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Informatisation dans le secteur de Santé

(Rapport d'information)

     Mme LA PRÉSIDENTE. – L'ordre du jour appelle le débat sur le rapport d'information de M. Jégou sur l'informatisation dans le secteur de la santé.

     M. JÉGOU, rapporteur spécial de la commission des Finances. – Avant d'en venir au cœur du sujet, permettez-moi de placer ce débat dans une perspective plus large, celle du renforcement, par la L.O.L.F., des pouvoirs de contrôle du Parlement. Les travaux de nos commissions ne doivent pas rester à l'état de mots. Ils doivent être pour nous l'occasion d'échanger, d'argumenter, bref, de remplir notre mission. Il est également important que le gouvernement réponde et nous expose comment il entend donner suite aux préoccupations de notre commission.

     J'en viens au cœur du sujet. En novembre 2005, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, je vous avais livré les principales conclusions de mon contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé. Sur son caractère disparate, je vous renvoie à mon rapport d'information. Je rappellerai simplement les cinq principales faiblesses des systèmes d'information du secteur de la santé. Premièrement, l'insuffisance du pilotage global, les responsabilités étant éclatées entre une administration centrale sous-dotée en effectifs, des missions spécialisées et des structures annexes. Deuxièmement, le retard des établissements publics de santé, lié à la prise en compte tardive du caractère stratégique des systèmes d'information et de leur nécessaire médicalisation. Troisièmement, le cloisonnement des systèmes d'information, caractérisé par l'absence d'interopérabilité de ces systèmes. Quatrièmement, la faible normalisation internationale des systèmes informatiques. Enfin, une formation des professionnels de santé inadaptée aux enjeux de l'informatisation.

     Plusieurs réformes structurantes ont été engagées, ce dont je m'étais félicité. J'avais notamment relevé deux points. D'abord, dans le plan d'aide à l'investissement hospitalier « hôpital 2007 », premier de ces leviers, 3 % seulement du total des crédits du plan sont consacrés aux systèmes d'information. Ces aides ont été concentrées sur quelques projets, notamment ceux de l'A.P.-H.P., et la consommation des crédits paraissait insuffisante en fin d'année dernière. À cet égard, je souhaiterais, monsieur le Ministre, connaître l'état actuel de la consommation des crédits de ce plan, et si vous envisagez de réorienter les crédits non consommés vers le financement des systèmes d'information hospitaliers. Je crois par ailleurs savoir que vous préparez un plan « hôpital 2012 » : ce plan fera-t-il la part belle aux systèmes d'information ?

     Ensuite, la tarification à l'activité a également contribué à bouleverser le contexte informatique des établissements de santé, de même que la généralisation du dossier médical personnel (D.M.P.).

     La mise en place de ce D.M.P. a révélé les carences des systèmes d'information et de leur pilotage. L'organisation en vue de la généralisation de ce dossier à la mi-2007 a tardé à se mettre en place : la constitution d'une structure ad hoc – le groupement de préfiguration du dossier médical personnel (G.I.P.- D.M.P.) – n'est intervenue que huit mois après le vote de la loi et n'a pas été accompagnée d'une réflexion sur le rôle des nombreuses structures existantes. Ce G.I.P. a, en outre, connu une première année mouvementée : un président – et un directeur général usés en moins d'un an, il faut croire que le D.M.P. porte malheur ! Cette valse des responsables à la tête du G.I.P.-D.M.P. a incontestablement nui à la définition d'une orientation stratégique claire et a retardé la mise en œuvre du calendrier initialement défini.

     Un premier calendrier, en quatre phases, devait conduire à une généralisation du D.M.P. à partir de janvier 2007 pour tous les patients de plus de 16 ans. J'observais en novembre dernier que plusieurs questions stratégiques étaient restées sans réponse, ce qui obérait le déroulement normal du calendrier : la définition du contenu concret du D.M.P. qui soulevait de réelles difficultés ; l'articulation entre ce dossier et le projet de « web médecins » développé par la C.N.A.M. ; la maîtrise du patient sur son dossier et, corrélativement, la question de la fiabilité des données stockées car les médecins n'utiliseront le D.M.P. que si celui-ci retrace réellement les affections du patient ; le cadre géographique de mise en œuvre du D.M.P. ; enfin, les différents acteurs qui devaient être convaincus de la pertinence du dossier.

     Pour toutes ces raisons, il m'était apparu, en novembre 2005, que la généralisation, d'ici à juillet 2007, d'un dossier médical personnel substantiel, était irréaliste. J'ai bien peur que le cours des événements depuis six mois ne me donne raison…

     En effet, le calendrier initial a été revu récemment : les dates et les objectifs chiffrés ont quasiment disparu de la feuille de route. On parlait au départ de généraliser, à partir du début de 2007, le D.M.P. à l'ensemble des patients, afin d'atteindre les objectifs fixés par la loi relative à l'assurance maladie. L'échéancier actuel fait état d'un déploiement général du D.M.P. qui se déroulerait en 2007 pour atteindre toute la population « qui en a l'utilité ». Le diable se cache dans les détails ! Ce glissement sémantique révèle une révision à la baisse des objectifs de couverture de la population en 2007.

