- Mardi 22 janvier 2008
- Coût de l'hôpital - Audition de MM. Jean-Loup Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) et Philippe Burnel, délégué général
- Coût de l'hôpital - Audition de MM. Emmanuel Duret, président, et Jérôme Antonini, directeur du secteur sanitaire, de la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (Fehap)
- Coût de l'hôpital - Audition de MM. Gérard Vincent, délégué général, et Yves Gaubert, adjoint au délégué général, de la fédération hospitalière de France (FHF)
Mardi 22 janvier 2008
- Présidence de M. Alain Vasselle, président -Coût de l'hôpital - Audition de MM. Jean-Loup Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) et Philippe Burnel, délégué général
La mission a tout d'abord procédé à l'audition de MM. Jean-Loup Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) et Philippe Burnel, délégué général.
M. Jean-Loup Durousset, président de la FHP, a rappelé qu'avant la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), les établissements de santé privés étaient financés par l'intermédiaire de prix de journée déterminés dans le cadre d'une négociation conventionnelle entre les organismes représentant les cliniques et l'assurance maladie. Le lien entre le niveau d'activité et les ressources perçues par les établissements privés préexistait donc à la mise en oeuvre de la T2A, contrairement à la situation du secteur public dont les ressources étaient versées par l'intermédiaire d'une dotation globale.
Les nouvelles modalités de financement des établissements de santé ont rendu inutiles les négociations conventionnelles entre l'assurance maladie et les cliniques privées puisque, désormais, les tarifs du secteur privé sont fixés par le ministère chargé de la santé. Mais, du fait des règles antérieures, les modalités de calcul des tarifs actuels du secteur public et du secteur privé diffèrent. Les tarifs du privé (ou groupes homogènes de séjour [GHS]) sont le fruit des négociations antérieures menées entre l'assurance maladie et les cliniques, tandis que les GHS publics sont déterminés à partir d'une échelle nationale de coûts.
Les écarts constatés entre les deux grilles tarifaires doivent être réduits à l'issue d'un processus de convergence qui doit s'achever en 2012, ce qui suppose la mise en oeuvre d'une échelle nationale des coûts (ENC) commune à l'ensemble des établissements.
Or, la première version de cette étude comparative développée en 2007 s'est révélée peu satisfaisante. En conséquence une deuxième ENC, à laquelle participent quarante-trois établissements privés, est en cours d'élaboration. Ses premiers résultats seront publiés en octobre 2008.
M. Philippe Burnel, délégué général, a observé que cette ENC permettra une meilleure analyse des coûts du secteur privé pour chaque groupe homogène de malades (GHM). Des études complémentaires seront également engagées pour parfaire la connaissance des écarts de coûts entre les établissements privés et publics. Elles porteront notamment sur les coûts de la prise en charge de la précarité ou de la permanence des soins.
M. Jean-Loup Durousset a rappelé que pour comparer les tarifs des établissements privés avec ceux du public, il faut prendre en compte non seulement le tarif du GHS mais également les honoraires perçus par le médecin ainsi que d'éventuels dépassements d'honoraires. Il a souligné que même en tenant compte de ces différents éléments, un acte identique a un coût moins élevé dans un établissement privé que dans un établissement public.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître les raisons de ces écarts de coûts entre établissements publics et privés
M. Jean-Loup Durousset a estimé que le coût du travail en est la principale explication. Les premières cliniques créées par les professionnels de santé étaient régies par une convention collective qui prévoyait des grilles de rémunération relativement basses pour les personnels soignants employés dans ces établissements. Aujourd'hui encore, les écarts de rémunération entre, par exemple, une infirmière employée par une clinique et une infirmière exerçant dans le secteur public sont de l'ordre de 15 %.
M. Philippe Burnel a précisé que les écarts de salaire sont de 15 % sur les salaires bruts et de 20 % sur les salaires nets. En outre, le montant de cotisations sociales est plus élevé dans le secteur privé.
M. Jean-Loup Durousset a précisé que la convention collective qui s'applique aux cliniques est distincte de celle applicable aux personnels des établissements de santé privés participant au service public hospitalier.
La structure des emplois peut également expliquer les différences de coûts entre les deux secteurs, public et privé. Le secteur privé emploie une moyenne de 115,98 personnes pour cent lits d'hospitalisation, tous personnels confondus, contre 229,79 pour le secteur public.
Un constat similaire peut être fait si l'on aborde la question de la productivité en termes de personnels nécessaires pour l'accomplissement d'un acte. Ainsi, lorsqu'une sage-femme pratique cent accouchements dans le privé, elle en réalise trois fois moins dans certains centres hospitaliers universitaires (CHU).
En conclusion, pour une même tâche, le secteur public emploie plus de salariés et les rémunère mieux que le secteur privé.
M. Paul Blanc a souhaité connaître les écarts de productivité constatés dans l'usage des appareils d'imagerie médicale.
M. Philippe Burnel a estimé que l'écart va de 1 à 1,8. La productivité moyenne des salles d'opérations se décompose de la manière suivante : 743 interventions par an dans les centres hospitaliers régionaux, 861 dans les centres hospitaliers, 737 dans les établissements privés participant au service public hospitalier et 1 250 dans les établissements privés.
