Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après le I de l’article 44 quindecies, il est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis. – Bénéficient également de l’exonération mentionnée au I les médecins libéraux installés dans une zone de revitalisation rurale qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de cette exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent I bis n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727 du présent code, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent I bis, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. » ;

2° Le I de l’article 44 quindecies A est complété par un F ainsi rédigé :

« F. – Bénéficient également des exonérations prévues au présent I les médecins libéraux installés dans une zone France ruralités revitalisation ou dans une zone France ruralités revitalisation “plus” qui poursuivent leur activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite.

« Le bénéfice de l’exonération est subordonné à l’engagement du médecin libéral de poursuivre son activité pendant une période d’au moins quatre années à compter du jour où il a atteint l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite défini à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

« Lorsque l’engagement prévu au deuxième alinéa du présent F n’est pas respecté, l’impôt est dû, majoré de l’intérêt de retard mentionné à l’article 1727, au titre des quatre années au cours desquelles l’exonération aurait dû s’appliquer.

« Par exception au troisième alinéa du présent F, l’impôt n’est pas dû lorsque la cessation d’activité résulte de l’invalidité ou du décès du contribuable. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Au 1^er janvier 2022, 317 554 médecins étaient inscrits à l’Ordre des médecins. Les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 48,7 % de l’ensemble des inscrits. Autrement dit, les médecins seront nombreux à prendre leur retraite dans les 10 prochaines années. Parallèlement, d’une part, le nombre de médecins généralistes baisse sensiblement, d’autre part, les besoins induits par le vieillissement de la population augmentent considérablement.

Or, cette faible densité de professionnels de santé entraîne des difficultés d’accès aux soins et de permanence des soins et de très longs délais de rendez-vous – il faut parfois attendre jusqu’à 11 jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. On estime ainsi que 8 à 12 millions de personnes vivent aujourd’hui dans un désert médical.

Les élus sont à ce titre régulièrement alertés par leurs administrés légitimement inquiets pour leur santé. Ils multiplient d’ailleurs les initiatives pour les inciter à venir s’installer sur leur territoire. De nombreuses mesures existent pour attirer et encourager l’installation des médecins au début de leur carrière. Par exemple, quand un jeune médecin s’installe en zone de revitalisation rurale, il a la possibilité de bénéficier d’une exonération fiscale pendant cinq ans.

Les mesures mises en place en fin de carrière des médecins demeurent plus rares pour les inciter à poursuivre leurs activités. Or, si les mesures d’incitation de début de carrière sont essentielles et indispensables, les difficultés rencontrées par les citoyens pour accéder aux soins nous imposent de proposer également d’autres solutions visant à diminuer au maximum les conséquences des déserts médicaux. L’exonération de cotisations retraite constituait une première réponse. Cependant, l’urgence de la situation actuelle nous impose d’aller plus loin.

Aussi, l’amendement vise dans son I à ce qu’un médecin libéral, installé dans une zone de revitalisation rurale ou une zone France ruralités revitalisation, qui prolonge son activité au-delà de l’âge légal de départ en retraite puisse bénéficier d’une exonération fiscale. Le médecin doit s’engager à poursuivre son activité pendant quatre années sous peine de devoir reverser l’impôt.

Le II de l’amendement prévoit des dispositions visant à compenser la perte de recettes pour l’État.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement vise à rétablir la rédaction initiale de la proposition de loi, telle qu’issue de l’Assemblée nationale. Fruit d’un important travail transpartisan, l’introduction d’un dispositif de régulation dans le principe de la libre installation est et devra permettre a minima de stopper la progression des inégalités entre territoires. En effet, cette disposition constitue une avancée importante dans la réglementation de l’installation des médecins généralistes et spécialistes afin d’empêcher une concentration dans certaines zones et favoriser l’installation dans les déserts médicaux.

Bien sûr, ce dispositif ne pourra régler à lui seul la pénurie. Mais il offre une première solution et un point d’appui important pour une meilleure répartition des médecins sur le territoire.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement propose de rétablir l’article 1^er bis, issu des travaux de l’Assemblée nationale. Lié à l’article 1 qui constitue le dispositif essentiel de ce texte, la mise en place d’un indicateur territorial de l’offre de soins évaluant la densité de l’offre de soins médicaux, par spécialité, permettra de mesurer les besoins et d’identifier les territoires carencés. De ce travail sera issu le zonage définissant les zones sous-dotées ou en tensions, un zonage clair au plus prêt des réalités.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement vise à rétablir la version de l’article 1^er adoptée à l’Assemblée nationale.

Malgré de multiples tentatives, la course aux exonérations et aux subventions n’a pas toujours donné les résultats escomptés et ajoute une nouvelle concurrence entre les territoires, voire une rivalité.

Nous devons agir et réglementer l’installation des médecins afin d’obtenir une répartition équitable de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Ce ne sera pas la première profession réglementée. Les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les notaires font aussi l’objet d’une réglementation d’installation pour répondre aux besoins de chaque territoire. Ce mécanisme a fait ses preuves au regard de la bonne couverture géographique de ces professions.

Aussi, la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale apparaît plus efficace pour atteindre rapidement l’objectif souhaité : faciliter l’accès aux soins.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1 bis adopté à l’Assemblée nationale en cohérence avec le rétablissement de la rédaction de l’article 1 issue de l’Assemblée nationale.

Malgré de multiples tentatives, la course aux exonérations et aux subventions n’a pas toujours donné les résultats escomptés et ajoute une nouvelle concurrence entre les territoires, voire une rivalité.

Nous devons agir et réglementer l’installation des médecins afin d’obtenir une répartition équitable de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Ce ne sera pas la première profession réglementée. Les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les notaires font aussi l’objet d’une réglementation d’installation pour répondre aux besoins de chaque territoire. Ce mécanisme a fait ses preuves au regard de la bonne couverture géographique de ces professions.

Aussi, la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale apparaît plus efficace pour atteindre rapidement l’objectif souhaité : faciliter l’accès aux soins.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les collectivités régies par l’article 73 de la constitution, l’organisation de la permanence des soins tient compte des contraintes particulières résultant de l’insularité, de double insularité, d’éloignement ou d’isolement géographique ainsi  que des caractéristiques démographiques et sanitaires de ces territoires. »

L’article 4 de la proposition de loi rétablit le caractère obligatoire de la participation à la permanence des soins ambulatoire. Si cet objectif répond à un impératif d continuité territoriale en matière d’accès aux soins, sa mise en œuvre ne peut être appréhendée de manière uniforme sur l’ensemble du territoire national, elle ne tient pas compte de la situation radicalement différente des collectivités régies par l’article 73 de la constitution.

La question de la permanence des soins obligatoires dans ces territoires soulève des enjeux propres qui justifient une disposition adaptée. Le comité interministériel Outre-mer 2023 avait d’ailleurs inscrit en mesure 52 la création d’une sous-commission locale de l’aide médicale d’urgence et de la permanence des soins rattachée au CODAMUPS-TS de la Guadeloupe par exemple, reconnaissant ainsi l’insuffisance du dispositif actuel.

La situation de la Guadeloupe illustre ces difficultés. Les îles du sud : Les Saintes, de La Désirade, Marie-Galante connaissent des difficultés persistantes d’accès aux soins liées à la faiblesse de l’offre médicale, aux contraintes de transport et à leur éloignement des principaux plateaux techniques hospitaliers. Ces fragilités se traduisent par des retards de prise en charge et une pression accrue sur les services d’urgence. Les urgences du CHU de Guadeloupe ont enregistré des pics d’activité allant jusqu’à 150 passages par jour en décembre 2024 et janvier 2025, révélant l’écroulement de la médecine de première ligne sur ces îles.

