Article 39
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2007
Article 39 bis

Articles additionnels après l'article 39

M. le président. L'amendement n° 181, présenté par MM. About,  Mercier,  Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l'article L. 174-4, est complété par les mots : « , ainsi que des donneurs d'éléments et produits du corps humain mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique ».

2° À l'article L. 322-3, il est inséré un 18° ainsi rédigé :

« 18° pour les donneurs mentionnés à l'article  L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et de la collecte de ces produits. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est de préciser que les donneurs d'organes n'ont pas à supporter le forfait journalier lorsqu'ils sont admis dans les établissements sanitaires et sont exonérés du ticket modérateur pour les frais liés à leur participation au prélèvement ou à la collecte d'organes.

Le code de la santé publique dispose que les frais afférents au prélèvement d'éléments du corps humain ou à la collecte de ses produits sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie et par l'établissement de santé chargé d'effectuer le prélèvement ou la collecte.

Avant le passage à la T2A, en vertu de ce principe de neutralité financière pour le donneur, l'ensemble des frais liés au prélèvement ou à la collecte, qu'il s'agisse de la consultation, des actes médicaux, des analyses préalables, du transport ou de l'hébergement extrahospitalier, étaient pris en charge par l'hôpital sur sa dotation globale. De plus, aucune facturation aux caisses ne pouvait être faite à ce titre, du fait du principe de l'anonymat également consacré par le code de la santé publique.

Donc, le passage à la tarification à l'activité conduit à revoir certaines de ces règles.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Favorable. C'est un très bon amendement qui s'inscrit dans la logique de ce que nous voulons faire sur le don d'organes.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 181.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 152, présenté par Mmes Demontès et  Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle,  Printz,  Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 40 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans la première phrase du 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».

II - La première phrase du 8° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones. ».

La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Cet amendement, comme le suivant que nous vous proposons, vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans des zones rurales ou urbaines déficitaires en offre de soins.

Rien ne saurait légitimer en effet que les centres de santé installés dans ces zones ne puissent bénéficier des mêmes dispositifs d'aides à l'installation que les professionnels de santé libéraux.

Il s'agit donc, par cet amendement, d'aménager l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale afin d'inclure les centres de santé installés dans les zones déficitaires en offre de soins dans le dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération, qui, rappelons-le, est modulable en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, serait susceptible d'inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation.

C'est pourquoi nous vous demandons d'adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 192, présenté par MM. About,  Mercier,  Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans la première phrase du 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».

II - La première phrase du dernier alinéa (8°) de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes, des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement ayant le même objet que le précédent, je considère qu'il est défendu.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 212 rectifié est présenté par Mmes Hermange,  Brisepierre et  Gousseau, MM. Lardeux et  Leclerc, Mmes Desmarescaux et  Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot et  Procaccia.

L'amendement n° 296 est présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans la première phrase du 4° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».

II - La première phrase du 8° de l'article L. 162-32-1 du même code est complété par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 212 rectifié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 296.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans les zones déficitaires en offre de soins.

Les centres de santé, quand ils sont situés dans des zones où l'offre de soins est faible, constituent un relais essentiel pour les patients. Les médecins qui y travaillent assurent une véritable mission de service public, qu'il est indispensable de préserver.

Actuellement, l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les praticiens libéraux exerçant dans des zones urbaines ou rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins et dans lesquelles sont mis en place des dispositifs d'aide à l'installation bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé.

Aux termes des articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, les autres dispositifs d'aides à l'installation bénéficient tant aux professionnels de santé libéraux qu'aux centres de santé visés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.

Notre amendement, comme les trois précédents, a donc pour objet d'aménager ces textes afin de ne pas exclure les centres de santé installés dans ces zones de ce dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération pourrait en effet inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces quatre amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Favorable.

M. le président. Mes chers collègues, je suggère de modifier les amendements nos 152, 212 rectifié et 296 pour insérer l'article additionnel « après l'article 39 ». Ils seront alors identiques à l'amendement n° 192.

Madame Cerisier-ben Guiga, acceptez-vous de modifier en ce sens l'amendement n° 152 ?

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Oui, monsieur le président.

