Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4113-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4113-11-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-11-.... – Tout contrat entre personnes physiques ou morales, conclu à titre onéreux, qui a pour objet la cession ou l’usage d’un droit à installation ou d’un droit à recrutement qui seraient conférés en application du chapitre I^er bis du titre III du présent livre est réputé non écrit. Est réputée non écrite la promesse unilatérale de conclure un tel contrat.

« Pour l’évaluation du prix de cession des droits sociaux d’un associé, ou du prix de rachat de ceux-ci par la société, la valeur du droit à installation ou du droit à recrutement mentionné au premier alinéa du présent article est réputée nulle.

« La conclusion de tout contrat, à titre onéreux ou à titre gratuit, ayant pour objet ou pour effet d’entraîner le transfert, immédiat ou à terme, de la pleine propriété, de la nue–propriété, de l’usufruit ou de la jouissance de parts sociales ou d’actions dans une société constituée pour l’exercice d’une profession médicale dans une des zones prévues au même chapitre I^er bis est autorisée préalablement par le conseil de l’ordre territorialement compétent. »

Cet amendement vise à prévenir les risques de financiarisation qui pourraient résulter de nouveaux mécanismes de régulation de l’installation des médecins.

Dès lors que la loi conditionnera la faculté pour un médecin de s’installer en zone sur-dense à la cessation concomitante d’activité d’un autre médecin, naîtra, de manière formelle ou informelle une sorte de « droit de présentation du successeur ». Une telle situation a déjà été observée dans d’autres secteurs soumis à des restrictions d’accès, notamment pour les licences de taxis, ou avant la loi n° 2015-990 du 6 août 2015, pour les offices notariaux. Or, ce droit pourrait faire l’objet d’une valorisation patrimoniale et conduire à la constitution d’un marché du « droit de à l’installation » dans les territoires les plus attractifs.

Une telle marchandisation du droit à installation ne manquerait pas d’accentuer la financiarisation de l’offre de soins récemment dénoncée par le rapport de notre commission des affaires sociales

Le présent amendement vise donc à interdire, dès la publication de la loi, la cession à titre onéreux d’un quelconque « droit de présentation du successeur », quelle que soit la forme qu’il puisse prendre, tout en préservant les opérations portant sur la parentèle, les locaux professionnels ou les autres éléments matériels et immatériels de l’activité médicale.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 6311-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de tensions d’accès aux soins, les professionnels médicaux réalisant des actes de télémédecine au sens de l’article L. 6316-1 contribuent, dans le cadre du service d’accès aux soins, à l’organisation de la réponse aux demandes de soins non programmés sur le territoire. »

Le présent amendement vise à reconnaître la télémédecine comme une modalité d’organisation collective des soins contribuant à l’amélioration de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

Alors que les tensions démographiques médicales et les difficultés d’accès aux professionnels de santé persistent dans de nombreux territoires notamment en Outre-mer ou dans les zones rurales, les outils de la télémédecine constituent un levier complémentaire aux organisations existantes, notamment aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), pour renforcer la coordination les autres acteurs de santé et améliorer la prise en charge globale des patients.

Et dans ce cadre, la téléexpertise, qui constitue l’un des cadres réglementaires de la télémédecine, peut jouer un rôle clé dans la coordination des soins à l’échelle territoriale. Les structures spécialisées en télémédecine sont en mesure d’apporter une réponse rapide et encadrée, contribuant ainsi au maintien de la permanence des soins et à une orientation plus fluide vers les professionnels de santé disponibles.

Cet amendement a été travaillé avec la société de télé-ophtalmologie.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du n du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, après la première occurrence du mot : « commune », sont insérés les mots : « ou d’une ancienne commune constitutive d’une commune nouvelle ».

En 2020, la loi dite « ASAP » a consacré l’expérimentation de la desserte par antennes de pharmacie, destinée à garantir l’approvisionnement en médicaments dans les communes dont la dernière officine a définitivement cessé son activité. En 2024, la première antenne pharmaceutique voit le jour, à la suite d’un ajustement législatif intervenu en 2023.

L’objectif de cet amendement est d’étendre l’expérimentation des antennes de pharmacie en ouvrant la possibilité pour les pharmaciens titulaires de la commune nouvelle ou d’une commune limitrophe de créer une antenne d’officine au sein de la commune déléguée où la dernière pharmacie a cessé son activité, dès lors que l’approvisionnement en médicaments est compromis. Ainsi, il n’impacte en rien la répartition géographique des officines.