Ces écarts d'utilisation des plateaux techniques demeurent élevés, même en tenant compte de la lourdeur des cas traités dans le secteur public qui allonge les durées moyennes des interventions et réduit donc leur nombre.
M. Jean-Claude Etienne a voulu connaître les effectifs des personnels administratifs de chaque secteur.
M. Philippe Burnel a indiqué que le secteur privé emploie une moyenne de 17,28 personnes pour cent lits contre 26,28 dans les établissements publics.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur l'existence de règles différentes en matière de durée légale du travail.
M. Jean-Loup Durousset a précisé que la durée légale du travail est identique pour les personnels salariés. En revanche, le mode d'exercice des praticiens peut avoir un effet sur le temps de travail et la productivité. Les praticiens exerçant dans le secteur privé sont rémunérés à l'acte : ils ont donc une tendance naturelle plus forte à accueillir les patients quand ils se présentent. Ce mode d'exercice est donc positif en termes de développement de l'activité.
M. Philippe Burnel a estimé que d'autres facteurs peuvent expliquer les écarts de coûts entre établissements publics et privés, notamment la variété de l'activité. Un établissement dont l'activité est spécialisée peut analyser et réduire ses coûts plus facilement qu'un établissement qui pratique une large gamme d'actes.
M. Jean-Loup Durousset a indiqué que de nombreuses cliniques sont installées à la périphérie des villes, y compris dans des zones sensibles, et qu'elles prennent donc également en charge des patients en situation de grande précarité. La localisation géographique décide de cette prise en charge plus que le statut juridique de l'établissement. Les coûts supplémentaires résultant de la prise en charge de ces patients doivent être compensés pour les deux catégories d'établissements et non pas seulement dans le public.
Cette égalité de traitement doit être étendue à toutes les activités, comme par exemple la participation aux urgences. Cent vingt établissements privés participent au service public des urgences sur huit cents cliniques ayant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Ils accueillent 18 000 personnes par an et par site, soit près de deux millions de patients sur un total d'environ dix millions de passages aux urgences.
Les cliniques qui assument les mêmes contraintes que leurs homologues publiques doivent bénéficier d'une rémunération d'un niveau équivalent. Elles acceptent le maintien du principe d'une rémunération au passage, c'est-à-dire lorsqu'un patient est pris en charge par l'établissement. Cela constitue un trait caractéristique du secteur privé alors que les établissements publics, imprégnés par la culture de la dotation globale, souhaitent bénéficier de tarifs de passage et de dotations complémentaires.
M. François Autain a fait remarquer que les cliniques sont en train de présenter des revendications identiques à celles des établissements publics.
M. Jean-Loup Durousset a indiqué que les cliniques privées s'adaptent aux modalités de financement définies par les pouvoirs publics. L'enveloppe budgétaire allouée aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) s'élevant à 6 milliards d'euros, les cliniques estiment que, lorsqu'elles assurent une mission de service public, elles doivent bénéficier de cette source de financement. Or, aujourd'hui elles ne perçoivent que 60 millions à ce titre, ce qui signifie que leur rôle n'est pas reconnu.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître l'appréciation portée par la FHP sur le niveau des tarifs rémunérant les activités des cliniques.
M. Jean-Loup Durousset a observé que ces tarifs n'ont plus de lien avec les coûts réels de production des établissements. L'ensemble de la grille tarifaire doit être redéfini, à enveloppe constante, en tenant compte des résultats de l'ENC. Les nouveaux tarifs doivent jouer un rôle incitatif pour l'activité des établissements, notamment lorsque les autorités sanitaires souhaitent le développement de certaines activités comme la chirurgie ambulatoire.
M. Philippe Burnel a précisé qu'en 2006, la marge nette moyenne du secteur privé était de 3 %, si l'on ne tient compte que des ressources versées par l'assurance maladie, et de 6 % lorsque l'ensemble des ressources est pris en compte. On peut en conclure que les tarifs sont insuffisants pour permettre au secteur privé de renforcer son taux d'encadrement en personnel ou pour augmenter les rémunérations.
M. Alain Vasselle, président, a demandé l'avis de la FHP sur la méthodologie retenue par les services de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) pour mener à bien les différentes études relatives aux écarts de coûts. Il s'est étonné de la réduction de l'activité obstétrique dans le secteur privé et a voulu savoir si l'insuffisance des tarifs est susceptible d'expliquer cette évolution.
M. Philippe Burnel a indiqué que le calendrier des études a été présenté aux différents acteurs à l'occasion d'une réunion du comité de convergence le 12 décembre dernier. Il a émis des doutes sur la possibilité de mener à bien l'ensemble des études dans les délais impartis, c'est-à-dire avant le 15 octobre 2008. Il a observé que le souci de perfectionnisme affiché par certains acteurs s'avère disproportionné par rapport aux écarts de coûts constatés entre le public et le privé et risque de ralentir l'exécution de ces travaux.
