- Mardi 29 janvier 2008
- Coût de l'hôpital - Audition de Mme Solange Zimmermann, vice-présidente de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) et M. Jean-Pierre Dewitte, vice-président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires
- Coût de l'hôpital - Audition de Mme Martine Aoustin, directrice opérationnelle de la mission « tarification à l'activité » (MT2A)
- Coût de l'hôpital - Audition de Mme Elisabeth Beau, directrice de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah)
Mardi 29 janvier 2008
- Présidence de M. Alain Vasselle, président -Coût de l'hôpital - Audition de Mme Solange Zimmermann, vice-présidente de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) et M. Jean-Pierre Dewitte, vice-président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires
La mission a tout d'abord procédé à l'audition de Mme Solange Zimmermann, vice-présidente de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) et de M. Jean-Pierre Dewitte, vice-président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires.
Mme Solange Zimmermann, vice-présidente de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier, a indiqué que la CNDCH n'est pas associée aux études complémentaires accompagnant l'élaboration de la nouvelle échelle nationale des coûts. Au cours des années antérieures, la Conférence nationale avait été associée de façon plus ou moins indirecte à l'élaboration de l'échelle nationale, mais elle avait déjà considéré cette participation insuffisante. Pourtant, l'échelle nationale des coûts est un outil important, malgré ses défauts, parmi lesquels son manque de pertinence dû à sa base insuffisante en nombre d'établissements et en termes de représentativité, ainsi que les délais trop importants dans la mise à disposition des données. Aujourd'hui, l'enjeu ne se situe pas tant sur le plan de l'élaboration technique de cette nouvelle échelle des coûts que sur celui de la prise en compte des spécificités des missions de chaque secteur.
Les écarts de coût constatés proviennent en effet d'aspects techniques, de caractéristiques liées aux missions des établissements et de différences d'organisation.
Les écarts « techniques » résultent essentiellement du fait que les groupes homogènes de séjours (GHS) sont calculés sur seulement 40 % des coûts dans le secteur public alors que les surcharges liées à la précarité, aux urgences et aux problèmes sociaux ne sont pas prises en compte. Par ailleurs, contrairement au secteur public, le secteur privé repose essentiellement sur une activité programmée d'où sont en outre écartées de nombreuses dépenses médicotechniques intervenant en aval ou en amont. Enfin, le périmètre d'activité est très différent entre les établissements publics et privés. Le panel des pathologies traitées ou « case mix » comporte une soixantaine de groupes homogènes de malades (GHM) en moyenne dans les établissements privés, mais plus de deux cents GHM dans les établissements publics ; par ailleurs, non seulement ce panel est plus important dans le secteur public mais les pathologies sont aussi plus lourdes avec des prises en charge en soins plus élevées.
Un autre motif d'écart résulte du fait que l'hôpital public traite en même temps et dans un même lieu des pathologies très différentes ainsi qu'un grand nombre d'urgences, c'est-à-dire une activité non programmée dont le surcoût par rapport aux activités programmées peut être évalué à plus de 60 %. Il existe également une problématique de l'effet taille des établissements qui doivent assurer une mission de continuité territoriale et offrir une palette de prises en charge variées. Dès lors, il arrive fréquemment que des frais fixes importants ne puissent être absorbés en totalité par l'activité, par exemple dans des secteurs comme la pédiatrie ou la néonatalogie.
Le souhait de la Conférence nationale est donc que les missions d'intérêt général soient élargies pour que les coûts fixes par rapport aux missions et aux activités des établissements soient mieux identifiés. Si ce préalable est réalisé, on peut sans crainte accepter une baisse des tarifs hospitaliers qui deviendraient alors comparables à ceux du secteur privé.
Ainsi, les différences de coûts peuvent être imputées à l'impact de la permanence des soins, la continuité territoriale, les différences de réglementations et de contraintes, le statut des personnels, enfin la gouvernance des établissements.
M. Jean-Pierre Dewitte, vice-président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires, a, en préalable, insisté sur le fait qu'on n'a jamais levé l'ambiguïté sur les notions respectives de coût et de tarif. Ainsi, la tarification à l'activité (T2A) est une bonne réforme qui, au départ, reposait sur des tarifs. Or, l'établissement de deux bases nationales des coûts a créé une réelle distorsion entre les coûts et les tarifs. On va donc aujourd'hui plutôt vers des tarifs communs que vers des coûts identiques, pour des raisons économiques mais également pour des raisons politiques ou même de lobbying, comme récemment dans les domaines de l'obstétrique ou de l'ophtalmologie.
