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Séance du 13 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Autain ayant été agréable avec moi voilà quelques instants, j’émets un avis favorable sur son amendement ! (Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela ne se reproduira peut-être pas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. C’est quand même la deuxième fois dans la même journée !

M. Jean Desessard. Vous avez mangé votre pain blanc !

M. Guy Fischer. Jamais deux sans trois, dit-on, alors espérons…

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 573.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 382, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du VI de cet article :

« La délivrance ou le renouvellement de l'autorisation peut être subordonné à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l'article L. 6112-1, à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, le service public de la permanence de soins ou à la pratique exclusive de tarifs opposables. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Avec cet article 1er, et plus particulièrement l’ajout qu’il vise à apporter à l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, vous entendez conditionner les projets relatifs à la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et l’installation des équipements matériels lourds à une autorisation délivrée par l’agence régionale de santé.

Vous prévoyez de soumettre l’octroi de cette autorisation à de nouvelles conditions, comme l’engagement de participer à une ou plusieurs missions de service public ou celui de tout mettre en œuvre pour favoriser la permanence des soins. Il s’agit de dispositions que nous n’entendons pas critiquer, même si nous doutons qu’il relève de la compétence des établissements de santé d’assurer la permanence des soins, laquelle, dans notre pays, repose historiquement, et c’est bien légitime, sur les médecins libéraux.

Notre amendement vise également à compléter la rédaction présentée, en précisant que les autorisations de création ou les autorisations de renouvellement sont conditionnées à un critère particulier supplémentaire : la pratique des tarifs opposables.

Aujourd’hui, des milliers de nos concitoyens se voient contraints de renoncer à des soins en raison de leur coût, de l’importance des dépassements d’honoraires, véritable frein à l’accès aux soins. Telle est la réalité.

Je rappelle que, d’après un sondage effectué en 2007 par la société IPSOS-CISS, 14 % de nos concitoyens se sont présentés dans les services des urgences pour des raisons budgétaires. Lorsque j’étais conseiller général d’un canton comprenant le grand quartier populaire des Minguettes, j’ai ainsi pu constater que de nombreux malades se rendaient à l’hôpital Édouard-Herriot ou aux Hospices civils de Lyon pour y être soignés.

Toujours selon ce sondage, 32 % des Français déclarent avoir dû renoncer à consulter un spécialiste en raison de difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai suffisamment rapide. Enfin, 13 % ont renoncé aux soins.

Voilà la réalité que vivent des millions de nos concitoyens, comptant le plus souvent parmi les plus modestes et les plus démunis. Cela explique sans doute pourquoi la santé est aujourd’hui, après le chômage, la première préoccupation des Français.

Avec cet amendement, nous entendons non pas limiter l’installation de cliniques privées lucratives, mais simplement préciser que celles-ci doivent respecter les tarifs opposables en vue de la satisfaction des besoins en matière de santé, seul principe qui devrait guider notre réflexion.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Dans la forme, cet amendement ne nous paraît pas cohérent avec le texte de la commission, laquelle a distingué les conditions d’autorisation de celles de non-renouvellement, par coordination avec les textes en vigueur.

Sur le fond, il nous paraît difficile de subordonner certaines autorisations à la pratique exclusive des tarifs opposables…

M. François Autain. C’est dommage !

M. Alain Milon, rapporteur. … en dehors des cas d’exercice d’une mission de service public, pour lesquels cette obligation, je le rappelle, est déjà prévue.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avis défavorable pour les mêmes raisons.

Il ne faut pas confondre, évidemment, la délivrance ou le renouvellement des autorisations avec le fait que les patients, dans le cadre des missions de service public, se verront bien appliquer les tarifs opposables.

Votre demande est tout à fait légitime, monsieur Fischer, mais les garanties que vous souhaitez sont inscrites dans le texte, pour le bénéfice des usagers. Je puis vous rassurer pleinement sur ce point.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Madame la ministre, je regrette que, en rejetant cet amendement, vous priviez le directeur général de l’ARS de la possibilité de faire bénéficier les patients des tarifs opposables dans des régions où aucun praticien ne les respecte.

Cela est d’autant plus dommage que va être supprimée la disposition, introduite à l’Assemblée nationale, qui permettait de remédier à cette carence, laquelle est, hélas, de plus en plus répandue dans certains territoires de notre pays.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 382.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis maintenant saisi de quinze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 70 est présenté par M. Lardeux.

L'amendement n° 1203 est présenté par le Gouvernement.

Tous deux sont ainsi libellés :

Supprimer le VII de cet article.

La parole est à M. André Lardeux, pour présenter l’amendement n° 70.

