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Commissions mixtes paritaires : bulletin



COMMISSION MIXTE PARITAIRE CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION SUR LE PROJET DE LOI RELATIF À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Mercredi 28 juillet 2004

- Présidence de M. Paul Blanc, puis de M. Dominique Leclerc, sénateurs- La commission a d'abord procédé à la désignation de son bureau qui a été ainsi constitué :

M. Paul Blanc, sénateur, président ;

M. Pierre-Louis Fagniez, député, vice-président ;

M. Francis Giraud, sénateur, rapporteur pour le Sénat ;

M. Jean-Michel Dubernard, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a ensuite procédé à l'examen du texte.

En préambule, M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a rappelé qu'en deuxième lecture, soixante articles demeuraient encore en navette, le plus souvent pour des motifs rédactionnels. Le Sénat a adopté trente-six articles conformes, en a supprimé un et a introduit trente nouveaux articles. La commission mixte paritaire devra donc s'accorder sur une rédaction commune pour les cinquante-cinq articles restant en discussion.

Les dispositions les plus importantes se rapportent à la lutte contre l'obésité et les pratiques à risque, notamment celles relatives à la publicité télévisée, aux distributeurs automatiques et à la fiscalité de l'alcool et du tabac. Intégrées au fil de la navette parlementaire, elles sont devenues des éléments emblématiques du projet de loi et appellent l'adoption de positions claires et protectrices des jeunes consommateurs.

Sur chacun de ces points, des amendements seront soumis à l'approbation de la commission mixte paritaire.

Plusieurs autres dispositions seront également proposées pour apporter des éléments de précision ou de correction à des dispositifs sur lesquels un consensus est apparu à l'occasion des débats à l'Assemblée nationale et au Sénat. Elles concernent notamment les modalités de création d'un ordre des pédicures-podologues, adoptée au Sénat.

Enfin, la situation des psychothérapeutes demande encore à être précisée même si la navette parlementaire a permis d'améliorer substantiellement le dispositif proposé, afin d'assurer la protection des personnes et de déterminer les conditions dans lesquelles il peut être fait usage du titre de psychothérapeute. Une rédaction commune, préparée par les deux rapporteurs, devrait lever les dernières réserves que peut encore susciter ce texte.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que ce projet de loi, qui intervient plus de cent ans après la première loi de santé publique de 1902, propose une perspective pluriannuelle de la politique de santé publique qui répond aux attentes du Parlement.

Il a considéré que le volet institutionnel et celui concernant la santé et l'environnement font désormais l'objet d'un accord quasi total entre les deux assemblées et que les nombreux articles additionnels introduits au Sénat en deuxième lecture n'appellent pas de remarque particulière.

En revanche, deux thèmes doivent encore trouver une traduction commune : celui de la politique d'information et d'éducation nutritionnelles et celui des recherches biomédicales.

La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion.

A l'article 2 (politique de santé publique régionale), la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à la rectification d'une erreur matérielle, puis l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 3 (coordination) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 4 (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé), M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé que le texte, qui rend obligatoire l'éducation à la santé à l'école primaire, doit être modifié car cette disposition n'a rien à voir avec les compétences de l'INPES.

Partageant cette analyse, M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a proposé de supprimer l'alinéa prévoyant l'établissement de programmes de formation à l'éducation à la santé.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé qu'il serait plus judicieux de maintenir la mention de ces formations, mais en supprimant le caractère obligatoire de l'éducation à la santé dès l'école primaire.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 4 ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 13 quater A (conditions de participation au capital de sociétés d'économie mixte locales dédiées à l'investissement sanitaire) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 14 A (publicité télévisée en faveur des produits alimentaires), M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a présenté les deux solutions entre lesquelles la commission sera conduite à faire un choix :

- soit le retour au texte de l'Assemblée nationale, qui prévoyait la diffusion de messages d'information à caractère sanitaire pour tout message publicitaire télévisé en faveur de boissons et de produits alimentaires sucrés ;

- soit l'adoption d'un texte proche de celui du Sénat qui permet aux annonceurs d'opter entre ledit message d'information sanitaire et le paiement d'une contribution destinée au financement d'actions d'information et d'éducation nutritionnelles par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

Il a présenté un amendement en faveur de la seconde solution, en précisant qu'il lui semble par ailleurs justifié d'étendre ce dispositif à toute action de promotion et aux messages publicitaires radiodiffusés.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté à son tour un amendement proposant de revenir au texte initial de l'Assemblée nationale mais il a approuvé l'idée d'élargir la mesure aux actions de promotion, ainsi que le suggère le Sénat.

M. Yves Bur, député, a rappelé les deux logiques proposées et a considéré qu'il s'agit de se donner les moyens d'affronter les intérêts de très grands groupes industriels. Il a souhaité que, si le principe d'une contribution est retenu, son montant soit plus élevé que le taux de 1,5 % mentionné par le texte du Sénat.

M. Paul Blanc, président, a estimé que les deux solutions ont des inconvénients et qu'il faut trancher entre le fait, paradoxal, de confier aux annonceurs eux-mêmes le soin d'établir le message nutritionnel et le risque de leur permettre de dégager leur responsabilité par le simple versement d'une contribution, comme c'est le cas par exemple en matière d'obligation d'emploi des personnes handicapées.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a plaidé pour une approche mixte entre les travaux des deux assemblées. Il a insisté sur la nécessité d'une action des pouvoirs publics pour contraindre les industriels à jouer le jeu. Il a estimé que le choix entre un message ou une taxe est une logique acceptable à condition que le montant de la taxe ne soit pas dérisoire : en ce sens, un montant de 7,5 % est le seuil minimal de crédibilité pour que les entreprises coopèrent avec les autorités sanitaires. Il a enfin affirmé qu'il faut que les sommes recueillies soient entièrement consacrées à l'éducation nutritionnelle et que l'AFSSA et l'INPES soient considérés comme des lieux d'expertise indispensables.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est alors déclaré partisan de l'amendement du Sénat. Il a indiqué qu'il est favorable à l'extension des dispositions de l'article aux messages radiodiffusés et aux actions de promotion et considéré judicieux d'augmenter le taux de la contribution, mais sans dépasser le seuil de 5 %.

M. Paul Blanc, président, a fait observer que, si l'on augmente le taux de la taxe, c'est en définitive le consommateur qui devra payer cette augmentation.

