M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme Catherine Procaccia. Je remercie mon collègue Gérard Dériot de s’être fait notre porte-parole et d’avoir relayé les inquiétudes relatives aux difficultés d’accès direct aux soins en raison de l’attitude de certaines caisses d’assurance maladie.

Je connais moi aussi des exemples de jeunes filles, d’étudiantes, qui, n’ayant pas de médecin traitant, vont chez leur gynécologue pour se faire prescrire des analyses médicales destinées à vérifier si le moyen de contraception qu’elles utilisent – pilule ou autre – est bien adapté : dans ce cas, elles ne se voient rembourser ni la consultation ni les analyses médicales. En termes de prévention, convenez que c’est loin d’être idéal.

Madame la ministre, il ne s’agit pas de contester vos propos, car je sais bien que vous n’entendez nullement remettre en cause l’accès direct aux ophtalmologues et aux gynécologues, mais je ne vois pas en quoi la rédaction que la commission a élaborée, par un travail en commun, peut vous poser problème.

Bien sûr, la situation aujourd'hui n’a rien à voir avec celle que l’on a connue au début de la mise en place du parcours de soins coordonné. La quasi-totalité des assurés ont désormais déclaré un médecin traitant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. 87 % !

Mme Catherine Procaccia. Le nombre de personnes qui ne l’ont pas encore fait est, il est vrai, marginal, et les spécialités dont il est question sont très particulières.

Je le répète, madame la ministre, je ne doute pas de vos bonnes intentions en la matière, mais je reste très méfiante à l’égard d’un certain nombre de caisses, qui, il faut bien le dire, ont fait ce qu’elles voulaient. Ce n’est donc qu’en passant par la loi que l’on pourra faire respecter l’esprit des dispositions votées par le Parlement avant, d’ailleurs, que je ne devienne sénateur.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. Madame la ministre, ce sujet du médecin traitant a été largement débattu lors de l'examen, en 2004, du projet de loi sur la réforme de l’assurance maladie, dont j’ai été le rapporteur pour le Sénat. MM. Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand siégeaient alors au banc du Gouvernement.

Nous avions voté à l’époque – je crois m’en souvenir, mais il conviendra de nous référer au compte rendu intégral des débats pour en être sûrs – une exception pour l’accès direct aux professionnels de santé cités dans le texte modifié par la commission et auxquels vous faites vous-même référence dans l’objet de votre amendement. Il n’avait donc pas été prévu, me semble-t-il, d’imposer aux assurés se rendant, par exemple, chez un gynécologue, d’avoir, au préalable, choisi leur médecin traitant.

Madame la ministre, vous nous proposez de renvoyer à des conditions fixées par la voie réglementaire les modalités d’accès direct à des spécialistes, dans la limite de certains soins, de certaines pathologies ou de certains actes. Avouez tout de même que ce qui est concevable pour vous, pour vos collaborateurs et pour vos services le sera beaucoup moins, au quotidien, pour les usagers du système de santé.

Une femme qui se rendra chez son gynécologue devra ainsi savoir à l’avance si l’objet de sa visite concerne la contraception, le suivi de grossesse, l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ou les dépistages périodiques. Pour les trois premiers cas, cela ne lui posera pas de difficultés particulières. Mais, pour le dernier, j’imagine qu’elle ne peut pas forcément deviner dès le départ ce que le médecin décidera et quel sera son diagnostic. Elle risque donc de s’entendre dire par son gynécologue à l’issue de la consultation qu’elle entre dans l’une des catégories pour lesquelles la déclaration préalable d’un médecin traitant est obligatoire, faute de quoi le coût du ticket modérateur ne sera pas pris en charge.

D’ailleurs, ce qui est vrai pour la gynécologie l’est aussi pour l’ophtalmologie. La problématique est différente pour la psychiatrie et la neuropsychiatrie, car les conditions fixées portent non pas sur la nature de la pathologie, mais sur l’âge du patient.