Cette mesure additionnelle s’inscrit pleinement dans l’objectif général de la proposition de loi, en apportant une réponse concrète et complémentaire à la problématique de la désertification médicale. Elle a donc pour finalité de faciliter le fonctionnement des services de première nécessité de proximité et d’améliorer le quotidien des citoyens, en permettant de maintenir une présence pharmaceutique minimale dans les zones isolées, en cohérence avec les efforts engagés pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre des financements mobilisés en faveur des structures d’exercice coordonné, qu’ils relèvent de l’État et des agences régionales de santé, notamment du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, ainsi que des dispositifs conventionnels conclus dans le cadre des accords conventionnels interprofessionnels, une priorité est accordée aux projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du même code, ainsi que dans les territoires de montagne au sens de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, lorsqu’ils contribuent à l’installation ou au maintien de professionnels de santé et à l’amélioration de la continuité de l’offre de soins.

Cet amendement répond à une alerte largement portée par les élus locaux des territoires ruraux et de montagne, confrontés en première ligne à la dégradation de l’accès aux soins. Ces territoires cumulent en effet des fragilités structurelles fortes (éloignement, vieillissement de la population, raréfaction des professionnels de santé, contraintes de mobilité), tout en disposant de capacités plus limitées pour monter et porter des projets médicaux structurants.

Dans ce contexte, les élus locaux soulignent régulièrement une double inégalité : des besoins de santé accrus et une moindre capacité à mobiliser les dispositifs de financement, notamment pour les structures d’exercice coordonné, pourtant essentielles à la continuité et à l’organisation de l’offre de soins.

Le présent amendement vise ainsi à prévoir une priorité dans l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé en faveur des projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, ainsi que dans les territoires de montagne.

Sans créer de charge nouvelle, il permet de mieux orienter les moyens existants vers les territoires les plus en tension en matière d’accès aux soins, dans une logique d’efficacité de l’action publique et d’équité territoriale.

Il traduit ainsi une exigence politique forte, exprimée par les élus locaux : garantir une véritable équité territoriale en matière d’accès aux soins, en affirmant que les financements publics doivent prioritairement accompagner les territoires où les besoins sont les plus avérés et les tensions d’accès aux soins les plus fortes.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement propose de rétablir l’article 1^er bis, issu des travaux de l’Assemblée nationale. Lié à l’article 1 qui constitue le dispositif essentiel de ce texte, la mise en place d’un indicateur territorial de l’offre de soins évaluant la densité de l’offre de soins médicaux, par spécialité, permettra de mesurer les besoins et d’identifier les territoires carencés. De ce travail sera issu le zonage définissant les zones sous-dotées ou en tensions, un zonage clair au plus prêt des réalités.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1 bis adopté à l’Assemblée nationale en cohérence avec le rétablissement de la rédaction de l’article 1 issue de l’Assemblée nationale.

Malgré de multiples tentatives, la course aux exonérations et aux subventions n’a pas toujours donné les résultats escomptés et ajoute une nouvelle concurrence entre les territoires, voire une rivalité.

Nous devons agir et réglementer l’installation des médecins afin d’obtenir une répartition équitable de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Ce ne sera pas la première profession réglementée. Les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les notaires font aussi l’objet d’une réglementation d’installation pour répondre aux besoins de chaque territoire. Ce mécanisme a fait ses preuves au regard de la bonne couverture géographique de ces professions.

Aussi, la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale apparaît plus efficace pour atteindre rapidement l’objectif souhaité : faciliter l’accès aux soins.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis adopté par l’Assemblée nationale.

La suppression opérée par la commission prive les agences régionales de santé d’un outil permettant de mieux appréhender les disparités infra-territoriales d’accès aux soins. Les indicateurs actuellement mobilisés demeurent insuffisants pour prendre en compte certaines réalités territoriales, notamment dans les territoires insulaires, doublement insulaires ou particulièrement enclavés.

Le maintien de cet article permettrait d’améliorer la pertinence du zonage des professions de santé et de mieux adapter les politiques d’accès aux soins aux besoins réels des populations.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.

Cet article prévoit la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins destiné à mieux apprécier les besoins de santé des populations et les réalités locales d’accès aux soins. Il constitue un outil indispensable de pilotage des politiques de lutte contre les déserts médicaux.

Sa suppression en commission apparaît paradoxale alors même que le texte renforce le recours au zonage pour encadrer l’installation des médecins. La lutte contre les déserts médicaux suppose de disposer de données objectives, transparentes et régulièrement actualisées, via des indicateurs prenant en compte le temps médical disponible, les caractéristiques démographiques, sanitaires et sociales des territoires, ainsi que les besoins de la population.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Cet article prévoyait la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS).

