CHAPITRE V
-
Orientations de la politique de santé

Comprenant un seul article, l'article 24, le chapitre V se donne pour mission, si l'on en croit l'exposé des motifs, d'aménager « la procédure d'élaboration de la politique de santé de manière à mieux y associer la représentation nationale » .

C'est très tôt et sans a priori que votre commission des Affaires sociales s'est penchée sur le bilan que l'on pouvait tirer de la réforme constitutionnelle et organique de 1995-96 portant création des lois de financement de la sécurité sociale. En constituant un groupe de travail autour de M. Charles Descours 5 ( * ) , votre commission avait abouti à deux conclusions qui restent plus que jamais d'actualité : d'abord, la nécessité d'une meilleure articulation entre les lois de financement et les orientations de la politique de santé ; ensuite une indispensable adaptation des calendriers, des procédures et des moyens à ce rendez-vous majeur qu'est le débat devant le Parlement consacré aux finances sociales.

Le rapport de votre commission des Affaires sociales rappelait tout d'abord l'ambition poursuivie dans ce domaine par la réforme Juppé.

La « chaîne vertueuse » souhaitée par les ordonnances de 1996 était la suivante : travaux d'expertise du Haut comité de santé publique (HCSP) conduits très en amont, professionnels réunis au sein de la Conférence nationale de santé (CNS) « s'appropriant » le travail des experts, rapport au mois de mai de la CNS préfigurant le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, déposé début octobre par le Gouvernement devant le Parlement.

Ce rapport annexé, introduit par la loi organique du 22 juillet 1996, a pour objet, selon le I de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, de présenter « les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale » . Lors de la discussion de la loi organique, le Sénat n'avait pas caché son scepticisme devant l'intérêt d'un rapport annexé devenu « amendable » pour répondre au souhait de l'Assemblée nationale de l'époque.

Dans les faits, la « chaîne vertueuse » imaginée n'a pas fonctionné : le HCSP et la CNS ont travaillé chacun de leur côté, se répartissant de manière pragmatique les sujets à traiter, le calendrier n'a jamais véritablement permis que des orientations dégagées par la conférence nationale de santé de l'année n-1 soient repris dans le corps normatif de la loi de l'année n .

De fait, le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, après avoir repris en catastrophe la première année (loi de financement de la sécurité sociale pour 1997) les « dix priorités » de santé publique arrêtées par la CNS, s'est transformé au fil du temps en panégyrique de la politique gouvernementale, rappelant davantage les « bienfaits » de celle-ci que les orientations de la politique de santé, et s'adressant ainsi plus au passé qu'au futur.

Dépourvu de normativité, en raison de la jurisprudence « Rouquette » du Conseil d'Etat 6 ( * ) , sa discussion a été reléguée à l'Assemblée nationale à une heure tardive, à l'issue de la discussion des articles, alors que son contenu était censé « éclairer » les choix du dispositif législatif. La loi de financement de la sécurité sociale bénéficiant d'un temps de discussion très réduit, le Gouvernement transformant les projets de loi de financement de la sécurité sociale en projets de loi « à tout faire », le lien entre les orientations de la politique de santé et les décisions prises en matière d'assurance maladie est devenu trop ténu et artificiel pour susciter un quelconque intérêt.

A l'issue de ce constat, votre commission proposait dès 1999 de remplacer le rapport annexé par des lois pluriannuelles de santé publique . Elle évoquait un rythme « quinquennal », à la suite de réflexions conduites par M. Joël Ménard, alors directeur général de la santé.

L'article 24 du projet de loi entend répondre à l'ensemble des critiques portées sur l'absence de lien entre orientations de santé publique et assurance maladie, ainsi que sur le caractère quelque peu opaque de la définition de la politique de santé publique. Les solutions qu'il apporte apparaissent néanmoins décevantes.

Art. 24
(art. L. 1411-1 et art. L. 1411-1-1 à L. 1411-1-4 nouveaux
du code de la santé publique)
Elaboration de la politique de santé au niveau national

Objet : Cet article redéfinit les rôles du Haut comité de la santé publique, de la Conférence nationale de santé, du Gouvernement et du Parlement au regard de l'élaboration de la politique de santé.

Le I de cet article procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique.