Madame la ministre, la précision introduite par la commission à la fin de l'article 14 permet, au moins dans un premier temps, de régler cette question. Il me paraît donc à la fois plus sage et plus simple d’en rester là plutôt que d’adopter votre amendement qui risque de maintenir une certaine complexité dans l’application du dispositif. Disant cela, je ne remets aucunement en cause le parcours de soins coordonnés, que nous avons souhaité et que nous soutenons, car il s’agit d’une bonne formule.

Peut-être le Gouvernement craint-il que, en maintenant la rédaction actuelle, un signal négatif ne soit lancé en direction des usagers, qui pourraient se croire affranchis du choix d’un médecin traitant. L’exercice est certes difficile, mais comprenez, madame la ministre, qu’il est loin d’être évident, pour un assuré allant consulter l’un des spécialistes concernés, de connaître les dispositions réglementaires conditionnant le remboursement du ticket modérateur à la déclaration préalable d’un médecin traitant.

M. le rapporteur, partageant sans doute ce point de vue, a émis un avis de sagesse sur l’amendement du Gouvernement. Je le répète, il serait plus sage, au moins dans un premier temps, d’en rester à la rédaction de la commission.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Le nouveau paragraphe V de l’article 14, qui a fait l’objet d’une élaboration commune en commission dans des conditions très démocratiques, me satisfaisait pleinement. Nous avons en effet au moins eu le mérite de la clarté, en appelant un chat un chat, en mentionnant les spécialités pour lesquelles l’accès direct est possible « sans prescription de son médecin traitant ou sans avoir choisi un médecin traitant ».

Je souscris aux propos de mon collègue Gérard Dériot : à l’évidence, nombre de caisses ne remboursent pas ces consultations au taux auquel elles auraient dû l’être, au motif qu’aucun médecin traitant n’est déclaré.

Ce paragraphe V présente un autre intérêt, en permettant de faire la distinction entre les spécialités auxquelles il est fait référence et les autres. Actuellement, la situation n’est pas homogène sur tout le territoire. J’ai moi-même pu le constater, on peut se faire rembourser au taux normal une consultation chez un spécialiste, alors même que la réglementation n’ouvre pas d’accès direct à cette spécialité et que l’on n’est pas passé au préalable par son médecin traitant : il suffit, pour cela, de mentionner le nom de ce dernier. Autrement dit, la législation, dans ce domaine, n’est pas convenablement appliquée.

Pour toutes ces raisons, le paragraphe V doit être maintenu. Le groupe CRC-SPG ne votera donc pas l’amendement du Gouvernement et souhaite même son retrait.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite apporter un certain nombre de précisions.

Monsieur Vasselle, les dispositions contenues dans la loi de 2004 et dans le décret d’application de novembre 2005 relatives à la définition des spécialités d’accès direct et des prescriptions remboursées n’ont pas été modifiées.

Avec l’amendement du Gouvernement, rien n’est changé. Il s’agit simplement d’une question d’ordre juridique : je souhaite que la hiérarchie des normes puisse être respectée et que de telles modalités soient définies au niveau réglementaire et non législatif. Mais, dans le contenu, j’insiste, rien n’est changé.

Vous trouverez d’ailleurs dans le code de la santé publique, que vous avez sous les yeux, la disposition législative et le décret d’application visés. Je peux même vous transmettre sur-le-champ la photocopie de ce dernier.

Mesdames, messieurs les sénateurs, soyez rassurés : le Gouvernement n’a pas l’intention de limiter en quoi que ce soit l’accès direct à ces spécialistes.

Par ailleurs, c’est peut-être une lacune de la loi, mais c’est ainsi : on peut changer tous les jours, voire deux fois par jour, de médecin traitant ! Il n’y a aucune limitation !

M. Gilbert Barbier. L’information ne circule pas !

M. Guy Fischer. Qui le fait ? Soyons sérieux, madame la ministre !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Vous passez d’un extrême à l’autre, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question m’a été posée ! Je le redis : il n’y a pas de délai ; on peut changer tous les jours de médecin traitant !

