Mercredi 18 septembre 2013
- Présidence de M. Yves Daudigny, président -Agences régionales de santé - Audition de M. Claude Evin, directeur général de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France
M. Yves Daudigny, président. - Nous recevons aujourd'hui Claude Evin, directeur général de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France (ARS). Je vous remercie d'avoir accepté de participer à nos travaux. Nul besoin de rappeler ici que, au-delà de votre fonction actuelle, vous avez une grande expérience du monde de la santé, tant au travers de responsabilités ministérielles que de fonctions associatives, notamment comme président de la Fédération hospitalière de France (FHF).
Nous souhaitons « utiliser » cette expertise dans le cadre de la préparation par Jacky Le Menn et Alain Milon d'un rapport d'information sur le bilan mais aussi les perspectives d'évolution des ARS.
M. Claude Evin, directeur général de l'ARS d'Ile-de-France. - Le législateur avait pour objectif, en créant les ARS, de disposer d'un outil de pilotage régional de l'ensemble des problématiques de santé couvrant notamment toute l'offre de soins, mais aussi le secteur médico-social, la prévention ou des fonctions régaliennes (par exemple en ce qui concerne les étrangers malades, sujet très important dans une région comme l'Ile-de-France). Cet objectif a été atteint et les agences fournissent une visibilité sur l'ensemble de ce champ, ce qui n'existait pas auparavant. Elles ont permis de simplifier le paysage administratif et d'accroître l'efficience dans l'utilisation des moyens publics.
Il peut encore subsister des insatisfactions, des cloisonnements ou des défauts dans la fluidité ou la transversalité mais les ARS, qu'il était nécessaire de mettre en place, apportent beaucoup d'éléments positifs en termes de gouvernance ou de cohérence de l'action publique.
Il est vrai que nous ne disposons pas de tous les outils nécessaires pour faire face à l'ensemble de nos missions, par exemple pour financer certaines actions dans le secteur ambulatoire. Ainsi, en Ile-de-France, l'Union régionale des professionnels de santé (URPS) a élaboré une étude sur les cabinets de groupe qui révèle une certaine fragilité lorsqu'un associé quitte le cabinet, par exemple pour partir en retraite ; or, dans ce cas, nous ne disposons pas d'outils. Les maisons de santé pluridisciplinaires peuvent apporter des solutions mais ne constituent pas la seule modalité d'organisation des structures de soins de ville.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Les compétences et les missions des ARS ne sont-elles pas trop larges ? Sont-elles toutes complémentaires ? Les agences sont-elles à même de les exercer pleinement ?
M. Claude Evin. - En définitive, nos missions sont de deux ordres : protéger la population et organiser le service à lui rendre. Il existe donc une certaine cohérence. Par exemple, la question de l'habitat insalubre constitue un vrai problème de santé publique et relève donc pleinement de notre responsabilité, même si - bien évidemment - nous devons exercer notre compétence en collaboration avec l'ensemble des acteurs, dont les services de l'Etat. La question des risques, notamment environnementaux, est intimement liée à l'organisation des établissements de santé. L'ensemble de nos missions sont donc clairement imbriquées.
D'ailleurs, telle a été notre démarche en Ile-de-France au moment de l'élaboration du projet régional de santé (PRS) : nous sommes partis du postulat que l'état de santé dépend de nombreux facteurs, dont le premier n'est pas, en définitive, l'offre de soins. Aujourd'hui, nous travaillons, dans cette même optique, sur l'impact des politiques publiques sur la santé. Il ne s'agit pas pour autant de tout faire nous-mêmes mais de dialoguer avec nos partenaires sur ces questions.
Nous rencontrons une difficulté importante : les missions ont augmenté, notamment par rapport à la situation qui prévalait avant la création des ARS, et en même temps nous subissons, comme l'ensemble des administrations publiques, des diminutions d'effectifs. En Ile-de-France, le plafond d'emplois de l'agence a baissé de 8,4 % entre 2010 et 2013.
