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Séance du 16 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. Bernard Bonne, rapporteur. Je vous ai entendue, madame la ministre, et je comprends tout à fait qu’on puisse réétudier les phases de diagnostic après 6 ans. Je crois cependant que nombre d’enfants ne seront pas dépistés avant l’âge de 6 ans. Il faut tout de même garder cette possibilité de les faire entrer dans le cadre de l’article 40, même après 6 ans.

Compte tenu de vos explications, je retire toutefois l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 83 est retiré.

Je suis saisi de sept amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 190 rectifié est présenté par Mmes Micouleau, Deseyne, A.M. Bertrand, Bonfanti-Dossat et Bories, MM. Chatillon et del Picchia, Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Grand, Houpert et Karoutchi, Mmes Lherbier et Malet, MM. Morisset et Pellevat et Mme Thomas.

L’amendement n° 369 rectifié quater est présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, M. Tourenne, Mme Espagnac, M. Iacovelli, Mme Ghali, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Préville, M. Vaugrenard et Mme Bonnefoy.

L’amendement n° 588 rectifié est présenté par Mme Laborde, MM. Arnell, A. Bertrand, Collin et Corbisez, Mme Costes et MM. Gabouty, Guérini, Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. - Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours de soins est nécessairement coordonné et gradué avec trois niveaux de recours aux soins selon le degré de complexité de la situation de l’enfant.

II. - Alinéa 6

Après le mot :

parcours

insérer les mots :

issu du troisième niveau

III. - Alinéa 7

1° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

chaque catégorie de professionnels

par les mots :

les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du présent code et les psychologues

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

. Pour les professionnels mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 et les psychologues, le contrat prévoit également

par les mots :

ainsi que

IV. - Alinéa 8

Remplacer les mots :

du parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour présenter l’amendement n° 190 rectifié.

M. Roger Karoutchi. Comme il s’agit d’un amendement que j’ai cosigné avec Mme Micouleau et non de l’un des miens, j’espère qu’il aura plus de chance ! (Sourires.)

Dans le guide Comment améliorer le parcours de santé dun enfant avec troubles spécifiques du langage, ainsi que dans les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé de février 2018 sur les troubles du spectre autistique, plusieurs niveaux d’intervention sont prévus.

Dans cet article 40, sont uniquement décrits les niveaux 2 ou 3, en omettant complètement les niveaux 1 et 2 en secteur ambulatoire, assurés par des équipes de soins primaires. Pour ces premiers niveaux, il est stipulé dans les recommandations que la prescription des bilans est effectuée par le médecin assurant le suivi habituel de l’enfant.

Ces recommandations ne préconisent pas que les professionnels de santé libéraux sollicités par les familles soient rattachés à une structure ou un établissement agréés par l’ARS. Cela risque, d’une part, d’engorger les structures réservées par la Haute Autorité de santé au niveau 3, donc, aux cas très complexes, d’autre part, de ne plus laisser le libre choix des interventions et des professionnels de santé par le patient. L’article est en contradiction avec les parcours décrits par la Haute Autorité de santé et les recommandations professionnelles.

Par cet amendement, nous proposons donc des modifications visant à mettre en conformité l’article 40 avec les recommandations professionnelles définies par la Haute Autorité de santé.

M. le président. La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour présenter l’amendement n° 369 rectifié quater.

Mme Victoire Jasmin. Je considère qu’il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié.

M. Guillaume Arnell. Je ne saurais mieux faire que M. Karoutchi, monsieur le président ! (Sourires.) L’amendement est défendu.

M. le président. L’amendement n° 13 rectifié bis, présenté par Mmes Estrosi Sassone et Micouleau, M. Bonhomme, Mme Deromedi, M. de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Grosdidier et Pillet, Mme Raimond-Pavero, M. Cardoux, Mmes Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, Kennel, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. Bouchet, Mme L. Darcos, MM. Karoutchi, Priou, Piednoir et Paccaud, Mme M. Mercier, MM. Lefèvre et Revet, Mme Berthet, MM. B. Fournier, Raison, Perrin, Mayet, Vaspart, Babary, Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et MM. Sido et Gremillet, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours de soins est nécessairement coordonné et gradué avec trois niveaux de recours aux soins selon le degré de complexité de la situation de l’enfant.

II. – Alinéa 7

1° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

pour chaque catégorie de professionnels

par les mots :

pour les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du présent code et les psychologues

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

. Pour les professionnels mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 et les psychologues, le contrat prévoit également

par les mots :

ainsi que

III. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

du parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à M. Roger Karoutchi.