M. le président. Madame Hermange, acceptez-vous également de modifier l'amendement n° 212 rectifié ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Oui, monsieur le président.

M. le président. Et vous, monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. J'accepte de modifier ainsi l'amendement n° 296, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc des amendements nos 152 rectifié, 212 rectifié bis et 296 rectifié.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 152 rectifié, 192, 212 rectifié bis et 296 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

Je constate que ces amendements ont été adoptés à l'unanimité.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 153, présenté par Mmes Demontès et  Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle,  Printz,  Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 40 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».

La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Cet amendement s'inscrit dans la même logique que notre amendement précédent. Il vise à étendre aux centres de santé des mesures d'incitation à l'installation ou au maintien dans des zones déficitaires en offre de soins.

L'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale prévoit que, pendant une période déterminée  -fixée par décret - les dispositions de majoration du ticket modérateur ou d'autorisation de dépassement d'honoraires lorsqu'un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ne seront pas applicables en cas de recours à un généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé.

Par cohérence, et pour ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans les zones déficitaires en offre de soins, il convient d'étendre la dispense temporaire d'application des majorations prévues dans le cas du non-respect du parcours de soins à l'accès aux professionnels des centres de santé.

Tel est l'objet de l'amendement que nous vous demandons d'adopter.

M. le président. L'amendement n° 193, présenté par MM. About,  Mercier,  Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Je considère qu'il est défendu.

M. le président. L'amendement n° 297, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je considère qu'il est également défendu.

M. le président. L'amendement n° 213 rectifié, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. Francis Giraud, Mmes Mélot et Procaccia est ainsi libellé :

Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral » sont remplacés par les mots : « par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces quatre amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable. Ces amendements n'étant pas tout à fait identiques, je suggère à Mmes Hermange, à Mme Cerisier-ben Guiga et à M. Fischer de modifier leurs amendements, afin que l'insertion de ces dispositions dans le texte ne souffre pas de difficulté.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis.

M. le président. Il convient en effet de modifier les amendements nos 153, 297 et 213 rectifié pour insérer l'article additionnel « après l'article 39 ». Ils seront ainsi identiques à l'amendement n° 193.

Madame Cerisier-ben Guiga, acceptez-vous de modifier votre amendement en ce sens ?

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Oui, monsieur le président.

M. le président. Monsieur Fischer, acceptez-vous également de modifier ainsi votre amendement ?

M. Guy Fischer. Oui, monsieur le président.

M. le président. Et vous, madame Hermange ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. J'accepte de modifier en ce sens mon amendement, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc des amendements nos 153 rectifié, 297 rectifié et 213 rectifié bis.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 153 rectifié, 193, 297 rectifié et 213 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

Je constate que ces amendements ont été adoptés à l'unanimité.

Articles additionnels après l'article 39
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Article 39 ter

Article 39 bis

I. - Dans la dernière phrase du cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, après les mots : « non-respect », il est inséré le mot : « substantiel ».

II. - Dans la dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 du même code, après les mots : « non-respect », il est inséré le mot : « substantiel ».

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L'amendement n° 26 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 150 est présenté par Mmes Demontès et  Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle,  Printz,  Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 195 est présenté par MM. About,  Mercier,  Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 26.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission s'interroge sur la portée juridique de la modification introduite par les députés. La loi parle du non-respect des objectifs : préciser que seuls les dépassements « substantiels » seront sanctionnés nuit à sa précision. Si des aménagements sont nécessaires afin de fluidifier la montée en charge de la tarification à l'activité, ou de permettre l'adaptation des schémas régionaux d'organisation sanitaire, le ministre peut, ainsi qu'il l'a évoqué devant l'Assemblée nationale, publier un texte réglementaire précisant les conditions d'application des sanctions.

M. le président. La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour présenter l'amendement n° 150.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Je considère qu'il est défendu.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 195.

Mme Anne-Marie Payet. Il est défendu.

M. le président. L'amendement n° 86, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III.- Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 26, 150 et 195 ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 26, 150 et 195.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 39 bis est supprimé.

Article 39 bis
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Article additionnel après l'article 39 ter

Article 39 ter

Après l'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-3. - Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.