M. Jean-Loup Durousset a indiqué qu'au cours des sept dernières années, le nombre d'accouchements pris en charge par le secteur privé a baissé de 50 000 unités, sa part de marché tombant de 45 % à 32 %. Les établissements privés portent une part de responsabilité dans cette évolution. La prise en charge des naissances impose des contraintes si particulières en termes d'organisation du travail que certaines cliniques ont choisi de ne plus pratiquer cette activité. Celle-ci s'est également révélée déficitaire dans la plupart des cliniques en raison de l'inadéquation entre les tarifs et les charges. Ce désengagement des établissements privés a un coût pour l'assurance maladie puisque l'écart de tarif entre le public et le privé est d'environ 20 % (3 280 euros contre 2 637). Le surcoût peut être estimé à 40 millions d'euros. L'évolution de la profession d'obstétricien et l'accroissement des contentieux ont également découragé la pratique libérale.
M. Bernard Cazeau a précisé que les obstétriciens exercent majoritairement dans le secteur public.
M. Jean-Loup Durousset a relevé que ceux qui choisissent malgré tout le secteur privé ne le font pas nécessairement pour pratiquer des accouchements mais plutôt pour travailler dans des activités de procréation médicale assistée.
M. Paul Blanc a estimé que la fermeture des petites maternités a également eu des effets sur la pratique professionnelle des obstétriciens.
M. François Autain a rappelé que la société Générale de santé obtient chaque année des résultats financiers positifs.
M. Jean-Loup Durousset a précisé que les cliniques privées emploient 136 085 salariés, effectif en hausse de 2 % entre 2005 et 2006. Sur la même période, la masse salariale a augmenté de 3,9 %. Les contraintes nouvelles comme la certification des établissements ou la nécessité de développer les systèmes d'information et de renseigner le programme de médicalisation du système d'information (PMSI) explique le recrutement de nouveaux agents administratifs. Les emplois d'infirmiers, 38 348, sont également en progression. Les effectifs des autres catégories d'emplois sont en revanche en baisse.
Le chiffre d'affaires a progressé de 1,8 % pour l'ensemble du secteur privé. Ce taux est plus faible que celui constaté ces dernières années.
Il a souligné que les résultats financiers de la société Générale de santé ne sont pas uniquement dus à un accroissement de l'activité médicale du groupe mais également à une nouvelle politique immobilière. Il a invité les établissements publics à mieux valoriser leur patrimoine immobilier.
Il a précisé que l'attractivité du secteur privé est médiocre auprès des professions paramédicales qui peuvent prétendre à de meilleures rémunérations dans le secteur public.
Il a rappelé que dans les années quatre-vingt-dix, sous l'effet des recrutements massifs décidés par les établissements publics, le secteur privé a souffert d'une pénurie de personnel qualifié et notamment d'infirmières.
M. Philippe Burnel s'est inquiété d'une possible répétition de ce scénario sous l'effet des prochains départs à la retraite dans le secteur public.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur la situation financière des établissements privés.
M. Jean-Loup Durousset a indiqué que la situation financière du secteur s'est améliorée bien que 14 % des établissements soient en déficit, tandis que près de la moitié des cliniques privées ont constaté au moins une fois un déficit au cours des trois dernières années. Le taux de rentabilité du secteur est de 3,7 %, en résultat net sur chiffre d'affaires en 2005.
Ce résultat, s'il apparaît en nette amélioration par rapport au début de la décennie, est cependant insuffisant pour permettre le renouvellement du parc hospitalier privé et, sans les aides débloquées dans le cadre du plan Hôpital 2007, peu d'établissements auraient pu faire face aux investissements immobiliers nécessaires à la poursuite et au développement de leurs activités.
Dans ce contexte, les médecins ne peuvent plus assurer seuls les investissements préalables à la création d'un établissement. Les conditions étaient donc réunies pour que les investisseurs privés, parmi lesquels figurent de nombreuses mutuelles, manifestent leur intérêt pour le secteur.
M. Jean-Claude Etienne s'est étonné que l'on puisse comparer les coûts des établissements publics et privés alors que les missions sont différentes. En effet, le secteur public assure des actes techniques et médicaux tandis que le secteur privé est spécialisé dans les interventions chirurgicales. Le secteur public prend également en charge la formation des futurs professionnels de santé.
M. François Autain a estimé que les hôpitaux publics n'ont pas la même fonction que les cliniques.
M. Paul Blanc a rappelé que la charge de formation ne pèse que sur les CHU et que souvent le travail effectué par les internes n'est pas pris en compte. Il a voulu savoir si les établissements privés participent à la formation des aides-soignants.
M. Jean-Loup Durousset a estimé que le fait que les hôpitaux traitent une plus grande variété de cas ne suffit pas pour justifier les écarts de coûts importants constatés sur un acte identique.
Il a précisé que les établissements privés sont prêts à participer à la formation des médecins.
Il a rappelé que le régime d'autorisation d'activité mis en place dans le cadre des nouveaux schémas régionaux d'organisation de l'offre de soins (Sros) abolit les différences fondées sur les statuts pour ne faire prévaloir que la qualité des actes. De plus, les pouvoirs publics incitent au renforcement des coopérations « public- privé ». Or ces actions ne peuvent pas se développer tant que coexisteront des grilles tarifaires distinctes entre les différentes catégories d'établissements.
Il a conclu en insistant sur la nécessité de définir un processus de convergence acceptable pour tous les acteurs concernés. En particulier, il ne paraît pas raisonnable de penser que le public pourra à terme aligner ses tarifs sur ceux du privé.