M. Roger Karoutchi. Cet amendement a été défendu, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 402 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le parcours est organisé par les agences régionales de santé et pris en charge par des structures désignées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé parmi les établissements ou services mentionnés aux 2° , 3° et 11° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, les établissements mentionnés à l’article L. 3221-1 du présent code ou les réseaux de santé définis par l’article L. 6321-1 du même code. Ces structures doivent être jugées compétentes par l’agence régionale de santé pour la prise en charge des troubles du neuro-développement, selon un cahier des charges conforme aux recommandations de bonne pratique diffusées par l’autorité mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale et regroupées dans un annuaire à disposition des praticiens de premier recours. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Michelle Meunier.

Mme Michelle Meunier. Il est de la même nature que celui qui vient d’être défendu par M. Karoutchi.

M. le président. L’amendement n° 535, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Après le mot :

parcours

insérer les mots :

du troisième niveau

II. – Alinéa 7, deuxième phrase

Supprimer cette phrase.

III. – Alinéa 7, dernière phrase, et alinéa 8

Remplacer le mot :

parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Par cet amendement, un peu différent des précédents, je voudrais mettre le focus sur quelques éléments.

Alors que cet article se veut en partie une déclinaison de la stratégie nationale pour l’autisme présentée en avril dernier, il faut noter que le mot « autisme » n’apparaît nulle part dans le texte, ni même dans cet article, si ce n’est dans l’exposé des motifs.

Il est vrai que les troubles du neuro-développement ont un spectre beaucoup plus large que l’autisme. Je veux à ce propos noter une certaine contradiction. En effet, l’enveloppe financière prévue – 340 millions d’euros sur cinq ans – ne laisse pas beaucoup de marges de manœuvre pour travailler sur ces troubles.

Si la loi ne doit pas être trop bavarde et ajouter trop d’éléments de détail, la notion de bonne pratique est peut-être à revisiter. Il me semble que tout professionnel de santé s’engage pour des bonnes pratiques, d’où notre demande de suppression.

Je regrette les insuffisances de cet article quant aux mesures sur la formation des professionnels, aux moyens pour permettre l’inclusion scolaire, avec un accompagnement adapté de ces enfants, y compris sur le plan de leur prise en charge, comme l’a dit ma collègue Cathy Apourceau-Poly.

Je profite de mon temps de parole pour prolonger mes propos concernant la téléorthophonie et dire que je déplore le manque de moyens en orthophonie. Je demande, madame la ministre, de revisiter ce qui s’appelle en orthophonie non un numerus clausus, mais un quota. Nous constatons sur les territoires un assèchement du nombre d’orthophonistes. On n’en trouve plus dans les établissements hospitaliers. Il faut donc revoir le nombre d’orthophonistes qui vont sortir chaque année des promotions et desserrer le quota à l’instar de ce vous entendez faire pour les médecins. Je vous en remercie par avance !

M. le président. L’amendement n° 84, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Première phrase

Remplacer les mots :

peuvent conclure

par le mot :

concluent

2° Dernière phrase

Remplacer le mot :

prévoit

par les mots :

peut prévoir

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

M. Bernard Bonne, rapporteur. Cet amendement vise à rendre obligatoire la conclusion d’un contrat entre les professionnels de santé libéraux et la structure chargée de la coordination du parcours de bilan de l’enfant atteint d’un trouble du neuro-développement ou de problèmes d’autisme.

Ce contrat prévoyant notamment un engagement de bonnes pratiques professionnelles, sa signature est indispensable, alors que la rédaction actuelle de l’article 40 se contente de la rendre facultative.

Par ailleurs, nous soulevons le cas dans lequel l’ergothérapeute ou le psychomotricien est déjà financé par le forfait global versé au centre d’action médico-sociale précoce, le CAMSP, ou au centre médico-psychopédagogique, le CMPP, et qu’il n’y a donc pas nécessité par ailleurs de prévoir une prise en charge de ses prestations par l’assurance maladie.

Sur l’ensemble des amendements en discussion commune, je m’exprimerai un peu plus longuement sur les amendements identiques, et cette explication vaudra pour les autres. Leurs auteurs commettent une confusion entre le parcours de soins enclenché après le repérage, visé par l’article, et le parcours plus global de la personne, qui commence dès le repérage.

Si j’en crois l’exposé des motifs de l’amendement n° 190 rectifié, il me paraît fondé sur une inquiétude légitime : l’absence de prise en compte des trois stades de prise en charge des troubles du neuro-développement : le repérage, le diagnostic et l’accompagnement. Il est tout à fait vrai que l’article 40 ne concerne que le deuxième et le troisième niveau sans faire mention de l’étape, pourtant essentielle, du repérage.