 Le présent amendement vise ainsi à permettre au parlement de disposer d’une évaluation exhaustive de la situation et des adaptations susceptibles d’être mises en œuvre afin de garantir une permanence des oins effective sur l’ensemble du territoire national.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les inégalités territoriales d’accès aux médecins spécialistes dans les départements et régions d’outre-mer.

Ce rapport identifie, pour chaque territoire concerné, les spécialités médicales présentant des difficultés particulières d’accès aux soins :

1° La densité de praticiens libéraux et salariés, rapportée à la population et ventilée par bassin de vie infradirectoral ;

2° Les spécialités totalement absentes du territoire ou présentes en dessous d’un seuil minimal de continuité des soins ;

3° Les effets du vieillissement des praticiens libéraux sur les départs à la retraite prévisibles à un horizon de cinq et dix ans ;

4° Les obstacles spécifiques à l’installation et au maintien de spécialistes dans ces territoires, notamment les coûts de loyer professionnel, les charges d’exploitation, les difficultés d’accès aux plateaux techniques, ainsi que la comparaison des niveaux de rémunération issus de la convention médicale avec les coûts réels d’exercice en contexte ultramarin ;

5° Les mesures d’incitation financière, fiscale et extra-financière envisageables pour renforcer l’attractivité de ces territoires, en s’appuyant sur les recommandations des organisations représentatives des médecins spécialistes libéraux ultramarins.

La présente PPL, dans son état actuel, aborde le problème des déserts médicaux sous l’angle quasi-exclusif de la médecine générale. Or la question de l’accès aux spécialistes est, dans les territoires ultramarins, tout aussi problématique, si ce n’est davantage.

D’après le rapport du Sénat sur les inégalités territoriales d’accès aux soins (rapport n° 137, 2024-2025), si la Martinique dispose d’une densité d’ophtalmologues équivalente à celle de la métropole, elle est fortement sous-dotée en cardiologues, pédiatres et anesthésistes. La Guadeloupe ne compte que 68 spécialistes pour 100 000 habitants contre 94 dans l’hexagone, par exemple.

Ce déficit de spécialistes n’est pas seulement quantitatif, puisqu’il est aggravé par un vieillissement accéléré de la profession : 63 % des spécialistes libéraux étaient âgés de plus de 55 ans en 2021. La Guadeloupe est par ailleurs la deuxième région française où la part de seniors est la plus élevée, ce qui crée mécaniquement une pression croissante sur l’offre spécialisée.

Ces inégalités ne font l’objet d’aucun mécanisme de péréquation spécifique dans le droit actuel. La convention médicale nationale fixe des tarifs uniformes qui ne tiennent pas compte des coûts d’exploitation structurellement plus élevés en outre-mer. Aucune obligation de rapport dédié à ce sujet n’existe.

Le présent amendement entend donc donner au Parlement les éléments de diagnostic nécessaires pour élaborer une politique de péréquation médicale adaptée aux spécificités ultramarines.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que des contraintes d’insularité, de double insularité, d’éloignement géographique, d’enclavement territorial, des conditions d’accès aux transports sanitaires, de l’accès effectifs aux médecins spécialistes et aux plateaux techniques nécessaires à la prise en charge des patients

Le mécanisme d’autorisation d’installation prévu à l’article 1^er repose sur la notion de « zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins », telle que définie par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

Toutefois, les critères actuellement retenus reposent principalement sur des indicateurs de densité médicale rapportés à la population d’un territoire. Si ces indicateurs constituent un outil utile d’aide à la décision, ils ne permettent pas toujours d’appréhender les conditions réelles d’accès aux soins, notamment lorsque les patients sont confrontés à des contraintes géographiques particulières.

Les territoires ultramarins illustrent particulièrement cette difficulté. Selon l’enquête de l’Observatoire régional de la santé de Guadeloupe (ORSaG), seize communes guadeloupéennes sur trente-deux ne disposent d’aucun médecin spécialiste libéral installé sur leur territoire. Le Nord Basse-Terre présente quant à lui la plus faible densité de spécialistes libéraux avec seulement 12 spécialistes pour 100 000 habitants.

Les habitants de Marie-Galante, de La Désirade et des Saintes subissent en outre les contraintes cumulées de l’insularité, de la double voire de la triple insularité. Pour accéder à certaines consultations spécialisées ou à certains examens, ils doivent fréquemment emprunter des liaisons maritimes, rejoindre la Guadeloupe continentale puis poursuivre leur parcours vers un praticien ou un plateau technique adapté. Cette réalité engendre des délais supplémentaires, des coûts de déplacement et des risques de renoncement aux soins qui n’apparaissent pas dans les statistiques agrégées de densité médicale.

Ces difficultés ne sont toutefois pas propres aux outre-mer. Dans de nombreuses zones rurales, montagneuses ou particulièrement enclavées de l’Hexagone, les populations rencontrent des obstacles comparables. Selon les données les plus récentes de la DREES, les 10 % de Français bénéficiant de la meilleure accessibilité à la médecine générale disposent d’un accès moyen à 5,6 consultations par an et par habitant, contre seulement 1,4 consultation pour les 10 % de la population les moins bien dotés. Dans le même temps, l’accessibilité moyenne aux médecins généralistes continue de se dégrader à l’échelle nationale.

La persistance de ces inégalités territoriales a conduit le Gouvernement à identifier en 2025 151 zones prioritaires concentrant les difficultés d’accès aux soins. Cette démarche reconnaît implicitement que la seule densité médicale ne permet pas d’apprécier de manière satisfaisante les besoins réels des territoires.

Un territoire peut ainsi présenter une densité médicale théoriquement satisfaisante à l’échelle d’un département ou d’une région tout en laissant une partie importante de sa population confrontée à des difficultés majeures d’accès aux soins du fait de l’éloignement, de l’enclavement, de l’insularité, des conditions de transport ou de l’absence de spécialistes et de plateaux techniques de proximité.

Le présent amendement vise donc à compléter les critères pris en compte par les agences régionales de santé pour déterminer les zones concernées par le mécanisme d’autorisation d’installation. Il prévoit que soient également pris en considération les contraintes d’insularité, de double insularité, d’éloignement géographique, d’enclavement territorial, les conditions d’accès aux transports sanitaires ainsi que l’accès effectif aux médecins spécialistes et aux plateaux techniques nécessaires à la prise en charge des patients.

Il s’agit de garantir une appréciation plus fidèle des réalités territorial en tenant compte non seulement du nombre de médecins présents sur un territoire, mais également de la capacité réelle des habitants à accéder à une offre de soins adaptée dans des délais raisonnables.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas.

La rédaction issue des travaux de la commission prévoit que le dispositif permettant de ne pas pénaliser les assurés ne parvenant pas à désigner un médecin traitant cesse automatiquement de produire ses effets cinq ans après la promulgation de la loi.

Une telle extinction automatique apparaît prématurée au regard de la situation actuelle de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire national.

Près de six millions de Français sont aujourd’hui dépourvus de médecin traitant. Les difficultés de recrutement des médecins généralistes demeurent particulièrement fortes dans de nombreux territoires ruraux, de montagne, enclavés ou insulaires, ainsi que dans plusieurs départements et régions d’outre-mer.

Rien ne permet aujourd’hui d’affirmer que ces difficultés auront disparu à l’échéance de cinq ans retenue par la commission. La suppression automatique du dispositif pourrait ainsi conduire à réintroduire des pénalités financières pour des assurés qui demeureraient objectivement dans l’impossibilité de trouver un médecin traitant.