     Le retard pris s'observe pour toutes les phases du projet. D'abord, tous les décrets d'application prévus par la loi du 13 août 2004 ne sont pas parus. À quelle échéance pensez-vous les publier ?

     Le lancement des expérimentations a également pris du retard : la phase dite d'hébergement destinée à permettre le déploiement expérimental de 5 000 dossiers par hébergeur, soit un total de 30 000 dossiers, devait s'achever le 31 mars 2006. À l'heure actuelle, cette phase devrait, au mieux, débuter en juin pour s'achever en décembre 2006. On est loin des propos tenus par votre collègue Philippe Bas au Sénat lors de l'examen du P.L.F.S.S. 2006 : « notre intention, pour l'année 2006, est de réaliser des essais grandeur nature en développant ce qui est en germe à partir des expériences déjà réalisées en France. L'objectif à atteindre est ambitieux : 3 millions de dossiers médicaux personnels en 2006 ».

     Qui plus est, je m'interroge sur la pertinence et la viabilité de ces expérimentations dans la mesure où un revirement stratégique a été défini par le G.I.P. le 5 mai 2006. Le groupement reprend le concept de « colonne vertébrale » développé par les Anglais, à savoir la désignation, par appel d'offres, d'un hébergeur unique de référence assurant l'interopérabilité entre les six autres hébergeurs industriels, et la mise en place d'un portail internet d'accès unique géré par la Caisses des dépôts et consignations.

     Quelle est la véritable raison de ce revirement stratégique puisque l'interopérabilité était bien garantie par le cahier des charges initial préfigurant les expérimentations ? Ces expérimentations débutant avant la mise en place de cet hébergeur de référence, quels enseignements utiles pourraient en être tirés ? Aura-t-on le temps de faire un bilan de ces expérimentations avant le lancement de la phase de généralisation ? Je ne le crois pas.

     Je ne suis d'ailleurs pas le seul à me poser ces questions : plusieurs industriels engagés dans ce projet m'ont fait part de leurs doutes, voire de leur démobilisation en raisons du peu d'intérêt suscité aujourd'hui, au sein de la direction du G.I.P., par les expérimentations. Ces industriels ont investi de l'argent et se sont mobilisés pour faire vivre ce projet. Aujourd'hui on leur apprend que la généralisation doit être privilégiée, à court terme, et qu'ils seront chapeautés par un organisme public dont le rôle reste d'ailleurs à préciser. Prenez garde à ce que ces industriels ne se désengagent pas du projet !

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé et des Solidarités. – Vous avez cherché à les rassurer ?

     M. JÉGOU, rapporteur spécial. – Bien sûr…

     Enfin, les questions que je soulevais dans mon rapport concernant le contenu du dossier ainsi que les modalités d'accès au D.M.P. restent sans réponse. Pouvez-vous nous préciser le rôle exact de l'hébergeur de référence vis-à-vis, notamment, des autres hébergeurs déjà sélectionnés ?

     Ces nombreux retards m'amènent à vous interroger sur le financement du D.M.P. Vous aviez précisé à l'Assemblée nationale, lors de l'examen du P.L.F.S.S. pour 2006, que le coût des expérimentations portant sur 30 000 dossiers serait de 15 millions, financés par les crédits 2005 du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (F.A.Q.S.V.). Vous aviez également indiqué, ce qui avait été confirmé au Sénat par Philippe Bas, que les crédits de cet organisme pour 2006 seraient consacrés, à hauteur de 90 millions, au financement de la montée en charge de 3 millions de dossiers en 2006. Dès lors que cette hypothèse ne paraît plus d'actualité, pouvez-vous m'expliquer ce qu'il adviendra des crédits non consommés du fonds qui n'a vocation à contribuer à la mise en œuvre du D.M.P. que jusqu'au 31 décembre 2006, d'après les termes de la loi ?

     En novembre, j'avais également émis des doutes sur le coût de ce dossier en régime de croisière : il serait compris entre 10 et 20 euros par dossier actif et par an, soit entre 600 millions et 1,2 milliard au total. On nous dit maintenant que le coût de chaque dossier ne serait que d'un euro, quasiment le prix d'un préservatif : tout dépend de ce qu'il y a dans ce dossier…

     Les dépenses induites pour les hôpitaux sont évalués à 100 millions en investissements et 300 millions en exploitation, même si ce coût sera variable en fonction des établissements. Le coût pour la médecine de ville restait, pour moi, difficile à évaluer, mais j'ai estimé, en novembre dernier, qu'il serait nécessaire de prévoir une aide aux médecins. Je n'ai pas le sentiment que vous soyez d'accord…

     La littérature spécialisée témoigne de l'absence de consensus sur le coût de gestion du D.M.P., il est vrai difficile à déterminer en l'absence de cahier des charges définitif : que pouvez-vous nous en dire ?

     J'avais constaté que les économies potentielles liées à ce projet demeuraient floues et il ne m'avait pas été possible d'effectuer un bilan coûts/économies : avez-vous pu chiffrer plus précisément ces économies ?

