- Mardi 5 février 2008
- Coût de l'hôpital - Audition de M. Gérard de Pouvourville, professeur titulaire de la chaire Essec-Santé
- Coût de l'hôpital - Audition de M. Didier Guidoni, ancien conseiller technique au ministère de la santé chargé de la mise en place de la tarification à l'activité, associé d'Ineum consulting
- Coût de l'hôpital - Audition de M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales
Mardi 5 février 2008
- Présidence de M. Alain Vasselle, président -Coût de l'hôpital - Audition de M. Gérard de Pouvourville, professeur titulaire de la chaire Essec-Santé
La mission a tout d'abord procédé à l'audition de M. Gérard de Pouvourville, professeur titulaire de la chaire Essec-Santé.
M. Gérard de Pouvourville, professeur titulaire de la chaire Essec-Santé, a d'abord indiqué qu'il avait été directeur de recherches au centre national de la recherche scientifique (CNRS) en économie de la santé et conseiller scientifique auprès du ministère de la santé à l'occasion de la mise en place du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), de la procédure budgétaire liée au PMSI et de l'étude nationale des coûts (ENC). Aujourd'hui, il assume un rôle d'expert auprès de la mission « tarification à l'activité » (T2A) et travaille, cette année, sur la convergence entre les secteurs public et privé.
La tarification à l'activité constitue certainement un élément moteur pour inciter les établissements de santé à améliorer leur organisation et leurs outils de gestion. En effet, elle a pour objet de faire dépendre les recettes de l'activité, ce qui rend obligatoire de connaître l'activité et les coûts de production de chaque établissement. Les évolutions sont bien amorcées, mais avec des vitesses très différentes selon les établissements. Ainsi, la majorité des établissements publics est très loin de disposer des outils lui permettant de connaître aussi bien ses marges que ses pertes. Néanmoins, sans l'instauration de la T2A, on en serait resté à un pilotage très approximatif des établissements.
La culture de la T2A, qui est une culture de la marge et non du profit, est nouvelle pour les établissements de santé et assez éloignée de la formation actuelle des médecins et même des directeurs d'hôpitaux. Il est donc impératif de définir une meilleure formation des personnels, aussi bien administratifs que médicaux, et de mettre en place des systèmes d'information permettant un pilotage de la gestion sous l'angle médico-économique.
Les dépenses de personnel ne sont un obstacle que pour les établissements en déficit lourd. Dans ceux-ci, l'ajustement des effectifs à l'activité ne peut se faire que par des départs à la retraite ou par des réaffectations au profit d'autres structures publiques, ce qui signifie que les restructurations nécessitent une certaine durée.
M. François Autain a souhaité savoir si l'alternative est la suppression de la T2A ou la suppression du statut de la fonction publique hospitalière.
M. Gérard de Pouvourville a indiqué que le maintien du statut de la fonction publique hospitalière n'exclut pas d'organiser le redéploiement des personnels hospitaliers avec des mécanismes de reconversion et de reclassement. Une telle action est possible, comme en témoigne la restructuration de l'hôpital psychiatrique Maison blanche dans les années quatre-vingt-dix, où ont eu lieu d'importants reclassements d'effectifs.
D'une façon générale, le secteur privé est plus réactif que le secteur public aux évolutions nécessaires pour améliorer l'efficacité des établissements de santé. Toutefois, des pistes existent pour faire progresser la situation actuelle, en particulier la formation au management des médecins hospitaliers responsables et des cadres hospitaliers. Par ailleurs, les établissements publics en déficit doivent remettre en cause leur organisation, leur utilisation des ressources médicales, les protocoles de prise en charge des patients, les prescriptions médicamenteuses ou certains protocoles thérapeutiques. Ainsi un examen détaillé des protocoles de bilan effectués à l'entrée du patient dans l'établissement font souvent apparaître des examens inutiles ou redondants. Il serait sans doute aussi intéressant de mettre en place des mécanismes d'incitation internes aux établissements avec des primes de performance pour les services les plus efficients. Enfin, outre la gestion, des pistes d'amélioration de la stratégie des établissements doivent être envisagées, comme le développement des alternatives à l'hospitalisation que sont la chirurgie ambulatoire ou les hospitalisations de jour. Dans ce domaine, les hôpitaux publics français sont en net retard.