Le présent amendement vise en conséquence à supprimer cette clause d’extinction automatique afin de garantir que les patients ne soient pas pénalisés pour une situation dont ils ne sont pas responsables.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis adopté par l’Assemblée nationale.

La suppression opérée par la commission prive les agences régionales de santé d’un outil permettant de mieux appréhender les disparités infra-territoriales d’accès aux soins. Les indicateurs actuellement mobilisés demeurent insuffisants pour prendre en compte certaines réalités territoriales, notamment dans les territoires insulaires, doublement insulaires ou particulièrement enclavés.

Le maintien de cet article permettrait d’améliorer la pertinence du zonage des professions de santé et de mieux adapter les politiques d’accès aux soins aux besoins réels des populations.

Après l’alinéa 34

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au présent I, dans les départements et régions d’outre-mer mentionnés à l’article 73 de la Constitution ainsi que dans la collectivité de Saint-Martin, l’autorisation est délivrée de droit lorsqu’aucun médecin de la spécialité concernée n’exerce sur le territoire ou lorsque le niveau de l’offre de soins dans cette spécialité est manifestement insuffisant au regard des besoins de santé de la population. Le directeur général de l’agence régionale de santé se prononce dans un délai précisé par décret, à compter de la réception d’un dossier complet. À défaut de décision expresse dans ce délai, l’autorisation est réputée accordée.

Le présent article subordonne l’installation d’un médecin spécialiste dans une zone caractérisée par un niveau d’offre de soins particulièrement élevé à une autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé, laquelle est en principe conditionnée à la cessation concomitante d’activité d’un médecin exerçant la même spécialité dans la même zone.

Si ce mécanisme poursuit un objectif légitime de rééquilibrage territorial de l’offre de soins, son application uniforme aux territoires ultramarins risque de produire des effets contraires à l’objectif poursuivi lorsque certaines spécialités y sont déjà insuffisamment représentées.

Les départements et régions d’outre-mer ainsi que la collectivité de Saint-Martin présentent des caractéristiques structurelles particulières tenant à leur insularité, à leur éloignement géographique et à l’étroitesse de leur marché médical. Ces contraintes se traduisent par des difficultés persistantes de recrutement et de maintien des professionnels de santé, notamment dans les spécialités médicales.

Selon les données de l’Observatoire régional de la santé de Guadeloupe, le territoire ne comptait que 68 médecins spécialistes libéraux pour 100 000 habitants, contre 94 en moyenne nationale. Dans plusieurs disciplines, les délais d’accès aux soins demeurent particulièrement élevés et certains territoires sont confrontés à une offre très réduite, voire inexistante.

Dans un tel contexte, l’exigence d’une cessation concomitante d’activité peut conduire à empêcher l’installation de praticiens pourtant nécessaires à la satisfaction des besoins de santé de la population. La faculté de dérogation prévue par le texte de commission constitue une avancée, mais demeure subordonnée à une appréciation discrétionnaire de l’autorité administrative.

Le présent amendement vise donc à sécuriser l’accès aux soins dans les territoires ultramarins en prévoyant que l’autorisation est délivrée de droit lorsqu’aucun médecin de la spécialité concernée n’exerce sur le territoire ou lorsque l’offre de soins dans cette spécialité est manifestement insuffisante au regard des besoins de santé de la population. Il encadre en outre l’instruction de la demande, le délais d’instruction sera précisé par décret, et prévoit qu’à défaut de décision expresse dans ce délai, l’autorisation est réputée accordée.

Supprimer cet article.

96 % du territoire est couvert par la permanence des soins selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, et de plus en plus de professionnels y participent. Imposer une participation à la permanence des soins n’est pas une réponse à un besoin de santé publique. Plutôt que la contrainte, il faut des mesures financières incitatives, la mise en place de transports dédiés pour les patients non-mobilisables, des actions de sensibilisation auprès du grand public et des médecins libéraux.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Amendement de repli.

La notion de « médecins » comprend déjà tous les modes d’exercice. La mention « exerçant en totalité ou pour partie leurs fonctions à titre libéral ou salarié » semble donc superflue.

I. - Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – L’article L. 1110-4-1 du code de la santé publique est complété par alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la permanence des soins n’est pas assurée de façon continue, le directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après recensement des professionnels qualifiés sur le territoire, peut faire appel aux professionnels volontaires pour assurer la permanence des soins. En l’absence de professionnels volontaires, le directeur général de l’agence régionale de santé peut désigner des professionnels afin d’assurer la permanence des soins, sans qu’un même professionnel soit mis dans l’obligation d’assurer cette permanence plus d’une fois par trimestre. »

Amendement de repli.

Lorsqu’une ligne de garde est incomplète, il peut être fait appel aux professionnels de santé volontaires. En l’absence de volontaire, le directeur général de l’ARS a la possibilité de désigner un ou plusieurs professionnels afin de pallier cette défaillance organisationnelle. Toutefois, ce pouvoir du directeur de l’ARS n’est pas sans limite.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement du groupe Écologiste – Solidarité et Territoires tend à rétablir l’article 1^er tel qu’il a été voté par l’Assemblée nationale.

Le texte issu de l’Assemblée nationale est le fruit d’un travail transpartisan mis en place depuis 2022, et adopté par une large majorité de députés issus de sensibilités politiques diverses. Il repose sur un principe simple et lisible : favoriser les installations dans les territoires où l’offre de soins est insuffisante et éviter la concentration continue des médecins dans les zones déjà les mieux dotées.Le texte issu dans la commission n’est pas aussi ambitieux que celui proposé et adopté par l’Assemblée nationale. Il substitue à ce mécanisme un dispositif plus complexe prévoyant la possibilité pour certaines médecins spécialistes de s’installer dans les zones sur-denses à la condition d’un engagement à temps partiel dans une zone sous-dense.

Au contraire, le texte issu de l’Assemblée nationale permettait l’installation des médecins, généralistes comme spécialistes, uniquement en cas de cessation concomitante d’activité d’un autre médecin (généraliste ou de la même spécialité). Cette régulation ne remet pas en cause la liberté d’installation dans les territoires qui manquent de médecins ; elle vise uniquement à empêcher que les nouvelles installations continuent de se concentrer dans les zones déjà les mieux pourvues.

La désertification médicale, et l’ampleur des inégalités territoriales d’accès aux soins qu’elle génère, exige de conserver un mécanisme de régulation territoriale équitable et applicable à l’ensemble des médecins.

Ainsi, de façon à préserver notre modèle social fondé sur la promesse de l’égalité, et dans un second temps, dans un souci de soutien à l’initiative transpartisane issue de l’Assemblée nationale, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de rétablir la rédaction de l’article 1 issue de l’Assemblée nationale.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas. 

Cet amendement du groupe Écologiste – Solidarité et Territoires vise à supprimer la limitation à cinq ans du dispositif protégeant les assurés sociaux qui ne parviennent pas à désigner un médecin traitant.

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale crée, en pareille hypothèse, une majoration du ticket modérateur à la charge de l’assuré. Ainsi, dans le cadre du travail engagé par les députés, il a été constaté que cet article constitue une véritable double peine pour les assurés vivant dans des déserts médicaux.

Pour rappel 6,4 millions d’assurés n’auraient pas de médecin traitant déclaré en 2025, soit près de 10 % de la population couverte. Ainsi, le texte de l’Assemblée nationale proposait de supprimer la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.

Cependant, la commission des affaires sociales du Sénat a limité la durée de cette dérogation pour une période de 5 ans.

Or, rien ne permet aujourd’hui d’affirmer que les difficultés d’accès à un médecin traitant seront résorbées dans un délai de cinq ans.

Dans ces conditions, il n’est pas justifié que les assurés concernés perdent automatiquement le bénéfice de cette protection à l’issue de cette période.