M. Yves Bur, député, a insisté sur la nécessité de veiller à une bonne affectation de la taxe.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'interrogeant sur la portée de la mention d'« actions de promotion » a souhaité qu'il soit bien confirmé que les dispositions de l'article ne concernent pas la presse écrite.

Mme Catherine Génisson, députée, après avoir estimé indispensable de parvenir à une mesure réellement dissuasive, a souligné que le dispositif de l'amendement de l'Assemblée nationale, consistant à prévoir des messages d'information sanitaire aux mêmes heures et dans les mêmes conditions que les messages publicitaires, n'est pas repris par l'amendement du Sénat.

M. Dominique Leclerc, sénateur, a demandé des précisions sur la procédure de validation des messages publicitaires.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que l'amendement de l'Assemblée nationale prévoit que le décret fixerait notamment les modalités de durée et de fréquence des messages d'information nutritionnelle.

M. Paul Blanc, président, a considéré que la rédaction proposée envisage l'intervention d'un décret pour déterminer l'ensemble des modalités d'application de l'article, y compris ces éléments.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé qu'il serait utile d'ajouter que les messages d'information sanitaire seront validés par l'INPES et l'AFSSA et que le produit de la contribution pourrait financer des études.

M. François Autain, sénateur, a regretté que l'on ne retienne pas l'idée de faire suivre chaque message publicitaire télévisé par un contre-message à caractère sanitaire dans les mêmes conditions horaires.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a souhaité que les dispositions de cet article soient codifiées dans le code de la santé publique, pour leur donner plus de solennité.

Mme Valérie Létard, sénateur, a rappelé l'importance du financement d'actions locales d'information et d'éducation nutritionnelles. Elle a estimé que les campagnes d'information nationale ne sont pas suffisantes et qu'il faut aussi promouvoir des actions sur le terrain. Elle a cité en exemple le projet conduit à Fleurbaix dont les résultats ont été rapides et remarquables en termes de diminution de l'obésité précoce chez les enfants.

M. Paul Blanc, président, a confirmé que la rédaction proposée maintenait le principe, voté au Sénat, de l'utilisation possible d'une partie de la contribution au profit d'actions d'information et d'éducation nutritionnelles au travers d'actions locales.

M. Gilbert Chabroux, sénateur, s'est préoccupé des horaires auxquels seront diffusés les messages sanitaires, estimant qu'il faut que ce soit effectivement à l'heure où les enfants regardent le plus la télévision.

M. Paul Blanc, président, a alors présenté la rédaction résultant des débats de la commission mixte paritaire. La commission a adopté cet amendement puis l'article 14 A ainsi rédigé.

A l'article 14 BA (interdiction des distributeurs automatiques dans les établissements scolaires), la commission a examiné un amendement présenté par M. Yves Bur, député, tendant à interdire tous les distributeurs automatiques de produits alimentaires accessibles aux élèves dans les établissements scolaires.

M. Yves Bur, député, a insisté sur la nécessité de donner un signal fort dans ce domaine et d'adopter un dispositif simple.

M. Jean-Pierre Door, député, a approuvé l'amendement mais suggéré d'ajouter les boissons dans le dispositif d'interdiction.

M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a souhaité faire une mise au point devant la commission afin de préciser que la position retenue par le Sénat en deuxième lecture avait consisté à contrôler les produits présentés dans les machines et non les machines elles-mêmes, et regretté la campagne de presse menée à cette occasion.

M. Jean-Louis Lorrain, sénateur, a indiqué qu'il s'abstiendrait sur cet amendement, estimant que l'éducation et la pédagogie sont parfois plus efficaces qu'une méthode simplement coercitive.

M. Dominique Leclerc, sénateur, a approuvé la proposition claire et simple d'interdiction, soulignant qu'il faut tenir l'école à l'écart de toute activité commerciale. Il a néanmoins fait valoir que se posera le problème des ristournes touchées par les écoles équipées de distributeurs.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est déclaré satisfait de cette nouvelle rédaction et a souligné la nécessité d'installer des fontaines à eau dans toutes les écoles.

M. François Autain, sénateur, a approuvé le principe de l'interdiction totale des distributeurs automatiques dans les établissements scolaires.

La commission a adopté l'amendement et l'article 14 BA ainsi rédigés.

La commission a adopté l'article 14 (rapport d'objectifs) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 15 bis AA (mesures favorisant le dépistage du cancer au bénéfice des personnes les moins favorisées) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 16 bis AA (aménagement de la fiscalité du tabac), M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à introduire, dans le code de la santé publique, l'interdiction de vendre un produit du tabac à un prix de nature promotionnelle.

La commission a adopté cet amendement et l'article 16 bis AA ainsi rédigé.

La commission a confirmé la suppression de l'article 16 bis B (renforcement de la lutte contre la propagande, la publicité ou le parrainage en faveur du tabac).

A l'article 17 bis A (fiscalité des boissons composées d'un mélange d'alcools), M. Yves Bur, député, a présenté un amendement complétant les versions précédemment adoptées par l'Assemblée nationale et le Sénat en matière de taxation des boissons alcoolisées réalisées à base de mélanges. Cette nouvelle rédaction prend notamment en compte la quantité de sucre présente dans la boisson, supprime la référence à la taille du conditionnement et applique la taxe aux mélanges d'eau et d'alcool.

La commission a adopté cet amendement et l'article 17 bis A ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 17 bis B (prévention du syndrome d'alcoolisation foetale) dans la rédaction du Sénat.

La commission a confirmé la suppression de l'article 17 ter A (fiscalité des boissons alcoolisées et sucrées).

La commission a adopté l'article 18 (modification de la législation relative aux médicaments) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 18 ter A (information sur le syndrome d'alcoolisation foetale dans les établissements scolaires) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 18 ter B (formation des professionnels de santé et du secteur médico-social au syndrome d'alcoolisation foetale) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 18 quater (usage du titre de psychothérapeute), M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé la grande importance de cet article, compte tenu des abus et des excès constatés dans le domaine de la psychothérapie, notamment certaines dérives sectaires. Il a exposé les différences entre les textes adoptés par l'Assemblée nationale et le Sénat, puis il a présenté un amendement, élaboré en concertation avec M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, tendant à préciser que toutes les personnes inscrites au registre national des psychothérapeutes devront avoir reçu une formation théorique et pratique en psychopathologie clinique.

M. Gilbert Chabroux, sénateur, a souhaité savoir si les docteurs en médecine et les psychologues pourraient être inscrits automatiquement sur le registre.