     Six mois après la publication de mon rapport, beaucoup de questions restent donc sans réponse.

     Si je voulais faire de l'esprit, je pourrais vous proposer de rebaptiser le D.M.P. : on pourrait parler d'un « dossier mal préparé », d'un « dossier mal piloté », bref d'un « dossier mal parti », il ne faudrait pas qu'il devienne un « dossier mort prématurément »…

     Cela est d'autant plus dommageable que ce projet est utile pour améliorer la qualité des soins. C'est du reste la première raison invoquée par les Anglais. Pour parvenir à leur objectif, ils y ont mis une volonté politique forte encadrée dans un calendrier à moyen et long terme, une «task force » structurée, complète et motivée, des moyens budgétaires dans la durée : trois éléments qui font défaut au projet français.

     Peut-être il y aura-t-il, mi-2007, un D.M.P. «light », alimenté par les données du web médecin et les courriers hospitaliers. Mais croire en un D.M.P. généralisé à cette date est illusoire. Un projet de cette nature se développe sur au moins dix ans ! Je vous invite donc, monsieur le Ministre, à ne pas vous laisser enfermer dans un calendrier irréaliste.

     Le communiqué de presse du G.I.P.- D.M.P. du 5 mai 2006 laisse planer peu de doute, puisqu'il indique que son conseil d'administration a proposé d'allonger de cinq ans la durée de vie du groupement « pour permettre le lancement des opérations de généralisation dans des conditions de sécurité juridique complète » !

     Je compte sur vous, monsieur le Ministre, pour faire preuve de réalisme et répondre clairement à des interrogations légitimes. Je soutiens totalement ce projet. Il s'agit d'un vrai projet de société qui n'aboutira pas sans l'adhésion des professionnels de la santé et des patients. Vous pouvez compter sur moi pour suivre ce dossier jusqu'au bout.

     M. FISCHER. – Le rapport de M. Jégou, qui voulait établir un état des lieux de l'informatisation dans le secteur de la santé, entérine l'échec de la réforme voulue par M. Douste-Blazy. Ce premier bilan sur le dossier médical personnel, créé par la loi du 13 août 2004 est clair : c'est un gouffre financier parfaitement inefficace.

     Pourtant, M. Douste-Blazy l'avait présenté comme un fabuleux outil d'économie pour les comptes sociaux, et qui permettrait de réaliser une économie de quelque 3,5 milliards à l'horizon 2007. On en est loin.

     Le rapport, très critique, constate que la France reste en retard en matière d'informatisation dans le domaine de la santé, et que le D.M.P. s'avère coûteux et peu pratique. Parmi les coûts directs, on peut citer la mise en place de la télétransmission des informations, mais il y a aussi les coûts indirects, en particulier les équipements à prévoir pour les centres hospitaliers.

     Que sera le coût du D.M.P., pour l'instant estimé entre 600 millions et 1,2 milliard par an, en régime de croisière ?

     Le calendrier avancé par le gouvernement est parfaitement irréaliste et le système sera loin d'être généralisé à la mi-2007, souligne M. Jégou, citant M. Richier, président de la commission des systèmes d'information de la conférence des directeurs généraux de C.H.U., qui estime que « l'horizon du dossier médical personnel est bien 2020 plutôt que 2007 ».

     Les dernières informations confirment ces prévisions, le dossier médical deviendrait facultatif, moyen pour le gouvernement de ne pas perdre complètement la face.

     Nous avions dénoncé, dès l'examen du projet de loi en 2004, ses annonces irréalistes. Comment croire que l'on parviendrait à l'informatisation en trois ans, quand il a fallu dix ans aux Anglais ? Le rapport de M. Jégou confirme nos prévisions. Le D.M.P. ne servait rien d'autre que l'affichage politique.

     Nous avions déjà dénoncé, lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2006, le fait que le D.M.P. avait un coût exorbitant. Il est financé par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (F.A.Q.S.V.) à hauteur de 90 millions cette année, contre 15 millions l'an passé, pour une dotation totale de 110 millions d'euros. C'est un gouffre financier, qui pénalise les autres missions initialement financées par le F.A.S.Q.V. Ainsi des maisons médicales de garde, sur la situation déplorable desquelles j'ai récemment tiré la sonnette d'alarme par une question orale.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – J'ai réussi à les sauver.

     M. FISCHER. – Il faudra convaincre les directeurs des URCAM.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – C'est fait. Je tiens mes engagements.

     M. FISCHER. – Je vous en remercie, mais vous savez qu'à Vénissieux, la première maison médicale…

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – C'est fait. Le vigile sera financé.

     M. FISCHER. – Fort bien. Les directeurs ne pourront donc plus déclarer que les caisses sont vides.

     Car jusqu'à présent, c'est la confusion qui règne, au détriment de nos concitoyens. L'accès aux soins, notamment dans les zones rurales ou dans les quartiers populaires n'est plus assuré et les services d'urgence sont engorgés, conséquence de vos choix budgétaires désastreux.