Issu de l’adoption en séance publique de trois amendements identiques, dont l’un porté par le rapporteur, cet indicateur permettrait de cartographier avec davantage de précision la répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, à l’échelle des bassins de vie. Actualisé chaque année, il serait pondéré par des données démographiques et sociales afin de mieux refléter les besoins réels des populations. En effet, des facteurs tels que l’âge, la prévalence de certaines pathologies ou encore le non-recours aux soins peuvent justifier une offre de soins renforcée dans certains territoires.

Le rétablissement de cet article permettrait ainsi d’améliorer significativement la connaissance et l’évaluation des déserts médicaux. Une telle mesure est indispensable pour lutter efficacement contre les inégalités d’accès aux soins, en offrant une vision plus complète des besoins territoriaux et en identifiant de manière plus efficace les zones sous-dotées, alors même que les données actuelles disponibles demeurent insuffisantes et partielles.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas.

La rédaction issue des travaux de la commission prévoit que le dispositif permettant de ne pas pénaliser les assurés ne parvenant pas à désigner un médecin traitant cesse automatiquement de produire ses effets cinq ans après la promulgation de la loi.

Une telle extinction automatique apparaît prématurée au regard de la situation actuelle de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire national.

Près de six millions de Français sont aujourd’hui dépourvus de médecin traitant. Les difficultés de recrutement des médecins généralistes demeurent particulièrement fortes dans de nombreux territoires ruraux, de montagne, enclavés ou insulaires, ainsi que dans plusieurs départements et régions d’outre-mer.

Rien ne permet aujourd’hui d’affirmer que ces difficultés auront disparu à l’échéance de cinq ans retenue par la commission. La suppression automatique du dispositif pourrait ainsi conduire à réintroduire des pénalités financières pour des assurés qui demeureraient objectivement dans l’impossibilité de trouver un médecin traitant.

Le présent amendement vise en conséquence à supprimer cette clause d’extinction automatique afin de garantir que les patients ne soient pas pénalisés pour une situation dont ils ne sont pas responsables.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas. 

Cet amendement du groupe Écologiste – Solidarité et Territoires vise à supprimer la limitation à cinq ans du dispositif protégeant les assurés sociaux qui ne parviennent pas à désigner un médecin traitant.

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale crée, en pareille hypothèse, une majoration du ticket modérateur à la charge de l’assuré. Ainsi, dans le cadre du travail engagé par les députés, il a été constaté que cet article constitue une véritable double peine pour les assurés vivant dans des déserts médicaux.

Pour rappel 6,4 millions d’assurés n’auraient pas de médecin traitant déclaré en 2025, soit près de 10 % de la population couverte. Ainsi, le texte de l’Assemblée nationale proposait de supprimer la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.

Cependant, la commission des affaires sociales du Sénat a limité la durée de cette dérogation pour une période de 5 ans.

Or, rien ne permet aujourd’hui d’affirmer que les difficultés d’accès à un médecin traitant seront résorbées dans un délai de cinq ans.

Dans ces conditions, il n’est pas justifié que les assurés concernés perdent automatiquement le bénéfice de cette protection à l’issue de cette période.

Nous proposons donc de maintenir les apports de la commission, tout en supprimant la clause d’extinction prévue par le texte.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas.

Le présent amendement vise à supprimer un apport de la commission des affaires sociales du Sénat introduisant un caractère temporaire à la suppression de la majoration du ticket modérateur applicable aux patients sans médecin traitant. Le texte adopté par l’Assemblée nationale prévoyait en effet la suppression pérenne de cette majoration pour les patients dans l’impossibilité de désigner un médecin traitant, faute d’en trouver un disponible. La commission a toutefois limité cette suppression à cinq ans, au terme desquels la majoration serait automatiquement rétablie.

À ce jour, 6,4 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant déclaré, dont 600 000 atteints d’une affection de longue durée. Leur imposer une pénalité financière dans ce contexte constitue une double peine, d’autant que 65 % des médecins libéraux déclarent refuser de nouveaux patients.

La rapporteure justifie ce délai de cinq ans par la perspective d’un rebond de 40 % du nombre de médecins en activité d’ici 2040. Cet argument mérite d’être nuancé : entre début 2018 et début 2024, le nombre de médecins généralistes a en moyenne reculé de 0,5 % par an, et la légère reprise observée entre janvier 2024 et janvier 2025 (+1,0 %) ne permet pas, à elle seule, de valider les projections avancées.

Les jeunes médecins exercent par ailleurs en moyenne moins d’heures hebdomadaires que leurs prédécesseurs, tandis que la multiplication des maladies chroniques, dans un contexte de vieillissement de la population, tend mécaniquement à réduire le nombre de patients qu’un médecin traitant peut effectivement suivre. Rien ne garantit dès lors qu’en 2031 l’offre soit suffisamment développée pour permettre à des millions de patients de désigner aisément un médecin traitant.