Nous proposons donc de maintenir les apports de la commission, tout en supprimant la clause d’extinction prévue par le texte.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.

Cet article prévoit la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins destiné à mieux apprécier les besoins de santé des populations et les réalités locales d’accès aux soins. Il constitue un outil indispensable de pilotage des politiques de lutte contre les déserts médicaux.

Sa suppression en commission apparaît paradoxale alors même que le texte renforce le recours au zonage pour encadrer l’installation des médecins. La lutte contre les déserts médicaux suppose de disposer de données objectives, transparentes et régulièrement actualisées, via des indicateurs prenant en compte le temps médical disponible, les caractéristiques démographiques, sanitaires et sociales des territoires, ainsi que les besoins de la population.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4113-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4113-11-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-11-.... – Tout contrat entre personnes physiques ou morales, conclu à titre onéreux, qui a pour objet la cession ou l’usage d’un droit à installation ou d’un droit à recrutement qui seraient conférés en application du chapitre I^er bis du titre III du présent livre est réputé non écrit. Est réputée non écrite la promesse unilatérale de conclure un tel contrat.

« Pour l’évaluation du prix de cession des droits sociaux d’un associé, ou du prix de rachat de ceux-ci par la société, la valeur du droit à installation ou du droit à recrutement mentionné au premier alinéa du présent article est réputée nulle.

« La conclusion de tout contrat, à titre onéreux ou à titre gratuit, ayant pour objet ou pour effet d’entraîner le transfert, immédiat ou à terme, de la pleine propriété, de la nue–propriété, de l’usufruit ou de la jouissance de parts sociales ou d’actions dans une société constituée pour l’exercice d’une profession médicale dans une des zones prévues au même chapitre I^er bis est autorisée préalablement par le conseil de l’ordre territorialement compétent. »

Cet amendement vise à prévenir les risques de financiarisation qui pourraient résulter de nouveaux mécanismes de régulation de l’installation des médecins.

Dès lors que la loi conditionnera la faculté pour un médecin de s’installer en zone sur-dense à la cessation concomitante d’activité d’un autre médecin, naîtra, de manière formelle ou informelle une sorte de « droit de présentation du successeur ». Une telle situation a déjà été observée dans d’autres secteurs soumis à des restrictions d’accès, notamment pour les licences de taxis, ou avant la loi n° 2015-990 du 6 août 2015, pour les offices notariaux. Or, ce droit pourrait faire l’objet d’une valorisation patrimoniale et conduire à la constitution d’un marché du « droit de à l’installation » dans les territoires les plus attractifs.

Une telle marchandisation du droit à installation ne manquerait pas d’accentuer la financiarisation de l’offre de soins récemment dénoncée par le rapport de notre commission des affaires sociales

Le présent amendement vise donc à interdire, dès la publication de la loi, la cession à titre onéreux d’un quelconque « droit de présentation du successeur », quelle que soit la forme qu’il puisse prendre, tout en préservant les opérations portant sur la parentèle, les locaux professionnels ou les autres éléments matériels et immatériels de l’activité médicale.

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – La signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4, d’une convention prévue par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein dans une zone autre que celles mentionnées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du présent code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa si le médecin concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

L’accès aux soins constitue l’une des préoccupations majeures de nos concitoyens. Pourtant, alors que notre système de santé repose sur le principe d’égalité devant le service public, des millions de Français sont aujourd’hui confrontés à des difficultés croissantes pour consulter un médecin généraliste, un spécialiste ou accéder à des soins de prévention.

La progression continue des déserts médicaux fragilise profondément la cohésion territoriale et remet en cause l’effectivité du droit à la santé. Dans de nombreux territoires ruraux les délais d’obtention d’un rendez-vous atteignent plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Cette situation conduit à des retards de diagnostic, à des prises en charge tardives et à un renoncement aux soins qui touche désormais plusieurs millions de personnes.

Les conséquences sanitaires sont particulièrement préoccupantes. Les inégalités territoriales d’accès aux soins se traduisent par des écarts importants en matière d’espérance de vie, de suivi des maladies chroniques et de mortalité évitable. Dans ces mêmes territoires ruraux, les patients sont davantage exposés à une dégradation de leur état de santé faute d’un accès rapide à un professionnel de santé.

Or, malgré les nombreuses politiques d’incitation déployées depuis plusieurs années, les résultats demeurent insuffisants. Aides financières à l’installation, exonérations fiscales et sociales, mise à disposition de locaux à faible coût, soutien aux étudiants par le biais des contrats d’engagement de service public : l’effort financier consenti par les collectivités territoriales et l’État est considérable. Toutefois, ces dispositifs n’ont pas permis d’enrayer durablement la désertification médicale ni de garantir une répartition équilibrée de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.

Face à une situation qui s’aggrave d’année en année et à l’échec relatif des seules mesures incitatives, il apparaît désormais nécessaire que la puissance publique assume pleinement son rôle de régulation. L’enjeu n’est pas de remettre en cause la liberté d’exercice des médecins, mais de garantir à chaque citoyen un accès effectif aux soins, quel que soit son lieu de résidence.

Cet amendement vise ainsi à conditionner, dès l’obtention du diplôme et au-delà de l’année de professionnalisation, la signature de la convention prévue à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pour les médecins souhaitant exercer dans une zone sur-dotée à une période préalable d’exercice dans un territoire où les besoins médicaux sont insuffisamment couverts. Cette durée serait fixée à dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans dans une zone dite « normale » et à douze mois dans une zone sous-dotée.

Afin de tenir compte des réalités de la pratique médicale et de favoriser l’installation progressive des jeunes praticiens, cette activité pourrait être exercée selon des modalités souples : exercice libéral ou salarié, exercice mixte ville-hôpital, remplacement, activité d’adjoint ou encore dans le cadre d’un contrat conclu avec une agence régionale de santé. Cette mesure poursuit un objectif d’intérêt général majeur : garantir une présence médicale minimale sur l’ensemble du territoire national et assurer l’égalité d’accès aux soins pour tous les Français.

Alinéa 15, deuxième phrase

Remplacer le mot :

six

par le mot :

quatre

Cet amendement vise à réduire de six à quatre semaines le délai minimal entre la transmission de la déclaration préalable au conseil départemental de l’ordre et le début de l’activité secondaire envisagée par un médecin.

Le délai de six semaines prévu par le texte apparaît excessivement contraignant au regard de l’objectif poursuivi par la proposition de loi, qui est précisément de faciliter l’accès aux soins dans les territoires sous-dotés. Un délai de quatre semaines est suffisant pour permettre au conseil départemental de l’ordre d’instruire la déclaration, tout en réduisant les obstacles pratiques à l’exercice rapide d’une activité secondaire. Dans un contexte où le temps médical de chaque médecin est précieux, il paraît pertinent de réduire cette période de latence.

Alinéa 15

Supprimer les mots :

tirés d’une méconnaissance des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives et réglementaires. Lorsque le médecin n’est pas soumis à un tel engagement, le conseil départemental de l’ordre peut s’y opposer pour d’autres motifs,

Cet amendement vise à renvoyer uniformément au décret en Conseil d’État la définition des motifs pouvant justifier l’opposition du conseil départemental de l’ordre à l’établissement d’une activité secondaire, quelle que soit la situation du médecin concerné.

La présente proposition de loi introduit pour la première fois un régime d’autorisation préalable à l’installation des médecins, constituant une restriction significative à leur liberté d’installation.

Dans ce contexte, s’agissant du régime connexe de l’activité secondaire, il paraît préférable de ne pas figer dans la loi les motifs d’opposition du conseil de l’ordre, afin de laisser au pouvoir réglementaire la souplesse nécessaire pour adapter ce dispositif aux réalités territoriales et aux évolutions de la démographie médicale.