Coût de l'hôpital - Audition de MM. Emmanuel Duret, président, et Jérôme Antonini, directeur du secteur sanitaire, de la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (Fehap)
Puis la mission a entendu MM. Emmanuel Duret, président, et Jérôme Antonini, directeur du secteur sanitaire, de la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (Fehap).
M. Emmanuel Duret, président, a d'abord indiqué que les établissements de la Fehap n'ont pas été laissés à l'écart par l'administration de la réflexion engagée sur l'échelle nationale des coûts. Pour l'élaboration de la nouvelle échelle, six établissements participent à l'étude.
Les observations émises tant par la Cour des comptes que par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l'insuffisante fiabilité des travaux menés précédemment apparaissent totalement justifiées. En effet, l'ancienne échelle avait l'inconvénient d'être trop approximative en matière de charges de structures et de pénaliser les établissements spécialisés par rapport aux établissements généralistes. La nouvelle échelle doit permettre de remédier à ces problèmes.
La Fehap est satisfaite que le Parlement ait inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 la date du 15 octobre prochain pour la remise des études complémentaires associées à la nouvelle échelle nationale. Elle participe au comité de pilotage qui suit le calendrier de réalisation de ces études. Elle a l'espoir que grâce à ces travaux, la répartition des sommes entre les différentes catégories d'établissements se fera dans un sens plus équitable. En effet, si la Fehap est soumise à la même tarification que les établissements publics, ses coûts sont sensiblement différents et, au total, plus lourds car le personnel qu'elle emploie est de droit privé avec une charge, en termes de cotisations retraite, supérieure à celle de la fonction publique hospitalière. Aussi, bien que les salaires nets soient plutôt inférieurs dans les établissements Fehap à ceux constatés dans les établissements publics, la masse salariale qu'ils représentent est supérieure à celle des hôpitaux publics.
Le ministre Xavier Bertrand avait demandé en 2006 à l'Igas de mener une étude sur ce point précis des surcharges de dépenses salariales. L'étude a été remise voici un an. Elle constate que, du fait de la convention collective de 1951 en vigueur dans les établissements Fehap, ceux-ci enregistrent un surcroît de masse salariale d'au moins 4 % par rapport aux hôpitaux publics. La Fehap a donc demandé un correctif sur la T2A qui lui est applicable pour tenir compte de ce différentiel. Un amendement de la commission des affaires sociales du Sénat a porté cet espoir mais le Gouvernement a renvoyé la décision aux études complémentaires en cours d'élaboration. Ce report est un souci majeur pour la Fehap qui ne bénéficie d'aucune aide pour compenser ce surcoût. Cela est d'autant plus problématique que le mécanisme de la T2A pourrait être étendu aux établissements de soins de suite et de réadaptation ainsi qu'aux établissements de soins psychiatriques, secteurs dans lesquels la Fehap est particulièrement bien représentée.
Cette difficulté s'ajoute à une situation financière générale assez préoccupante des établissements « médecine, chirurgie, obstétrique » (MCO) du secteur privé à but non lucratif. En effet, la somme des déficits de ces établissements avoisine aujourd'hui 100 millions d'euros mais ce montant masque des situations très contrastées, au nombre desquelles les importants déficits des hôpitaux Saint-Joseph et Foch. Ces déficits nuisent à la capacité d'autofinancement et d'investissement des établissements mais surtout mettent en question leur existence même puisqu'en cas de déficits répétés, les commissaires aux comptes pourraient exiger des plans sociaux, voire des dépôts de bilan.
En matière d'emploi, la Fehap regroupe 105 000 salariés, représentant 90 000 équivalents temps plein, pour une masse salariale de 4,5 milliards d'euros qui représente les deux tiers des dépenses des établissements.
La mise en place d'un observatoire économique, social et financier interne à la Fehap a permis de grands progrès dans la connaissance de la situation des établissements membres et dans l'explication du caractère déficitaire des établissements MCO depuis quelques années.
Par ailleurs, la participation de la Fehap aux travaux de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée est pour l'instant plutôt décevante. Les remarques de la Fehap n'ont pas été incluses dans le premier rapport de l'observatoire et ses demandes n'ont pas reçu de réponse de l'organisme. Or, la Fehap revendique des subsides supplémentaires au nom de l'équité de traitement et de la survie de ses établissements.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité savoir si, en dehors de la masse salariale, d'autres facteurs expliquent la différence de coûts constatée entre les établissements Fehap et les autres, si une évaluation de ces écarts a été faite et si une aide financière existe pour les compenser. Il a rappelé que la ministre chargée de la santé Mme Roselyne Bachelot, s'est engagée devant le Sénat à réexaminer la question du différentiel de charge salariale des établissements Fehap en fin d'année. Il a demandé des précisions sur le recours devant le Conseil d'Etat de l'hôpital Foch pour dénoncer l'inéquité de traitement dont celui-ci s'estime victime.
M. Paul Blanc a demandé si des différentiels de charges identiques apparaissent pour les établissements médicosociaux de la Fehap.
