B. LA MARCHE VERS UNE OPTIMISATION MÉDICALISÉE DES DÉPENSES

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 avait posé les premières bases d'un nouveau mode de régulation, fondé sur la confiance partagée, la qualité des soins et l'optimisation médicalisée des dépenses, en supprimant le système pernicieux des lettres-clés flottantes et en donnant une nouvelle impulsion aux négociations conventionnelles.

Le présent projet de loi confirme ces orientations, mais de façon modeste, afin de ne pas obérer les marges d'action de la prochaine réforme de l'assurance maladie.

1. La modernisation des instruments conventionnels

La volonté du ministre de la santé de renouer le dialogue conventionnel se fonde sur la conviction qu'il n'est pas possible de réformer le système de santé sans la confiance et la collaboration des professionnels concernés.

Renouer le dialogue avec les professionnels de santé est l'occasion de faire évoluer l'organisation des soins, des usages et des pratiques mais aussi le contenu des prescriptions. Cette manière d'agir est susceptible de permettre une allocation plus optimale des ressources d'assurance maladie tout en respectant, voire en améliorant, la qualité des traitements et la santé des populations.

Cette utilisation d'outils diversifiés d'intervention en collaboration avec les professionnels de santé est fréquente à l'étranger. Le rapport de l'IGAS, en mai 2002, consacré à l'encadrement et au contrôle de la médecine ambulatoire soulignait l'importance des mécanismes d'accompagnement de partenariat et de conseil alors que les mécanismes purement quantitatifs ou les sanctions collectives se heurtent à des limites et sont progressivement abandonnés : « une triple convergence peut-être observée en matière d'outils de la qualité : diversité, similitude des outils, dynamique forte. (...) l'Allemagne et la France sont en retrait de ce mouvement au coeur de l'encadrement de la médecine ambulatoire aux États-unis, en Angleterre, aux Pays-Bas. Le médecin de ville américain, anglais, hollandais est accompagné par des dispositifs consistant en une obligation de moyens (formation continue, recertification hollandaise...) il doit aussi, de plus en plus, faire évaluer sa pratique professionnelle et voir ses résultats analysés. La « sanction » est, pour schématiser, un plan d'accompagnement personnalisé. »

En France, l'accord national de bon usage de soins signé le 26 août 2002 entre la CNAMTS et les médecins généralistes, est un exemple de cette logique. Il a en effet permis la mise en place d'une nouvelle tarification pour les visites à domicile, variable en fonction de la justification médicale des actes.

Ces dispositions sont appelées à se développer et, d'ailleurs, le ministre de la santé a approuvé quarante accords de bon usage de soins depuis mai 2002.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 accentue encore cette démarche. Il prévoit un ensemble de dispositions qui devraient permettre de dynamiser la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Elles passent par plusieurs aménagements des dispositions conventionnelles.

Le Gouvernement souhaite en effet renforcer la validité des accords de bon usage de soins (AcBus) et des contrats de bonne pratique d'une part, et de santé publique d'autre part, en les assortissant d'une légitimité médicale et scientifique supplémentaire, obtenue auprès de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Toujours animé par ce souci de faciliter le développement et l'application de tels accords, qui favorisent l'efficacité des soins, le Gouvernement souhaite mettre en place une procédure d'approbation plus souple et ouvrir la voie à des accords et des contrats régionaux plus nombreux, tout en maintenant leur articulation avec les conventions nationales.

Enfin, le Gouvernement propose d'encourager les échanges entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie, qui ont en charge la gestion du risque, et des réseaux de professionnels de santé afin d'inciter les professionnels à l'évaluation, ce qui pourrait déboucher sur « l'inflexion de certaines pratiques sensibles en termes de maîtrise des dépenses » , dit le présent texte.

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