Logo : Sénat français

Direction de la séance

Projet de loi

assurance maladie

(1ère lecture)

(URGENCE)

(n° 420 , 424 , 425)

N° 300

22 juillet 2004


 

AMENDEMENT

présenté par

C Favorable
G Favorable
Adopté

MM. HOEFFEL, LORRAIN, P. BLANC, DÉRIOT et LECLERC


ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 27 BIS


Après l'article 27 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans les cas où une limitation de la participation des assurés serait mise en place conformément aux dispositions de la présente loi, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle peut exonérer totalement ou partiellement l'assuré de sa participation financière.

II - Dans les cas prévus aux articles 4 et 5 de la présente loi relatifs à la prise en charge d'actes médicaux pour lesquels la participation des assurés est majorée, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ne pourra pas prendre en charge cette majoration.

Objet

A ce jour, le régime local d'assurance maladie Alsace Moselle assure à ses bénéficiaires des prestations légales servies en complément du régime général en application des 1°, 2°, 4°, et 7° de l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale, pour couvrir tout ou partie de la participation laissée à la charge de l'assuré conformément à l'article L 322-2. Il peut d'autre part prendre en charge tout ou partie du forfait journalier institué à l'article L 174-4.
Ces dispositions sont reprises dans les articles D 325-1 à 8 du même code avec cette précision (D 325-7) que la participation de l'assuré aux frais de soins ambulatoires est au minimum égale à 10%.
Le système actuel semble donc devoir être ajusté par rapport à deux dispositions nouvelles, étant précisé que l'alignement obligatoire du régime local sur les prestations prises en charge par le régime général n'est pas modifié par le projet de loi et n'a pas à l'être :
1)  L'impossibilité de moduler au delà de 90 % la prise en charge de certaines prestations. Or le projet de loi vise expressément dans ses articles 3-IV et 23 la limitation ou la suppression de la participation des assurés en cas de recours à des protocoles de soins préétablis ou, plus généralement, dans des cas qui seront définis par la nouvelle Union des Caisses d'Assurance Maladie.
2)  A l'inverse, le texte du projet prévoit dans ses articles 4 et 5 que cette même prise en charge peut être réduite en cas d'accès direct à un praticien sans passage par le médecin traitant habituel obligatoirement choisi  par l'assuré ou lors de l'accès direct à certains  spécialistes. Dans ce dernier cas c'est le spécialiste qui dispose d'une liberté tarifaire non prise en compte par le régime général.
Sans en aucun cas empiéter sur les compétences du conseil d'administration du régime local qui doit toujours disposer d'une marge de manœuvre significative, il apparaît évident qu'un système complémentaire du type de celui mis en place en Alsace Moselle ne doit pas pouvoir remettre directement ou indirectement en cause la politique arrêtée au niveau national par le Parlement, le Gouvernement et les Caisses Nationales. A l'inverse le maintien des textes actuels pourrait empêcher le régime local d'accompagner des mesures nouvelles prévues par le projet de loi. Il apparaît donc opportun, en termes de prudence juridique, que les hypothèses de modulation de prises en charge prévues pour le régime général puissent être accompagnées par le régime local selon des modalités qui lui seront propres.
Dans ce cadre, cet amendement a pour objet :
- La possibilité pour le régime de dépasser le seuil de 90% de prise en charge dans les cas prévus par la loi qui ont pour objet de favoriser le recours aux bonnes pratiques (réseau, médecin de référence…).
- La possibilité de ne pas prendre en charge à 90% dans les cas contraires eux aussi expressément prévus (accès direct à un spécialiste...).