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Financement de la sécurité sociale pour 2007

(Suite)

     M. LE PRÉSIDENT. – L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale.

Dépendance

     M. LE PRÉSIDENT. – Nous allons procéder au débat sur la prise en charge de la dépendance.

     M. BAS, ministre délégué. – C'est devenu une tradition pour la Haute Assemblée que d'organiser un débat au cours de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et je vous remercie d'avoir cette année proposé au gouvernement de réfléchir à la prise en charge des personnes dépendantes.

     M. LE PRÉSIDENT. – Merci, monsieur le Ministre, pour ces paroles aimables.

     M. BAS, ministre délégué. – Le thème retenu cette année est évidemment au cœur de toutes les préoccupations des familles qui ont un parent vieillissant, affecté par une maladie du grand âge.

     Si l'on s'en tient aux seuls bénéficiaires de l'allocation personnalisée à l'autonomie (A.P.A.), la dépendance affecte aujourd'hui 971 000 personnes et avec le vieillissement de notre population, ce nombre est appelé à croître rapidement dans les années à venir. Le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans après être resté stable entre 1995 et 2005 en raison du déficit de naissances lié à la Première Guerre mondiale, va passer à 1,9 million de personnes en 2015.

     Bien sûr, longévité n'est pas synonyme de dépendance et heureusement, ça l'est de moins en moins : plus de la moitié des plus de 90 ans sont autonomes et l'espérance de vie sans incapacité progresse plus vite que l'espérance de vie moyenne. Une très large majorité de nos concitoyens va donc vieillir dans de bonnes conditions. Pourtant, on estime que la dépendance continuera à toucher 6 à 7 % des plus de 60 ans.

     C'est pourquoi dans son rapport, la Cour des comptes a insisté sur l'inévitable augmentation des dépenses liées à la prise en charge de la dépendance dans les années à venir.

     Aujourd'hui, les sources de financement sont multiples et dispersées. La journée de solidarité rapporte 2 milliards. Les enveloppes de l'assurance maladie destinées aux personnes âgées et aux personnes handicapées, pour 2007, vont augmenter de plus de 13 %, alors que l'an passé était déjà une année exceptionnelle. On peut y ajouter les sommes dégagées par la Caisse nationale d'allocation vieillesse pour financer l'aide à domicile qui passent, à ma demande, de 231 millions en 2005 à 255 millions en 2006 – ; les ides versées par les collectivités territoriales, au premier rang desquelles les départements ; et, enfin, les aides fiscales, les aides au logement et la prise en charge des soins. Malgré cet effort important de la collectivité, la part restant à la charge de la personne dépendante et de sa famille demeure encore trop importante. Sur 100 euros dépensés dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées, l'assurance maladie pays 35 euros, le conseil général 5 euros pour la dépendance…

     M. FISCHER et M. VASSELLE, rapporteur. – C'est tout !

     M. MERCIER. – Peut-on savoir dans quel département pour éviter d'y prendre sa retraite ?

     M. BAS, ministre délégué. –… et 6 euros pour l'hébergement. Il reste en moyenne 54 euros à la charge du résidant. La priorité, c'est donc la réduction du coût supporté par les familles pour la prise en charge de leurs proches.

     Avec la journée de solidarité, nous avons franchi une première étape. En créant l'allocation personnalisée à l'autonomie, le gouvernement Jospin ne s'était pas soucié de son financement. (Exclamations à gauche.)

     M. SIDO. – C'est exact !

     VOIX À GAUCHE. – Vous dénaturez la réalité !

     M. BAS, ministre délégué. – La loi du 30 juin 2004 a permis de résoudre ce problème.

     M. SIDO. – En partie seulement !

     M. BAS, ministre délégué. – La journée de solidarité permet de dégager 2 milliards et de financer, outre l'allocation personnalisée à l'autonomie, la prestation de compensation du handicap. Surtout, elle a ouvert la voie à une nouvelle forme de solidarité avec des prestations individualisées versées directement par le département…

     M. MERCIER. – Certainement !

     M. BAS, ministre délégué. –… une solidarité par le travail. Comment pouvait-il en être autrement dans un pays, la France, où l'on est actif tard et inactif tôt et où la semaine de travail est la plus courte au monde ?

     M. SIDO. – Eh oui, il n'y avait pas d'autre solution ! (Protestations à gauche.)

     M. BAS, ministre délégué. – La Cour des comptes, dans son rapport, a montré que chaque euro de la journée de solidarité a été dépensé pour les personnes âgées et les personnes handicapées ; elle a donné quitus au gouvernement et aux départements du bon emploi des crédits.

     M. SIDO. – Très bien !

     M. BAS, ministre délégué. – Ensuite, nous avons franchi un nouveau cap avec le plan « solidarité grand âge » que j'ai présenté le 27 juin. Pour que les établissements n'hésitent plus à se lancer dans des travaux de modernisation par crainte de devoir rembourser les emprunts nécessaires par l'augmentation du prix de la journée, j'ai décidé que ces travaux bénéficieraient d'un taux de T.V.A. à 5,5 %. Cela entraîne une diminution très sensible du coût des travaux dont je me réjouis à chaque fois que je visite des maisons de retraite médicalisées. Grâce aux crédits de la journée de solidarité, 500 millions ont été mobilisés pour réaliser des travaux dans les maisons pour personnes âgées et les maisons pour personnes handicapées, soit dix fois plus en une année que ce qui avait été dépensé depuis cinq ans. (Applaudissements à droite.)

     Cette année, j'ai voulu donner un nouveau coup de pouce à l'investissement en accordant aux établissements des prêts à taux zéro. (M. Mercier s'exclame.) En pratique, 25 millions de bonifications d'intérêt permettent un flux d'investissement de 400 millions par an. Je me suis également engagé à alléger, par voie réglementaire, l'impact des subventions publiques sur les comptes de charge des établissements. Je me félicite aussi de l'excellente initiative de M. Jacques Blanc qui proposera, par un amendement, de prolonger cet effort en affectant les excédents dégagés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en 2006 à l'aide à la modernisation.

     M. MERCIER. – Comment cette caisse peut-elle être excédentaire ?

     M. BAS, ministre délégué. – Au-delà de ces mesures, nous avons voulu mettre l'accent sur la prévention. Grâce à la médecine, nous avons réussi à ajouter des années à la vie. Il faut maintenant ajouter de la vie aux années !

     M. ABOUT, président de la commission. – Très belle formule !

     M. BAS, ministre délégué. – Dans le cadre du programme « bien vieillir », nous mobilisons 3 millions d'euros pour soutenir les initiatives locales et nationales de prévention. Dans ce projet, nous vous proposerons également une nouvelle mesure : une consultation annuelle gratuite pour les plus de 70 ans.

     Enfin, le Premier ministre a décidé que la lutte contre la maladie d'Alzheimer, qui touche plus de 800 000 personnes en France et 220 000 nouveaux cas chaque année, sera la grande cause nationale de l'an prochain. À l'instar du cancer, les maladies neurodégénératives, principales responsables de la dépendance, doivent faire l'objet de recherches plus approfondies. Aux 200 millions consacrés par les organismes de recherche à cet effort, l'agence nationale de la recherche ajoutera 20 millions supplémentaires.

     Reste que certaines familles peinent à supporter seules le coût de la dépendance d'un parent âgé. Nous devons explorer les pistes de financement complémentaire de la dépendance au même titre qu'il existe pour la maladie la C.M.U. pour les plus démunis, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire pour les ménages modestes qui ne peuvent bénéficier de la C.M.U., les mutuelles et les institutions de prévoyance sociale.

     M. FISCHER. – Bref, vous voulez faire payer plus aux ménages !

     M. BAS, ministre délégué. – L'instauration d'une couverture complémentaire autonomie permettra de résoudre les difficultés de financement à venir. Ce n'est pas une question idéologique mais concrète : comment financer la dépendance alors que le nombre de personnes atteintes par la perte d'autonomie va augmenter ? Il faudra s'y préparer !

     J'ai confié à Mme Gisserot, procureur général à la Cour des comptes et qui exerça des responsabilités importantes dans le secteur hospitalier, la mission d'explorer ces pistes. Je lui ai demandé de réunir un groupe de travail, de multiplier les auditions, de rencontrer tous ceux d'entre vous – notamment M. Paul Blanc, M. About, M. Vasselle – qui travaillez depuis longtemps sur ces questions ; et ce, afin de dégager les meilleures solutions.

     Mme Gisserot me remettra son rapport au début de l'année prochaine afin de préparer le grand rendez-vous démocratique de 2007, où ces questions doivent être clairement exposées et les propositions de solutions soumises aux Français. (Applaudissements au centre et à droite.)

     M. VASSELLE, rapporteur de la commission des Affaires sociales pour les équilibres financiers et l'assurance maladie. – Comme elle en a désormais l'habitude, la commission a choisi le sujet d'un débat thématique, cette année, la prise en charge de la dépendance.

     Certes, la situation, en ce domaine, est moins dramatique que l'état des comptes du fonds de solidarité vieillesse (F.S.V.) et du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (Ffipsa) ! Et souhaitons que le ministère des Finances et du Budget partage, monsieur le Ministre, notre perception des choses. (Sourires.)

     M. BAS, ministre délégué. – Je n'en suis pas certain.

     M. FISCHER. – Mais vous avez une solution : faire payer les familles !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Il y a tout de même urgence à mettre au point un système de financement viable et pérenne de la dépendance.

     Des progrès incontestables ont été faits sous ce gouvernement et celui de M. Raffarin, dont je salue ici l'action forte. Mais, il n'existe pas encore de véritable réflexion sur ce que la Cour des comptes appelle, dans son rapport de novembre 2005, « les potentialités de l'articulation entre prise en charge socialisée et assurance volontaire », autrement dit l'articulation entre prise en charge par la collectivité, à travers l'A.P.A. et l'assurance maladie et prise en charge par l'assuré lui-même, au travers de cotisations à des assurances privées.

     Cette réflexion, votre commission la mène, elle, depuis plusieurs années. J'avais déposé une proposition de loi relative à la création d'une assurance dépendance, qu'avaient cosignée M. Paul Blanc et 80 sénateurs de la majorité, en janvier 2004. Monsieur le Ministre nous laisse espérer l'élaboration d'un rapport qui intégrerait nos propositions – quelques unes au moins.

     Le phénomène de la dépendance des personnes âgées se développera inévitablement de façon exponentielle au cours des prochaines années. C'est ce qu'établissent la projection élaborée par l'INSEE en avril 2004, comme celle de 2002, provenant monsieur le Ministre, de votre direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Notre Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé a également produit un rapport, en juillet 2005, sur la maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées.

     La proposition de loi que j'avais présentée sur cette maladie avait été votée par le Sénat en première lecture – le ministre était alors M. Kouchner. L'Assemblée nationale, alors d'une autre couleur politique, n'avait cependant pas examiné le texte, resté par conséquent lettre morte.

     Les personnes concernées par la dépendance étaient 800000 en 2000, seront un million en 2020 et 1,3 million en 2040.

