AMENDEMENT

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – A. – Le bénéfice des modes de rémunération forfaitaire institués par le présent article et de la labellisation des structures d’exercice coordonné d’approche participative en santé est subordonné :

1° Pour les centres de santé exerçant l’une des activités mentionnées au II de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, à la détention de l’agrément définitif prévu au même article et, pour les autres centres de santé, à l’écoulement d’un délai de dix-huit mois depuis la délivrance du récépissé de l’engagement de conformité mentionné au I du même article ;

2° À l’absence, au cours des trois années précédant la demande, de sanction devenue définitive prononcée à l’encontre de la structure ou de son organisme gestionnaire en application des articles L. 114-17-1 ou L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale ou de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique, et de condamnation définitive de l’organisme gestionnaire, de son représentant légal ou d’un membre de son instance dirigeante pour l’une des infractions mentionnées à l’article 313-2 du code pénal commise au préjudice d’un organisme de protection sociale ;

3° Au calcul de la rémunération forfaitaire sur la seule base des patients ayant déclaré, dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, un médecin traitant exerçant au sein de la structure et ayant bénéficié, au cours des douze mois précédents, d’au moins une consultation ou un acte dispensé par celle-ci. Les caisses vérifient le respect de cette condition à partir des données de remboursement dont elles disposent.

B. – Le versement de la rémunération forfaitaire est suspendu lorsqu’un changement d’organisme gestionnaire, de représentant légal, de majorité de l’instance dirigeante ou de contrôle de la structure intervient dans les dix-huit mois suivant la délivrance du récépissé ou de l’agrément mentionnés au 1° du I ou suivant un précédent changement, jusqu’à l’issue d’un contrôle de l’activité et de la facturation de la structure réalisé par la caisse dans les conditions prévues aux articles L. 114-10 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Les actes dispensés pendant cette période restent pris en charge dans les conditions de droit commun.

C. – Un décret fixe les modalités d’application du présent paragraphe.

L’article 22 entend « conforter » la rémunération des structures d’exercice coordonné en ouvrant aux centres de santé un forfait lié au nombre et aux caractéristiques des patients, en substitution partielle du paiement à l’acte. La diversification des modes de rémunération est une orientation ancienne et justifiée ; l’Inspection générale des affaires sociales la recommandait en 2024 pour les centres engagés dans une prise en charge en équipe.

Une rémunération à la patientèle, versée d’avance, est toutefois plus exposée à la fraude que le paiement à l’acte : il suffit de constituer une patientèle déclarée pour percevoir le forfait, sans avoir à produire des actes, réels ou fictifs. Les 52 déconventionnements prononcés depuis 2023 et les plus de 90 millions d’euros de fraudes détectées dans les centres de santé montrent que certains gestionnaires n’hésiteront pas à exploiter ce nouveau canal.

Conforter le forfait, c’est donc le réserver aux structures qui ont fait la preuve de leur sérieux. Le présent amendement pose trois conditions objectives : un agrément devenu définitif ou, pour les centres non soumis à agrément, dix-huit mois d’activité ; l’absence de sanction récente de l’assurance maladie, de l’agence régionale de santé ou du juge pénal ; une patientèle réelle, constituée de patients ayant déclaré un médecin traitant dans la structure et effectivement suivis par elle, vérifiée par les caisses à partir des données de remboursement. Il suspend le forfait, sans jamais interrompre la prise en charge des actes, lorsque la structure change de main dans ses dix-huit premiers mois, période où se concentrent les montages frauduleux, jusqu’à ce qu’un contrôle de facturation ait été mené à bien.