TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 25 novembre 2009 , sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission examiné le rapport pour avis d' Alain Milon sur le projet de loi de finances pour 2010 (mission « Santé » et articles 59, 59 bis et 59 ter rattachés).

A titre liminaire, Alain Milon, rapporteur pour avis, a souligné la modestie du montant des crédits de la mission « Santé » pour 2010 - 1,2 milliard d'euros, auxquels s'ajoutent quelque 4,8 milliards de dépenses fiscales - au regard de celui de l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité et décès, fixé à près de 180 milliards d'euros par le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Trois programmes composent la mission :

- le programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins », relatif à l'hôpital, est celui dont les crédits sont les moins importants : 125 millions d'euros, à rapprocher des 75 milliards de dépenses d'assurance maladie dans le secteur de l'hôpital l'an prochain. Les crédits de ce programme financent, pour l'essentiel, les stages extrahospitaliers dans le cadre de la formation des futurs médecins ;

- le programme 183 « Protection maladie » est, en revanche, le mieux doté, avec 585 millions d'euros. Il recouvre principalement les dépenses de l'aide médicale d'Etat (AME) dont bénéficient les personnes qui ne peuvent être affiliées à l'assurance maladie, c'est-à-dire essentiellement les immigrés clandestins. Les dépenses de l'AME connaissent la plus forte progression qui explique, pour une bonne part, l'augmentation de 4,4 % des crédits totaux de la mission « Santé » pour 2010.

Cette hausse répond en fait à un effort de sincérité budgétaire : la commission des affaires sociales, comme celle des finances, ont en effet dénoncé, depuis de nombreuses années, l'insuffisance permanente de la dotation de l'AME prévue par le budget de l'Etat dont a résulté, depuis 2007, une dette de près de 230 millions d'euros auprès de l'assurance maladie. L'augmentation des crédits de 45 millions prévue en 2010 vise donc à prévenir la formation de nouvelles dettes, sans qu'il soit certain qu'elle suffise car elle est fondée sur une dynamique assez faible des dépenses attendues d'AME, avec le risque que les bénéficiaires de cette aide aient un comportement de renonciation aux soins ;

- enfin, le programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire », qui est le seul à être centré sur la santé publique, connaît une progression modeste de l'ordre de 1 %, l'augmentation de 13 millions de l'action « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » venant plus que compenser la baisse de la plupart des autres postes. Cette augmentation est la conséquence de la recentralisation des compétences en matière de dépistage des cancers, de vaccination, de lutte contre la tuberculose, la lèpre, le Sida et les infections sexuellement transmissibles, auxquelles plusieurs départements ont choisi de renoncer.

A l'issue de cette présentation budgétaire, Alain Milon, rapporteur pour avis, a souhaité approfondir trois points : la rationalisation du système des agences sanitaires, la mise en oeuvre du plan cancer II et la nécessité de préparer une loi de santé mentale.

Le système des agences sanitaires appartient, depuis l'année dernière, au périmètre de la mission « Santé ». Ce système englobe des organismes de nature diverse : la Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité publique indépendante, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) dispose d'un pouvoir de décision dans le domaine du médicament, l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) et l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) sont des agences d'expertise.

La première difficulté à laquelle ces agences risquent d'être confrontées est leur positionnement par rapport aux ARS, les agences régionales de santé récemment créées par la loi HPST. En effet, de nombreuses agences sanitaires disposent à la fois d'une compétence nationale et de réseaux territoriaux, et il convient de s'assurer qu'elles parviendront à travailler avec les ARS.

Un second sujet concerne la fusion de l'Afssa et l'Afsset, prévue par l'article 115 de la loi HPST sur amendement du Gouvernement proposant, de façon d'ailleurs regrettable, d'y procéder par ordonnance. L'intérêt de cette fusion est évident du point de vue de la rationalisation des structures : l'Afssa et l'Afsset traitent de sujets très proches et, surtout, la future organisation aura la taille critique suffisante pour compter au niveau européen, et donc espérer peser sur la détermination des normes sanitaires communautaires.

Pour autant, le rapprochement des deux agences ne doit pas se faire à n'importe quel prix. L'Afsset est une structure légère, de cent cinquante agents ; elle est tournée vers la société et les ressources scientifiques externes, et elle s'attache à faire émerger des points de consensus entre experts. L'Afssa est une entité beaucoup plus importante : mille deux cents agents, dont huit cents scientifiques, travaillent dans ses laboratoires. Elle est donc par nature plus tournée vers son expertise interne.