Les écarts de coût constatés sont en fait liés à la structure même des secteurs public et privé. L'objectif de convergence en 2012 est nécessaire car il permettra de clarifier la situation mais l'opposition entre les deux secteurs n'est pas souhaitable. En effet, il faut envisager les choses de façon globale, en tenant compte, par exemple, des soins réalisés en aval et en amont, des modes de fonctionnement différents et d'une prise en charge distincte pour les honoraires, qui entrent dans les coûts de l'hôpital pour le secteur public et dans les soins de ville pour le secteur privé.
La conférence des directeurs de CHU avait été associée par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) aux premières réflexions sur la mise en oeuvre de la T2A et la définition du contenu des missions d'intérêt général. Depuis, les travaux menés par la Dhos se font sans les partenaires hospitaliers, en l'absence de transparence, ce qui nuit à la compréhension mutuelle. En outre, pour permettre une véritable comparaison des coûts, il est indispensable que des règles juridiques et financières identiques soient établies, par exemple en matière de réglementation des achats.
Pour ce qui concerne la restructuration de la carte hospitalière, il est clair que trop de structures hospitalières font aujourd'hui la même chose sur des territoires limités. Il est donc nécessaire, pour faire des économies, de réorienter l'activité des établissements de façon plus marquée et de développer les activités, dont les besoins sont croissants, de soins de suite, de médecine générale et de gériatrie, de façon notamment à préserver localement les emplois et l'activité. A cet effet, de véritables schémas d'organisation territoriale devront être établis. La conférence des directeurs des CHU estime qu'il conviendrait d'avoir une « tête de pont » par territoire de santé, c'est-à-dire un hôpital référent par département.
Mme Solange Zimmermann a estimé que les restructurations hospitalières doivent se faire à travers un projet médical de territoire qui répartira les rôles entre les établissements au sein d'un même espace géographique. Le recours aux groupements de coopération territoriale devra également être développé.
En matière de coûts, il convient aussi de prendre en compte la qualification des personnels puisque, par exemple, les exigences requises dans les blocs opératoires sont plus strictes dans le secteur public que dans le secteur privé.
M. Paul Blanc s'est interrogé sur la gouvernance des établissements hospitaliers et sur le rôle des maires, présidents de conseil d'administration de ces établissements, dans les projets de regroupement d'activités ou de fonctions.
M. Dominique Leclerc a estimé qu'au-delà de la différence entre les secteurs public et privé, il faut insister sur la priorité du service au public et au patient. Dans ce cadre, il convient de comparer les établissements entre eux plutôt que de les opposer. Le coût le plus important pour l'hôpital est la masse salariale et, sur ce point, les écarts sont importants entre les deux secteurs avec des grilles de salaire pour les médecins plus favorables dans le secteur privé. Par ailleurs, il a regretté que la France soit l'un des deux seuls pays de l'OCDE où les directeurs d'hôpitaux ne sont pas des praticiens, ce qui explique en partie le grave problème actuel d'organisation de l'hôpital.
M. Jean-Claude Etienne a jugé essentielle la distinction entre coût et tarif. Il a souhaité savoir comment la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers envisage la place de l'hôpital local, son ouverture aux médecins installés en secteur libéral, sa participation à la résorption du problème démographique et son utilisation de la télémédecine.
Par ailleurs, il a constaté un différentiel important dans les taux d'encadrement en personnels non soignants dans les différentes catégories d'établissements qui, pour la partie administrative, peuvent aller de quinze ou dix-sept agents pour cent lits dans le secteur privé et à but non lucratif, à vingt-huit ou vingt-neuf agents pour cent lits dans le secteur public.
M. Jean-Pierre Dewitte a estimé que la nouvelle gouvernance, engagée par Jean-François Mattei, est une excellente réforme. Elle permet une étroite relation de l'administration avec le corps médical et la création du conseil exécutif s'avère très utile. Le Président de la République a indiqué récemment qu'il faut un patron et un seul à l'hôpital, ce à quoi souscrit pleinement la Conférence des directeurs de CHU. Pour celle-ci d'ailleurs, il convient d'aller vers un patron par territoire départemental, ce qui implique de fédérer les hôpitaux voisins et de regrouper un certain nombre d'activités. Il a aussi jugé indispensable de redonner un rôle moteur à l'hôpital local, en lien avec le secteur ambulatoire. Ce mouvement est en cours. La télémédecine pourra contribuer à cette évolution mais elle nécessite encore des investissements pour mieux organiser, sécuriser et faciliter la numérisation des activités de radiologie.