M. Gérard de Pouvourville a ensuite observé qu'il existe une certaine contradiction dans la gestion actuelle de la T2A. En effet, dans les pays où la tarification à l'activité a été mise en place, celle-ci est un outil d'incitation à la concurrence entre les établissements et donc à un plus grand dynamisme des acteurs qui sont autonomes dans leur stratégie. Ce n'est pas le modèle choisi par la France où la planification continue de jouer un rôle très structurant et limite d'autant les espaces stratégiques des établissements. Il n'y a donc pas de possibilité de développer une stratégie individuelle et concurrentielle des hôpitaux puisque le modèle est celui d'une régulation tarifaire avec un rationnement de fait. On a en effet hérité du passé un système dans lequel existe une grande interdépendance entre les établissements publics et la tutelle pour l'allocation des ressources. La méthode du budget global ne constituait pas une incitation au retour à l'équilibre, dans la mesure où les chefs d'établissement avaient la possibilité d'obtenir une « rallonge » en cas de difficulté. En sens opposé, les autorités de tutelle ont régulièrement demandé la prise en charge de politiques spécifiques de santé publique par les établissements, sans pour autant assurer leur financement. Si cette culture n'évolue pas, la T2A n'aura pas constitué un élément décisif de réforme de la gestion des établissements de santé.
La fixation d'objectifs quantifiés d'activité présente l'avantage de favoriser le service public et de contenir le développement du secteur privé, mais a aussi l'inconvénient de maintenir des rentes de situation pour les établissements peu ou pas performants.
La convergence entre les établissements publics et privés n'est pas soutenable si l'on ne donne pas les moyens aux établissements publics aujourd'hui lourdement déficitaires de revenir à l'équilibre sur une durée raisonnable, par exemple de cinq ans. L'existence d'éléments qui justifient les différences de coût de production entre les deux secteurs doit naturellement être prise en compte dans le cadre d'une politique de convergence. Par ailleurs, au sein même du secteur public, il y a une grande variété de situations économiques, justifiant des politiques spécifiques pour tenir compte des différences de coûts constatées.
Evoquant les problèmes de gouvernance, M. Gérard de Pouvourville a observé qu'aujourd'hui, l'Etat assure la planification du système, la fixation des tarifs et la définition des règles de gestion des établissements publics. L'assurance maladie est, dans les faits, un payeur relativement passif, même si elle réclame un rôle plus actif, notamment dans le contrôle de la dépense hospitalière.
S'il est légitime que l'Etat assure la responsabilité des problèmes politiques de planification et d'aménagement du territoire, il existe plusieurs options pour répartir les rôles en matière de régulation de la dépense hospitalière. D'un point de vue strictement économique et financier, l'assurance maladie pourrait exiger que les surcoûts liés à des politiques nationales, comme l'aménagement du territoire, soient financés par l'Etat, et non par elle-même.
Par ailleurs, le mode de fonctionnement actuel de la T2A ne permet pas de mise en concurrence des établissements hospitaliers entre eux. En effet, le mécanisme d'ajustement des tarifs au niveau national est confiscatoire car les résultats positifs obtenus le cas échéant sont prélevés l'année suivante, pénalisant ainsi les établissements efficients et rendant impossible l'utilisation des surplus, par exemple pour la création de nouveaux services.
Enfin, par rapport aux Etats-Unis, premier pays où a été mis en place un mode de paiement à l'activité, il n'y a pas de contrôle suffisamment rigoureux de l'accès aux soins hospitaliers, en particulier de la pertinence et de l'adéquation des soins effectués. Or, ce contrôle des pratiques hospitalières pourrait être mis en oeuvre par l'assurance maladie, sur la base de recommandations et de critères définis par la Haute Autorité de santé.
M. Alain Vasselle, président, a estimé logique que les surcoûts imposés à l'hôpital public par l'Etat soient pris en charge par ce dernier, mais il conviendrait alors d'en faire la liste précise. Il a donc souhaité savoir quelle est l'origine de ces surcoûts et quel type de gouvernance de l'hôpital public peut être mise en place pour les réduire.
