En séance

Projet de loi Lutte contre les fraudes sociales et fiscales

Direction de la Séance

(1ère lecture)

(PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE)

(n° 112 , 111 , 104, 106)

AMENDEMENT

présenté par

Mme LE HOUEROU, M. FICHET, Mme CANALÈS, MM. LUREL, JACQUIN et KANNER, Mmes CONCONNE et FÉRET, M. JOMIER, Mmes LUBIN, POUMIROL, ROSSIGNOL

et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 17 TER 

Après l’article 17 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les praticiens conseils agissant pour le compte des entreprises régies par le code des assurances, des mutuelles ou unions régies par le code de la mutualité et des institutions de prévoyance ou unions régies par les dispositions du présent code assurant le versement d’indemnités complémentaires à celles visées aux articles L. 321-1 et L. 433-1 ou d’une pension complémentaire à celle visée à l’article L. 341-1 sont habilités à partager les informations obtenues grâce aux contrôles médicaux réalisés, dans des conditions prévues par décret. »

Objet

La lutte contre les abus d’arrêts de travail et l’amélioration de la pertinence des prescriptions ont été renforcées ces dernières années. Pourtant, les échanges d’informations entre les acteurs clés de la prise en charge — Assurance maladie obligatoire, employeurs et organismes de prévoyance — demeurent fragmentés, ce qui ralentit les contrôles, entretient des incohérences de décisions et génère des versements indus.

Aujourd’hui, lorsqu’un médecin mandaté par l’employeur conclut à l’absence de justification médicale d’un arrêt ou d’une invalidité, son rapport peut être transmis au service du contrôle médical (SCM) de la caisse, qui statue sur une éventuelle suspension des indemnités journalières. Le présent amendement propose d’étendre explicitement cette faculté d’échanges aux praticiens intervenant pour le compte des organismes de prévoyance, dans le cadre des garanties d’incapacité et d’invalidité, afin que le SCM puisse, le cas échéant, prendre en compte leurs constats médicaux.

Ce dispositif poursuit un triple objectif :

- accélérer et fiabiliser les contrôles en mobilisant l’ensemble des expertises disponibles ;

- réduire les délais de décision et les indus, au bénéfice de l’Assurance maladie comme des régimes de prévoyance ;

- renforcer la cohérence des décisions rendues pour un même assuré, en alignant l’évaluation médicale des différents payeurs.

Les échanges seraient strictement encadrés : transmission limitée aux données nécessaires à la finalité de contrôle, traçabilité des flux, respect du secret médical et des règles de protection des données, information de l’assuré et garantie du contradictoire. À droit constant pour les assurés (recours, voies de contestation), la mesure permettra des contrôles plus efficaces, plus rapides et moins coûteux, sans créer de charge administrative supplémentaire pour les professionnels de santé.

Cet amendement a été travaillé avec France Assureurs.