Il a ensuite insisté sur la différence de nature entre les secteurs public et privé. Le secteur privé recherche la rentabilité annuelle alors que le service public doit s'attacher à assurer une permanence au quotidien, mais également sur le long terme. A titre d'exemple, il a cité la fermeture en trois mois d'une maternité privée à Châtellerault qui réalisait plus de six cents accouchements par an et dont le secteur public a dû, en urgence, assurer la charge.
Puis M. Jean-Pierre Dewitte a évoqué la problématique des questions de personnel. Pour réduire la masse salariale, il faut envisager de supprimer au moins 1 % des emplois par an, ce qui entraîne un important effort de réorganisation du travail de chacun. Toutefois, parallèlement à cette évolution, on assiste aujourd'hui à une forte pression du corps médical et des soignants pour augmenter le temps passé auprès des malades. Aussi, les marges d'économies sur les personnels soignants apparaissent-elles illusoires. Pour ce qui est des autres catégories de personnels, il faut tenir compte des effets de structures. En effet, il n'existe pas de clinique privée de deux mille lits alors que cette situation est courante dans le secteur public. Par ailleurs, à brève échéance, l'âge moyen de prise en charge dans les établissements de santé va augmenter, ce qui rendra nécessaire une présence humaine accrue et des soins plus nombreux auprès des malades.
L'externalisation de certaines fonctions à l'hôpital peut être utile, mais à la seule condition que cela permette des économies budgétaires. En outre, il faut avoir les moyens d'imposer cette externalisation ce qui signifie parfois de modifier la culture des décisionnaires au nombre desquels figurent les maires, présidents des conseils d'administration. A cet égard, il serait sans doute préférable que le maire préside un conseil de surveillance plutôt que le conseil d'administration.
M. Jean-Pierre Dewitte s'est déclaré très favorable au système du centre national de gestion. Il a ensuite souligné le piège que constitue le compte d'épargne-temps (CET) car même en payant l'arriéré, on n'a rien résolu pour l'avenir avec des logiques corporatistes et des pratiques différentes qui rendront les négociations futures inévitablement longues.
Sur la situation financière des établissements, on constate un doublement du déficit des CHU en un an, avec environ 300 millions d'euros. La capacité d'autofinancement des établissements est en diminution, ce qui représente un appauvrissement des établissements. La mise en place d'une comptabilité analytique est évidemment une bonne chose, même si cela fait plus de vingt ans qu'on y travaille. La difficulté réside dans le fait que le soignant n'a pas l'habitude de donner le détail de ce qu'il fait car, pour les médecins, il s'agit d'une activité globale indissociable. Une autre difficulté provient du fait que l'on raisonne en prix de journée d'hospitalisation alors qu'il est indispensable de connaître le coût par malade au-delà du simple coût par pathologie.
Mme Solange Zimmermann a indiqué que, selon la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier, il est indispensable de nommer un directeur des activités médicales par territoire. En matière de personnel, et en prévision des départs à la retraite dans la fonction publique hospitalière, il va falloir développer les activités de mutualisation, de partage des équipes et d'ouverture au secteur privé. Cette évolution ne devrait toutefois pas concerner les personnels non soignants. Dans ce cadre général, l'utilisation de procédures d'externalisation ne doit se faire que pour des motifs de coût. D'une manière générale, l'affectation des personnels à des structures de regroupement pourrait s'avérer indispensable dans les années futures.
En ce qui concerne le rôle du centre national de gestion, la CNDCH constate que cette structure vient d'être mise en place. Peut-être pourrait-on envisager d'étendre son champ de compétence à l'ensemble du personnel d'encadrement ? La Conférence reste réservée pour l'instant sur ce point.
Sur la question du CET, le problème du stock vient d'être réglé. Pour l'avenir, il paraît utile de maintenir le dispositif pour des raisons d'attractivité mais il serait sans doute judicieux d'organiser une gestion annuelle des heures supplémentaires affectées dans les CET.