M. Guy Fischer a demandé des précisions sur l'analyse selon laquelle l'équilibre des établissements publics ne peut se faire que par une réduction des sureffectifs. Cela signifie-t-il qu'il y a trop d'établissements hospitaliers en France ou qu'il convient de réduire l'offre de soins ?
M. François Autain a souhaité savoir si la T2A peut améliorer la qualité des soins. Il s'est interrogé sur la différence existant entre les notions de marge et de profit. Il a rappelé que les établissements privés ont connu une rentabilité financière de 16 % en moyenne en 2005, ce qui est considérable par rapport aux revenus de placement habituels. Existe-t-il un lien entre cette rentabilité et la mise en place de la T2A et est-il légitime qu'un secteur aussi rentable soit solvabilisé par la sécurité sociale ? Enfin, l'échéance de 2012, fixée pour la convergence entre les secteurs public et privé, peut-elle être considérée comme réaliste ?
M. Gérard de Pouvourville a indiqué que deux catégories de dépenses devraient être financées par la puissance publique : d'une part, les dépenses à visée d'aménagement du territoire, qui permettent de maintenir des structures hospitalières de proximité dans des conditions de sécurité satisfaisantes ; d'autre part, le financement d'activités d'intérêt général qui devraient être contractualisées avec l'Etat ou même, pourquoi pas, avec les régions pour des missions d'intérêt régional. Ces dépenses devraient être évaluées, non pas en fonction des coûts déclarés, mais sur la base d'un cahier des charges précis et faire l'objet d'une réévaluation régulière tous les cinq ou six ans.
Puis M. Gérard de Pouvourville a indiqué que si certains hôpitaux devenaient plus efficients, la réduction de leurs effectifs n'entraînerait pas forcément une diminution de l'offre de soins. En fait, les réallocations de personnes du secteur aigu vers l'ensemble du secteur médicosocial ou même au sein du secteur hospitalier pourraient au contraire permettre de diversifier et d'améliorer cette offre de soins.
La différence entre les notions de marge et de profit est liée au secteur auquel ils s'appliquent, puisque le secteur public ne fait pas de profit, alors qu'il peut dégager des marges.
Si la T2A n'incite pas de façon prioritaire au développement de la qualité des soins, elle encourage une meilleure efficience, ce qui peut souvent permettre une amélioration de la qualité. La qualité est une des questions-clé de la concurrence entre les secteurs public et privé. Il est donc impératif de maintenir une politique d'exigence en parallèle à la T2A avec des tableaux de bord comparatifs que la Haute Autorité de santé pourrait élaborer. Il serait sans doute légitime d'être plus interventionniste dans le cadre de contractualisations pluriannuelles qui définiraient des indicateurs de résultat précis.
M. Gérard de Pouvourville a indiqué qu'il a été surpris par les résultats du secteur privé en 2005, mais ces résultats traduisent, de la part de celui-ci, une très grande réactivité et une parfaite compréhension de la T2A avec des effets d'abaissement de points morts considérables. Il y a certainement un risque d'actes injustifiés, ce qui rend nécessaire une politique de contrôle.
En conclusion, il a observé que les évolutions dans le secteur hospitalier sont toujours difficiles et lentes. La convergence entre les secteurs public et privé se fera mais dans le cadre d'une vision assez approximative des origines et du niveau des écarts de coût, ce qui risque de produire de nouvelles rentes de situation et, à l'inverse, de pénaliser certains établissements. De ce point de vue, les effets restructurants attendus de la T2A ne sont pas aussi rapides que prévu, mais cette situation est aussi liée à l'administration qui agit un peu en « aveugle » et à des procédures très lourdes.
Coût de l'hôpital - Audition de M. Didier Guidoni, ancien conseiller technique au ministère de la santé chargé de la mise en place de la tarification à l'activité, associé d'Ineum consulting
Puis la mission a entendu M. Didier Guidoni, ancien conseiller technique au ministère de la santé chargé de la mise en place de la tarification à l'activité, associé d'Ineum consulting.