Rétablir la majoration à échéance fixe reviendrait ainsi à pénaliser les publics les plus fragiles, précisément ceux qui ont le plus besoin d’être encouragés à recourir au système de soins.

Lorsque l’évolution de la démographie médicale sera en mesure de répondre aux besoins de la population, il appartiendra au législateur de revenir sur la présente mesure.

Aujourd’hui, plus de six millions de nos concitoyens – parmi lesquels environ 600 000 sont atteints d’une affection de longue durée – ne disposent pas d’un médecin traitant. Dans de nombreux territoires, notamment ceux touchés par une offre de soins insuffisante, la désignation d’un médecin traitant relève de l’impossible. Dans ce contexte, la majoration tarifaire constitue une forme de double peine pour des patients déjà confrontés à de graves difficultés d’accès aux soins.

L’article 2 proposait de supprimer la majoration des tarifs pour les patients non pourvus d’un médecin traitant. La commission des affaires sociales a souhaité limiter la durée de cette dérogation à cinq ans.

Or, rien ne permet d’affirmer que dans cinq ans, l’offre de soins sera suffisamment développée pour permettre à des millions de patients d’accéder sans difficulté à un médecin traitant.

Aussi, cet amendement propose de supprimer cette limitation.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° A la première phrase du troisième alinéa, après le mot : « déploiement », sont insérés les mots : « et le renforcement ».

Cet amendement vise à renforcer les stages tout au long des études de médecine générale.

Le développement des stages étudiants au premier et deuxième cycle des études médiales auprès des médecins généralistes permet de découvrir la médecine générale en zone rural ou en ville, mais également de découvrir les territoires, les communes ainsi que les élus qui souhaitent favoriser l’installation de médecins. Ils peuvent proposer des accueils spécifiques, adaptés aux étudiants, aux internes, aux docteurs juniors en quatrième année et aux futurs médecins. C’est par le contact avec les confrères et la population mais aussi par la découverte des communes et des lieux, que les idées préconçues disparaissent.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au troisième alinéa, les mots : « de l’article » sont remplacés par les mots : « du même article » et les mots : « du code de la santé publique » sont supprimés.

Amendement rédactionnel.

Alinéa 6

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement vise à revenir sur le report au 1^er septembre 2030 de l’obligation d’ouvrir une première année d’études de santé dans chaque département.

Conscient des défis logistiques, organisationnels et humains que peut représenter la mise en œuvre de cette obligation, le groupe socialiste souhaite néanmoins, par cet amendement, rappeler l’urgence et la gravité de la situation que connaît aujourd’hui l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.

Cette disposition ne constitue donc pas une simple mesure de principe, mais poursuit au contraire un objectif concret : accroître les possibilités d’accès aux études de santé pour les jeunes issus de territoires parfois sous-dotés en professionnels de santé et favoriser, à terme, leur installation dans ces mêmes territoires.

Pour l’ensemble de ces raisons, et dans une volonté constante de garantir un accès équitable aux soins pour toutes et tous, partout sur le territoire, il apparaît essentiel de mettre en œuvre cette réforme dans les meilleurs délais.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les conditions de développement du troisième cycle des études de médecine dans les territoires ultramarins disposant ou susceptibles de disposer des capacités universitaires et hospitalières nécessaires.

Ce rapport identifie, pour chaque territoire concerné, les spécialités médicales pouvant faire l’objet d’une formation locale, les besoins en encadrement universitaire et hospitalier, les adaptations réglementaires nécessaires ainsi que le calendrier prévisionnel de déploiement de ces formations.

Si la généralisation de l’accès à la première année des études de santé constitue une avancée importante, elle ne permet pas, à elle seule, de répondre aux difficultés structurelles de démographie médicale rencontrées dans les territoires ultramarins.

Dans plusieurs territoires, notamment aux Antilles et en Guyane, les étudiants peuvent désormais effectuer tout ou partie de leur cursus médical sur place. Toutefois, l’accès au troisième cycle demeure limité dans de nombreuses spécialités, contraignant encore une part importante des étudiants à poursuivre leur formation dans l’Hexagone, sans garantie de retour à l’issue de leur internat.

Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une évaluation précise des conditions nécessaires au développement du troisième cycle des études de médecine dans les territoires ultramarins afin de renforcer durablement leur autonomie en matière de formation médicale et de contribuer à la réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du 3° de l’article L. 1432-1 du code la santé publique, après le mot : « groupements », sont insérés les mots : « , l’association départementale des maires ».

Cet amendement vise à associer les associations départementales des maires dans le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé.

