est encore trop limité. Nos collègues de l'opposition réclament la suppression du plan Hôpital 2007 mais il y a encore beaucoup de crédits disponibles.

     On pourrait y recourir pour accélérer l'informatisation des hôpitaux. Force est de constater qu'on est toujours plus tenté de refaire les peintures que d'acheter des ordinateurs.

     La commission des Finances poursuit dans sa logique dès lors qu'il lui semble utile d'aller plus vite dans la maîtrise des dépenses. Alors que la T.2A. ne sera pas mise en œuvre avant 2012, certains souhaitent déjà faire une pause…

     Je souhaiterais revenir sur les MIGAC, dont on a beaucoup parlé à l'Assemblée nationale. Ces missions d'intérêt général, qui recouvrent l'enseignement et la recherche, constituent pour la sécurité sociale des dépenses indues qui devraient être prises en charge par le budget de l'État : il s'agit de missions régaliennes : l'enseignement et la recherche n'ont pas à être remboursés par la sécurité sociale. Le ministre doit en convenir en son for intérieur.

     La réforme doit permettre d'alléger le fardeau de la sécurité sociale et de ne pas lui faire payer des charges indues.

     M. DELFAU. – Eh oui !

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Les établissements privés, à qui l'on fixe un cadre plus contraignant, ont adopté dès cette année la T.2A. et l'on propose d'attendre 2012 pour les hôpitaux publics !

     Avant que les assurés sociaux nous demandent des comptes, il faut prendre le taureau par les cornes : l'hôpital public doit se faire à l'idée d'améliorer ses coûts par rapport au privé.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 146, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Rétablir le 3°) du I de cet article dans la rédaction suivante :

     La dernière phrase du VII est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

     Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale décident des modalités de mise en œuvre de ce processus de convergence, après avis du conseil de l'hospitalisation et au vu des résultats des travaux sur l'objectivation des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Les résultats de ces travaux sont transmis au Parlement.

     M. CAZEAU. – On ne saurait admettre que l'objectif de convergence des tarifs public-privé puisse être atteint à 50 % en 2008. Il s'agit d'une disposition injuste et, de plus, inflationniste.

     Cet amendement vise également à garantir que la convergence entre les tarifs des établissements du secteur public et ceux du secteur privé sera mise en œuvre de manière objective et en toute transparence.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 134, présenté par M. Seillier.Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

     ..°) Il est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – À titre transitoire, pour les années 2006 et 2007, l'État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensé aux patients hospitalisés dans les établissements de santé exerçant une activité de soins de suites ou de réadaptation qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus de leur dotation ou des tarifs des prestations. »

     M. SEILLIER. – La tarification à l'activité n'est pas applicable aux établissements de santé exerçant des activités de soins de suite ou de réadaptation qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national.

     Cependant, leur financement actuel est le plus souvent en inadéquation par rapport à la réalité de leur activité, notamment au regard des molécules prescrites, comme les anticancéreux, particulièrement onéreuses, et qui ne peuvent être financées en sus, comme c'est le cas en court séjour.

     La mise en œuvre de la tarification à l'activité dans le court séjour a contribué à accentuer ce phénomène, avec des patients qui arrivent de plus en plus précocement en soins de suite avec un suivi et des traitements particulièrement coûteux. Ces tensions budgétaires peuvent amener les unités de soins de suite et de réadaptation à ne pas admettre des patients nécessitant des thérapeutiques onéreuses, le souci budgétaire l'emporte, car les structures ne sont pas dotées pour les frais de pharmacie élevés. La transposition de la tarification à l'activité dans ce secteur permettra d'ajuster le financement à la réalité de l'activité, mais le modèle applicable est toujours à l'étude et son application ne saurait être envisagée pour 2006. Aussi, est-il proposé à titre transitoire, de ménager la possibilité d'un financement en sus des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations particulièrement onéreux, sur justification par ordonnances médicales et factures délivrées par les établissements pharmaceutiques.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 20 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – L'article 23 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, est ainsi modifié :

     1°) Au premier alinéa, les mots :«pendant une durée de deux mois »,sont supprimés ;

     2°) Au même alinéa, les mots :«en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en œuvre de cette nouvelle classification »,sont supprimés ;

     3° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Ces avances de trésorerie peuvent être consenties jusqu'au 31 décembre 2005, elles accompagnent les réformes de la tarification à l'activité et de la classification commune des actes médicaux en remédiant aux difficultés de transmission par voie électronique et aux difficultés de traitement des bordereaux de facturation.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Par rapport au texte initial, il s'agit d'accorder des avances sur une période plus longue et par conséquent de régulariser la situation constatée sur le terrain.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 21, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Dans le troisième alinéa du 2°) de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, les mots :«deux ans »,sont remplacés par les mots :«trois ans ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cet amendement, ainsi que les trois suivants, ont le même objet : il s'agit de renforcer le pouvoir de contrôle de la C.N.A.M. sur les dépenses de l'hôpital, à l'instar de ce qui se passe pour les médecins de ville.

     La C.N.A.M. est un payeur aveugle des dépenses de l'hôpital : il est temps de l'associer au contrôle de ses dépenses.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 23, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – La quatrième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, est complétée par les mots :«excepté en cas d'inobservation des modalités de facturation des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article R. 162-32 du même code ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il existe aujourd'hui deux modes de contrôle des prestations, celui du secteur des soins de ville, et de l'hôpital.

     Pour nous l'assurance maladie doit tout contrôler.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 24, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – L'article L. 162-22-18 du Code de la sécurité sociale est abrogé.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Même argumentation que pour l'amendement précédent.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 22 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale, les mots :«établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation »,sont remplacés par les mots :«établi conjointement par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et l'assurance maladie ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Dans le cadre de la mise en œuvre de la T.2A., la loi de financement pour 2004 prévoyait un financement des médicaments en sus des tarifs. Mais est-il logique que l'assurance maladie rembourse à 100 % si elle n'est pas associée à l'établissement et au contrôle du contrat ?

     Dans un domaine proche, j'observe que l'assurance maladie est cosignataire des accords créés par la loi du 13 août 2004, au même titre que l'État et les fédérations hospitalières.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 145, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Compléter le texte proposé par cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     Dans la première phrase du premier alinéa et dans le deuxième alinéa du I de l'article L. 162-22-9 du Code de la sécurité sociale, le mot :«commun »,est supprimé.

     Mme PRINTZ. – Il faut faire évoluer l'ancien système du budget global, mais nous critiquons le dispositif proposé pour la T.A.A.

     En effet, le principe de convergence entre deux secteurs fonctionnant différemment suscite certains préalables : comme la fiabilité de l'outil T.A.A. en vue de comparaisons honnêtes et réelles entre hôpitaux publics et privés ou bien de l'évaluation correcte des missions de service public.

     Nous voulons donc supprimer la fongibilité des enveloppes.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 25, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Après le III de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe III bis ainsi rédigé :

     Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission souhaite renforcer le contrôle médical sur les établissements de santé, notamment leurs pharmacies.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 26, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – À la fin du premier alinéa de l'article L. 6113-8 du Code de la santé publique, les mots :«et à l'évaluation de la qualité des soins »,sont remplacés par les mots :«, à l'évaluation de la qualité des soins ainsi qu'au contrôle de leur activité et de leurs facturations. ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ainsi, l'assurance maladie connaîtra mieux l'activité des hôpitaux.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 27, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … — Après le 12°) de l'article L. 6115-3 du Code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Toutefois, les compétences énumérées aux 6°), 7°), 11°) et 12°) de cet article concernant les décisions relatives à la gestion budgétaire des établissements de santé sont prises par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation après avis favorable de la commission exécutive pris à la majorité des deux tiers.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cette disposition se justifie par son texte même.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 28, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Après l'article L. 6143-3-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-3-2 ainsi rédigé :

     Le directeur de la caisse régionale de l'assurance maladie peut demander au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation d'engager les procédures prévues par les dispositions des articles L. 6143-3, L. 6143-3-1 et L. 6161- 3-1 du même code.

     Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation doit, en cas de refus, présenter un avis motivé à la commission exécutive.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Tout en restant maître de sa décision, le directeur de l'A.R.H. doit motiver un éventuel refus d'appliquer à un établissement les sanctions demandées par la C.N.A.M.

     Défavorable à l'amendement n° 180, la commission est séduite par le n° 72.

     Qu'en pense le gouvernement ?

     Très défavorable à l'amendement n° 146, la commission estime pertinent le n° 134. Elle souhaite connaître l'avis du gouvernement.

     Enfin, malgré le cœur mis par Mme Printz à présenter le n° 145, il faut conserver la fongibilité des enveloppes.

     M. BAS, ministre délégué. – Avis défavorable à l'amendement n° 180.

     Je suggère le retrait du n° 72, car l'adjonction d'un nouvel objectif intermédiaire en 2010, après celui de 2008 est avant l'échéance de 2012. Bien sûr, il convient d'identifier les missions d'intérêt général – comme l'enseignement et la recherche – avant d'engager la convergence.

     Le gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée quant au n° 146, car le gouvernement n'a pas souhaité rouvrir le débat qui a eu lieu avec les députés.

     J'invite M. Seillier à retirer l'amendement n° 134, car il comporte une dépense supplémentaire non gagée. En effet, il induirait une prise en charge spécifique pour les médicaments, sans réduire la dotation globale. Quand les établissements sous dotation globale passeront à la T.A.A., certaines spécialités seront remboursées en sus.

     Avis favorable aux amendements nos 20 rectifié et 21.

     Puisse la commission renoncer aux amendements nos 23 et 24, car ils retarderaient la mise en œuvre de la T.A.A.

     Favorable au n° 22 rectifié, je repousse le n° 145, car la fongibilité des enveloppes est fondamentale.

     J'accepte les amendements nos 25 et 26, mais suggère le retrait du n° 27, car les directeurs d'A.R.H., nommés en Conseil des ministres, ont la confiance du gouvernement, même s'il n'existe pas d'autorité qui s'exerce sans concertation.

     Sagesse bienveillante pour l'amendement n° 28.

     M. FISCHER. – L'article 30 est sans doute le plus important ! La commission entend donner tous les pouvoirs à la C.N.A.M. pour mettre en œuvre la convergence comme si les hôpitaux étaient responsables de l'essentiel du déficit de l'assurance maladie.

     Cela va se traduire par une réduction absolument drastique des moyens.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vous ne faites pas confiance aux partenaires sociaux ?

     M. FISCHER. – Je participe aux travaux de la C.N.A.M. Je sens les choses : c'est une question d'expérience…

     Nous ne pouvons accepter que les tarifs des hôpitaux publics et privés soient alignés, alors que les cliniques externalisent une très grande part des analyses et de l'imagerie.

     Les secteurs public et privé ne soignent ni les mêmes pathologies, ni les mêmes malades. M. Jégou a rappelé le coût de la formation assumée par les hôpitaux publics.

     Nous comprenons que le rapporteur fasse son travail, mais cet article va favoriser la concentration des établissements et l'essor du secteur privé commercial.

     La Générale de santé, leader de l'hospitalisation privée en Europe, a été introduite en bourse. Alors que les indices CAC40 et SBF120 ont terminé l'année en hausse, respectivement, de 7,4 et 7,8 %, son titre a gagné 47,5 %. La santé est rentable…

     M. AUTAIN. – Ce système est une aberration. Le professeur Grimaldi, chef de service à l'hôpital de la Salpêtrière, me l'a confirmé. Cela intéressera Mme Hermange, fervente défenseur de l'A.P.-H.P. « Aujourd'hui, m'a-t-il dit, les hôpitaux calculent comment ils vont couler l'assurance maladie. La directrice de l'hôpital veut augmenter de 7 % l'activité, non pour soigner davantage ceux qui en ont besoin, mais pour réaliser un meilleur chiffre d'affaires. Il faut optimiser le codage. Je m'y suis mis. Des consultations ont été transformées en hospitalisations de jour à des prix quintuples ou décuples… et j'ai été félicité par la directrice, sans que rien ne change pour les malades. Bientôt la publicité, et les étoiles, comme pour les hôtels, avec cette marchandisation de l'hôpital ». (M. Fischer applaudit.)

     Mme HERMANGE. – Je ne peux laisser dire que l'A.P.- H.P. poursuit un objectif commercial.

     Si l'on en est là aujourd'hui, c'est qu'un mauvais système de tarification a été appliqué – pendant une dizaine d'années et que les gouvernements ont refusé de le modifier. Le nouveau système de tarification donnera peut-être un nouvel élan à l'hôpital.

     Dans les petits C.H.U., à Rouen par exemple, l'explosion d'une norme n'a pas de conséquences trop visibles. Il en va autrement dans de très grands hôpitaux.

     Je regrette que des initiatives n'aient pas été prises plus tôt, car le point I.S.A. et le budget global combinés suscitent bien des dysfonctionnements. (Mme Garriaud-Maylam applaudit.)

     L'amendement n° 180 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – M. Jégou retire-t-il le n° 72 ?

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – L'amendement de la commission des Finances a été approuvé par celle des Affaires sociales. Chacun doit participer à l'effort pour réduire les déficits. Je maintiens cet amendement d'appel afin que nous ayons l'occasion d'en rediscuter en C.M.P. Les MIGAC sont des insectes malfaisants. (Sourires.) Personne n'y comprend plus rien.

     L'hôpital public a beaucoup de mérites. Or il risque d'être montré du doigt, à cause de disparités incompréhensibles. Il faut faire savoir que les prix sont exorbitants parce qu'ils financent aussi des missions régaliennes qui devraient être financées par le budget général, non par la sécurité sociale. (M. Fischer approuve.) Monsieur Fischer n'ayez pas une sincérité à géométrie variable ! Nous avons les meilleurs hôpitaux du monde, notamment l'A.P.- H.P.