     Le ministre l'a dit, la dépendance intervient de plus en plus tard – elle recule plus que ne s'allonge la durée de vie. C'est un bon point ! La progression ne sera donc pas linéaire, mais comporterait deux fortes poussées, l'une avant 2015 – c'est demain ! l'autre à partir de 2030. On compte actuellement 225 000 nouveaux cas de maladie neurodégénérative par an. Il y en aura probablement trois fois plus d'ici 2020. Plus d'un Français sur quatre est déjà concerné, ayant un de ses parents, voire les deux, frappés par cette pathologie.

     À terme rapproché, la maladie d'Alzheimer est susceptible de motiver la majorité des demandes d'A.P.A. Or, ces affections entraînent une dépendance particulièrement difficile à prendre en charge, requérant tôt ou tard une assistance permanente, souvent de longue durée et faisant intervenir des professionnels.

     Le coût pour la collectivité va nécessairement croître, les présidents de conseils généraux le savent déjà (M. Sido approuve), parce que le nombre de personnes dépendantes va augmenter, mais aussi parce que les exigences de qualité s'élèvent. On a donc besoin de plus de personnel qualifié, de structures d'accueil modernes, etc.

     La multiplicité des intervenants et la complexité des circuits de financement ont longtemps caché l'ampleur de l'effort déjà consenti. La Cour des comptes s'est la première livrée à une tentative de chiffrage, parvenant au montant de 15,5 milliards, un peu plus de 1 % du P.I.B. Il faut y ajouter 1,2 milliard des nouvelles sources de financement dégagées par la loi de 2004, la journée de solidarité en particulier. Selon la Cour, l'évolution démographique et l'amélioration du service rendu pourraient presser les dépenses jusqu'à 30 milliards, hors inflation, en 2020.

     La dépense, pour la seule A.P.A., progresserait de près de 200 millions par an, pour atteindre plus de 6 milliards en 2020, contre 3,2 milliards, en 2003. Hypothèse modérée, quand nous frôlons déjà le million de bénéficiaires de l'A.P.A…

     Le gouvernement n'est pourtant pas resté inerte. Des réformes sont intervenues ces dernières années, création de l'A.P.A., de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (C.N.S.A.). La C.N.S.A. créée par le gouvernement Raffarin a apporté une nouvelle pierre à notre édifice social et pérennisé le financement de cette allocation. La Cour des comptes, dans un autre rapport en juillet 2006, a salué le travail de cette caisse qui gère dans une parfaite transparence les ressources financières issues de la journée de solidarité et assure l'égalité de traitement des patients sur tout le territoire.

     Cette année a aussi été mis en place le plan « solidarité grand âge » annoncé par le Premier ministre à Bergerac le 26 mai, marque un effort réel. Ce plan trouve ici sa traduction avec la mobilisation de moyens importants. L'objectif global de dépenses, qui regroupe divers financements, augmentera de plus de 13 % en 2007 soit beaucoup plus que l'ONDAM, pour atteindre 5,6 milliards d'euros. La contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour les personnes âgées représente 4,7 milliards. Ce sont ainsi 649 millions supplémentaires qui seront consacrés en 2007 à la prise en charge médicalisée du grand âge dans les établissements et services médico-sociaux, après 587 millions d'augmentation en 2006.

     Cet effort, remarquable, doit être mis en regard du doublement de la dépense à l'échéance 2020.

     Or on peut douter que les départements, confrontés à la croissance d'autres demandes à caractère social, le R.M.I. notamment, puissent solliciter davantage les ressources fiscales. Un cri d'alarme est lancé par les présidents de conseils généraux…

     M. ABOUT, président de la commission des Affaires sociales. – On va les entendre…

     M. VASSELLE, rapporteur. – Ils pensent que les mesures gouvernementales et le produit de la C.N.S.A. ne seront pas suffisants au regard des besoins futurs.

     Les exemples étrangers incitent au même pessimisme. L'Allemagne, qui a en la matière quelques longueurs d'avance, demeure confrontée à des difficultés importantes. Nos voisins d'outre- Rhin ont opté dès 1994 pour la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale. Certains ont tendance à voir là une recette miraculeuse, mais cette branche, qui couvre 90 % de la population et qui est financée également par la suppression d'un jour férié, manque de ressources !

     La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, que j'ai l'honneur de préciser s'est rendue à Berlin en mai, pour étudier les mutations de la protection sociale allemande. Elle a constaté, après avoir auditionné de nombreuses personnalités qu'après un démarrage très prometteur, le régime public d'assurance dépendance s'est enfoncé dans des déficits considérables, au point d'absorber la totalité des sommes placées sur un fonds de réserve. Nous avons connu quelque chose d'analogue avec le fonds de réserve des retraites, créé sous le gouvernement de M. Jospin. (Murmures à gauche.)

     On ne sait s'il a été détourné, mais le résultat espéré n'est pas atteint.

     L'exemple allemand montre que, si la création d'un cinquième risque mérite d'être étudiée, elle exigera beaucoup de rigueur pour être durablement en équilibre.

     Or, depuis plus d'une décennie, nous n'avons obtenu ce résultat pour aucun des risques existants. La tâche n'est pas rendue plus aisée par un débat sur les prélèvements obligatoires excluant leur augmentation. Faudra-t-il instituer de nouvelles cotisations ? Solliciter la solidarité nationale ? Avec M. Paul Blanc et 80 collègues, j'ai proposé un recours à l'assurance privée.

     M. ABOUT, président de la commission. – Il faudra utiliser l'impôt !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vient en outre l'évolution sociologique, marquée par une moindre intervention de l'environnement familial. Cet effacement de l'entourage familial résulte d'abord d'une évolution mécanique : selon la DREES, les aidants non professionnels étaient au nombre de 3,7 millions au début des années 2000 ; dans 80 % des cas, leur âge était compris entre 50 et 80 ans. Or, cette tranche d'âge va progresser moins vite que le nombre de personnes âgées dépendantes, de 10 % seulement entre 2000 et 2040. Les aidants familiaux seront alors proportionnellement moins nombreux qu'en 2000. De plus, selon la DREES, le nombre de femmes inactives de 50 à 64 ans va progresser encore moins vite que l'ensemble de la population de la tranche 50 à 79 ans : de 6 % seulement d'ici 2040.

     Selon l'INSEE, le nombre des « aidants » potentiels par personnes âgées passera ainsi de 2,8 pour les hommes et 2,2 pour les femmes à 2 pour l'ensemble. Nous ne pourrons échapper à cette diminution mécanique qui sera amplifiée par l'évolution des modes de vie. L'aide aux personnes dépendantes soumet les « aidants » à des contraintes dont rien n'indique qu'elles seront supportées à l'avenir. Le gouvernement en a tiré les conséquences, puisque l'aide aux aidants familiaux est un axe du rapport de la conférence de la famille pour 2006.

     M. BAS, ministre délégué. – Exact !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Donc, alors que la situation financière ne laisse par une marge de manœuvre à la hauteur des enjeux, les relais familiaux s'effacent. Selon la Cour des comptes, « la difficulté prévisible à financer l'ensemble des coûts futurs devrait conduire à chercher à mobiliser les capacités de financement individuelles par une incitation à l'assurance ».

     J'en reviens donc à mon propos introductif. La commission des Affaires sociales a déposé une nouvelle fois un amendement, qui propose à nouveau des mécanismes de réduction d'impôt sur le revenu en cas de souscription d'un contrat d'assurance dépendance et de réduction d'assiette des cotisations sociales pour les contributions des employeurs. Ces éléments figuraient déjà dans ma proposition de loi de janvier 2004, que la commission avait fait sienne lors de l'examen du projet de loi relatif à la journée de solidarité. M. Lardeux, notre rapporteur, avait alors présenté des amendements en ce sens, avant de les retirer à la demande de M. Falco, alors ministre délégué aux personnes âgées, qui s'était engagé à faire réaliser une étude d'impact très précise.

     Par la suite, Mme Vautrin, succédant à M. Falco, m'avait indiqué qu'une mission commune de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale des finances serait diligentée pour examiner la faisabilité d'un dispositif d'assurance dépendance en France. Aujourd'hui, Mme Vautrin exerce d'autres responsabilités, mais nous attendons encore l'étude d'impact.

     Je vous ai rappelé ces données le 12 avril, par une question orale. Vous ne m'avez alors donné aucune indication ni sur l'étude d'impact ni sur la mission des inspecteurs généraux. Vous m'avez simplement répondu que toute couverture de la dépendance induirait une dépense fiscale ou une dépense publique, ce que nous savions, avant d'évoquer les marges financières susceptibles d'être dégagées par la baisse tendancielle des dépenses liées au chômage. Mais cette réduction espérée ne peut financer toutes les réformes.

     M. Fillon a déjà déclaré que la diminution – optimiste – du taux de chômage permettrait de faire basculer des cotisations pour dix milliards d'euros de l'UNEDIC vers l'assurance vieillesse. Il ne restera donc rien pour la dépendance !

     Vaut-il mieux maintenir le système actuel inchangé – au risque d'une ponction ultérieure sur les ressources fiscales – ou faut-il au plus tôt inciter nos concitoyens qui en ont les moyens à s'assurer, la solidarité nationale intervenant pour les autres ? De toute évidence, les conseils généraux auront intérêt à payer les cotisations d'assurance plutôt que les prestations. En définitive, la solidarité nationale n'interviendra qu'à titre marginal, ce qui favorisera la maîtrise des dépenses.

     Dire que cela reviendrait à privatiser la prise en charge de la dépendance est un mauvais procès ! (Marques de désaccord à gauche.)

     M. Paul BLANC. – Cela n'a rien à voir !

     M. VASSELLE, rapporteur. – Je m'inscris en faux contre cette affirmation, que je peux réfuter chiffres à l'appui.

     Je souhaite que le gouvernement s'engage clairement devant la représentation nationale à présenter des propositions à même de rassurer nos concitoyens, d'apaiser les conseils généraux et de préserver les finances publiques. (Applaudissements à droite et sur certains bancs au centre.)

     M. JÉGOU, rapporteur pour avis de la commission des Finances. – Ce débat présente un intérêt particulier, il permet de faire le point sur la prise en charge de la dépendance, un sujet aujourd'hui en marge du projet de loi de financement mais dont l'importance ira croissant.

     Les enjeux sont considérables. Dans un rapport de novembre 2005 consacré aux personnes âgées dépendantes, la Cour des comptes estimait que le nombre de personnes très dépendantes passerait de 796 000 personnes en 2000 à 1 million en 2020 et 1,2 million en 2040. Il convient toutefois de rappeler que la dépendance inclut les personnes handicapées.

     Le coût de la prise en charge de la dépendance devrait connaître une croissance forte – il a déjà commencé d'augmenter, ce à quoi je ne peux être insensible.

     L'allocation personnalisée pour l'autonomie (A.P.A.), qui a succédé à la prestation spécifique dépendance, bénéficiait à 971 000 personnes au 30 juin 2006, pour un montant moyen de 476 euros à domicile et 402 euros en établissement. Les conseils généraux assument l'essentiel de cette allocation : en moyenne les personnes restées au domicile leur coûtent 398 euros par mois ; celles placées en établissement reviennent à 274 euros mensuels en moyenne.