Les établissements hospitaliers connaissent actuellement une situation globalement déficitaire avec quelques établissements qui n'ont plus de capacité d'autofinancement. Le déficit global était de 500 millions d'euros en 2006 et s'est certainement aggravé depuis. La comptabilité analytique est utilisée dans la plupart des établissements hospitaliers.
M. André Lardeux a voulu savoir quels sont les écarts de salaires entre les secteurs public et privé pour le personnel infirmier et si on rencontre des difficultés de recrutement.
M. Jean-Pierre Dewitte a indiqué que la rémunération des infirmiers est, aujourd'hui encore, plus favorable dans le secteur public, mais cet avantage qui était d'environ 20 % il y a quatre ou cinq ans n'est plus que de 4 % ou 5 % aujourd'hui ; en effet, il y a beaucoup de postes vacants d'infirmiers, ce qui conduit à des pratiques de sur-rémunération à l'embauche ou de recours à des missions d'intérim. Pour les aides-soignants, on constate encore des écarts sensibles. D'autres problèmes de rémunération existent, par exemple pour les radiologues sensiblement mieux payés dans le privé, ce qui traduit la nécessité d'une révision du statut des personnels et de l'instauration d'une possibilité d'adaptation des rémunérations et d'intéressement individuel des différents acteurs.
Mme Solange Zimmermann a également évoqué la formule du contrat individuel, aujourd'hui préconisée par la Conférence nationale des directeurs des centres hospitaliers.
Coût de l'hôpital - Audition de Mme Martine Aoustin, directrice opérationnelle de la mission « tarification à l'activité » (MT2A)
Puis la mission a entendu Mme Martine Aoustin, directrice opérationnelle de la mission « tarification à l'activité ».
Mme Martine Aoustin, directrice opérationnelle de la mission « tarification à l'activité » (MT2A) a indiqué que cette mission a été mise en place le 20 novembre 2002. Son rôle est de définir les modalités d'allocation de ressources aux établissements de santé par l'intermédiaire de la tarification à l'activité (T2A), d'établir des simulations sur les effets de ce nouveau mode de financement, de consulter les acteurs du système hospitalier et de proposer les mesures législatives et réglementaires nécessaires à la mise en oeuvre de la T2A. La MT2A est un gestionnaire de projet qui intervient de manière transversale auprès de l'ensemble des directeurs d'établissements ou des agences régionales d'hospitalisation (ARH). Son effectif se compose de dix personnes, dont des médecins, des directeurs d'hôpitaux, des économistes et un responsable scientifique.
Des comités d'experts sont associés aux travaux de la MT2A et des comités de suivi et d'accompagnement ont été constitués afin d'associer les acteurs du système hospitalier à l'avancement des travaux. Un comité de suivi de la réforme, qui regroupe l'ensemble des professionnels concernés (professions de santé, représentants des établissements publics et privés, partenaires sociaux), se réunit chaque semestre. Le pilotage global de la réforme est assuré par le ministère chargé de la santé.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité connaître les différentes étapes prévues jusqu'à la mise en oeuvre complète de la T2A en 2012.
Mme Martine Aoustin a précisé que la tâche prioritaire de la MT2A est de fournir des éléments susceptibles de justifier les écarts de coûts entre les établissements publics et privés en procédant notamment à des études thématiques sur la permanence des soins, la prise en charge de la précarité ou encore les surcoûts résultant des activités non programmées.
La mission est également chargée d'évaluer le périmètre des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (Migac), activités qui font l'objet d'un financement spécifique. Pour ce faire, des actions de communication sont entreprises en direction des ARH et des établissements afin de les aider à valoriser les activités qui entrent dans le champ des Migac et de permettre ainsi à la MT2A d'affiner les évaluations sur le coût constaté de ces missions.
L'examen du coût des missions d'évaluation, de recherche, de référence et d'innovation (Merri) fait également partie des missions assignées à la MT2A pour les mois à venir, avec pour objectif d'améliorer les modalités de financement de la recherche, mais aussi de favoriser les regroupements et la création de pôles d'excellence. Des améliorations sont d'ores et déjà perceptibles dans le domaine des essais cliniques.