     Même problème pour le financement de la formation continue des médecins, qui relevait du F.A.Q.S.V. Il est pourtant essentiel que la formation des médecins ne soit pas assurée par les seuls laboratoires privés, et que soit mis en place un système de formation public performant.

     Autre question en suspens : l'accès aux informations contenues dans le D.M.P. Qu'en sera-t-il des maladies professionnelles ? Et les médecins du travail ?

     Quelles informations ? Qui y aura accès ? Rien n'est établi sur ces questions d'autant plus essentielles que l'informatisation s'accompagne d'une privatisation de sa gestion, ouvrant une porte d'entrée aux entreprises privées dans le système de santé français. Et quid des droits et libertés des patients ?

     Le D.M.P. nous donne un bon exemple du double discours que depuis quatre ans nous tient la majorité : elle dénonce d'un côté des dépenses sociales inacceptables, parle de déficits « abyssaux » justifiant la restriction de la couverture sociale et le désengagement de l'État, de l'autre, elle multiplie les dépenses inconsidérées, à seule fin de communication politique, ou pour faire la part belle aux entreprises privées. (Applaudissements à gauche.)

     Mme PAYET. – La création du dossier médical personnel nous a été présenté, à juste titre, comme l'un des axes majeurs de la grande réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004. À moyen et long terme, notre système de santé doit beaucoup attendre de son informatisation et du D.M.P. en particulier, qui doit aider les professionnels de santé à former leur diagnostic, évitant du même coup à terme, bien des dépenses superflues.

     L'intention est donc louable, le projet irréprochable. Mais on en reste encore à la théorie. Est-il suffisant d'inscrire le D.M.P. dans la loi pour qu'il se mette en place ? C'est la question que l'on peut légitimement se poser à la lecture de l'excellent rapport de M. Jégou.

     Après un minutieux travail d'enquête, de nombreuses auditions et de multiples déplacements dans des établissements de santé français et une visite au Royaume-Uni, il dresse un constat inquiétant.

     En vertu de la loi du 13 août 2004, le D.M.P. devait être prêt pour le premier juillet 2007. Les experts annonçaient que ces délais seraient intenables : dès le départ, il présentait des faiblesses, quant à son pilotage et à son financement.

     Le groupement d'intérêt public chargé de piloter le dispositif, (G.I.P.-D.M.P.) n'a été créé que très tardivement. Sa convention constitutive a été approuvée par un arrêté du 11 avril 2005. Trois mois seulement après avoir été nommé président du conseil d'administration, M. Bivas a été remercié, et remplacé par M. Coudreau. Le mois dernier, le directeur du G.I.P., M. Gabel a démissionné et a été remplacé par M. Sauret. Toutefois, le D.M.P. reste une priorité.

     Le pilotage du dispositif reste un problème. Le G.I.P.-D.M.P. consulte peu les médecins, cohabite avec un groupement pour la modernisation du système d'informatisation hospitalier (G.M.S.I.H.) qui n'a lui-même pas compétence sur la médecine de ville et travaille en parallèle de l'assurance maladie, qui développe son projet « web médecin ».

     Comment expliquer les départs successifs des dirigeants ? Peut-être le G.I.P.-D.M.P. n'a-t-il pas les moyens de sa mission ? Monsieur le Ministre, la France pourra-t-elle réaliser en si peu de temps ce que l'Angleterre a fait en douze ans avec une enveloppe budgétaire dix fois supérieure ?

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Oui !

     Mme PAYET. – De l'aveu même de M. Coudreau, pour 63 millions de français, il faudrait disposer d'un milliard d'euros et « personne n'a un milliard à mettre sur la table ».

     Un changement stratégique d'orientation vient d'être acté par le conseil d'administration alors que les premières expérimentations régionales sont lancées.Il est dorénavant acquis que « la puissance publique va prendre la responsabilité de développer un outil principal, à charge ensuite aux hébergeurs de le mettre en place ». Cette plate-forme unique sera alimentée par « web-médecin ».

     C'est à une redéfinition du projet que nous assistons sous nos yeux, se dessine un nouveau D.M.P., très différent de celui de la loi du 13 août 2004.

     «Web médecin » est développé par l'assurance maladie et recense les médicaments prescrits par les médecins à partir des historiques des remboursements. Il formera la base des données fournies au D.M.P. Contrairement à la vocation première du D.M.P., web médecin permettra-t-il d'affiner les diagnostics ? Le remboursement, le contrôle du médecin et du patient seront-ils encore possibles ? Le D.M.P. deviendra-t-il un simple outil de maîtrise comptable ? Gardera-t-il sa vocation initiale d'amélioration de la qualité des soins ?

     M. Jégou a effectué un travail de contrôle de grande qualité. Fort d'un constat corroboré par les faits les plus récents, pouvez-vous affirmer que le D.M.P. sera prêt dans les délais ? Avez-vous l'intention de prendre en compte les recommandations de M. Jégou ? Allez-vous clarifier son pilotage et renforcer ses moyens de financement ? Nous ne pouvons pas nous permettre l'économie de telles mesures, à moins que vous ne souhaitiez transformer le projet D.M.P. en outil comptable. À tout le moins, nous aimerions que les choses soient claires. (Applaudissements au centre.)