     M. AUTAIN. – Pas sûr que cela durera…

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. –… mais l'enseignement et la recherche sont des fonctions régaliennes.

     M. AUTAIN. – Nous ne voterons pas l'amendement mais M. Jégou a raison de vouloir distinguer entre soins et missions régaliennes. Il se fait des illusions en croyant qu'il sera entendu du gouvernement qui n'est capable de régler le problème de ses déficits qu'en le renvoyant aux futures générations. L'enveloppe des missions est insuffisante ; du reste, nous n'en connaissions pas le montant lors de l'examen du P.L.F.S.S. Mais si les missions sociales sont parfois négligées, c'est que les établissements manquent des moyens nécessaires.

     L'amendement n° 72 est adopté.

     Le n° 146 devient sans objet.

     M. SEILLIER. – Si les directeurs d'établissement refusent les patients dont les traitements sont onéreux, c'est qu'ils craignent que la dotation globale ne suffise pas. Certes, celle-ci tient compte, en principe, de tels cas. Mais la gestion est plus difficile dans les petits établissements. J'aurais aimé qu'on affinât le dispositif pour ne pas avoir, selon le mot de Montaigne, une justice en gros et l'injustice dans les détails. Mais si mon amendement menace la sécurité sociale, je le retire.

     L'amendement n° 134 est retiré.

     L'amendement n° 20 rectifié est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Je vais mettre aux voix l'amendement n° 21.

     M. CAZEAU. – Le rapporteur part en guerre contre l'hôpital public. Il a déposé plusieurs amendements visant à accélérer la convergence. M. le ministre sera-t-il d'accord avec les propos suivants : « À une convergence précipitée, je préfère une convergence réussie. Même si la convergence doit être au rendez-vous en 2012, Nous avons besoin de connaître les missions d'intérêt général de l'hôpital et les moyens financiers qui leur seront dévolus. Je n'ai pas la conviction que nous disposions des sommes prévues pour les MIGAC. Mais ne nous y trompons pas, les efforts de modernisation et les impératifs de bonne gestion de l'assurance maladie ne nous permettent pas d'augmenter les MIGAC et d'augmenter en même temps fortement le taux des T.2A. car si la T.2A. est une excellente chose, elle n'en est pas moins inflationniste. Je ne vous propose ni de faire une pause ni de renoncer à la convergence, mais d'y voir plus clair ». Je viens de citer les propos de M. Xavier Bertrand à l'Assemblée nationale, qui ajoutait qu'il allait recevoir un rapport de l'I.G.A.S.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous ne l'avons pas.

     M. CAZEAU. – Alors pourquoi vouloir brusquer les choses ? L'attitude de M. Jégou est plus réaliste et plus prudente. Vous allez à l'encontre des intérêts de l'hôpital public et vous obtiendrez le contraire de ce que vous préconisez : vous n'arriverez à la convergence qu'en augmentant les coûts. C'est ce que disait M. Xavier Bertrand, et il avait raison.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Nous n'avons pas la même analyse.

     L'amendement n° 21 est adopté.

     M. VASSELLE, rapporteur. – À chaque jour suffit sa peine. On ne peut tout faire d'un coup. Le mieux est l'ennemi du bien. Je retire Les deux amendements suivants, comme l'a souhaité le ministre.

     L'amendement n° 23 est retiré, ainsi que l'amendement n° 24.

     L'amendement n° 22 rectifié est adopté.

     L'amendement n° 145 n'est pas adopté.

     L'amendement n° 25 est adopté, ainsi que l'amendement n° 26.

     L'amendement n° 27 est retiré.

     L'amendement n° 28 est adopté.

     L'article 30, modifié, est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 73, présenté par M. Jégou au nom de la commission des Finances.Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 6113-3 du Code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Cette procédure vise également à porter une appréciation sur l'usage effectif par un établissement ou, le cas échéant, par un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, des outils analytiques et de gestion de son activité lui permettant d'améliorer la connaissance de ses coûts de production des soins.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Cet amendement est dans le droit fil des recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie en date du 21 juillet 2004, qui relevait que l'insuffisante connaissance des coûts dans les établissements hospitaliers renvoyait à celle des outils analytique de suivi de gestion, notamment de comptabilité analytique. Il proposait de faire évaluer par la Haute Autorité de santé l'usage effectif de ces outils comme gage de la qualité du travail hospitalier.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission souhaite entendre l'avis du gouvernement.

     M. BAS, ministre délégué. – Il est défavorable. La procédure d'accréditation n'a jamais été liée à des éléments de gestion financière. Elle est orientée vers l'amélioration de la qualité des établissements de soins. Ne mélangeons pas les genres, au risque d'une perte de confiance des établissements dans la crédibilité de la procédure d'accréditation.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, pérennisé par votre gouvernement, donne des avis que vous avez recommandé de suivre.

     M. BAS, ministre délégué. – Pas dans tous les cas. (Sourires.)

     M. FISCHER. – Comme pour la Haute Autorité de santé…

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Je n'insiste pas, mais j'aurai l'occasion d'y revenir.

     L'amendement n° 73 est retiré.

Organisme extraparlementaire

(Nominations)

     M. LE PRÉSIDENT. – Je rappelle que les commissions des Lois et des Affaires sociales ont proposé des candidatures pour un organisme extraparlementaire.

     La Présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du Règlement.

     En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame Mme Michèle André et M. Paul Blanc membres du Conseil national de la montagne.

     Je rappelle que trois membres de ce conseil doivent encore être désignés par la commission des Affaires économiques.

     La séance est suspendue à 19 h 25.

*


     La séance reprend à 21 h 30.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale

(Suite)

     Articles additionnels

     M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'amendement n° 153, tendant à insérer un article additionnel après l'article 30.

     Amendement n° 153, présenté par M. Jégou au nom de la commission des Finances.

     Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     L'article L. 6113-10 du Code de la santé publique est ainsi rédigé :

     Un groupement pour la modernisation du système d'information est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé, ainsi qu'à l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social afin d'améliorer la coordination des soins. Sous réserve des dispositions du présent article, il est soumis aux dispositions des articles L. 341-1 à L. 341-4 du Code de la recherche. La convention constitutive du groupement est approuvée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

     Ce groupement est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre les établissements de santé publics et privés.

     Les organisations représentatives des établissements membres du groupement figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé désignent les représentants des membres à l'assemblée générale et au conseil d'administration.

     Le financement du groupement est notamment assuré par un fonds constitué des disponibilités portées, ou qui viendraient à y être portées, au compte ouvert dans les écritures de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre des procédures de liquidation de la gestion du conseil de l'informatique hospitalière et de santé, du fonds mutualisé et du fonds d'aide à la réalisation de logiciels. L'assemblée générale décide les prélèvements effectués sur ce fonds qui contribuent à la couverture des charges du groupement. Ces prélèvements ne donnent lieu à la perception d'aucune taxe, de droit de timbre ou d'enregistrement.

     Le financement du groupement peut être également assuré par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

     Ce groupement est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions prévues à l'article L. 133-2 du Code des juridictions financières et au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Lors de la dissolution du groupement, ses biens reçoivent une affectation conforme à son objet.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Dans le prolongement du contrôle mené sur l'informatisation dans le secteur de la santé, nous proposons de pérenniser le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier (G.M.S.I.H.) chargé aujourd'hui de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité – mot clé des systèmes informatiques –, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé qui en sont membres.

     Il s'agit donc d'étendre les missions du G.M.S.I.H. à la facilitation de l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social dans le but d'améliorer la coordination des soins ; de pérenniser cette structure en supprimant du Code de la santé publique la précision selon laquelle il n'est constitué que pour une durée de sept ans, c'est-à-dire jusqu'en 2007 ; de prévoir désormais que le G.M.S.I.H. est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public comprenant obligatoirement des établissements publics de santé et des établissements de santé privés et, en conséquence, de supprimer la mention selon laquelle les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements de santé publics disposent, au sein de l'assemblée générale et du conseil d'administration du groupement, de la majorité des voix.

     Enfin, nous proposons de préciser les modalités de financement du groupement en indiquant qu'il peut être également financé par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cet amendement pourrait recevoir un avis favorable de la commission sous réserve qu'il soit répondu à deux questions. M. Jégou vient d'évoquer une participation financière de l'assurance maladie mais pas de cotisations versées par les établissements de santé.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – C'est sans problème !

     M. VASSELLE, rapporteur. – C'est tout le problème de l'interprétation du « notamment » au quatrième alinéa.

     Ma deuxième question concerne la composition du groupement. Il semble ne comprendre que des représentants du secteur hospitalier : il serait dommage que la médecine libérale en soit absente.

     M. BAS, ministre délégué. – Le gouvernement est favorable à cet amendement. Ce groupement percevra les cotisations des établissements qui en sont membres. En outre, comme il s'agit de la modernisation de l'informatisation des hôpitaux, les médecins libéraux n'y ont pas leur place.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – À partir du moment où l'on souhaite l'interopérabilité du système, il faut tisser des liens avec la médecine de ville et j'avais cru comprendre que le gouvernement le souhaitait.

     M. BAS, ministre délégué. – Je comprends vos arguments et il faudra en effet se tourner vers la médecine de ville.

     M. AUTAIN. – Ce système permettra-t-il de faire faire des économies à la sécurité sociale ? On parle de 3 milliards d'économies par an à partir de 2007.

     Quelle sera la conséquence de cette informatisation sur le futur dossier médical personnalisé ?

     L'amendement n° 153 est adopté et devient article additionnel.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 221, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans la première phrase du premier alinéa du I de l'article L. 162-22-9 du Code de la sécurité sociale, sont supprimés les mots :«, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, ».

     M. AUTAIN. – Si vous ne voulez pas répondre à mes questions, dites-le moi franchement !

     M. VASSELLE, rapporteur. – On va vous répondre !

     M. AUTAIN. – Cet amendement est récurrent mais pour éviter de me répéter, j'en ai modifié la rédaction. Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent, si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.

     Pour les séances de dialyse en centre, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis qu'il n'est que de 294,82 euros pour le secteur privé commercial, desquelles il faut retrancher les honoraires des médecins, soit 33,60 euros. Il y a donc une injustice flagrante qui pénalise le secteur associatif ayant recours à des médecins salariés. Or ces structures ont une très grande importance puisqu'elles prennent en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale. Il conviendrait donc de revoir le financement de ces établissements.

     Malgré de nombreuses tentatives, je n'ai jamais pu obtenir de réponse. J'ai adressé à M. Xavier Bertrand une lettre en date du 20 octobre. J'espère qu'il me répondra…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Pour vous redonner le moral, je peux vous dire que votre demande sera satisfaite courant 2005. (M. le ministre fait signe que non.)

     Ah, il paraît que non… (Rires.) Avis défavorable en l'état. M. le Ministre va répondre à vos questions.

     M. BAS, ministre délégué. – Le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier est-il porteur d'économies ? La réponse est oui. Y a-t-il un lien entre le D.M.P. et l'action du groupement ? Oui. Avis défavorable à l'amendement n° 221. Le gouvernement entend développer des activités alternatives à la dialyse. Cette activité ne doit pas échapper à toute régulation et au contrôle du Parlement !

     M. AUTAIN. – Merci pour ces réponses. Je suis désormais favorable à l'amendement du rapporteur. Mais êtes-vous bien conscients du problème de ces établissements à statut associatif, et avez-vous l'intention de le régler ? Sinon, ils seront obligés de mettre la clé sous la porte, et vous vous retrouverez avec quinze mille dialysés à soigner à l'hôpital.

     L'amendement n° 221 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 74, présenté par M. Jégou au nom de la commission des Finances.Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du Code la sécurité sociale les mots :«et de celle du montant des dotations régionales »,sont remplacés par les mots :«, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement ».

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – M. Gouteyron avait déposé un amendement identique. Il s'agit de préciser que le bilan élaboré en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), contient une analyse de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de celui des dotations régionales et de celui des dotations attribuées à chaque établissement. Pour l'instant, les MIGAC sont encore des objets non identifiés.

     M. VASSELLE, rapporteur. – On voit combien il est pertinent que la commission des Finances se saisisse pour avis du P.L.F.S.S. ! Nous avions eu la même démarche l'année dernière, mais le rapport sur le périmètre des MIGAC et sur le montant annuel de la dotation ne nous a pas été remis. Nous n'avons pas jugé opportun de déposer un nouvel amendement sur le sujet, mais – heureusement – la commission des Finances est moins timorée ! Alors que l'opacité actuelle qui entoure l'entrée en vigueur de la tarification à l'activité (T.2A.) fait naître la suspicion et inquiète les directeurs d'établissements, la publication des informations demandées par le Parlement serait l'occasion de faire taire certaines rumeurs. Nous ne réussirons que si nous jouons la carte de la transparence. Cela mettrait fin au lobbying auprès de certains parlementaires, qui cherchent à en tirer un profit électoral…

     M. BAS, ministre délégué. – Sagesse.

     L'amendement n° 74 est adopté et devient article additionnel.

Article 31

     I. – Dans le 3°) de l'article L. 314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles, les mots :«et au 2°) de l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique »,sont supprimés.

     II. – Dans le dernier alinéa de l'article L. 174-5 du Code de la sécurité sociale, les mots :«défini à l'article L. 314-3 du Code de l'action sociale et des familles »,sont remplacés par les mots :«mentionné à l'article L. 174-1-1 ».