Il existe donc un double risque : d'une part, celui de voir les moyens consacrés par l'Afsset à sa mission propre sur la santé au travail absorbés par les besoins de financement des laboratoires qui se consacrent principalement aux questions de qualité des produits agricoles ; d'autre part, et surtout sachant que l'Afssa comporte, en son sein, une agence du médicament vétérinaire, celui de mélanger compétences de gestion et compétences d'expertise, ce qui présenterait un risque en matière d'éthique et même de crédibilité. Il faudrait donc que la future entité fusionnée se consacre à l'expertise, puis rattacher à l'Afssaps l'agence du médicament vétérinaire et intégrer les laboratoires de l'Afssa à l'institut national de la recherche agronomique (Inra) : le mandat d'expertise de la future agence serait ainsi clair et incontestable.

A propos du plan cancer II, présenté à Marseille le 2 novembre dernier par le Président de la République, Alain Milon, rapporteur pour avis, a soutenu l'effort qu'il engage en faveur de la prise en charge spécifique des jeunes atteints d'un cancer : 1 700 enfants de moins de quinze ans sont diagnostiqués chaque année.

Le dépistage progresse aussi : plus de 50 % des femmes participent au dépistage annuel du cancer du sein, ce qui signifie aussi que l'objectif de parvenir à un taux de 100 % en 2013 n'est qu'à moitié atteint.

Se pose, alors, la question de l'évaluation car on se contente trop souvent d'attendre l'échéance d'un plan pour y procéder avant d'élaborer un nouveau plan qui ne sera à son tour évalué qu'à son terme. Il peut en résulter un manque de continuité dans l'action publique et il serait préférable de disposer d'indicateurs qualitatifs pérennes qui permettent d'avoir une vision sur la durée. Cette démarche pourrait utilement constituer un chantier de l'action gouvernementale, au moment où l'on parle de mettre en place des indicateurs de qualité de vie.

En ce qui concerne l'institut national du cancer (INCa), créé en 2004, il faut reconnaître que cet organisme a fait ses preuves en permettant une articulation dynamique entre recherche et qualité des soins. Peut-être aurait-il fallu procéder de manière analogue pour le plan Alzheimer, dont le pilotage a été confié à un comité interministériel pour ne pas ajouter à la complexité du système sanitaire.

Enfin, abordant la question de la santé mentale, Alain Milon, rapporteur pour avis, a rappelé que l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a consacré son dernier rapport, l'an dernier, à un état des lieux de la psychiatrie en France, lequel a conclu à la nécessité d'un véritable engagement de l'Etat dans ce domaine. Lors de l'examen de la loi HPST, le Sénat avait également conclu à la nécessité d'élaborer une loi de santé mentale. On peut donc regretter que la ministre de la santé paraisse réticente sur cette question : on en reste à une « politique des petits pas » et à une focalisation excessive sur la question des malades dangereux, les seules lois où il est question de santé mentale relevant du garde des sceaux et non du ministre de la santé. Le programme de mise en place des unités hospitalières spécialement aménagées, destinées à fournir des soins aux prisonniers atteints de troubles mentaux, pose également de nombreuses questions.

Il est, à son avis, nécessaire d'aborder la question de la santé mentale de manière large. La prise en charge des troubles mentaux dans notre pays est encore trop faible et impose de réfléchir à l'adaptation des structures existantes aux besoins.

Pour conclure, Alain Milon, rapporteur pour avis, a présenté les trois articles rattachés à la mission « Santé ». Les deux premiers ne posent pas de difficultés :

- l'article 59 propose de proroger d'un an la taxe assurant le financement du centre national de gestion des essais des produits de santé ;

- l'article 59 bis prévoit le doublement de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour les jeunes âgés de seize à vingt-quatre ans.

En revanche, l'article 59 ter, qui prévoit une contribution exceptionnelle des assurances complémentaires de santé à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), contredit la position du Parlement sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale en matière de prise en charge de la pandémie grippale et devrait donc être supprimé par voie d'amendement.

Enfin, un amendement sera proposé à la commission tendant à compléter les ressources de l'Afssaps grâce à l'instauration d'une taxe sur les produits cosmétiques, soumis depuis 2007 à son contrôle.

Paul Blanc s'est inquiété des conséquences des délais de mise en place des ARS et d'élaboration des nouveaux schémas d'organisation médico-sociale sur la réalisation des projets de création ou d'extension d'établissements qui seront soumis aux comités régionaux d'organisation sociale et médico-sociale (Crosm) jusqu'au mois de juin 2010. Il a annoncé qu'il déposerait, pour résoudre ce problème, un amendement au projet de loi de finances, reprenant un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale dont le Gouvernement avait estimé qu'il n'entrait pas dans le cadre de ce texte.