M. Didier Guidoni, ancien conseiller technique au ministère de la santé chargé de la mise en place de la tarification à l'activité, associé d'Ineum consulting, a souligné que les nouvelles modalités de financement fondées sur la tarification à l'activité (T2A) sont de nature à favoriser une meilleure organisation des établissements de santé. Ces derniers développent des outils de pilotage médico-économiques destinés à évaluer les coûts de fonctionnement, localiser les postes de dépenses et analyser la pertinence des modalités de prise en charge des patients retenues jusque-là. Cela se traduit par un investissement massif dans la connaissance des structures, des instruments de gestion, des coûts et des recettes qui ne sera achevé que d'ici deux à cinq ans. Des phénomènes identiques ont été constatés dans tous les pays qui ont mis en oeuvre la T2A (Pays-Bas, Suède, Allemagne).
Le statut de la fonction publique hospitalière ne constitue pas, à son sens, un obstacle rédhibitoire à cette évolution de l'organisation du travail au sein des établissements de santé ainsi qu'à d'éventuelles restructurations. Les conventions collectives appliquées dans le secteur privé comportent également des éléments de rigidité. Des adaptations statutaires sont toutefois nécessaires car les établissements de santé publics ne peuvent pas être gérés comme une école ou une collectivité territoriale.
Dans les autres pays européens, la masse salariale représente, comme en France, environ 70 % des dépenses des établissements de santé, quels que soient leurs statuts, et cette situation n'a pas pour autant constitué un frein à l'amélioration de la gestion hospitalière.
M. Didier Guidoni a indiqué que le secteur public est pénalisé par sa mauvaise organisation plutôt que par les contraintes liées au statut des personnels. C'est notamment le cas du fonctionnement des blocs opératoires qui peuvent rester inoccupés pendant des périodes relativement importantes de la journée (jusqu'à 50 %), des personnels étant pourtant mobilisés pour cette activité. Les comparaisons entre les différentes catégories d'établissements font apparaître des variations de durée moyenne d'intervention qui sont normales, pouvant expliquer qu'un moins grand nombre d'interventions soient pratiquées dans certains blocs, mais elles font également ressortir des différences de productivité qui sont liées à une mauvaise organisation du travail. De la même manière, une consultation médicale à l'hôpital est souvent précédée de deux prises en charge administratives effectuées, l'une, à l'entrée de l'établissement, l'autre, par le secrétariat du médecin, sans que cela ne se traduise par une quelconque valeur ajoutée. Au total, le coût de cette consultation s'élève à 100 euros alors que le tarif réglé par le patient varie entre 34 et 50 euros. L'optimisation de l'organisation du travail constitue donc le principal gisement d'efficience dans le domaine hospitalier.
Par ailleurs, M. Didier Guidoni a estimé que les modalités de rémunération des médecins du secteur public ne sont pas adaptées aux enjeux actuels. L'écart entre les rémunérations perçues dans le public et le privé est trop important ; des ajustements sont indispensables pour préserver l'attractivité des établissements publics, alors que les départs des praticiens hospitaliers vers le secteur privé s'accélèrent. Les établissements publics doivent envisager de lier la rémunération des médecins au volume d'activité de ceux-ci. Le paiement à l'acte étant par nature inflationniste, un compromis doit cependant être trouvé entre une part fixe de rémunération et une part variable. Dans certains établissements, comme l'hôpital Dieu de France à Beyrouth, les médecins gèrent et répartissent eux-mêmes la masse salariale du service qu'ils dirigent.
Les textes législatifs autorisent d'ores et déjà les établissements à compléter la rémunération de leurs personnels en développant une politique de participation. Ces dispositions doivent être adaptées et complétées, par voie réglementaire, afin de permettre aux dirigeants des établissements, directeur et président de la commission médicale d'établissement (CME), de disposer de leviers managériaux afin de mobiliser leurs personnels et de rétribuer les efforts collectifs. Cette démarche doit s'inscrire dans un cadre général qui favorise la tenue de négociations sociales au sein des établissements, ce qui n'a pas eu lieu depuis la mise en oeuvre des trente-cinq heures. L'hôpital ne discute, en effet, jamais des rémunérations et de l'évolution des revenus de son personnel alors qu'il est important d'établir un lien entre l'activité de l'établissement et la rémunération de ceux qui y travaillent. La situation actuelle, qui ne reconnaît aucun lien entre augmentation de salaire et évolution de l'activité de l'établissement, n'est plus satisfaisante.
