B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)

Le mercredi 15 octobre 1997 , sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a d'abord procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 .

M. Charles Descours, rapporteur , a demandé à M. Jean-Marie Spaeth de bien vouloir commenter l'avis rendu par le Conseil d'administration de la CNAMTS sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et de porter un jugement sur le rythme de mise en oeuvre des dispositions des ordonnances dites Juppé.

Evoquant les sévères critiques formulées par la Cour des Comptes à l'encontre de l'activité du contrôle médical des caisses, il l'a interrogé sur les conséquences qu'il comptait en tirer.

Il lui a demandé s'il estimait que l'option conventionnelle constituait une réponse adéquate aux problèmes posés par l'évolution des dépenses de soins de ville et la structure de l'offre de soins libéral.

Il a enfin souhaité connaître la structure des dépenses d'assurance maladie comprise dans l'objectif national d'évolution des dépenses mais dépourvues de mécanismes de régulation.

M. Jean-Marie Spaeth a indiqué que le conseil d'administration de la CNAMTS avait estimé que le basculement des cotisations maladie vers la contribution sociale généralisée était une bonne chose, mais que le taux de 2,2 % prévu par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'évolution des dépenses hospitalières en 1998 ne devait pas être compris comme signifiant une pause dans les restructurations.

Il a également indiqué que le conseil d'administration de la CNAMTS souhaitait une accélération du mouvement de clarification des rapports financiers entre les branches accident du travail et maladie.

Evoquant la mise en oeuvre des ordonnances, il a regretté le retard constaté pour l'installation des unions régionales de caisses d'assurance maladie ainsi que l'absence de publication du règlement minimum conventionnel.

Il a indiqué que l'informatisation des cabinets de médecins constituait une absolue nécessité en vue d'améliorer la qualité des soins et la connaissance de l'activité médicale. Il a précisé que la CNAMTS était prête à mettre en place une expérimentation à grande échelle de transmission des feuilles de soins dès la fin de l'année. Il a souligné la responsabilité de l'Etat dans la mise en oeuvre du réseau public de transmission des données.

M. Jean-Marie Spaeth n'a pas contesté le jugement porté par la Cour des comptes sur le service du contrôle médical, dont l'activité est aujourd'hui trop centrée sur des tâches administratives et concernant les seuls assurés. Il a indiqué qu'il souhaitait désormais que ce service considère comme prioritaire l'analyse de l'activité médicale.

Estimant que notre système de soins était trop morcelé et que le patient n'était pas pris en charge de manière globale, il a estimé que l'option conventionnelle constituait la première étape d'une réforme de la médecine de ville qui aurait pour autres conséquences positives de favoriser la prévention et le développement de la prescription des médicaments génériques.

Evoquant les dépenses d'assurance maladie comprises dans l'objectif national mais qui ne font pas l'objet d'un mécanisme de régulation reposant sur un objectif opposable de dépenses, il a cité les chirurgiens dentistes, les sages-femmes, les centres de santé et le secteur médico-social.

M. Charles Descours, rapporteur , a demandé à M. Jean-Marie Spaeth si le retard dans la mise en place des conseils de surveillance des caisses n'était pas dû à une certaine inertie de ces dernières.

Il lui a demandé si les directions départementales et régionales des affaires sociales avaient finalement accepté la création des agences régionales de l'hospitalisation et s'est interrogé sur les raisons qui avaient poussé le ministre à affirmer qu'il comptait agréer l'option conventionnelle alors que cet agrément n'avait toujours pas été publié au journal officiel.

Il s'est inquiété du fait que les services du ministère des affaires sociales semblaient vouloir mettre en place une carte de santé très sophistiquée, ce qui pourrait conduire au non-respect du calendrier prévu dans les ordonnances.

Il a enfin interrogé M. Jean-Marie Spaeth sur les conséquences de la démission de M. Jean Gandois de la présidence du Conseil national du patronat français (CNPF) et s'est interrogé sur l'absence de référence aux filières de soins dans son propos introductif.

M. Louis Souvet s'est inquiété du fait que l'on demande de constituer un groupement d'intérêt économique pour détenir un appareil d'imagerie à résonance magnétique (IRM).

M. Dominique Leclerc a interrogé M. Jean-Marie Spaeth sur les efforts des caisses pour améliorer leur productivité et sur les filières de soins.

M. François Autain lui a demandé d'effectuer un premier bilan de la mise en place du carnet de santé.

M. Claude Huriet s'est interrogé sur la présence en nombre suffisant de médecins spécialistes au sein du service du contrôle médical et a demandé au président de la CNAMTS des précisions sur l'objet et le calendrier des états généraux de la santé.

M. Guy Fischer a souligné l'importance de la prévention au sein d'une politique de santé publique efficace.

Enfin, M. Jean-Pierre Fourcade , président , a demandé à M. Jean-Marie Spaeth s'il avait examiné la proposition faite par la société AXA en matière d'assurance maladie.

Répondant aux orateurs, M. Jean-Marie Spaeth a affirmé que les partenaires sociaux ne faisaient aucune obstruction à la mise en place des conseils de surveillance des caisses nationales de sécurité sociale. Il a cependant souligné que ces conseils n'avaient pas vocation à se substituer au conseil d'administration.

Il a estimé qu'il existait un lien entre la volonté du Gouvernement de repositionner le rôle des agences régionales d'hospitalisation, d'élaborer de nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire et celle d'organiser des états généraux de la santé.

Il a souligné la nécessité pour la CNAMTS de mettre en place un système de recueil d'informations et de comptes performant dans la mesure où les objectifs de dépenses d'assurance maladie étaient désormais opposables.

Evoquant l'informatisation, il a estimé qu'il ne fallait pas la retarder au prétexte d'améliorer sans cesse un système purement théorique et qu'il convenait au plus vite de lancer l'expérimentation à grande échelle.

Il a rappelé que les dépenses de gestion administrative de la CNAMTS représentaient entre 5 et 6 % du total des dépenses et qu'il fallait toujours rechercher une meilleure productivité. Il a cependant souligné le fait que la productivité de la sécurité sociale ne devait pas être examinée au seul regard de l'activité de traitement des feuilles de soins dans la mesure où l'activité de gestion du risque serait désormais essentielle.

Il a rappelé que le service du contrôle médical comprenait des médecins spécialistes et estimé que le bilan de la mise en place du carnet de santé n'était pas un échec. Il a indiqué que, selon le CNPF, la démission du président Jean Gandois n'entraînerait pas de conséquence particulière pour l'assurance maladie.

Enfin, évoquant la proposition faite par la société AXA, il a indiqué que pour la première fois, une société proposait de négocier directement avec des producteurs de soins et de rembourser les assurés à hauteur de 100 % de leurs dépenses. A cet égard, il a souligné la différence entre cette proposition et le discours entendu pendant de nombreuses années selon lequel il convenait de responsabiliser les assurés grâce à un ticket modérateur.

Il a estimé que la proposition de la société AXA, dans la mesure où elle était basée sur la gestion d'une enveloppe forfaitaire déléguée par l'assurance maladie, ne semblait pas disposer de bases juridiques suffisantes dans le code de la sécurité sociale.

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