M. Jean-Claude Etienne a souligné que le ratio du nombre d'agents administratifs pour cent lits présente des écarts très importants entre le secteur public, où il est de vingt-six, et le secteur privé, où il est de dix-sept. Il s'est enquis du taux constaté dans le secteur privé à but non lucratif.
M. Emmanuel Duret a indiqué que tous les personnels des établissements Fehap sont soumis à la convention collective de 1951, ce qui signifie que les personnels des établissements médicosociaux relèvent également de ces dispositions. La Fehap demande depuis plusieurs années que d'autres éléments que la masse salariale soient pris en compte dans l'analyse des écarts de coûts, comme la fiscalité locale, mais cela n'a pas encore été le cas.
M. Jérôme Antonini, directeur du secteur sanitaire, s'est félicité de ce que la pression parlementaire ait permis de relancer les nécessaires études complémentaires de l'échelle nationale des coûts commune à tous les secteurs. Dans ce cadre, une refonte de la classification des groupes homogènes de séjour (GHS) est attendue ainsi qu'un approfondissement de l'étude sur les écarts de coûts salariaux entre les secteurs. Toutefois, le calendrier retenu par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) est très serré et l'on risque de ne disposer que de données incomplètes au mois d'octobre prochain. Des divergences subsistent en effet avec la Dhos sur ce que l'on doit mesurer, en particulier dans le partage des coûts pris en charge par l'assurance maladie et par les assurances complémentaires. La Fehap souhaite que les évaluations prennent en compte la totalité des coûts pour la collectivité, y compris donc les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins.
M. Emmanuel Duret a rappelé que les établissements Fehap sont, en effet, les seuls où les médecins sont uniquement salariés sans aucune activité libérale.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité savoir si la Fehap a mené ses propres études sur la question des écarts de coûts entre les différentes catégories d'établissements.
M. Jérôme Antonini a indiqué que la Fehap ne dispose pas de données sur les autres catégories d'établissements, comme par exemple sur le nombre de patients inscrits à la couverture maladie universelle (CMU) qu'ils accueillent. En revanche, grâce à la création de l'observatoire économique, des éléments de comparaison sur la performance des différents types d'hôpitaux commencent à être analysés.
M. Emmanuel Duret a une nouvelle fois regretté qu'aucune aide financière généralisée ne soit accordée aux établissements Fehap. Seules des aides au cas par cas sont attribuées par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), soit dans le cadre des conventions d'objectifs et de moyens, soit en fin d'exercice. Mais ces aides sont par nature imprévisibles en gestion, jamais acquises et en général non reconductibles. Ce sont simplement des sortes de mesures curatives qui interviennent dans un contexte de grande opacité, sans que des critères clairs de distribution soient définis.
Pour les établissements Fehap, entre 2005 et 2006, le taux de progression des charges de personnel a été de 5 %, celui des charges médicales de 9 % et celui du secteur hôtelier et général de 6 %. En revanche, les dotations aux amortissements et les provisions ont diminué de 5 %.
M. Jérôme Antonini a souligné le caractère très différent des hôpitaux Foch et Saint-Joseph. Additionnés, ceux-ci s'apparentent en effet à un CHU moyen, compte tenu de leurs activités de recherche et de publication. Toutefois, ils disposent de moyens deux à trois fois inférieurs à ceux d'un CHU. Le budget de l'hôpital Foch est ainsi d'environ 300 millions d'euros. Les difficultés proviennent non d'un problème de performance mais d'une disparité de statut. Cette différence se traduit par un manque à gagner de 20 millions d'euros sur l'enveloppe que perçoivent ces hôpitaux au titre du financement de leurs missions d'enseignement et de recherche. La réforme envisagée de ces missions permettra néanmoins de réduire de moitié l'écart actuellement constaté à l'horizon de cinq ans.
M. Emmanuel Duret a indiqué qu'entre le 1er janvier 2005 et le 1er janvier 2007, l'effectif total des personnels Fehap n'avait progressé que de 0,2 %. Mais d'un côté, le nombre des personnels médicaux a augmenté de 2 % et de l'autre, celui des personnels d'encadrement administratif et techniques a baissé, parfois sensiblement pour les ouvriers, dont le nombre est en réduction de 8 %. Au total, on compte environ 11 000 agents administratifs pour 170 000 lits.
M. Jean-Claude Etienne a insisté sur la disparité des ratios d'encadrement administratif car ils expliquent certainement une part des écarts de coûts constatés entre les différents secteurs.
M. Emmanuel Duret a fait valoir que les établissements Fehap ne peuvent pratiquer de reports de déficits, ce qui les contraint à faire des efforts de productivité et à adopter des plans sociaux notamment au détriment des catégories administratives et techniques. Mais on est peut-être allé un peu loin car, aujourd'hui, on manque de personnel d'informatique médicale et d'agents formés à la classification. C'est pourquoi, malgré leur participation entière à tous les aspects de la vie hospitalière, les établissements Fehap ont le sentiment d'être pénalisés lorsqu'on leur applique de façon brutale et sans nuance une échelle nationale des coûts commune.
Coût de l'hôpital - Audition de MM. Gérard Vincent, délégué général, et Yves Gaubert, adjoint au délégué général, de la fédération hospitalière de France (FHF)
Puis la mission a entendu MM. Gérard Vincent, délégué général, et Yves Gaubert, adjoint au délégué général, de la fédération hospitalière de France (FHF).