Les élus locaux, conseillers départementaux, maires connaissent parfaitement leur territoire. Il est nécessaire que le conseil départemental et l’association des maires soient associés pour lutter contre la désertification médicale.

Les départements et communes proposent des aides individuelles, mise à disposition de locaux, prise en charge de fourniture.

Ils sont en première ligue et doivent être consultés pour le guichet unique départemental.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l'opportunité de maintenir, d'adapter ou de mettre fin au dispositif dérogatoire applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne dans les territoires concernés, au regard de l'évolution de la démographie médicale et du développement des capacités locales de formation médicale.

Le dispositif dérogatoire applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne répond à des besoins spécifiques dans plusieurs territoires confrontés à une pénurie persistante de professionnels de santé.

Toutefois, l’évolution de la démographie médicale ainsi que le développement progressif des capacités locales de formation, notamment dans les territoires ultramarins, justifient une évaluation régulière de sa pertinence et de ses modalités d’application.

Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une analyse objective des besoins futurs afin d’éclairer les décisions relatives au maintien, à l’adaptation ou à l’extinction du dispositif.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre V du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6153-... ainsi rédigé :

« Art. L. 6153-.... – Les étudiants en troisième cycle des études de médecine mentionnés au 2° de l’article L. 6153-1 effectuent au moins un stage auprès d’un maître de stage exerçant en cabinet médical libéral ou au sein d’un établissement de santé privé.

« L’offre territoriale de ces stages doit permettre une affectation dans tous les départements et les spécialités avec un taux d’exercice significatif en libéral.

« Les spécialités concernées, le taux d’exercice significatif en libéral, les conditions et les modalités de réalisation de ces stages sont déterminés par voie réglementaire. »

La possibilité pour un interne de médecine de réaliser un stage ambulatoire en milieu libéral existe depuis longtemps en médecine générale. De nombreuses spécialités offrent aussi cette possibilité depuis la réforme des D.E.S. de 2017, mais cela reste optionnel et, en pratique, peu fréquent. Dans beaucoup de subdivisions d’internat, peu de lieux de stage sont proposés, y compris pour des spécialités exerçant majoritairement en libéral comme la dermatologie, la cardiologie, l’ophtalmologie ou l’ORL. 

Les conséquences sont multiples. Les internes n’ont pas le loisir de découvrir l’exercice libéral durant leur cursus universitaire et cela retarde ensuite leur installation, donc l’offre de soins au plus près des besoins. Pour que les futurs spécialistes s’installent plus équitablement sur les territoires, notamment dans les départements dépourvus de CHU, il semble essentiel qu’ils puissent découvrir ces territoires durant leur formation.

Or, la réforme des études spécialisées en 2017 a souvent augmenté le nombre de stages nécessaires pour valider une spécialité. Parallèlement à cela, le passage du numérus clausus au numérus apertus a pour effet d’augmenter significativement le nombre d’internes en médecine.

Alors que les établissements hospitaliers, sauf à capter encore davantage d’internes autour des CHU des grandes agglomérations, ne pourraient pas absorber à eux seuls une progression importante du nombre d’internes, le moment est venu de profiter de cet effet d’aubaine pour rendre obligatoire cet apprentissage du monde libéral où exerceront ensuite plus des deux tiers des médecins spécialistes. Ce faisant, l’offre de soins serait renforcée dans les petites et moyennes agglomérations, précisément là où elle est souvent en tension. Même pour les étudiants se destinant d’emblée vers une carrière hospitalière, ces stages en libéral seront utiles pour une meilleure connaissance du monde libéral et pourront faciliter ainsi par la suite la coordination nécessaire entre la ville et l’hôpital.

L’accomplissement d’une partie de ces stages dans les cabinets libéraux ou en établissements privés dans tous les départements favorisera une répartition plus équilibrée des installations professionnelles, en plus de la contribution immédiate en soins apportée par l’interne.

Fidèle à l’esprit de la proposition de loi et pour répondre au mieux aux objectifs qu’elle s’est fixés, cet amendement propose une nouvelle voie pour inciter les jeunes et futurs médecins, notamment dans les spécialités qui connaissent une forte pénurie, à s’installer partout sur le territoire français, au profit des zones moins dotées.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité de créer un statut d’assistant territorial de santé, ses conditions de mise en place et les conséquences éventuelles sur l’offre de soins dans les territoires sous-dotés.

Cette demande de rapport du Gouvernement a pour objectif d’éclairer le débat public avec des éléments objectifs dans le but d’apprécier l’opportunité de mettre en place une nouvelle mesure favorisant l’installation de jeunes médecins dans les territoires sous-dotés : la création d’un nouveau statut d’ « assistant territorial de santé ».