Enfin, le statut des professeurs d'université-praticiens hospitaliers (PU-PH) est peu conforme aux besoins de l'hôpital et de l'université. L'activité hospitalière devrait être contractualisée, entre le professionnel de santé et l'établissement qui l'accueille, sur le modèle de ce qui se passe dans les centres de lutte contre le cancer, afin de mieux encadrer le rôle de ces professionnels dont l'activité professionnelle est très contrastée.
Interrogé sur les pistes à privilégier pour améliorer l'efficacité des établissements, M. Didier Guidoni a estimé que la question du maintien des maires à la tête des conseils d'administration doit être posée car cette situation peut être la pire ou la meilleure des choses. En effet, les maires, pour des raisons compréhensibles liées à l'emploi ou au souhait de maintenir un service de proximité, s'opposent régulièrement à la fermeture de certaines activités hospitalières, comme par exemple les maternités ou les blocs opératoires.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a jugé que le conseil d'administration d'un établissement ne dispose pas du pouvoir de s'opposer à une fermeture de service.
M. Didier Guidoni a considéré que les maires disposent d'un pouvoir suffisant pour retarder les restructurations, ce qui prive le système de santé des économies escomptées. Les collectivités territoriales devraient donc assumer les conséquences financière de ce choix imposé aux hôpitaux.
Il a ensuite observé que la direction d'un établissement de santé doit être assurée dans le cadre d'une collaboration des personnels administratifs et médicaux, désormais réunis au sein du conseil exécutif de l'établissement. La présence du corps médical dans cette structure est une avancée importante.
La T2A a été conçue pour que les principes de financement des établissements de santé soient compris par l'ensemble des acteurs du système. La définition d'un cadre tarifaire pluriannuel permettrait de répondre à ce souci de transparence et s'avère indispensable pour amener les équipes dirigeantes de chaque établissement à définir un projet d'établissement et des projets médicaux. L'Etat doit être en mesure d'indiquer un niveau minimal d'évolution des tarifs pour les 80 % des groupes homogènes de séjour (GHS) regroupant les pathologies les plus fréquemment prises en charge par les établissements de santé. Cet effort de transparence porterait ainsi sur 250 à 300 GHS.
M. Didier Guidoni a estimé que la mise en oeuvre des objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos) rigidifie le système hospitalier quand les établissements devraient au contraire bénéficier d'une plus grande autonomie pour développer leur activité. Le recours aux Oqos ne permet pas de distinguer les établissements les plus efficients, ni de prendre en compte les choix exprimés par les patients ; en conséquence, ce mécanisme doit être revu et corrigé.
Le processus de convergence tarifaire entre les établissements publics et privés demeure la question centrale de la T2A. Sur un strict plan financier, l'assurance maladie sera le principal bénéficiaire de cette évolution, puisque, pour des activités identiques, les différences de coûts sont de l'ordre de 20 % à 30 %. Mais la question du coût des dépenses hospitalières doit être traitée dans sa globalité, en tenant compte des contraintes qui s'imposent à chacun des secteurs en matière d'emploi (convention collective ou fonction publique hospitalière), de fiscalité ou de règles d'achat (code des marchés publics).
M. Didier Guidoni a estimé que si la convergence tarifaire semble irréalisable en raison de la trop grande diversité de ces contraintes, il faut, en revanche, envisager une convergence des marges. Une telle solution suppose de reconnaître que l'activité de production en matière de santé permet de faire des bénéfices. Ces profits sont d'ailleurs indispensables pour réaliser des investissements techniques ou immobiliers. Sans ces investissements, le système hospitalier sera obsolète dans vingt ans. A activité médicale comparable, chaque secteur, public et privé, pourrait donc bénéficier d'une tarification distincte, mais d'une marge identique. Une telle solution présente l'inconvénient de limiter les économies que l'assurance maladie est en mesure d'attendre de la réforme.
Evoquant la future création des agences régionales de santé, il a regretté qu'aucun bilan de l'action des agences régionales d'hospitalisation ne soit établi préalablement. Or, ces instances ont permis de mener à bien une importante restructuration du système hospitalier, grâce notamment à l'association de l'assurance maladie à la régulation hospitalière.
Toute évolution de l'organisation du système de santé doit, à son avis, s'appuyer sur les compétences de l'assurance maladie. C'est vrai tout particulièrement dans le domaine de la gestion du risque dont la caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) s'est saisie depuis 2004 et pour lequel elle possède des acquis et un pouvoir d'initiative dont l'Etat est dépourvu.