Le renvoi uniforme au décret en Conseil d’État offre ainsi des garanties suffisantes quant à la définition de ces motifs, tout en préservant la réactivité du dispositif.

Alinéas 6 à 8 et 12

Supprimer ces alinéas.

Le présent amendement vise à supprimer un apport de la commission des affaires sociales du Sénat introduisant un caractère temporaire à la suppression de la majoration du ticket modérateur applicable aux patients sans médecin traitant. Le texte adopté par l’Assemblée nationale prévoyait en effet la suppression pérenne de cette majoration pour les patients dans l’impossibilité de désigner un médecin traitant, faute d’en trouver un disponible. La commission a toutefois limité cette suppression à cinq ans, au terme desquels la majoration serait automatiquement rétablie.

À ce jour, 6,4 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant déclaré, dont 600 000 atteints d’une affection de longue durée. Leur imposer une pénalité financière dans ce contexte constitue une double peine, d’autant que 65 % des médecins libéraux déclarent refuser de nouveaux patients.

La rapporteure justifie ce délai de cinq ans par la perspective d’un rebond de 40 % du nombre de médecins en activité d’ici 2040. Cet argument mérite d’être nuancé : entre début 2018 et début 2024, le nombre de médecins généralistes a en moyenne reculé de 0,5 % par an, et la légère reprise observée entre janvier 2024 et janvier 2025 (+1,0 %) ne permet pas, à elle seule, de valider les projections avancées.

Les jeunes médecins exercent par ailleurs en moyenne moins d’heures hebdomadaires que leurs prédécesseurs, tandis que la multiplication des maladies chroniques, dans un contexte de vieillissement de la population, tend mécaniquement à réduire le nombre de patients qu’un médecin traitant peut effectivement suivre. Rien ne garantit dès lors qu’en 2031 l’offre soit suffisamment développée pour permettre à des millions de patients de désigner aisément un médecin traitant.

Rétablir la majoration à échéance fixe reviendrait ainsi à pénaliser les publics les plus fragiles, précisément ceux qui ont le plus besoin d’être encouragés à recourir au système de soins.

Lorsque l’évolution de la démographie médicale sera en mesure de répondre aux besoins de la population, il appartiendra au législateur de revenir sur la présente mesure.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité de créer un statut d’assistant territorial de santé, ses conditions de mise en place et les conséquences éventuelles sur l’offre de soins dans les territoires sous-dotés.

Cette demande de rapport du Gouvernement a pour objectif d’éclairer le débat public avec des éléments objectifs dans le but d’apprécier l’opportunité de mettre en place une nouvelle mesure favorisant l’installation de jeunes médecins dans les territoires sous-dotés : la création d’un nouveau statut d’ « assistant territorial de santé ».

Malgré les dispositifs successifs visant à favoriser l’installation des professionnels de santé dans les territoires sous-dotés, les inégalités territoriales d’accès aux soins persistent. Les jeunes générations de médecins expriment en effet des aspirations différentes quant à leur mode d’exercice, notamment un intérêt marqué pour l’exercice mixte, combinant activité hospitalière et exercice libéral en cabinet.

Or, le cadre législatif actuel rend cette mixité particulièrement difficile à mettre en œuvre.

C’est dans ce contexte qu’est née, à l’issue d’une concertation entre les syndicats de jeunes médecins, les associations d’étudiants en médecine et la conférence des doyens, l’idée d’un nouveau statut d’ « assistant territorial de santé ».

Ce statut d’exercice mixte permettrait aux jeunes médecins d’exercer dans le territoire où ils ont effectué leur stage de 4ème année de médecine, répondant ainsi concrètement à leurs revendications, tout en favorisant leur installation durable dans les zones sous-dotées.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du n du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, après la première occurrence du mot : « commune », sont insérés les mots : « ou d’une ancienne commune constitutive d’une commune nouvelle ».

En 2020, la loi dite « ASAP » a consacré l’expérimentation de la desserte par antennes de pharmacie, destinée à garantir l’approvisionnement en médicaments dans les communes dont la dernière officine a définitivement cessé son activité. En 2024, la première antenne pharmaceutique voit le jour, à la suite d’un ajustement législatif intervenu en 2023.

L’objectif de cet amendement est d’étendre l’expérimentation des antennes de pharmacie en ouvrant la possibilité pour les pharmaciens titulaires de la commune nouvelle ou d’une commune limitrophe de créer une antenne d’officine au sein de la commune déléguée où la dernière pharmacie a cessé son activité, dès lors que l’approvisionnement en médicaments est compromis. Ainsi, il n’impacte en rien la répartition géographique des officines.

Cette mesure additionnelle s’inscrit pleinement dans l’objectif général de la proposition de loi, en apportant une réponse concrète et complémentaire à la problématique de la désertification médicale. Elle a donc pour finalité de faciliter le fonctionnement des services de première nécessité de proximité et d’améliorer le quotidien des citoyens, en permettant de maintenir une présence pharmaceutique minimale dans les zones isolées, en cohérence avec les efforts engagés pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Alinéa 4

Après le mot :

partiel

insérer les mots :

ou de télémédecine,

Le présent amendement vise à faciliter la mise en œuvre opérationnelle du dispositif conditionnant l’installation dans les zones sur-dotées à l’exercice d’une activité partielle dans les territoires sous-dotés, en prévoyant que cette activité puisse être réalisée par le recours à la télémédecine telle que définit à l’article 6316-1 du code de la Santé Publique.

Alors que plus de trois Français sur quatre résident dans un territoire confronté à des difficultés d’accès aux soins, la télémédecine s’est imposée comme un outil efficace pour améliorer la prise en charge des patients et réduire les inégalités territoriales de santé. Elle permet notamment d’apporter une réponse adaptée dans certaines spécialités médicales, y compris dans les territoires les plus isolés, qu’il s’agisse des zones rurales ou des collectivités ultramarines.

En pratique, l’exercice partiel requis dans les territoires sous-dotés, prévue par le présent projet de loi, se heurte toutefois à des contraintes géographiques et organisationnelles importantes. Les déplacements réguliers des praticiens ne sont généralement envisageables que vers des zones limitrophes des territoires déjà sur-dotés, limitant ainsi malheureusement la portée du dispositif.

En permettant que tout ou partie de cette activité soit réalisée à distance dans le cadre de la télémédecine, le présent amendement offre une solution pragmatique pour élargir le champ des territoires pouvant bénéficier de l’intervention de ces professionnels de santé. Il contribue ainsi à renforcer l’accès aux soins dans les zones les plus fragiles tout en assurant une mise en œuvre plus souple et plus efficace de la mesure.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 6311-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de tensions d’accès aux soins, les professionnels médicaux réalisant des actes de télémédecine au sens de l’article L. 6316-1 contribuent, dans le cadre du service d’accès aux soins, à l’organisation de la réponse aux demandes de soins non programmés sur le territoire. »

Le présent amendement vise à reconnaître la télémédecine comme une modalité d’organisation collective des soins contribuant à l’amélioration de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

Alors que les tensions démographiques médicales et les difficultés d’accès aux professionnels de santé persistent dans de nombreux territoires notamment en Outre-mer ou dans les zones rurales, les outils de la télémédecine constituent un levier complémentaire aux organisations existantes, notamment aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), pour renforcer la coordination les autres acteurs de santé et améliorer la prise en charge globale des patients.

