En séance

Projet de loi Financement de la sécurité sociale pour 2026

Direction de la Séance

(1ère lecture)

(n° 122 , 131 , 126)

AMENDEMENT

présenté par

M. GROSVALET

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 20 OCTIES

Après l’article 20 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) La troisième phrase est ainsi modifiée :

– après la seconde occurrence du mot : « maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » ;

– les mots : « l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;

b)  Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. Ce décret détermine également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. »

II. – L’article L. 871-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114-9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. »

Objet

Cet amendement propose que les professionnels de santé appliquant le tiers payant puissent se voir suspendre, sous un certain délai, la garantie de paiement de la prise en charge par l’assurance maladie si cette dernière a porté plainte pour fraude contre un professionnel au cours des deux dernières années. Toutes les fraudes seront concernées. En outre, une suspension peut être prononcée dès l’ouverture d’une procédure de déconventionnement pour fraude.

Il propose par ailleurs que les contrats responsables n’assument le tiers payant dans le cas où la complémentaire a été informée par l’assurance maladie obligatoire qu’une enquête pour fraude ou une procédure de déconventionnement d’un praticien avait été ouverte.