AMENDEMENT

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du 1° du I de l’article L. 1434-3, après le mot : « installation », sont insérés les mots : « exercée, pour les médecins, dans les conditions prévues aux articles L. 4131-8 et L. 4131-9 » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au 1°, après le mot : « médicales », sont insérés les mots : « dont l’installation peut être conditionnée à un engagement d’exercice à temps partiel en application des articles L. 4131-8 et L. 4131-9 ou » ;

b) À la première phrase du 2°, après le mot : « santé », sont insérés les mots : « et des spécialités médicales dont l’installation est préalablement autorisée en application des articles L. 4131-8 et L. 4131-9 du présent code ou » ;

c) L’avant-dernier alinéa est ainsi modifié :

– la quatrième occurrence du mot : « et » est remplacée par le signe : « , » ;

– après la référence : « L. 1435-5-4 », sont insérés les mots : « , L. 4131-8 et L. 4131-9 » ;

d) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Pour la profession de médecin, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine les zones prévues aux 1° et 2° du présent article en tenant compte des spécificités de chaque spécialité médicale ou groupe de spécialités médicales. » ;

3° L’article L. 4112-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

a) Après le cinquième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« L’inscription au tableau fait figurer la résidence professionnelle habituelle du praticien. Un praticien peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle. Une telle faculté est toutefois subordonnée :

« 1° Pour les médecins, à une déclaration préalable au conseil départemental de l’ordre dans le ressort duquel se situe l’activité secondaire envisagée. La date prévisionnelle de début de l'activité secondaire est postérieure d'au moins six semaines à la date de transmission de la déclaration dûment complétée. Le conseil départemental de l’ordre dans le ressort duquel se situe l’activité secondaire envisagée peut émettre un avis sur l’établissement de cette activité. Lorsque le médecin est soumis, en application de l’article L. 4131-8 ou du 1° du I de l’article L. 4131-9, à un engagement d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, le conseil départemental de l’ordre ne peut s’opposer à l’établissement de l’activité secondaire envisagée que pour des motifs tirés d’une méconnaissance des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives et réglementaires. Lorsque le médecin n’est pas soumis à un tel engagement, le conseil départemental de l’ordre peut s’y opposer pour d’autres motifs, définis par décret en Conseil d’État ;

« 2° Pour les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation préalable du conseil départemental de l’ordre dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. » ;

b) Le sixième alinéa est ainsi modifié :

- Après le mot : « professionnelle », il est inséré le mot : « habituelle » ;

- Après le mot : « par », sont insérés les mots : « les sixième à huitième alinéas du présent article ou » ;

4° Après le chapitre I^er du titre III du livre Ier de la quatrième partie, il est inséré un chapitre I^er bis ainsi rédigé :

« Chapitre I^er bis

« Conditions d’installation dans les zones les mieux dotées

« Art. L. 4131-8. – L’installation d’un médecin spécialiste en médecine générale libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1, d’un médecin spécialiste en médecine générale salarié dans une zone dans laquelle le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé au sens du 2° de l’article L. 1434-4 est préalablement autorisé par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins.

« L’autorisation est conditionnée à un engagement du médecin spécialiste en médecine générale à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4. Le directeur général ne peut refuser ou retirer l’autorisation, après que le médecin ou le centre de santé a été mis en mesure de présenter ses observations, que pour des motifs tenant à l’inexistence, à l’insuffisance ou à la méconnaissance de cet engagement.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article, notamment :

« 1° Le nombre minimum d’actes et les modalités d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Les modalités de formalisation de l’engagement d’exercice à temps partiel du médecin spécialiste en médecine générale et de contrôle de son respect ;

« 3° Les conditions de retrait de l’autorisation par le directeur général de l’agence régionale de santé en cas de méconnaissance de l’engagement d’exercice à temps partiel.

« Art. L. 4131-9. – I. – L’installation d’un médecin spécialiste d’une spécialité hors médecine générale libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1, d’un médecin spécialiste d’une spécialité hors médecine générale salarié dans une zone dans laquelle le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé au sens du 2° de l’article L. 1434-4 est préalablement autorisé par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins.