M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a précisé que, dans cette nouvelle rédaction, tous les utilisateurs du titre de psychothérapeute, quels que soient leurs titres et qualités, devraient avoir reçu les formations demandées, qui seront précisées par décret.

Mme Catherine Génisson, députée, a estimé qu'il est légitime que les docteurs en médecine ne dérogent pas aux règles fixées en matière de formation.

La commission a adopté cet amendement et l'article 18 quater ainsi rédigé.

A l'article 34 (délais de réalisation des travaux), la commission a adopté deux amendements présentés par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à la rectification d'erreurs matérielles, puis l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 39 bis AA (message d'information sur les baladeurs) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 39 bis A (rayonnements non ionisants) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 39 bis C (désignation et compétence des inspecteurs de la radioprotection) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 41 bis (transfert à l'Ecole des hautes études en santé publique des biens, droits et obligations de l'Ecole nationale de santé publique) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 41 ter (transfert d'une contribution financière) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 42 (principes généraux de protection des personnes participant à une recherche biomédicale), M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté trois amendements visant respectivement à opérer une clarification rédactionnelle concernant les recherches sur les soins courants, à prévoir l'institution d'un investigateur coordonnateur pour les recherches réalisées simultanément sur plusieurs points du territoire et à ne pas limiter la délivrance des informations relatives aux protocoles de recherche aux seules associations agréées.

La commission a adopté ces amendements et l'article 42 ainsi rédigé.

A l'article 43 (règles de consentement de la personne se prêtant à une recherche biomédicale), Mme Catherine Génisson, députée, a regretté les dispositions restrictives de l'article, s'agissant en particulier des conditions de recours au juge des tutelles, estimant qu'on ne progressera pas dans le traitement de la maladie d'Alzheimer si l'on ne peut effectuer des recherches sur les personnes hors d'état d'exprimer leur consentement.

M. Pierre-Louis Fagniez, vice-président, a rappelé la position de l'Assemblée nationale et celle de la Chancellerie au sujet de la possibilité de mener des recherches sur des personnes qui ne peuvent exprimer leur consentement. Les chercheurs, et notamment les gérontologues, sont inquiets des dispositions restrictives prévues par l'article mais il est difficile aujourd'hui de supprimer le recours à un juge.

M. François Autain, sénateur, a estimé que le comité de protection des personnes est suffisant et que, si l'on maintient l'intervention du juge, on risque de décourager les chercheurs dont on ne peut mettre en doute la grande conscience morale.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé qu'actuellement aucune recherche n'est possible sur ces personnes et que cet article constituait déjà à cet égard une avancée non négligeable.

La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 44 (comités de protection des personnes [CPP]), la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à corriger une erreur matérielle et l'article ainsi rédigé.

A l'article 46 (dispositions particulières à certaines recherches biomédicales), la commission a adopté un amendement de cohérence présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article ainsi rédigé.

A l'article 50 bis (coordination), la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à clarifier la rédaction de l'article et à rectifier une erreur matérielle, puis l'article ainsi rédigé.

A l'article 52 A (financement des centres de médecine légale), M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement de suppression de cet article, considérant qu'en l'état, le dispositif n'est pas applicable.

M. Olivier Jardé, député, a contesté cette analyse. Il a rappelé que la médecine légale n'est pas structurée, ni organisée dans le cadre du code de la santé publique et que ses activités concernent à 80 % la prise en charge de personnes vivantes, et notamment la constatation de sévices. Il a dès lors estimé normal de prévoir une prise en charge de ces activités par la sécurité sociale.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a souligné que la situation n'est pas claire, que cet article soulève des difficultés de financement et que, en conséquence, il est favorable à l'amendement de suppression présenté par M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat.

M. Olivier Jardé, député, a insisté sur la spécificité française de l'organisation de la médecine légale et considéré indispensable de fédérer et structurer ces activités.

Mme Catherine Génisson, députée, est intervenue pour soutenir cette démonstration.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé que la médecine légale est, avant tout, la médecine de personnes vivantes, qu'en bonne logique la justice doit prendre en charge les travaux de constatation et d'expertise qui lui sont demandés, mais que le ministère de la justice n'est pas en mesure d'effectuer cette prise en charge et qu'il est donc préférable de la confier à l'assurance maladie.

M. Pierre Morange, député, a souligné que, parmi les objectifs du présent projet de loi, figure la lutte contre les maltraitances et les malveillances.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a constaté que le problème est complexe et qu'une étude est demandée par le Gouvernement conjointement à l'Inspection générale des affaires sociales et à l'Inspection des services judiciaires.

La commission a alors décidé de supprimer l'article 52 A.

La commission a adopté l'article 55 bis A (fonctionnement de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 55 bis B (création de l'ordre des pédicures-podologues), la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et par M. Francis Giraud, rapporteur pour le Sénat, tendant à préciser les conditions de la création de l'ordre des pédicures-podologues, dont le principe avait été retenu par le Sénat en deuxième lecture, puis l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 55 bis (conseiller génétique), rappelé pour coordination par le Sénat, dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 56 bis (diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 60 (hémovigilance), la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à la correction d'une erreur matérielle, puis l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 72 (conditions d'inscription d'un médicament au remboursement) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 79 bis (autorisation d'exercer pour les chirurgiens-dentistes de nationalité hors européenne) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 79 ter (conditions d'exercice de la profession de directeur adjoint de laboratoire d'analyse de biologie médicale) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 79 quater (cumul emploi-retraite pour les médecins hospitaliers et hospitalo-universitaires) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 80 (mise en oeuvre d'un système de cosmétovigilance) la commission a adopté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à la correction d'une référence, puis l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 82 (rémunération des médecins libéraux exerçant dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire [GCS]) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 83 bis (validation législative) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 84 (rapport au Parlement sur la création d'un fonds de garantie pour les bénéficiaires des conventions dites Belorgey) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 85 (compétence de l'ordre pour la vérification de la connaissance de la langue française) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 86 (autorisation d'exercer pour les médecins et chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme obtenu dans l'un des dix nouveaux Etats membres de l'Union européenne) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 87 (simplification des procédures d'enregistrement du diplôme de pharmacien) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 88 (coordination) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 89 (sécurité sanitaire des produits utilisés pour le tatouage), la commission a adopté un amendement de conséquence présenté par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article ainsi rédigé.