     III. – Par dérogation à l'article L. 174-1-1 du Code de la sécurité sociale et à l'article L. 314-3 du Code de l'action sociale et des familles, au vu du résultat des analyses transversales réalisées, à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée arrêté par les ministres chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, après avis des fédérations d'établissement les plus représentatives, sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du Code de la sécurité sociale.

     IV. – Pour les établissements dont les organes délibérants n'ont transmis aucune proposition à la date du 15 juin 2006 et pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er juin 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du Code de la sécurité sociale. Cet arrêté prend effet au 31 décembre 2007.

     V. – Les répartitions prévues aux III et IV du présent article correspondent à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6°) du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'État mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313-1 du Code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du Code de la santé publique.

     M. FISCHER. – La prise en charge des personnes hébergées en unité de soins de longue durée et en maison de retraite n'est pas claire, notamment sur le plan financier, car de nombreux établissements publics disposent des deux systèmes. La création de la Caisse nationale solidarité et autonomie (C.N.S.A.) semble surtout être un moyen de transférer le sanitaire vers le médico- social.

     Vous prévoyez le transfert de ces unités, sans définir au préalable le référentiel médical vers des maisons de retraite qui ne sont pas assez médicalisées pour accueillir toutes les personnes susceptibles d'être transférées. Les crédits alloués à la médicalisation de ces établissements ne sont pas suffisants, et les conditions sont loin d'être réunies pour assurer le suivi. N'oublions pas qu'il s'agit de personnes en fin de vie, âgées, malades, dépendantes, et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante. On ne peut accepter de remplacer une infirmière diplômée par une aide-soignante, une surveillance vingt-quatre heures sur vingt-quatre par une surveillance uniquement de jour.

     Si les établissements concernés par l'article 31 ne se sont pas mis d'accord d'ici le 31 décembre 2006, une clef de répartition sera décidée pour fixer les conditions de ce basculement. Les gestionnaires des établissements s'inquiètent des conséquences d'une répartition autoritaire à partir de critères inconnus.

     Qu'en sera-t-il pour les personnes adultes handicapées ?

     Les bonnes intentions affichées par la loi du 11 février 2004 ne se sont pas traduites concrètement : comment l'accessibilité pourra-t-elle être garantie ? Nous craignons que le déversement du champ médical vers le médico-social se fasse une fois de plus au détriment des plus fragiles, et que l'on n'assure même plus des conditions de vie décentes pour les handicapés. Il faut d'abord rencontrer les personnes concernées et examiner les conditions concrètes de cet éventuel transfert. Nous devons permettre un accueil convenable pour ces personnes qui exigent des soins attentifs avec des personnels compétents.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 226 rectifié, présenté par Mme Demontes et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Supprimer les III, IV et V de cet article.

     Mme PRINTZ. – L'article 31 a pour objectif de corriger les effets de l'article 59-1 de la loi du 11 février 2005 qui prévoit le transfert des dépenses des unités de soins de longue durée (U.S.L.D.) de l'ONDAM, gérés par la C.N.A.M., à l'objectif de dépenses médico-sociales, géré par la Caisse nationale solidarité et autonomie. Ce transfert pur et simple entraînerait une diminution des moyens budgétaires de ces services et leur rétrogradation dans la hiérarchie du système de santé du volet sanitaire au volet médico- social.

     Cette logique aurait dû être poussée à son paroxysme avec l'article 12 du projet d'ordonnance de simplification de droit d'août 2005, finalement retiré, qui conférait à ces services et unités le même statut juridique et budgétaire que les maisons de retraite. Cette assimilation est totalement injustifiée au regard des services médicaux rendus par les U.S.L.D. comparés à la faible médicalisation des maisons de retraite. Les pathologies prises en charge dans les U.S.L.D. et la vigilance que requièrent les patients qui y sont accueillis relèvent du domaine hospitalier et non de celui de l'accompagnement social.

     L'article 31 propose de poursuivre cette logique, mais en distinguant, parmi les U.S.L.D. existantes, celles qui continueront de relever du volet sanitaire de celles qui passeront en médico-social. Cette distinction sera faite pour chaque établissement, selon des critères décidés par les seuls ministères chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, sans qu'aucune concertation préalable, au niveau local, ne prévienne les effets néfastes induits par cette répartition. Elle intervient, en outre, alors que certains schémas régionaux d'organisation sanitaire sont déjà élaborés et que la concertation avec les élus présidents de conseils d'administration d'établissements de santé est loin d'être satisfaisante.

     Il y a tout lieu de craindre que la politique hospitalière menée par l'administration sanitaire depuis de nombreuses années, après avoir touché les maternités, les services d'urgence et bientôt la chirurgie, ne s'applique également désormais aux soins de longue durée et à la gérontologie – dont on nous disait pourtant, pour justifier les précédentes restructurations, qu'elle était l'avenir des petites structures et qu'il fallait anticiper cette spécialisation. La répartition qu'entend opérer le gouvernement se traduira par une mise en opposition des grandes structures, hautement spécialisées, et des petites structures, quittant progressivement le champ hospitalier, avec pour risque évident d'accroître les inégalités territoriales en matière de santé, d'aggraver les effets d'une démographie médicale en chute libre et de ne pas permettre aux territoires d'accompagner dans des conditions de sécurité sanitaire satisfaisantes les évolutions démographiques.

     Si, par conséquent, la politique sociale du gouvernement requiert un effort particulier pour augmenter les capacités d'accueil en maisons de retraite ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), la meilleure solution n'est certainement pas de sacrifier pour cela un nouveau pan des hôpitaux de proximité. Aussi l'association des petites villes de France propose-t- elle de maintenir dans le domaine sanitaire les U.S.L.D. de tous les hôpitaux.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 283, présenté par le gouvernement.Dans le III de cet article, remplacer les mots :«fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006, »,par les mots :«et le préfet de département fixent conjointement au 1er janvier 2007, par établissement et après avis de son organe délibérant s'il est transmis avant le 15 septembre 2006, ».

     M. BAS, ministre délégué. – L'objectif de cet amendement est de prévoir un moratoire au basculement de toutes les U.S.L.D. vers les EHPAD, prévu par un décret du gouvernement Jospin. Nous souhaitons au préalable examiner les besoins réels des patients soignés dans les U.S.L.D. : certains auront toujours besoin d'un traitement adapté à des pathologies aiguës dispensé par les U.S.L.D., d'autres seulement de soins liés à la dépendance assurés par les EHPAD. De la ventilation ainsi décidée dépendra l'attribution des financements. Afin de mettre en œuvre cette répartition, nous souhaitons construire un référentiel, et pour cela réunir un groupe de travail présidé par l'inspecteur général des affaires sociales Michel Thierry.

     L'amendement de Mme Hermange étend cette disposition aux personnes handicapées. J'y suis favorable, sous réserve de l'adoption d'un sous-amendement qui supprime la possibilité de doubler la convention, car cette possibilité est déjà prévue dans la loi, et de deux amendements à venir.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 284, présenté par le gouvernement.Rédiger ainsi la première phrase du IV de cet article :

     Pour les établissements pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er avril 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du Code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du Code de la sécurité sociale.

     M. BAS, ministre délégué. – La répartition évoquée entre les U.S.L.D. et les EHPAD doit se faire par décision conjointe du préfet et du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (A.R.H.). Cet amendement prévoit le cas où celle-ci n'est pas intervenue au 1er janvier 2007.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 93, présenté par Mme Hermange.Rédiger comme suit le V de cet article :

     V. – Les répartitions prévues au III et IV du présent article peuvent correspondre à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6°) et au 7°) du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du Code de la santé publique.

     VI. – Les décisions de l'État résultant des III, IV et V du présent article sont également applicables aux établissements et services de soins de longue durée ayant conclu la convention prévue à l'article L. 313- 1 du Code de l'action sociale et des familles, à la date de promulgation de la présente loi de financement de la sécurité sociale.

     VII. – Les établissements de santé qui sont gestionnaires de services de longue durée définis au 2°) de l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique et d'établissements mentionnés au 6°) du I de l'article L. 312-1 du Code de l'action sociale et des familles disposent d'un droit à la conclusion de deux conventions distinctes au titre de l'article L. 313-12 du Code de l'aide sociale et des familles, pour tenir compte des modalités spécifiques des III, IV et V du présent article. Les établissements de santé gestionnaires de service de longue durée définis au 2°) de l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique déposent un projet de convention au titre de l'article L. 313-12 du Code de l'aide sociale et des familles avant le 15 juin 2006. Faute de signature par le représentant de l'État et le président du conseil général avant le 31 décembre 2006, ces conventions sont réputées conclues au 1er janvier 2007 lorsqu'elles n'augmentent pas les dépenses d'assurance maladie dont disposent lesdits établissements et services au titre de l'année 2005, majorées du taux d'évolution arrêté au titre de l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 pour l'exercice 2006 et 2007.

     Mme HERMANGE. – Je tiendrai compte de la proposition de M. le ministre et je serai brève. 8000 personnes handicapées de moins de 60 ans sont prises en charge par les U.S.L.D. Si la possibilité de conclure des conventions existe, je supprime les paragraphes VI et VII de mon amendement.

     L'amendement n° 93 étant rectifié, le sous-amendement n° 285 devient sans objet.

     L'amendement n° 244 rectifié n'est pas soutenu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis défavorable à l'amendement n° 226 rectifié, car le référentiel est indispensable. Avis favorable aux nos 283, 284 et 93 rectifié.

     M. FISCHER. – Nous sommes très circonspects. Le ministre a essayé de rassurer tout le monde. Le problème du basculement est récurrent.

     Des conventions tripartites sont en cours de signature avec les EHPAD. Je connais un établissement dans ce cas dans la Z.U.P. des Minguettes, et les moyens donnés sont plus que chiches. Il n'est pas rassurant que les préfets et les directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation prennent la décision finale car souvent les élus sont mis devant le fait accompli. L'avenir de nombreuses personnes âgées et handicapées est en jeu.

     Nous voterons contre l'article 31.

     M. LARDEUX. – J'ai deux questions concernant cet article. La première au sujet de sa rédaction : le conseil général disparaît. (M. Fischer applaudit.) S'il n'a pas d'autorité en la matière, cela peut avoir des conséquences sur la volonté du département de s'impliquer dans l'aide sociale. Comment sera-t-il associé, notamment en cas de modification du périmètre ?

     Ma seconde question concerne les conventions tripartites, qui ne sont pas encore signées, mais je souhaiterais que soient évalués leurs avantages et leurs inconvénients. Elles empêchent souvent les établissements d'investir, or ils ont besoin de murs et d'équipements pour fonctionner.

     M. BAS, ministre délégué. – La répartition relève d'une appréciation des besoins médicaux et a un caractère scientifique. Les départements, qui n'y participent pas, prennent en charge pour les maisons de retraites la part qui leur revient, à savoir l'hébergement.

     Si vous n'allez pas dans le sens du gouvernement, toutes les U.S.L.D. deviendront des EHPAD et les charges pour les départements augmenteront significativement. Il est nécessaire de distinguer ce qui relève des soins hospitaliers et des maisons de retraite avant de faire la répartition, afin que tout ne se transforme pas en EHPAD.

     M. LE PRÉSIDENT. – Nous pourrons ainsi tous constater que les charges des départements diminuent. (Sourires.)

     M. CAZEAU. – Tout ce qui passera aux EHPAD tombera dans le système de tarification ternaire, c'est-à-dire la sécurité sociale, la dépendance et l'hébergement.

     Le département n'interviendra donc pas sur la partie médicalisée ? (M. le ministre délégué le confirme.)

     L'amendement n° 226 rectifié n'est pas adopté.

     Les amendements nos 283, 284 et 93 rectifié sont adoptés.

     L'article 31 est adopté.

     L'article 31 bis est adopté.

Article 32

     I. – Dans le I de l'article L. 313-12 du Code de l'action sociale et des familles, les mots :«avant le 31 décembre 2005, ou avant le 31 décembre 2006 pour les établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du Code de la construction et de l'habitation »,sont remplacés par les mots :«au plus tard le 31 décembre 2007 ».

     II. – Le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du même code est ainsi rédigé :

     Dans les établissements et services mentionnés au 6°) du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, les prestations de soins mentionnées au 1°) de l'article L. 314-2 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. Ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2007.

     III. – Après le c du 3°) de l'article L. 312-7 du même code, il est inséré un d) ainsi rédigé :

     Gérer, pour le compte de ses membres, une pharmacie à usage intérieur dans les conditions énoncées à l'article L. 5126-1 du Code de la santé publique.

     IV. – Dans le deuxième alinéa de l'article L. 5126-1 du Code de la santé publique, après les mots :«au groupement de coopération sanitaire »,sont insérés les mots :«, au groupement de coopération médico- sociale mentionné à l'article L. 312-7 du Code de l'action sociale et des familles ».

     V. – Le sixième alinéa de l'article L. 5125- 17 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

     À titre dérogatoire, les dispositions du présent alinéa ne font toutefois pas obstacle à ce qu'un même pharmacien assure la gérance d'une officine et d'une pharmacie à usage intérieur.