M. François Autain s'est demandé, en matière de rémunération des médecins, s'il ne convient pas également de modifier les modalités de paiement des médecins libéraux afin de faire converger leurs revenus avec ceux des praticiens hospitaliers en les payant eux aussi forfaitairement. A l'heure actuelle, ces derniers quittent massivement le secteur public pour exercer en clinique et y percevoir des rémunérations plus importantes, notamment en facturant des dépassements d'honoraires.
Evoquant les écarts de coûts entre les différents secteurs, il s'est étonné de la diversité d'informations disponibles sur ce sujet en rappelant que l'inspection générale des affaires sociales estime que cet écart de coût peut aller jusqu'à 80 %, quand la directrice de la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins évoque un écart de 40 % et que M. Didier Guidoni estime cet écart entre 20 % et 30 %.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que la détermination des tarifs a une influence sur l'activité des établissements. Pour ne prendre qu'un exemple, les cliniques ferment leurs services de maternité faute de rentabilité. Seule l'équité des tarifs permettra de rétablir l'équilibre entre établissements publics et privés.
M. Bernard Cazeau a voulu connaître le détail des modalités d'organisation susceptibles de permettre à un établissement de réduire ses coûts.
M. Guy Fischer s'est demandé comment les hôpitaux publics peuvent être en mesure de dégager des bénéfices alors que ces établissements sont en déficit. Il a voulu savoir si d'autres pays appliquent une T2A à 100 %.
M. Didier Guidoni est convenu que les tarifs versés aux établissements privés pour la prise en charge d'un accouchement sont inférieurs au coût de revient de cette activité. Une telle démarche relève sans doute d'une volonté de transférer les maternités du privé vers le public. La détermination du taux de marge de chaque secteur est une décision qui relève des autorités de tutelle et dont l'objet est bien d'influencer la politique hospitalière en favorisant le développement de tel ou tel type d'activités.
Sur les questions d'organisation, il a évoqué l'accueil en chirurgie ambulatoire qui est intégralement assuré par des infirmières, y compris la partie administrative. Ce modèle peut servir d'exemple pour rationaliser l'accueil des patients dans d'autres secteurs de l'activité hospitalière, notamment les consultations, l'admission pour une hospitalisation complète soulevant d'autres problèmes. Le fonctionnement des établissements peut également être optimisé au niveau des blocs opératoires en harmonisant la présence des différents intervenants afin d'éviter une faible productivité, des horaires non respectés et le paiement d'heures supplémentaires. Des gains de productivité sont donc possibles sans réduire les effectifs hospitaliers.
Il a observé que la rémunération des médecins libéraux comporte de plus en plus d'éléments forfaitisés (rémunération des gardes, forfaits « affection de longue durée » et « santé publique ») et que cette évolution devrait s'accentuer dans les années à venir. Le développement d'une rémunération mixte dans le secteur public suivrait donc une évolution similaire et en tout état de cause le maintien d'un trop grand écart de rémunération entre public et privé constitue un frein aux regroupements d'établissements.
En conclusion, il a indiqué que les autres pays ont effectivement mis en place une T2A à 100 %, ce qui ne signifie pas que toutes les activités sont financées par l'intermédiaire des tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS), puisque peuvent cohabiter, en sus des tarifs pour les activités de médecine, chirurgie et d'obstétrique (MCO), des financements mixtes, pour les urgences par exemple, et des forfaits pour les missions d'intérêt général.
Coût de l'hôpital - Audition de M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales
Enfin, la mission a procédé à l'audition de M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales.
M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales, a rappelé que l'objet de son rapport du mois de mars 2007 était de comparer le coût global du travail entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier. Les résultats ont montré un surcoût de 4 % dans les structures de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) et de 14,5 % dans les établissements de lutte contre le cancer. Dans le premier cas, l'écart est entièrement imputable aux charges sociales. Dans le second, 7 % sont dus à des salaires nets plus élevés et 7,5 % aux charges sociales.
A partir de ce constat, trois solutions étaient possibles : compenser le coût global supplémentaire du travail, compenser le seul coût des charges sociales, enfin ne rien faire. La Fehap était favorable à une compensation des charges sociales. Ce n'est pas la solution retenue par le rapport, qui a proposé la compensation, à titre temporaire, de l'écart de coût global du travail.