La commission a adopté l'article 90 (interdiction de cession totale ou partielle d'une officine en cas de force majeure) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 91 (sanction financière en cas de non-respect des règles relatives au transfert des officines) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté les articles 92, 93 et 94 (coordination) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 95 (prolongation de la durée du mandat de plusieurs instances paritaires) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 96 (coordination) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 97 (validation législative) dans la rédaction du Sénat.

La commission a adopté l'article 98 (procédure transitoire relative à l'agrément des associations d'usagers) dans la rédaction du Sénat.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.

COMMISSION MIXTE PARITAIRE CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION DU PROJET DE LOI RELATIF A L'ASSURANCE MALADIE

Jeudi 29 juillet 2004

- Présidence de M. Yves Bur, président -

La commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie a d'abord procédé à la désignation de son bureau qui a été ainsi constitué :

M. Yves Bur, député, président ;

M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur, vice-président.

La commission a ensuite désigné :

M. Jean-Michel Dubernard, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ;

M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur pour le Sénat.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué qu'au terme de cinq jours de débats, le Sénat a adopté en première lecture le projet de loi relatif à l'assurance maladie ; 146 amendements sur les 588 qui avaient été déposés ont été adoptés, dont 69 à l'initiative de la commission des affaires sociales. Ils visent, pour bon nombre d'entre eux, à préciser et à clarifier certaines dispositions du projet de loi, mais aussi à compléter plus substantiellement le dispositif sur quelques points. Au total, sur les 73 articles transmis par l'Assemblée nationale, 17 ont été adoptés conformes. Le Sénat a, par ailleurs, introduit 10 nouveaux articles additionnels. En conséquence, la commission mixte paritaire est saisie de 66 articles encore en navette.

Pour l'essentiel, les modifications adoptées par le Sénat complètent les apports de l'Assemblée nationale. Trois d'entre elles méritent d'être précisées :

- le Sénat a tout d'abord souhaité améliorer la lisibilité du paysage institutionnel des agences sanitaires, en intégrant l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dans la Haute autorité. En effet, le projet de loi conduisait à un chevauchement de compétences entre l'ANAES, qui existe déjà, et la Haute autorité de santé, qu'il propose de créer. L'intégration retenue par le Sénat a le mérite de la clarté. Elle se situe d'ailleurs dans la continuité de celle opérée par le Gouvernement dans la loi relative à la bioéthique laquelle a procédé à l'intégration de l'Etablissement français des greffes au sein de l'Agence de la biomédecine ;

- le Sénat a également prévu un mécanisme de rémunération forfaitaire en faveur des médecins installés dans des zones souffrant d'un déficit de praticiens. Cette mesure vise à renforcer les dispositifs conventionnels incitatifs à l'installation dans des zones médicalement défavorisées ;

- enfin, le Sénat a imposé aux praticiens l'obligation d'évaluation de leurs pratiques professionnelles, dans la droite ligne de la philosophie générale du texte.

Par ailleurs, le rapporteur pour le Sénat a indiqué que la réécriture, par le Sénat, de l'article 1er du projet de loi n'a pas pour but de changer les principes qui y sont énoncés, ni de nier les apports de l'Assemblée nationale mais a vocation à les hiérarchiser et, en quelque sorte, à les recentrer. Les sénateurs ont eu à coeur d'ouvrir ce texte fondamental par un article à la rédaction symboliquement épurée.

D'autre part, les articles 21 A et 21 B ajoutés par l'Assemblée nationale n'ont pas été retenus, le Sénat estimant que ces dispositions méritent un débat spécifique dans le cadre de la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale que le Gouvernement a annoncée pour la prochaine session parlementaire.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé quelques éléments chiffrés : alors que le projet de loi initial comportait 45 articles, le Sénat, après l'adoption du texte en première lecture par l'Assemblée nationale, a été saisi de 73 articles. Malgré la brièveté du délai dans lequel le Sénat a dû examiner le texte, son apport est indéniable : il a adopté conformes 17 articles, en a supprimé 7 et en a ajouté 10.

Outre des amendements rédactionnels ou de coordination, les principales modifications exposées par le rapporteur pour le Sénat s'inscrivent pleinement dans la ligne du texte adopté par l'Assemblée nationale. Sur quelques points cependant les deux assemblées ont des approches différentes. Mais ces divergences semblent suffisamment minimes pour que la commission mixte paritaire puisse aboutir à un rapprochement des points de vue. Celles-ci portent notamment sur :

- la rédaction des principes fondateurs de l'assurance maladie ;

- la mention introduite dans le dossier médical personnel, par le Sénat, de l'expression de la volonté de la personne en matière de dons d'organe, laquelle est source de confusion ;

- l'impératif de confidentialité des données de l'observatoire des risques médicaux ;

- le dispositif d'information de l'assuré par le pharmacien sur le coût de ses dépenses de médicaments, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Bernard Perrut et supprimé par le Sénat ;

- le transfert des missions de l'ANAES à la Haute autorité de santé afin d'éviter la confusion des compétences et les dysfonctionnements actuellement constatés en dotant la Haute autorité d'une structure immédiatement opérationnelle ;

- les modalités du contrôle parlementaire sur les lois de financement de la sécurité sociale, supprimées par le Sénat ; l'Assemblée nationale tenant beaucoup à cette disposition elle serait prête à transformer ce qui était conçu comme une obligation en une simple faculté si cette concession était de nature à emporter l'adhésion des sénateurs ;

- le seuil de déclenchement de l'alerte en cas de dérapage des dépenses de santé fixé à 1 % d'excédent par l'Assemblée et renvoyé à un décret par le Sénat ;

- les modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prestations ;

- les modalités de direction des missions régionales de santé.

Au total, et malgré quelques divergences, les dispositions adoptées respectivement par l'Assemblée nationale et le Sénat ne sont pas très éloignées de sorte que la commission mixte paritaire devrait parvenir à adopter une rédaction des articles en navette satisfaisant les préoccupations des uns et des autres.

La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion.

A l'article 1er A (article L. 6121-1-1 du code de la santé publique - Développement de la télémédecine), la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

A l'Article 1er (article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale ), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, revenant au texte adopté par celle-ci en première lecture.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré prêt à retirer cet amendement sous réserve que la commission mixte paritaire accepte de substituer, dans la rédaction du Sénat, aux dispositions selon lesquelles les régimes d'assurance maladie « accompagnent l'accomplissement par l'Etat de ses missions » des dispositions prévoyant que ces mêmes régimes « concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définie par l'Etat. »

M. Hervé Mariton, député, s'est déclaré perplexe quant à la mention dans la rédaction du Sénat d'un financement par l'assuré « en proportion de ses ressources ». Une telle rédaction est en effet susceptible d'ouvrir la voie à un prélèvement sur la totalité des ressources de l'assuré, à la différence de la référence antérieurement faite aux revenus de celui-ci, et à la mise en oeuvre d'un prélèvement proportionnel alors que le système actuel est légèrement dégressif.