« Cette autorisation est conditionnée à la cessation concomitante d’activité d’un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone.

« L’installation ou le recrutement par un centre de santé d’un médecin spécialiste d’une spécialité hors médecine générale peut toutefois être autorisé en l’absence de cessation concomitante d’activité d’un médecin de la même spécialité :

« 1° Lorsque le médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale s’engage à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4 ;

« 2° À titre exceptionnel et sur décision motivée du directeur général de l’agence régionale de santé, lorsque l’installation ou le recrutement est nécessaire pour maintenir l’accès aux soins dans le territoire.

« Les autorisations accordées en application du 1° du présent I peuvent être retirées par le directeur général de l’agence régionale de santé, après que le médecin ou le centre de santé a été mis en mesure de présenter ses observations, en cas de méconnaissance de l’engagement d’exercice à temps partiel.

« II. – Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du I, notamment :

« 1° Les modalités d’identification du médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale autorisé à s’installer, lors de la cessation d’activité d’un médecin de la même spécialité dans la même zone ;

« 2° Le nombre minimum d’actes et les modalités d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 3° Les modalités de formalisation de l’engagement d’exercice à temps partiel du médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale et de contrôle de son respect ;

« 4° Les conditions de retrait de l’autorisation par le directeur général de l’agence régionale de santé en cas de méconnaissance de l’engagement d’exercice à temps partiel. »

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162-2, après la dernière occurrence du mot : « médecin », sont insérés les mots : « exercée dans les conditions prévues aux articles L. 4131-8 et L. 4131-9 du code de la santé publique » ;

2° L’article L. 162-5 est complété par un 28° ainsi rédigé :

« 28° Les conditions et modalités de participation financière aux frais et investissements engagés par les médecins afin de respecter l’engagement d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionné à l’article L. 4131-8 et au 1° du I de l’article L. 4131-9 du code de la santé publique. »

III. – Les 1°, 2° et 4° du I et le II entrent en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d’État et, au plus tard, un an après la promulgation de la présente loi.

L'article 1^er de cette proposition de loi instaure un mécanisme coercitif de régulation de l'installation des médecins en ville, en soumettant toute installation libérale ou salariée à une autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé dont relève le lieu d’installation, ne pouvant être octroyée que lorsque celle-ci s'effectue en zone sous-dense ou en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère.

Ce faisant, il contrevient frontalement à la liberté d'installation, reconnue par la loi comme un principe fondamental de l'exercice libéral de la médecine, sans qu'il soit établi qu'une telle mesure soit à même de répondre aux difficultés d'accès aux soins sur nos territoires. Quoiqu'elle rencontre un certain écho médiatique, votre rapporteure est en effet convaincue que la réponse apportée par l'article 1er n'est ni efficace, ni appropriée face à la situation de tension sur l'accessibilité médicale que nous connaissons.

Il convient, d'abord, de tenir compte des spécificités de la démographie médicale, particulièrement morne. L’accès aux soins dans les territoires souffre, plus encore que de l’imparfaite répartition des médecins sur le territoire, d'une offre globale de soins médicaux insuffisante, qui ne permet aujourd’hui pas de répondre à la demande de soins. La pénurie de médecins est généralisée : les trois quarts de la population se situent dans des zones où l'accès aux soins médicaux est insuffisant. Votre rapporteure ne peut que le déplorer, mais même une répartition optimale des médecins sur le territoire ne saurait répondre aux difficultés d'accès aux soins dont souffrent nos territoires. Cela pousse naturellement à s'interroger sur l'efficacité de la mesure proposée.