M. Gérard Vincent, délégué général de la FHF, a indiqué qu'il n'existe pas de raisons de remettre en cause la fiabilité des données collectées dans le cadre de l'échelle nationale des coûts (ENC) en cours d'élaboration pour les établissements publics. Mais la représentativité de cette étude est insuffisante car peu d'établissements sont volontaires pour participer à ces travaux. La FHF, qui est favorable à cette démarche d'évaluation, estime indispensable d'améliorer la représentativité de l'échantillon servant de base à cette étude, par l'inclusion de nouveaux établissements.
M. Yves Gaubert, adjoint au délégué général de la FHF, a souligné que soixante et un établissements, sur un total de mille, participent à cette étude sur la base du volontariat. Parmi les participants, certains ne sont pas en mesure de transmettre l'ensemble des données réclamées dans le cadre de cette étude, ce qui réduit encore le panel servant de support à l'ENC.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître la liste des études complémentaires prévues pour analyser les écarts de coûts entre établissements publics et privés. Il s'est interrogé sur la capacité de la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins à mener à bien les études dans les délais impartis par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, c'est-à-dire avant le 15 octobre prochain.
M. Yves Gaubert a indiqué que les études complémentaires dont la réalisation est prévue sont celles recommandées en janvier 2006, en conclusion des travaux de la mission d'appui sur la convergence tarifaire public-privé menée par l'inspection générale des affaires sociales (Igas). Aucune étude n'a été menée au cours de l'année écoulée mais cinq études principales relatives aux activités non programmées, à la permanence des soins, à l'hétérogénéité des groupes homogènes de séjour (GHS), aux surcoûts liés à la prise en charge des personnes en situation de grande précarité et aux différentiels de charges salariales sont attendues.
L'analyse des surcoûts liés à la non-programmation des activités constitue un dossier important. Il s'agit d'une étude complexe dont le cahier des charges n'est pas encore défini. La situation est identique pour les travaux relatifs à la prise en charge de la précarité.
Un seul chantier semble en mesure d'être ouvert rapidement, celui relatif au différentiel de charges salariales qui repose sur la méthodologie retenue par le rapport de l'Igas consacré à l'étude des écarts de coût du travail entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, publiée en mars 2007. Cette analyse sera étendue aux honoraires médicaux (honoraires et dépassements d'honoraires). Le champ de l'étude n'est pas encore totalement délimité puisque la question de savoir si le périmètre de l'analyse se limite aux dépenses prises en charge par l'assurance maladie ou est étendu à l'ensemble des dépenses, y compris celles supportées par les assurés, fait encore l'objet de vives discussions.
M. Gérard Vincent a souligné que, lors de sa réunion du 20 décembre 2007, le conseil d'administration de la FHF s'est prononcé en faveur d'un financement mixte des établissements publics, réparti, à égalité, entre la valorisation de l'activité en fonction du volume et les missions d'intérêt général.
M. Yves Gaubert a indiqué que, selon les résultats issus d'une étude scientifique menée sur les surcoûts liés à l'activité non programmée du CHU de Strasbourg, la différence de coût entre les activités programmées et non programmées est de 63 %. Une autre étude commandée par le ministère de la santé révèle, sur la base d'un échantillon, que la prise en charge des personnes en situation de précarité entraîne un surcoût de 30 % par rapport aux autres patients.
L'hétérogénéité des groupes homogènes de malades (GHM) utilisés pour déterminer les groupes homogènes de séjour (GHS), qui servent de base à la tarification des actes, constitue une difficulté supplémentaire pour comparer l'activité des deux catégories d'établissements. La détermination des GHM repose sur l'analyse de l'activité constatée dans les établissements publics ; or, celle-ci est différente de celle pratiquée dans les établissements privés qui ont à traiter des cas globalement moins sévères. Si les cliniques estiment avoir dans leur activité les mêmes GHM que les hôpitaux publics, ces derniers prennent en réalité en charge les cas les plus lourds pour une rémunération identique.
Par ailleurs, les écarts de productivité trouvent également leur source dans l'étendue plus ou moins grande des activités pratiquées par chaque catégorie d'établissement. Un hôpital public réalise ainsi 80 % de son activité dans un champ comprenant en moyenne deux cents GHM, quand une clinique concentre la même proportion d'activité sur seulement soixante GHM.
M. Yves Gaubert a rappelé par ailleurs que les contraintes réglementaires en matière d'achat ne sont pas les mêmes suivant les secteurs puisque les cliniques ne sont soumises à aucune règle particulière, alors que les hôpitaux doivent respecter le code des marchés publics. La réunion de ces éléments permet elle aussi d'expliquer les écarts de coûts constatés entre les différentes catégories d'établissements.
Il a estimé que, pour l'essentiel, les études prévues par le ministère pour justifier les écarts de coûts entre les établissements publics et privés ne seront pas réalisées dans les délais impartis, c'est-à-dire avant le 15 octobre 2008. Le compte rendu du comité de convergence, qui réunit les différents acteurs du système hospitalier, souligne d'ores et déjà que les résultats de certaines études ne seront pas connus avant le premier trimestre 2009.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur la possibilité de voir les études conduites par le ministère déboucher sur des résultats différents de ceux présentés par la FHF.