Et dans ce cadre, la téléexpertise, qui constitue l’un des cadres réglementaires de la télémédecine, peut jouer un rôle clé dans la coordination des soins à l’échelle territoriale. Les structures spécialisées en télémédecine sont en mesure d’apporter une réponse rapide et encadrée, contribuant ainsi au maintien de la permanence des soins et à une orientation plus fluide vers les professionnels de santé disponibles.

Cet amendement a été travaillé avec la société de télé-ophtalmologie.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Cet article constitue le cœur d’un texte transpartisan ayant recueilli le soutien de plus de 250 députés cosignataires issus de nombreux groupes politiques.

Il prévoit de réinstaurer une autorisation préalable à l’installation des médecins. Cette autorisation serait délivrée par l’Agence régionale de santé, après consultation du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Elle serait accordée de droit lorsque le médecin choisit de s’installer dans un désert médical. En revanche, dans les zones qui ne sont pas considérées comme des déserts médicaux et où l’offre de soins est au moins suffisante, cette autorisation ne pourrait être délivrée qu’à la condition du départ concomitant d’un autre médecin.

À l’instar des dispositifs déjà en vigueur pour les chirurgiens-dentistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens, les sages-femmes ou encore les orthophonistes, cette mesure constitue une réponse d’urgence aux difficultés rencontrées par nos territoires.

Contrairement à la version remaniée par la commission des affaires sociales, dont l’efficacité et les moyens mis en œuvre continuent de susciter des interrogations, l’article 1^er tel qu’adopté par les députés s’appuie sur plusieurs années de travail et résulte d’une concertation approfondie ainsi que d’un large consensus politique. Il est mis au service d’un objectif majeur : garantir l’égalité d’accès aux soins pour toutes et tous, sur l’ensemble du territoire.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux, par spécialité, dans chaque commune et dans chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, dans cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa du présent II sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mot : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

– la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 1^er bis dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Cet article prévoyait la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS).

Issu de l’adoption en séance publique de trois amendements identiques, dont l’un porté par le rapporteur, cet indicateur permettrait de cartographier avec davantage de précision la répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, à l’échelle des bassins de vie. Actualisé chaque année, il serait pondéré par des données démographiques et sociales afin de mieux refléter les besoins réels des populations. En effet, des facteurs tels que l’âge, la prévalence de certaines pathologies ou encore le non-recours aux soins peuvent justifier une offre de soins renforcée dans certains territoires.

Le rétablissement de cet article permettrait ainsi d’améliorer significativement la connaissance et l’évaluation des déserts médicaux. Une telle mesure est indispensable pour lutter efficacement contre les inégalités d’accès aux soins, en offrant une vision plus complète des besoins territoriaux et en identifiant de manière plus efficace les zones sous-dotées, alors même que les données actuelles disponibles demeurent insuffisantes et partielles.

Alinéa 6

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement vise à revenir sur le report au 1^er septembre 2030 de l’obligation d’ouvrir une première année d’études de santé dans chaque département.

Conscient des défis logistiques, organisationnels et humains que peut représenter la mise en œuvre de cette obligation, le groupe socialiste souhaite néanmoins, par cet amendement, rappeler l’urgence et la gravité de la situation que connaît aujourd’hui l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.

Cette disposition ne constitue donc pas une simple mesure de principe, mais poursuit au contraire un objectif concret : accroître les possibilités d’accès aux études de santé pour les jeunes issus de territoires parfois sous-dotés en professionnels de santé et favoriser, à terme, leur installation dans ces mêmes territoires.

Pour l’ensemble de ces raisons, et dans une volonté constante de garantir un accès équitable aux soins pour toutes et tous, partout sur le territoire, il apparaît essentiel de mettre en œuvre cette réforme dans les meilleurs délais.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 4° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La distinction entre l’exercice à titre libéral ou en centre de santé ne peut en elle-même fonder de différences dans l’octroi des aides attribuées aux praticiens en application du présent 4° ; »

Ce nouvel article vise à rééquilibrer les conditions de cotisations sociales, les garanties de revenu et l’aide à l’installation, afin qu’ils bénéficient de la même manière aux médecins libéraux qu’à la médecine salariée et donc aux employeurs des médecins salariés.

Premièrement, la volonté d’exercer comme salarié.e progresse parmi les médecins. Il paraît important de ne pas décourager les vocations par des modalités d’exercice moins favorables.

Deuxièmement, le développement des « structures de soins pluri-professionnelles de premier recours en exercice coordonné », qu’il s’agisse des maisons de santé regroupant des libéraux ou de centres de santé où œuvrent des salariés, est aujourd’hui reconnu comme un vecteur incontournable du renforcement de l’offre de soins de proximité. Or, les centres de santé sont souvent gérés et financés par les collectivités et représentent une charge conséquentes pour elles. Afin de favoriser les démarches locales en faveur de l’accès aux soins, il est indispensable que les garanties de revenu proposées aux médecins libéraux puissent s’appliquer aux centres de santé pour les soutenir l’équilibre de leurs comptes.

Alinéa 26

Remplacer les mots :

Le nombre minimum d'actes

par les mots :

La durée, qui ne peut être inférieure à deux jours par semaine,

Il est indispensable de garantir à chaque français l’accès à un médecin traitant. Il convient donc de renforcer l’accès aux soins dans les territoires confrontés à une pénurie de professionnels de santé.

Afin de remédier à cette situation, cet amendement vise à ce que tout médecin exerçant à titre libéral ou salarié ou remplaçant souhaitant s’installer dans une zone sur-dotée, telle que définie par l’Agence Régionale de Santé (ARS), est tenu de conclure une convention prévoyant l’exercice de son activité dans une zone sous-dense au minimum deux jours par semaine.

I. – Après l’alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions dans lesquelles le médecin spécialiste en médecine générale peut être libéré de son engagement d’exercice à temps partiel.

II. – Après l’alinéa 39

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions dans lesquelles le médecin spécialiste d’une spécialité hors médecine générale peut être libéré de son engagement d’exercice à temps partiel. »

Cet amendement prévoit que tout médecin spécialiste en médecine générale souhaitant s’installer dans une zone sur-dotée devra s’engager, pour une durée de cinq ans, sauf en cas d’installation d’un confrère en zone sous-dotée, à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins.

Après l’alinéa 19

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Par exception, le médecin exerçant, dans le cadre de l’engagement d’exercice à temps partiel mentionné à l’article L. 4131-8 ou au 1° de l’article L. 4131-9, dans un département qui ne dépend pas du conseil départemental de l’ordre auquel il est inscrit dans le cadre de sa résidence professionnelle habituelle, peut demander son inscription au conseil départemental de l’ordre dans le ressort duquel se situe son activité secondaire. » ;

Cet amendement vise à permettre à un médecin de pouvoir s’inscrire à deux ordres départementaux différents en cas d’ouverture d’un cabinet secondaire en zone sous-dotée dans un autre département. Cette mesure apparaît indispensable afin de faciliter les relations avec le conseil de l’ordre compétent dans le département du lieu d’exercice secondaire, les institutions locales ou encore les autres professionnels de santé du territoire.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle participe collectivement à la permanence des soins. » ;

2° Après la première phrase du dernier alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Le projet de santé précise également l’obligation de participation à la prise en charge des soins non programmés et à la permanence des soins ambulatoires par la communauté professionnelle territoriale de santé. »

La participation à la permanence des soins non programmés ou à la permanence des soins ambulatoires est très importante pour les territoires, puisqu’elle évite le passage et l’encombrement des urgences à l’hôpital.