Art. L. 1411-1
Rapport sur la politique de santé

I - Le dispositif proposé

Cet article remplace l'actuel rapport au Gouvernement de la Conférence nationale de santé, par un autre rapport du Gouvernement sur la politique de santé de l'année suivante , préparé chaque année compte tenu de priorités pluriannuelles et élaboré avec le concours du Haut comité de la santé publique, au vu de l'application de la politique de santé dans les régions établi, avant le 1 er mars, par les conseils régionaux de la santé et au vu des propositions qu'ils formulent.

Le rapport est ensuite transmis, après avis de la Conférence nationale de santé, à l'Assemblée nationale et au Sénat au plus tard le 15 mai suivant.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements, le premier tendant à remplacer la désignation de « Haut comité de la santé publique » par celle de « Haut conseil de la santé », le second précisant que le rapport ferait l'objet d'un débat au Parlement.

III - La position de votre commission

Cet article ne répond en rien aux critiques adressées à l'absence de lien entre la politique de santé et la politique d'assurance maladie, c'est-à-dire l'absence de « contenu en santé publique » qui caractérise aujourd'hui l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

Il est vrai qu'une véritable réforme nécessiterait une modification de la loi organique du 22 juillet 1996, et donc l'adoption d'une loi organique correctrice. C'est dans cet esprit que la majorité de votre commission a déposé une proposition de loi en avril dernier 7 ( * ) , qui prévoyait la suppression du rapport annexé et son remplacement par un rapport du Gouvernement, non amendable par les parlementaires, spécifiquement consacré à l'évolution de l'ONDAM. Un tel rapport justifierait l'évolution proposée pour l'année de cet objectif au regard notamment de l'évolution spontanée des dépenses, rappellerait l'impact des dispositions figurant dans le projet de loi et chiffrerait le financement des priorités de santé publique mises en oeuvre.

En revanche, le texte proposé par cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique passe l'essentiel presque sous silence : des priorités de santé publique ne peuvent être déterminées que selon un horizon pluriannuel. Or, le Parlement semble totalement exclu de la définition de ces priorités, puisqu'il ne débattrait que d'un rapport annuel sur la politique de santé, tandis que le Gouvernement tandis que le Gouvernement « déterminerait » de son seul chef des priorités pluriannuelles... Or, ce sont ces priorités pluriannuelles qui constituent le véritable « débat ».

Votre commission estime que le Gouvernement devrait avoir pour tâche de préparer des « lois pluriannuelles de santé publique », solennellement adoptées par le Parlement. Créer de telles lois n'est pas du ressort de la loi ordinaire, mais de la loi organique. Cependant, la simple volonté politique du Gouvernement suffirait pour qu'il présente régulièrement, de sa propre initiative, ces « lois pluriannuelles de santé publique », à l'image des « lois d'orientation » qui se sont succédé dans le domaine agricole sans fondement constitutionnel ou organique. L'exemple des « lois de programmation militaire » montre également toute l'inventivité de la pratique de la V ème République.

Dans ces conditions, votre commission vous propose un amendement procédant à une rédaction globale de cet article, en mettant en avant la nécessité de définir la politique de santé selon des priorités pluriannuelles. Les conseils régionaux de santé et le Haut conseil de santé auraient à charge d'évaluer annuellement l'application de cette politique de santé. La mission d'expertise revient au Haut conseil de santé, à travers un rapport annuel qui sera un rapport « objectif ».

Le Gouvernement, au vu de ces travaux, remettrait un rapport au Parlement, précisant les orientations de la politique de santé qu'il retient en vue de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. Ce rapport disposerait ainsi d'un contenu « concret », permettant d'éclairer le débat du PLFSS.

La Conférence nationale de santé, instance des « professionnels », se prononcerait par la voie d'un avis sur le rapport du Gouvernement.

Le Gouvernement aurait alors toute latitude d'organiser un débat annuel au Parlement. Ce dernier au demeurant peut lui-même en prendre l'initiative, par l'intermédiaire de l'organisation d'une série de questions orales avec débat.

En revanche, prévoir ce débat dans la loi, comme semble l'avoir indiqué le Conseil d'Etat et comme l'a rappelé M. Claude Evin à l'Assemblée nationale 8 ( * ) , apparaît inconstitutionnel.

Le II de cet article insère dans le code de la santé publique deux nouveaux articles, devenus quatre à la suite de la discussion du projet de loi par l'Assemblée nationale.

