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Réunion de la commission des Affaires européennes du mercredi 18 février 2009




Questions sociales et santé

Les droits des patients
en matière de soins de santé transfrontaliers

Communication de M. Roland Ries

Il y a deux ans, j'avais présenté un rapport d'information faisant le point sur le rôle de l'Union européenne dans le domaine de la santé et rappelant les grandes lignes de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) sur le remboursement aux patients des soins délivrés dans un autre État membre.

Aujourd'hui, nous sommes saisis, au titre de l'article 88-4 de la Constitution, d'une proposition de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, présentée par la Commission européenne le 2 juillet dernier, dans le cadre du paquet « Agenda social rénové ».

Ce texte est consécutif à l'exclusion des soins de santé du champ d'application de la « directive services », après que le Parlement européen et le Conseil eurent estimé, à l'époque, que les services de santé ne pouvaient être considérés comme des services ordinaires.

J'ai établi un projet de rapport, qui vous a été transmis, sur cette proposition de directive. Ma présentation sera donc rapide.

Je rappellerai d'abord les droits des patients dans l'Union européenne.

La mobilité des patients en Europe demeure un phénomène très limité, même si chacun s'accorde à prévoir son augmentation sensible dans les années à venir. La Commission estime que les soins délivrés à des patients européens en dehors de leur État membre d'affiliation ne représentent que 1 % de l'ensemble des dépenses publiques de santé et ne concernent que 3 % à 4 % des citoyens de l'Union. Cette situation résulte en grande partie de facteurs structurels : préférence pour des soins reçus à proximité du lieu de résidence, coût du déplacement à l'étranger, barrière de la langue, mais aussi manque d'informations...

L'évolution des flux financiers engendrés dans notre pays par cette mobilité montre toutefois que ce phénomène se développe, puisque le montant des remboursements effectués pour des soins dispensés dans d'autres États membres a augmenté de 50 % entre 1998 et 2007. Et il est très probable que cette tendance est inscrite dans la durée.

Pour autant, aux termes de l'article 152 du Traité, la santé est une compétence essentiellement nationale et l'intervention communautaire reste subsidiaire en la matière. Je vous rappelle à cet égard que, lors de notre réunion du 23 septembre dernier, nous avions adopté des observations sur cette proposition de directive, qui ne respecterait qu'imparfaitement les principes de subsidiarité et de proportionnalité.

Je vous rappelle également que coexistent actuellement deux cadres juridiques distincts permettant aux patients de bénéficier du remboursement des soins reçus dans un autre État membre.

Le premier a été établi par le règlement de coordination - et non d'harmonisation - des régimes de sécurité sociale du 14 juin 1971. Pour les soins imprévus ou inopinés, le patient doit en principe fournir aux autorités de l'État membre de traitement une attestation de son droit aux prestations en nature de l'assurance maladie dans son État d'affiliation, en l'espèce la carte européenne d'assurance maladie qui a remplacé en 2004 un certain nombre de formulaires, dont le formulaire E 111 utilisé par les touristes. Sinon, les frais sont à la charge du patient qui peut ensuite en demander le remboursement. Pour les soins de santé programmés en revanche, le patient doit préalablement avoir reçu de son organisme d'affiliation une autorisation d'être remboursé, et cette autorisation préalable est obligatoire.

Toutefois, les dispositions du règlement de 1971 ont été contestées par certains patients devant la CJCE, s'agissant notamment de l'exigence d'une autorisation préalable au remboursement des soins programmés dans un autre État membre. Depuis une dizaine d'années, la CJCE a rendu plusieurs arrêts qui ont ouvert une deuxième voie d'accès aux soins dans un État membre autre que celui d'affiliation. Je ne rentrerai pas dans le détail, ayant déjà exposé la jurisprudence de la Cour de Luxembourg dans mon rapport d'information d'il y a deux ans et dans le projet de rapport dont vous avez pris connaissance.

La coexistence de deux régimes distincts, et parfois divergents, pour le remboursement des soins pose un problème en termes de sécurité juridique. Les arrêts de la CJCE ont souvent « bousculé » les États membres et ont suscité chez eux des inquiétudes quant à leur capacité à maîtriser les remboursements, même si la jurisprudence est très inégalement appliquée selon les États.

Ainsi la proposition de directive vise-t-elle à adapter le cadre juridique progressivement élaboré pour accompagner le développement de la mobilité des patients en Europe, en levant les incertitudes sur le droit applicable en la matière. Son champ est volontairement limité à la mobilité des patients, celle des professionnels de santé faisant l'objet d'un Livre vert spécifique présenté en décembre dernier.