M. Guy Fischer. Franchement, madame la ministre…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En outre, en cas d’urgence, on peut s’exonérer de la procédure du médecin traitant : il suffit que le médecin le signale aux caisses. Ce dispositif fonctionne très bien.

Certains d’entre vous ont évoqué le cas d’une jeune fille se rendant chez son gynécologue sans avoir de médecin traitant. Je rappelle que la déclaration d’un médecin traitant ne s’impose en fait qu’à partir de seize ans.

Mais si la jeune fille a au moins seize ans, il est très simple pour ce gynécologue de lui demander si elle a un médecin traitant et, en cas de réponse négative, de lui proposer de le devenir afin qu’elle soit pleinement remboursée par la sécurité sociale. Il est en effet tout à fait possible pour un gynécologue d’être médecin traitant. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. François Autain. C’est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le médecin traitant n’est pas obligatoirement un médecin généraliste !

Comme vous le voyez, il n’est vraiment pas difficile de trouver un médecin traitant !

M. Gilbert Barbier. Le démarchage est interdit, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une information ! Mais je n’ai pas terminé ma démonstration, monsieur Barbier : ce gynécologue peut aussi lui demander si elle préfère qu’un autre médecin, par exemple celui de ses parents, devienne son médecin traitant.

Pour résumer, pour ce qui concerne les spécialités d’accès direct, il n’y pas de changement : c’est simplement la hiérarchie des normes qui s’applique.

S’agissant du parcours de soins et de la notion de médecin traitant, je ne dis pas que ce dispositif ne pose aucun problème. Mais il faut l’analyser en considérant, d’une part, les bénéfices et, d’autre part, les désavantages.

Monsieur Autain, vous qui avez plaidé en faveur de la procédure du médecin référent, ...

M. François Autain. Oui ! Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... et qui avez considéré que le médecin traitant était une version light du médecin référent, ...

M. François Autain. Nous ne l’avons pas formulé ainsi !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... vous ne pouvez pas ne pas admettre que la procédure du médecin traitant représente un gain pour la santé publique ! Modifier ce dispositif en faisant figurer explicitement dans la loi l’accès direct à certaines spécialités, ce serait dommageable pour les patients, alors même qu’ils ont enfin l’occasion de prendre conscience de l’intérêt, pour leur santé, du choix d’un médecin traitant. C’est la raison pour laquelle je vous ai proposé cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Debré, pour explication de vote.

Mme Isabelle Debré. Dans la pratique, les médecins traitants sont presque toujours des généralistes. J’aimerais savoir en quoi cela vous dérange, madame la ministre, de faire figurer dans la loi la disposition prévue par le V de l’article 14. Je ne comprends pas, objectivement, où est le problème. Pourquoi cela vous gêne-t-il autant ?

Vous nous dites que les jeunes filles peuvent désigner, à l’occasion d’une consultation, un gynécologue comme médecin traitant. Mais, dans la plupart des cas, lorsqu’elles viennent en consultation, elles ne le savent pas ! Il faudrait diffuser cette information, non pas vers ces jeunes filles, mais plutôt vers les caisses d’assurance maladie.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela ne me dérange pas ! Je trouve simplement que la procédure règlementaire est plus adaptée pour définir les modalités d’accès aux médecins spécialistes. Si l’on choisit le niveau législatif, à chaque fois que l’on voudra ajouter des actes, modifier la moindre chose, affiner les modalités d’accès aux spécialistes, il faudra trouver un nouveau véhicule législatif. Or ce dispositif doit pouvoir être piloté de façon souple.

Imaginez que l’on décide, pour des raisons de santé publique, d’ajouter un type d’acte : il faudra trouver un véhicule législatif qui permette de faire cet ajout. Si nous en restons au niveau réglementaire, ce que je souhaite, nous n’aurons pas besoin de procéder ainsi ! C’est la raison pour laquelle je souhaite la suppression du V de cet article.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Mme la ministre défend son projet de loi avec beaucoup de force et fait preuve d’une grande motivation, ce qui rend nos débats très intéressants. Mais j’ai peur qu’en l’occurrence elle ne se soit laissée emporter.