     VI. – Le troisième alinéa de l'article L. 5126-5 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées :

     Les pharmaciens libéraux titulaires uniques ou associés peuvent également assurer la gérance d'une pharmacie à usage intérieur dans les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du Code de l'action sociale et des familles, sous réserve d'y avoir été autorisés par l'autorité compétente de l'État dans le département. Cette autorisation tient notamment compte de la compatibilité de cette gérance avec l'obligation d'exercice personnel du pharmacien ainsi que de la proximité de son officine et de l'établissement.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 273 rectifié, présenté par le gouvernement.Compléter le I de cet article par sept alinéas ainsi rédigés :

     Après le I de l'article L.313-12 du Code de l'action sociale et des familles, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

     I bis. – Les établissements relevant de façon combinée du 6°) du I de l'article L.312-1 et de l'article L.633-1 du Code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2005 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure au seuil mentionné au I et dans une proportion inférieure à un seuil fixé par décret, peuvent déroger à l'obligation de passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente de l'État et aux règles mentionnées aux 1°) et 2°) de l'article L.314-2.

     Lorsque l'établissement opte pour la dérogation prévue à l'alinéa précédent, les résidents bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie dans les conditions prévues aux articles L.232-3 à L.232-7.

     Lorsque l'établissement opte pour passer la convention pluriannuelle mentionnée au I, celle-ci peut ne porter que sur la capacité correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Un décret définit le niveau de dépendance des résidents concernés ainsi que les conditions architecturales requises.

     Pour les établissements qui n'ont pas été autorisés à dispenser des soins et ayant opté pour la dérogation mentionnée au premier alinéa, ainsi que pour la partie de la capacité non couverte par la convention en application du troisième alinéa, un décret précise, le cas échéant, les modalités de prise en compte des financements de l'assurance maladie attribués conformément aux dispositions de l'article 5 du la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001.

     Les établissements mentionnés au premier alinéa, ayant opté pour la dérogation, doivent répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes âgées.

     Les établissements mentionnés au premier alinéa exercent leur droit d'option dans des conditions et à une date fixées par décret.

     M. BAS, ministre délégué. – Les foyers logements, qui accueillent plus de 150 000 résidents, ont pour la plupart l'obligation d'être conventionnés, c'est-à-dire de passer sous statut médicalisé, alors qu'ils accueillaient jusqu'à présent une population de personnes moins âgées et moins dépendantes et n'avaient donc pas prévu ce statut médicalisé.

     De nombreux élus, ainsi que des directeurs de foyers logements m'ont indiqué que cette obligation n'était pas réaliste. Les centres communaux d'action sociale souhaitent plus de liberté de choix pour les modalités de médicalisation, afin de les adapter aux besoins des résidents. Cet amendement leur donne cette liberté et permet une véritable prise en charge médicale des résidents en foyers- logements.

     L'obligation de conventionnement est maintenue, sauf dans le cas de l'accueil de personnes âgées mais dépendantes. Cette mesure n'aura pas d'impact sur l'allocation personnalisée d'autonomie.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis favorable.

     M. FISCHER. – Nous voterons cet amendement qui répond aux demandes de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Cet amendement répond aux inquiétudes de tous les centres communaux d'action sociale qui géraient ces établissements.

     Notre volonté n'est pas de ne pas médicaliser, mais cela est irréalisable pour des bâtiments anciens, dont la transformation architecturale est impossible. L'amendement offre un ballon d'oxygène, notamment pour les personnes qui souffrent de handicaps lourds mais qui n'exigent pas autre chose que des soins de vie.

     L'amendement n° 273 rectifié est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 89 rectifié bis, présenté par MM. Dériot, Leclerc, Mme Procaccia et M. Murat.

     Supprimer les III, IV, V et VI de cet article.

     M. DÉRIOT. – L'article 32 dans ces II, III, IV, V et VI vise à généraliser ou faciliter la création et le fonctionnement de pharmacies à usage intérieur (P.U.I.) au sein des établissements médicaux sociaux ou d'établissements d'un même groupement de coopération médico-sociale.

     Une telle décision, inopportune, va à l'encontre du maintien des services publics de santé et de proximité. Les pharmacies d'officine remplissent, particulièrement en milieu rural, des missions de service public en assurant une permanence des soins. Il est donc essentiel de maintenir ce réseau de proximité, que le développement des pharmacies à usage intérieur met en péril. La fourniture de médicaments aux établissements médico-sociaux garantit leur pérennité.

     Je prendrais l'exemple d'un chef-lieu de canton de 800 habitants où il existe une pharmacie liée à la présence d'une maison de retraite de 90 lits et d'un établissement pour handicapés de 60 lits. Si on la prive de cette clientèle, la pharmacie disparaîtra !

     Je rappelle également que les officines sont soumises à un numerus clausus démographique. Or, les résidents des maisons de retraite et des établissements médico-sociaux sont pris en compte pour ce calcul. Ils sont donc bien considérés comme des clients potentiels.

     J'ajoute, que, dans la loi du 4 mars 2002, nous avions voté à l'unanimité contre la création des pharmacies à usage intérieur.

     Sur le fond, la création de celles-ci serait- elle source d'économies ?

     Rien ne le prouve. Pour qu'une telle pharmacie ait un sens, elle devrait desservir trois ou quatre maisons de retraite, éloignées au moins de vingt kilomètres, avec des navettes de liaison, puisque les autres établissements ne seraient plus desservis en produits pharmaceutiques. Il faudra recruter un pharmacien hospitalier, qui ne coûterait pas moins de 4 500 euros par mois. La difficulté de son recrutement a d'ailleurs été envisagée, puisqu'il serait possible de faire appel à un pharmacien d'officine…

     D'ailleurs, le dimanche et les jours fériés, il faudra bien s'adresser à l'officine !

     Pour financer les pharmacies d'usage intérieur, il faudra verser aux établissements une dotation budgétaire extérieure et à la charge de l'assurance maladie. Quel cadeau pour les mutuelles, qui supportent aujourd'hui le ticket modérateur !

     Peut-on espérer une baisse de la consommation médicale ? Le pharmacien d'officine délivre les médicaments prescrits : tout dépend des prescripteurs. Le suivi de la consommation de médicaments par patient peut-être assurée par toute officine !

     Les dispositions que je propose de supprimer menacent à terme tout le réseau des pharmacies d'officine, alors qu'il assure une véritable mission de service public. Il vaut mieux s'en tenir à l'existant, qui ne coûte pas plus cher et reste au service de toute la population, y compris celle des maisons de retraite.

     Si une pharmacie à usage intérieur est ouverte, le maire viendra dans trois ou quatre ans demander une subvention pour maintenir l'officine, devenue déficitaire. Alors, laissez-les vivre !

     L'amendement n° 246 rectifié, n'est pas soutenu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 227, présenté par Mme Demontes, M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Compléter le texte proposé par le II de cet article pour le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du Code de l'action sociale et des familles par deux alinéas ainsi rédigés :

     Une liste de spécialités coûteuses adaptées à la gérontologie, établie par arrêté interministériel après avis du Conseil national de coordination gérontologique avant le 31 décembre 2006, définit les médicaments, produits et prestations remboursables qui ne sont pas inclus dans les tarifs de soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées.

     Les professionnels de santé libéraux exerçant leur art dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées, signent avec lesdits établissements un contrat d'exercice et de délivrance de prestations de soins avant le 31 décembre 2006. Ce contrat définit les modalités d'intervention et de coordination professionnelles des professionnels de santé libéraux au sein desdits établissements. Le contrat détermine les obligations réciproques des professionnels de santé et des établissements d'hébergement pour personnes âgées, dans le respect des droits et devoirs résultant du Code de déontologie. Le contrat est signé par le représentant légal de l'établissement, après avis du médecin-coordonnateur. Un contrat-type est établi par arrêté interministériel avant le 31 décembre 2006, après avis du Conseil national de coordination gérontologique. Dans les établissements de santé qui disposent d'une commission médicale d'établissement, le médecin- coordonnateur en est membre de droit.

     M. CAZEAU. – Il est déjà défendu.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission est favorable à l'amendement n° 89 rectifié bis, contrairement au n° 227.

     M. BAS, ministre délégué. – Le gouvernement a proposé de créer les pharmacies à usage intérieur et d'en confier la gestion à des pharmaciens d'officine afin qu'ils puissent poursuivre leur activité au service des personnes hébergées en EHPAD. Néanmoins, la deuxième ratification apportée à l'amendement n° 89 permet de s'en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée car on ne court plus le risque de rente de situation.

     Avis défavorable au n° 227 qui ne comporte pas les mêmes aménagements.

     L'amendement n° 89 rectifié bis est adopté.

     L'amendement n° 227 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 229, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Après le II. de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

     Le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du Code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Les pharmacies à usage intérieur peuvent délivrer à d'autres établissements mentionnés à l'article L. 5126-1, ainsi qu'à des professionnels de santé libéraux participant à un réseau de santé mentionné au troisième alinéa de l'article L. 6321-1, des préparations magistrales, des préparations hospitalières, des spécialités pharmaceutiques reconstituées ainsi que les spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-7 du même code.

     M. CAZEAU. – Les responsables d'établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur doivent pouvoir s'approvisionner auprès d'établissements de santé par voie conventionnelle. À défaut, ces établissements n'auront pas la taille critique leur permettant de rationaliser leurs achats.

     Monsieur le Ministre, je veux faire des économies !

     L'amendement n° 229, repoussé par la commission et le gouvernement, n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – J'ai une bonne nouvelle. (Marques d'intérêt sur tous les bancs.) Nous avons examiné la moitié des amendements. (Marques de soulagement.)

     L'amendement n° 249 rectifié n'est pas soutenu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 82 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc et Darniche.

     Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

     … – Après l'avant-dernier alinéa (3°) de l'article L. 4231-1 du Code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     ..°) De contribuer à promouvoir la santé publique et la qualité des soins des actes professionnels.

     … – L'article L.4231-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Afin de favoriser la qualité des soins et de la dispensation des médicaments, produits et objets définis à l'article L. 4211-1, il contribue au développement des moyens destinés à faciliter la mise en œuvre du dossier médical personnel mentionné à l'article L. 161-36-1 du Code de la sécurité sociale, dans le cadre de l'exercice de la profession de pharmaciens et des articles L. 161-36-1 à L. 161-36-4 du Code de la sécurité sociale.

     M. LECLERC. – Il faut accroître le rôle dévolu à l'Ordre national des pharmaciens.

     À l'origine essentiellement organe administratif et juridictionnel de régulation de la profession, l'Ordre a, depuis nombre d'années, étendu ses activités à d'autres champs où se rejoignent l'exercice pharmaceutique et la santé publique.

     Il contribue amplement à la prévention et à l'éducation sanitaire, à la qualité de l'acte pharmaceutique. Citons également les procédures d'autorisation d'établissements ou services de santé ainsi que le fonctionnement de nombreuses instances scientifiques du ministère de la Santé.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Quel est l'avis du gouvernement ?

     M. BAS, ministre délégué. – Il est favorable.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Même avis.

     M. FISCHER. – Pour les pharmaciens, on accepte tout.

     L'amendement n° 82 rectifié bis est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 228, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – L'article L. 311-8 du Code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Ces mesures peuvent prévoir l'intervention d'un service d'hospitalisation à domicile au sein de l'établissement ou service social ou médico- social.

     M. CAZEAU. – Cet amendement propose que les services d'hospitalisation à domicile puissent intervenir dans les EHPAD, afin d'alléger les souffrances des personnes âgées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Quel est l'avis du gouvernement ?

     M. BAS, ministre délégué. – Défavorable.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Même avis.

     M. DELFAU. – Nous comprenons que votre conseillère accapare votre attention, mais nous apprécierions des réponses moins laconiques à des suggestions importantes pour des dizaines de milliers de Français et pour toutes les professions médicales ou paramédicales. (M. le ministre délégué indique ne pas vouloir s'exprimer.)

     Il n'a rien à dire !

     L'amendement n° 228 n'est pas adopté.

     L'amendement n° 250 n'est pas soutenu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 288, présenté par le gouvernement.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     … – 1°) Après l'article L. 162-16-6 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-7 ainsi rédigé :

     Un accord national conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d'officine et soumise à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5°) de l'article L. 5121-1 du Code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l'article L. 162- 16.

     Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l'objet d'une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa.

     2°) Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 182-2-4 du même code est complété par les mots :«ainsi que l'accord national mentionné à l'article L. 162-16-7 ».

     M. BAS, ministre délégué. – Nous avons conclu un accord avec les pharmacies d'officine…

     M. FISCHER. – Et les laboratoires !

     M. BAS, ministre délégué. –… pour développer encore le recours aux médicaments génériques.

     Grâce aux pharmaciens d'officine, la part de ces spécialités est passée de presque rien à 60 % du marché des médicaments substituables.

     Il importe que tous les pharmaciens participent à cet effort.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Avis favorable.

     M. AUTAIN. – Je vous pose une question, même si je sais que vous n'y répondrez pas. Il semblerait que l'accord se traduise par une réduction des économies attendues en 2005. On parle de 500 millions. Est-ce exact ? Alors le déficit 2006 serait aggravé d'autant.

     M. BAS, ministre délégué. – Il n'en est rien. L'objectif des dépenses d'assurance maladie pour 2005 sera respecté. L'amendement n'a aucun impact sinon positif.

     La démarche conventionnelle est assortie d'une baisse de 15 % des médicaments de la liste, d'une augmentation de la part de marché des génériques et d'une baisse des prix également des médicaments qui passent au tarif de responsabilité.

     M. FISCHER. – Il est toujours malaisé d'apprécier la véracité des propos du ministre et les véritables conséquences des mesures pour le budget de la C.N.A.M.

     Monsieur le Ministre, une contrepartie a-t- elle été donnée aux laboratoires sous forme d'allégement de taxe professionnelle ?

     M. DELFAU. – Mais oui !

     M. BAS, ministre délégué. – M. Xavier Bertrand vous a déjà apporté une réponse on ne peut plus claire : non. Je renouvelle la réponse : c'est non !

