Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement vise à rétablir la rédaction initiale de la proposition de loi, telle qu’issue de l’Assemblée nationale. Fruit d’un important travail transpartisan, l’introduction d’un dispositif de régulation dans le principe de la libre installation est et devra permettre a minima de stopper la progression des inégalités entre territoires. En effet, cette disposition constitue une avancée importante dans la réglementation de l’installation des médecins généralistes et spécialistes afin d’empêcher une concentration dans certaines zones et favoriser l’installation dans les déserts médicaux.

Bien sûr, ce dispositif ne pourra régler à lui seul la pénurie. Mais il offre une première solution et un point d’appui important pour une meilleure répartition des médecins sur le territoire.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement vise à rétablir la version de l’article 1^er adoptée à l’Assemblée nationale.

Malgré de multiples tentatives, la course aux exonérations et aux subventions n’a pas toujours donné les résultats escomptés et ajoute une nouvelle concurrence entre les territoires, voire une rivalité.

Nous devons agir et réglementer l’installation des médecins afin d’obtenir une répartition équitable de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Ce ne sera pas la première profession réglementée. Les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les notaires font aussi l’objet d’une réglementation d’installation pour répondre aux besoins de chaque territoire. Ce mécanisme a fait ses preuves au regard de la bonne couverture géographique de ces professions.

Aussi, la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale apparaît plus efficace pour atteindre rapidement l’objectif souhaité : faciliter l’accès aux soins.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement propose de rétablir l’article 1^er bis, issu des travaux de l’Assemblée nationale. Lié à l’article 1 qui constitue le dispositif essentiel de ce texte, la mise en place d’un indicateur territorial de l’offre de soins évaluant la densité de l’offre de soins médicaux, par spécialité, permettra de mesurer les besoins et d’identifier les territoires carencés. De ce travail sera issu le zonage définissant les zones sous-dotées ou en tensions, un zonage clair au plus prêt des réalités.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1 bis adopté à l’Assemblée nationale en cohérence avec le rétablissement de la rédaction de l’article 1 issue de l’Assemblée nationale.

Malgré de multiples tentatives, la course aux exonérations et aux subventions n’a pas toujours donné les résultats escomptés et ajoute une nouvelle concurrence entre les territoires, voire une rivalité.

Nous devons agir et réglementer l’installation des médecins afin d’obtenir une répartition équitable de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Ce ne sera pas la première profession réglementée. Les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les notaires font aussi l’objet d’une réglementation d’installation pour répondre aux besoins de chaque territoire. Ce mécanisme a fait ses preuves au regard de la bonne couverture géographique de ces professions.

Aussi, la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale apparaît plus efficace pour atteindre rapidement l’objectif souhaité : faciliter l’accès aux soins.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le b du 2° du I de l’article L. 1434-3, le a du 2° de l’article L. 1434-9, le premier alinéa de l’article L. 6122-1 et l’article L. 6123-1 sont complétés par les mots : « en tenant compte des dispositions de l’article L. 6123-2 » ;

2° Le chapitre III du titre II du livre I^er de la sixième partie est complété par un article L. 6123-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6123-2. – Chaque région est dotée d’au moins un dispositif de tomographie par émission de positons à usage médical et d’au moins un cyclotron à usage médical. »

II. - Le I entre en vigueur au 1^er janvier 2029.

Un décret définit les modalités d’application du présent article. Il établit le calendrier et les étapes de sa mise en œuvre avant l’échéance mentionnée au premier alinéa du présent II.

III. - La perte de recettes résultant pour l'État du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

IV. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

I. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après le I de l’article 44 quindecies, il est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis. – Bénéficient également de l’exonération mentionnée au I les médecins libéraux installés dans une zone de revitalisation rurale qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de cette exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent I bis n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727 du présent code, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent I bis, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. » ;

2° Le I de l’article 44 quindecies A est complété par un F ainsi rédigé :

« F. – Bénéficient également des exonérations prévues au présent I les médecins libéraux installés dans une zone France ruralités revitalisation ou dans une zone France ruralités revitalisation “plus” qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de l’exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent F n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent F, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Au 1^er janvier 2022, 317 554 médecins étaient inscrits à l’Ordre des médecins. Les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 48,7 % de l’ensemble des inscrits. Autrement dit, les médecins seront nombreux à prendre leur retraite dans les 10 prochaines années. Parallèlement, d’une part, le nombre de médecins généralistes baisse sensiblement, d’autre part, les besoins induits par le vieillissement de la population augmentent considérablement.

Or, cette faible densité de professionnels de santé entraîne des difficultés d’accès aux soins et de permanence des soins et de très longs délais de rendez-vous – il faut parfois attendre jusqu’à 11 jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. On estime ainsi que 8 à 12 millions de personnes vivent aujourd’hui dans un désert médical.

Les élus sont à ce titre régulièrement alertés par leurs administrés légitimement inquiets pour leur santé. Ils multiplient d’ailleurs les initiatives pour les inciter à venir s’installer sur leur territoire. De nombreuses mesures existent pour attirer et encourager l’installation des médecins au début de leur carrière. Par exemple, quand un jeune médecin s’installe en zone de revitalisation rurale, il a la possibilité de bénéficier d’une exonération fiscale pendant cinq ans.

Les mesures mises en place en fin de carrière des médecins demeurent plus rares pour les inciter à poursuivre leurs activités. Or, si les mesures d’incitation de début de carrière sont essentielles et indispensables, les difficultés rencontrées par les citoyens pour accéder aux soins nous imposent de proposer également d’autres solutions visant à diminuer au maximum les conséquences des déserts médicaux. L’exonération de cotisations retraite constituait une première réponse. Cependant, l’urgence de la situation actuelle nous impose d’aller plus loin.

Aussi, l’amendement vise dans son I à ce qu’un médecin libéral, installé dans une zone de revitalisation rurale ou une zone France ruralités revitalisation, qui prolonge son activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite puisse bénéficier d’une exonération fiscale. Le médecin doit s’engager à poursuivre son activité pendant quatre années sous peine de devoir reverser l’impôt.

Le II de l’amendement prévoit des dispositions visant à compenser la perte de recettes pour l’État.