     La loi du 11 février 2005 sur l'égalité des droits et des chances a amélioré le traitement et la prise en charge du handicap en créant la prestation de compensation du handicap, tandis que la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a institué la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (C.N.S.A.), notamment financée par le produit d'une contribution de solidarité de 0,3 % sur les mêmes revenus que ceux assujettis aux cotisations d'assurance maladie et du même montant sur les revenus du patrimoine et des placements.

     La dépense publique en faveur des personnes dépendantes s'élève, selon le bleu « solidarité et intégration » du projet de loi de finances, à 46,66 milliards en 2006, la part de l'État représentait 21,1 %, avec 9,84 milliards, celle de la sécurité sociale 55,5 %, avec 25,9 milliards, celle des départements 16,3 %, avec 7,62 milliards, les crédits propres de la C.N.S.A. 6,2 %, avec 2,87 milliards et celle de l'Agefiph (Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées) 0,9 % avec 420 millions.

     Toutefois, ces données ne prennent pas en compte les dépenses fiscales, de plus en plus importantes : 5,27 milliards pour les dépenses directement liées à la prise en charge de la dépendance, auxquels s'ajoutent 4,79 milliards de dépenses contribuant à la prise en charge de la dépendance sans que ce soit leur objet principal.

     Ce coût, déjà très lourd, ne peut que croître, compte tenu des évolutions démographiques. Il pèse déjà très lourd sur les comptes publics, et entame les marges de manœuvre des conseils généraux. Jusqu'à quel point la collectivité peut-elle prendre en charge la dépendance ? Qu'est-ce qui doit être du ressort de la collectivité ? Qu'est-ce qui doit demeurer à la charge des personnes ? Problématique très proche de celle de M. Vasselle avec son amendement sur l'assurance dépendance, et qui rejoint l'esprit des observations de M. Marini, qui dans un récent rapport sur l'épargne retraite, suggérait de « conjuguer la couverture du risque dépendance avec le développement de l'épargne retraite ». Ce débat doit être l'occasion de prendre la mesure des enjeux et de faire avancer la réflexion.

     J'en viens à la C.N.S.A., qui, présentée, lors de sa création, comme l'esquisse d'une cinquième branche de la protection sociale, sans être une nouvelle branche à part entière de la sécurité sociale, conserve un statut hybride, ainsi que l'illustre son traitement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, où elle n'apparaît qu'au titre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, a disparu des tableaux d'équilibre, et dont on ne trouve trace que dans les annexes.

     Cette architecture de financement, peu lisible, ne favorise pas une claire répartition des responsabilités, qui ne se dessinera au reste qu'une fois tranchée la question centrale : quel coût la collectivité est-elle prête à assumer pour la prise en charge de la dépendance ? Question à laquelle je n'apporte pas de réponse, mais qui mérite d'être soulevée, dont les choix peuvent se révéler insoutenables pour la collectivité. (Applaudissements au centre. M. Dériot applaudit aussi.)

     M. ABOUT, président de la commission. – La dépendance, c'est bien sûr celle liée au grand âge, dont M. Vasselle vous a admirablement exposé les difficultés et les enjeux. C'est aussi celle des personnes handicapées et je saisis l'occasion de ce débat pour dresser un premier bilan de la loi « handicap » du 11 février 2005 (M. Fischer s'en réjouit.) Onze mois ont passé depuis l'entrée en vigueur de l'innovation majeure de ce texte, la prestation de compensation du handicap, en faveur de laquelle notre commission s'était beaucoup battue. Les financements ont été mis en place : les départements y consacrent, en 2006, 655 millions, soit autant que pour l'ancienne allocation compensatrice pour tierce personne. La C.N.S.A. complète ces financements à hauteur de 502 millions. Mais sur ces sommes, combien aura pu être réellement dépensé au profit des personnes handicapées ? Au 1er janvier 2006, seuls les décrets relatifs aux personnes prises en charge à domicile étaient parus. Aucune mesure n'a encore été publiée pour les personnes accueillies en établissement. Le décret permettant l'attribution d'une aide humaine 24 heures sur 24 n'est paru qu'en juin… Ainsi, de nombreux dossiers restent bloqués au stade des premières évaluations. Dans bien des départements, les équipes pluridisciplinaires ne sont pas en place ou, pour parer au plus pressé, elles sont l'exacte réplique des anciennes équipes de Cotorep. La loi prévoyait pourtant d'étoffer ces équipes, de leur apporter le concours de professionnels.

     M. MERCIER. – C'est ce que nous avons fait.

     M. ABOUT, président de la commission. – Dans le Rhône, sans doute, qui reste une référence, monsieur Mercier, mais pour l'essentiel rien n'a changé. La même approche prévaut dans les évaluations : on estime le nombre d'heures nécessaires pour aider la personne handicapée à manger, à se laver, à se coucher – mais on ne se préoccupe pas de son projet de vie. Telle était pourtant notre préoccupation première. Sur bien des points, les décrets méconnaissent l'esprit de la loi.

     M. BAS, ministre délégué. – Ils ont tous été faits avec la participation active des associations de personnes handicapées.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Et sans les parlementaires…

     Dans un premier temps, ils ont limité les aides humaines susceptibles d'être prises en charge dans le cadre de la prestation de compensation aux seuls besoins liés directement aux soins ou aux actes essentiels de la vie, je dirais même de la survie. (M. Bas le conteste.) Rien pour les besoins plus larges, l'assistance dans la vie quotidienne ou l'aide ménagère. Il n'a été mis fin à cette restriction que depuis moins d'un mois, grâce à la mobilisation des personnes handicapées elles-mêmes.

     Les tarifs de prise en charge pour ces aides ont été fixés si bas qu'il est très difficile, surtout en région parisienne, de trouver des candidats. Comment expliquer en effet qu'une aide humaine, recrutée en gré à gré, et dont on attend plus qu'un service technique, mais attention et soin, ne puisse être rémunérée qu'à hauteur de 8,50 euros de l'heure…

     M. FISCHER. – Une misère !

     M. BAS, ministre délégué. – 14 euros.

     M. ABOUT, président de la commission. –… là où une femme de ménage est payée en moyenne 12 euros.

     Arguant du fait que la prestation de compensation est une prestation affectée, les décrets ont également mis en place un contrôle tatillon de l'effectivité de l'aide. Le dispositif conçu par le législateur consistait à verser chaque mois à la personne handicapée une somme correspondant à la moyenne de ses besoins, afin qu'elle puisse lisser ses dépenses d'un mois sur l'autre, la régularisation intervenant en fin d'année. Or, on lui demande dans les faits d'avancer l'intégralité des sommes pour les lui rembourser dans un délai aléatoire, sur présentation de justificatifs et dans la limite d'un plafond. Les sommes non dépensées un mois donné sont définitivement perdues (M. Fischer le confirme), elles ne peuvent être reportées sur les mois pour lesquels les besoins sont plus importants – vacances ou maladie. Je soutiendrai un amendement tendant à autoriser, pour les personnes handicapées qui le souhaitent, le versement en deux fois – 90 % en début d'année et le solde sur justificatifs en fin d'année – des sommes relatives aux aides humaines.

     Un pan entier du dispositif conçu par le législateur reste aujourd'hui lettre morte : celui relatif aux fonds départementaux de compensation, chargés de compléter, au titre de l'aide extralégale, les sommes apportées par la prestation de compensation du handicap, afin de réduire le « reste à charge » pour les personnes handicapées.

     Je ne sais ce qu'il en est du Rhône, monsieur Mercier, mais peu de départements ont mis en place, ces fonds ou lorsqu'ils l'ont fait, leur participation est minimale. L'État, contributeur obligatoire, ne montre d'ailleurs pas l'exemple : sa participation est identique, depuis deux ans, aux crédits précédemment affectés aux sites pour vie autonome, alors que les missions des fonds sont beaucoup plus larges.

     Lorsque les fonds existent, ils refusent, en contradiction avec leur objet même, d'apporter une aide au-delà des maxima prévus par le barème de la prestation de compensation. Beaucoup, refusent également, malgré votre circulaire, monsieur le Ministre, de soutenir les parents d'enfants lourdement handicapés dans l'attente de l'extension de la prestation de compensation du handicap aux mineurs. L'article 13 de la loi du 11 février 2005 pose pourtant explicitement le principe de l'extension de cette prestation aux enfants. Le point avait fait l'objet d'un vif

     débat au sein de notre Assemblée, et notre commission y est très attachée. La loi prévoit un délai de trois ans à compter de son entrée en vigueur pour la mise en œuvre de cette extension, il nous reste moins de dix- huit mois pour la préparer. Qui plus est, dans un délai de cinq ans, ce sont les personnes âgées dépendantes qui seront visées. Cela suppose que nous réfléchissions dès à présent aux évolutions des missions et des ressources de la C.N.S.A. et aux conséquences de cette mesure sur toutes les branches de sécurité sociale.

     Je voudrais aussi évoquer la mise en place des maisons départementales des personnes handicapées. Je crois nécessaire d'insister à nouveau sur leur mission d'information et de conseil auprès des personnes handicapées et de leurs familles non seulement sur les aides et prestations disponibles mais aussi sur leurs droits – comme allocataire naturellement, comme employeur parfois et tout simplement comme citoyens.

     Jusqu'ici, l'administration a déployé beaucoup d'efforts pour former et informer les professionnels, c'était sans doute indispensable pour assurer le démarrage de la réforme. Il faut engager la même démarche au bénéfice des personnes handicapées, pour répondre à leurs besoins de formation aux différentes responsabilités d'un employeur lorsqu'elles souhaitent recourir elles-mêmes au recrutement de leurs aides humaines en gré à gré.

     Ensuite, je dois vous reparler de la représentativité associative et de la place laissée aux associations non gestionnaires d'établissements. La loi du 11 février 2005 rend obligatoire la présence simultanée d'associations gestionnaires et non gestionnaires au sein de toutes les instances nationales et locales qui émettent un avis ou prennent des décisions concernant la politique en direction des personnes handicapées.

     Ce principe est très mal respecté dans les faits : les associations non gestionnaires, lorsqu'elles sont représentées, n'ont qu'un très faible poids dans les commissions des droits et de l'autonomie, dans les commissions exécutives des maisons départementales ou encore dans les conseils consultatifs des personnes handicapées.

     Or, la nouvelle génération de parents ne souhaite plus toujours assurer ce rôle de gestionnaires, ils considèrent, avec raison, que c'est le rôle de l'État. Ensuite, on ne peut passer sous silence les inévitables conflits d'intérêt qui naissent de cette confusion des rôles : une association gestionnaire est-elle vraiment neutre pour l'orientation des personnes handicapées, sachant qu'elle veut assurer l'activité de l'établissement qu'elle gère ?

     Le législateur n'a pas souhaité, en 2005, poser un interdit brutal, sous la forme d'une incompatibilité entre les fonctions de gestionnaire et de représentant des personnes handicapées. Il a voulu laisser sa chance au monde associatif, pour qu'il prenne lui-même conscience de la nécessité de mieux séparer ces fonctions. Encore faut-il que les pouvoirs publics, désormais chargés d'appliquer les principes édictés par le législateur, les y encouragent : c'est loin d'être le cas !