     L'amendement n° 288 est adopté.

     L'article 32, modifié, est adopté.

Articles additionnels

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 181, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après la deuxième phrase de l'article L. 132- 3 du Code de l'action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée :«Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30 % du minimum vieillesse ».

     M. FISCHER. – De récents décrets augmentent significativement – entre 10 et 30 % – le « reste à vivre » des bénéficiaires de l'A.A.H. C'est une très bonne chose.

     Il faut faire de même pour les personnes âgées, il y va de la dignité des intéressés.

     Ceux qui perçoivent le minimum vieillesse ont un reste à vivre de 71 euros, soit 10 % de leur revenu. Comment, alors, acheter des vêtements, aller chez le coiffeur, effectuer tous ces actes qui maintiennent le lien avec la société ?

     Et il y a les soins médicaux : comment acquitter le forfait hospitalier, le ticket modérateur, les médicaments non remboursés ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Un groupe de travail a été constitué, auquel vous participez, pour étudier les minima sociaux. Attendons ces conclusions. Retrait ?

     M. FISCHER. – Je maintiens l'amendement car je suis pragmatique. Le reste à vivre des allocataires de l'A.A.H. a été accru par des décrets récents. C'est très bien. Dans le département du Rhône, nous avons fait de même au bénéfice des personnes âgées. Pour une fois que nous sommes en accord avec une mesure de ce gouvernement, quel dommage que le rapporteur nous renvoie aux calendes grecques.

     M. ABOUT, président de la commission. – Janvier !

     M. FISCHER. – Nous n'aurons pas achevé nos travaux.

     M. ABOUT, président de la commission. – Ils sont bien avancés.

     M. FISCHER. – Alors c'est que les dés sont pipés, car nous n'avons pas encore beaucoup travaillé.

     M. BAS, ministre délégué. – Je regrette que vous ne laissiez pas à votre réflexion le temps de produire ses effets. Avis hélas défavorable, puisque vous ne retirez pas le n° 181.

     L'amendement n° 181 n'est pas adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 182, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 231-4 du Code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots :«et ne peut être inférieur à 2,5 fois le montant journalier du minimum vieillesse à compter du 1er juillet 2006 ».

     Amendement n° 183, présenté par M. Fischer et les membres du groupe communiste, républicain et citoyen.

     Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le I de l'article L. 313-12 du Code de l'action sociale et des familles, est inséré un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

     … – Lors que les établissements ont un prix de journée qui dépasse six fois le montant journalier du minimum vieillesse, un décret détermine les conditions dans lesquelles ils ont le choix d'opter ou non pour le conventionnement, ainsi que les modalités d'intervention des professionnels de santé libéraux. Cette option doit être exercée avant le 1er juillet 2006.

     Si les établissements ne conventionnent pas ou maintiennent un prix de journée supérieur à six fois le montant journalier du minimum vieillesse, ils perçoivent un forfait journalier de soins versé par l'assurance maladie dont les conditions et le montant sont fixés par un arrêté ministériel.

     M. FISCHER. – Ces deux amendements visent à offrir à toutes les personnes âgées la possibilité de vivre dans des conditions décentes, en régulant les tarifs d'hébergement « anormalement bas et anormalement élevés ».

     Les conseils généraux fixent le prix de journée des établissements pour personnes âgées habilités à l'aide sociale. Or, certains départements – j'ai une liste – …

     M. LARDEUX. – Des noms !

     M. FISCHER. – … pratiquent des politiques de prix très malthusiennes – moins de 38 euros par jour ! Comment dans ces conditions, imaginer une prise en charge décente ?

     À l'inverse, des tarifs anormalement élevés, 110 euros par jour – à comparer aux 1 100 euros de retraite mensuelle moyenne – sont pratiqués dans le secteur commercial !

     Cela n'empêche pas les opérateurs privés de réclamer un traitement identique à celui des établissements publics et privés à but non lucratif habilités à l'aide sociale, au titre d'une convergence des tarifs.

     Les établissements sont financés par un forfait soins à la charge de l'assurance maladie pour les établissements qui ont signé leur convention tripartite ou qui étaient déjà partiellement médicalisés avant la réforme de la tarification, par un tarif dépendance couvert en partie par l'allocation personnalisée d'autonomie et par un tarif hébergement à la charge des personnes âgées ou de l'aide sociale. Ainsi, la dépense totale est couverte à plus de 60 % par les personnes âgées et leur famille, à 25 % par l'assurance maladie et à 15 % par les conseils généraux au titre de l'A.P.A. et de l'aide sociale. Il faut en finir avec la maltraitance financière des personnes âgées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Les conventions tripartites visent à définir des prix de journée réalistes, permettant un service de qualité. De plus, les conseils généraux doivent veiller à ce que le prix de journée des établissements qu'ils financent soit compatible avec des prestations satisfaisantes. Enfin, la loi du 11 février 2005 prévoit des programmes interdépartementaux d'accompagnement de handicap, afin notamment de réduire les écarts de tarification. Vous pouvez être rassuré. Retrait ?

     M. BAS, ministre délégué. – Les auteurs sont certainement convaincus. Mais s'ils ne retirent pas leur amendement, j'y serai favorable.

     M. FISCHER. – Des menaces ? (Rires.)

     Je retire les amendements. Mais dans les négociations, il faut prêter une grande attention à ce point. Souvent, la signature d'une convention laisse les directeurs d'établissement amers, car ils n'ont pas davantage de moyens financiers, notamment pour recruter du personnel supplémentaire.

     On sait que la tendance lourde est à faire payer les personnes âgées et leurs familles. Je voulais me faire l'écho de cette réalité.

     M. LE PRÉSIDENT. – Chacun est convaincu de l'importance de l'enjeu. Dans le département du Bas-Rhin, des conventions tripartites ont été signées avec 60 établissements, qui ont créé 650 emplois. Nous faisons tous des efforts.

     L'amendement n° 251 rectifié n'est pas défendu.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 231, présenté par Mme Printz et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 861-2 du Code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :

     Pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seule la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition, définie par l'article L132-3 du Code de l'action sociale et des familles, est prise en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire.

     Mme PRINTZ. – Nous souhaiterions améliorer l'accès à une protection complémentaire d'assurance maladie pour les personnes hébergées dans un établissement médico-social.

     La C.M.U. complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville ou à l'hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages. Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers-payant et les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale. Elle constitue une réponse adéquate face aux besoins de nombre de nos concitoyens, notamment les plus âgés. Reste que les dispositions légales permettant l'affiliation à ce régime complémentaire posent problème. L'article L. 132-3 du Code de l'action sociale et des familles dispose que sont affectées au remboursement de leurs frais d'hébergement et d'entretien dans la limite de 90 % toutes les ressources, y compris la retraite du combattant et les pensions attachées aux distinctions honorifiques dont le bénéficiaire de l'aide sociale peut être titulaire, à l'exception des prestations familiales dont sont bénéficiaires les personnes placées dans un établissement au titre de l'aide aux personnes âgées ou de l'aide aux personnes handicapées. Ainsi, nombreux sont ceux qui ne disposent plus que de la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition. Elles ne peuvent donc pas bénéficier d'une couverture complémentaire, devenue à ces âges, si indispensable.

     Même si en cas d'urgence, et en application de l'article L. 861-5 du Code de la sécurité sociale et de l'article 136 de la loi de finances pour 2003, le bénéfice de la protection complémentaire est attribué dès le premier jour du mois de dépôt de la demande et qu'au regard de la circulaire du 17 décembre 1999 les caisses doivent prendre toutes les dispositions pour que cette notification de droit à la protection complémentaire en matière de santé soit délivrée dans la journée à l'intéressé et le cas échéant parvienne par tout moyen à l'organisme auprès duquel l'intéressé a présenté sa demande, il n'en demeure pas moins que le montant des ressources prises en considération pose problème.

     Nous proposons donc que ne soit prise en considération dans le calcul des ressources ouvrant droit à la C.M.U. complémentaire, que la somme minimum laissée à la disposition des personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Sans doute votre amendement s'explique-t-il par un problème de rédaction dans l'exposé des motifs. Le seuil des ressources prises en compte pour l'avis à la C.M.U. est légèrement supérieur au minimum vieillesse. Je n'aurai pas la cruauté de vous rappeler que ce seuil a été fixé par Mme Aubry ! Le crédit d'impôt institué par ce gouvernement permet d'atténuer en partie le poids des dépenses complémentaires.

     Je vous propose de relancer le débat au sein du groupe de travail sur les minima sociaux, afin que Mme Létard puisse intégrer ce sujet dans son rapport. Sous le bénéfice de cette information, je vous demande le retrait.

     L'amendement n° 231 est retiré.

     L'amendement n° 248 rectifié n'est pas défendu.

Article 32 bis (nouveau)

     Dans la première phrase du quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121-1 du Code de la santé publique, les mots :«, autres que celles portant sur des produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État, »,sont supprimés.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 29, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Supprimer cet article.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cet article modifie la réglementation relative aux soins courants en proposant que certaines recherches sur les produits de santé soient intégrées dans cette catégorie. Il est en contradiction avec la position de la commission lors des débats sur la loi de santé publique du 9 août 2004.

     On risque ainsi de fragiliser la distinction entre soins courants et recherche médicale pour tous les produits auxquels l'AFSAPS accorde un agrément de recherche.

     J'ajoute que la directive européenne sur la recherche biomédicale n'est pas transposée, et que cette disposition aurait des conséquences financières négligeables pour l'assurance maladie. La loi sur la recherche serait au reste un véhicule mieux approprié. Dans l'hypothèse où le gouvernement souhaiterait le maintien de cette disposition, nous considérons qu'elle devrait au minimum être accompagnée d'un décret encadrant le dispositif pour éviter des dérives qui contrediraient l'esprit de la loi de santé publique.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 290, présenté par le gouvernement.Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

     Le quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121- 1 du Code de la santé publique est complété par quatre phrases ainsi rédigés :

     Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge à titre temporaire et dérogatoire les produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État lorsque ces produits ne sont pas utilisés dans des conditions ouvrant droit au remboursement, sous réserve de l'avis conforme de la Haute Autorité de santé instituée par l'article L. 161-37. Cet avis apprécie l'intérêt des recherches conduites sur ces produits pour l'amélioration du bon usage et de la qualité des soins et des pratiques. La décision de prise en charge est prise par les ministres de la sécurité sociale et de la santé après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un décret en Conseil d'État précise les conditions de la prise en charge par l'assurance maladie.

     M. BAS, ministre délégué. – L'Assemblée nationale a adopté, sur proposition du gouvernement, un amendement visant à élargir le champ de la recherche destinée à évaluer les soins courants. Il était nécessaire de mentionner que les produits de santé ainsi utilisés pourront être pris en charge par l'assurance maladie. Cet amendement précise que la Haute Autorité de santé devra rendre un avis sur l'intérêt de la recherche et qu'un décret en Conseil d'État précisera les conditions de la prise en charge. C'est pourquoi je souhaiterais le retrait de l'amendement n° 29 de la commission, au bénéfice de celui-ci.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Dès lors que le ministre annonce la parution d'un décret encadrant la prise en charge, j'accepte de retirer mon amendement. Nous verrons à l'usage si ce décret trouve son plein effet et si l'ONDAM est respecté.

     M. BAS, ministre délégué. – C'est notre objectif commun.

     L'amendement n° 29 est retiré.

     L'amendement n° 290 est adopté.

     L'article 32 bis, modifié, est adopté.

Article 33

     I. – Le deuxième alinéa de l'article L. 3121-5 du Code de la santé publique est ainsi rédigé :

     Les dépenses afférentes aux missions des centres mentionnés par le présent article sont prises en charge par l'assurance maladie, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales. Pour le financement de ces dépenses, il n'est pas fait application des dispositions du Code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements, ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du Code de la sécurité sociale.

     II. – Dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour l'année 2006, les caisses d'assurance maladie versent à chaque structure de réduction des risques pour usagers de drogues dont les missions correspondent à celles définies conformément à l'article L. 3121-5 du Code de la santé publique et antérieurement financée par l'État, des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'État allouée à chaque structure. Tout refus d'autorisation d'un centre met fin à son financement par l'assurance maladie.

     III. – Le Code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

     1°) Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-43, les mots :«l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3 »,sont remplacés par les mots :«les objectifs de dépenses mentionnés respectivement aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 » ;

     2°) L'article L. 174-9-1 est ainsi modifié :

     a) Dans le premier alinéa, après les mots :«L. 314-8 du Code de l'action sociale et des familles »,sont insérés les mots :«, ainsi que les structures dénommées « lits halte soins santé » et les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue mentionnés au 9°) du I de l'article L. 312-1 du même code » ;

     b) Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

     La répartition des sommes versées à ces établissements au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article L. 174-2.

     IV. – Le Code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

     1°) Dans le 9°) du I de l'article L. 312-1, après les mots :«centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie »,sont insérés les mots :«, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures dénommées « lits halte soins santé » » ;

     2°) Dans le cinquième alinéa de l'article L. 313-1, après les mots :«centres de soins spécialisés aux toxicomanes »,sont insérés les mots :«et aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue » ;

     3°) Dans les cinquième, septième et huitième alinéas de l'article L. 313-4, après la référence :«L. 314-3 »,est insérée la référence :«, L. 314-3-2 » ;

     4°) Le quatrième alinéa de l'article L. 313-8 est complété par les mots :«et à l'article L. 314-3-2 » ;

     5°) Après l'article L. 314-3-1, sont insérés deux articles L. 314-3-2 et L. 314-3-3 ainsi rédigés :

     Article L. 314-3-2. – Chaque année, dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget arrêtent, d'une part, l'objectif de dépenses correspondant au financement, par les régimes obligatoires d'assurance maladie, des établissements et des actions expérimentales mentionnés à l'article L. 314-3-3, et, d'autre part, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations servies par ces mêmes établissements.