« L'observatoire est chargé du suivi tout au long de l'année des dépenses hospitalières se fondant sur l'analyse des données d'activité de soins et des dépenses engendrées par ces activités. Il assiste le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

« Afin de remplir ses missions, l'observatoire est rendu destinataire, à sa demande, des données nécessaires à l'analyse de l'activité des établissements de santé publics et privés.

« Il remet au Gouvernement et au Parlement un rapport trimestriel sur l'évolution des dépenses hospitalières. Le Gouvernement consulte l'observatoire préalablement à la mise en oeuvre de la procédure prévue au second alinéa du II des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10.

« L'observatoire est composé à parité :

« 1° De représentants des services de l'État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

« Les règles relatives à la constitution, la composition et au fonctionnement de l'observatoire sont définies par décret. »

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 87 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 276 est présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L'amendement n° 87 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 276.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer l'article 39 ter, qui prévoit la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.

Bien évidemment, nous sommes tout à fait favorables à ce qu'il y ait plus de transparence en matière de comptes, surtout lorsque cela touche à la santé.

Nous faisons partie de ceux qui, chaque année, déplorent que les chiffres avancés par le Gouvernement sur l'hôpital divergent tant de ceux qui sont communiqués par les fédérations hospitalières. Nous l'avons encore vécu tout à l'heure, en constatant qu'il manquerait plusieurs millions d'euros - 500, 700, 800 ? - alors que le ministre nous a dit, pour sa part, que les comptes seraient équilibrés.

Pour autant, nous estimons que la création de cet observatoire n'est pas une réponse appropriée à ce problème d'opacité.

Une fois encore, vous créez un nouvel organisme sans vous préoccuper des éventuels doublons avec des services existants.

On peut tout de même s'interroger sur la pertinence de ce nouvel outil alors qu'existent déjà le Conseil de l'hospitalisation, ainsi que d'autres organismes regroupant des directions du ministère de la santé et des solidarités et la CNAM.

De plus, rien n'est dit quant aux éventuels coûts liés à la création de cet observatoire. Comment sera-t-il financé ? Qui constituera son personnel ? Quel sera l'effectif de ce dernier ? Que vont devenir les personnes travaillant actuellement dans des organismes qui pourraient faire doublon avec ce nouvel observatoire ?

Il est regrettable qu'un outil qui vise officiellement à introduire une plus grande transparence soit créé dans de telles conditions et manque à ce point de transparence ! Nous souhaitons obtenir des informations.

Selon nous, il faudrait au préalable examiner les possibilités des services existants. S'ils sont inefficaces, qu'on nous le dise ! S'ils se montrent incapables de travailler ensemble, tirons les conclusions de leurs imperfections avant de prendre la décision de créer un nouvel organisme.

Voilà pourquoi nous demandons la suppression de l'article 39 ter.

M. le président. L'amendement n° 27, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

  Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-21-3.- Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour une période de deux ans à compter du 1er janvier 2007, un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Avant la fin du dernier semestre de cette période de deux ans, il est procédé à une évaluation du fonctionnement de cet observatoire ; celle-ci devra se prononcer sur l'opportunité de le voir poursuivre son activité de façon autonome ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2 du présent code.

La parole est à M. Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement confirme notre identité de vues avec l'Assemblée nationale sur la nécessité de créer un observatoire.

Cependant, cet observatoire partageant des compétences avec d'autres organismes existants, notamment avec le conseil de l'hospitalisation, nous proposons une expérimentation d'une durée de deux ans, à l'issue de laquelle une évaluation sera réalisée afin de juger de l'opportunité de le voir poursuivre son activité ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation, dans des conditions qui restent à définir.

Nous préférons procéder par étapes, pour prévenir des difficultés à terme.