Le texte de la Commission repose sur trois axes :

1°) Un cadre européen visant à garantir la qualité et la sécurité des soins pour les patients qui se déplacent dans un autre État membre. Ce sont les États membres qui sont chargés de définir des normes claires de qualité et de sécurité et qui doivent veiller à les faire appliquer ;

2°) L'organisation du remboursement des soins transfrontaliers. La proposition de directive cherche à codifier les grands principes de la jurisprudence de la CJCE en matière de remboursement des soins dispensés dans un autre État membre. Elle reprend la distinction entre soins non hospitaliers, qui ne sont pas soumis à une autorisation préalable, et soins hospitaliers, pour le remboursement desquels les États membres d'affiliation peuvent prévoir une autorisation préalable dans certaines conditions, notamment pour éviter de porter « une atteinte grave » à l'équilibre de leur système de sécurité sociale et à la planification hospitalière mise en place. En revanche, le droit des États membres de définir les prestations qu'ils choisissent de fournir ne s'en trouve pas modifié ;

3°) La promotion d'une coopération structurée entre les États membres. Ceux-ci ont désormais l'obligation de coopérer en matière de soins de santé transfrontaliers, grâce à la reconnaissance mutuelle des prescriptions, à la création de réseaux européens de référence de prestataires, au développement de la santé en ligne, aux nouvelles technologies ou encore à la collecte de données.

Quelle appréciation porter sur cette proposition de directive ?

Selon moi, de nombreuses dispositions de ce texte, qui cherche davantage à généraliser la mobilité des patients plutôt qu'à établir un cadre permettant d'exercer ce droit, ne sont pas acceptables en l'état.

Je rappelle d'ailleurs que l'élaboration de ce texte a été longue et laborieuse, reflétant ainsi des discussions délicates marquées par des conflits de compétences entre directions générales de la Commission, des dissensions au sein du collège des commissaires lui-même, qui ont d'ailleurs conduit à reporter à plusieurs reprises la présentation de la proposition, et la franche hostilité de très nombreux États membres à certaines des options retenues. En revanche, le Parlement européen, manifestant un empressement certain, s'est fixé un calendrier que d'aucuns considèrent comme difficilement tenable d'ici la fin de la législature, puisqu'il envisage un examen en commission le 12 mars et en plénière le 23 avril, ce qui, compte tenu des divergences entre les nombreuses commissions saisies, paraît très ambitieux.

Les objectifs poursuivis par la proposition de directive sont légitimes, mais le texte soulève de nombreuses difficultés.

En premier lieu, sa base juridique est limitée à l'article 95 du traité qui concerne l'établissement et le fonctionnement du marché intérieur, mais n'évoque ni l'article 137, relatif à la sécurité sociale et à la protection sociale des travailleurs, ni l'article 152 relatif à la santé publique.

En outre, le texte pose des problèmes d'équité. En effet, alors que le règlement de 1971 prévoit que les organismes de sécurité sociale assurent le paiement des frais, la proposition de directive, comme la solution jurisprudentielle du reste, oblige le patient à avancer les frais, avec un remboursement ultérieur. Le texte apparaît donc comme conçu davantage pour répondre aux choix individuels de patients plutôt aisés que pour tenir compte de besoins médicaux avérés.

Ensuite, le dispositif d'autorisation préalable au remboursement des soins hospitaliers mis en place est particulièrement complexe, voire inopérant. Sur ce point, la Commission est allée au-delà de l'exercice de codification et a donné une interprétation extensive aux principes arrêtés par la Cour, ce que ses services n'ont d'ailleurs pas nié. La Commission propose en effet que l'État membre soit dans l'obligation de démontrer au cas par cas en quoi l'absence d'une autorisation préalable mettrait en péril le financement et la planification des soins. Mais comment apprécier ex ante la gravité de l'atteinte potentiellement portée ex post à l'équilibre financier ou à la planification du système ?

Par ailleurs, la proposition de directive accroît sensiblement les compétences de la Commission dans un domaine marqué par le caractère subsidiaire de l'intervention communautaire. Au-delà de la question de principe, un tel renforcement des pouvoirs de la Commission n'est pas toujours opportun, à l'exemple de la question des normes de qualité et de sécurité des soins. La Commission pourrait-elle aller jusqu'à établir des standards en la matière, et si oui lesquels ?