     Veillons donc à la bonne application de la loi de 2005, afin de ne pas décevoir les espoirs qu'elle a suscités ! Ce que nous faisons aujourd'hui pour les personnes handicapées, nous servira demain à nous-mêmes ou à un membre de notre famille !

     Notre société recueillera l'adhésion de ses membres pour autant qu'elle sera solidaire, et d'abord avec les personnes dépendantes ! (Applaudissements.)

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     PRÉSIDENCE DE MME MICHÈLE ANDRÉ,VICE- PRÉSIDENTE

     M. MERCIER. – J'aborde ce débat non pas comme si je connaissais les solutions, mais en praticien des textes que nous avons votés sur la dépendance. Ils ont d'emblée permis un progrès d'envergure : on parle désormais de dépendance aussi bien pour les personnes âgées que pour les personnes handicapées, et l'intervention publique est précédée d'une étude personnalisée de la dépendance ; la personne dépendante n'est plus un dossier abstrait, on la considère comme telle, on définit avec elle un projet de vie, pour lequel on met des moyens à sa disposition : ce progrès honore notre pays.

     Les textes que nous avons votés sont généreux, mais nous nous trouvons, dans les départements, face au problème du nombre. Dans le Rhône, il y a en moyenne 150 personnes âgées dépendantes de plus chaque mois, le nombre d'allocataires de l'A.P.A. est passé en cinq ans de 14 600 à 20 500. Je rends hommage aux agents départementaux qui ont pris de plein fouet ces deux réformes : ils ont su faire face à cet afflux, dans des conditions propres à personnaliser l'aide : grâce à eux, nous tiendrons les délais !

     M. ABOUT, président de la commission. – Le Rhône est un cas particulier.

     M. MERCIER. – Je suis convaincu qu'il en va de même dans la plupart des départements. Nous mettons en place un plan d'aide au maintien à domicile des personnes handicapées, cela se faisait surtout pour les personnes âgées. Cette évolution donne tout son sens à la remarque du président de la commission : il faut renforcer le rôle des associations non gestionnaires d'établissements, puisque de plus en plus de personnes dépendantes restent à domicile.

     Pour les aidants, nous sommes face à un problème de financement, qui va s'accentuer avec le temps. Le discours de M. le ministre est merveilleux mais très éloigné des réalités : il y a loin, de l'avenue Duquesne à la ville de Lyon !

     M. FISCHER. – Eh oui !

     M. MERCIER. – L'A.P.A. coûte davantage au département que le R.M.I. : 60 millions cette année, contre 25 millions, et elle coûterait 70 millions l'an prochain ; la C.N.S.A. qui couvre 29 % de la dépense en 2006 n'en couvrira plus que 26 % l'an prochain mais dégage des excédents !

     Devant cette réalité, on peut certes demander plus d'argent à l'État, mais s'il n'a rien à nous proposer, il faut chercher une autre solution.

     M. BAS, ministre délégué. – C'est responsable !

     M. MERCIER. – Je crois qu'il faut recentrer la C.N.S.A. sur ses missions principales : plutôt que de donner suite aux nombreuses propositions de vos collaborateurs, commençons au lieu de financer les actions innovantes, par régler le solde !

     La prestation compensatoire du handicap est plus généreuse en théorie, mais moins dans la réalité : le problème du « reste à charge » est essentiel, vous l'avez dit, mais ce n'est pas la C.N.S.A. qui peut le résoudre. Pourquoi, monsieur le Ministre, l'État diminue-t-il de 30 % sa participation au fonds de compensation dans le Rhône. Pourquoi, ensuite, l'article 42 enlève-t-il des moyens aux unités de long séjour, dont on sait pourtant combien elles sont nécessaires ?

     Vous habillez cela de parfaite façon et d'un point de vue théorique, il n'y a rien à dire. En juin, un décret a créé un référentiel permettant de distinguer entre les personnes grabataires celles qui le sont vraiment des autres. Il fallait oser ! Ce référentiel permet de supprimer les sections de long séjour et de les remplacer par des sections qui ne comprendraient qu'un tiers des personnes préalablement couvertes. Les deux tiers restants verraient le financement de l'assurance maladie diminuer dans de fortes proportions.

     Alors, monsieur le Ministre, vous avez annoncé des plus. Moi, je vous interroge sur les moins, d'autant qu'ils vont toucher beaucoup de monde. Certes, cette réforme ne sera définitivement mise en œuvre qu'en 2009, mais je me demande comment relier les augmentations que vous annoncez avec les baisses que vous nous demandez de voter avec cet article de la loi de financement.

     Tout ne peut pas être fait en un jour, mais plutôt que de prétendre que tout va bien, il faudrait profiter du bruit que vont faire les prochaines élections pour travailler et proposer de bonnes solutions.

     M. BAS, ministre délégué. – Je n'ai pas dit autre chose !

     M. MERCIER. – Pour l'instant, on bricole beaucoup mais demain, le nombre de personnes âgées et de personnes handicapées va continuer à croître et il faudra bien trouver les financements idoines pour assurer leur prise en charge, ce qui incombe à la C.N.S.A. (Applaudissements au centre et à droite.)

     M. Paul BLANC. – Ce débat concerne une partie réduite des dépenses de la sécurité sociale mais en progression constante, du fait de l'évolution de notre société. Tout ce qui concerne les soins de la dépendance est pris en charge par les dépenses de prestations sociales et médico- sociales. En créant la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la loi du 11 février 2005 en faveur des personnes handicapées en a modifié le cadre de gestion et 2006 est la première année de plein exercice des attributions définitives de la caisse qui fonctionne parfaitement bien. Nous pouvons nous féliciter de ne pas avoir créé une nouvelle branche dont les lourdeurs auraient pu nous faire perdre tous les bénéfices de ce que nous avons mis en place. Cette année a également vu la mise en œuvre du lien entre autorisation et financement qui permet de créer des places par anticipation. Cette réforme était très attendue par de nombreux établissements dont l'extension ou la création était bloquée par la rigueur de la règle de l'annualité budgétaire.

     Le 10 juillet, la Cour des comptes a rendu public son rapport sur la mise en place et l'affectation des ressources de la C.N.S.A. dans laquelle elle constate que les nouvelles recettes créées en 2004, en particulier celles tirées de la journée de solidarité, ont bien été affectées à la caisse. Le rapport conclut que : « les craintes qui ont pu être exprimées sur l'affectation des nouvelles ressources de la contribution de solidarité ne sont pas fondées : elles bénéficient bien intégralement aux personnes âgées dépendantes et aux personnes handicapées. Un « effet vignette » n'est pas à craindre ».

     Les « Cassandre » qui avaient annoncé le détournement de ces fonds se sont trompées. Nous ne pouvons donc que nous féliciter du dispositif mis en place, eu égard à l'évolution très dynamique des dépenses d'assurance maladie en faveur du secteur médico- social. Pour 2006 et 2007, les recettes de la journée de solidarité ont ainsi permis d'améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.

     La médicalisation des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (E.H.P.A.D.) a été poursuivie et des créations de places et de structures accélérées. Le plan vieillissement et solidarités de 2003 avait permis de créer de nombreuses places et des services de soins infirmiers à domicile. Le nouveau plan de solidarité grand âge va amplifier cet effort en doublant le rythme actuel de créations de places.

     La complémentarité entre l'accompagnement en hôpital et en service social et médico-social sera renforcée. Jusqu'à présent, les pathologies propres aux personnes âgées étaient en effet trop souvent reportées sur des structures d'urgence ou de spécialités médicales. Des places de gériatrie seront donc créées pour améliorer l'accueil des personnes âgées.

     Pour les personnes handicapées, de nouvelles places vont voir le jour, soit 2 250 places de SSIAD et 2 500 places en maisons d'accueil spécialisé et foyers d'accueil médicalisé. Pour les enfants, il est prévu 1 250 places supplémentaires de services d'éducation spéciale et de soins à domicile, 180 places en établissement pour polyhandicapés, 250 places en établissement pour autistes, 120 places d'instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques, 7 centres de ressources pour autistes, 22 centres médico- psycho-pédagogiques et 22 centres d'action médico-sociale précoce. Le gouvernement a tenu à répondre aux besoins de ceux qui souffrent et à l'égard desquels la solidarité doit s'exercer sans faille.

     Je me félicite que les efforts soient notamment dirigés vers les services de soins à domicile dont on manque cruellement.

     Un sujet me tient particulièrement à cœur : le vieillissement des personnes handicapées, un problème qui se pose depuis une vingtaine d'années avec de plus en plus d'acuité. Vous avez bien voulu, monsieur le Ministre, me demander de travailler sur cette question et je vous ai rendu un rapport en juillet qui proposait plusieurs pistes de réflexion. Le problème posé par le vieillissement des personnes handicapées prend une nouvelle dimension, du fait de l'ampleur des mutations démographiques et sociales en cours. Dans un pays qui a structuré ses droits sociaux et ses formes d'aide aux personnes en perte d'autonomie en deux dispositifs bien distincts, l'apparition d'une catégorie intermédiaire composée de « personnes handicapées vieillissantes » contraint à repenser la structure globale du dispositif. Le critère d'âge est devenu excessivement simplificateur. Les choix qui seront opérés à court, moyen et long terme auront de sérieuses conséquences pour les personnes concernées, leur famille, mais aussi pour l'État, l'assurance maladie et les collectivités.

     La loi du 11 février 2005 supprime, dans les cinq ans suivant sa promulgation, toute barrière d'âge en matière de compensation et d'aide sociale à l'hébergement. Un critère d'âge conduirait à distinguer le système destiné aux « personnes âgées » relativement homogène de celui destiné aux « personnes handicapées » qui répond à une gamme plus hétérogène de situations et qui se situe dans la perspective dynamique d'un projet de vie. La dualité des systèmes et l'appartenance à l'un ou l'autre régime selon un critère d'âge posent donc des problèmes incontestables de frontière et d'équité. Bien sûr, le système le plus « universel » n'est supportable par la société et par les collectivités publiques que s'il demeure réservé à des situations exceptionnelles. Cependant, les deux systèmes sont destinés à converger, d'autant plus que s'ils diffèrent par leurs « cibles », ils ont, sur le terrain, des points communs. Un rapprochement des institutions et des dispositifs locaux est donc souhaitable. L'existence concomitante des maisons départementales des personnes handicapées, des centres de liaison et d'information et des équipes médico- sociales complique les choses et les dispositifs y perdent en efficacité. Certains départements en sont d'ailleurs bien conscients. Le rapprochement des structures favoriserait le maillage territorial et permettrait de partager les savoir-faire. En outre, des procédures parallèles sont déjà obligatoires pour l'élaboration et la validation des stratégies dans les deux secteurs.