M. le président. L'amendement n° 428, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

  I. Modifier comme suit le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

1°. - Dans les deuxième et quatrième alinéas remplacer les mots :

dépenses hospitalières

par les mots :

dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation

2°. - Dans le quatrième alinéa remplacer le mot :

trimestriel

par le mot :

semestriel

3°. - Dans le cinquième alinéa supprimer les mots :

à parité

II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « et au suivi de la réalisation » sont supprimés ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé : 

« Ce conseil  émet un avis sur les orientations relatives au financement des établissements de santé dans des conditions fixées par arrêté. » ;

3° Au début du quatrième alinéa, les mots : « Le conseil donne également un avis sur les orientations de la politique salariale et statutaire et les » sont remplacés par les mots : « Le conseil est également informé des orientations de la politique salariale et statutaire et des »

4° Les troisième et cinquième alinéas sont supprimés.

5° La dernière phrase du dernier alinéa est supprimée.

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Il s'agit d'une simplification des missions du conseil de l'hospitalisation.

M. le président. Le sous-amendement n° 432, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le 2° du II de l'amendement n° 428 :

2° Dans la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « et au suivi de la réalisation » sont supprimés.

II. - Rédiger comme suit le 4° du II :

4° Le cinquième alinéa est supprimé.

La parole est à M. Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le I de l'amendement n° 428 précise les compétences et la composition de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, tandis que le II modifie les compétences du conseil de l'hospitalisation afin de confier à l'observatoire toutes celles qui concernent le suivi des dépenses.

La commission estime que, dans ce partage des champs d'intervention, le conseil de l'hospitalisation doit conserver ses compétences en matière d'élaboration de la politique de financement des établissements de santé.

C'est pourquoi elle présente ce sous-amendement.

M. le président. L'amendement n° 28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 151, présenté par Mmes Demontès et  Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle,  Printz,  Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Il est destinataire des comptes des établissements de santé publics et privés, ainsi que des dépenses remboursées par l'assurance-maladie au titre des actes médicaux pratiqués dans ces établissements, dans des conditions définies par décret.

La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. La centralisation des comptes des hôpitaux publics par la direction générale de la comptabilité publique donne une grande transparence à la situation financière des hôpitaux publics validée par les comptables du Trésor. Le ministère de l'économie et des finances, de même que le ministère de la santé, peut s'y référer à tout moment.

Le seul intérêt du nouvel observatoire, à condition qu'il soit non pas pérenne, mais expérimental, serait que les comptes des établissements privés à but lucratif, qui sont publiés, soient centralisés et consolidés à l'échelle régionale ou nationale.

Ainsi, les pouvoirs publics disposeraient d'une vision financière d'ensemble des trois secteurs de l'hospitalisation publique, privée lucrative et privée à but non lucratif, compte tenu des engagements financiers collectifs auxquels ils correspondent.

M. le président. L'amendement n° 218 rectifié, présenté par Mmes Hermange,  Brisepierre et  Gousseau, MM. Lardeux et  Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure,  Garriaud-Maylam,  Kammermann et  Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot,  Procaccia et  Bout, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

L'observatoire est destinataire des comptes des établissements de santé publics et privés, ainsi que des dépenses remboursées par l'assurance-maladie au titre des actes médicaux pratiqués dans ces établissements, dans des conditions définies par décret.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cet amendement a le même objet que l'amendement n  151 qui vient d'être présenté.

M. le président. L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

  Après le septième alinéa (2°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 3° des représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie.

La parole est à M. Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'ajouter dans la composition du conseil de l'observatoire les représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie qui sont présents dans le conseil de l'hospitalisation. En effet, si l'observatoire a vocation à se substituer, à terme, au conseil, il est important que la CNAM y soit représentée.

M. le président. L'amendement n° 408, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - Dans le premier alinéa du II des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé » sont supprimés.

... - Le deuxième alinéa du II de l'article L. 162-22-10 du même code est ainsi rédigé :

« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées au fur et à mesure de l'année en cours n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, l'Etat modifie les tarifs des prestations mentionnées au 1º de l'article L. 162-22-6 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations. ».

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Cet amendement qui tire les conséquences de la création de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée simplifie la procédure.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission a démontré par ses amendements qu'elle était favorable à la création de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Aussi, elle émet un avis défavorable sur l'amendement n° 276 visant à supprimer l'article qui institue cet observatoire.

En ce qui concerne l'amendement n° 428, la commission émet un avis favorable sous réserve de l'adoption de son sous-amendement n° 432.