Malgré les dispositifs successifs visant à favoriser l’installation des professionnels de santé dans les territoires sous-dotés, les inégalités territoriales d’accès aux soins persistent. Les jeunes générations de médecins expriment en effet des aspirations différentes quant à leur mode d’exercice, notamment un intérêt marqué pour l’exercice mixte, combinant activité hospitalière et exercice libéral en cabinet.

Or, le cadre législatif actuel rend cette mixité particulièrement difficile à mettre en œuvre.

C’est dans ce contexte qu’est née, à l’issue d’une concertation entre les syndicats de jeunes médecins, les associations d’étudiants en médecine et la conférence des doyens, l’idée d’un nouveau statut d’ « assistant territorial de santé ».

Ce statut d’exercice mixte permettrait aux jeunes médecins d’exercer dans le territoire où ils ont effectué leur stage de 4ème année de médecine, répondant ainsi concrètement à leurs revendications, tout en favorisant leur installation durable dans les zones sous-dotées.

Supprimer cet article.

96 % du territoire est couvert par la permanence des soins selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, et de plus en plus de professionnels y participent. Imposer une participation à la permanence des soins n’est pas une réponse à un besoin de santé publique. Plutôt que la contrainte, il faut des mesures financières incitatives, la mise en place de transports dédiés pour les patients non-mobilisables, des actions de sensibilisation auprès du grand public et des médecins libéraux.

I. - Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – L’article L. 1110-4-1 du code de la santé publique est complété par alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la permanence des soins n’est pas assurée de façon continue, le directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après recensement des professionnels qualifiés sur le territoire, peut faire appel aux professionnels volontaires pour assurer la permanence des soins. En l’absence de professionnels volontaires, le directeur général de l’agence régionale de santé peut désigner des professionnels afin d’assurer la permanence des soins, sans qu’un même professionnel soit mis dans l’obligation d’assurer cette permanence plus d’une fois par trimestre. »

Amendement de repli.

Lorsqu’une ligne de garde est incomplète, il peut être fait appel aux professionnels de santé volontaires. En l’absence de volontaire, le directeur général de l’ARS a la possibilité de désigner un ou plusieurs professionnels afin de pallier cette défaillance organisationnelle. Toutefois, ce pouvoir du directeur de l’ARS n’est pas sans limite.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Amendement de repli.

La notion de « médecins » comprend déjà tous les modes d’exercice. La mention « exerçant en totalité ou pour partie leurs fonctions à titre libéral ou salarié » semble donc superflue.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1432-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les agences régionales de santé incitent les communautés professionnelles territoriales de santé à s’implanter dans un bassin de vie. »

Afin que les patients puissent accéder à un médecin de proximité dans le cadre d’une demande de soins non programmés, cet amendement prévoit que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) chargées de cette prise en charge soient organisées dans un bassin de vie. Cette organisation permet aux patients de se rendre plus facilement auprès du professionnel de santé et d’évider d’aller aux urgences.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle participe collectivement à la permanence des soins. » ;

2° Après la première phrase du dernier alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Le projet de santé précise également l’obligation de participation à la prise en charge des soins non programmés et à la permanence des soins ambulatoires par la communauté professionnelle territoriale de santé. »

La participation à la permanence des soins non programmés ou à la permanence des soins ambulatoires est très importante pour les territoires, puisqu’elle évite le passage et l’encombrement des urgences à l’hôpital.

Cet amendement prévoit que tous les médecins de la communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) participent à tour de rôle à la permanence des soins. Il précise également l’obligation à la prise en charge des soins non programmés (SNP) et à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par les CPTS dans le projet de santé.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les collectivités régies par l’article 73 de la constitution, l’organisation de la permanence des soins tient compte des contraintes particulières résultant de l’insularité, de double insularité, d’éloignement ou d’isolement géographique ainsi  que des caractéristiques démographiques et sanitaires de ces territoires. »

L’article 4 de la proposition de loi rétablit le caractère obligatoire de la participation à la permanence des soins ambulatoire. Si cet objectif répond à un impératif d continuité territoriale en matière d’accès aux soins, sa mise en œuvre ne peut être appréhendée de manière uniforme sur l’ensemble du territoire national, elle ne tient pas compte de la situation radicalement différente des collectivités régies par l’article 73 de la constitution.

La question de la permanence des soins obligatoires dans ces territoires soulève des enjeux propres qui justifient une disposition adaptée. Le comité interministériel Outre-mer 2023 avait d’ailleurs inscrit en mesure 52 la création d’une sous-commission locale de l’aide médicale d’urgence et de la permanence des soins rattachée au CODAMUPS-TS de la Guadeloupe par exemple, reconnaissant ainsi l’insuffisance du dispositif actuel.