M. André Lardeux. Mes réserves sur le VII de cet article s’appliquaient essentiellement au texte issu des débats de l’Assemblée nationale, que je trouvais particulièrement déséquilibré. J’ai maintenu mon amendement, bien que la commission ait sensiblement amélioré la rédaction de ce texte.

En effet, je persiste à penser que les problèmes en question peuvent être réglés par la voie contractuelle classique et qu’il est inutile d’ajouter des lourdeurs ou des incertitudes dans la gestion de ces contrats.

Toutefois, si cet amendement posait problème, je me rallierais volontiers au suivant. (Sourires.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 1203.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je retire cet amendement au bénéfice de celui de M. Lardeux ! (Applaudissements et rires sur les travées de lUMP.)

M. Henri de Raincourt. C’est admirable !

M. le président. L’amendement n° 1203 est retiré.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 658 est présenté par M. Houpert.

L’amendement n° 840 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :

révisé

par le mot :

renégocié

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 658.

M. Alain Houpert. Comme l’indiquait la commission Larcher dans son avis sur l’avant-projet de loi, la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l’amendement n° 840.

M. Paul Blanc. Il est défendu.

M. le président. Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 541 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche.

L’amendement n° 608 rectifié est présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, de Montesquiou et Vall.

L’amendement n° 661 est présenté par M. Houpert.

L’amendement n° 841 rectifié est présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 541.

M. François Autain. Les amendements de suppression déposés par M. Lardeux et Mme la ministre rendent les suivants quelque peu virtuels et théoriques…

Cela étant, nous considérons qu’assortir la résiliation du contrat de travail entre un établissement privé et un praticien d’indemnités de licenciement si l’exercice des missions de service public représente plus de 30 % du temps de travail de ce praticien revient dans les faits à limiter à cette hauteur la capacité de soins consacrée aux personnes accueillies au titre de ces missions, ce qui est en contradiction avec l’esprit du projet de loi.

Nous demandons donc la suppression de l’alinéa visé, qui a été ajouté par M. le rapporteur de la commission des affaires sociales.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 608 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Si l’amendement de M. Lardeux est adopté par la Haute Assemblée, ce que je souhaite, le mien n’aura plus de raison d’être.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 661.

M. Alain Houpert. Comme mon collègue Gilbert Barbier, j’espère que le VII de l’article sera supprimé et que mon amendement deviendra alors sans objet.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l’amendement n° 841 rectifié.

M. Paul Blanc. Il est défendu.

M. le président. L’amendement n° 383, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Le refus par le praticien de réviser son contrat constitue un motif de rupture qui est mis à la charge du praticien. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Mme Isabelle Pasquet. Cet amendement est en cohérence avec celui que vient de défendre François Autain à propos de l’instauration d’un seuil de 30 %.

Cette disposition, si elle était maintenue, serait de nature à modifier considérablement les rapports de travail et la jurisprudence sociale, puisque, pour la première fois, un texte de loi admettrait, ce qui n’est pas le cas dans le droit commun, qu’une rupture du contrat de travail à la suite d’une modification substantielle de celui-ci peut ouvrir droit à indemnités. Nous ne savions pas le Gouvernement aussi progressiste !

Le groupe CRC-SPG considère qu’une telle disposition, si elle était adoptée, devrait être étendue à l’ensemble des salariés de notre pays. Pourquoi en réserver le bénéfice à une catégorie spécifique ? Naturellement, nous doutons de votre volonté de procéder à une telle extension de ce qui s’apparente à un avantage particulier.

C’est pourquoi nous proposons cette mesure de justice sociale envers l’ensemble des salariés, mais également envers les malades, qui voient s’amenuiser encore un peu plus leur droit fondamental à recevoir des soins de qualité aux tarifs opposables.

M. le président. L’amendement n° 298, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :

« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie désigne un établissement de santé pour remplir une mission de service public, le praticien ne peut ni refuser cette révision ni résilier le contrat pour un motif lié à la participation de l'établissement à une ou plusieurs des missions mentionnées à l'article L. 6112-1. »

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.

M. Jean-Jacques Mirassou. Cet amendement vise à interdire explicitement la rupture du contrat d’exercice d’un praticien au motif que l’établissement est engagé dans une mission de service public.

En effet, les modalités rendant opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées les garanties attachées à la participation aux missions de service public n’offrent pas la sécurité juridique nécessaire pour que ce dispositif fonctionne bien.