     Mme DEBRÉ. – Le 20 février, lors du vingtième anniversaire de « Médicament : éthique et réalité industrielle » (M.E.R.I.), je rappelais que la mutualisation des informations contenues dans le dossier médical était un élément déterminant de la maîtrise de la dépense médicale.

     Comment justifier que les données relatives aux patients soient aussi peu protégées entre les différents acteurs du système de santé ?

     En 2004, dans son rapport sur le projet de loi de réforme de l'assurance maladie, M. Vasselle soulignait que l'une des raisons essentielles de l'inefficience du système de soins et de la dérive des coûts de la santé était la répétition inutile d'actes ou la mise en œuvre simultanée de thérapeutiques contradictoires face à une même pathologie. Nous avons donc instauré deux dispositifs complémentaires : le médecin traitant et le D.M.P. Ce dernier est largement évoqué par M. Jégou dans son rapport d'information sur l'informatisation dans le secteur de la santé.

     Les conditions et les délais de mise en place du D.M.P. ont suscité de nombreuses critiques : le système est particulièrement complexe.

     Il nécessite tout d'abord l'informatisation des professionnels de la santé. Des efforts importants ont été faits dans ce domaine. Il faut également que les médecins déjà équipés disposent d'une interface leur évitant de ressaisir les informations. Cela pose la question de l'interopérabilité des logiciels commercialisés. Le système doit ensuite apporter des garanties d'accès aux données et de confidentialité.

     Le dossier doit pouvoir être consulté par le patient sur internet ou par téléphone, ainsi que par le médecin, avec l'accord du patient. En ce qui concerne l'accès du patient aux données médicales le concernant, certains professionnels de santé font valoir que tout ne peut être dit au malade et que certaines informations doivent être transmises avec toutes les précautions d'usage.

     Le dossier médical personnel doit enfin, et surtout, être confidentiel et assurer une « traçabilité » des personnes à l'origine des données médicales qui y figurent.

     Tout cela pour une généralisation du dossier en juillet 2007 et un coût de fonctionnement inférieur à dix euros par dossier.

     Compte tenu de la complexité technique et des contraintes évoquées, il était inévitable que le projet subisse certains aléas.

     Largement confiée dans un premier temps aux industriels du secteur informatique, sa préfiguration a naturellement, voire culturellement, conduit à une certaine fuite en avant technologique qui risquait de poser des problèmes de délai, de coût et de compatibilité entre les systèmes proposés par les différents opérateurs, au détriment des patients, des médecins et des contribuables.

     Monsieur le Ministre, vous avez décidé de reprendre en main le chantier de la réforme de l'assurance maladie.

     La ligne stratégique adoptée vendredi dernier par le G.I.P.-D.M.P. devrait permettre de respecter les délais, dans le cadre d'un projet conforme aux objectifs de la loi de 2004.

     Le D.M.P. est le dossier du patient, alimenté par les professionnels de santé. C'est pourquoi nous ne pouvons qu'approuver la mise en place d'un portail unique pour un accès simple du patient, la sélection d'un hébergeur de référence pour assurer la cohérence technique du système et garantir l'interopérabilité, la pleine participation des professionnels de santé à la définition du contenu et d'outils adaptés à leur poste de travail, ainsi que la formation nécessaire pour une appropriation rapide du dossier médical personnel.

     Mieux vaut un système qui fonctionne rapidement plutôt qu'une « cathédrale » technologique qui nécessiterait des années de mise au point et mieux vaut s'appuyer sur des systèmes qui ont fait leurs preuves et mettre en place un système évolutif, plutôt que d'attendre un big bang informatique ou un Grand Soir technologique aux conséquences techniques et financières incertaines.

     Comparaison internationale n'est pas toujours raison budgétaire : on ne peut s'inquiéter de la dérive des dépenses publiques et vouloir transposer un système au surcoût budgétaire important, qui serait incompatible avec l'organisation de notre système de santé.

     Nous devons rechercher le meilleur rapport qualité-prix sans perdre de vue que l'objectif premier du D.M.P. est d'améliorer notre système de soins.

     Il n'existe pas de source unique permettant à un patient de regrouper les informations concernant, par exemple, sa pathologie ou les résultats de ses prélèvements. Par sécurité, des examens sont parfois refaits en cas d'hospitalisation ou de consultation à l'hôpital. Le dossier personnel évitera ces actes redondants, inutiles, voire même dangereux : les associations de médicaments provoquant chaque année 128 000 hospitalisations et 10 000 décès.

     Le D.M.P. permettra en outre de réaliser des économies significatives.

     C'est sous cet angle de santé publique que le projet doit être prioritairement examiné. Ce qui compte, c'est de savoir ce qu'il apportera dès 2007 aux patients et aux professionnels de santé, en attendant de prochaines évolutions. Je pense en particulier aux alertes automatiques et à l'aide à la prescription.