Enfin, plusieurs dispositions de la proposition de directive comportent un risque d'insécurité juridique et donc de multiplication des contentieux. Son champ d'application apparaît trop limité et conduirait à instaurer une « 3e voie » de remboursement, après celles du règlement de 1971 et de la directive. De même, la définition des soins hospitaliers retenue est très restrictive et ne tient pas compte de l'hétérogénéité des situations nationales. Ce qui relève du secteur hospitalier dans un État membre n'en relève pas nécessairement dans un autre. En outre, l'articulation des dispositions du texte avec celles du règlement de 1971 n'est pas claire, et il existerait un double mécanisme d'autorisation préalable qui sèmerait le trouble sur les modalités de remboursement des soins.

L'ensemble de ces difficultés sont suffisamment importantes pour conduire à remettre en question certaines des propositions de la Commission.

La présidence française de l'Union européenne a été l'occasion de réécrire largement ce texte. La présidence, après une longue consultation des États membres en vue de parvenir, dans la mesure du possible, à un compromis, a élaboré une proposition de texte alternatif, qui a reçu un accueil favorable au Conseil du 16 décembre dernier. Les États membres ont approuvé que le texte de la présidence constitue le point de départ des travaux ultérieurs. En revanche, la Commission a placé une réserve générale sur ce compromis, concernant en particulier la question de l'autorisation préalable et celle de la qualité et de la sécurité des soins.

La présidence tchèque a fait de ce texte une priorité. Elle s'est engagée à parvenir à un texte de compromis à la fois acceptable pour le Parlement européen et le Conseil. Elle se montre toutefois assez prudente sur les résultats susceptibles d'être atteints au Conseil de juin prochain. Du reste, même si le Parlement européen continue d'envisager un vote en commission en mars et en plénière en avril, les travaux en son sein font apparaître d'importantes divergences selon les commissions, qui font d'une première lecture sous cette législature une perspective incertaine. Le réalisme conduit en effet à rappeler que la conversion des accords de principe dégagés en dispositions de nature législative acceptables par tous requerra encore un long travail.

D'ici là, je vous soumets une proposition de résolution dont le texte vous a été distribué.

Compte rendu sommaire du débat

M. Hubert Haenel :

Cette proposition de résolution pourrait, après son examen par la commission des Affaires sociales, faire l'objet d'un débat en séance publique en présence du gouvernement. Les nouvelles dispositions du Règlement du Sénat donneront d'ailleurs davantage d'opportunités pour discuter de résolutions européennes.

M. Jacques Blanc :

Le sujet abordé par cette proposition de directive est essentiel. Je suis persuadé que la mobilité des patients en Europe va se développer dans les années à venir. Je souhaiterais aborder deux points. D'une part, dans certains États membres, le remboursement des soins de santé relève de la compétence des collectivités territoriales, par exemple des communautés en Espagne. D'autre part, les équipements hospitaliers peuvent faire l'objet d'une coopération transfrontalière, sur la base de conventions entre États, comme c'est le cas à la frontière franco-espagnole. Il me semble donc que le débat doit dépasser le seul sujet du remboursement des soins.

M. Robert Del Picchia :

On observe un nombre croissant de ressortissants communautaires qui viennent se faire soigner en France, des Italiens par exemple. De nombreux Français établis hors de France sont affiliés à deux caisses de sécurité sociale. Comment la proposition de directive s'appliquera-t-elle à eux ? Par ailleurs, comment les urgences seront-elles prises en compte par ce texte ?

Mme Colette Mélot :

Quelques types de soins sont nettement moins coûteux dans certains États membres. Je pense aux soins dentaires par exemple.

M. Roland Ries :

Je rappelle que le règlement de 1971 est applicable pour le remboursement des soins inopinés dispensés dans les États membres. En revanche, en cas de soins programmés, il me semble essentiel que les États d'affiliation puissent conserver la maîtrise de leurs modalités de remboursement lorsque leurs ressortissants reçoivent des soins à l'étranger, par exemple en cas de pose d'une prothèse de hanche. C'est pourquoi l'autorisation préalable doit demeurer aux mains des États membres. La question des soins dispensés dans les régions frontalières n'est pas spécifiquement traitée par la proposition de directive. A cette fin, il existe des instruments empiriques, tels que les groupements européens de coopération territoriale (GECT), qui permettent de réaliser des investissements en commun pour construire des infrastructures dans l'un ou l'autre État frontalier.

M. Simon Sutour :

L'examen de cette proposition de directive, avec les différents exemples concrets que nous ont donnés nos collègues, montre que l'Europe peut aussi être au service des citoyens. On peut constater l'existence de grandes inégalités en matière de systèmes de santé entre les États membres. Je me demande dès lors ce que l'Europe peut faire pour réduire ces disparités, par exemple en matière d'investissements. Par ailleurs, je suis assez surpris par l'absence d'étude d'impact sur ce texte.