Pour autant, cette absence se justifie en raison de la nature particulière du mécanisme introduit par l’article 40. Le repérage souffre moins d’un défaut de prise en charge financière, puisqu’il est majoritairement effectué par les professionnels médicaux ou sociaux de la petite enfance, que d’un défaut de formation adaptée au dépistage précoce.

Sur l’ensemble des amendements, je demande donc le retrait. Sinon, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Votre remarque est absolument juste, monsieur le rapporteur. Le repérage pose d’autres problèmes de formation des professionnels de la petite enfance, à laquelle nous nous attachons aujourd’hui. La difficulté dans la prise en charge d’un parcours n’est pas un sujet financier.

Les amendements comportent trois propositions de modifications du parcours établi par l’article. Ils visent à rapprocher le parcours des recommandations de bonnes pratiques, mais il nous semble que leur adoption conduirait en pratique à rendre le parcours inopérant, voire à s’écarter des recommandations.

Il est, d’abord, proposé de mentionner la gradation des soins en trois niveaux. Cette gradation relève des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, mais le troisième niveau est variable selon les troubles et peut relever, entre autres, des centres de référence, des centres de ressources, des services de CHU. De même, les définitions scientifiques relatives à ce troisième niveau dépendent du type de troubles : un trouble autistique ou un trouble « dys », par exemple, ne font pas intervenir les mêmes structures. Il ne m’apparaît donc pas pertinent de figer cette organisation dans la loi.

Il est, ensuite, proposé de revoir la liste des professionnels qui peuvent participer à ce parcours. Sur ce point, je souhaite préciser que le dispositif est ouvert et englobe la totalité des professionnels libéraux impliqués, qu’il s’agisse de professionnels de santé ou de psychologues, qu’ils appartiennent à une profession de santé libérale conventionnée ou non avec l’assurance maladie, comme c’est le cas des ergothérapeutes ou des psychomotriciens. Il s’agit non de restreindre la pratique libérale actuelle des médecins ou d’autres professionnels, mais, au contraire, d’offrir une prise en charge complémentaire pour les interventions de certains professionnels dont l’exercice libéral n’est pas couvert par l’assurance maladie.

Il est, enfin, proposé que la prescription porte sur les bilans et interventions, et non sur le parcours. Une telle disposition est vraiment contraire à la façon dont nous envisageons de prendre en charge ces enfants.

Le point innovant du dispositif, c’est justement qu’il évoque un parcours global, cohérent et suivi, qui sera prescrit. Il ne se réduit pas à une accumulation d’actes indépendants ou isolés. L’adoption des amendements aboutirait à démembrer ce parcours et serait donc, à notre avis, défavorable aux familles, dont l’errance en matière de diagnostic fait l’objet de constats récurrents. Elle serait défavorable à la prise en charge globale de l’enfant, pour lequel nous souhaitons maintenir cette notion de prise en charge d’un parcours coordonné.

Je demande, au nom du Gouvernement, le retrait de l’ensemble des amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.

M. le président. Monsieur Karoutchi, l’amendement n° 190 rectifié est-il maintenu ?

M. Roger Karoutchi. Je désespère : je croyais franchement, avec cet amendement dont la première cosignataire est Mme Micouleau, arriver à un meilleur résultat ; même cela ne marche pas ! (Rires.)

Je vais faire le « Amiel » de la matinée. (Nouveaux rires.) Dans la mesure où la commission et la ministre semblent absolument convaincues et donnent des arguments qui paraissent très convaincants – je ne suis pas un spécialiste –, je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 190 rectifié est retiré.

Madame Jasmin, l’amendement n° 369 rectifié quater est-il maintenu ?

Mme Victoire Jasmin. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 369 rectifié quater est retiré.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 588 rectifié est-il maintenu ?

M. Guillaume Arnell. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 588 rectifié est retiré.

Monsieur Karoutchi, retirez-vous également l’amendement n° 13 rectifié bis ?

M. Roger Karoutchi. Oui, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 13 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Bernard Bonne, rapporteur. L’idée des auteurs de l’amendement n° 402 rectifié est parfaitement audible. Compte tenu de l’engorgement des structures actuellement désignées pour la coordination du parcours de l’enfant atteint de troubles du neurodéveloppement – les CAMSP et les CMPP notamment –, ils proposent d’y adjoindre les réseaux de santé, ce que la commission a jugé judicieux. Le cahier des charges élaboré par l’ARS, en conformité avec les recommandations de bonnes pratiques, a également recueilli notre assentiment.