     Les collaborations déjà constatées contribuent à faire évoluer les représentations que chaque secteur a de l'autre. Pour l'heure, la constitution d'un large réseau technique se heurte à l'absence d'une politique de coordination entre les institutions participant à la prise en charge de la dépendance dans certains départements, ce qui n'est certainement pas le cas du Rhône. Pour faciliter le rapprochement des deux secteurs, il faut également préparer l'évolution des systèmes utilisés pour mesurer la dépendance. Le référentiel utilisé pour le handicap, issu d'une classification internationale ne vise pas, contrairement à la grille AGGIR appliquée aux personnes âgées, à situer telle ou telle personne selon son degré de dépendance dans un groupe. Plutôt que de généraliser l'un ou l'autre de ces systèmes, il serait préférable de travailler sur la constitution d'un tronc commun de références ouvrant droit à la compensation et de « questions filtres » permettant de répartir les personnes entre les différents régimes.

     Par ailleurs, il faut progresser vers une harmonisation de la prise en charge, inutilement compliquée aujourd'hui du fait de la séparation entre le secteur handicap et le secteur vieillesse tant pour les bénéficiaires que pour les institutions chargées de sa gestion.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Très bien !

     M. Paul BLANC. – Pour finir, une question cruciale : celle du financement de la dépendance. Le rapport du centre d'analyses stratégiques a ouvert des pistes en suggérant une « remise à plat de l'aide sociale en établissement » qui consisterait à considérer d'une part les « possibilités de solvabilisation de la prise en charge en institution » par les départements et « les possibilités de mobilisation du patrimoine ».

     L'action des pouvoirs publics pourrait se concentrer sur les publics les plus fragiles et de nouvelles pistes de financement telles que la prévoyance individuelle, l'accès au crédit et l'assurance dépendance pourraient être développées – cela faciliterait grandement la suppression des barrières d'âges et le rapprochement entre les deux secteurs. Ces pistes doivent être explorées en concertation avec les représentants des personnes handicapées et de leurs familles.

     Grâce à ce gouvernement, notre société a accompli des progrès significatifs. (Murmures à gauche.) Nous lui apportons donc notre entier soutien. Faut-il rappeler que la question de la dépendance était déjà d'actualité en 1992 quand je suis devenu sénateur et que ceux qui critiquent aujourd'hui nos propositions n'ont rien fait ? (Applaudissements à droite.)

     M. GOUTEYRON. – À gauche, on a la mémoire courte !

     M. FISCHER. – Selon nous il ne devrait pas y avoir morcellement des mesures entre personnes âgées et personnes dépendantes.

     La création de la CNASA, dont le statut est incertain et le périmètre grossièrement défini comme l'a souligné M. Mercier, a représenté l'amorce d'une protection séparée entre personnes âgées et personnes handicapées. Nous y voyons une remise en cause du principe de l'assurance maladie : la solidarité entre les bien-portants et les malades, entre les cotisants et les autres. Participent de cette même logique – la dépendance ne doit plus être financée par la solidarité nationale – la création de la prestation de la compensation du handicap, dont le financement est des plus flous, et le transfert aux départements des principales allocations d'autonomie – R.M.I., A.P.A. et P.C.H. Le débat sur la compensation de ce transfert est vif au sein de l'Association des départements de France.

     Monsieur le Ministre, que proposez-vous pour les personnes dépendantes ? L'augmentation des crédits du plan « solidarité grand âge » de 650 millions en 2007, la création de 6000 places supplémentaires en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un plan d'investissement pour les maisons de retraite et, pour les personnes handicapées, 385 millions supplémentaires et 6 800 créations de places en établissements et services.

     Malheureusement, l'augmentation de 13 % des crédits affectés au plan « solidarité grand âge », inférieure à celle de 2006, se fonde sur des prévisions excessivement optimistes des crédits dégagés par la suppression du jour férié. Vous utilisez des subterfuges pour afficher des créations de places, du reste en nombre insuffisant pour répondre aux besoins. Il y a diminution du ratio de personnels dans certains établissements, notamment dans les unités de soins de longue durée (U.S.L.D.). La transformation des U.S.L.D. en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) appelle d'ailleurs un débat de fond. Les augmentations de salaires des employés ne sont pas prises en compte. Enfin, vous transférez à la C.N.S.A. des charges non financées telles que la création de l'agence de l'évaluation et la prise en charge des cotisations vieillesse des personnes prenant un congé de soutien familial. Même la Cour des comptes considère que les besoins des personnes âgées fragilisées ne sont couverts qu'à moitié !

     Quant au congé de soutien familial permettant à un proche de s'occuper d'un dépendant, il ne résout pas les problèmes de manque de structures d'aide, du coût élevé des établissements et surtout du manque de personnels. Pour qu'il s'agisse d'un véritable progrès, il faudrait pouvoir choisir entre recours à des structures spécialisées et congé de soutien familial. Nous restons dans une approche palliative de la prise en charge de la dépendance. Le maintien à domicile, plus respectueux de l'indépendance de l'individu, reste encore largement à la charge des familles. Il est même devenu l'enjeu d'un véritable marché, comme tout ce qui touche à la dépendance. C'est inadmissible ! Pour que les personnes ayant perdu leur autonomie puissent accéder à toutes les activités sociales – coordination des soins par des professionnels, transport, accès aux commerces, à la culture, aux moyens de communication – le maintien à domicile doit devenir une mission de service public.

     Quant à la prise en charge en établissement, son coût reste supporté à 60 % par le résident ou sa famille, à 25 % par l'assurance maladie et à 15 % par les conseils généraux. Le tarif moyen mensuel de l'hébergement étant de 1700 euros et la retraite moyenne de 1100 à 1200 euros, on imagine aisément la situation dramatique dans laquelle se trouvent certaines familles qui voient les économies gagnées à la sueur de leur front et leurs biens immobiliers difficilement acquis siphonnés pour faire face à la dépendance de leur proche.

     Le reste à charge demeure une grave préoccupation des Français, saisis d'une sourde colère lorsqu'ils reçoivent, mois après mois, une facture de 1 500 euros, parfois 2 000, parfois 3 000 !

     La date butoir du 31 décembre 2006 pour fixer le nombre des lits U.S.L.D. et des lits EHPAD est repoussée.

     L'objectif, quoi qu'il en soit, est de requalifier 56 000 lits U.S.L.D. en lits EHPAD – dont le ratio agent-lit est inférieur… Les associations estiment cela inacceptable. Les lits U.S.L.D. doivent être intégralement financés par l'assurance maladie.

     La HALDE devrait délibérer sur la différence d'accès aux prestations accordées au titre du handicap. L'article 16 de la loi du 11 février 2005 – encore une imperfection de ce texte… – instaure une garantie de ressources (G.R.P.H.) et une majoration pour la vie autonome (M.P.V.H.) au profit des bénéficiaires de l'A.A.H., mais pas des titulaires d'une pension d'invalidité, à niveau de ressources identique. Il y a différence de traitement, voire discrimination.

     Finalement, l'exigence que les gouvernements ont sans cesse éludée, c'est bien la définition d'un droit à compensation universel et de son financement, fondé sur une réelle solidarité, sur l'exemple de la sécurité sociale de 1945.

     C'est bien de réforme du financement de la protection sociale qu'il faut discuter, car la situation actuelle, dramatique, est aussi la conséquence d'une politique de réduction des moyens pour la santé, de disparition des hôpitaux de proximité, des postes et des lits, notamment en gérontologie.

     M. VASSELLE, rapporteur. – Vous n'accepteriez pas de subir une opération chirurgicale dans un hôpital de proximité !

     M. FISCHER. – Donc vous êtes pour la suppression des blocs opératoires des hôpitaux de proximité !

     M. VASSELLE, rapporteur. – C'est facile…

     M. FISCHER. – La privatisation de la prise en charge de la dépendance nous menace : le gouvernement affiche clairement sa volonté de privilégier en ce domaine la prévoyance assurantielle. Les grandes compagnies d'assurance sont du reste bien conscientes du marché qui s'ouvre…

     Nous considérons qu'il existe des pistes de financement fondées sur la justice sociale et la solidarité. (Rires sur certains bancs du groupe U.M.P.)

     Plus de 25 milliards d'euros d'exonérations d'aides directes sont des charges consenties aux entreprises, sans aucun effet sur l'emploi. On imagine aisément le nombre d'actions qui pourraient être financées en faveur des personnes dépendantes !

     M. Paul BLANC. – Nous y voilà…

     M. FISCHER. – Nous sommes en revanche opposés à toute T.V.A. sociale ou fiscalisation. Mais c'est bien la réforme du financement de la sécurité sociale qui est à l'ordre du jour.

     Nous proposons de créer un cinquième risque ; la dépendance, l'incapacité ou la perte d'autonomie, sans discrimination d'âge ni d'origine du handicap.

     En 2004, le Conseil économique et social avait du reste suggéré une branche « handicap, incapacité, dépendance », à créer au sein du régime général.

     Je note avec satisfaction, le ministre évoque – enfin – ce cinquième risque…

     Nous attendons des éclaircissements sur l'évolution de votre politique à l'égard des personnes âgées ou handicapées. La loi de 2005 a suscité beaucoup d'espoir dans un premier temps, autant de déception maintenant. En particulier, il n'y a toujours aucune prise en charge des aides techniques pour ceux qui demeurent sous le régime de l'A.C.T.P. De même, il nous faudra bien examiner les conséquences du basculement de l'A.A.H. vers le R.M.I. d'un nombre croissant de personnes. (Applaudissements sur les bancs C.R.C.)

     Mme PRINTZ. – Il y a un peu plus de trois ans, la canicule tuait quinze mille personnes et affectait gravement la crédibilité des pouvoirs publics dans leur action envers les personnes âgées. Le 6 novembre 2003, le plan solidarité vieillissement ouvrait des droits aux personnes âgées ou handicapées, droits garantis par la C.N.S.A. financée par un jour férié travaillé. C'est le lundi de Pentecôte qui fut choisi, sans concertation, aucune, ce qui aboutit à une journée de grève et d'absentéisme record.

     Devant un tel fiasco, le comité de suivi et d'évaluation de la journée de solidarité préconisa des aménagements. Les employeurs publics et privés furent autorisés à s'organiser librement en 2006, par accord de branche ou d'entreprise.

     Cette solution n'est pas la bonne, elle engendre inégalités et confusions. Toutes les professions ne participent pas à ce geste de solidarité : les professions libérales ne sont pas sollicitées. Le jour férié travaillé doit être remplacé par un prélèvement sur tous les revenus, à l'instar de la C.S.G. La justice sociale le commande.

     Le plan Raffarin a bientôt montré ses limites. Le financement de la C.N.S.A., en particulier, s'est révélé insuffisant, compte tenu du retard accumulé.

     De plus, le dispositif a servi à financer des décisions antérieures, qu'il s'agisse de l'A.P.A. ou du plan d'aide aux handicapés – indispensable, je ne le nie pas.