     L'objectif susmentionné est fixé en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement et après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43 du Code de la sécurité sociale. Il prend en compte l'impact des éventuelles modifications des règles de tarification des prestations, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés.

     Le montant total annuel susmentionné est constitué en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de l'action sociale et de la sécurité sociale, en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à l'article L. 312-5, des priorités définies au niveau national, en tenant compte de l'activité et des coûts moyens des établissements et services, et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.

     Chaque dotation régionale est répartie par le représentant de l'État dans la région, après avis du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et des représentants de l'État dans les départements, en dotations départementales limitatives. Ces dotations départementales peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le représentant de l'État dans le département en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.

     Article L. 314-3-3. – Relèvent de l'objectif et du montant total mentionnés à l'article L. 314-3-2 les établissements suivants :

     1°) Les centres de soins spécialisés aux toxicomanes mentionnés à l'article L. 314-8 ;

     2°) Les centres de cure ambulatoire en alcoologie mentionnés à l'article L. 3311-2 du Code de la santé publique ;

     3°) Les appartements de coordination thérapeutique, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les structures dénommées « lits halte soins santé » mentionnés au 9°) du I de l'article L. 312-1 du présent code.

     Relèvent également du même objectif, les actions expérimentales de caractère médical et social mentionnées à l'article L. 162-31 du Code de la sécurité sociale.

     6°) Dans les II et III de l'article L. 314-7, après la référence :«L. 314-3 »,est insérée la référence :«, L. 314-3-2 » ;

     7°) Dans le sixième alinéa de l'article L. 314-8, après les mots :«centres de soins spécialisés aux toxicomanes »,sont insérés les mots :«et des structures dénommées « lits halte soins santé » ».

     M. FISCHER. – Les CAARUD, centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues, jouent un rôle très important dans la prévention et les soins de toxicomanes. Il est bon que leur avenir soit assuré.

     L'article 33 propose le transfert du financement de ces structures de l'État à l'assurance maladie.

     Garantie de pérennité dont nous nous réjouissons, tout en regrettant le désengagement de l'État.

     C'est la loi de santé publique qui a donné un cadre au dispositif de réduction des risques et a défini les objectifs des CAARUD. Or, le décret d'application définissant leurs sept missions – accueil, accès aux soins, accès aux droits sociaux, contact des usagers en milieu de vie, accès au matériel de prévention, médiation et alerte – n'est toujours pas paru. Les CAARUD manquent cruellement de moyens. Certains disparaissent faute de soutien financier, d'autres sont en grande difficulté tant les intervenants sont épuisés. Les acteurs se plaignent du manque de transparence et de concertation dans la politique de réduction des risques. Mme Borvo Cohen-Seat a interpellé le ministre de la Santé sur ce thème le 3 novembre.

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – Le budget des CAARUD, transféré de l'État à la sécurité sociale, s'élève à 14,9 millions d'euros. L'exposé des motifs de l'article indique que le financement de ces crédits par le budget de l'État est inadapté, parce qu'inscrit au chapitre 39-01 du budget de l'État, alors que ces structures assurent une prise en charge pérenne.

     En tant que rapporteur des crédits de la santé, j'ai cru percevoir que telle n'est pas la véritable raison de ce transfert.

     M. FISCHER. – Ah ?

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis. – D'où ma question : s'agit-il d'échapper à toute contrainte budgétaire ou de contourner le système d'évaluation mis en place par la L.O.L.F. ?

     M. VASSELLE, rapporteur. – Très bonnes remarques !

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 30, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.I. – Dans le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 5°) du IV de cet article pour l'article L. 314-3-3 du Code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :«de soins spécialisés »,par les mots :«spécialisés de soins ».

     II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     V. – Dans les articles L. 313-1 et L. 314-8 du Code de l'action sociale et des familles et dans l'article L. 174-9-1 du Code de la sécurité sociale, les mots :«de soins spécialisés »,sont remplacés par les mots :«spécialisés de soins ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Amendement rédactionnel.

     M. BAS, ministre délégué. – Avis favorable. Sur les questions qui viennent d'être posées par M. Jégou, il n'y a bien entendu pas d'autres motifs que ceux donnés par le gouvernement pour modifier le mode de financement de ces centres d'accueil.

     M. AUTAIN. – Nous avons là l'exemple type de transfert vers l'assurance maladie de dépenses qui incombent à l'État. Or il y a beaucoup plus de transferts dans ce sens que dans l'autre. C'est pourquoi nous ne pourrons voter cet article car la sécurité sociale a besoin de nouvelles ressources, et pas de nouvelles dépenses !

     L'amendement n° 30 est adopté.

     L'article 33, modifié, est adopté.

Article 34

     I. – L'article L. 14-10-5 du Code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

     1°) Le b) du 1 du I est complété par les mots :«et une contribution, par voie de fonds de concours créé par l'État en 2006, au financement des groupes d'entraide mutuelle mentionnés à l'article L. 114-1-1 » ;

     2°) Après le b) du III, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     Est également retracée en charges la subvention due à la Caisse nationale d'allocations familiales en application de l'article L. 541-4 du Code de la sécurité sociale.

     II. – 1. Dans le 3°) de l'article L. 314-3-1 du même code, après le mot :«établissements »,sont insérés les mots :«et services ».

     2. Les dispositions du présent II entrent en vigueur le 1er janvier 2006.

     III. – Les crédits affectés au V de l'article L. 14-10-5 du Code de l'action sociale et des familles peuvent être utilisés, selon des modalités fixées par voie réglementaire, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, au financement d'opérations d'investissement et d'équipement, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1 du même code.

     Les montants affectés respectivement aux opérations en faveur des établissements ou services accueillant des personnes âgées et aux opérations en faveur des établissements ou services accueillant des personnes handicapées sont fixés par l'autorité administrative, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 274, présenté par le gouvernement.I. – Rédiger comme suit le début du premier alinéa du III de cet article :

     Le décret pris pour l'application du IV de l'article 100 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 précise les conditions du report des excédents de l'exercice 2005 dans les deux sous-sections mentionnées au V de l'article L.14-10-5 du Code de l'action sociale et des familles. Ces crédits peuvent être utilisés, selon une procédure fixée par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis…

     II. – Compléter le premier alinéa du III par les mots :«ainsi que des établissements relevant conjointement du 6°) du I de l'article L. 312-1 dudit code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation et ceux relevant du 2°) de l'article 6111-2 du Code de la santé publique ».

     III. – Supprimer le second alinéa du III de cet article.

     M. BAS, ministre délégué. – Cet amendement est très important puisqu'il permet à la C.N.S.A. de puiser dans ses réserves pour financer des travaux de mise aux normes d'établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées.

     De nombreux foyers logements ont été construits dans les années 1970 et ils se révèlent aujourd'hui vétustes ou inadaptés pour leurs occupants. Il faut changer les salles de bain, élargir les portes, mettre des ascenseurs… Nous proposons un effort considérable de 500 millions pour 2006, soit dix fois plus que ce qui a été fait cette année. Rendez-vous compte : ces cinq dernières années, 280 millions ont été affectés à la rénovation de ces établissements : en une année, nous ferons deux fois mieux qu'en cinq ans !

     En outre, ces crédits permettront d'honorer des opérations inscrites dans les contrats de plan État-région et qui n'avaient pu être financées. Dès le mois prochain, les dossiers de rénovation commenceront à être examinés par la C.N.S.A.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Voici exactement la façon de faire que j'ai souvent dénoncée. Je n'ai d'ailleurs pas manqué d'interpeller le directeur de la C.N.S.A. lorsqu'il est venu devant la commission ! Je me doutais d'ailleurs qu'un jour cela arriverait. Nous avons créé la C.N.S.A. pour financer la dépendance et les personnes handicapées et comme aujourd'hui les crédits ne sont pas utilisés, faute de décret d'application, on les affecte à la rénovation des établissements, ce qui ne me pose aucun problème. En revanche, il est aussi prévu de financer les travaux dans les unités de soin de long séjour : et là ce n'est pas la vocation de la caisse ! L'État fait financer des structures qui ne sont pas du ressort de la caisse ! Nous ne sommes pas dupes monsieur le Ministre ! Nous voterons votre amendement mais cette façon de procéder est regrettable ! Le ministère des Finances ne peut avoir de double langage en demandant de la rigueur à la sécurité sociale tout en lui imposant de telles dispositions ! Une bonne fois pour toute, Bercy doit se mettre dans l'idée qu'il y a une loi de financement de la sécurité sociale et une loi de finances : que ce ministère prenne enfin ses responsabilités ! (On approuve à gauche.)

     M. AUTAIN. – Tout à fait !

     M. VASSELLE, rapporteur. – M. Jégou a eu raison de vous faire des remarques tout à l'heure, mais ça suffit ! Désolé de m'emporter, mais c'est la goutte d'eau qui fait déborder le vase. Il faut que la rigueur s'applique aux uns et aux autres. Je connais les contraintes économiques et budgétaires qui ne permettent pas à l'État de maîtriser ses déficits, mais il y a des limites.

     La commission a donc donné un avis favorable à cet amendement. (On rit sur tous les bancs.)

     M. LE PRÉSIDENT. – C'est un sujet sérieux et il est surprenant que les commissaires du gouvernement puissent en sourire.

     M. BAS, ministre délégué. – C'est effectivement un sujet sérieux, et je veux rassurer M. Vasselle : cette mesure a été à l'initiative de mon ministère, et non pas celui des finances ! Et j'en suis fier ! La rénovation des maisons d'accueil des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes est tout à fait du ressort de la C.N.S.A. Il est vrai que la journée de solidarité de juillet 2004 a permis de faire entrer des fonds que la loi du 11 février 2005 n'a pu encore utiliser. Nous avions la possibilité d'utiliser ces excédents pour les dépenses de fonctionnement courant ou pour faire des investissements extrêmement importants.

     Il est vrai que cet amendement permet aussi de financer des unités de long séjour mais c'est par pure précaution et pour réaliser, dans certains cas, des opérations qui profiteront à des personnes dépendantes.

     Je rappelle que 30 millions sont destinés aux foyers d'accueil médicalisé (F.A.M.) et 150 millions aux maisons d'accueil spécialisées (M.A.S.).

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ces précisions étaient utiles et nécessaires.

     M. LARDEUX. – La Cour des comptes jugera…

     Je fais partie du conseil d'administration de la C.N.S.A. et je puis vous affirmer que le système qui a été mis en place est devenu illisible. Il va donc falloir le simplifier un jour ou l'autre.

     Certes, la collectivité nationale fait des efforts, mais il ne faudrait pas oublier ceux fournis par les collectivités locales depuis de nombreuses années.Dans mon département, nous n'avons pas attendu l'État pour moderniser la plupart des maisons de retraite, et de nombreux départements ont fait de même !

     Il faudra, dans les prochaines années, créer de nombreuses places dans les M.A.S., indépendamment des foyers d'accueil et des foyers d'hébergements.

     M. DELFAU. – J'approuve la saine colère de M. le rapporteur (rires) même si je me dis que s'il y a de l'argent, autant l'utiliser.

     Les M.A.S. sont aujourd'hui en grande difficulté, car il n'y a pas assez de places pour accueillir tout le monde, mais aussi parce que de nombreux établissements sont, non pas vétustes, mais ils ne répondent pas aux nouvelles normes en vigueur.

     M. CAZEAU. – Nous sommes très étonnés de la feinte colère de M. le rapporteur.

     Ses talents d'acteur nous permettent de nous détendre même à une heure avancée de la nuit. Je fais également partie du conseil d'administration de la C.N.S.A. : je puis vous affirmer que la caisse a accepté de reporter les reliquats de crédits sur ces établissements. Et c'est tant mieux, sinon ils n'auraient pas eu d'argent pour se moderniser !

     Nous ne vous donnons pas pour autant un blanc-seing pour votre manière de faire ! Si certains établissements n'ont pas pu être financés, c'est que vous n'avez pas tenu vos engagements dans le cadre des contrats de plan. Nous vous félicitons par ailleurs également des crédits d'intervention sur les foyers logements.

     M. BAS, ministre délégué. – Je remercie les orateurs qui ont soutenu cet amendement. Je partage le diagnostic de MM. Lardeux et Delfau sur les M.A.S. : nous allons doubler notre effort en créant 2 500 places par an de 2005 à 2007, dans le cadre d'un plan global de création de 40 000 places en établissement. L'année prochaine, alors que la hausse des crédits de l'assurance maladie sera limitée à 2,5 %, la part consacrée au secteur médico-social pour les personnes handicapées augmentera de 5 %, et de 6,16 % en comptant l'apport supplémentaire de la C.N.S.A., soit 400 millions d'euros en tout. Le plan vieillissement et solidarité sera doublé pour les créations de places. Les crédits de l'assurance maladie consacrés à l'E.P.A.D. et aux soins infirmiers à domicile augmenteront de 9 %, et de 14 % avec l'apport de la C.N.S.A.

     L'amendement n° 274 est adopté.

     L'article 34 modifié, est adopté.

Article 35

     L'article L. 1142-23 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

     1°) Le 6°) est abrogé ;

     2°) Le 7°) devient le 6°).

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 184, présenté par M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Supprimer cet article.