Par ailleurs, la MT2A évalue conjointement avec l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) la nouvelle version (V 11) des groupes homogènes de malades (GHM) servant de support à la détermination des tarifs ; enfin, elle suit les évolutions des dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux facturés en sus des groupes homogènes de séjour (GHS).
En 2009, la MT2A accompagnera la mise en oeuvre de la tarification dans les établissements du service de santé des armées. La T2A sera également appliquée pour rémunérer l'activité des cabinets de radiothérapie libéraux afin de favoriser une meilleure prise en compte des actes d'une part, et du coût des investissements techniques, d'autre part.
Evoquant l'extension de la T2A aux activités de psychiatrie, Mme Martine Aoustin a indiqué que la MT2A doit d'abord bâtir un modèle de financement propre à ce secteur dans lequel il est difficile de valoriser l'activité des professionnels de santé. Des actions sont en cours pour recueillir des informations sur le fonctionnement des établissements concernés, passage obligé avant la mise en oeuvre d'une échelle de coût et d'une analyse des missions d'intérêt général propre à ce secteur. Une première étape a été franchie avec la création d'une unité de compte : la valorisation des activités psychiatriques (VAP). L'ensemble de cette démarche est effectué en étroite collaboration avec les professionnels de santé concernés.
La loi prévoit également le recours à la T2A pour le financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR). Un modèle cible proche de celui retenu pour le financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) a été défini, ce qui permettra d'utiliser des règles identiques pour financer les établissements pluridisciplinaires. Les modalités de rémunération des activités de SSR seront modulées à compter de la campagne budgétaire 2009 afin de mieux valoriser l'activité des établissements qui prennent en charge les patients nécessitant les soins les plus importants. Ce mode de rémunération sera progressivement adapté jusqu'à la mise en oeuvre d'une T2A propre à ce secteur, à compter de 2011. L'Atih est chargée d'établir une étude nationale des coûts et une classification des actes. Ces opérations sont nécessaires pour déterminer les tarifs applicables aux activités de SSR. Cette évolution permettra un financement plus équitable des différents établissements ayant développé ces activités.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité des précisions sur les études en cours relatives à l'évaluation du coût des Migac.
Mme Martine Aoustin a souligné que ces études vont permettre de mieux définir le périmètre du processus de convergence tarifaire entre les établissements publics et privés. Si les études complémentaires en cours font apparaître des surcoûts liés, par exemple, à la prise en charge des personnes en situation de précarité, ce surcoût pourra être financé soit dans le cadre des Migac, soit par l'intermédiaire d'une majoration des tarifs.
M. Alain Vasselle, président, a voulu savoir si toutes les activités sont susceptibles d'être valorisées par l'intermédiaire d'un tarif ou s'il est nécessaire de maintenir une rémunération forfaitaire pour certaines d'entre elles.
Mme Martine Aoustin a jugé nécessaire de maintenir le principe d'un paiement forfaitaire pour certaines missions. Le recours aux Migac permet de traiter des prestations qui n'ont pas forcément un lien direct avec l'acte médical mais qui sont indispensables pour la prise en charge de certains patients, comme par exemple le recours à une assistante sociale. Les surcoûts mis en exergue par les études menées sous l'égide de la MT2A ou de l'Atih peuvent également être pris en charge par une majoration de la rémunération versée au titre d'un GHS. C'est le cas depuis l'entrée en vigueur de la version V 7 de la grille tarifaire qui tient compte de la sévérité des pathologies traitées. Les pouvoirs publics devront trancher, au cas par cas, entre ces deux solutions, tarifs ou Migac, pour financer les surcoûts que feront apparaître les analyses en cours.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur la capacité de la MT2A et de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) à mener à bien toutes les études engagées avant le 15 octobre prochain, comme le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Mme Martine Aoustin a observé que la MT2A s'est engagée sur un scénario resserré qui ne concerne que les grands indicateurs susceptibles de justifier les écarts de coût entre établissements de santé publics et privés. Aucune étude détaillée portant sur l'ensemble des sujets traités ne sera disponible dans l'immédiat. L'objectif principal est d'analyser les différentiels de coûts et d'obtenir des résultats susceptibles d'orienter la campagne budgétaire 2009.
L'étude nationale de coûts comparés doit permettre de recenser les charges pesant sur les secteurs public et privé et notamment les différences en matière de coût du travail. Les surcoûts liés à la prise en charge de la précarité, à la permanence des soins seront également analysés ainsi que les modes de prise en charge des soins périhospitaliers.
