AMENDEMENT

présenté par

C	Sagesse du Sénat
G	Défavorable
Rejeté

Mme PAYET et MM. DENEUX et AMOUDRY

ARTICLE 47

Alinéa 2, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

	Objectifs en dépenses (en milliards d’euros)
Dépenses de soins de ville	77,3
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité	54,11
Autres dépenses relatives aux établissements de santé	19,13
Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	7,83
Contribution de l’assurance-maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	8,21
Autres prises en charge	0,7 (chiffre diminué de 400 millions d’euros en compensation)
TOTAL	167,1

Objet

L’opportunité d’une meilleure reconnaissance des professionnels infirmiers, associée à la dimension universitaire de l’évolution de leur formation initiale, n’est pas discutée par les trois fédérations hospitalières, dans un contexte où l’évolution des attentes des assurés sociaux, des pratiques professionnelles et des coopérations entre eux, des nouvelles technologies (télémédecine) font consensus quant au besoin.

Ceci étant, les modalités selon lesquelles cette réforme est conduite présente de nombreux risques qui peuvent s’avérer bien supérieurs aux inconvénients identifiés jusqu’ici, pour les établissements de santé de tous statuts comme pour les personnels infirmiers qui y exercent, et par voie indirecte et dans un second temps, tous les professionnels paramédicaux apparentés qui vont revendiquer un alignement.

Cinq points peuvent être mis en avant pour synthétiser l’inquiétude des fédérations sur ce dossier :

- La prise en compte d’une revalorisation financière applicable pour les professionnels en poste, avant même que la maquette de formation ne soit modifiée, élargit très considérablement l’ampleur du financement à dégager : l’ordre de grandeur du coût de la réforme pour la seule filière infirmière est environ de 2 milliards d’euros sur 5 ans, dont une « tranche LMD 2011 » de 400 millions d’euros selon les calculs des 3 fédérations (un cinquième du coût en 2011). L’exercice d’un droit d’option pour le seul secteur public peut atténuer l’évaluation, mais il est bien délicat d’en présumer le niveau d’abattement. Au regard de la hauteur de l’enjeu financier pour la seule filière infirmière, il serait bienvenu que le débat parlementaire permette au Ministère de la Santé d’expliciter toutes ses options de chiffrage et leurs résultats ;

- Bien évidemment et dans une contrainte macro-économique lourde qui pèse sur la définition de l’ONDAM 2011 et 2012 –dont les 3 fédérations ne nient pas la réalité – il est patent que le taux d’évolution global de 2,9 % et sa ventilation en 6 sous-objectifs ne correspondent pas à l’évolution mécanique des charges des établissements sanitaires et médico-sociaux, réforme LMD non comprise ;

- Il s’avère, pour ce qui concerne la réforme LMD pour la seule filière infirmière, que les réunions techniques de chiffrage avec le Ministère ont permis de constater des écarts importants entre les calculs convergents des trois fédérations, d’une part, et celui du Ministère d’autre part (d’où l’initiative d’en faire état dans le présent amendement, quant à la sincérité de l’ONDAM) : l’expérience passée montre que la solidarité de calcul des 3 fédérations est fiable ;

- Les établissements sanitaires et médico-sociaux publics et privés, confrontés à la mise en place des nouvelles conditions statutaires pour les infirmiers dans le secteur public, et à la nécessité d’ajustements corrélatifs dans les établissements privés non lucratifs et de statut commercial, vont fatalement être contraints :

* De chercher à parer une aggravation sévère des comptes voire des déficits déjà lourds d’établissements de santé du fait du coût non financé de cette réforme, par des mesures de compression de la masse salariale (non remplacements de départs en retraite ou de mutations, départs volontaires encouragés, non-remplacements de séquences d’arrêts de travail) ;

* D’augmenter alors, nolens volens, la pénibilité des emplois infirmiers ;

* Tandis que l’avancée de cette réforme LMD pour les seuls infirmiers va inévitablement générer des impatiences et des aigreurs pour tous les collègues paramédicaux formés dans le même cadre pré-LMD, mais non encore concernés par une revalorisation, élément de déstabilisation des établissements et de désorganisation.

Telle est la motivation du présent amendement: mettre en lumière les enjeux et les risques de la réforme LMD telle qu’elle se présente pour l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux. Pour gager le coût non intégré de la tranche 2011 de la réforme LMD, l’enveloppe des dépenses « Autres prises en charge » est diminuée de 400 millions d’euros, tandis que l’impact est ventilé par sous-objectifs, grâce au travail conjoint des fédérations (confer tableau ci-après) et les chiffres sont redressés pour tenir compte des composantes du champ sanitaire et médico-social couverts et non couverts par les 3 fédérations. Ces travaux intègrent une ventilation plus détaillée pour l’ODAM compte-tenu de la répartition proposée par l’article 41 du PLFSS 2011.

La répartition de la « tranche 2011 » de 400 millions d’euros est réalisée dans l’amendement comme suit :

* 212 millions d’euros pour la part financée à l’activité (ODMCO), soit 53 % du surcoût de la réforme LMD;

* 128 millions d’euros pour l’ODAM, soit 32,5% du surcoût de la réforme LMD, dont 87 millions d’euros pour la psychiatrie (68% de l’impact sur l’ODAM) et 28 millions d’euros pour les soins de suite et de réadaptation (22% de l’impact sur l’ODAM) et 12 millions d’euros pour les soins de longue durée redéfinis (10% de l’impact sur l’ODAM);

* 40 millions d’euros pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées (9% du surcoût de la réforme LMD) ;

* 20 millions d’euros pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées (5% du surcoût de la réforme LMD).

En millions d’euros Etude d’impact de la réforme LMD en 2010-2015 (seule filière infirmière)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur public (Ministère)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD (FHF) Avec les incertitudes liées au droit d’option propre aux fonctions publiques	Coût 2010-2015 de la réforme LMD secteur privé tout confondu (Ministère)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé non lucratif (FEHAP)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé de statut commercial (FHP)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé tout confondu (FEHAP et FHP)	Coût 2010-2015 Ecart Ministère-Fédérations (FHF-FEHAP-FHP)
Impact sur les établissements de santé tarifés à l’activité		850		71,8	136,44
Impact sur les autres dépenses (Odam/OQN) relatives aux établissements de santé		560		54,7	30,56
Dont Soins de suite et de réadaptation		100		24,5	17,53
Dont Psychiatrie		400		30,2	13,03
Dont USLD		60
En millions d’euros Etude d’impact de la réforme LMD en 2010-2015 (seule filière infirmière)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur public (Ministère)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD (FHF) Avec les incertitudes liées au droit d’option propre aux fonctions publiques	Coût 2010-2015 de la réforme LMD secteur privé tout confondu (Ministère)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé non lucratif (FEHAP)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé de statut commercial (FHP)	Coût 2010-2015 de la réforme LMD Secteur privé tout confondu (FEHAP et FHP)	Coût 2010-2015 Ecart Ministère-Fédérations (FHF-FEHAP-FHP)
Impact sur les dépenses des établissements et services pour personnes âgées		90		41,5
Impact sur les dépenses en établissements et services pour personnes handicapées				12
Coût total LMD		1 500	160	180	167	347