La situation de la Guadeloupe illustre ces difficultés. Les îles du sud : Les Saintes, de La Désirade, Marie-Galante connaissent des difficultés persistantes d’accès aux soins liées à la faiblesse de l’offre médicale, aux contraintes de transport et à leur éloignement des principaux plateaux techniques hospitaliers. Ces fragilités se traduisent par des retards de prise en charge et une pression accrue sur les services d’urgence. Les urgences du CHU de Guadeloupe ont enregistré des pics d’activité allant jusqu’à 150 passages par jour en décembre 2024 et janvier 2025, révélant l’écroulement de la médecine de première ligne sur ces îles.

 Le présent amendement vise ainsi à permettre au parlement de disposer d’une évaluation exhaustive de la situation et des adaptations susceptibles d’être mises en œuvre afin de garantir une permanence des oins effective sur l’ensemble du territoire national.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’organisation de la permanence des soins ambulatoires dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution.

Ce rapport identifie les difficultés particulières résultant notamment de l’insularité, de la double insularité, de l’éloignement géographique, de l’isolement territorial ainsi que des déséquilibres de démographie médicale.

Il formule des propositions destinées à adapter l’organisation de la permanence des soins ambulatoires aux caractéristiques géographiques, démographiques et sanitaires de ces territoires afin de garantir un accès effectif, continu et équitable aux soins pour l’ensemble de la population.

Le rétablissement de la participation obligatoire à la permanence des soins ambulatoires constitue une réponse aux difficultés croissantes d’accès aux soins rencontrées sur l’ensemble du territoire national.

Toutefois, les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution présentent des caractéristiques géographiques, démographiques et sanitaires qui rendent parfois difficile l’application uniforme des dispositifs conçus à l’échelle nationale. L’insularité, la double insularité, l’éloignement géographique ainsi que la faiblesse de la démographie médicale dans certains territoires ultramarins imposent une réflexion spécifique sur les modalités d’organisation de la permanence des soins.

La situation observée dans plusieurs territoires, notamment en Guadeloupe, où les habitants de Marie-Galante, des Saintes ou de La Désirade rencontrent des difficultés persistantes d’accès aux soins de premier recours, illustre la nécessité d’une adaptation des dispositifs existants aux réalités locales.

Le présent amendement de repli vise ainsi à permettre au Parlement de disposer d’une évaluation exhaustive des difficultés rencontrées et des adaptations susceptibles d’être mises en œuvre afin de garantir l’effectivité de la permanence des soins ambulatoires dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les inégalités territoriales d’accès aux médecins spécialistes dans les départements et régions d’outre-mer.

Ce rapport identifie, pour chaque territoire concerné, les spécialités médicales présentant des difficultés particulières d’accès aux soins :

1° La densité de praticiens libéraux et salariés, rapportée à la population et ventilée par bassin de vie infradirectoral ;

2° Les spécialités totalement absentes du territoire ou présentes en dessous d’un seuil minimal de continuité des soins ;

3° Les effets du vieillissement des praticiens libéraux sur les départs à la retraite prévisibles à un horizon de cinq et dix ans ;

4° Les obstacles spécifiques à l’installation et au maintien de spécialistes dans ces territoires, notamment les coûts de loyer professionnel, les charges d’exploitation, les difficultés d’accès aux plateaux techniques, ainsi que la comparaison des niveaux de rémunération issus de la convention médicale avec les coûts réels d’exercice en contexte ultramarin ;

5° Les mesures d’incitation financière, fiscale et extra-financière envisageables pour renforcer l’attractivité de ces territoires, en s’appuyant sur les recommandations des organisations représentatives des médecins spécialistes libéraux ultramarins.

La présente PPL, dans son état actuel, aborde le problème des déserts médicaux sous l’angle quasi-exclusif de la médecine générale. Or la question de l’accès aux spécialistes est, dans les territoires ultramarins, tout aussi problématique, si ce n’est davantage.

D’après le rapport du Sénat sur les inégalités territoriales d’accès aux soins (rapport n° 137, 2024-2025), si la Martinique dispose d’une densité d’ophtalmologues équivalente à celle de la métropole, elle est fortement sous-dotée en cardiologues, pédiatres et anesthésistes. La Guadeloupe ne compte que 68 spécialistes pour 100 000 habitants contre 94 dans l’hexagone, par exemple.