     Pouvez-vous, monsieur le Ministre, nous apporter des précisions sur ce point, dans le cadre de la stratégie « gagnant-gagnant » que vous mettez en œuvre et que notre groupe soutient ? (Applaudissements à droite.)

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Je vous remercie de cette initiative qui me donne une fois de plus l'occasion de répondre sans détour à des questions elles-mêmes posées sans détour. Le D.M.P. est un sujet qui nous rassemble et personne n'a souhaité le remettre en cause.

     L'informatisation est un axe stratégique de la modernisation du secteur de la santé, qui permettra de réduire le nombre d'actes redondants coûteux en termes économiques et humains.

     En matière de système d'information, la France a une longueur d'avance avec la dématérialisation de la feuille de santé, instaurée dès 1998, et la carte des professionnels de santé. Nous voulons accélérer ce mouvement.

     Les moyens ont vocation à être rassemblés, afin de parvenir à un niveau global de sécurité et d'interopérabilité. Le D.M.P. est la pierre angulaire du futur système et il sera mis en œuvre dès 2007. L'informatisation des hôpitaux sera un axe majeur du plan Hôpital 2012 que je dévoilerai fin 2006.

     M. le rapporteur a paru défendre la même ligne que M. Fischer.

     M. JÉGOU, rapporteur. – C'est M. Fischer qui est sur la même ligne que moi !

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – C'est un effet d'optique, car M. Jégou estime que l'on ne dépense pas suffisamment pour le D.M.P., M. Fischer craint que l'on privilégie ce poste au détriment des autres missions. Mais nous veillons à ce que celles-ci soient financées et le fonds pour la qualité des soins de ville suffisamment doté.

     Les nouvelles technologies profiteront à tout le monde pour peu que notre pays, qui n'est pas en retard quant à l'informatisation, améliore l'architecture de son système et renforce les liens de celui-ci avec les politiques de santé publique. Plus de ressources pour le système d'information, une meilleure cohérence d'ensemble, le partage d'information entre les différents réseaux ! J'ai demandé à la mission pour l'informatisation de me faire des propositions.

     Le D.M.P. sera une avancée majeure pour le système d'information : communication, décloisonnement – sans interopérabilité, le projet n'aurait pas de sens. Le patient n'est pas au service du système, je le précise ; c'est l'inverse !

     Nous avons dit en 2004 qu'en 2007 interviendrait la première étape liée au D.M.P. – nous n'avons jamais prétendu que celui-ci serait alors finalisé.

     Nous avons privilégié une approche pragmatique, conjuguée avec l'interopérabilité. Nous ne sommes pas lancés dans une course technologique d'où l'objectif de santé serait absent ; nous voulons un outil pratique, pour un coût raisonnable.

     La comparaison avec le national health system (N.H.S.) est-elle pertinente ? Les Britanniques procèdent à une refonte totale de leur système d'information, ce qui, selon les observateurs, était devenu indispensable. En France, les sommes allouées ces dernières années sont déjà, du reste, d'ampleur comparable. Je préfère l'approche pragmatique au Grand Soir. Le D.M.P. sera mis en place progressivement.

     L'exemple britannique n'est pas le seul à prendre en considération. Or, les expériences canadienne ou andalouse montrent que notre façon d'aborder les choses est la mieux à même de produire ses fruits à court terme.

     Le D.M.P. fera la preuve que l'informatisation profite d'abord au patient. Les divers réseaux informatiques existants seront ordonnés, partagés ; le dossier informatisé sera sous le contrôle du patient, qui reste le maître !

     Avec le D.M.P., on luttera contre les interactions médicamenteuses et la redondance des soins. M. Douste-Blazy l'a bien présenté, à l'été 2004, comme l'outil privilégié de la maîtrise médicalisée, estimant à 3,5 milliards d'euros les économies escomptées à l'horizon 2007. Mais nous n'avons pas attendu pour nous atteler à cette maîtrise médicalisée : plus de 800 millions d'euros d'économies, en 2005, et nous continuons.

     Le D.M.P. mettra fin aux gaspillages : les examens redondants coûtent 1,5 milliard d'euros par an ! Quant aux interactions médicamenteuses – le patient ne voulant ou ne sachant dire quelles autres prescriptions médicales lui ont été faites – elles sont cause de 128 000 hospitalisations par an ! Outil de la qualité des soins, le D.M.P. a le soutien populaire, et le soutien des professionnels de santé.

     Du reste, les cabinets déjà informatisés gèrent déjà des D.M.P. Il faut s'appuyer sur ces expériences, afin d'organiser l'accès partagé à l'information, avec l'accord du patient. Je songe au réseau de cancérologie.

     Le D.M.P. retracera l'historique des soins. Notre politique sera exigente sur la confidentialité. La France est à cet égard plutôt en avance, parce que la C.N.I.L. est très soucieuse de protéger les données de santé. La phase de concertation est fondamentale : l'outil doit être consensuel, simple d'utilisation. Certains s'inquiètent de ce que les hébergeurs privés recueilleront ainsi des données personnelles. Mais je suis confiant, et le D.M.P. simplifiera la vie des patients.