Les études supplémentaires destinées à approfondir les premières analyses sont cependant d'ores et déjà lancées ; leur achèvement est prévu en 2010.
M. Alain Vasselle, président, a indiqué qu'à l'occasion de son audition, Gérard Vincent, délégué général de la fédération des hôpitaux de France (FHF), a exprimé le souhait, au nom de son organisation, que les établissements publics soient financés pour moitié en fonction de leur activité et pour moitié par l'intermédiaire des Migac.
Mme Martine Aoustin a observé qu'il n'est pas souhaitable de définir en amont la part que représente la dotation Migac dans le budget global d'un établissement. Une approche factuelle est préférable, d'autant que cette part va varier par exemple en fonction de la taille d'un établissement, entre un centre hospitalier universitaire et un centre hospitalier, en raison des dotations versées au titre des activités de recherche. Les Migac doivent donc être adaptées à la réalité des services rendus par chaque établissement.
M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur la possibilité de mettre en place une stratégie tarifaire pluriannuelle ainsi que l'a préconisé l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).
Mme Martine Aoustin a estimé légitime de faire bénéficier les établissements de la meilleure visibilité possible sur les modalités de financement de leurs activités. Définir une grille tarifaire pluriannuelle se heurte toutefois à de nombreuses difficultés, notamment en raison des incertitudes existant sur la détermination du taux d'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et sur les conditions de régulation du secteur hospitalier. L'Ondam fait, en effet, l'objet d'un vote annuel par le Parlement et il n'est pas possible d'anticiper ce que sera son taux de progression. En conséquence, les autorités de tutelle du secteur hospitalier ne sont pas en mesure de fixer des grilles tarifaires pluriannuelles.
Mme Martine Aoustin a également indiqué que la réforme se trouve encore dans une période de transition et que des ajustements sont toujours possibles. La définition d'une stratégie pluriannuelle est complexe lors de la montée en charge de la réforme, période propice à des évolutions constantes.
Elle a rappelé que le financement des établissements de santé est déterminé dans le cadre d'une enveloppe budgétaire définie préalablement : le sous-objectif « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité » de l'Ondam. Lors de la préparation de la campagne budgétaire annuelle, les acteurs du système hospitalier peuvent choisir de privilégier, dans ce cadre budgétaire, soit des augmentations de tarif, soit une hausse des volumes d'activité. Ils font aujourd'hui le choix de la revalorisation tarifaire des actes.
M. Alain Vasselle, président, s'est inquiété d'une possible déconnexion entre les coûts réels et les coûts constatés.
Mme Martine Aoustin a rappelé que les tarifs ne sont pas calculés en fonction du coût constaté dans chaque établissement mais sur la base d'un coût moyen obtenu à partir des données recueillies par l'échelle nationale des coûts (ENC) propres aux établissements publics. Des hôpitaux peuvent donc avoir un coût de fonctionnement supérieur aux tarifs. Cet écart s'explique parfois par un taux d'occupation des lits, en réanimation par exemple, inférieur à celui retenu pour le calcul du tarif. Une activité moins importante entraîne une réduction des recettes.
Ces coûts sont observés annuellement et peuvent fluctuer en fonction des résultats collectés dans le cadre de l'ENC.
Elle a estimé que les choix méthodologiques retenus pour la détermination des tarifs incitent les établissements à améliorer leur efficience.
M. Alain Vasselle, président, a indiqué que certains établissements privés estiment que les activités d'obstétrique font l'objet d'une valorisation insuffisante.
Mme Martine Aoustin a rappelé que les établissements privés ont commencé à réduire leur activité obstétrique avant la mise en oeuvre de la T2A, sans doute pour des motifs de rentabilité insuffisante. Ces tarifs ont cependant fait l'objet d'une revalorisation régulière, avec notamment l'introduction d'un tarif « bébé », selon une procédure identique à celle utilisée dans le secteur public. Des négociations tarifaires ont lieu régulièrement avec les représentants de l'hospitalisation privée, qui peuvent, s'ils le souhaitent, attirer l'attention des pouvoirs publics sur ce point particulier.
Le processus de convergence intersectorielle va permettre de rapprocher les tarifs des établissements publics et privés.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité connaître le nombre de GHM utilisés pour décrire les pathologies prises en charge par les établissements et le nombre de GHS servant à déterminer les tarifs. Il s'est également interrogé sur la possibilité de rendre publique une étude comparative sur les coûts des établissements publics et privés pour un échantillon de GHS.