Par ailleurs, le législateur n'a pas toujours facilité la transversalité, par exemple en créant trois schémas régionaux au sein du projet régional de santé (PRS) : ceci ne peut qu'apporter du cloisonnement même si nous développons des démarches transversales, notamment en ce qui concerne la prise en charge des personnes âgées.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Durant nos auditions, nous avons beaucoup abordé la question du fonds d'intervention régional (FIR). Pensez-vous que le FIR doive être élargi ? Selon vous, comment doit-il évoluer ?
M. Claude Evin. - La démarche de fongibilité est tout à fait positive mais il ne faut pas oublier que les crédits qui ont été ainsi rassemblés préexistaient et nous devons évidemment tenir compte des actions déjà financées, ce qui apporte de la rigidité dans la gestion du FIR. Par ailleurs, le FIR finance des actions de nature variée, il ne se limite pas à des « interventions » mais englobe aussi du fonctionnement comme les crédits destinés à la permanence des soins.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - En 2012, la permanence des soins représentait même la majorité des crédits du FIR...
M. Claude Evin. - Exactement. Avant de faire évoluer le FIR, nous devons savoir précisément à quoi il doit servir. Nous ne devons pas avoir la prétention de lui faire financer toutes nos missions et il ne doit pas rassembler des actions trop hétérogènes.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Vous souhaitez que le FIR réponde à une logique définie ?
M. Claude Evin. - Oui. Par exemple, je ne suis pas certain que le fonds doive financer les expérimentations ou les actions en matière de parcours de santé, parcours pour lesquels nous devons avoir une réflexion sur le meilleur mode d'allocation des ressources.
Par ailleurs, l'objectif poursuivi par la création du FIR au moment de la loi de financement pour 2012 a rencontré des difficultés de mise en oeuvre : alors que certaines actions que nous voulions financer nécessitent du temps de préparation et une certaine visibilité pluriannuelle, par exemple pour les systèmes d'information, nous avons constaté, sans que cela ait été anticipé, que les crédits non consommés n'ont pas été reportés l'année suivante. Nous avons ainsi perdu des crédits sur lesquels des opérations étaient précisément envisagées. Si nous voulons donner son sens au mot « intervention », il faut assurer une certaine pluri-annualité dans la gestion des crédits et j'espère qu'une disposition législative pourra apporter une solution en ce sens.
Plus généralement, le FIR ne devrait pas financer des mesures pérennes.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - La loi HPST a posé le principe d'une fongibilité asymétrique entre les secteurs sanitaire et médico-social mais lorsqu'il y a restructuration et transformation de places de l'un vers l'autre, les crédits « remontent » au niveau national et ne restent pas dans la région. Qu'en pensez-vous ?
M. Claude Evin. - Je vous confirme que c'est bien la situation que nous connaissons. Mais est-ce au FIR d'apporter une réponse à cette question ? Nous devons plutôt disposer de possibilités de fongibilité entre différentes sources de financement. Pour construire des parcours de santé, comme nous commençons à le faire dans le Nord-Est de Paris au-travers de l'expérimentation prévue dans la dernière loi de financement, nous devons décloisonner car l'objectif de réduire les hospitalisations des personnes âgées nécessite de mobiliser des crédits autres que ceux destinés aux urgences.
M. Georges Labazée. - Dans mon département, l'ARS a demandé au conseil général, au motif d'une absence de fongibilité des crédits, de financer des groupes électrogènes dans certains établissements pour personnes âgées. Le FIR ne devait-il pas justement répondre à ce type de question ? Et ne s'agit-il pas d'un transfert larvé de financement ?
Par ailleurs, quelles sont les relations entre les ARS et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ? La situation apparaît complexe aux acteurs locaux ; ainsi, on nous renvoie souvent d'un interlocuteur à l'autre, par exemple en ce qui concerne les reliquats de crédits disponibles à la CNSA.