D’ailleurs, comme cela a été rappelé, la commission Larcher, dans son avis rendu sur l’avant-projet de loi, précisait que « les conditions de renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux pourraient s’avérer délicates. La renégociation de ces contrats doit donc être bien sécurisée. »

La loi ne peut se borner à prévoir la renégociation de l’ensemble des contrats individuels sans comporter des dispositions préservant du double risque de rupture du contrat d’exercice et d’obligation, pour l’établissement concerné, d’indemniser le praticien.

M. le président. L’amendement n° 273, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de son temps travaillé

par les mots :

du nombre d'actes réalisés

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. La durée du temps de travail ne saurait constituer un critère adéquat pour des médecins, les actes qu’ils réalisent pouvant être plus ou moins longs ; ceux d’entre eux qui traitent des pathologies lourdes se trouveraient pénalisés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pourquoi ?

M. le président. L’amendement n° 384, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé qui constate une carence dans l'offre de soins, ne pouvant être palliée par un établissement public de santé, peut décider, afin d'y remédier, de conclure avec un établissement privé de santé ou un titulaire d'autorisation, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, assurant, pour certaines disciplines et pour les missions de service public qui leur sont confiés, une tarification opposable. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus pour le praticien de réviser son contrat constitue une cause réelle et sérieuse de licenciement. »

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Le groupe CRC-SPG considère que la rédaction proposée pour l’article L. 6161-4-1 du code de la santé publique ne garantit pas suffisamment l’accès de tous les patients aux soins dispensés selon les tarifs opposables.

La question des tarifs opposables et de l’accès de tous les patients à des soins non assujettis à des dépassements d’honoraires constitue pourtant un enjeu fondamental pour notre système de santé.

En effet, nous sommes face à une véritable question de société : soit nous décidons de laisser les médecins libéraux et ceux exerçant dans les cliniques commerciales fixer librement leurs tarifs, sans se soucier du droit de tous les patients à être pris en charge sans distinction de revenus, soit nous considérons que notre priorité doit être de garantir l’accès de tous à des soins de qualité à un coût déterminé. Vous l’aurez compris, c’est cette seconde option que nous avons choisie.

Nous vous proposons donc d’adopter cet amendement, qui n’est pas révolutionnaire, mais qui nous semble être de nature à favoriser l’exercice du droit de tous et de toutes à l’accès aux soins.

Notre amendement vise à préciser que le directeur d’une ARS qui décide de conclure avec un établissement de santé privé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens afin de pallier une carence dans la continuité territoriale des soins ne pouvant être comblée par un établissement public de santé pourra inscrire dans le contrat passé avec cet établissement privé une clause de respect de la tarification sans dépassements d’honoraires. En effet, il serait insupportable que les patients dirigés vers cet établissement privé ne soient pas assurés d’être pris en charge aux mêmes tarifs que ceux qui sont pratiqués par un établissement public de santé.

M. le président. L’amendement n° 299, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation peut être assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités selon des critères et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et des situations d'urgence. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale, qui tendait à permettre d’imposer à un établissement de santé une proportion minimale d’actes facturés sans dépassements d’honoraires.

Faut-il rappeler que, dans certains territoires, l’offre de soins aux tarifs opposables est trop réduite ? Cela signifie que l’accès à certains soins est difficile, voire impossible, pour un nombre toujours plus important de personnes.

Doit-on accepter que, sur notre territoire, certains soient contraints de renoncer aux soins, faute de moyens financiers ? Je suppose que personne ici n’y songe ! Nous souhaitons obtenir des réponses à cet égard.

Les dispositions du texte de l’Assemblée nationale que la commission des affaires sociales du Sénat a cru bon de supprimer, contre notre avis, visent à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant les tarifs opposables, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissement.

Il s’agit aussi, par cet amendement, d’apporter une précision sur l’encadrement des dépassements d’honoraires dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, afin d’introduire dans la procédure des critères objectifs.

Bien que rédactionnel par rapport au texte de l’Assemblée nationale, cet amendement tend à garantir que les critères de fixation des proportions minimales d’actes facturés sans dépassements d’honoraires seront identiques à l’échelon national. C’est pourquoi il est prévu que ces critères soient énumérés dans un décret simple.

Vous souhaitez, madame la ministre, l’adoption de l’amendement de suppression de M. Lardeux, qui rendrait les autres amendements sans objet. Je souhaite cependant que vous nous indiquiez quelle est votre position sur ce grave problème. Le texte transmis par l’Assemblée nationale était sur ce point bien plus respectueux des malades que celui que nous examinons.

M. le président. L’amendement n° 377, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation est assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir des actes facturés sans dépassement d'honoraires. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement ressemble étrangement au précédent…

Il s’agit de rétablir un paragraphe, supprimé par la commission, qui tendait à corriger, autant que faire se peut, les inégalités territoriales en matière de santé, dont nous avons déjà beaucoup débattu, en obligeant certains établissements situés dans des zones où il n’existe pas de praticien respectant les tarifs opposables à accomplir un pourcentage minimal d’actes facturés selon ces tarifs.