     M. FISCHER. – Lors de l'examen en première lecture du projet de loi de santé publique, le Sénat a adopté un amendement gouvernemental confiant à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) la mission de réparer les dommages imputables à une vaccination obligatoire, à une contamination par le virus d'immuno-déficience humaine, à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins réalisée en application de mesures d'urgence ou de menace sanitaire grave. Ces nouvelles attributions devaient être financées pour une dotation de l'État.

     Or, avec l'article 35 le gouvernement supprime cette compensation : à compter de 2006, les nouvelles missions intégrées à l'ONIAM seront financées par une dotation versée par les organismes d'assurance maladie. Pour le gouvernement, le désengagement de l'État est justifié par la raréfaction des contaminations qui entraîne une diminution des demandes d'indemnisation et par le fait que les préjudices indemnisés sont liés à des activités de soins.

     L'affaire du sang contaminé a pourtant abouti à la reconnaissance de la responsabilité de l'État. Il convient donc de maintenir l'indemnisation sur ses fonds afin de ne pas entretenir la confusion dans le cadre de la réparation du préjudice subi.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Le Sénat s'est déjà prononcé lors de la loi de santé publique. Défavorable.

     M. BAS, ministre délégué. – Défavorable.

     M. FISCHER. – Et voilà ! Les victimes seront heureuses.

     L'amendement n° 184 n'est pas adopté.

     L'article 35 est adopté.

Article 36

     I. – L'article L. 862-4 du Code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

     1°) Dans le II, le taux :«1,75 % »,est remplacé par le taux :«2,5 % » ;

     2°) Dans le III, le montant :«76,13 euros »,est remplacé par le montant :«85 euros ».

     II. – Dans le troisième alinéa de l'article L. 863-1 du même code, les montants :«150 euros », « 75 euros » et « 250 euros »,sont remplacés, respectivement, par les montants :«200 euros », « 100 euros » et « 400 euros ».

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 185, présenté par M. Fischer et les membres du groupe C.R.C.Supprimer cet article.

     M. AUTAIN. – Cet article résume parfaitement la politique de ce gouvernement, et son ambiguïté. S'il y a amélioration de la condition des assurés sociaux les plus modestes, grâce à la revalorisation du forfait de la C.M.U., en réalité vous aggravez la charge des salariés, tout en poursuivant le démantèlement de notre système de solidarité nationale, au profit des assurances complémentaires. L'augmentation de 0,5 point du taux de la taxe sur les organismes complémentaires, sera représentée soit sur les cotisations, comme déjà annoncé, soit sur les déremboursements.

     Cette mesure serait acceptable si elle améliorait la solidarité ou la couverture des risques, mais elle revient à accorder une subvention publique aux complémentaires privées. Cet article va à l'encontre des principes fondamentaux de la sécurité sociale. L'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire n'améliore nullement l'accès aux soins.

     Son montant, même revalorisé, est dérisoire : 200 euros par an pour une personne seule âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, soit à peine plus du quart du prix d'une complémentaire parmi les moins coûteuses !

     Nous dénonçons cette logique assurantielle, et nous préconisons une augmentation du taux de remboursement des soins pour éviter le recours aux complémentaires. Avec de nouvelles ressources et en déterminant les soins utiles, l'objectif pourrait être atteint. Malheureusement, vous n'en avez pas la volonté politique.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vu l'heure, je me contente d'un avis défavorable, même s'il y aurait beaucoup à dire. Mme Printz, elle, a compris que le gouvernement cherche à solvabiliser ceux qui sont en deçà du seuil de la C.M.U.-C., les cotisations vont augmenter ? Ce n'est pas ce que souhaite le gouvernement ?

     M. AUTAIN. – C'est pourtant ce qui va se produire ?

     M. BAS, ministre délégué. – Défavorable. Avec cet amendement, les moins de 25 ans recevraient 75 euros au lieu de cent, les 25-59 ans 150 au lieu de 200, les plus de 59 ans 250 au lieu de 400 euros. Je ne comprends pas ce qui motive cet amendement régressif.

     M. FISCHER. – C'est une question de principe !

     M. AUTAIN. – Ce n'est pas un amendement régressif : il prépare l'avenir. (Rires à droite.) Il implique un changement radical de politique.

     M. ABOUT, président de la commission. – Vous reviendrez dessus !

     M. AUTAIN. – Une augmentation du taux de remboursement rendrait inutile le recours à ce genre d'aides et serait plus conforme aux principes d'universalité et de solidarité qui ont inspiré la création de la sécurité sociale à la Libération. (M. Fischer applaudit.)

     L'amendement n° 185 n'est pas adopté.

     L'article 36 est adopté.

Article 36 bis (nouveau)

     I. – Dans l'intitulé du titre VII du livre VIII du Code de la sécurité sociale, les mots :«de santé »,sont supprimés.

     II. – Le II de l'article 57 de la loi n° 2004- 810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

     Toutefois, entrent en vigueur au 1er juillet 2006 :

     1°) Les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention visées au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale ;

     2°) Les dispositions prévues au I du présent article pour les garanties en cours au 1er janvier 2006 souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire de branche.

     III. – L'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques est complété par une phrase ainsi rédigée :

     Toutefois, si la prise en charge de certaines de ces prestations n'est pas conforme aux règles définies en application de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale, la prolongation d'adhésion ou de contrat peut prévoir, pour la prise en charge de ces seules prestations, la mise en conformité avec ces règles, le cas échéant par dérogation au premier alinéa de l'article 6.

     IV. – Les contrats, les bulletins d'adhésion ou les règlements comportant exclusivement des garanties prenant en charge les dépenses occasionnées lors d'une hospitalisation, doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale au plus tard le 1er janvier 2008. Jusqu'à cette date, ces contrats, bulletins d'adhésion ou règlements bénéficient des exonérations fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 137, présenté par Mmes Procaccia, Gousseau et M. Cambon.Rédiger comme suit le II de cet article :

     Le II de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention entrent en vigueur au 1er juillet 2006.

     Mme PROCACCIA. – Il s'agissait de pallier l'absence du décret – qui vient de paraître – permettant à l'assurance maladie de mettre en place les prestations de prévention prévues par la loi du 13 août 2004.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 154, présenté par Mme Hermange.Rédiger ainsi le texte proposé par le II de cet article pour compléter le II de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 :

     Toutefois, s'appliquent au premier renouvellement des garanties mentionnées au premier alinéa de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale :

     1°) les dispositions relatives à la prise en charge des prestations liées à la prévention visées au dernier alinéa de ce même article ;

     2°) et au plus tard au 1er avril 2006, les dispositions prévues au I du présent article pour les garanties en cours au 1er janvier 2006.

     Mme HERMANGE. – L'entrée en vigueur du dispositif des contrats responsables ne doit pas être retardée au-delà du nécessaire. Sans retarder la prise en charge des prestations de prévention, il convient de permettre aux assurances complémentaires d'intégrer dans leurs garanties à venir les actions de prévention indiquées dans l'arrêté prévu à l'article R. 871-1 du Code de la sécurité sociale. En outre, il est préférable de prévoir un régime semblable pour l'ensemble des contrats en cours, en assurant toutefois un respect du cahier des charges au plus tard le 1er avril 2006.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 256, présenté par M. About.À la fin du dernier alinéa (2°) du texte proposé par le II de cet article pour compléter le II de l'article 57 de la loi du 13 août 2004, remplacer les mots :«souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire de branche »,par les mots :«et instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel. ».

     M. ABOUT. – Cet amendement prévoit que le délai supplémentaire d'adaptation des contrats d'assurance complémentaire de santé prévu lorsqu'ils sont souscrits dans le cadre d'un accord de branche s'applique également lorsque cette adaptation s'effectue dans le cadre des accords collectifs professionnels ou interprofessionnels.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La liste des consultations de prévention susceptibles d'être prises en charge par les contrats responsables sera établie par la Haute Autorité de santé. L'amendement n° 137 fait preuve de pragmatisme et prévoit une montée en charge progressive. Les assureurs complémentaires vont devoir transférer les contrats avant la date butoir. Prévoir un délai supplémentaire de quelques mois, paraît le bon sens même : qu'en pense le gouvernement ?

     Nous avons le même avis similaire sur l'amendement n° 154, qui raccourcit le délai. L'amendement n° 267 apporte une précision utile. Avis favorable.

     M. BAS, ministre délégué. – la loi du 13 août 2004 a prévu comme date limite pour la mise en conformité des contrats responsables le 1er janvier 2006. M. Xavier Bertrand et moi-même avons confirmé cette échéance, car elle constitue la deuxième étape de l'entrée en vigueur du parcours de soins, après le choix du médecin traitant au 1er juillet 2005. Les organismes complémentaires doivent être déjà placés en ordre de bataille pour la mettre en œuvre. Les normes les concernant ont paru au Journal officiel le 29 septembre dernier.

     Si le gouvernement est prêt à prendre en considération certaines difficultés d'adaptation, mais la réforme doit respecter les délais prévus par le législateur.

     Avis favorable à l'amendement n° 256, car il permet de laisser le temps de négocier les contrats collectifs qui résultent des négociations de branche – une mécanique lourde qui justifie la proposition de M. About.

     Ma réponse est plus réservée quant aux amendements nos 154 et 137, qui prévoient de reporter au 1er avril pour les contrats en cours et à la date du renouvellement naturel des contrats l'obligation de prise en charge de la prévention. Nous souhaitons maintenir les délais prévus aux 1er janvier et 1er juillet 2006 car les contrats responsables sont importants. Il n'est pas souhaitable d'attendre plus longtemps pour imposer aux organismes complémentaires de prendre en charge les actions de prévention.

     Je demande donc le retrait de ces amendements au bénéfice du n° 256.

     Mme PROCACCIA. – Nos amendements qui ont été rédigés alors que les décrets n'étaient pas sortis en ont d'ailleurs hâté la publication. (Applaudissements.)

     Je propose de rectifier mon amendement en supprimant sa seconde phrase.

     M. LE PRÉSIDENT. – Ce sera l'amendement n° 137 rectifié.

     Mme HERMANGE. – Je m'y rallie.

     L'amendement n° 154 est retiré.

     L'amendement n° 137 rectifié, accepté par le gouvernement et la commission, est adopté.

     L'amendement n° 256 tombe.

     M. ABOUT, président de la commission. – Nous reverrons le problème en commission mixte paritaire.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 139, présenté par Mmes Procaccia, Gousseau, M. Cambon.Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

     … – Le II de l'article 57 de la loi n° 2004- 810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Les contrats collectifs obligatoires, à l'exception de ceux mis en place sur décision unilatérale de l'employeur, portant sur le remboursement de frais de santé qui ne respectent pas au 1er janvier 2006 les règles prévues à l'article L. 871-1 bénéficient des dispositions mentionnées au premier alinéa de cet article, sous réserve qu'ils en remplissent les autres conditions, pendant un délai de six mois.

     Mme PROCACCIA. – Dans l'esprit de l'amendement proposé par M. About, il s'agit d'accorder un délai supplémentaire à tous les contrats collectifs d'entreprise, en excluant les accords mis en place sur décision unilatérale de l'employeur.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Qu'en pense le gouvernement ?

     M. BAS, ministre délégué. – Avis défavorable. Il y a une grande différence entre les accords de branche, qui supposent une lourde machinerie, et les accords d'entreprises, qui sont peu nombreux, et pour lesquels il n'est pas utile de prévoir un délai supplémentaire. L'amendement n° 256 me paraissait plus justifié.

     M. ABOUT. – Nous y reviendrons en commission mixte paritaire. Ne regrettez pas cet avis défavorable, madame Procaccia, et retirez votre amendement.

     Mme PROCACCIA. – J'ai travaillé longtemps en entreprise, à la direction des ressources humaines. Je sais par expérience que de tels accords ne se négocient pas en quinze jours, quoi qu'on en pense dans les bureaux du ministère. Ce n'est pas parce qu'il y a peu d'accord d'entreprises qu'il faut les négliger. Vous devriez plutôt les encourager.

     Mais je fais confiance à M. About et à la commission mixte paritaire : je retire mon amendement.

     L'amendement n° 139 est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 33, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Rédiger comme suit le III de cet article :

     L'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques est ainsi modifié :

     1°) Les mots :«avec les mêmes prestations et »,sont supprimés ;

     2°) Il est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

     Les prestations prises en charge dans ce cadre sont identiques à celles définies à l'article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du même code.

     Cette disposition est applicable aux contrats et adhésions souscrits à partir du 1er janvier 2006. Les contrats et adhésions de prolongation en cours à cette date bénéficient jusqu'à leur terme en 2006 de l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance mentionnée au premier alinéa de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Pour éviter que les contrats de prolongation ne soient soumis à la taxe sur les conventions d'assurance, il faut mettre en conformité les prestations avec les règles de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale.

     L'amendement rend cette mise en conformité obligatoire pour les contrats souscrits à compter du 1er janvier 2006.

     L'amendement n° 33, accepté par le gouvernement, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 140, présenté par Mmes Procaccia, Gousseau et M. Cambon.Rédiger comme suit le IV de cet article :

     L'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

     Les contrats et les conventions relatives à des opérations d'assurance en matière de complémentaire santé qui ne comportent pas les garanties mentionnées au précédent alinéa, doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale au plus tard au 1er janvier 2008. Jusqu'à cette date, ils continuent de bénéficier des dispositions sociales et fiscales mentionnées au premier alinéa.

     Mme PROCACCIA. – Certaines personnes ne disposent pas de complémentaire maladie mais d'une complémentaire spécifique sur des risques comme l'hospitalisation, le dentaire ou l'optique. Il s'agit en premier lieu des professions médicales, mais également des personnes qui, n'ayant pas les moyens de payer une complémentaire maladie, prennent une assurance pour les gros risques.