Cet amendement prévoit que tous les médecins de la communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) participent à tour de rôle à la permanence des soins. Il précise également l’obligation à la prise en charge des soins non programmés (SNP) et à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) par les CPTS dans le projet de santé.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1432-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les agences régionales de santé incitent les communautés professionnelles territoriales de santé à s’implanter dans un bassin de vie. »

Afin que les patients puissent accéder à un médecin de proximité dans le cadre d’une demande de soins non programmés, cet amendement prévoit que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) chargées de cette prise en charge soient organisées dans un bassin de vie. Cette organisation permet aux patients de se rendre plus facilement auprès du professionnel de santé et d’évider d’aller aux urgences.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° A la première phrase du troisième alinéa, après le mot : « déploiement », sont insérés les mots : « et le renforcement ».

Cet amendement vise à renforcer les stages tout au long des études de médecine générale.

Le développement des stages étudiants au premier et deuxième cycle des études médiales auprès des médecins généralistes permet de découvrir la médecine générale en zone rural ou en ville, mais également de découvrir les territoires, les communes ainsi que les élus qui souhaitent favoriser l’installation de médecins. Ils peuvent proposer des accueils spécifiques, adaptés aux étudiants, aux internes, aux docteurs juniors en quatrième année et aux futurs médecins. C’est par le contact avec les confrères et la population mais aussi par la découverte des communes et des lieux, que les idées préconçues disparaissent.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du 3° de l’article L. 1432-1 du code la santé publique, après le mot : « groupements », sont insérés les mots : « , l’association départementale des maires ».

Cet amendement vise à associer les associations départementales des maires dans le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé.

Les élus locaux, conseillers départementaux, maires connaissent parfaitement leur territoire. Il est nécessaire que le conseil départemental et l’association des maires soient associés pour lutter contre la désertification médicale.

Les départements et communes proposent des aides individuelles, mise à disposition de locaux, prise en charge de fourniture.

Ils sont en première ligue et doivent être consultés pour le guichet unique départemental.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’organisation de la permanence des soins ambulatoires dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution.

Ce rapport identifie les difficultés particulières résultant notamment de l’insularité, de la double insularité, de l’éloignement géographique, de l’isolement territorial ainsi que des déséquilibres de démographie médicale.

Il formule des propositions destinées à adapter l’organisation de la permanence des soins ambulatoires aux caractéristiques géographiques, démographiques et sanitaires de ces territoires afin de garantir un accès effectif, continu et équitable aux soins pour l’ensemble de la population.

Le rétablissement de la participation obligatoire à la permanence des soins ambulatoires constitue une réponse aux difficultés croissantes d’accès aux soins rencontrées sur l’ensemble du territoire national.

Toutefois, les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution présentent des caractéristiques géographiques, démographiques et sanitaires qui rendent parfois difficile l’application uniforme des dispositifs conçus à l’échelle nationale. L’insularité, la double insularité, l’éloignement géographique ainsi que la faiblesse de la démographie médicale dans certains territoires ultramarins imposent une réflexion spécifique sur les modalités d’organisation de la permanence des soins.

La situation observée dans plusieurs territoires, notamment en Guadeloupe, où les habitants de Marie-Galante, des Saintes ou de La Désirade rencontrent des difficultés persistantes d’accès aux soins de premier recours, illustre la nécessité d’une adaptation des dispositifs existants aux réalités locales.

Le présent amendement de repli vise ainsi à permettre au Parlement de disposer d’une évaluation exhaustive des difficultés rencontrées et des adaptations susceptibles d’être mises en œuvre afin de garantir l’effectivité de la permanence des soins ambulatoires dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution.

Après les alinéas 28 et 39

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les critères de proximité géographique entre le lieu d’exercice principal et le lieu d’exercice à temps partiel.

Le présent amendement vise à compléter le cadre fixé au pouvoir réglementaire pour l’application de l’obligation d’exercice à temps partiel créé par la commission

Si le texte renvoie au décret le soin de déterminer le nombre minimal d’actes exigé, il demeure silencieux sur la distance pouvant séparer le lieu d’exercice principal du praticien et la zone dans laquelle il sera tenu d’exercer à temps partiel.

Cette question n’est pourtant pas accessoire : selon les critères retenus, l’obligation pourrait représenter quelques déplacements ponctuels ou conduire à l’exercice régulier d’une activité à plusieurs dizaines, voire centaines de kilomètres du lieu d’installation principal.

Le présent amendement vise donc à prévoir que le décret précise également les critères de proximité géographique applicables. Il permettra ainsi au Parlement de mieux apprécier la portée réelle du dispositif proposé.

Alinéas 24 et 32

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

L’engagement d’exercice à temps partiel est défini dans des conditions proportionnées à l’objectif poursuivi et compatibles avec le maintien d’une activité principale dans la zone d’installation.

Le présent amendement vise à compléter le cadre fixé au pouvoir réglementaire pour l’application de l’obligation d’exercice à temps partiel créé par la commission

Le texte ne définit ni la quotité d’activité attendue, ni le volume d’actes concerné, ni les conditions permettant de considérer qu’un médecin conserve une activité principale dans sa zone d’installation. Ces éléments sont pourtant déterminants pour apprécier la portée réelle de la mesure.

Le présent amendement pose donc un principe de proportionnalité. Il prévoit que les modalités définies par décret soient compatibles avec le maintien d’une activité principale dans la zone d’installation du praticien, afin d’éviter que l’obligation créée ne conduise, dans les faits, à remettre en cause l’équilibre de son exercice professionnel.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre V du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6153-... ainsi rédigé :

« Art. L. 6153-.... – Les étudiants en troisième cycle des études de médecine mentionnés au 2° de l’article L. 6153-1 effectuent au moins un stage auprès d’un maître de stage exerçant en cabinet médical libéral ou au sein d’un établissement de santé privé.

« L’offre territoriale de ces stages doit permettre une affectation dans tous les départements et les spécialités avec un taux d’exercice significatif en libéral.

« Les spécialités concernées, le taux d’exercice significatif en libéral, les conditions et les modalités de réalisation de ces stages sont déterminés par voie réglementaire. »

La possibilité pour un interne de médecine de réaliser un stage ambulatoire en milieu libéral existe depuis longtemps en médecine générale. De nombreuses spécialités offrent aussi cette possibilité depuis la réforme des D.E.S. de 2017, mais cela reste optionnel et, en pratique, peu fréquent. Dans beaucoup de subdivisions d’internat, peu de lieux de stage sont proposés, y compris pour des spécialités exerçant majoritairement en libéral comme la dermatologie, la cardiologie, l’ophtalmologie ou l’ORL. 

Les conséquences sont multiples. Les internes n’ont pas le loisir de découvrir l’exercice libéral durant leur cursus universitaire et cela retarde ensuite leur installation, donc l’offre de soins au plus près des besoins. Pour que les futurs spécialistes s’installent plus équitablement sur les territoires, notamment dans les départements dépourvus de CHU, il semble essentiel qu’ils puissent découvrir ces territoires durant leur formation.

Or, la réforme des études spécialisées en 2017 a souvent augmenté le nombre de stages nécessaires pour valider une spécialité. Parallèlement à cela, le passage du numérus clausus au numérus apertus a pour effet d’augmenter significativement le nombre d’internes en médecine.

Alors que les établissements hospitaliers, sauf à capter encore davantage d’internes autour des CHU des grandes agglomérations, ne pourraient pas absorber à eux seuls une progression importante du nombre d’internes, le moment est venu de profiter de cet effet d’aubaine pour rendre obligatoire cet apprentissage du monde libéral où exerceront ensuite plus des deux tiers des médecins spécialistes. Ce faisant, l’offre de soins serait renforcée dans les petites et moyennes agglomérations, précisément là où elle est souvent en tension. Même pour les étudiants se destinant d’emblée vers une carrière hospitalière, ces stages en libéral seront utiles pour une meilleure connaissance du monde libéral et pourront faciliter ainsi par la suite la coordination nécessaire entre la ville et l’hôpital.