M. Claude Evin. - Il est vrai que certains projets ont pu, dans le passé, être « parachutés » de l'échelon national sans que l'ensemble des partenaires sur le terrain aient pu en discuter. Ceci tend à perturber la bonne mise en oeuvre des schémas régionaux et départementaux.
Les ARS et la CNSA ont construit un dialogue nécessaire et positif : la caisse attribue des moyens qui ne peuvent être mis en oeuvre que par un travail conjoint entre l'ARS et le conseil général, dans le cadre du schéma régional d'organisation médico-sociale (Sroms).
Une récente étude commandée par le Gouvernement révèle des explications diverses à la non-consommation de certains crédits de la CNSA : il arrive que les départements ne souhaitent pas participer au financement de tel ou tel projet, ce qui retarde l'engagement des fonds. Globalement, certains dossiers mettent du temps à aboutir, mais la procédure des appels à projets devrait accélérer les choses.
M. Georges Labazée. - Je m'interroge également sur les évolutions du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui constituait un outil de programmation négocié et concerté.
M. Claude Evin. - Du côté des ARS, c'est le Sroms qui sert de base à la planification. Il est vrai que le calendrier de préparation et d'adoption du schéma n'a pas nécessairement coïncidé avec celui des plans gérontologiques des départements. Le Priac constitue un outil de programmation régulièrement actualisé au travers duquel la CNSA attribue les places dans les établissements et services médico-sociaux. Je n'ai pas ressenti de difficultés particulières en Ile-de-France : la CNSA a par exemple pris en compte le retard particulièrement important de la région en termes de nombre de places destinées à accueillir des personnes handicapées.
M. René-Paul Savary. - Vous nous dites que la région Ile-de-France a bénéficié d'une attribution de crédits supérieure à sa part dans la population nationale. Cela m'inquiète quelque peu puisque nous nous situons tous dans une enveloppe fermée. Or, en Champagne-Ardenne, nous connaissons aussi d'importantes difficultés pour l'accueil des personnes handicapées.
M. Claude Evin. - Les crédits de l'assurance maladie destinés au secteur médico-social étaient auparavant attribués par les services de l'Etat. Avez-vous le sentiment que les choses étaient plus faciles avant la création des ARS ?
M. René-Paul Savary. - Les collectivités territoriales, en premier lieu les conseils généraux, élaboraient leur schéma en toute indépendance et en pleine responsabilité. Mais la création des ARS n'a pas nécessairement révolutionné le système...
M. Claude Evin. - Le Priac existait déjà et nous disposons dorénavant d'un schéma régional global qui ne s'intéresse pas seulement aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Un rapport de l'Inspection générale des finances (IGF) publié il y a quelques mois proposait de gommer l'autonomie financière des hôpitaux, notamment en ce qui concerne le recours à l'emprunt, en confiant des compétences élargies aux ARS en la matière. L'objectif était de rétablir la confiance des banques dans les établissements de santé mais cette proposition a été très mal accueillie par le monde hospitalier.
M. Claude Evin. - Des textes réglementaires existent d'ores et déjà ; ils donnent certaines compétences aux ARS, notamment vis-à-vis d'établissements en difficulté. Le fait est que le caractère public des hôpitaux n'apporte plus une garantie suffisante aux banques pour qu'elles acceptent de prêter aussi facilement qu'à une période encore récente. On a même assisté au retrait complet de plusieurs banques de ce marché et à une nette diminution du nombre de celles qui répondent encore aux appels d'offres.
M. René-Paul Savary. - Notre commission a reçu ce matin le Premier président de la Cour des comptes qui nous a présenté le rapport annuel sur la sécurité sociale. Quel rôle peuvent jouer les ARS en termes de coûts de notre système de santé et d'économies à réaliser, notamment à l'hôpital ?
