AMENDEMENT

présenté par

C
G

Mme ROMAGNY

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 20

Après l’article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, après la seconde occurrence du mot : « travail » sont insérés les mots : « ou de sa durée, » ;

b) Aux deuxième et dernière phrase, les mots : « concerné. Au vu de ce rapport, ce service : » sont remplacés par les mots : « et comporte les éléments médicaux nécessaires à l’appréciation de la justification de l’arrêt de travail ou de sa durée. » ;

2° Les 1° et 2° sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« Dans un délai maximal de quatre jours francs à compter de la réception du rapport, le service du contrôle médical procède, au vu de ce rapport et des éléments médicaux dont il dispose, à l’instruction médicale de la situation de l’assuré et se prononce sur la justification de l’arrêt de travail ou de sa durée.

« Lorsque, à l’issue de cette instruction médicale, le service du contrôle médical conclut à l’absence de justification de l’arrêt de travail ou de sa durée, il demande à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières à compter de la date qu’il détermine.

« Lorsque cette décision est prise à l’issue de la seule instruction médicale sur pièces, l’assuré peut, dans un délai de dix jours francs à compter de sa notification, demander à bénéficier d’un nouvel examen médical par le service du contrôle médical. Cette demande suspend l’exécution de la décision de suspension à compter de sa réception par la caisse et jusqu’à la notification de la décision prise à l’issue du nouvel examen. Le service du contrôle médical procède à cet examen et se prononce dans un délai maximal de quatre jours francs à compter de la réception de la demande.

« Lorsque les éléments médicaux dont dispose le service du contrôle médical ne lui permettent pas de conclure à l’absence de justification de l’arrêt de travail ou de sa durée, il procède à un nouvel examen médical de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré. À l’issue de ce nouvel examen, le service du contrôle médical demande à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières ou décide de leur maintien.

« À défaut de décision du service du contrôle médical dans les délais prévus au présent II, le versement des indemnités journalières est maintenu jusqu’à ce qu’il soit statué sur la situation de l’assuré.

« Les modalités d’application du présent II sont fixées par décret en Conseil d’État. »

II. – Le présent article s’applique aux contre-visites réalisées à compter du 1^er juillet 2027.

Objet

La proposition entend donner une portée plus effective aux contre-visites médicales organisées par l’employeur lorsqu’elles concluent à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou de sa durée.

À ce jour, les conclusions de ces contrôles peuvent entraîner la suspension des indemnités complémentaires versées par l’employeur, mais n’ont pas d’effet direct sur les indemnités journalières de l’Assurance maladie. Leur prise en compte reste en effet conditionnée à une intervention du service du contrôle médical, ce qui peut limiter les suites données à des rapports pourtant circonstanciés.

Il est donc proposé de mieux coordonner les deux procédures. La transmission d’un rapport concluant à l’absence de justification de l’arrêt obligerait le service du contrôle médical à examiner la situation de l’assuré dans un délai fixé, en tenant compte des conclusions de la contre-visite et des éléments médicaux à sa disposition. Cette démarche s’inscrit dans le cadre des missions existantes du service et vise à améliorer l’utilisation des informations médicales disponibles.

Le dispositif respecte les exigences posées par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2023-860 DC du 21 décembre 2023 : le rapport du médecin mandaté par l’employeur ne pourra, à lui seul, justifier la suspension des indemnités journalières. Celle-ci devra reposer sur une appréciation autonome du service du contrôle médical. Lorsque la décision sera prise sur la base du dossier, l’assuré conservera en outre la possibilité de solliciter un nouvel examen médical, cette demande suspendant l’exécution de la décision.

Cette garantie tient compte de la réserve formulée par le Conseil constitutionnel, qui avait notamment relevé que la saisine du service du contrôle médical ne mettait pas fin à la suspension des indemnités journalières.

Cet amendement vise ainsi à mieux articuler les contre-visites médicales diligentées par les employeurs avec le contrôle de l’Assurance maladie, afin de renforcer le suivi des arrêts de travail et la maîtrise des dépenses d’indemnités journalières, tout en préservant l’appréciation indépendante du service médical et les droits des assurés.