2. Le programme Healthy Families

Créé en juillet 1998, ce programme est la version californienne du programme fédéral CHIP. Healthy Families permet de fournir une assurance maladie à un nombre d'enfants non négligeable : 145 000 enfants en ont bénéficié dès l'année de sa création ; cinq ans plus tard, le nombre d'assurés était proche de 700 000 ; en juin 2008, dernière année connue, un peu plus d' un million d'enfants étaient couverts par le programme. De tous les Etats américains, la Californie est celui qui couvre le nombre d'enfants le plus élevé.

Healthy Families permet d'assurer, jusqu'à l'âge de dix-huit ans, des enfants qui ne peuvent être pris en charge par Medi-Cal parce que le revenu de leur famille excède les plafonds prévus pour y avoir droit. Le plafond de revenu retenu pour bénéficier de Healthy Families est révisé chaque année et dépend du nombre de membres de la famille, mais est, dans l'ensemble, de deux à trois fois supérieur à celui retenu pour Medi-Cal.

Le programme assure une couverture maladie très complète puisqu'il rembourse les soins hospitaliers et de médecine de ville, les médicaments, les soins dentaires et ophtalmologiques, les actions de prévention ou encore les analyses de laboratoire.

Le budget approuvé en juillet 2009 prévoyait, initialement, de réduire substantiellement les crédits affectés à Healthy Families . L'agence chargée de gérer ce programme - le Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB) - a calculé que ces mesures de restriction conduiraient à priver d'assurance environ 670 000 enfants.

Pour l'éviter, le Parlement de Californie a approuvé, au début du mois de septembre, une loi de finances rectificative qui a relevé de 194 millions de dollars la dotation à Healthy Families . Cette dépense sera financée par une taxe sur les compagnies d'assurance, qui devrait produire près de 100 millions de dollars de recettes, par des redéploiements de crédits à hauteur de 80 millions, et, pour les 14 millions restants, par une augmentation des contributions des familles dont les enfants bénéficient du programme. Le reste à charge pour les familles va ainsi passer de 5 à 10 dollars en cas de consultation d'un médecin et de 5 à 15 dollars en cas de recours aux services d'urgence.

3. Le programme Healthy Kids

Ce programme n'existe qu'en Californie et complète les programmes Medi-Cal et Healthy Families . Il couvrait, à l'origine, les enfants de zéro à cinq ans, puis a été étendu à ceux âgés de six à dix-huit ans.

a) Le dispositif initial

En novembre 1998, les Californiens ont approuvé, par la voie d'un référendum d'initiative populaire, la « Proposition 10 », qui a institué une taxe additionnelle de 50 cents par paquet de cigarettes, dans le but de financer de nouvelles actions destinées à améliorer l'état de santé et l'éducation des enfants âgés de zéro à cinq ans.

Une nouvelle structure, la California Children and Families Commission , plus communément appelée First Five California , a été créée pour gérer le produit de cette taxe, soit environ 590 millions de dollars par an, et pour piloter les politiques menées en faveur des jeunes enfants. Elle redistribue 80 % de ses ressources, sur la base de critères démographiques, aux First Five County Commissions créées dans chaque comté.

En 2001, First Five California a fait réaliser une étude pour mieux cerner les besoins des jeunes enfants en matière de santé. Ses résultats ont montré qu'un enfant sur dix, entre zéro et cinq ans, était dépourvu d'assurance maladie, soit environ 200 000 personnes. Cette observation a conduit la commission à lancer, en juillet 2003, un nouveau programme, baptisé Health Access for All Children Initiative , afin de garantir que chaque enfant compris dans cette tranche d'âge bénéficie désormais d'une couverture contre le risque maladie. Deux actions prioritaires ont été engagées :

- d'abord, les commissions, dans les comtés, se sont efforcées de mieux informer les familles sur leurs droits et de les accompagner dans leurs démarches administratives ; il est apparu en effet que les trois quarts des enfants non assurés étaient éligibles à Medi-Cal ou à Healthy Families ;

- pour les autres enfants, un programme spécifique, dénommé Healthy Kids , permet de prendre en charge l'essentiel du coût de leur assurance maladie ; ce programme s'adresse aux enfants dont la famille dispose de revenus inférieurs ou égaux à 300 % du seuil de pauvreté fédéral (soit 58 050 dollars par an pour une famille de quatre personnes), y compris si la famille est en situation irrégulière.

Healthy Kids donne un accès gratuit à la médecine préventive, notamment aux vaccinations. Pour les consultations et les médicaments, le reste à charge pour la famille est généralement de cinq dollars. Une part très modeste du coût de l'assurance est assumée par la famille (entre zéro et six dollars par enfant et par mois, selon le niveau de revenu).

b) Son extension

Dans une trentaine de comtés, des partenaires publics et privés se sont associés pour rassembler des fonds et financer des actions complémentaires en faveur de la santé des enfants et des adolescents. C'est dans le comté de Santa Clara que cette démarche a été engagée pour la première fois, sous le nom de Children's Health Initiative . Une démarche analogue a été lancée dans le comté de Los Angeles, en mai 2003 : la Children's Health Initiative of Greater Los Angeles (CHI of Greater LA).

Les services sociaux du comté de Los Angeles ont expliqué à la délégation comment fonctionne la CHI of Greater LA : elle associe les acteurs du système de santé (hôpitaux, cliniques...), des entreprises privées, des fondations, les responsables de services de santé du comté, des représentants du monde de l'éducation et des associations. Ces partenaires se réunissent tous les mois. Leur activité principale consiste à rassembler des fonds pour financer des actions complémentaires de celles mises en oeuvre par les pouvoirs publics.

Plus de 160 millions de dollars ont été obtenus auprès de donateurs privés, ce qui a permis de financer l'extension du programme Healthy Kids aux enfants de six à dix-huit ans à compter du mois de mai 2004. Cependant, le nombre de demandes ayant largement dépassé les attentes, le programme a été saturé dès avril 2006.

c) Le bilan et les perspectives d'avenir

Healthy Kids a rencontré un succès inattendu : alors que ses concepteurs avaient estimé qu'il bénéficierait à environ 40 000 enfants en trois ans, le nombre de bénéficiaires a atteint 45 000 dès 2005. En mars 2009, le nombre de bénéficiaires s'établissait à 74 000 (21 000 dans la tranche d'âge de zéro à cinq ans et 53 000 dans la tranche d'âge six à dix-huit ans).

Le programme semble avoir atteint son objectif. Une étude 12 ( * ) réalisée, fin 2008, à l'initiative de First Five Los Angeles , a montré que les enfants qui bénéficient du programme ont plus souvent recours au système de santé. Leur accès aux soins dentaires et aux médecins spécialistes est notablement amélioré. Ils se rendent, en conséquence, moins souvent dans les services d'urgence.

Pourtant, l'avenir de Healthy Kids reste incertain. Si son financement est garanti jusqu'à la fin du premier semestre 2010, la crise budgétaire que traverse la Californie et la raréfaction des dons privés rendent plus difficile le rassemblement des fonds nécessaires à la poursuite du programme.

* 12 Cf. « Los Angeles Healthy Kids improves access to care and health status. Longitudinal findings on the impact of Healthy Kids », par Embry Howell, Lisa Dubay, Sarah Benatar, Louise Palmer et Ian Hill, Urban's Institute Health Policy Center, Health policy briefs n° 26, décembre 2008.

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