M. Claude Evin. - La loi a explicitement confié aux ARS la mission de contribuer au respect de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Nous travaillons donc en permanence sur l'efficience de notre système de santé. Dans un rapport commun, l'IGF et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) estimaient que les dépenses de santé augmentent tendanciellement d'environ 4 % par an, alors même que la situation des finances publiques ne nous permet pas d'aller plus loin qu'environ 2,5 %. Il est donc nécessaire de maîtriser la dépense.
Pour cela, les ARS disposent de deux outils principaux : d'un côté, l'efficience de l'offre, qui concerne l'organisation des établissements ou des plateaux techniques, les achats hospitaliers, les investissements, les autorisations ou encore des programmes spécifiques pour les établissements dont les déficits sont particulièrement élevés ; de l'autre, la gestion du risque (GDR), conduite avec l'assurance maladie et qui touche des sujets divers comme les prescriptions hospitalières en sus des tarifs ou les transports sanitaires. Un exemple : en Ile-de-France, nous sommes passés de quatre-vingt-quatre sites disposant d'une permanence des soins chirurgicale en nuit profonde à trente et un, ce qui est suffisant dans un territoire comme le nôtre.
Les ARS ont donc une mission structurante d'organisation. Pour autant, on ne fera pas d'économies sur la santé et d'ailleurs l'Ondam progresse chaque année plus vite que la croissance. Notre objectif est de redéployer des moyens pour couvrir des besoins non couverts aujourd'hui.
M. Yves Daudigny, président. - Le dossier du service des urgences de l'Hôtel-Dieu soulève une double question : celle des urgences en général dans le système de santé et celle de la difficulté à réformer... D'un côté, on constate des rigidités fortes ; de l'autre, il y a une obligation de dépenser mieux pour conserver la qualité de la prise en charge et s'adapter aux évolutions de l'offre et de la demande de soins.
M. Claude Evin. - C'est un exemple tout à fait pertinent. Je voudrais rappeler qu'il s'agit d'un dossier ancien, puisqu'inscrit depuis plusieurs années dans le projet d'établissement de l'assistance publique. Certes l'Hôtel-Dieu est un très bel endroit mais il n'est plus adapté à certaines activités médicales. D'ailleurs, il n'y a plus sur place de services d'aval des urgences. Durant le premier semestre 2012, seulement 4 % des personnes qui sont passées par les urgences de l'Hôtel-Dieu ont été finalement hospitalisées.
Pour autant, même si le centre de Paris ne peut constituer un désert médical, il y existe un réel besoin de prise en charge, tant en accueil de proximité pour les habitants du quartier que pour les personnes de passage, y compris les touristes.
Le débat s'est focalisé sur la fermeture du service des urgences alors même qu'il ne s'agit nullement d'une fermeture « sèche » mais bien d'une transformation : le projet consiste à mettre en place une nouvelle organisation de l'accueil avec un plateau technique et des consultations ouvertes tous les jours de l'année et 24 heures sur 24. En outre, plusieurs structures hospitalières disposant de services d'urgences sont proches.
Donc, oui nous connaissons des difficultés pour faire évoluer les structures ; nous devons être attentifs, accompagner les projets et développer une force de conviction.
M. Yves Daudigny, président. - Lors des débats sur la loi HPST, les présidents de conseils généraux ont exprimé d'importantes réserves, voire de la méfiance ou des craintes, de peur que les compétences du département diminuent. Deux commissions consultatives ont été mises en place au sein des ARS, dont une relative au secteur médico-social. Quel bilan en tirez-vous ? Le dialogue entre les partenaires s'est-il institué ?