Il s'est ensuite interrogé sur le financement des antennes régionales de la HAS et sur le statut de l'INCa, constitué en groupement d'intérêt public pérenne, formule qui pourrait être plus largement utilisée.

Enfin, il a également souhaité l'élaboration d'une loi de santé mentale, d'une part, pour résoudre le problème que pose la présence en prison de personnes qui ont de graves problèmes psychiatriques, d'autre part, pour prévoir les structures de suivi qui permettraient à beaucoup de personnes à handicap psychique de s'insérer dans la vie active lorsqu'elles sont en mesure de travailler.

Marc Laménie a demandé des précisions sur les crédits de l'aide médicale d'Etat et, s'associant aux propos du rapporteur pour avis et de Paul Blanc, a insisté sur la nécessité de tracer plus clairement la frontière entre les questions qui relèvent du ministère de la justice et celles qui relèvent de la psychiatrie.

Raymonde Le Texier a salué le travail de fond et d'analyse critique du rapporteur pour avis, qui propose une « feuille de route » susceptible d'orienter les réflexions de la commission. Quelles sont les actions qui lui paraissent prioritaires ?

Alain Vasselle a dit partager le souci de mieux coordonner l'action des différentes agences et les interrogations que lui inspire l'articulation de leur action avec celle des ARS.

A propos de l'AME, il s'est également inquiété du risque de « renonciation aux soins » des bénéficiaires de cette aide.

En ce qui concerne les évaluations, il serait souhaitable que, dans le cadre de l'application de la réforme constitutionnelle, les parlementaires puissent mener de véritables travaux de contrôle et d'évaluation dont ils rendraient compte en séance publique, plutôt que de participer à des séances diverses de questions qui ne permettent pas une réflexion de fond.

Il a soutenu l'amendement annoncé pour assurer la cohérence entre le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale sur la question de la contribution des organismes d'assurance maladie complémentaire au financement de la lutte contre la pandémie grippale.

Enfin, revenant sur l'article 59 bis qui prévoit un doublement, au bénéfice des jeunes, de l'aide à l'accès à une assurance complémentaire santé, il a estimé que ce doublement devrait également bénéficier aux personnes handicapées, dont le reste à vivre est lourdement affecté par le paiement d'une complémentaire.

Muguette Dini, présidente, a suggéré à Alain Vasselle de faire part, en Conférence des Présidents, de ses vues sur le développement des travaux de contrôle et d'évaluation parlementaire, ce dont il est convenu.

Marie-Thérèse Hermange s'est à son tour interrogée sur l'accès aux soins des personnes relevant de l'AME : on constate en effet sur le terrain, par exemple dans les hôpitaux de l'est parisien, que tous ceux qui demandent des soins sont accueillis, quelle que soit leur situation. Existe-t-il des indicateurs qui font état d'un éventuel phénomène de renonciation aux soins ?

Elle a par ailleurs observé que les instances sanitaires semblent effectivement avoir tendance à développer au niveau régional des réseaux qui sont générateurs de dépenses, l'agence de biomédecine faisant figure d'exception en la matière.

Enfin, à propos de l'article 59 relatif au financement du centre national de gestion des essais des produits de santé, elle a demandé, faisant état d'informations récentes sur des travaux de recherche qui semblent se situer hors du cadre législatif posé par les lois de bioéthique, des précisions sur les essais qui sont menés dans le domaine des produits issus du corps humain.

Annie Jarraud-Vergnolle a déclaré partager le regret que l'on se focalise, en matière de santé mentale, sur le problème des malades dangereux, ce qui conduit à considérer que ce problème relève du ministère de la justice et non pas du ministère de la santé. Elle s'est interrogée, à ce sujet, sur la différence existant entre des centres comme celui de Cadillac, qui accueille des malades mentaux ayant commis des actes délictueux, et les UHSA.

Elle s'est enfin associée aux propos d'Alain Vasselle sur l'aide aux complémentaires santé, soulignant que le même problème se pose pour l'accès à l'assurance complémentaire des titulaires de l'allocation vieillesse.

Sylvie Desmarescaux s'est inquiétée des conditions de la collaboration entre les hospitaliers et l'administration pénitentiaire pour la mise en place des UHSA.