Mme Monique Papon :

La proposition de directive ignore, certes, volontairement la mobilité des professionnels de santé. Je pense toutefois que, lorsque la Commission fera des propositions sur ce point, nous devrons être extrêmement vigilants compte tenu de l'importance des enjeux.

M. Robert Del Picchia :

Certaines agences de voyage vendent actuellement des « packages » incluant des soins et un séjour à l'étranger. Comment la proposition de directive aborde-t-elle cette question du « tourisme médical » ? Dans certains États membres, par exemple en Autriche, le remboursement des soins est assuré par les caisses régionales de sécurité sociale. Enfin, un nombre croissant de nos compatriotes va s'établir, une bonne partie de l'année, dans des États ne faisant pas partie de l'Union européenne, le Maroc par exemple.

M. Jacques Blanc :

Certains services hospitaliers français seraient confrontés à des problèmes dramatiques s'ils ne pouvaient avoir recours à des médecins polonais ou roumains. Faciliter la mobilité des professionnels de santé est donc important, en l'absence d'une politique européenne de santé.

M. Roland Ries :

Les disparités en matière de santé sont effectivement considérables entre les États membres. C'est pourquoi il me semble important d'en rester, dans ce domaine, à la coopération plutôt que de tendre vers l'harmonisation, faute de quoi nous risquons un « alignement par le bas ».

Mme Bernadette Bourzai :

Je me souviens avoir visité, en 2006, un hôpital en Slovaquie dont le financement avait été assuré en partie par le FEDER.

M. Roland Ries :

Cette proposition de directive est bel et bien accompagnée d'une étude d'impact, mais elle est de mauvaise qualité. Elle ne dit rien, notamment, des prévisions d'évolution pour la mobilité des patients. On peut regretter que la directive ignore la question de la mobilité des professionnels de santé, mais la Commission a présenté un Livre vert sur ce sujet en décembre dernier. On peut donc raisonnablement prévoir la présentation prochaine d'actes de nature législative en la matière. Si, dans certains États membres, le remboursement des soins de santé est assuré par des caisses régionales, l'État demeure néanmoins garant de la bonne application de la directive. Enfin, la proposition de directive ne contient pas de dispositions spécifiques permettant de lutter contre le « tourisme médical ».

À l'issue de ce débat, la commission a autorisé la publication de ce rapport d'information, paru sous le numéro 230, disponible à l'adresse www.senat.fr/europe/rap.html, et conclu au dépôt de la proposition de résolution ci-après :

Proposition de résolution

Le Sénat,

Vu l'article 88-4 de la Constitution,

Vu le texte E 3903 portant proposition de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (COM (2008) 414 final),

Regrette l'absence d'étude d'impact approfondie de la part de la Commission européenne, compte tenu des risques que pourrait faire peser cette proposition de directive sur l'équilibre financier des systèmes de remboursement de soins ;

Demande que, compte tenu de la spécificité des services de santé, la base juridique de la proposition de directive soit étendue aux articles 137 et 152 du traité instituant la Communauté européenne, et non limitée à l'article 95 ;

Estime nécessaire de préciser que la proposition de directive respecte la déclaration du Conseil de juin 2006 sur les valeurs et principes communs qui fondent les systèmes de santé des États membres de l'Union européenne ;

Estime nécessaire, à des fins de sécurité juridique, d'élargir le champ d'application du texte afin d'éviter la formation d'une « 3e voie » de remboursement ;

Considère que les normes de qualité et de sécurité des soins transfrontaliers ne doivent pas faire l'objet d'une harmonisation communautaire, mais être remplacées par un système d'information permettant le choix éclairé du patient et par une coopération étroite entre les États membres ;

Estime que les États membres doivent pouvoir établir un mécanisme d'autorisation préalable dans le respect du principe de non discrimination, fondé sur le maintien des capacités nationales de régulation et de planification de l'offre et du remboursement des soins ;

Est favorable à ce que les soins hospitaliers ou spécialisés susceptibles de faire l'objet d'une autorisation préalable pour le remboursement de leur coût soient définis au niveau national ;

Est favorable à ce que, par souci de simplification pour les patients et pour les administrations, les dispositions du règlement de coordination et celles de la future directive fassent l'objet d'une fusion en un texte unique ;

Considère essentielle la coopération entre les États membres en matière de recherche et d'infrastructures et demande que les objectifs et modalités de la coopération en matière de soins de santé tiennent compte des expérimentations en cours et que les centres européens de référence soient limités à des domaines précisément déterminés, notamment les maladies rares.