Art. L. 1411-1-1
Missions de la Conférence nationale de santé

I - Le dispositif proposé

Cet article énumère de manière désormais limitative les missions de la Conférence nationale de santé :

- analyser les données relatives à la situation sanitaire de la population ainsi que l'évolution des besoins de celle-ci : cette mission est déjà prévue par l'actuel article L. 1411-1 du code de la santé publique ;

- donner un avis au Gouvernement sur le rapport annuel sur la politique de santé ainsi que sur toute autre question qu'il lui soumet : la Conférence nationale de santé avait jusqu'alors pour mission d'élaborer un rapport annuel au Gouvernement « dont il est tenu compte pour l'élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale » ; il n'est pas explicitement prévu que le nouvel avis soit rendu public ;

- élaborer un rapport annuel, rendu public, sur le respect des droits des usagers du système de santé sur la base des rapports établis par les conseils régionaux de santé : cette mission est nouvelle ;

- faire des propositions aux pouvoirs publics et aux professionnels de santé en vue d'améliorer le fonctionnement du système de santé, la prise en charge des personnes malades et la réponse aux besoins de la population : cette mission, d'une particulière ampleur, apparaît en quelque sorte « nouvelle » : cependant, la Conférence nationale de santé dispose aujourd'hui de compétences non limitatives ;

- participer à l'organisation de débats publics permettant l'expression des citoyens sur des questions de santé ou d'éthique médicale : cette mission est également une nouveauté.

En conséquence, une des compétences de la Conférence nationale de santé disparaît ; elle a aujourd'hui « notamment » pour mission de « proposer les priorités de la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins compte tenu de l'évolution des techniques préventives, diagnostiques et thérapeutiques » .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a souhaité que la mission de « participation » à l'organisation de débats publics se transforme en obligation, puisque la Conférence nationale de santé aurait désormais pour tâche « d'organiser » de tels débats.

III - La position de votre commission

Votre commission rappelle qu'elle a constamment auditionné le président de la Conférence nationale de santé sur tous les projets de loi de financement de la sécurité sociale qui se sont succédé. Le contenu des rapports présentés a suscité un grand intérêt de la part de ses membres.

Dans le cadre du projet de loi, qui voit la composition de la Conférence élargie aux usagers et fait évoluer cet organisme vers une instance de dialogue entre professionnels de santé et « usagers » du système de santé, la mission consistant à rendre un rapport en amont du projet de loi de financement de la sécurité sociale devient sans objet.

Votre commission vous propose d'adopter quatre amendements :

- un amendement tendant à donner la possibilité aux présidents des assemblées de saisir la Conférence nationale de santé sur toute question jugée utile ;

- deux amendements rédactionnels, visant à alléger le texte proposé, souvent redondant ;

- un amendement tendant à revenir au texte présenté par le Gouvernement : il n'apparaît pas souhaitable que la Conférence nationale de santé « organise » des débats publics permettant l'expression des citoyens sur des questions de santé ou d'éthique médicale. Une telle solution risque d'être réductrice : d'autres instances, à commencer par le Gouvernement ou le Parlement, peuvent souhaiter initier de tels débats, qui s'appuieraient bien évidemment sur la Conférence. Par ailleurs, la charge administrative pour organiser de tels débats, ou le consensus nécessaire des membres de la Conférence pour décider de leur organisation, risquent de paralyser l'initiative.

Art. L. 1411-1-2
Composition de la Conférence nationale de santé

I - Le dispositif proposé

Cet article précise que la Conférence nationale de santé comprend des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures de soins ou de prévention, des représentants des conseils régionaux de santé, des usagers et des personnalités qualifiées.

Les usagers et les personnalités qualifiés font ainsi leur entrée « officielle » dans la composition de la Conférence ; rien n'interdit à l'heure actuelle leur participation, puisque le texte de l'article L. 1411-1 indique que la Conférence est composée « notamment » de représentants des professionnels, institutions et établissements de santé et de représentants des conférences régionales de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a souhaité compléter la composition de la Conférence par la présence de représentants des industries des produits de santé et des organismes d'assurance maladie.

III - La position de votre commission

Votre commission estime que les modifications introduites par l'Assemblée nationale sont particulièrement pertinentes. Elle se contente de proposer un amendement purement rédactionnel : il importe de préciser en effet, par parallélisme avec les autres catégories de personnes ou d'institutions composant la Conférence nationale de santé, que les organismes d'assurance maladie et les usagers siègent à la Conférence par le biais de « représentants ». Seules les personnalités qualifiées échappent, compte tenu de leur statut, à la nécessité d'une représentation.

Art. L. 1411-1-3
Missions du Haut conseil de la santé

I - Le dispositif proposé

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, décrit les missions du Haut conseil de la santé.

