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Organisation territoriale de la santé

Dernière mise à jour le 16 juillet 2019
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En amont de l’examen du projet de loi "santé", la commission des affaires sociales a entendu une communication de Yves DAUDIGNY, Catherine DEROCHE et Véronique GUILLOTIN, sur l’organisation territoriale de la santé.

Ce travail dresse un premier bilan de la façon dont les acteurs de terrain s’approprient les outils de coordination territoriale mis en place par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. Il s’agit notamment des communautés territoriales professionnelles de santé (CPTS) et des groupements hospitaliers de territoire (GHT), dont le projet de loi en cours d’examen fait les piliers de la "transformation" souhaitée de notre système de santé.

Retour en 3 questions avec Yves DAUDIGNY, Catherine DEROCHE et Véronique GUILLOTIN sur leur mission d'information relative à l'organisation territoriale de la santé.

 Trois questions à Catherine DEROCHE, Véronique GUILLOTIN et Yves DAUDIGNY sur leur mission d'information relative à l'organisation territoriale de la santé (16 mai 2019)

 

Quel était l’objectif de votre mission et quels sont vos principaux constats à la veille de l’examen du projet de loi "Organisation et transformation du système de santé" par le Sénat ?

 

Nous avons ciblé nos travaux sur les outils destinés à organiser la coordination entre les acteurs au niveau des territoires issus des derniers textes législatifs, notamment la loi "santé" de janvier 2016, comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Le plan gouvernemental "Ma Santé 2022" fait de ces outils des piliers de la "transformation" souhaitée de notre système de santé.

Notre bilan est nourri de nos échanges avec des porteurs de projets : qu’apportent ces dispositifs sur le terrain ? comment les acteurs se les approprient-ils ? quelles difficultés ou limites rencontrent-ils ?

Le constat de départ est assez paradoxal : les acteurs de terrain expriment un fort besoin de coopération mais, en dépit de la pléthore d’outils "sur le papier", ils ont parfois du mal à trouver des réponses adaptées pour construire une vraie coopération au service d’un territoire. Or, l’inscription dans un exercice coordonné est de l’avis unanime un argument décisif pour l’installation des nouvelles générations de professionnels.

 

L’objectif de constituer des équipes de professionnels de ville est-il en passe d’être atteint ?

 

Nous avons observé que l’appropriation des outils proposés aux professionnels se fait de manière différenciée. Il nous paraît clair que les équipes de soins primaires (ESP) n’ont pas encore trouvé leur modèle, comme en témoignent le faible nombre d’équipes constituées ainsi que les critiques adressés au caractère trop "médico-centré" du dispositif. Peut-être les choses évolueront-elles cependant avec l’ouverture de financements dans le cadre de la négociation conventionnelle en cours sur l’exercice coordonné.

On relève en revanche un dynamisme dans la constitution de CPTS, qui peuvent d’ores et déjà bénéficier de financements par les agences régionales de santé (ARS). À ce jour, 61 CPTS fonctionnent de manière "mature", et plus de 220 projets ont au total été identifiés les ARS. Nous sommes allés à la rencontre de plusieurs porteurs de CPTS. Un point nous a semblé commun : l’implication et le dévouement de leurs instigateurs. Ces CPTS fonctionnent cependant de manière très différente, que ce soit à raison de leur taille, de leur budget ou des missions qu’elles se sont assignées, et il n’est pas possible d’identifier un modèle unique qui serait généralisable à tous les territoires. Pour encourager au développement futur de ces outils, il nous paraît au contraire indispensable de conserver un cadre juridique souple à la main des professionnels, qui leur permette de s’en saisir sur une base volontaire et avec les marges suffisantes pour l’adapter aux besoins de leur territoire.

Tout n’est cependant pas rose sur le terrain, et certains professionnels pourtant désireux de s’organiser font face à de réelles difficultés. La stabilité du cadre juridique comme la pérennité des financements dévolus à la rémunération des coordinateurs constituent des enjeux cruciaux. Il est par ailleurs indispensable de clarifier l’articulation entre les CPTS et d’autres dispositifs de coordination telles que les plateformes territoriales d’appui (PTA), dont la mission apparaît difficilement lisible.

 

Dans le domaine de l’hôpital, quel bilan faites-vous de la mise en place des groupements hospitaliers de territoires (GHT) ?

 

L’obligation pour les établissements publics de santé d’intégrer un GHT, prévue par la loi « santé » de 2016, a eu pour objectif de les conduire à se coordonner au niveau d’un même territoire.

136 groupements se sont depuis mis en place. Ils sont très hétérogènes, de par leur taille, le territoire couvert ou encore le nombre d’établissements parties qui va de 2 à 20.

De même, le constat aujourd’hui est celui d’une grande diversité des expériences vécues. C’est notamment le cas dans les coopérations qui ont pu être nouées par les GHT avec les autres établissements ou acteurs du territoire ; celles-ci sont restés dans bien des cas limités. La dimension « territoriale » de ces groupements est à relativiser, mais l’outil reste important pour permettre à l’hôpital public de se restructurer, par la mutualisation de fonctions et la création de synergies entre établissements.

Un point de vigilance, à cet égard, est de veiller à ce que ces synergies permettent bien aux établissements périphériques de bénéficier des ressources médicales de l’établissement support pour garantir leur attractivité. Or, la réalité perçue est parfois celle d’un "siphonage" des ressources par l’établissement support.