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Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ?

 

III. PRÉSENTATION DU RAPPORT D'INFORMATION

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a rappelé avoir dressé, lors d'une précédente réunion, un état des lieux de la crise de la démographie médicale française retraçant l'évolution du nombre de médecins en activité, les inégalités constatées entre les territoires et les réponses du Gouvernement pour les corriger, notamment grâce à diverses incitations financières.

Depuis lors, le thème de la démographie médicale a été repris dans le rapport de la Cour des comptes qui consacre un long développement à l'analyse des politiques mises en oeuvre pour résorber les inégalités territoriales, mais surtout dans l'intervention du Président de la République, du 18 septembre dernier, au cours de laquelle il a fait part de son intention de prendre des mesures plus structurantes en matière de démographie médicale.

Puis M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a proposé à la commission de définir une série de recommandations pour améliorer l'offre de soins. Il a notamment plaidé pour le développement des maisons de santé pluridisciplinaires, en sécurisant leur cadre juridique, en harmonisant les aides dont elles bénéficient pour leur fonctionnement et en prévoyant des modes de rémunération spécifique pour leur permettre de mener des actions de santé publique.

D'autres mesures sont envisageables, durant les études ou au moment de l'installation, pour mieux organiser la présence des professionnels de santé sur le territoire, dès lors que l'on constate, comme le fait le conseil national de l'ordre des médecins, que les mesures simplement incitatives n'ont jusqu'à présent pas produit beaucoup d'effets.

Les professionnels de santé eux-mêmes n'écartent d'ailleurs pas forcément le recours à de nouvelles mesures : les infirmiers libéraux ont déjà signé une convention avec l'assurance maladie afin d'assurer une meilleure régulation de la profession et les médecins libéraux ont envisagé, dans la convention qui les lie à l'assurance maladie, de recourir à des mesures de régulation complémentaires, le cas échéant financières, notamment dans les zones médicalement très surdotées, si les dispositifs incitatifs restent insuffisants.

Quoi qu'il en soit, ce sujet doit être abordé d'une manière constructive afin d'éviter un conflit entre les pouvoirs publics et les syndicats représentant les professionnels de santé. Le plus judicieux serait de laisser sa place à la négociation entre partenaires conventionnels, tout en s'assurant que celle-ci intègre une dimension locale afin de renforcer la légitimité des mesures futures.

Deux types d'ajustements sont envisageables : premièrement, donner aux partenaires conventionnels des outils supplémentaires qui leur permettent, puisqu'ils ont en charge, depuis la loi de 2004, la répartition territoriale de l'offre de soins, de mieux la réguler ; deuxièmement, transformer l'actuel examen classant national en épreuve régionale. L'expérience montre en effet que les étudiants ont tendance à s'installer dans la région où ils ont fait leurs études : il est donc possible d'orienter leur choix. En complément de cette mesure, il conviendrait de parvenir à une meilleure adéquation entre le nombre de postes ouverts au concours et le nombre de candidats. Aujourd'hui, et c'est un choix du ministère, on propose plus de postes que de candidats : il en résulte que 542 postes de médecine générale n'ont pas été pourvus cette année, la plupart situés dans des régions dont la situation est déjà fragile.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a reconnu que ces propositions sont exigeantes, mais l'évolution des mentalités et la bonne volonté des partenaires conventionnels devraient permettre d'avancer dans cette direction.

Enfin, la commission a approuvé ces propositions et autorisé la publication du présent rapport.