En effet, l'objectif est de réduire ce coût grâce à la renégociation des conventions collectives. A terme, soit les salaires nets pourraient être inférieurs à ceux du public, soit une surproductivité par rapport au secteur public pourrait compenser cette charge supplémentaire. La solution retenue était la plus cohérente pour ne pas créer une demande des cliniques privées d'un surtarif destiné à compenser leurs charges sociales. En effet, dans les cliniques, les salaires nets sont généralement inférieurs à ceux du public mais les charges sociales entraînent un coût supérieur. La question de la convergence entre les secteurs public et privé est complexe. Il est donc important de ne pas se lier les mains car la priorité est la meilleure maîtrise des dépenses publiques.
M. Pierre-Louis Bras a indiqué ne pas savoir pourquoi l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a été chargée de cette mission d'évaluation de coût comparé du travail : sans doute est-ce par manque de temps des services du ministère, l'Igas apportant par ailleurs un appui régulier à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos).
La méthodologie utilisée dans le rapport n'a pas été pensée pour être transposée au secteur privé à but lucratif. En effet, si on souhaite comparer le coût global du travail, il faudra d'abord tenir compte de la différence très grande entre les médecins rémunérés à l'acte dans le secteur privé à but lucratif et ceux qui le sont sous forme de salaire dans les autres secteurs. La prise en compte du seul travail non médical ne permettrait pas de traiter l'ensemble du problème. Par ailleurs, l'étude de mars 2007 concernait deux secteurs très régulés soit par un statut, ce qui est le cas du secteur public, soit par une convention collective développée, ce qui est le cas des établissements privés participant au service public hospitalier. Dans le secteur privé à but lucratif, les conventions collectives applicables sont minimales et laissent jouer les conditions du marché, ce qui explique des écarts parfois très significatifs entre les établissements, en fonction notamment de la situation locale de l'emploi.
Sur les questions de précarité et d'activité non programmée, M. Pierre-Louis Bras a estimé qu'il s'agit de variables différenciant plus les établissements que les secteurs, public et privé, comme le souligne le rapport de l'Igas de janvier 2006 dont il est l'un des rédacteurs. Le raisonnement de la fédération hospitalière de France (FHF) à cet égard n'est donc pas pertinent. En matière de permanence des soins, on ne peut pas dire que l'hôpital public maintient un niveau en personnel et en moyens supérieur à sa seule activité programmée. Certes, les directeurs des hôpitaux sont amenés à calibrer des moyens un peu supérieurs lorsque les pouvoirs publics en manifestent l'exigence, par exemple pour l'application du plan Canicule. Si c'est le cas, les charges supplémentaires liées à ces exigences doivent être compensées mais seulement en fonction des circonstances.
Les études conduites en 2006 n'ont pas fourni d'éléments très convaincants sur les écarts de coûts liés à ces différents facteurs pouvant justifier l'instauration d'un surtarif.
M. Pierre-Louis Bras a estimé inévitable d'orienter la convergence vers les tarifs les plus efficients. La logique inscrite dans le rapport de l'Igas est la suivante : si les tarifs du secteur privé sont les plus efficients, on doit converger vers ces tarifs qui deviennent alors directeurs. Néanmoins, étant donné l'ampleur des écarts, cette convergence devra se faire sur la durée. La situation actuelle montre en effet que même sans cette obligation de convergence, nombre d'hôpitaux publics ont des difficultés à parvenir à l'équilibre.
Pour ce qui est du secteur privé, l'idée est qu'il puisse bénéficier d'une rentabilité minimale, de l'ordre de 5,5 % (correspondant au rendement des emprunts d'Etat auquel s'ajoute une prime de risque de 1,5 %), mais qu'il ne doit pas y avoir de constitution de rente de situation. Les données de 2005 pour le secteur privé sont effectivement très élevées (près de 16 % en moyenne) mais les taux de rentabilité ont diminué depuis et ils étaient également plus faibles au début des années 2000. Toutefois, l'absence de données précises actualisées - le décalage est en effet de trois ans entre la date à laquelle ces données se rattachent et la date où elles sont connues - rend difficile le pilotage des tarifs du privé.