A-t-on réellement mesuré la portée de cette modification ?

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a défendu le caractère proportionnel de l'effort contributif demandé aux assurés. Il a considéré que cette rédaction ne diverge pas fondamentalement de la mention faite par le projet de loi initial d'une contribution des assurés « selon leurs ressources ».

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souligné que le terme de « revenus » s'apparente trop à la capacité contributive telle qu'appréciée dans le cadre de l'impôt sur le revenu, le terme de « ressources » semblant mieux rendre compte de la capacité contributive réelle des assurés. Toutefois, si le maintien du terme « ressources » semble opportun, il paraît possible de supprimer la référence à la proportionnalité de l'effort des assurés.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a regretté que la rédaction adoptée par le Sénat soit moins précise et moins volontariste que celle retenue par l'Assemblée nationale. En témoignent par exemple les reculs opérés par le texte dans la lutte contre la désertification médicale, la mise en place de maisons médicales ou encore l'effectivité de l'action de l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a objecté que la rédaction retenue par le Sénat maintient le rôle de veille de l'assurance maladie, de même que celui de garant de l'accès effectif aux soins confié à l'Etat.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé que les maisons médicales ne peuvent guère être considérées comme relevant des principes fondateurs de l'assurance maladie. En outre, elles sont mentionnées plus loin dans le texte.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a considéré que la rédaction élaborée par les députés permet de créer une rupture avec l'actuelle passivité des pouvoirs publics et de l'assurance maladie. Le choix d'une rédaction moins impérative met à bas une des avancées importantes issues du débat à l'Assemblée nationale en première lecture. Le texte du Sénat, en définitive, ne crée aucune réelle obligation.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a une nouvelle fois souligné que la rédaction du Sénat reprend le même contenu et ne fait que procéder à une hiérarchisation des principes.

La commission mixte paritaire a précisé que l'assuré social bénéficie d'une protection qu'il finance selon ses ressources, et non pas en proportion de celles-ci. Puis elle a adopté l'amendement rédactionnel suggéré par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 1er ainsi rédigé.

A l'article 2 A (secret médical), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 2 (articles L. 161-31, L. 161-45 à L. 161-47, L. 162-1-1 à L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale - dossier médical personnel), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, supprimant la disposition prévoyant que le dossier médical personnel mentionne l'expression de la volonté de la personne concernant le don d'organes.

M. Jean-Michel Dubernard a expliqué que la rédaction du Sénat introduit de la confusion quant aux modalités de recueil de la volonté de la personne. Cette rédaction se heurte au principe du consentement présumé posé par la loi relative à la bioéthique.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement puis l'article 2 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 2 bis (article L. 1111-8 du code de la santé publique - cession de données de santé identifiantes) et l'article 2 ter (article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale - identifiant santé) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 2 quater (notes personnelles des professionnels de santé), la commission a adopté deux amendements identiques de suppression de l'article de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a donc supprimé cet article.

S'agissant de l'article 3 (articles L. 322-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale - prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant retiré son amendement, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat.

Puis elle a adopté l'article 3 ainsi rédigé.

A l'article 4 (article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale - médecin traitant), la commission a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, précisant les conditions dans lesquelles les avantages liés à l'option conventionnelle du médecin référent ne sont plus applicables à l'assuré et à son médecin référent, dès lors que l'assuré a désigné un médecin traitant qui n'est pas son médecin référent.

Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 4 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 5 (article L. 162-5 du code de la sécurité sociale - dépassement d'honoraires des médecins) dans la rédaction du Sénat.

Elle a également adopté dans la rédaction du Sénat l'article 5 bis A (régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle).

A l'article 7 (articles L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, L. 6113-2
et L. 6114-3 du code de la santé publique - promotion des bonnes pratiques), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 7 ainsi rédigé.

Abordant l'article 8 (article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale - évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales), la commission mixte paritaire a examiné deux amendements de précision présentés respectivement par M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, concernant les catégories de médecins astreints à l'obligation d'évaluation des pratiques médicales.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant retiré son amendement, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de
M. Alain Vasselle et l'article 8 ainsi rédigé.

A l'article 8 bis (article L. 1142-9 du code de la santé publique - création d'un Observatoire des risques médicaux), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de réécriture de l'article de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à compléter la liste des acteurs susceptibles de transmettre des données à la structure chargée d'analyser les données relatives aux accidents médicaux et à préserver la confidentialité des données, conformément à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que son amendement de réécriture satisfaisait les amendements de M. Jean-Michel Dubernard, en précisant en particulier que toutes les dispositions doivent être prises pour garantir la confidentialité des informations recueillies.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré ses deux amendements.

Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat et l'article 8 bis ainsi rédigé.

A l'article 8 ter (articles L. 1414-1, L. 1414-3-3, L. 1414-11 et L. 4135-1 du code de la santé publique - accréditation des médecins exerçant en établissement de santé), la commission a adoptédeux amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale : le premier rédactionnel, le second permettant de verser à titre transitoire une aide aux médecins en voie d'accréditation, cette aide présentant le caractère d'une avance remboursable.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 8 ter ainsi rédigé.

A l'article 9 (article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale - information des assurés), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de
M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 9 ainsi rédigé.

Concernant l'article 9 bis (certification des sites Internet dédiés à la médecine), la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article, M. Richard Mallié approuvant cette suppression dans la mesure où le contenu de cet article est repris à l'article 19 du texte.

A l'article 9 ter (numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre médicale),M. Richard Mallié, député,a regretté que le Sénat ait supprimé cet article, les expériences québécoise et belge ayant montré l'intérêt d'un numéro d'appel national d'information.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé cette idée pertinente, mais il a signalé que la CNAM dispose déjà d'une plate-forme téléphonique remplissant cet objectif, avec 1,5 million d'appels traités chaque mois.

Rappelant que la commission spéciale puis l'Assemblée ont voté la création de ce dispositif, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a réaffirmé sa pertinence, tout en estimant que cette création pouvait intervenir par voie réglementaire.

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souhaité que la création de ce numéro d'appel par voie réglementaire soit effective.