M. Claude Evin. - Du point de vue de l'agence, nous estimons que le dialogue avec les conseils généraux, notamment leurs présidents, est positif. Il ne s'est pas seulement noué dans le cadre de la commission spécifique qui a été créée ; il est permanent entre les services. Personnellement, je rencontre au moins une fois par an tous les présidents de conseils généraux de la région. Il peut naturellement exister des difficultés lorsque nous évoquons les questions de financement mais nous travaillons bien ensemble.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Dans son rapport sur les ARS, la Cour des comptes évoquait l'an passé les difficultés qui peuvent exister dans les relations avec l'assurance maladie. Comment les choses se déroulent-elles en pratique, notamment en ce qui concerne les échanges de données ?
Dans le même rapport, la Cour s'interrogeait sur le rôle du Conseil national de pilotage (CNP). Quel regard portez-vous sur cette instance née en même temps que les ARS ?
M. Claude Evin. - Une part importante des personnels des Caisses régionales d'assurance maladie (Cram) a rejoint les équipes des ARS au moment de leur création. D'ailleurs, les Cram ont été rebaptisées Carsat et s'occupent dorénavant de retraite et de santé au travail. Ceci a amélioré la cohérence d'ensemble du système.
Nous développons par ailleurs des relations avec les caisses primaires, notamment dans le cadre des travaux de gestion du risque, sujet qui relève - je le rappelle - de la responsabilité de l'agence en partenariat avec l'assurance maladie. Nous n'avons pas, a priori, de relations particulières avec les caisses nationales.
Nous rencontrons des difficultés dans l'accès aux données de santé que gère l'assurance maladie, la rédaction de la loi HPST apportant deux restrictions importantes : seuls les médecins des agences peuvent accéder aux données et notre accès est très limité dès lors que certaines données sensibles pourraient potentiellement être croisées. Or, pour engager des logiques de parcours de santé que tout le monde appelle de ses voeux, il nous est indispensable d'accéder aux données de santé. Le sujet semble avancer mais lentement, il faut le reconnaître. L'imperfection dans la rédaction de la loi nous handicape grandement dans la mise en oeuvre de nos politiques. Mais, vous l'aurez compris, ce n'est pas un problème de relation avec l'assurance maladie.
M. Yves Daudigny, président. - Le Parlement a d'ailleurs voté une exception à ces règles dans le cadre de la mise en place de l'expérimentation sur le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). Une disposition législative plus générale ne relève pas d'une loi de financement et mérite d'être débattue.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Le Gouvernement a confié une mission à Pierre-Louis Bras sur l'accès aux données de santé mais il vient d'être nommé secrétaire général des ministères sociaux...
M. Claude Evin. - Je crois savoir que la remise de ce rapport est évoquée pour la fin de l'année.
Vous évoquiez également le CNP ; en tant que directeur général d'ARS, je n'ai aucun reproche particulier à lui faire. Il présente notamment l'avantage de réunir l'Etat et l'assurance maladie. La démarche stratégique me semble relever d'un autre niveau que celui du CNP.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Comment s'organisent les relations entre le directeur général et le président du conseil de surveillance de l'ARS ? Plus généralement, à quoi sert véritablement ce conseil ?
M. Claude Evin. - Ses missions sont fixées par la loi ; elles concernent notamment les questions budgétaires. Personnellement, j'ai élargi les sujets abordés avec le conseil de surveillance au-delà de ce que prévoit strictement la loi et je discute avec lui de l'ensemble des décisions stratégiques de l'agence.
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Et qu'en est-il des Conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) ? Comment fonctionnent-elles ? Quelle est aujourd'hui la réalité de la démocratie sanitaire ?
M. Claude Evin. - Il existe plus largement un sujet important sur la place des usagers dans le système de santé. Dans ma région, la CRSA était présidée, jusqu'à récemment, par un représentant des usagers qui était très actif. Mais mobiliser la plupart d'entre eux pour des réunions qui durent parfois plusieurs jours est difficile pour des raisons de temps et d'absence de statut. On leur a beaucoup demandé sans en tirer les conséquences pratiques et il est nécessaire de travailler plus avant sur cette question.