Ce Haut conseil de la santé se substitue à l'actuel Haut comité de la santé publique, dont les missions étaient jusqu'à présent précisées par le décret du 3 décembre 1991.

Le Haut conseil de la santé aurait toujours pour compétence de « contribuer à la définition des objectifs de la politique de santé » . Alors qu'il était jusqu'à présent chargé de rédiger un rapport annuel destiné à la Conférence nationale de santé et au Parlement, il apportera son concours au Gouvernement sur l'élaboration du rapport prévu à l'article L. 1411-1 et pourra donner « toute recommandation qu'il juge nécessaire en vue d'améliorer les politiques de santé » . Enfin, il peut être consulté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sur toute question concernant l'organisation du système de santé, « en particulier sur les évolutions du système de soins liées aux objectifs de la politique de santé » .

II - La position de votre commission

Si la consécration législative du Haut comité de la santé publique, devenu par l'évolution du langage politico-administratif « Haut conseil de la santé », recueille le consensus, votre commission considère qu'il serait dommage d'amputer les compétences du nouveau Haut conseil par rapport à celles dont dispose aujourd'hui le Haut comité.

En effet, selon le décret du 3 décembre 1991, le Haut comité a pour mission d'observer l'état de santé de la population. Il apparaît difficile de « contribuer à la définition des objectifs de la politique de santé » sans exercer ce rôle d'observation et d'expertise.

En conséquence, votre commission vous propose l'adoption d'un amendement procédant à une nouvelle rédaction du premier alinéa de l'article L. 1411-1-3.

Votre commission souhaite également que le Haut conseil dispose d'une mission de « vigie » en matière de prévention ; à cette fin, il serait souhaitable que le nouvel établissement public « Institut national de prévention et de promotion de la santé », créé à l'article 54 du projet de loi, soit placé sous son autorité scientifique.

Enfin, votre commission vous propose l'adoption d'un amendement au second alinéa de cet article, tendant à prévoir la possibilité pour les présidents des commissions chargées des Affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat de saisir le Haut conseil de toute question concernant l'organisation du système de santé. L'outil d'expertise du Haut conseil de la santé publique sera ainsi à la disposition de l'ensemble des pouvoirs publics.

Art. L. 1411-1-4
Composition du Haut conseil de la santé

I - Le dispositif proposé

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, précise la composition du Haut conseil de la santé, qui comprendrait des membres de droit et des personnalités qualifiées dont la compétence est reconnue sur les questions de santé.

Cette composition serait ainsi sans changement par rapport au droit existant, puisque le Haut comité de la santé publique comprend actuellement six membres de droit - le directeur général de la santé, le directeur des hôpitaux, le directeur de la sécurité sociale, le directeur de la CNAMTS, le directeur général de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et le directeur de l'Ecole nationale de santé publique - et vingt membres nommés par arrêté en raison de leur compétence dans le domaine de la santé.

L'innovation que constitue cet article est que, désormais, le président du Haut conseil ne sera pas le ministre de la santé, mais sera « élu par les membres » .

II - La position de votre commission

Souhaitant que le Haut conseil soit un outil indépendant d'expertise au bénéfice des pouvoirs publics, votre commission vous propose d'adopter un amendement tendant à préciser que le président est élu parmi les personnalités qualifiées.

Enfin, le III de cet article dispose que le présent article entrera en vigueur à la date de nomination des membres de la Conférence nationale de santé et des membres du Haut conseil de la santé. Il sera donc nécessaire d'attendre les décrets d'application, et les arrêtés de nomination, pour que le dispositif prévu du « rapport » fonctionne.

Votre rapporteur observe que, par arrêté du ministre délégué à la santé en date du 15 octobre 2001, paru au Journal officiel du 23 octobre, le mandat des membres du Haut Comité de la santé publique a été prorogé d'un an à compter du 31 décembre 2001.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé .

* 5 « Les lois de financement de la sécurité sociale : un acquis essentiel, un instrument perfectible », rapport d'information de M. Charles Descours présenté au nom de la commission des Affaires sociales (n°433, 1998-1999).

* 6 L'arrêt du 5 mars 1999 considère que « Les orientations et les objectifs présentés par le rapport accompagnant la loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas revêtus de la portée normative qui s'attache aux dispositions de celle-ci ».

* 7 n°268 (2000-2001).

* 8 JO Débats Assemblée nationale, 1 ère séance du 4 octobre 2001, p. 5497.

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