Après que M. Richard Mallié, député, a précisé qu'au-delà d'un centre d'appel, il s'agissait également de créer un site Internet d'information, la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'article 10 (article L. 314-1 du code de la sécurité sociale - liquidation médicalisée) dans la rédaction du Sénat.

La commission mixte paritaire a examiné, à l'article 11 (articles L. 322-2, L. 322-4, L. 325-1 et L. 432-1 du code de la sécurité sociale - création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés) un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à exonérer de la contribution forfaitaire les actes ou consultations réalisés au cours d'une admission dans les services d'urgence, y compris lorsqu'ils ne sont pas suivis d'une hospitalisation.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que l'esprit de la réforme consiste à n'exonérer de la participation forfaitaire que les consultations en urgence justifiées sur le plan médical, c'est-à-dire suivies d'hospitalisation. Certains témoignages recueillis sur le terrain montrent que, dans un cas sur deux, l'urgence n'est pas justifiée, ce qui plaide pour le rejet d'un tel amendement.

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a estimé que l'exonération des admissions aux urgences risquerait d'aggraver l'engorgement de ces services.

M. Pierre-Louis Fagniez, député, a jugé l'amendement intéressant, en soulignant que l'absence d'exonération de la contribution dans les services d'urgence risquerait de conduire à des hospitalisations non justifiées.

M. Richard Mallié, député, a considéré que les modalités pratiques du recouvrement de la participation forfaitaire constituent un sujet de préoccupation, dans la mesure où les coûts de gestion risquent dans certains cas de dépasser le montant des recettes.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a plaidé, devant les difficultés évoquées, pour la suppression de l'article.

Mettant en balance l'esprit de responsabilisation qui anime le texte, d'une part, et les difficultés d'application de la contribution ainsi que la mission d'accueil des plus démunis remplie par l'hôpital, d'autre part, et souscrivant à l'argumentation de M. Pierre-Louis Fagniez, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré l'amendement.

M. Yves Bur a retiré son amendement précisant l'absence de prise en charge, pour le régime local d'Alsace-Moselle, des dépassements d'honoraires en cas de défaut de recours à médecin traitant.

La commission mixte paritaire a adopté cet article ainsi rédigé.

A l'article 12 (articles L. 161-31, L. 162-4-3 et L. 162-21 du code de la sécurité sociale - accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à réintroduire les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale pour réserver aux seuls services administratifs des établissements de santé la vérification de l'identité des assurés.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a jugé dommage de supprimer la possibilité pour tout personnel de santé de vérifier l'identité d'un assuré, mais que l'expérience montrera qui y procède sur le terrain.

M. Richard Mallié, député, a fait valoir les difficultés auxquelles vont se heurter les vérifications d'identité dans certains grands hôpitaux, d'où l'intérêt de ne pas restreindre les possibilités de vérification d'identité aux seuls services administratifs.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement et adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 12 bis (article L. 161-31 du code de la sécurité sociale - information des assurés sociaux), la commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant l'information de l'assuré par le pharmacien sur le coût des médicaments qu'il lui délivre, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, ayant retiré un amendement d'objet analogue.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a accepté de rectifier son amendement, dans un souci de simplification, en renvoyant à un décret simple les modalités d'application de cette obligation d'information.

M. Jean-Luc Préel, député, a souhaité que cette obligation d'information s'effectue sous forme écrite.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé qu'il pourrait s'agir d'une « facturette ».

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement rectifié.

Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 12 bis ainsi rédigé.

A l'article 13 (article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale - institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel et deux amendements de conséquence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 13 bis (article L. 323-4-1 du code de la sécurité sociale - aide à la reprise du travail des assurés dans le cas d'une interruption de travail supérieure à trois mois) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 14 bis (articles L. 145-1 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale - respect des droits de la défense dans le cadre du contrôle médical), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de suppression du paragraphe II de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, puis l'article 14 bis ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 15 (articles L. 315-2, L. 315-2-1, L. 321-2 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale - renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières) dans la rédaction du Sénat.

La commission a également adopté l'article 15 bis (article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale - prolongation d'un arrêt de travail) et l'article 16 (article L.  133-4-1 du code de la sécurité sociale - procédure de récupération d'indus auprès des assurés) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 18 (articles L. 162-17, L. 162-17-1-1 et L. 162-17-4 et L. 162-17-8 du code de la sécurité sociale et L. 5123-2 du code de la santé publique - amélioration de la qualité de la visite médicale et du conditionnement des médicaments), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant l'établissement de la procédure de certification de la visite médicale par la Haute autorité de santé, puis elle a adopté l'article 18 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l'article 18 bis (article L. 126-1-14 du code de la sécurité sociale - accréditation des logiciels d'aide à la prescription médicale).

A l'article 18 quater A (enrichissement des schémas régionaux d'organisation sanitaire), M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré un amendement rédactionnel au profit d'un amendement similaire de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, substituant la notion « d'accès aux soins » à celle « d'aménagement du territoire ».

La commission mixte paritaire a adopté l'article 18 quater A ainsi rédigé.

Abordant l'article 19(articles L. 161-37 à L. 161-44 du code de la sécurité sociale - création de la Haute autorité de santé), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le Sénat a souhaité intégrer l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dans la Haute autorité de santé en raison des compétences communes qu'auraient ces deux institutions en matière d'élaboration des référentiels de bonne pratique, d'accréditation et de certification. L'intégration permet également de ne pas accroître le nombre des agences sanitaires. Neuf amendements sont présentés pour compléter les attributions de la Haute autorité de santé.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a approuvé la logique de cette réécriture.

Sans contester le principe de l'intégration de l'ANAES à la Haute autorité, M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est interrogé sur la contradiction créée entre la nomination par le ministre du directeur général de l'ANAES et les modalités de désignation des membres de la Haute autorité. Par ailleurs, le Sénat a procédé à un basculement d'une logique scientifique vers une logique médico-économique, voire idéologique, s'agissant en particulier des compétences confiées à la Haute autorité de santé pour décider du bien-fondé et des conditions de remboursement des actes et prestations.

Sur ce dernier point, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que l'un de ses amendements vise précisément à supprimer ces dispositions. Le directeur général de l'ANAES est par ailleurs appelé à disparaître : le président et le directeur de la Haute autorité assumeront en effet les responsabilités dans ce domaine.