     À titre d'exemple, la télédéclaration pour l'impôt sur le revenu est passé de quelques milliers à dix millions en trois ans.

     Les professionnels de santé s'impliquent dans le D.M.P., car ils ont compris que c'était la condition de sa réussite. Je suis conscient de leur charge de travail : il ne saurait y avoir de double saisie. Je revendique la simplicité de l'utilisation. La mise en place d'un espace de stockage, avec un portail d'accès, a aussi fait l'objet de questions. Les mesures en matière de sécurité, d'assistance téléphonique, d'information, vont nous permettre de relever le défi, avec un coût limité.

     Avant le vote de la loi du 13 août, il n'y avait aucun consensus sur le concept même de D.M.P. L'expérimentation a permis de définir un premier accord : l'alimentation et l'utilisation du D.M.P. sont au cœur de l'enjeu, et l'appropriation par l'usager est essentielle. Nous avons imaginé un D.M.P. évolutif et concerté, permettant de débloquer les outils d'aides à la décision et de mettre en œuvre des alertes, sur le modèle du logiciel utilisé par les pharmaciens.

     L'expérimentation – qui ne se limite pas au terrain – nous permet d'envisager une généralisation effective pour 2007, comme prévu. Lors de la phase de préparation, une plateforme technique a été élaborée pour valider les options techniques et Consortium industriel a été choisi par appel d'offre. Une fois de plus, les Cassandre se sont trompées – pas moins de six industriels se sont impliqués dans le projet !

     Nous testons l'appropriation par les acteurs, dans dix-sept sites, pour trente mille dossiers, jusqu'à fin 2006. N'oublions pas que dans certaines régions, comme la Franche-Comté, les utilisateurs sont déjà rompus à ces techniques.

     Une phase d'évaluation, menée en parallèle, permettra de tirer les enseignements. Nous attendons beaucoup de cette expérimentation. Comment imaginer que nous en attendrions la fin avant de préparer la généralisation ? La concertation a été la règle. La publication des décrets est prévue sur le D.M.P., la confidentialité, le déploiement des cartes Vitale. On ne peut nous reprocher le moindre retard. Les deux décrets en cours de rédaction seront bien entendu complétés avec les retours de l'expérience, pour être aussi complets et concrets que possibles. Ils seront publiés avant la fin de l'année. Je veille scrupuleusement à ce que les décrets soient appliqués dans les meilleurs délais, avec le maximum d'efficacité : certains avaient prédit que nous ne pourrions pas publier 80 % des décrets de la réforme de l'assurance maladie avant la fin 2004 ; nous en avons publié 94 % ! Là encore, les sceptiques avaient tort. Chaque citoyen pourra ouvrir un D.M.P. dans les délais prévus par la loi ; il y aura un même D.M.P. pour tous, sur tout le territoire.

     Le service D.M.P. sera composé d'un portail unique, réalisé par la Caisse des dépôts, d'hébergeurs agréés sur la base d'un cahier des charges et d'un hébergeur de référence, servant d'hébergeur de secours, pour l'interopérabilité, qui fixera le prix de référence. Aucun hébergeur ne sera favorisé. Fixer aujourd'hui officiellement un prix pour le D.M.P. ? Que faites-vous de l'appel d'offre ? Ce serait enlever tout crédit à la procédure. Les chiffres que vous avancez sont très loin de la réalité : en tout état de cause, le coût sera largement couvert par les économies réalisées.

     L'assistance téléphonique sera assurée par une plateforme de la CNAM-TS. Le G.I.P. s'attachera aux conditions d'alimentation et d'utilisation. Le système d'information devra être D.M.P.-compatible, et une campagne de communication sera lancée. Les dispositions relatives aux délais sont réunies, et le dispositif sera cohérent avec les attentes et les besoins.

     En matière d'informatisation, il faut recenser les différents acteurs et améliorer le système d'information de l'assurance maladie. La C.N.A.M. a déjà bien avancé sur la dématérialisation des feuilles de soins. La carte Vitale 2 sera plus sécurisée et personnalisée. Il reste toutefois des efforts à accomplir en matière d'informatisation des réseaux des caisses – c'est une priorité du directeur de la C.N.A.M. – et la M.S.A. avance elle aussi dans ce domaine.

     Nous poursuivons l'informatisation de la médecine de ville, 74 % des professionnels utilisent la télétransmission, pour un taux d'équipement informatique de 85 %. Nous voulons que celui-ci corresponde à un taux d'utilisation. J'ai demandé à la C.N.A.M. un état des lieux, et la généralisation sera l'occasion d'une discussion avec les éditeurs de logiciels pour trouver des produits adaptés.

     L'informatisation de l'hôpital connaît un nouvel élan. Les plateaux techniques en radiologie sont déjà équipés à 70 %, les blocs opératoires à 50 %. L'informatisation des urgences a également progressé en 2005, grâce au plan Urgences.

     Je compte en faire un indicateur de qualité de la transmission des résultats au médecin traitant en 48 heures.