     Les ressources de la C.N.S.A. ont aussi diminué en raison de désengagements de la sécurité sociale ou de l'État. En 2005, l'État a diminué l'effort de l'assurance maladie en matière d'aide aux personnes âgées, année de suppression du jour férié. La même année, une partie des fonds de la C.N.S.A. a été employée pour payer les engagements non honorés dans les contrats de plan État- régions. En 2006, l'État a demandé à la C.N.S.A., par exemple, de financer les enquêtes sur les conditions de vie des personnes âgées et handicapées…

     Si la C.N.S.A. est reconnue comme un lieu de participation, d'échange et d'information, la tutelle excessive et les pressions qu'elle subit de la part de l'État nuisent à l'accomplissement de ses missions dans la sérénité.

     En mai dernier, le gouvernement annonçait le plan « solidarité grand âge ». Le ministre, le 27 juin dernier, évoquait en effet le « tsunami démographique » qui allait frapper d'ici à 2015 : le nombre des plus de 85 ans de 1,1 actuellement, montera à 1,9 million.

     Il s'agit donc d'adapter le dispositif à la diversité des attentes et des besoins des personnes âgées : 25 000 places supplémentaires en maison de retraite, augmentation du taux d'encadrement, 32 000 places de services de soins infirmiers à domicile ; et les places en hospitalisation à domicile devraient être portées à 15 000. L'assurance maladie devra consacrer à ce plan 2,3 milliards d'euros supplémentaires, de manière progressive sur 5 ans.

     Les réactions n'ont pas tardé. L'association « Vieillir digne » parlait d'un plan « largement sous dimensionné » et trouvait « inquiétant » qu'un plan consacré à la prise en charge des personnes âgées fasse abstraction des unités hospitalières de soins de longue durée.

     L'Association des directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées exprimait son « désaccord sur les réponses apportées ». Pour elle, « on se trouve à nouveau avec un petit plan ». L'Uniopps juge les objectifs consensuels, « mais quand on y regarde de près, le plan est très loin de répondre aux besoins ».

     Enfin, la fédération hospitalière de France (F.H.F.) approuvait les mesures du plan mais estimait insuffisant les moyens annoncés. « Il faudrait doubler le financement médico-social prévu ». Elle regrettait également que le reste à charge « encore beaucoup trop élevé » ne soit abordé que « de manière partielle ».

     Insuffisant : le jugement sur votre plan est unanime, monsieur le Ministre ! Le début de sa mise en œuvre, en 2007 est en outre pusillanime.

     Le congé de soutien familial ne s'adresse qu'à des familles ayant un certain niveau de revenus. Comment feront les plus démunies ? Elles devront se débrouiller…

     Une consultation de prévention pour les plus de soixante-dix ans afin de dépister des maladies ou des incapacités, soit. Mais soixante-dix ans est un âge un peu avancé pour la prévention… C'est tout au long de la vie qu'il faut informer et éduquer à la santé.

     La prise en charge de la dépendance des personnes doit donner lieu à une réforme en profondeur. Faute de financements, des problèmes essentiels risquent d'être négligés, la formation par exemple.

     En outre, des financements disparates sur tout le territoire nuisent à une prise en charge équitable.

     Les personnes dépendantes et leur famille sont les premières victimes ! L'État, le département, les communes, les caisses de sécurité sociale ainsi que la contribution des personnes âgées : ce montage rend illisible le partage des compétences en matière de financement. L'excessive hétérogénéité des tarifs complique l'appréhension du reste à charge du patient. Une transparence totale est indispensable.

     La prise en charge de la dépendance est un défi à relever dans les années à venir. L'allongement de la durée de vie est une chance pour notre société, mais elle doit être correctement accompagnée par la création de places en maison de retraite et d'emplois supplémentaires, sans écarter le coût élevé des établissements, le reste à charge, la clarification des compétences et la formation du personnel. Un débat public est indispensable avec tous les partenaires. (Applaudissements à gauche.)

     M. LARDEUX. – La dépendance a de multiples aspects. On peut évoquer le cas des adultes handicapés hébergés par des parents vieillissants, mais je n'aborderai aujourd'hui que certains points relatifs aux personnes âgées.

     C'est un des problèmes sociaux les plus aigus. Non pas que la dépendance soit un phénomène nouveau, mais l'allongement de la vie augmente mécaniquement, le nombre de victimes de la désorientation temporo-spatiale induite par la maladie d'Alzheimer ou d'autres dégénérescences. Les proches sont souvent désemparés, d'autant que l'État de dépendance peut s'étendre sur une longue période.

     La majorité actuelle a fait plus que toute autre dans ce domaine, en pérennisant des financements aléatoires jusque-là. Nous avons mis fin au financement à crédit. Il n'en demeure pas moins que nous devons relever trois défis majeurs : la prévention de la dépendance, la prise en charge, le financement.

     Je conclurai par quelques mots sur la complexité administrative croissante.

     Il n'est pas sûr que la prévalence de la dépendance augmente à l'avenir. Il semble qu'elle puisse diminuer, grâce à une meilleure qualité de vie, à de meilleurs soins, à une plus grande activité intellectuelle des personnes âgées. Cependant, cela risque d'être masqué par le vieillissement de la population.

     Pour limiter le nombre de personnes dépendantes, il faut développer la recherche en médecine et en sciences humaines, tout en nous gardant de susciter des espoirs thérapeutiques inconsidérés.

     Il y a lieu aussi de préparer les futurs retraités à cette nouvelle période de leur vie, car il en reste trop qui sont désemparés et se sentent inutiles et rejetés. Ils deviennent davantage et plus vite dépendants.

     J'en viens à la prise en charge.

     Si les aspects techniques de la formation dispensée aux intervenants sont en général assez bien assurés, la formation humaine reste insuffisante. Or, les personnes âgées à prendre en charge doivent être considérées et traitées avec encore plus d'humanité.

     Certes, les professionnels font habituellement des efforts considérables, mais n'oublions pas que la maltraitance est plus souvent due à une absence de connaissances qu'à une volonté de nuire. (M. Paul Blanc approuve.) Cette formation humaine concerne l'ensemble des intervenants, du médecin au personnel de service en passant par les cadres hospitaliers et les gestionnaires.

     On peut aussi améliorer l'organisation, notamment dans les établissements. Il est regrettable que la réduction généralisée du temps de travail ait trop souvent trois conséquences : l'augmentation de la charge financière pour les résidents et la collectivité, l'augmentation de la charge de travail ; en fin de compte, la détérioration du service. Une avancée sociale pour certains est une régression sociale certaine pour d'autres.

     Le maintien de ce carcan absurde empêche toute amélioration du service rendu. Ainsi, les 35 heures privent mon département de 200 places d'adultes handicapés.

     Beaucoup pensent au développement d'un service civil pour les jeunes. D'aucuns imaginent de le rendre obligatoire, alors que l'on n'a pas le premier euro pour le financer. Malgré tout, si un service civil est établi, l'accompagnement du vieillissement de la population devrait être un de ses axes. Cela rapprocherait les générations, donnerait une expérience utile aux jeunes, et, accessoirement, atténuerait les coûts de prise en charge.

     Troisième défi : le financement de la dépendance. Certains l'occultent volontiers. En réalité, c'est le nerf de la guerre, mais la porte du financement est étroite.

     Des améliorations sont apportées dans le P.L.F.S.S. avec le congé de soutien familial, mais le cadre actuel de financement ne suffira pas dans l'avenir.

     Un premier pas a été fait avec le fameux lundi de Pentecôte, puisque il faut créer plus de richesse si ont veut financer de nombreux besoins. Cela passe évidemment par une augmentation du temps de production. Dans le cas présent, l'effort demandé est minime, puisqu'il ne représente que deux minutes par jour travaillé. Je regrette donc la formidable manifestation d'égoïsme national déclenchée par sa mise en œuvre. Quelle idée de la solidarité ! Tant qu'à être impopulaire, il aurait fallu instituer au moins deux jours de travail non payés…

     M. MUZEAU. – Pourquoi pas supprimer la cinquième semaine de congés payés ?

     M. LARDEUX. – On y viendra peut-être.

     Cela étant, comme on ne peut raisonnablement augmenter les prélèvements obligatoires, il faudra choisir entre prestations et remettre certaines en cause, sans toucher à l'enfance, car notre avenir en dépend.

     Je voudrais également évoquer un serpent de mer : la récupération sur succession. On va crier à l'injustice, alors que c'est la situation actuelle qui est injuste : comme la récupération sur l'aide sociale à l'hébergement est possible, et non sur l'A.P.A., on récupère sur les moins favorisés. Un comble ! On peut supprimer toute récupération, mais je penche pour le contraire, car la récupération moralise la demande et la contient, ce qui maintient le caractère subsidiaire de ces aides. Si nous n'avons pas le courage de le faire, nous ne pourrons récriminer contre l'augmentation des charges. Je ne méconnais pas les objections juridiques, mais elles n'interdisent pas un examen approfondi.

     J'apporte mon soutien aux amendements présentés par M. Vasselle en faveur de l'assurance dépendance.

     En annexe au financement, je voudrais aborder les subventions d'investissement accordées aux établissements à 70 %, le prix de journée sert à couvrir les frais de personnel. La subvention versée ne diminue que les frais financiers que les établissements auraient dû assumer s'ils avaient emprunté, puisque le capital doit être amorti.

     Certes, on peut recourir à l'artifice de l'amortissement sur une durée plus longue, mais cela risquerait d'obérer les ressources nécessaires à l'entretien des locaux. Le prêt à taux zéro est une piste à explorer.

     J'en viens à la complexité administrative du dispositif actuel.

     La C.N.S.A. aurait pû être un facteur de simplification. Je salue ce que font le président et le directeur de l'organisme pour qu'il fonctionne le mieux possible. Mais, vu de la base, les choses ne paraissent pas si simples. Les responsables d'établissement sont ballotés entre la C.N.S.A., le conseil général, la DDASS et les services centraux du ministère sans oublier l'A.R.H., les C.P.A.M. et M.S.A., ni les divers organismes de retraite. On peut se demander s'il y a un pilote dans l'avion !

     Pourquoi faire adresser à l'administration centrale les demandes de subventions financées par la C.N.S.A. ? À quoi sert alors la DDASS ? Comme déconcentration, on fait mieux ! Cela n'accélère pas la consommation des crédits. Je vous laisse imaginer les dégâts quand la réponse est négative alors que le dossier répond aux critères. Comment les acteurs locaux auraient-ils encore confiance ?

     Il faut y mettre un peu d'ordre. Le terrain doit n'avoir qu'un seul interlocuteur. Des DDASS sont-elles encore nécessaires ? Il serait peut- être plus efficace de les supprimer et de créer à l'échelon régionale une agence regroupant DRASS et A.R.H., avec des responsabilités déconcentrées.

     La façon dont notre société traitera la dépendance fixera son image : la solidarité s'imposera-t-elle contre l'individualisme hédoniste le plus égoïste ? (Applaudissements à droite.)

     Mme SCHILLINGER. – En 2005, la France comptait près de 1 100 000 personnes de plus de 85 ans. Elles seront 800 000 de plus en 2015 avant de doubler en 2020. Même si la plupart des personnes âgées vieillissent bien, la perte d'autonomie touche 6 % à 7 % des plus de 60 ans. Avec le vieillissement inéluctable de la population française, la dépendance affectera durablement chaque famille. Le défi à relever est largement sous-estimé. La politique de ce gouvernement manque tant de cohérence que de lisibilité et, faute de financements pérennes, il ne donne pas les moyens de ses ambitions. Alors que la perte d'autonomie constitue un risque social à part entière, elle est quasiment traitée au niveau de l'aide sociale.