Les amendements nos 151 et 218 rectifié visent à améliorer l'information de l'observatoire. Pourquoi pas ? La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.

Enfin, la commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 408.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements nos 276, 151 et 218 rectifié.

En revanche, il est favorable aux amendements nos 27, 28 et 29 ainsi qu'au sous-amendement n° 432.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 276.

M. François Autain. On voit bien que la coexistence du conseil de l'hospitalisation et de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée pose un certain nombre de problèmes et que la création de cet observatoire a été faite dans la précipitation.

Lors du débat à l'Assemblée nationale, vous aviez souligné, monsieur le ministre, les risques de doublons, et ce, à juste titre, au vu du déluge d'amendements qui ont été présentés pour éviter que les missions de ces deux organismes ne se recoupent.

Ces amendements démontrent également que la création de l'observatoire n'a pas été précédée de la réflexion qui s'imposait.

Je crains que, loin d'améliorer la transparence, le système que vous mettez en place n'ajoute encore à l'opacité existante, d'autant plus que vous avez affaire à forte partie en ce qui concerne l'hôpital public.

M. Guy Fischer. Ah oui !

M. François Autain. C'est, en effet, une véritable boîte noire : les informations relatives au budget des établissements sont très difficiles à obtenir.

Quant aux cliniques privées, le véritable problème n'est pas tant d'observer que de savoir ce qu'il faut observer (M. le ministre opine) et de recueillir des informations utilisables.

Si j'ai bien compris, ce nouvel observatoire viendrait compléter, voire doubler les travaux de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, l'ATIH, puisqu'elle est chargée de collecter les données issues des programmes de médicalisation du système d'information, ou PMSI, de chaque établissement de santé.

Or, l'ATIH reconnaît son incapacité à fournir des données d'activité des cliniques. En effet, contrairement à l'hôpital, les cliniques privées adressent directement leurs factures aux caisses. De plus, le croisement entre les informations adressées par les cliniques aux caisses et celles qui sont transmises à l'ATIH est impossible puisque les deux systèmes informatiques sont différents.

Dès lors, comment, où et par quels moyens l'observatoire obtiendra-t-il les informations nécessaires pour effectuer un travail satisfaisant ?

C'est là un exemple parmi d'autres qui justifie mes doutes quant à l'efficacité du dispositif que vous instituez. Votre dispositif est destiné non pas tant à obtenir des résultats qu'à répondre à la demande de la fédération de l'hospitalisation privée, qui n'avait absolument pas été satisfaite de la régulation brutale à laquelle vous aviez procédé.

Si vous voulez donner ainsi le change à l'hospitalisation privée, pourquoi pas ?

En revanche, si votre intention est d'apporter plus de transparence au système, vous ne ferez qu'ajouter inutilement une structure à toutes celles qui s'empilent déjà, transformant l'ensemble de l'assurance maladie et de l'organisation des soins en une véritable usine à gaz, alors qu'il est déjà extrêmement difficile de s'y retrouver dans le dispositif actuel, y compris pour les spécialistes.

Il aurait été préférable d'élargir les compétences du conseil de l'hospitalisation, qui pourrait très bien exercer celles que vous accordez à l'observatoire. Il existe aussi une direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins qui pourrait assurer ce contrôle dans le cadre de ses fonctions.

Autrefois, on créait une commission chaque fois qu'un problème se posait. Aujourd'hui, nous avons la manie des observatoires. J'ai dénombré deux cent cinquante observatoires publics, dont plus d'une dizaine dans le secteur de la santé qui, pour la plupart, ne fonctionnent pas et ne produisent rien.

Cessons donc, dès qu'un problème surgit, de créer une structure, car si nous donnons ainsi l'impression de régler le problème, en fait, nous ne le réglons pas.

Telle est la raison pour laquelle nous nous opposons à ce dispositif et nous voterons, bien entendu, l'amendement visant à supprimer l'article.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 276.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 27.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 432.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 428, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 28.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 151.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 218 rectifié est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 218 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 29.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 408.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 39 ter, modifié.

M. Guy Fischer. Le groupe communiste républicain et citoyen vote contre.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Le groupe socialiste également.

(L'article 39 ter est adopté.)