Nous souhaitons donc un retour au texte de l’Assemblée nationale, que la commission – ou n’est-ce pas plutôt, en fait, le Gouvernement ? – a supprimé sous la pression manifeste des praticiens et surtout des internes, qui, craignant une baisse de leur rémunération, n’acceptent pas d’être éventuellement contraints d’accomplir des actes sans pouvoir appliquer de dépassements d’honoraires.

La question qui se pose alors est la suivante : les tarifs opposables sont-ils suffisamment élevés pour permettre aux médecins de gagner convenablement leur vie ? Une augmentation des tarifs opposables ne permettrait-elle pas de remédier à cette pratique des dépassements d’honoraires, que tout le monde dénonce ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Peut-être !

M. François Autain. Il est tout de même dommage que le seul paragraphe permettant d’apporter un début de solution au problème des dépassements d’honoraires ait été supprimé par la commission.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même si l’adoption de l’amendement de M. Lardeux, que je souhaite, fera tomber tous les autres, je me dois néanmoins, au nom de la transparence, de présenter mon argumentation à MM. Autain et Godefroy.

Leurs amendements reprennent celui que M. Préel avait fait adopter à l’Assemblée nationale et dont la commission des affaires sociales du Sénat a ensuite supprimé le dispositif.

Partageant leur sensibilité aux difficultés que les dépassements d’honoraires peuvent susciter dans certaines zones géographiques, je veux les rendre attentifs au fait que le dispositif qu’il propose ne pourra pas produire les effets qu’ils en attendent.

En effet, il concernerait principalement les territoires isolés, dans lesquels l’offre de soins privés peut se trouver être la seule disponible. Les médecins isolés seraient ainsi les premiers, voire les seuls, concernés par cette mesure, alors même qu’ils exercent déjà dans des conditions difficiles.

Comme je l’ai expliqué à M. Préel à l’Assemblée nationale, l’adoption de votre proposition pourrait, paradoxalement, réduire encore l’attractivité de ces territoires et créer une inégalité entre les praticiens sans répondre concrètement à la problématique des dépassements d’honoraires.

M. Guy Fischer. Que faire, alors ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. De plus, votre dispositif traite non du montant des dépassements, mais de leur volume. Son adoption permettrait, certes, que certains patients aient accès au secteur 1, mais les autres pourraient se voir appliquer des dépassements d’honoraires supérieurs, ce qui créerait un risque accru d’inégalité dans l’accès aux soins et de nouveaux effets de seuil, au rebours de ce que vous souhaitez.

Nous avons résolu une grande partie du problème en prévoyant que les tarifs opposables s’appliqueraient pour l’exercice des missions de service public. Ainsi, les prises en charge en urgence, quand les patients n’ont pas le choix, se feront selon les tarifs opposables.

M. Guy Fischer. Et si l’on n’est pas pressé ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans les autres cas, les patients ont la faculté de se déplacer.

Par ailleurs, ne viser que les seuls praticiens exerçant en établissements de santé, et non l’ensemble des professionnels libéraux, reviendrait à ne traiter qu’une partie des situations sans apporter de réponse globale.

Pour remédier au problème réel d’accès aux soins que peuvent causer certains dépassements d’honoraires, il m’apparaît donc plus pertinent et plus efficace de privilégier la négociation conventionnelle entre les acteurs et la Caisse nationale d’assurance maladie. (Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG.) En effet, c’est par le biais d’un dialogue conventionnel rénové que nous pourrons aboutir à un dispositif équitable et acceptable, garantissant à tous un meilleur accès aux soins.

Par conséquent, je ne puis émettre un avis favorable sur vos amendements, messieurs Godefroy et Autain : ils ne résoudront pas les problèmes, ils risquent même de les aggraver. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. Paul Blanc. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 592 rectifié bis, présenté par MM. Chevènement, Marsin, Milhau, Vall et Charasse, est ainsi libellé :

Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :

« Art. L. 6161-4-1. - Lorsqu'une difficulté d'accès aux soins est constatée par l'agence régionale de santé dans un territoire de santé, un arrêté du ministre chargé de la santé peut prévoir la possibilité d'imposer à certains établissements de santé ou titulaires d'autorisation, pour certaines disciplines ou spécialités, de garantir une proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, qui ne peut excéder 20 % du nombre total des actes effectués. Un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 précise les modalités de cette obligation. L'établissement ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. »

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.