En revanche, la commission se montre plus réservée sur le nouveau partage des tâches proposé dans cet amendement. L’organisation du parcours n’incomberait plus aux structures elles-mêmes, mais directement à l’ARS, ce qui risque de rendre cette nouvelle offre particulièrement rigide. C’est pourquoi nous avons sollicité l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Cet avis étant défavorable, je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis de la commission sera lui aussi défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 402 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 535.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 84.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 34 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Deseyne, Bonfanti-Dossat, Bories et Bruguière, MM. Chatillon et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Duranton et Garriaud-Maylam, M. Grand, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Imbert, MM. Karoutchi, D. Laurent, Lefèvre et Mandelli, Mme Morhet-Richaud et MM. Morisset, Mouiller, Segouin et Sol, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer le mot :

médicale

par les mots :

d’un médecin ou d’un psychologue des structures désignées

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Les psychologues des structures désignées sont des professionnels reconnus, formés et compétents dans le repérage, le diagnostic et la prise en charge coordonnée des troubles du neurodéveloppement. Leur expérience dans ce domaine est quotidienne.

À ce titre, il apparaît cohérent que, outre les médecins, les psychologues des structures désignées puissent également déclencher et coordonner les parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neurodéveloppement.

Le guide de la Haute Autorité de santé sur la coordination entre le médecin généraliste et les acteurs du soin en santé mentale encourage la mise en place de parcours dont la coordination pourrait être confiée à d’autres professionnels que les seuls médecins, notamment les psychologues.

Ces dispositifs innovants, qui décloisonnent les parcours en santé mentale en ne les limitant plus à la seule référence médicale tout en répondant à l’exigence de coordination et de pertinence des soins, méritent d’être soutenus, car ils peuvent faciliter l’accès aux bilans et interventions précoces pour les enfants souffrant de troubles du neurodéveloppement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. Je suis aussi navré pour M. Karoutchi, également cosignataire de cet amendement ! (Sourires.)

Les troubles du neurodéveloppement figurant dans la classification internationale des maladies, la prescription d’un parcours de soins ne peut, à mon sens, émaner que d’un médecin. L’avis de la commission sur cet amendement est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le rôle des psychologues est évidemment majeur, mais ce qui est en cause ici, c’est vraiment la définition de la prescription médicale. Je ne vois pas comment un psychologue pourrait prescrire le recours à un autre professionnel, par exemple à un ergothérapeute. Ce serait contraire au dispositif visant à tout centraliser autour du médecin traitant ou du pédiatre traitant. Le Gouvernement souhaite donc le retrait de cet amendement ; sinon, son avis sera défavorable.

M. le président. Madame Darcos, l’amendement n° 34 rectifié est-il maintenu ?

Mme Laure Darcos. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 34 rectifié est retiré.

L’amendement n° 30 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin, Raison, Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing et Vaspart, Mme Estrosi Sassone, M. Pointereau, Mmes Deseyne et Lassarade, M. Piednoir, Mme Guidez, M. Karoutchi, Mme Deroche, MM. Gilles et Decool, Mme A.M. Bertrand, MM. Kennel, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli et Laménie, Mmes Bories et Morin-Desailly, MM. J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le 2° de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le périmètre des dépenses, notamment médicales et paramédicales, couvertes par la tarification. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

M. Philippe Mouiller. Bien que le financement du soin médical en structure médico-sociale soit défini par circulaire ministérielle et obéisse à des règles théoriquement homogènes, les carences de la réglementation relative au versement direct des dotations aux structures engendrent d’importantes disparités.

L’attribution aux structures médico-sociales d’une dotation financière limitative, assortie d’une réglementation permettant une interprétation large des missions de l’établissement ou du service, n’encourage a priori pas les structures à assurer une couverture de soins plus étendue que les actes les plus nécessaires et les incite à renvoyer la personne handicapée vers sa caisse d’affiliation pour le remboursement de tout soin complémentaire, notion elle aussi largement interprétée.

Avec l’amorce du virage inclusif, il est particulièrement urgent que la réglementation en vigueur détermine clairement la part qui doit être couverte par l’établissement au titre de sa dotation et ce qui doit être remboursé par la CPAM au titre des prestations libérales extérieures.