Elle invoque ainsi la possibilité de changer de médecin traitant au fur et à mesure des consultations : le gynécologue peut devenir médecin traitant, l’ophtalmologue également, etc. C’est le parcours du médecin traitant ! Cette conception quelque peu bizarre paraît contraire à l’idée du parcours de soins et du professionnel de santé de « référence » – même si ce mot n’a pas été retenu ! – qui assure le suivi médical de l’ensemble.

En outre, l’argument selon lequel on peut faire des économies et être mieux remboursé en changeant de médecin à chaque consultation me semble manquer de rigueur.

M. le président. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales. Peut-être Mme la ministre pourrait-elle donner aux caisses des directives précisant qu’il n’est pas nécessaire d’avoir désigné officiellement un médecin traitant pour consulter les spécialistes d’accès direct. (M. Gilbert Barbier s’exclame.) Il suffit de le dire ! C’est d’ailleurs le sens du texte de la commission. À partir de là, on est dans la réglementation générale.

M. Guy Fischer. Il faut voter le texte de la commission !

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales. Bien sûr ! Quant à la désignation de ces spécialistes, elle n’était pas nécessaire puisqu’elle figure déjà dans le code.

Mme Catherine Procaccia. Dans le code, la rédaction est ambiguë !

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales. Voilà ce que je propose.

On peut aussi ne pas indiquer cette précision. Mais je vous avertis qu’alors nous allons redémarrer à zéro !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Comme l’a dit François Autain, nous sommes très attachés à la rédaction de la commission.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est en contradiction avec tous les principes auxquels vous croyez !

M. Guy Fischer. Mais non !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux bien donner des instructions aux caisses pour préciser qu’il n’est pas nécessaire d’avoir désigné un médecin traitant avant la première visite chez un spécialiste d’accès direct.

M. Guy Fischer. Non, cela ne marche pas !

Mme Isabelle Debré. Pourquoi la première visite ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Lors de cette visite, ce spécialiste, par exemple un ophtalmologiste, doit demander au patient s’il a un médecin traitant et, en cas de réponse négative, l’inciter à en choisir un. Le professionnel de santé doit faire ce travail d’incitation.

Mme Isabelle Debré. On est d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le médecin traitant est, je vous le rappelle, une disposition fondamentale qui fait l’objet d’un consensus entre nous ! Cette première visite chez un spécialiste d’accès direct est donc une occasion formidable pour promouvoir la politique du médecin traitant, et ce serait extrêmement dommage de ne pas en profiter.

Pour répondre à la sollicitation de Gérard Dériot, j’accepte donc de rappeler aux caisses qu’il n’est pas nécessaire d’avoir désigné un médecin traitant avant la première visite chez un spécialiste d’accès direct, étant entendu que la désignation doit se faire alors à l’occasion de cette première visite.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1227.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. François Autain. L’affaire est réglée ! C’est terminé !

M. le président. L’amendement n° 710, présenté par MM. Mirassou et Patriat, Mme Schillinger, MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Rebsamen, Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au début du titre IV du livre Ier de la quatrième partie du même code, il est inséré un chapitre préliminaire ainsi rédigé :

« Chapitre préliminaire

« Chirurgien-dentiste de premier recours

« Art L. 4140-1. - Les missions du chirurgien-dentiste de premier recours sont notamment les suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médicaux-sociaux ;

« 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 3° Assurer la coordination des soins nécessaires à ses patients ;

« 4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au  suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

« 5° Assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;

« 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

« 7° Participer à la permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1 ;

« 8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Il est nécessaire que les chirurgiens-dentistes tiennent toute leur place en tant que professionnels de santé de premier recours, et cela au même titre que les médecins ou les pharmaciens.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Et voilà la liste ! Après le médecin généraliste de premier recours et l’infirmier de premier recours, voici les chirurgiens-dentistes de premier recours ! Et si l’on se réfère au débat que nous venons d’avoir, ne devraient guère tarder les gynécologues de premier recours, les ophtalmologues de premier recours, les psychiatres de premier recours, etc. La commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est également défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 710.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l’article.