Elle a par ailleurs souhaité connaître l'évolution des crédits consacrés à l'offre de soins et sur les conséquences, pour les consommateurs, de la taxe sur le chiffre d'affaires de l'industrie cosmétique que le rapporteur pour avis propose d'instituer par voie d'amendement.

Après s'être associé aux propos d'Alain Vasselle sur le développement des pouvoirs de contrôle du Sénat, Alain Gournac a évoqué le problème de santé très grave que pose le développement de la consommation d'alcools forts par les jeunes, qui affecte aussi les zones rurales. Il a également souhaité que soit trouvée une solution à la présence en prison de malades mentaux qui ne devraient pas y être et n'y reçoivent pas les soins nécessaires.

Gisèle Printz a estimé nécessaire que le plan cancer II engage des campagnes d'information sur la prévention en direction des jeunes dans les établissements scolaires, soulignant en particulier l'intérêt d'informer les jeunes filles sur la vaccination contre les infections à papillomavirus.

Anne-Marie Payet a rappelé que la ministre de la santé avait annoncé, au printemps 2008, un plan santé pour l'Outre-mer. Or, les crédits correspondants, qui ne figurent pas dans la mission « Outre-mer », ne semblent pas être inscrits non plus dans la mission « Santé ». D'après les éléments dont elle dispose, le financement de ce plan serait prévu mais pour un montant non encore déterminé.

André Villiers s'est enquis des incidences budgétaires de la fusion de l'Afssa et de l'Afsset et de l'évolution des moyens de ces agences, difficilement retraçable dans les documents budgétaires.

Isabelle Debré a demandé des précisions sur la politique de prévention du Sida, qu'il paraît nécessaire de réactiver, beaucoup de jeunes semblant ne plus prendre les précautions nécessaires pour se prémunir contre une maladie qui est loin d'être éradiquée.

En réponse, Alain Milon, rapporteur pour avis, a apporté les précisions suivantes :

- l'INCa est en effet organisé sous la forme d'un groupement d'intérêt public (Gip) pérenne, statut qui est aussi celui des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) ;

- le fonctionnement des associations régionales qui constituent le réseau territorial de la HAS, dont les membres sont des médecins, est financé par elle, les caisses primaires d'assurance maladie participant également à leur action ;

- la dernière loi de santé mentale remonte à 1960. On assiste aujourd'hui à une stigmatisation des maladies psychiatriques à tous les niveaux de la population. Il est donc grand temps de se doter d'une législation moderne, réclamée par les psychiatres, dont la nécessité est bien perçue par les politiques et a été soulignée par de nombreux rapports, celui de l'Opeps comme le rapport Couty ou d'autres encore. Il paraît cependant difficile de parvenir à un accord sur son contenu entre les différents « courants » de la psychiatrie. On peut donc s'interroger sur les délais d'élaboration d'un projet de loi et une initiative parlementaire pourrait être envisagée ;

- les crédits de l'AME pour 2010 s'élèveront à 535 millions d'euros ;

- il ne serait pas illégitime d'opérer un certain rééquilibrage entre les crédits dédiés à la recherche sur le cancer et ceux octroyés à la recherche sur la santé mentale : il y a vingt fois plus de personnes concernées par les maladies mentales que par le cancer, et vingt fois moins de recherche dans le domaine de la santé mentale. Or, celle-ci est nécessaire notamment dans le domaine génétique, car certains travaux montrent que les maladies psychologiques ne sont pas dues uniquement à des causes « impalpables » mais peuvent tenir aussi à des réalités physiologiques ou chimiques ;

- le problème de la coordination entre les ARS et les autres instances sanitaires a déjà été soulevé lors des débats sur le projet de loi HPST et débattu au sein de la commission. Du reste, les questions que la commission avait alors pointées sont bien celles qui se posent et il est difficile de regrouper, dans un comité de coordination, des instances dont les représentants peuvent avoir des visions différentes ;

- le problème de l'accès aux soins dans le cadre de l'AME n'est pas le fait des personnes qui dispensent les soins mais relève plutôt du comportement des populations qui ont vocation à en bénéficier. On peut le déceler à travers le taux d'augmentation des dépenses de l'AME, 1 % par an, qui est nettement inférieur au taux d'évolution global des dépenses de santé, qui est de 3,7 %. On peut donc penser que tous ceux qui pourraient bénéficier de l'AME n'y ont pas recours, ou le moins possible, car il n'y a aucun raison que leurs besoins soient inférieurs à ceux de l'ensemble de la population ;