La commission mixte paritaire a adopté les neuf amendements de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat : quatre amendements de coordination ; un amendement supprimant une référence à la politique du médicament ; un amendement revenant à la rédaction de l'Assemblée nationale sur la consultation de la haute autorité en matière de remboursement ; un amendement explicitant sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population ; un amendement revenant à la rédaction de l'Assemblée nationale sur la composition du collège de la Haute autorité et un amendement de coordination concernant ses ressources.

Un amendement de conséquence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, est de ce fait devenu sans objet.

La commission mixte paritaire a ensuite adoptél'article 19 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté, à l'article 20 (transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'AFSSAPS), un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, sous-amendé par M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. La commission a également adopté un amendement de conséquence de M. Alain Vasselle.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 20 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté dans la rédaction du Sénat l'article 20 bis (article L. 766-8-1-A du code de la sécurité sociale - éligibilité au conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger).

Elle a maintenu la suppression de l'article 21 A .(article L. 111-9 du code de la sécurité sociale - contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale).

A l'article 21 B (article L. 111-9-1 du code de la sécurité sociale - missions d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant la faculté, pour la commission saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale de chaque Assemblée, de créer une mission d'évaluation et de contrôle (MEC) chargée de l'évaluation de ces lois. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé qu'il s'agissait d'une rédaction de compromis maintenant le principe de la création d'une MEC sociale mais laissant chaque Assemblée libre d'y procéder ou non.

M. Hervé Mariton, député, a observé que la suppression de l'article 21 A et la rédaction proposée pour le présent article conduiraient à l'éviction de la commission des finances du contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a rappelé qu'actuellement les commissions saisies au fond disposent de pouvoirs propres même si chaque année, lors de la discussion des lois de financement, intervient le rapporteur de la commission saisie pour avis. La suppression de ces deux articles découle du souhait du Sénat d'attendre la prochaine réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Toutefois, le Sénat est prêt à se rallier à la création d'une mission d'évaluation et de contrôle (MEC) sociale dès le présent texte, dans l'hypothèse où le projet de loi organique ferait l'objet d'un calendrier d'adoption plus tardif que prévu.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé la question sérieuse, tant au regard de l'équilibre des finances publiques que des droits du Parlement. Il convient de rappeler que l'assurance maladie va gérer 130 milliards d'euros. Or rien n'a été prévu pour en assurer un réel contrôle. Parallèlement, on assiste à la floraison de formules de plus en plus alambiquées de contrôle parlementaire. En lieu et place de la possible création d'hypothétiques structures, les plus hautes instances des deux Assemblées auraient dû s'impliquer dans la mise en place d'un réel contrôle démocratique.

Tout en relevant que la préoccupation d'un meilleur contrôle parlementaire est unanimement partagée, M. Yves Bur, président, a rappelé la nécessité d'attendre la loi organique pour mettre en place le cadre définitif de ce contrôle.

M. Philippe Auberger, député, a estimé que les différentes dispositions relatives au contrôle doivent être cohérentes. Plutôt que d'agir dans la précipitation, mieux vaut renvoyer ce sujet au futur projet de loi organique.

M. Pierre Morange, député, a objecté que l'amendement a au contraire beaucoup de sens. La création d'une MEC sociale renforcera indéniablement la capacité d'action et la légitimité de la commission saisie au fond des lois de financement. La disposition est donc essentielle et n'est aucunement contradictoire avec le futur projet de loi organique.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Jean-Michel Dubernard et rétabli l'article 21 B dans cette nouvelle rédaction.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 21 (article L. 111-11 du code de la sécurité sociale et article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 - association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 22 (articles L. 114-1 et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale - création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant que le seuil d'alerte ne peut excéder 1 %, ainsi que l'avait voté l'Assemblée nationale.

Puis la commission mixte paritaire a adopté l'article 22 ainsi rédigé.

A l'article 22 bis (cumul entre pensions de retraite et revenus d'activité par les professionnels de santé),M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cet article, dont les dispositions sont réintroduites, pour des raisons de cohérence rédactionnelle, avant l'article 26.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et a donc supprimé l'article 22 bis.

Concernant l'article 24 (article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale - modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de cohérence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. Puis elle a adopté un amendement du même auteur proposant une nouvelle rédaction sur les modalités d'inscription des actes émergents à la nomenclature, de façon à remédier aux difficultés rencontrées jusqu'à présent pour obtenir le remboursement de tels actes et contribuer ainsi à la relance de la recherche et de l'économie française en la matière.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 24 ainsi rédigé.

A l'article 25 (élargissement des missions du Comité économique des produits de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, codifiant une disposition insérée par le Sénat et la complétant pour prévoir la publication des tarifs au Journal officiel de la République française.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté un article additionnel avant l'article 26 (cumul entre pensions de retraite et revenus d'activité par les professionnels de santé) reprenant les dispositions figurant antérieurement à l'article 22 bis.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 27 bis (article L. 631-1 du code de l'éducation - création d'un comité de la démographie médicale) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 28 (cadre des relations conventionnelles), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 28 ainsi rédigé.

Concernant l'article 29 (dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux), M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a souligné la nécessité de parvenir à une répartition territoriale satisfaisante des médecins et a souhaité que le dispositif de rémunération forfaitaire adopté par le Sénat soit maintenu.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé que les mesures d'incitation ne sont pas suffisantes dans ce domaine.

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis, elle a adopté l'article 29 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté à l'article 29 bis A (articles L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-19 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale - coordination) trois amendements rédactionnels de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 29 bis A ainsi rédigé.

Elle a adopté l'article 29 bis (article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale - contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 30 (articles L. 221-2 à L. 221-4 et L. 242-5 du code de la sécurité sociale - réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)), la commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 30 ainsi rédigé.

A l'article 31 (Union nationale des caisses d'assurance maladie, Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et Union nationale des professionnels de santé), M. Richard Mallié, député, a remarqué que la disposition relative à la composition de l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) donne une place très importante aux médecins par la référence faite aux effectifs.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé la rédaction du Sénat satisfaisante.

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a proposé une rédaction de compromis incorporant la référence aux effectifs dans le contenu du décret d'application. La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

Elle a également adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à ce que l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire se prononce sur les propositions de décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et non sur ses décisions.

La commission a adopté trois amendements de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, le premier corrigeant une erreur de référence, le deuxième de portée rédactionnelle et le troisième supprimant une disposition redondante. Elle a adopté un amendement de coordination de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat.