M. Yves Gaubert a observé que le ministère ne pourra achever les études prévues qu'en ayant recours à des experts reconnus en France ou à l'étranger. Or, les résultats présentées par la FHF s'appuient sur des études déjà disponibles et sont comparables aux situations analysées dans d'autres pays européens.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité connaître plus précisément la position exprimée par le conseil d'administration de la FHF sur les modalités de mise en oeuvre de la T2A.
M. Gérard Vincent a estimé que les principes de la T2A sont sains quand ils permettent de rémunérer l'ensemble des établissements qui travaillent et qui améliorent leur gestion. Dans la réforme mise en oeuvre depuis 2004, c'est le souci de convergence rapide entre les secteurs public et privé qui soulève le plus de difficultés. Sur ce point, les propositions du Sénat, visant à accélérer le processus de convergence, défendues à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, étaient à son avis irresponsables. En France, l'introduction de la T2A est polluée par l'existence d'un important secteur privé et par la décision des pouvoirs publics de faire converger les grilles tarifaires de ces secteurs.
Il a indiqué qu'une étude récente affirme que le secteur des cliniques privées figure aujourd'hui parmi les activités économiques les plus rentables en France.
M. Alain Vasselle, président, a rappelé que l'étude de l'Igas sur la convergence tarifaire a souligné que les surcoûts liés à la précarité sont déjà pris en charge à travers les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Il a souhaité que le périmètre des activités devant être financées par les Migac soit clarifié afin que cette question ne vienne pas perturber le processus de convergence. Il s'est enfin interrogé sur d'éventuelles différences de productivité entre les établissements publics et privés.
M. Gérard Vincent a souligné que l'exécution des missions de service public constitue la caractéristique principale de l'hôpital. Il s'est dit convaincu que les études complémentaires conduites sous l'autorité du ministère mettront finalement en évidence le moindre coût de l'hôpital public par rapport aux cliniques.
Certes, le secteur public fait parfois preuve d'une productivité inférieure à celle du secteur privé. Par exemple, deux tiers des anesthésistes exercent leur activité dans le secteur public avec seulement un tiers des chirurgiens. Il n'y a donc pas d'adéquation entre l'effectif des deux activités. Cela se traduit par un écart de productivité avec le privé puisqu'en clinique, un anesthésiste surveille trois salles d'opérations simultanément quand, dans le public, il n'exerce que dans une salle à la fois, sans que cette pratique soit justifiée par des règles de sécurité.
Il existe peut être une plus faible productivité des chirurgiens exerçant dans le public par rapport à leurs confrères libéraux mais les pouvoirs publics sont incohérents en n'accordant pas aux établissements les moyens d'améliorer cette situation.
M. Jean-Claude Etienne a estimé que les comparaisons de coûts entre établissements publics et privés doivent être menées avec la plus grande prudence dès lors que, pour l'essentiel, les hôpitaux prennent en charge les actes les plus lourds.
M. Alain Vasselle, président, a voulu savoir si la FHF a étudié l'existence d'écarts de coûts liés à la taille des établissements publics.
M. François Autain a rappelé qu'en effet, lors de son audition, le directeur général de la Cnam, M. Frédéric Van Roekeghem, a insisté sur le fait que la taille des établissements constitue le principal facteur explicatif des écarts de coûts.
M. Yves Gaubert a estimé que ce critère rejoint celui lié à la nature des activités, puisque les établissements les plus grands exercent la palette d'activités la plus large et que ces hyperspécialisations ont un coût élevé.
Il a estimé que les données fournies par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sont trop imprécises pour évaluer la gravité des cas pris en charge au sein d'un même GHM, par les hôpitaux et les cliniques.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître la situation de l'emploi dans le secteur public hospitalier.
M. Gérard Vincent a précisé qu'il existe des différences de coûts entre les établissements publics, provoquées, par exemple, par les effectifs de personnels employés. Ces situations reposent soit sur des bases historiques aujourd'hui difficiles à expliquer, soit elles sont motivées par la nécessité de maintenir en place un établissement dont l'activité est faible mais indispensable pour l'accès aux soins de la population.
Il a indiqué que la FHF ne dispose pas d'informations plus précises que celles fournies par le ministère sur la situation de l'emploi dans les hôpitaux. Les effectifs des personnels hospitaliers ont progressé entre 2001 et 2006 avec l'instauration des trente-cinq heures et le développement des plans de santé publique mis en place par le gouvernement. Cela s'est traduit, notamment, par une augmentation de 15 % de l'effectif des personnels médicaux.
Il a observé que, compte tenu de la situation de sous-financement chronique dans laquelle se trouvent les hôpitaux, le retour à l'équilibre financier nécessitera une réduction du nombre d'emplois puisque ce poste constitue 70 % des dépenses des établissements quand l'activité médicale n'en représente que 15 %.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître les différences existant entre les établissements publics et privés en matière de répartition des effectifs, notamment entre personnels soignants et non-soignants.