     Les perspectives sont sombres. La Cour des comptes a maintes fois critiqué l'insuffisance de la prise en charge de la dépendance. La disparité des financements conduit à la discrimination. À quoi s'ajoute la multiplicité des acteurs, et le faible engagement de l'État, qui reporte l'essentiel de la charge sur les départements. Le financement régresse au rythme des transferts des compétences. Ses sources et ses circuits sont complexes : interviennent aussi bien la fiscalité nationale que la fiscalité locale et les cotisations sociales. Un même type de ressource peut bénéficier à plusieurs acteurs. Ainsi la C.S.G. participe à la fois au financement des prestations sociales et de l'A.P.A.

     La multiplicité des intervenants rend le dispositif peu lisible et nuit au partage des responsabilités. Il est urgent de simplifier le paysage institutionnel : un service efficace est un service lisible.

     Annoncée comme la solution par le gouvernement, la création de la C.N.S.A. par la loi du 30 juin 2004 a renforcé la complexité du système. Manque un affichage clair des aides et de leurs destinataires, maîtrisé par la caisse et permettant de repérer les situations particulières.

     La réunion du conseil du C.N.S.A., le 25 avril 2006, aurait abouti à la décision d'affecter une partie des fonds de la caisse au recrutement et à la formation d'éducateurs sportifs au bénéfice des fédérations de sport adapté. Le confirmez-vous, monsieur le Ministre ? Cela serait choquant : le budget de la caisse est alimenté par les salariés, via les cotisations sociales et la journée de travail gratuite. Est-ce à elle plutôt qu'à l'éducation nationale de financer une telle action ? À l'issue de cette réunion, plusieurs membres du conseil auraient demandé au président de notifier leur opposition. Où est la transparence, monsieur le Ministre ? Cette transparence dont nous avons tant besoin, alors que les financements sont loin de couvrir tous les besoins des personnes âgées dépendantes.

     Il est encore un autre défi : la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes, souvent renvoyées, après 60 ans, des établissements spécialisés. Que deviennent-elles ? 650 000 personnes sont susceptibles d'être concernées. Hormis quelques initiatives locales privées, pas de système coordonné pour faire face à ce problème. L'allongement de l'espérance de vie concerne aussi les handicapés. Le rapport de M. Paul Blanc dénonce une situation alarmante. Les personnes concernées ont, avec leurs familles, la hantise d'être « virées ». (M. Paul Blanc le confirme.) L'A.P.A. y inciterait les directeurs d'établissements spécialisés, au motif qu'elle permettrait à ses attributaires de payer des frais d'hébergement en maison de retraite ou en établissements classiques. Il faut donc des places spécifiquement destinées à ces personnes dans les établissements, et davantage de fonds.

     L'insuffisance des crédits conduit l'État à des subterfuges, comme la diminution des ratio de personnels dans certains établissements, le non financement des augmentations de salaire des employés, la sous-estimation de la charge des transferts à la C.N.S.A. Votre seule réponse tangible est dans la suppression d'un jour de congé pour les salariés, qui financent, au bout du compte, le plan dépendance. Après avoir joué de la culpabilité, vous faites supporter aux seuls salariés le poids de la solidarité nationale. Est-ce là la réponse solidaire que vous appeliez de vos vœux ?

     J'insiste enfin sur l'importance de la professionnalisation des personnels. Le plan de formation en est un élément essentiel, comme il est essentiel de développer les partenariats, de privilégier l'accès aux soins dans certaines régions, qui souffrent d'un déficit dans ce domaine, de mieux articuler l'hospitalier et l'ambulatoire, le médical et le paramédical.

     La prise en charge de la dépendance mérite une réflexion collective, mais ce gouvernement manque, hélas, d'ambition. (Applaudissements à gauche.)

     M. CAZEAU. – Nos concitoyens sont travaillés par deux questions graves : « Comment prendra-t-on en charge la dépendance d'un de mes proches ou de moi-même », « Combien cela me coûtera ? ». Ou pour les plus modestes, tout simplement, « Pourrais-je payer ? ».

     Parce qu'il en va de la dignité de l'existence, les Français aspirent à une prise en charge collective de la dépendance, au travers de mécanismes solidaires de prévention et de protection. Ils refusent de voir le devenir des personnes âgées ou handicapées relever de la simple responsabilité familiale, avec le cortège d'inégalités qu'implique le chacun pour soi.

     Nous devons relever deux défis : améliorer la qualité des soins, et veiller à un financement suffisant et pérenne des politiques publiques de prise en charge de la dépendance, deux préoccupations majeures des Français en ce domaine, comme l'atteste une récente étude de la DRESS.

     Les efforts des professionnels ont été constants pour améliorer la qualité des soins et des prises en charge ; la C.N.S.A. a inscrit la qualité parmi ses objectifs 2007. Les crédits pour la qualification de l'aide à domicile ont été peu consommés : ne pourrait-on les déléguer aux conseils généraux, pour lancer des démarches locales, pour améliorer la profession, mais aussi les statuts des intervenants ?

     En 2007, la C.N.S.A. a élargi le champ de la formation aux personnes handicapées ; c'est heureux. Le gouvernement, cependant, a pris une option inverse : en rendant l'aide à domicile éligible au chèque emploi service universel, il a ouvert la voie à un abaissement de la qualité des soins, où quelques enseignes s'engouffreront en proposant des services toujours moins chers. L'aide à domicile n'est pas un marché de services comme les autres ! Je souhaite que la nouvelle agence nationale d'évaluation prévue dans ce P.L.F.S.S., évalue en toute transparence et objectivité le service rendu aux personnes âgées et handicapées.

     La question des moyens, cependant, est au cœur des problèmes : la solidarité pour l'autonomie progresse-t-elle ? Son financement est-il pérenne ? Le gouvernement, depuis la catastrophe sanitaire de l'été 2003, a maintes fois déclaré sa volonté « d'adapter le système de soins à la longévité de la vie » ; encore faut-il que les actes suivent !

     Grâce aux programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicapés et de la perte d'autonomie (PRIAC), introduits par la C.N.S.A., nous savons quels sont les besoins. Malheureusement, les moyens ne suivent pas, ce P.L.F.S.S. le démontre ! Certes, l'ONDAM médico- social et la dotation complémentaire de la C.N.S.A. augmentent : 11,7 milliards au total, c'est 10 % de mieux pour les personnes âgées, 5 % pour les personnes handicapées. Nous pourrions penser que le gouvernement est résolu, mais les évolutions en pourcentages masquent le fait que nous partons de très loin !

     M. BAS, ministre délégué. – À qui le dites vous !

     M. ABOUT, président de la commission. – Quel aveu !

     M. CAZEAU. – Vous êtes au pouvoir depuis cinq ans : cessez d'évoquer l'héritage !

     M. BAS, ministre délégué. – C'est vous qui en parlez !

     M. CAZEAU. – On nous annonce 5 000 nouvelles places en E.H.P.A.D., il en faudrait le double, certains évoquent même un besoin de 30 000 places par an jusqu'en 2010. On nous parle de maisons de retraites médicalisées, mais le taux d'encadrement n'évolue que symboliquement. On nous parle du libre choix entre établissement et domicile, mais les 6 000 places supplémentaires en SSIAD ne permettent certainement pas de faire face aux besoins, qui sont colossaux !

     M. BAS, ministre délégué. – À combien les estimez-vous ?

     M. CAZEAU. – Le gouvernement se félicite de son plan « solidarité grand âge », mais celui-ci n'atteindra pas sa vitesse de croisière avant quatre ans : vous êtes un champion des effets d'annonce ! Mais il faut bien être le champion de quelque chose…

     M. BAS, ministre délégué. – Bien aimable !

     M. CAZEAU. – Les mesures nouvelles pour les personnes handicapées ne manquent pas non plus mais, à y regarder de plus près, le compte n'y est pas : dans mon département, par exemple, aucune création de place !

     Je profite de ce débat pour alerter notre Assemblée sur les manquements à la solidarité nationale. C'est vrai pour l'A.P.A., de moins en moins aidée par le C.N.S.A. : 34 % en 2005, 33 % en 2006, sans doute 32 % en 2007.

     Cela risque de déboucher sur de fortes disputes entre départements riches et pauvres. L'A.P.A. qui reposait sur la parité entre solidarité nationale et solidarité sociale, ne correspond plus à la volonté du législateur de 2002 : en sera-t-il de même pour la prestation de compensation du handicap ?

     Les allocations individuelles ne sont pas financées ; les départements doivent compléter la note, parfois aux dépens de leurs politiques traditionnelles – M. Marini en sait quelque chose – ou de leurs contribuables, sauf dans les départements riches, comme le Rhône… L'État doit prendre ses responsabilités : le tableau de la politique de la dépendance n'est pas aussi idyllique que vous voulez le laisser accroire, monsieur le Ministre !

     Nous avons de bons outils, mais pas assez de moyens. La C.N.S.A. a fait ses preuves, malgré son incongruité originelle : une solidarité payée par les seuls travailleurs. Elle s'est inscrite dans le paysage institutionnel, a démontré qu'elle pouvait être un délégataire efficace des crédits d'assurance maladie et a maîtrisé ses coûts de gestion. Mais elle ne peut dépenser plus que ce qu'on lui donne. Or les coûts de prise en charge vont augmenter de 4 à 5 % par an à domicile et de 6 à 8 % en établissement. Qui paiera, de la solidarité nationale ou des familles ?

     D'ores et déjà, les familles n'en peuvent plus. Notre pays est-il prêt à vivre avec une société à quatre générations ? Le gouvernement n'a pas pris la mesure de l'enjeu : nous espérons qu'il le fera grâce à ce débat ! (Applaudissements à gauche.)

     M. BAS, ministre délégué. – Le plan de solidarité grand âge comprend des mesures très importantes au service des personnes âgées dépendantes.

     Globalement, les dépenses consacrées aux personnes âgées dépendantes augmenteront de plus de 13 % en 2007 pour atteindre 5,6 milliards, soit 650 millions de plus que cette année.

     J'espère que l'énoncé de ces quelques chiffres permettra à M. Cazeau de prendre l'exacte mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale et de comprendre à quel point l'effort de la nation en faveur de ces personnes est considérable.

     MM. Vasselle, Jégou et Mercier ont rappelé le coût de la dépendance pour la collectivité, mais aussi pour les personnes âgées et pour leurs familles. C'est en raison de ces coûts qu'il convient de réfléchir à un nouveau schéma de financement de la dépendance. M. Vasselle a évoqué l'expérience allemande, et l'on peut effectivement parler de semi-succès, ou de semi-échec avec la création d'un cinquième risque dans ce pays. J'ai d'ailleurs perçu sa réticence à l'égard de cette innovation. Il s'est prononcé pour un schéma alternatif qui proposerait des encouragements fiscaux et sociaux. Il convient d'étudier cette solution qui a fait l'objet d'une proposition de loi signée par 80 sénateurs. Mais ce n'est pas le seul schéma possible et c'est pourquoi j'ai demandé à Mme Gisserot un rapport sur ce sujet auquel je tiens particulièrement.