Ce déficit de spécialistes n’est pas seulement quantitatif, puisqu’il est aggravé par un vieillissement accéléré de la profession : 63 % des spécialistes libéraux étaient âgés de plus de 55 ans en 2021. La Guadeloupe est par ailleurs la deuxième région française où la part de seniors est la plus élevée, ce qui crée mécaniquement une pression croissante sur l’offre spécialisée.

Ces inégalités ne font l’objet d’aucun mécanisme de péréquation spécifique dans le droit actuel. La convention médicale nationale fixe des tarifs uniformes qui ne tiennent pas compte des coûts d’exploitation structurellement plus élevés en outre-mer. Aucune obligation de rapport dédié à ce sujet n’existe.

Le présent amendement entend donc donner au Parlement les éléments de diagnostic nécessaires pour élaborer une politique de péréquation médicale adaptée aux spécificités ultramarines.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 4° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La distinction entre l’exercice à titre libéral ou en centre de santé ne peut en elle-même fonder de différences dans l’octroi des aides attribuées aux praticiens en application du présent 4° ; »

Ce nouvel article vise à rééquilibrer les conditions de cotisations sociales, les garanties de revenu et l’aide à l’installation, afin qu’ils bénéficient de la même manière aux médecins libéraux qu’à la médecine salariée et donc aux employeurs des médecins salariés.

Premièrement, la volonté d’exercer comme salarié.e progresse parmi les médecins. Il paraît important de ne pas décourager les vocations par des modalités d’exercice moins favorables.

Deuxièmement, le développement des « structures de soins pluri-professionnelles de premier recours en exercice coordonné », qu’il s’agisse des maisons de santé regroupant des libéraux ou de centres de santé où œuvrent des salariés, est aujourd’hui reconnu comme un vecteur incontournable du renforcement de l’offre de soins de proximité. Or, les centres de santé sont souvent gérés et financés par les collectivités et représentent une charge conséquentes pour elles. Afin de favoriser les démarches locales en faveur de l’accès aux soins, il est indispensable que les garanties de revenu proposées aux médecins libéraux puissent s’appliquer aux centres de santé pour les soutenir l’équilibre de leurs comptes.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après le I de l’article 44 quindecies, il est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis. – Bénéficient également de l’exonération mentionnée au I les médecins libéraux installés dans une zone de revitalisation rurale qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de cette exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent I bis n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727 du présent code, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent I bis, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. » ;

2° Le I de l’article 44 quindecies A est complété par un F ainsi rédigé :

« F. – Bénéficient également des exonérations prévues au présent I les médecins libéraux installés dans une zone France ruralités revitalisation ou dans une zone France ruralités revitalisation “plus” qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de l’exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent F n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent F, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Au 1^er janvier 2022, 317 554 médecins étaient inscrits à l’Ordre des médecins. Les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 48,7 % de l’ensemble des inscrits. Autrement dit, les médecins seront nombreux à prendre leur retraite dans les 10 prochaines années. Parallèlement, d’une part, le nombre de médecins généralistes baisse sensiblement, d’autre part, les besoins induits par le vieillissement de la population augmentent considérablement.

Or, cette faible densité de professionnels de santé entraîne des difficultés d’accès aux soins et de permanence des soins et de très longs délais de rendez-vous – il faut parfois attendre jusqu’à 11 jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. On estime ainsi que 8 à 12 millions de personnes vivent aujourd’hui dans un désert médical.

Les élus sont à ce titre régulièrement alertés par leurs administrés légitimement inquiets pour leur santé. Ils multiplient d’ailleurs les initiatives pour les inciter à venir s’installer sur leur territoire. De nombreuses mesures existent pour attirer et encourager l’installation des médecins au début de leur carrière. Par exemple, quand un jeune médecin s’installe en zone de revitalisation rurale, il a la possibilité de bénéficier d’une exonération fiscale pendant cinq ans.

Les mesures mises en place en fin de carrière des médecins demeurent plus rares pour les inciter à poursuivre leurs activités. Or, si les mesures d’incitation de début de carrière sont essentielles et indispensables, les difficultés rencontrées par les citoyens pour accéder aux soins nous imposent de proposer également d’autres solutions visant à diminuer au maximum les conséquences des déserts médicaux. L’exonération de cotisations retraite constituait une première réponse. Cependant, l’urgence de la situation actuelle nous impose d’aller plus loin.

Aussi, l’amendement vise dans son I à ce qu’un médecin libéral, installé dans une zone de revitalisation rurale ou une zone France ruralités revitalisation, qui prolonge son activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite puisse bénéficier d’une exonération fiscale. Le médecin doit s’engager à poursuivre son activité pendant quatre années sous peine de devoir reverser l’impôt.

Le II de l’amendement prévoit des dispositions visant à compenser la perte de recettes pour l’État.