M. Gérard Vincent est convenu qu'une réorganisation et des gains de productivité sont indispensables, mais la question de la réduction des effectifs à l'hôpital n'est pas évoquée par les autorités de tutelle et semble taboue auprès des pouvoirs publics.
Il a précisé que l'Igas a mené une mission sur l'efficacité des plans de retour à l'équilibre conclus entre les agences régionales d'hospitalisation (ARH) et les établissements. Ces plans font souvent le pari d'un développement de l'activité plutôt que de recourir à des économies de fonctionnement. Ce rapport met en exergue l'échec de ces dispositifs, principalement en raison du refus exprimé par les élus locaux d'adapter les effectifs aux réalités budgétaires.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur l'opportunité de favoriser l'externalisation de certaines activités des établissements de santé.
M. Gérard Vincent a précisé que le recours à l'externalisation présente peu d'intérêt pour les établissements de santé car les statuts de la fonction publique hospitalière ne prévoient pas encore la possibilité de détacher les personnels, employés précédemment pour ces tâches, auprès du prestataire de service, contrairement à ce qui se passe dans la fonction publique territoriale. Les dispositions proposées par le Sénat et votées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 vont permettre d'entamer des discussions sur l'évolution de ce cadre réglementaire.
M. Bernard Cazeau a souligné que 80 % des personnes détachées auprès des opérateurs privés choisissent de poursuivre leur carrière dans le privé.
M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître les modalités retenues pour financer les comptes épargne-temps (CET).
M. Gérard Vincent a précisé que, si une somme de 350 millions d'euros est inscrite dans les comptes du fonds pour l'emploi hospitalier, une incertitude demeure sur la disponibilité des sommes inscrites en provisions dans les comptes des établissements publics de santé.
Il a fait part de son inquiétude quant aux conséquences financières que pourrait avoir le paiement des sommes dues sur l'équilibre budgétaire des établissements, d'autant plus qu'en décembre, certains hôpitaux ont dû souscrire des emprunts pour régler leurs dépenses de personnel.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur le montant des reports de charges accumulés par les établissements de santé.
M. Gérard Vincent a rappelé que, techniquement, il n'est plus possible de faire des reports de charge d'une année sur l'autre. Une connaissance précise de la situation financière exacte des établissements de santé est donc difficile. Un certain nombre d'établissements sont cependant en retard pour le paiement de leurs charges, mais sans pouvoir évaluer les montants en cause.
M. Yves Gaubert a indiqué que les avances de trésorerie consenties par l'assurance maladie, en 2005, à l'occasion de la mise en oeuvre de la T2A, n'ont été remboursées qu'à hauteur de 25 %. Or, le non-remboursement complet de ces sommes masque la réalité de la situation financière des établissements.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur l'existence d'un risque de mauvaise évaluation des recettes lors de la constitution de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) de chaque établissement.
M. Gérard Vincent est convenu qu'un tel risque ne peut être écarté. Des possibilités de multiplication d'actes inutiles sont également à prévoir dès que le mode de rémunération des établissements est corrélé à leur volume d'activité. Le contrôle de la pertinence des actes réalisés devient indispensable. La Cnam doit donc renforcer son activité de contrôle, notamment auprès des établissements privés afin de s'assurer de la qualité et de la pertinence des actes.
Il a jugé que la T2A constitue un puissant intérêt à agir pour convaincre les établissements de développer une comptabilité analytique. Il a d'ailleurs regretté la lenteur avec laquelle les établissements développent celle-ci.
Il a estimé que la suppression des petits établissements ne permettra pas les gains financiers escomptés. Il conviendrait d'engager une réflexion sur le rôle de l'hôpital en matière d'aménagement du territoire et sur le devenir des hôpitaux de proximité.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur l'opportunité de faire évoluer les compétences du centre de gestion.
M. Gérard Vincent a estimé que les départs en retraite attendus dans la fonction publique hospitalière constituent une opportunité pour réduire le niveau des effectifs. Toutefois, cette affirmation va à l'encontre de l'opinion généralement admise selon laquelle les hôpitaux fonctionnent en sous-effectifs. On peut donc être dubitatif sur la capacité de la tutelle et des gestionnaires à réduire l'emploi au cours des prochaines années.
Il a ensuite rappelé que le centre de gestion joue parfaitement son rôle pour écarter certains directeurs et praticiens hospitaliers qui n'accomplissent plus correctement leurs tâches. L'extension des compétences du centre de gestion à d'autres cadres d'emplois n'apparaît pas nécessaire en l'état.
Il a estimé qu'aucun hôpital public n'est menacé de fermeture. En revanche, certains secteurs d'activité devront être fermés si la garantie des soins n'est plus assurée, car l'intérêt du patient doit être privilégié. Cependant, les hôpitaux locaux ont encore un bel avenir, dans la mesure où ils peuvent offrir une interface efficace entre la médecine de ville et le secteur hospitalier. On pourrait ainsi imaginer qu'ils accueillent dans leurs locaux de jeunes médecins, particulièrement dans les zones d'aménagement du territoire les plus fragiles.
M. Jean-Claude Etienne a estimé indispensable d'étudier l'opportunité de prendre appui sur les hôpitaux locaux pour développer les réseaux de télémédecine.