     L'objectif est d'étendre les dispositions de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale à ce type de contrats.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 34, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Dans la première phrase du IV de cet article, après les mots :«lors d'une hospitalisation »,insérer les mots :«ou prenant exclusivement en charge des spécialités ou dispositifs inscrits sur les listes prévues aux articles L. 162-17 et L. 165-1 du Code de la sécurité sociale ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – L'amendement de Mme Procaccia considère que tous les contrats offrant des garanties partielles doivent être transformés en contrats responsables. Nous souhaitons arriver au même résultat, mais sur une période de deux ans aussi proposons-nous à Mme Procaccia de retirer son amendement pour se rallier au nôtre.

     M. BAS, ministre délégué. – Le gouvernement a une préférence pour l'amendement n° 34 de la commission qui spécifie mieux quels sont les types de contrats visés par cette mesure et qui permet aux assurés à faibles moyens souhaitant se couvrir pour les très gros risques de disposer d'un délai supplémentaire.

     Je suggère, comme M. Vasselle, que Mme Procaccia se rallie à l'amendement de la commission.

     Mme PROCACCIA. – J'accepte de le retirer : si vous m'assurez que ce type de contrat sera pris en charge, un délai plus long n'en est que plus souhaitable.

     L'amendement n° 140 est retiré.

     M. VASSELLE, rapporteur. – La commission procédera prochainement à l'audition de L'UNOCAM : Mme Procaccia pourra à cette occasion exposer son point de vue.

     L'amendement n° 34 est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 36 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     Dans le I de l'article L. 162-5-13 du Code de la sécurité sociale, après les mots :«exigence particulière du patient »,sont insérés les mots :«notamment en cas de visite médicalement injustifiée ».

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il s'agit d'aligner les bénéficiaires de la C.M.U.-C. sur le contrat responsable, c'est-à-dire le parcours de soins. Ces derniers doivent remplir les mêmes conditions que les autres.

     L'amendement n° 36 rectifié, accepté par le gouvernement, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 35, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Après le quatrième alinéa de l'article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     La pirse en charge prévue au 1°) ci-dessus peut être limitée par décret de Conseil d'État afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.

     Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il est défendu.

     L'amendement n° 35, accepté par le gouvernement, est adopté.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 112 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste – U.D.F.Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

     Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

     Cette majoration de participation ne peut être prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé dont bénéficient les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 et sorties du régime prévu à l'article L. 380-1, quel que soit le choix qu'elles ont fait en vertu de l'article L. 861- 4.

     M. Adrien GIRAUD. – Notre amendement vise à inclure dans la liste des contrats responsables les contrats de couverture maladie universelle complémentaire.

     Leurs bénéficiaires peuvent donc ne pas respecter la règle de primo-consultation de leur médecin traitant, et ne pas se voir appliquer la sanction du paiement de la majoration de consultation.

     Nous entendons réintroduire dans le parcours de soins les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire mais pour ne pas faire peser une contrainte trop lourde sur les plus défavorisés, seuls les contrats de C.M.U. complémentaires bénéficiant à des assurés sortis du régime de la C.M.U. de base seraient, en vertu de notre amendement, réintroduits dans le parcours de soins.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Cet amendement, appelé tardivement, est satisfait par ceux que nous venons d'adopter.

     M. Adrien GIRAUD. – Je ne peux que m'en réjouir et je le retire.

     L'amendement n° 112 rectifié est retiré.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 138 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Gousseau et M. Cambon.Compléter cet article par un paragraphe V ainsi rédigé :

     V. – Le cinquième alinéa de l'article L. 112- 3 du Code des assurances est complété par quatre phrases ainsi rédigées :

     Par dérogation, la modification proposée par l'assureur d'un contrat complémentaire santé individuel ou collectif visant à le mettre en conformité avec les règles fixées par le décret en Conseil d'État mentionné à l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale est réputée acceptée à défaut d'opposition du souscripteur. L'assureur informe par écrit le souscripteur des nouvelles garanties proposées et des conséquences juridiques, sociales et fiscales qui résultent de ce choix en application de l'article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale. Ce dernier dispose d'un délai de 30 jours pour refuser par écrit cette proposition. Les modifications acceptées entrent en application au plus tôt un mois après l'expiration du délai précité de 30 jours et dans un délai compatible avec les obligations légales et conventionnelles d'information des adhérents ou affiliés par le souscripteur.

     Mme PROCACCIA. – Chaque fois qu'un contrat d'assurance est modifié, l'assuré doit donner son accord. Les contrats responsables vont être opérationnels au 1er janvier et des millions de personnes devraient renvoyer un avenant avant cette date, ce qui paraît impossible. Nous proposons donc de faire exception à cette règle.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Que pense le gouvernement de cette proposition pragmatique ?

     M. BAS, ministre délégué. – Vous voulez voir adopter la règle du « qui ne dit mot consent ». Lorsqu'on passe d'un contrat non responsable à un contrat responsable, la couverture ne pourra s'étendre au dépassement de l'assuré qui ne respecte pas le parcours de soins.

     Un certain nombre d'assurés peuvent préférer conserver un contrat non responsable. L'acquiescement tacite de l'assuré est un peu frustrant !

     Nous souhaitons que la procédure respecte le droit des assurés sociaux. Le délai des deux mois prévu par l'amendement est suffisant pour permettre à l'assuré d'exprimer sa volonté. Il peut le faire par divers moyens : pourquoi ne pas recourir à la lettre recommandée avec accusé de réception ?

     Le gouvernement souhaiterait que vous retiriez votre amendement, sinon, avis défavorable.

     Mme PROCACCIA. – Cela va à l'encontre de l'intérêt des assurés qui recevront un contrat le 1er janvier et devront payer une taxe sur le contrat d'assurance : ils paieront plus cher parce que le contrat responsable ne s'appliquera pas.

     M. BAS, ministre délégué. – Dans leur immense majorité, les organismes d'assurance ont pris les dispositions nécessaires depuis longtemps.

     Le contrat des responsabilités figure dans la loi de 2004.

     Le parcours de soins est mis en œuvre depuis le 1er juillet. Nous avons introduit un délai de six mois, qui nous a été suffisamment reproché.

     M. ABOUT, président de la commission. – Excluant tout changement tarifaire, l'amendement de Mme Procaccia n'est pas sans intérêt si l'on veut aller plus vite.

     M. le ministre a dit que l'on pouvait envisager un autre moyen comme l'envoi d'une lettre recommandée.

     Je suggère à Mme Procaccia de rectifier son amendement afin qu'un décret précise les conditions présidant à l'information des assurés. Cela rassurera le ministre…

     Mme PROCACCIA. – M. le ministre pourra-t-il publier à temps le décret ?

     Ma proposition de ce soir c'est de dire non aux assureurs – qui sont prêts – mais à la parution tardive du décret sur le contrat responsable, publié il y a seulement trois semaines. L'envoi de millions de lettres recommandées d'ici la fin de l'année est impraticable.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ni Mme Procaccia ni M. le ministre n'ont souhaité saisir la perche tendue par M. About.

     Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.

     M. AUTAIN. – Ce contrat responsable, c'est la clef de voûte du parcours de soins coordonné. Il n'a pas vu le jour en 2005. Qu'en sera-t-il en 2006 ? Les économies attendues paraissent aléatoires.

     On en reparlera dans un an, mais le débat de ce soir renforce mon pessimisme.

     L'amendement n° 138 rectifié est adopté.

     L'article 36 bis, modifié, est adopté.

Article additionnel

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 37, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du Code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

     L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il s'agit de réparer une omission qui avait échappé à la commission et au gouvernement lorsque nous avons discuté la loi sur l'assurance maladie.

     En effet, le dispositif repose sur le régime de base et les régimes complémentaires.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 289, présenté par le gouvernement.Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

     Le ministre chargé de la sécurité sociale saisit pour avis l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire des projets de loi relatifs à l'assurance maladie et des projets de loi de financement de la sécurité sociale.

     Ces avis sont rendus dans les mêmes conditions que les avis mentionnés à l'article L. 200- 3.

     M. BAS, ministre délégué. – Favorable à l'amendement de la commission, le gouvernement souhaite apporter une précision supplémentaire : l'UNOCAM doit rendre son avis dans les mêmes délais que les caisses. La C.M.P. tranchera.

     M. ABOUT, président de la commission. – Rectifions notre amendement de suite.

     M. VASSELLE, rapporteur. – C'est une bonne idée.

     M. LE PRÉSIDENT. – Amendement n° 37 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

     Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du Code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

     L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale.

     Ces avis sont rendus dans les mêmes conditions que les avis mentionnés à l'article L. 200- 3.

     L'amendement n° 281 est retiré.

     M. FISCHER. – Nous sommes très sceptiques. J'ai entendu le Président de la Fédération nationale de la mutualité française, ainsi que d'autres responsables mutualistes.

     Nous avons dénoncé l'opinion exprimée per le directeur général de l'UNOCAM, pour qui l'assurance maladie devrait se recentrer sur son corps de métier. De quoi s'agit-il ? Le rapport Chadelas nous éclaire : il souhaitait que l'assurance maladie prenne en charge les actes lourds des complémentaires, tout le reste… Solliciter l'avis de l'UNOCAM revient donc à officialiser une privatisation rampante. Les sociétés d'assurance n'attendent que ça !

     On peut comprendre cependant que la part croissante des dépenses remboursées par l'UNOCAM l'incite à vouloir faire connaître son avis sur le P.L.F.S.S.

     M. ABOUT, président de la commission. – Je n'en reviens pas ! La commission a présenté cet amendement à la demande de M. Autain, scandalisé à l'idée que l'UNOCAM ne soit pas saisie du P.L.F.S.S. (Rires à droite.)

     Sa demande a été acceptée. Je regrette de n'avoir ainsi donné satisfaction qu'à une composante du groupe C.R.C. (Rires à droite.)

     M. AUTAIN. – Et moi, je suis à bout ! (Sourires.)

     Je m'étais étonné qu'on n'auditionne pas le président de l'UNOCAM.

     C'était impossible puisqu'il n'avait pas à exprimer d'avis sur le P.L.F.S.S.

     M. ABOUT, président de la commission. – En effet.

     M. AUTAIN. – J'ai dit : qu'à cela ne tienne !

     Je vois bien ce soir qu'on lui donne ainsi plus de pouvoir…

     M. ABOUT, président de la commission. – Non ! Il s'agit seulement de l'entendre.

     M. AUTAIN. –… d'où l'inquiétude exprimée par M. Fischer. Cet organisme prendra peut-être en charge une part croissante des dépenses de santé des Français. Je suis donc heureux d'avoir auditionné son président, mais il faut maintenant avoir une vision plus globale de la situation. Je voterai contre l'amendement, en espérant pouvoir encore auditionner le président de L'UNOCAM, et très bientôt.

     M. ABOUT, président de la commission. – Grâce à cet amendement !

     L'amendement n° 37 rectifié est adopté.

     Prochaine séance aujourd'hui vendredi 18 novembre 2005 à 9 h 30.

     La séance est levée à minuit et demie.

Le Directeur du service


des comptes rendus analytiques :

René-André Fabre




ERRATA

     Au compte-rendu de la séance du mercredi 16 novembre 2005

     Colonne 44, 23e ligne. – Au lieu d': «E.D.F. », lire : : « Elf ».

     Colonne 83, 5e ligne avant la fin. – Lire : «parties et sous-parties ».

     Colonne 112, 12e ligne avant la fin. – Lire : «bien ».

     Colonne 115, 21e ligne. – Lire : «Éric Raoult ».

     Colonne 116, 21e ligne. – Au lieu de : «sur profit », lire : «au profit ».

     Colonne 125, 33e ligne. – Bien lire : «guerre des classes ».

     Colonne 125, 51e ligne. – Lire : «les ricanements que suscitaient les interventions de Mme Boumediene-Thiery ».

DÉPÔTS

     Séance du jeudi 17 novembre 2005

Textes soumis en application de l'article 88-4 de la Constitution

     E3007 Projet d'action commune du Conseil…/…/P.E.S.C. du… relative à la mission de police de l'Union européenne (M.P.U.E.) en Bosnie-Herzégovine.






ORDRE DU JOUR

du vendredi 18 novembre 2005

Séance publiqueÀ NEUF HEURES TRENTE ET À QUINZE HEURES

     1. – Suite de la discussion du projet de loi (n° 63, 2005-2006) de financement de la sécurité sociale pour 2006, adopté par l'Assemblée nationale.

     Rapport (n° 73, 2005-2006) de MM. Vasselle, Leclerc, Lardeux et Dériot, fait au nom de la commission des Affaires sociales.

     Avis (n° 71, 2005-2006) de M. Jégou, fait au nom de la commission des Finances, du Contrôle budgétaire et des Comptes économiques de la Nation.

     * Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.

     Au début de la séance, suite du débat sur l'assurance maladie.

     * Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.

Délai limite pour les inscriptions de parole et pour le dépôt des amendements

     Projet de loi portant engagement national pour le logement (n° 57, 2005-2006).

     Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale :

     * Vendredi 18 novembre 2005, à 17 heures.

     Délai limite pour le dépôt des amendements :

     * Vendredi 18 novembre 2005, à 12 heures.

Haut de page
Actualités | Travaux Parlementaires | Vos Sénateurs | Europe et International | Connaître le Sénat
Recherche | Liste de diffusion | Contacts | Recrutement | Plan | Librairie | FAQ | Liens | Ameli