Par ailleurs, il est important de clarifier la notion de missions d'intérêt général car celles-ci doivent à la fois financer toutes les activités dites d'intérêt général, mais seulement celles-ci.
M. Pierre-Louis Bras a rappelé que le rôle de l'Etat en matière hospitalière incombe à la fois au Parlement, aux ministres, aux directions d'administration centrale et aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH). L'assurance maladie, de son côté, connaît plusieurs régimes et plusieurs caisses. Pour faire évoluer la répartition des rôles entre ces différents acteurs, il lui paraît préférable de désigner des acteurs concrets plutôt que des principes. Aujourd'hui, la politique hospitalière est largement conduite sous l'autorité du ministre et il paraît difficile de déléguer son pouvoir de décision. Le ministre répond en tout état de cause de ses choix devant le Parlement et devant les citoyens. Au niveau régional, le système actuel est éclaté, avec des ARH qui doivent mobiliser de nombreux services de l'Etat et les compétences de l'assurance maladie pour exercer leur mission. Ce système n'est pas satisfaisant et, dans ce cadre, le projet de création des agences régionales de santé (ARS) a du sens. Il permettra de rassembler en une même équipe intégrée tous ceux qui travaillent autour de l'hôpital. Ainsi, la répartition pourrait être entre l'Etat, au niveau national pour la régulation et la planification de la politique hospitalière, et l'intégration de toutes les compétences au niveau local, au sein des ARS.
M. François Autain a relevé que dans le rapport de l'Igas de janvier 2006, il est indiqué que la Dhos ne disposait pas des outils nécessaires à la préparation de la convergence. Cette appréciation reste-t-elle valable aujourd'hui ? Il s'est également interrogé sur le lien entre la mise en oeuvre de la T2A dans les cliniques privées et le bond de 7 % observé dans la rentabilité de ces établissements entre 2004 et 2005 pour un taux de rentabilité moyenne en 2005 de 16 %. Enfin, il a constaté que la rémunération des médecins est prise en compte de façon différente entre le secteur public et les cliniques privées puisque, pour ces dernières, les honoraires des médecins sont comptabilisés en soins de ville alors que les salaires des médecins hospitaliers entrent dans l'enveloppe hospitalière. La Cour des comptes a notamment souligné ces contradictions internes à l'Ondam. Il serait donc sans doute judicieux de réintégrer la rémunération des médecins des cliniques privées dans l'enveloppe hospitalière. Cela permettrait un meilleur respect des objectifs fixés.
M. Pierre-Louis Bras a fait valoir que, conformément à l'engagement du ministre et aux termes de la loi de financement de la sécurité sociale, les parlementaires disposeront des données complémentaires sur les coûts le 15 octobre prochain. Par ailleurs, le ratio de rentabilité des cliniques privées est très volatile et extrêmement sensible aux évolutions. Si ce taux a progressé très vite avec la mise en place de la T2A, cela résulte à la fois d'un accroissement de l'activité des cliniques et d'une optimisation des groupes homogènes de séjour (GHS). Il est donc impératif de se donner les moyens de mieux suivre et de mieux contrôler les activités hospitalières. Le résultat de 2005 est sans doute un sommet puisque l'activité des cliniques a, semble-t-il, moins progressé en 2006 et 2007.
Il a reconnu que le mode de rémunération des médecins est un problème pour la mise en place de la convergence entre le public et le privé. Il s'agit en fait d'un problème politique car il touche au mode de régulation de la médecine libérale. Cela constitue néanmoins un des éléments qui devra être résolu pour appliquer la convergence.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité savoir comment la question de la convergence des tarifs des médecins a été résolue dans les autres pays européens.
M. Pierre-Louis Bras a indiqué qu'il n'y a pas de pays où existe, comme en France, un double secteur.
M. Alain Vasselle, président, a voulu savoir si, au-delà des écarts de coûts entre le public et le privé justifiés par des différences d'activité, on constate une différence de productivité entre les deux secteurs.
M. Pierre-Louis Bras a considéré qu'une fois toutes les données différentielles objectivées, on constaterait sans doute un résidu d'écart lié à l'efficience et, en particulier, à l'intensité du travail et à l'organisation des équipes, différentes entre les secteurs privé et public.