- il serait très positif que le Parlement développe une politique d'évaluation, et notamment de l'évaluation de l'application des lois. On peut penser en particulier à la loi HPST qui exigera quelque 190 textes d'application : il semble que l'élaboration, en particulier, des décrets sur la gouvernance de l'hôpital soit assez difficile ;

- aucun essai clinique n'implique, conformément à la loi, de cellules souches embryonnaires ;

- le problème de la stigmatisation des maladies mentales est réel : or, contrairement à ce que l'on croit, la proportion d'actes criminels commis par la population des personnes atteintes de schizophrénie est bien moindre que celle constatée dans l'ensemble de la population ;

- la première UHSA, celle de Lyon, semble se mettre en place dans un climat de bonne coopération entre les partenaires : l'hôpital assure les soins, l'administration pénitentiaire assure la sécurité. Dans ces conditions, les UHSA sont une bonne solution, encore que coûteuse pour l'assurance maladie. Mais il semble qu'ailleurs, la coopération entre les hôpitaux et l'administration pénitentiaire ne se déroule pas aussi bien et que l'administration de la justice ait tendance à vouloir prendre la direction des opérations.

Muguette Dini, présidente, a fait observer, à cet égard, que la structure pavillonnaire de l'hôpital accueillant l'UHSA de Lyon a sans doute favorisé sa mise en place dans de bonnes conditions.

Alain Milon, rapporteur pour avis, a ajouté que :

- l'établissement de Cadillac est un établissement pénitentiaire accueillant des détenus qui ont besoin de soins psychiatriques. Les UHSA ont une vocation différente : ce sont des structures hospitalières qui accueillent les détenus pour des traitements en période de crise, mais ceux-ci réintègrent ensuite l'établissement pénitentiaire ;

- les crédits consacrés à la modernisation du système de soins sont en baisse de 61 % en raison du transfert de la dotation attribuée aux anciennes agences régionales de l'hospitalisation aux ARS ;

- l'incidence de la taxe proposée sur les prix des produits cosmétiques devrait être modérée ; par ailleurs, cette taxe ne concernerait pas les petites entreprises ;

- les problèmes d'alcoolisme, et d'addiction en général, relèvent plutôt du ressort de l'action « Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie », incluse dans la mission « Direction de l'action du Gouvernement » et sur laquelle Gilbert Barbier a présenté la semaine dernière un rapport pour avis. Mais certaines des mesures adoptées dans le cadre de la loi HPST pour lutter contre l'alcoolisme des jeunes - interdiction de vente aux mineurs, suppression des open-bars - pourront être efficaces si elles sont bien appliquées ;

- il faut effectivement informer les jeunes sur la prévention du cancer, sans se limiter d'ailleurs à la vaccination contre le cancer du col de l'utérus, même si cette vaccination est utile dès lors qu'elle réduirait les risques d'environ 70 % ;

- il conviendra effectivement d'interroger le Gouvernement, lors du débat budgétaire, sur le financement du plan santé pour l'Outre-mer ;

- la fusion de l'Afssa et de l'Afsset se fera probablement à coûts budgétaires croissants, mais il faut insister pour que les laboratoires soient plutôt rattachés à l'Inra pour clarifier les compétences et le rôle d'expertise des agences. Le financement des deux agences provient de plusieurs ministères - parmi lesquels ceux chargés de l'agriculture, du travail ou de l'environnement, ce qui ne facilite par la lisibilité de l'évolution de ce financement ;

- il faut effectivement poursuivre l'effort de prévention du Sida, qui semble d'ailleurs commencer à produire ses effets si l'on en juge par la baisse assez nette, au niveau mondial (7 % à 8 % par an), du nombre des nouveaux malades dans les deux dernières années. A cet égard, il ne faut pas seulement agir au niveau national, mais aussi au niveau local : les actions que peuvent développer les communes à l'occasion, par exemple, de la journée du Sida, ou auprès de la population scolaire, peuvent aussi être très efficaces.

A l'issue de ce débat, la commission, suivant la proposition de son rapporteur pour avis, a émis un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » inscrits dans le projet de loi de finances pour 2010 .

Elle a ensuite :

- donné un avis favorable à l'adoption des articles 59 et 59 bis rattachés ;

- adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 59 bis prévoyant l'instauration, au profit de l'Afssaps, d'une taxe annuelle de 0,25 % assise sur le chiffre d'affaires des producteurs ou importateurs de produits cosmétiques dont les ventes excèdent un montant hors taxes de 763 000 euros ;

- adopté un amendement de suppression de l'article 59 ter rattaché .

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