Concernant la prise en charge des remboursements, j’ajouterai que la position des CPAM dans les départements peut être différente selon les situations. Certaines familles doivent donc financer elles-mêmes certains soins non dispensés au sein des structures médico-sociales.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. Notre collègue Philippe Mouiller a très justement identifié la carence réglementaire concernant le périmètre couvert par le forfait de soins dont bénéficient les structures médico-sociales financées par les ARS. Cette indétermination est à l’origine de nombreux contentieux entre les établissements et les caisses de sécurité sociale, vers lesquelles les familles se tournent pour le remboursement d’actes non inclus. Cette situation doit évoluer, non seulement pour sécuriser les relations entre familles et professionnels, mais également pour éviter les disparités territoriales qui résulteraient de pratiques différentes selon les CPAM.

La commission a donc émis un avis très favorable sur cet amendement !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je ne pourrai pas vous faire plaisir, monsieur Karoutchi. Dieu sait que je le regrette ! (Sourires.)

M. Roger Karoutchi. Je m’en doute !

Mme Agnès Buzyn, ministre. En réalité, nous partageons tous l’objectif des auteurs de cet amendement. Nous avons donc d’ores et déjà engagé les travaux entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les services du ministère afin d’harmoniser l’interprétation des dispositions existantes et de faire évoluer la réglementation. Cela traduit d’ailleurs un engagement pris par le comité interministériel du handicap lors de sa réunion du 25 octobre dernier : l’accès aux soins a été défini comme l’une des cinq priorités.

Il ne nous semble pas nécessaire de modifier la loi ; cet amendement me paraît en quelque sorte satisfait. Je vous invite donc à le retirer, monsieur le sénateur, faute de quoi l’avis du Gouvernement sera défavorable.

M. le président. La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

M. Philippe Mouiller. Je maintiens cet amendement. En effet, même si je salue vos objectifs, madame la ministre, vous ne prévoyez de coordonner et d’éclaircir la situation que dans le futur. Pour ma part, je propose d’établir d’ores et déjà le cadre et l’outil, ce qui vous permettra d’être encore plus à l’aise pour faire évoluer les textes. Je défends cet amendement comme un soutien à l’initiative que vous promouvez !

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Lors d’un débat que nous avons eu récemment dans cet hémicycle, j’ai interrogé sur ce sujet précis Mme la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées. Je suis extrêmement favorable à cet amendement. La Cour de cassation elle-même a reconnu qu’elle ne sait pas trancher. Dans ces conditions, c’est au législateur de dire le droit. Nous pouvons, par le biais de l’adoption de cet amendement, exprimer la volonté du législateur. Dès lors, madame la ministre, vous aurez un cadre dans lequel inscrire les dispositions de nature à rétablir l’égalité de traitement entre les différents citoyens concernés.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 30 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 40, modifié.

(Larticle 40 est adopté.)

Article 40
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 398 rectifié

Articles additionnels après l’article 40

M. le président. L’amendement n° 141 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme L. Darcos, M. Morisset, Mmes Deromedi et Bonfanti-Dossat, MM. Vaspart, Bouloux, Grosdidier, B. Fournier et Milon, Mme Bruguière, M. Pellevat, Mme Morhet-Richaud, M. Calvet, Mmes Billon et A.M. Bertrand, MM. Kern, Hugonet et Bascher, Mme Gruny, M. Karoutchi, Mme Deroche, MM. Decool, Canevet, Gilles et Chasseing, Mme Guidez, MM. Lefèvre et Cambon, Mmes Garriaud-Maylam, Thomas et Chain-Larché, MM. Mayet, de Nicolaÿ, Brisson, Wattebled et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Husson, Mme Bories, M. Priou, Mme Boulay-Espéronnier, MM. Genest et Darnaud, Mme Duranton, MM. Gremillet et Sido et Mme Berthet, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et par dérogation aux IV, V et VI de l’article L. 314-1 du code de l’action sociale et des familles, les autorités compétentes en matière de tarification des établissements et services mentionnés au 7° du I de l’article L. 312-1 du même code et à l’article L. 2132-4 du code de la santé publique peuvent, par convention signée entre elles, organiser, au profit de l’une d’entre elles et pour une durée déterminée par décret, la délégation de la compétence de détermination et de modification des tarifs attribués auxdits établissements et services.

La convention détermine les conditions et modalités de la tarification des établissements et services concernés, en ne retenant qu’une seule des formes mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles.

Les articles L. 314-7 et L. 314-7-1 du même code ne s’appliquent qu’à l’égard de l’autorité délégataire. L’article L. 313-12-2 s’applique aux établissements et services mentionnés au 7° du I de l’article L. 312-1, dans le cas où l’autorité délégataire désignée est le directeur général de l’agence régionale de santé.

La parole est à M. Philippe Mouiller.