L’accomplissement d’une partie de ces stages dans les cabinets libéraux ou en établissements privés dans tous les départements favorisera une répartition plus équilibrée des installations professionnelles, en plus de la contribution immédiate en soins apportée par l’interne.

Fidèle à l’esprit de la proposition de loi et pour répondre au mieux aux objectifs qu’elle s’est fixés, cet amendement propose une nouvelle voie pour inciter les jeunes et futurs médecins, notamment dans les spécialités qui connaissent une forte pénurie, à s’installer partout sur le territoire français, au profit des zones moins dotées.

Aujourd’hui, plus de six millions de nos concitoyens – parmi lesquels environ 600 000 sont atteints d’une affection de longue durée – ne disposent pas d’un médecin traitant. Dans de nombreux territoires, notamment ceux touchés par une offre de soins insuffisante, la désignation d’un médecin traitant relève de l’impossible. Dans ce contexte, la majoration tarifaire constitue une forme de double peine pour des patients déjà confrontés à de graves difficultés d’accès aux soins.

L’article 2 proposait de supprimer la majoration des tarifs pour les patients non pourvus d’un médecin traitant. La commission des affaires sociales a souhaité limiter la durée de cette dérogation à cinq ans.

Or, rien ne permet d’affirmer que dans cinq ans, l’offre de soins sera suffisamment développée pour permettre à des millions de patients d’accéder sans difficulté à un médecin traitant.

Aussi, cet amendement propose de supprimer cette limitation.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre des financements mobilisés en faveur des structures d’exercice coordonné, qu’ils relèvent de l’État et des agences régionales de santé, notamment du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, ainsi que des dispositifs conventionnels conclus dans le cadre des accords conventionnels interprofessionnels, une priorité est accordée aux projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du même code, ainsi que dans les territoires de montagne au sens de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, lorsqu’ils contribuent à l’installation ou au maintien de professionnels de santé et à l’amélioration de la continuité de l’offre de soins.

Cet amendement répond à une alerte largement portée par les élus locaux des territoires ruraux et de montagne, confrontés en première ligne à la dégradation de l’accès aux soins. Ces territoires cumulent en effet des fragilités structurelles fortes (éloignement, vieillissement de la population, raréfaction des professionnels de santé, contraintes de mobilité), tout en disposant de capacités plus limitées pour monter et porter des projets médicaux structurants.

Dans ce contexte, les élus locaux soulignent régulièrement une double inégalité : des besoins de santé accrus et une moindre capacité à mobiliser les dispositifs de financement, notamment pour les structures d’exercice coordonné, pourtant essentielles à la continuité et à l’organisation de l’offre de soins.

Le présent amendement vise ainsi à prévoir une priorité dans l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé en faveur des projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, ainsi que dans les territoires de montagne.

Sans créer de charge nouvelle, il permet de mieux orienter les moyens existants vers les territoires les plus en tension en matière d’accès aux soins, dans une logique d’efficacité de l’action publique et d’équité territoriale.

Il traduit ainsi une exigence politique forte, exprimée par les élus locaux : garantir une véritable équité territoriale en matière d’accès aux soins, en affirmant que les financements publics doivent prioritairement accompagner les territoires où les besoins sont les plus avérés et les tensions d’accès aux soins les plus fortes.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre de l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé en faveur des structures d’exercice coordonné, une attention particulière est portée aux projets implantés dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, ainsi que dans les territoires de montagne au sens de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, lorsqu’ils contribuent à faciliter l’installation ou le maintien de professionnels de santé et à renforcer la continuité de l’offre de soins.

Cet amendement vise à mieux prendre en compte les difficultés particulières rencontrées par les territoires les plus fragiles en matière d’accès aux soins.

Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, telles que définies par les agences régionales de santé, ainsi que les territoires de montagne, sont confrontés à des contraintes spécifiques qui compliquent l’installation et le maintien des professionnels de santé. L’éloignement géographique, les difficultés de mobilité, le vieillissement de la population ou encore la faible densité médicale contribuent à accentuer les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins.

Dans ce contexte, les structures d’exercice coordonné jouent un rôle déterminant pour garantir une offre de soins de proximité, favoriser l’exercice collectif et renforcer l’attractivité des territoires concernés. Elles constituent un outil essentiel pour répondre aux besoins des populations et assurer la continuité des prises en charge.

Le présent amendement prévoit donc qu’une attention particulière soit portée, dans le cadre de l’attribution des financements de l’État et des agences régionales de santé, aux projets implantés dans ces territoires lorsqu’ils contribuent à faciliter l’installation ou le maintien de professionnels de santé et à renforcer la continuité de l’offre de soins.

Sans créer de charge nouvelle, cette disposition vise à mieux orienter les soutiens publics vers les territoires confrontés aux plus fortes tensions en matière d’accès aux soins, dans un objectif d’équité territoriale et d’amélioration durable de l’offre de soins.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l'opportunité de maintenir, d'adapter ou de mettre fin au dispositif dérogatoire applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne dans les territoires concernés, au regard de l'évolution de la démographie médicale et du développement des capacités locales de formation médicale.

Le dispositif dérogatoire applicable aux praticiens à diplôme hors Union européenne répond à des besoins spécifiques dans plusieurs territoires confrontés à une pénurie persistante de professionnels de santé.

Toutefois, l’évolution de la démographie médicale ainsi que le développement progressif des capacités locales de formation, notamment dans les territoires ultramarins, justifient une évaluation régulière de sa pertinence et de ses modalités d’application.

Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une analyse objective des besoins futurs afin d’éclairer les décisions relatives au maintien, à l’adaptation ou à l’extinction du dispositif.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les conditions de développement du troisième cycle des études de médecine dans les territoires ultramarins disposant ou susceptibles de disposer des capacités universitaires et hospitalières nécessaires.

Ce rapport identifie, pour chaque territoire concerné, les spécialités médicales pouvant faire l’objet d’une formation locale, les besoins en encadrement universitaire et hospitalier, les adaptations réglementaires nécessaires ainsi que le calendrier prévisionnel de déploiement de ces formations.

Si la généralisation de l’accès à la première année des études de santé constitue une avancée importante, elle ne permet pas, à elle seule, de répondre aux difficultés structurelles de démographie médicale rencontrées dans les territoires ultramarins.

Dans plusieurs territoires, notamment aux Antilles et en Guyane, les étudiants peuvent désormais effectuer tout ou partie de leur cursus médical sur place. Toutefois, l’accès au troisième cycle demeure limité dans de nombreuses spécialités, contraignant encore une part importante des étudiants à poursuivre leur formation dans l’Hexagone, sans garantie de retour à l’issue de leur internat.

Le présent amendement vise à permettre au Parlement de disposer d’une évaluation précise des conditions nécessaires au développement du troisième cycle des études de médecine dans les territoires ultramarins afin de renforcer durablement leur autonomie en matière de formation médicale et de contribuer à la réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins.

I. – Alinéa 10

Supprimer le mot :

médicale

II. – Alinéa 16

Après le mot :

activité

insérer le mot : 

secondaire

III. – Alinéa 36

Après la seconde occurrence du mot :

spécialité

insérer le mot :

exerçant

IV. – Alinéa 44

Remplacer les mots :

Les 1° A, 1° B et 4° du I et le I bis entrent

par les mots :

Le présent article entre

Amendement rédactionnel et de correction.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au troisième alinéa, les mots : « de l’article » sont remplacés par les mots : « du même article » et les mots : « du code de la santé publique » sont supprimés.

Amendement rédactionnel.