     Ces projets sont soutenus par les chargés de missions d'investissement à l'hôpital, par les agences régionales de l'hospitalisation et par les acteurs du système de santé. Grâce aux crédits non consommés du plan Hôpital 2007, quinze millions d'euros s'ajouteront aux 280 millions déjà programmés. Ces efforts devront bien entendu être amplifiés et confirmés dans la durée notamment, à travers le G.I.P., qui élargit les enjeux à la médecine de ville.

     Le plan Hôpital 2012 marquera une nouvelle ambition en termes de moyens et de stratégie : porter la part des dépenses à 3 % d'ici 2012, contre 1,7 % aujourd'hui, et coordonner les efforts des établissements. J'ai décidé de mettre en œuvre une politique d'aide à l'investissement en matière de systèmes d'informatisation hospitalière. Le volet financier sera complété par un volet d'expertise. Et par une aide à la formation des professionnels. C'est un effort sans précédent. Il faut aller plus loin et plus vite.

     Aussi avons-nous une stratégie globale d'informatisation, dont le D.M.P. est l'outil central. Oui, notre approche est pragmatique, évolutive, elle tient compte des utilisateurs : nous installons un système à partir de ce qui existe, plutôt que de l'inventer ex nihilo, car nous savons que c'est en nous appuyant sur les pratiques des professionnels que nous réussirons.

     Cependant, depuis que j'exerce des responsabilités ministérielles, je n'ai cessé d'entendre que nos réformes étaient impossibles : nous ne réussirions pas à réformer l'assurance maladie, nous l'avons fait en août 2004 ; les décrets ne seraient pas publiés, c'est fait ; les Français n'accepteraient jamais le médecin traitant : trois sur quatre l'ont choisi ; nous ne pourrions jamais inverser la tendance d'un déficit toujours plus grand : nous sommes à 8 milliards, comme je m'y étais engagé. Depuis 2002, nous avons trouvé bien des Cassandre sur notre chemin, je les entends aujourd'hui encore lorsqu'on me dit que le D.M.P. ne sera pas opérationnel, lorsque je vois que notre pragmatisme n'est pas compris. Monsieur le Rapporteur spécial, je vous donne rendez-vous début 2007, pour ouvrir votre D.M.P. ! (Sourires.)

     M. JÉGOU, rapporteur spécial. – Je peux tenir le rendez-vous, mais serez- vous encore là ? (Mêmes mouvements.)

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Je citerai le philosophe Alain : « le pessimisme est d'humeur, l'optimisme est de volonté ». Nous avons cette volonté ! (Applaudissements à droite.)

     M. JÉGOU, rapporteur spécial. – J'ajouterai un mot, car le débat n'a pas véritablement eu lieu. Je ne peux vous entendre nous accuser de vouloir provoquer des dépenses supplémentaires : la commission des Finances n'en a nulle intention. Ce que nous disons, c'est que ce D.M.P. n'ouvre pas la voie à des économies. J'ai eu la chance de travailler dans un hôpital dans les années 1960, je me souviens qu'on y recherchait les radios à la main, dans de grands bacs métalliques ; j'ai eu la surprise, l'an passé, de constater que rien n'avait changé sur ce point : on recherche toujours les radios à la main, les boîtes métalliques sont encore là et on rencontre parfois le même insuccès, d'où la répétition d'examens.

     Vous allez faire le D.M.P. avec des informations de l'assurance maladie qui seront gratuites, la belle affaire ! (M. le ministre le conteste.) Je serais au rendez-vous, monsieur le Ministre ; je ne souhaite bâtir aucune « cathédrale technologique » mais je sais que le D.M.P. mérite une réflexion, pour connaître ce qu'on y mettra. Un colloque y est consacré à la fin du mois à l'Assemblée nationale. Vous faites des efforts pour l'informatisation, il y a des réussites à Amiens, à Arras, au Havre, mais je connais des hôpitaux parisiens où le système utilisé pour l'informatisation est compréhensible seulement par ceux qui l'ont bricolé.

     Je regrette, monsieur le Ministre, que vous puissiez croire que nous n'avons pas travaillé. (M. le ministre proteste.)Nous avons étudié, consulté. Les Anglais ne méritent pas le traitement que vous leur réservez.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Ce n'est pas mon modèle.

     M. JÉGOU, rapporteur spécial. – Le mien non plus, mais il faut leur reconnaître qu'ils ont su partir d'une feuille blanche et qu'ils ont informatisé.

     Au lieu de quoi, vous nous proposez un D.M.P. « petit bras », avec une information déjà connue, fournie par la C.N.A.M. Mais quand les dossiers seront nombreux, il faudra plus d'ambition. (Marques d'agacements sur les bancs de l'U.M.P.) Les choses sont mal engagées ; nous devrons les améliorer, vous pouvez compter sur notre confiance.

     M. Xavier BERTRAND, ministre de la Santé. – Merci !

     M. JÉGOU, rapporteur spécial. – Vous n'avez pas répondu à nos questions, en particulier sur ce que vous faites des 100 millions que nous avons réservés au D.M.P. ! (Exclamations à droite.) Nous en reparlerons dans la discussion budgétaire, vous pouvez compter sur nous !

     Le débat est clos.
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