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Direction de la séance

Projet de loi

assurance maladie

(1ère lecture)

(URGENCE)

(n° 420 , 424 , 425)

N° 294 rect.

24 juillet 2004


 

AMENDEMENT

présenté par

C Favorable
G Sagesse du Sénat
Adopté

MM. P. BLANC, CHÉRIOUX, DÉRIOT et LECLERC


ARTICLE 15


Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
… - Après l'article L. 323-5 du code de la sécurité sociale, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. … - Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
« 1°) d'observer les prescriptions du praticien ;
« 2°) de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
« 3°) de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien, qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ;
« 4°) de s'abstenir de toute activité non autorisée.
« En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.
« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »

Objet

Le Médiateur de la République préconise l'instauration d'un droit de recours juridictionnel contre le montant des sanctions prononcées par les caisses primaires d'assurance maladie pouvant entraîner la réduction ou la suppression des indemnités journalières versées à un assuré en arrêt maladie qui ne respecte pas ses obligations.
A cet effet, le présent amendement vise à introduire dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 323-6.
Inspiré de la rédaction de l'article L. 324-1 relatif aux affections de longue durée, ce nouvel article aurait pour objet :
- d'intégrer dans la loi les obligations mises à la charge du bénéficiaire des indemnités journalières, qui figurent actuellement dans le règlement intérieur des caisses primaires de sécurité sociale ;
- d'ajouter à cet énoncé une disposition précisant qu'un contrôle juridictionnel, relevant du tribunal des affaires de sécurité sociale et éventuellement de la cour d'appel, peut s'effectuer, en cas de recours, sur le montant de la sanction prononcée et son adéquation à l'importance de l'infraction commise.
Cette précision doit être apportée car la jurisprudence actuelle de la Cour de cassation empêche les tribunaux des affaires de sécurité sociale de se livrer à un tel contrôle, ce qui constitue une limite sérieuse au droit de recours des assurés.