Puis elle a adopté l'article 31 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 31 bis (articles L. 862-1, L. 862-3, L. 862-4, L. 862-7 et L. 863-1 à L. 863-5 du code de la sécurité sociale - instauration d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé) dans la rédaction du Sénat.

Abordant l'article 32 (coordination entre l'UNCAM et les organismes d'assurance maladie complémentaire), M. Richard Mallié a remarqué que l'intitulé du titre VII, tel qu'il a été modifié par le Sénat, peut être interprété comme de nature à exclure la mutualité. En effet, la rédaction ne mentionne que les « contrats d'assurance maladie complémentaire ».

M. Yves Bur, président, a estimé que la rédaction du Sénat vise bien la mutualité, les institutions de prévoyance et les organismes d'assurance.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé nécessaire que l'intitulé soit général afin de n'exclure aucun acteur.

M. Jean-Pierre Fourcade, vice-président, a estimé que la rédaction de l'Assemblée présente l'avantage de viser l'ensemble des organismes d'assurance maladie complémentaire.

M. Gérard Bapt, député, a suggéré un retour à la rédaction initiale du projet de loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a proposé un amendement faisant référence aux « dispositifs » en lieu et place des « contrats ».

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Hervé Mariton, député, s'est interrogé sur la date d'application du mécanisme, fixée par le Sénat au 1er janvier 2006 au lieu du 1er juillet 2008.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé qu'il fallait faire preuve de volontarisme en la matière et maintenir la date du 1er janvier 2006.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 32 ainsi rédigé.

A l'article 33 (réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de cohérence de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, après que M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a retiré un amendement ayant le même objet.

La commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 33 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 34 bis (Ecole nationale supérieure de sécurité sociale) ainsi que l'article 34 ter (intégration à l'inspection générale des affaires sociales) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 35 (création de l'Institut des données de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de renumérotation et un amendement de coordination de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 35 ainsi rédigé.

A l'article 35 bis (contribution des caisses nationales de sécurité sociale au GIP « santé - protection sociale »), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 35 bis ainsi rédigé.

S'agissant de l'article 36 A (création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral), M. Jean-Luc Préel, député, a regretté la suppression des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral.

M Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que le Sénat a jugé préférable de laisser la concertation se poursuivre entre les personnels de santé concernés.

M. Richard Mallié, député, s'est interrogé sur la nécessité de procéder à des élections régionales pour élire les représentants dans ces unions.

M. Yves Bur, président, et M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ont jugé que les positions des professionnels concernés sont encore trop variables pour fonder dès à présent une action des pouvoirs publics.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

A l'article 37 (article L. 162-47 du code de la sécurité sociale - missions conjointes des ARH et des URCAM), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à ce que les missions départementales de santé soient dirigées alternativement par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie, conformément à la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale.

M. Jean-Luc Préel, député, a considéré cette direction alternative comme peu fonctionnelle.

M. Yves Bur, président, a souligné l'intérêt de cette disposition qui permet de confier la direction de la mission au directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis elle a adopté l'article 37 ainsi rédigé.

A l'article 37 bis (expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé), la commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 37 bis ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 38 (coordination) dans la rédaction du Sénat.

Elle a adopté dans la rédaction du Sénat les articles 39 (article L. 131-7 du code de la sécurité sociale - mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale) et 40 (articles L. 311-3 du code de la sécurité sociale et L. 324-12 et L. 324-14 du code du travail - Consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale).

A l'article 41 (articles L. 136-2, L. 136-7-1 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale - dispositions relatives à la contribution sociale généralisée), la commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, visant à sécuriser juridiquement la contribution sociale généralisée (CSG) acquittée par les particuliers sur les plus-values immobilières.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué qu'il s'agissait ainsi de préserver les particuliers d'une application rétroactive de ces dispositions.

La commission a adopté l'amendement.

M. Richard Mallié a indiqué que les dispositions concernant « les contribuables imposés à l'année n-2 » introduites au II de cet article par l'Assemblée nationale, à son initiative, ne visaient pas en réalité les allocations de chômage mais les pensions de retraite et d'invalidité. Or cette modification serait nécessaire pour que le dispositif soit applicable dès 2005.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que cette question avait déjà fait l'objet d'un long débat en séance publique et qu'il paraissait de surcroît difficile de comparer des situations différentes et évolutives.

La commission mixte paritaire a adoptél'article 41 ainsi rédigé.

A l'article 42 (articles L. 245-2 et L. 245-5-2 du code de la sécurité sociale - relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, substituant aux deux derniers taux du 2° du II de cet article les taux de « 36 » et « 39 ».

Puis, la commission mixte paritaire a adopté l'article 42 ainsi rédigé.

Enfin, la commission mixte paritaire a adopté, dans la rédaction du Sénat, les articles 43 (articles L. 138-20 et L. 245-6 du code de la sécurité sociale - contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament), 44 (articles L. 241-2 et L. 245-13 du code de la sécurité sociale - contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés) et 45 (articles 1er, 2, 4, 7, 14 à 18 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale - dette sociale).

La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.

COMMISSION MIXTE PARITAIRE CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION DU PROJET DE LOI RELATIF AUX LIBERTES ET RESPONSABILITES LOCALES

Jeudi 29 juillet 2004

- Présidence de M. Pascal Clément, président -

La commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales a procédé à la nomination de son bureau qui a été ainsi constitué :

--  M. Pascal Clément, député, président,

--  M. René Garrec, sénateur, vice-président.

La commission a ensuite désigné :

--  M. Alain Gest, député,

--  M. Jean-Pierre Schosteck, sénateur,

rapporteurs respectivement pour l'Assemblée nationale et pour le Sénat.

La commission mixte paritaire a procédé à l'examen des dispositions restant en discussion. Elle est parvenue à un texte commun et a adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.

COMMISSION MIXTE PARITAIRE CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION DU PROJET DE LOI RELATIF A LA MODERNISATION DE LA SECURITE CIVILE

Jeudi 29 juillet 2004

- Présidence de M. René Garrec, président -

La commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de modernisation de la sécurité civile a procédé à l'élection de son bureau qui a été ainsi constitué :

--  M. René Garrec, sénateur, président ;

--  M. Pascal Clément, député, vice-président.

La Commission a ensuite désigné :

--  M. Jean-Pierre Schosteck, sénateur,

--  M. Thierry Mariani, député,

rapporteurs respectivement pour le Sénat et l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a procédé à l'examen des articles restant en discussion. Elle est parvenue à un texte commun et a adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.