Si une régulation de l'accès au conventionnement a été introduite pour certaines professions de santé, leurs résultats en matière d'amélioration de la répartition territoriale des professionnels demeurent du reste modestes, et surtout contrastés. Si celle-ci a bien permis de stabiliser les effectifs exerçant dans les zones sur-denses, l'exemple des masseurs-kinésithérapeutes démontre qu'elle échoue à assurer un redressement démographique dans les zones sous-denses. C'est en effet au premier chef aux zones intermédiaires et très dotées qu'a bénéficié le conventionnement sélectif en zones sur-dotées chez cette profession. De la même manière, ne permettre qu'une installation des médecins en zone sous-dense, à moins d'une cessation concomitante d'activité d'un confrère, comme le prévoit ce texte, n'uniformisera pas la répartition médicale dans les zones sous-denses, mais, au contraire, la concentrera dans les plus attractives d'entre elles. Alors que les zones sous-denses recouvrent la plus grande partie du territoire national, il y a fort à parier que le dispositif proposé bénéficiera aux grandes agglomérations catégorisées comme sous-dotées, sans répondre aux difficultés d'accès aux soins, plus importantes encore, rencontrées sur les territoires perçus comme moins attractifs, en premier lieu certains territoires ruraux.

En outre, les effets attendus de la régulation de l'installation doivent se lire à l'aune de l'atmosphère entourant cette prise de décision. Votre rapporteure relève ainsi que les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens-dentistes ont acté de tels dispositifs dans un cadre conventionnel : les professionnels y ont donc consenti, dans le cadre d'un accord plus global sur les conditions d'exercice. La régulation de l'installation ne leur a pas été imposée par la loi, sans contrepartie. Adopter en l'état l'article 1er reviendrait à faire le choix de mener une politique de santé contre ses principaux acteurs, ce à quoi notre commission s'oppose de manière constante. Alors que les relations avec les médecins libéraux sont déjà tendues, adopter une approche coercitive n'est pas sans risque pour l'accès aux soins. Dans un contexte marqué par l'opposition virulente de l'ensemble des syndicats à cette mesure, l'application de ces dispositions pourrait détourner les praticiens de l'exercice libéral et sonner le début d'un vaste mouvement de contestation. Il convient, du reste, de noter la différence de nature entre une régulation du conventionnement, telle qu'elle existe pour les autres professions, qui n'entrave pas l'activité non conventionnée, et une régulation de l'installation telle qu'elle est proposée par cette proposition de loi.

Toutefois, il est évident que nous ne pouvons rester inactifs face à la situation critique de l'accès aux soins sur nos territoires. Le Sénat s'est, à de nombreuses reprises, engagé sur le sujet, en enrichissant les lois Rist, Rist 2 et Valletoux, ainsi que les LFSS successives. Surtout, il a adopté, il y a plus d'un an, la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, qui contient vingt-cinq articles apportant autant de réponses pour mettre fin à la pénurie, et dont l'inscription à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale par le Gouvernement se fait toujours attendre. Celle-ci, sans instaurer de régulation coercitive à l'installation pour les raisons mentionnées infra, propose des aménagements à l'exercice de la liberté d'installation par les médecins, visant à associer les praticiens désireux de s'installer en zone sur-dense à l'offre de soins en zone sous-dense. Il procède d'une logique vertueuse, plus acceptable pour les professionnels, et à même de favoriser une répartition plus équitable de la ressource médicale sur le territoire.

Par conséquent, il est proposé de remplacer les dispositions de l'article 1er par des dispositions reprenant, en substance, les articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. 

Cet amendement instaure ainsi une conditionnalité de l’installation des médecins généralistes en zone sur-dense à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zone sous-dense. Il subordonne également l’installation de médecins spécialistes en zone sur-dense à la cessation concomitante d’activité d’un confrère de la même spécialité, à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense ou à une décision de l’agence régionale de santé motivée par la nécessité de maintenir l’accès aux soins dans le territoire. 

Cette solution, respectueuse de la liberté d'installation, privilégie une logique de responsabilisation des médecins en ne leur empêchant nullement de s'installer où ils le souhaitent, mais en réclamant, en contrepartie d'une installation en zone sur-dense, un exercice partiel en zone sous-dense. 

Afin de permettre l'exercice effectif de cette liberté d'installation encadrée, le présent amendement prévoit également de simplifier les conditions d'ouverture des cabinets secondaires pour les médecins. Pour ce faire, il limite les motifs de refus opposables aux seules qualité et sécurité des soins et porte de deux mois à six semaines le délai minimal entre la transmission du dossier complet de demande d'ouverture et le début prévisionnel de l'activité secondaire.