M. Alain Vasselle. Je voudrais revenir sur un point soulevé à l’occasion d’une question d’actualité posée à Mme la ministre, s’agissant des médecins généralistes, médecins de premier recours.

Une réforme remontant aux années quatre-vingt a créé la spécialité de médecine générale, qui devait permettre aux médecins généralistes de bénéficier d’honoraires de base équivalant à ceux des médecins spécialistes. Or cette mesure n’a jamais été appliquée : il y a eu un blocage, dont on ne sait s’il était dû aux négociations conventionnelles, ou à d’autres motifs. J’ai cru comprendre, à la suite de contacts que j’avais eus avec des responsables de la Caisse nationale d’assurance maladie, qu’ils attendaient que le Gouvernement prenne une initiative en vue d’aligner la rémunération des généralistes sur celle des spécialistes.

La France souffre d’un manque de médecins généralistes. Par conséquent, si vous voulez encourager les vocations de médecins généralistes, il faut absolument prendre des mesures pour que cette spécialité soit reconnue en tant que telle. Si nous ne mettons pas tout en œuvre pour permettre à des jeunes d’accéder à cette spécialité et aux avantages y afférents, la situation ne pourra pas s’améliorer.

J’aimerais donc que le Gouvernement nous dise où nous en sommes à cet égard. J’espère que nous ne serons pas obligés d’attendre de nouvelles décisions de justice, comme celle de Grenoble.

Mme la ministre, dans sa réponse à la question d’actualité que je lui avais posée, avait estimé que la décision de Grenoble n’avait pas vocation à être étendue à l’ensemble du territoire. Malgré tout, ce problème reste pendant, et il faudra bien, un jour ou l’autre, qu’une solution y soit apportée.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux bien redonner à M. Alain Vasselle les informations dont je lui avais fait part.

La définition d’une spécialité est une reconnaissance de qualification ; elle n’entraîne pas une obligation conventionnelle d’augmentation de la rémunération.

S’agissant du C à 23 euros, j’avais indiqué que la décision du tribunal de Grenoble valait seulement pour la personne qui avait esté en justice et non de façon générale. Si un médecin applique la majoration à 23 euros alors qu’elle ne ressort pas de l’accord conventionnel, il expose son patient à ne pas être remboursé non seulement de l’euro supplémentaire que coûte la consultation, mais également de la totalité de cette consultation, cette demande de remboursement n’étant pas fondée en droit.

J’avais également indiqué que l’augmentation du C à 23 euros avait été provisionnée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Vous le savez d’ailleurs mieux que quiconque, monsieur le futur rapporteur général du PLFSS ! (Sourires.)

Dans le cadre de la vie conventionnelle, j’ai également exprimé mon souhait de voir des avancées substantielles réalisées en matière d’accès aux soins, de dépassement d’honoraires et de démographie médicale. Nos compatriotes, confrontés à ces problèmes de démographie médicale et d’accès aux soins, sont, de surcroît, frappés par une crise majeure, qui affecte les ressources de nombreuses familles. Dans ce cadre difficile, comment auraient-ils pu comprendre que la consultation passe à 23 euros, alors que les rémunérations des médecins généralistes ont substantiellement augmenté – un peu plus de 4 % – au cours des cinq dernières années ? Ils l’auraient d’autant moins compris si nous n’avions pas répondu à leurs préoccupations.

J’ai donc indiqué très clairement aux représentants des professions médicales que la balle était dans leur camp, mais que l’argent était dans la loi de financement de la sécurité sociale !

M. Dominique Leclerc. C’est clair !

M. le président. Je mets aux voix l'article 14, modifié.

(L'article 14 est adopté.)