     M. le président Mercier a dit sont inquiétude devant le transfert d'une partie des lits des unités de soin de longue durée aux maisons de retraite médicalisées. Cela fait dix-huit mois que je travaille sur ce dossier et grâce au délai que vous m'avez accordé l'année dernière, je suis en mesure de proposer cette année aux établissements de choisir la formule qui leur paraît la mieux appropriée dans les trois ans. La place des personnes âgées qui ne sont pas malades n'est en effet pas à l'hôpital et leur accueil dans une maison de retraite médicalisée est bien préférable. C'est en fonction de cette approche humaniste destinée à améliorer la prise en charge de la dépendance que j'ai pris cette décision et je donne à ces établissements les moyens et le temps d'étudier au cas par cas celles des personnes qui devront rejoindre des maisons de retraite médicalisées et celles qui resteront dans les unités de soin gériatriques. Cet engagement que j'ai pris sera, je vous l'assure, tenu. Le délai de trois ans permettra de gérer les choses le mieux possible. Il s'agit, enfin, d'améliorer la prise en charge de ces personnes et non pas de se livrer à de quelconques économies.

     M. FISCHER. – Allons donc !

     M. BAS, ministre délégué. – M. Paul Blanc a rappelé les efforts du gouvernement en matière de création de places, alors que M. Cazeau estime qu'ils sont largement insuffisants. À regarder le plan de solidarité décidé par M. Raffarin, puis celui relatif au grand âge mis en œuvre par M. de Villepin, il est quand même évident que la France n'a jamais fourni d'efforts aussi colossaux en faveur des personnes âgées. Je ne reviens pas sur les chiffres qui ont déjà été évoqués, mais les créations de places, dans tous les secteurs, sont impressionnantes, qu'il s'agisse des soins infirmiers à domicile, des places d'hébergement temporaire ou des hospitalisations à domicile. Ces efforts sont incontestables et ne relèvent pas d'un quelconque effet d'annonce puisque le financement est prévu. Il s'agissait en effet de rattraper le retard que la majorité de gauche de 1997 à 2002 n'a, hélas, pas contribué à combler. (Murmures sur les bancs du groupe socialiste.)

     Je veux préciser au président About qu'on peut bien sûr regarder ce qui ne va pas, et je suis bien conscient que tout n'est pas parfait, puisque je me rends deux fois par semaine sur le terrain et que j'essaie de corriger ce qui peut l'être. Mais il faut aussi voir les progrès qui ont été réalisés.

     M. ABOUT, président de la commission. – Nous savons ce que nous vous devons, monsieur le Ministre.

     M. BAS, ministre délégué. – Je me suis attelé à la mise en œuvre de la loi relative à l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées avec toute l'énergie dont je suis capable mais elle impose un important changement des mentalités. Il ne s'agit plus de calculer des allocations en fonction des taux de handicap mais de prendre en compte les capacités, les talents, les possibilités, les potentialités des personnes handicapées pour les amener à se dépasser elles-mêmes. Il ne s'agit pas que de transférer des personnels de l'État. Encore faut-il qu'une nouvelle culture de la prise en charge du handicap se mette en place. Je remercie d'ailleurs tous les présidents de conseils généraux qui agissent pour que les maisons départementales des personnes handicapées soient un vrai succès. En outre, je veille à ce que les crédits de la journée de solidarité et de l'assurance maladie soient utilisés au mieux. Bien sûr, je voudrais faire davantage et je ne méconnais pas certaines difficultés, notamment en ce qui concerne les tarifs retenus par certains textes réglementaires. Mais il faut aussi comparer à ce qui se faisait antérieurement.

     M. ABOUT, président de la commission. – Il n'y a pas photo !

     M. BAS, ministre délégué. – Les prestations compensatrices d'aujourd'hui sont bien supérieures à celles qui étaient versées il y a encore peu, d'autant qu'elles étaient plafonnées à un certain niveau. Mais je dois aussi être attentif à l'avis du président de la commission des Affaires sociales de l'Association des départements de France que M. Cazeau connaît bien et qui souhaite que les tarifs appliqués correspondent à une juste moyenne. Or, je constate que dans certains départements, eu égard aux heures de transport, les 14 euros ne suffisent pas. Conscient de ce problème, je m'engage à régler le problème d'ici la fin de l'année, après concertation avec les associations des personnes handicapées. Je mobiliserai des crédits supplémentaires pour améliorer la prise en charge des auxiliaires de vie afin d'aller au-delà des 14 euros, quand cela se révélera nécessaire. En tout état de cause, la situation sera bien meilleure qu'avec la précédente allocation compensatrice pour tierce personne.

     J'aurais aimé, monsieur le Président About, répondre de façon encore plus détaillée à vos questions, mais j'ai surtout voulu rappeler l'importance que revêt, à mes yeux, ce dossier.

     M. ABOUT, président de la commission. – Nous reconnaissons tout le mérite de ce qui a été fait !

     BAS, ministre délégué. – Je tiens à remercier M. Paul Blanc pour la qualité de son rapport sur la question cruciale du vieillissement des personnes handicapées et j'ai aussitôt pris certaines mesures pour répondre à l'inquiétude de celles et de ceux qui m'avaient saisi de tel ou tel problème.

     Rien ne permet à un établissement d'obliger une personne handicapée à partir quand elle a atteint 60 ans. C'est même le contraire ! Pour éviter toute ambiguïté, j'ai suivi la recommandation de M. Paul Blanc et adressé une instruction aux préfets en ce sens.

     Parce que je sais l'angoisse profonde des familles devant le vieillissement de leur proche atteint de handicap, j'ai également demandé de réserver 10 % des places créées en maisons d'accueil spécialisées aux personnes handicapées vieillissantes afin que celles-ci puissent continuer à vivre parmi ceux qui les ont accompagnées leur vie durant. De même, j'ai demandé au directeur de la C.N.S.A. de réfléchir à la manière de faciliter l'accueil de la personne handicapée et de ses parents devenus dépendants dans le même établissement. Je veux rendre hommage au travail de M. Paul Blanc dont les propositions concrètes ont permis de nombreuses améliorations. Quoi qu'en ait dit M. Cazeau, (exclamations sur les bancs du groupe socialiste), ce gouvernement ne se livre pas à des effets d'annonce mais prend des décisions suivies d'effet !

     Monsieur Fischer, vous regrettez le morcellement des mesures destinées aux personnes handicapées et aux personnes âgées et vous vous inquiétez du statut et du périmètre de la C.N.S.A. Pourtant, le secteur de la dépendance, s'il ne relève pas de la sécurité sociale, est bien une branche de la protection sociale : c'est un système solidaire, financé par l'assurance maladie et les fonds dégagés par la suppression d'un jour férié, avec la particularité d'être animé par des acteurs de proximité, les départements, dont l'expérience dans la prise en charge de la dépendance est confirmée. Ce mariage entre solidarité nationale et responsabilité locale est un gage de succès. À l'État de garantir aux départements les financements nécessaires pour remplir leur mission. Pour améliorer encore ce système, nous pourrons nous appuyer sur le rapport de Mme Gisserot.

     Madame Printz, vous avez soulevé à juste titre la question du reste-à-charge des familles pour l'accueil des personnes âgées en maisons de retraites médicalisées – il représente plus de 50 % du coût total. Ce problème est d'autant plus aigu que le coût du foncier augmente et que de nombreux établissements doivent être remis aux normes. Pour faire face à ce problème, je vous propose de nombreuses mesures dans ce texte que j'ai présentées tout à l'heure dans mon intervention. M. Jacques Blanc a présenté un amendement qui accroît les moyens de lutter contre la vétusté. Le gouvernement y sera favorable.

     Monsieur Lardeux, la diversité des acteurs dans le secteur de la dépendance n'est pas une difficulté à condition que leurs actions soient bien coordonnées. Pour l'heure, dans une maison de retraite, seul le directeur est à même de faire la synthèse entre ce qui relève des crédits de l'assurance maladie ou du département, de la prise en charge de la dépendance des soins. L'État a ses conventions avec les départements. Mais je souhaite, comme vous, une simplification. Je souscris également à votre volonté de renforcer la prévention de la dépendance, en y préparant les personnes dès leur entrée en retraite, en améliorant également les connaissances sur la maltraitance des personnes âgées. L'agence nationale d'évaluation nous y aidera.

     Monsieur Cazeau, je vous remercie d'avoir salué les progrès accomplis. Vous avez, contrairement à Mmes Printz et Schillinger, souligné le rôle joué par la C.N.S.A. Je regrette d'autant plus que vous ayez refusé d'en voter la création en 2004 !

     VOIX À DROITE. – Eh oui !

     M. BAS, ministre délégué. – Ensuite, dans un brusque volte-face, vous avez affirmé qu'en Dordogne, la prise en charge de la dépendance, c'est zéro ! Vous êtes mal informé. Alertés par les élus de ce département, j'ai décidé de débloquer des crédits pour Brantôme, fort belle ville dont l'abbaye est heureusement plus connue que la maison de retraite, qui battait des records de vétusté : les lits des résidents étaient alignés dans le grenier et les fils électriques pendaient des poutres ! Pourquoi ne pas avoir reconnu l'importance de cet effort financier ? (On s'amuse à droite.)

     M. CAZEAU. – Je n'ai pas dit ça !

     M. BAS, ministre délégué. – Madame Schillinger, je m'honore d'avoir pris la décision du recrutement de 300 professeurs d'E.P.S. par la C.N.S.A. pour les centres d'accueil de mineurs handicapés. Donner accès au sport à tous est notre devoir ! (« Très bien ! » sur les bancs du groupe U.M.P.) Du reste, la loi sur l'égalité des chances le prévoyait.

     Faute de temps, je n'ai pu répondre à toutes les observations mais je voulais au moins vous apporter ces éléments d'information. (Applaudissements à droite.)

     M. CAZEAU. – Monsieur le Ministre, vous avez déformé mes propos. C'est de l'accueil des personnes handicapées, et non de celle des personnes âgées, que je parlais lorsque j'ai dit qu'il n'y avait rien en Dordogne. La C.N.S.A., je suis membre de son conseil d'administration, a produit un tableau dans lequel on peut lire « zéro » dans la colonne correspondant aux établissements destinés aux personnes handicapées en Dordogne. Je n'ai pas l'habitude de dire n'importe quoi !

     M. BAS, ministre délégué. – Merci d'avoir ainsi reconnu implicitement l'effort accompli par le gouvernement envers les personnes âgées ! (Rires à gauche ; on feint l'admiration.)

     Mme LE TEXIER. – Ça, c'est de la politique !

     M. BAS, ministre délégué. – Non, la Dordogne n'est pas oubliée, ni en matière d'hébergements spécialisés, ni en centres d'aide par le travail. (Applaudissements à droite.)

     Le débat est clos.
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