Mme Martine Aoustin a indiqué qu'il existe 781 GHM et 789 tarifs. Rien ne s'oppose à la publication de l'étude comparative sur les coûts du public et du privé par GHS.
M. François Autain a fait état d'une étude récente de la direction de la recherche de l'évaluation et des études statistiques (Drees) du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports qui a estimé à 15,6 % le taux de rentabilité des cliniques en 2005. Il a souhaité savoir si les tarifs du secteur privé prennent en compte la rentabilité de ce secteur. Il a estimé impossible de mettre en place une concurrence libre et non faussée entre le public et le privé en raison des différences existant dans les modalités de rémunération des professionnels de santé selon les secteurs.
Mme Martine Aoustin a indiqué que le taux de rentabilité retenu par la MT2A pour la détermination des grilles tarifaires des établissements privés est inférieur à 15 %. Ces tarifs sont calculés pour éviter la création de rentes de situation.
Elle a estimé que les indicateurs sur la rentabilité des cliniques privées, évoqués par l'étude de la Drees, ont été établis, en tout état de cause, sur la base du modèle de financement antérieur à la mise en oeuvre de la T2A (mars 2005) et a insisté sur la nécessité de procéder à une analyse approfondie des coûts.
Elle est convenue que les établissements publics rencontrent des difficultés pour assurer leurs missions, y compris dans le domaine de la permanence des soins, en raison des écarts de rémunérations perçues par les praticiens hospitaliers par rapport à leurs collègues exerçant dans le privé. Les autorités de tutelle doivent donc réfléchir aux moyens nécessaires pour maintenir l'attractivité des hôpitaux.
M. Jean-Claude Etienne a voulu connaître les modalités de rémunération de l'activité libérale des praticiens hospitaliers.
Mme Martine Aoustin a indiqué que cette activité est rémunérée en fonction du volume d'activité de chaque praticien concerné, et notamment du nombre de consultations réalisées.
Coût de l'hôpital - Audition de Mme Elisabeth Beau, directrice de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah)
Enfin, la mission a procédé à l'audition de Mme Elisabeth Beau, directrice de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah).
Mme Elisabeth Beau, directrice de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, a indiqué que l'efficience des établissements de santé doit être analysée dans une double perspective : celle de la productivité et des résultats économiques, d'une part, celle de la qualité des soins, d'autre part. Ces deux aspects vont d'ailleurs souvent de pair et l'on constate qu'une bonne qualité des soins a un effet motivant sur les médecins et les personnels soignants. Plutôt qu'une séparation des établissements en deux catégories, correspondant aux secteurs public et privé, on observe en France l'existence d'une mosaïque d'établissements présentant souvent les mêmes types de difficultés. Néanmoins, on constate une moindre réactivité au changement et à la mise en oeuvre de bonnes pratiques organisationnelles dans le secteur public. De même, le management des établissements de santé est plus juridique, institutionnel et stratégique dans le secteur public alors qu'il est plus orienté vers la production de soins, le côté opérationnel et économique dans le secteur privé. Enfin, on observe des objectifs plus nombreux et souvent contradictoires dans le secteur public alors que ceux-ci sont plus clairs et plus simples dans le secteur privé.
En matière de gisements d'efficience, on constate qu'il en existe à peu près partout. Toutefois, pour déterminer les bons gisements, il convient de prendre en compte un certain nombre d'éléments. Le premier est celui de la part de l'activité concernée dans la dépense. Par exemple, les activités de blanchisserie ne représentent que 0,3 % en moyenne de la dépense hospitalière ; elles ne pourront donc représenter un gisement majeur d'économies. Un deuxième élément tient aux marges de progrès ouvertes par l'activité, comme par exemple pour les blocs opératoires dans lesquels on trouve facilement 10 %, 15 %, voire 30 % de marge de progression. Le troisième aspect tient à la capacité des établissements à mobiliser ces gisements de progrès, cette capacité étant liée au contexte et à la plus ou moins grande complexité des sujets.
Depuis 2003, la Meah a traité vingt-quatre thèmes et a trouvé à chaque fois des possibilités d'amélioration. L'essentiel des constatations a trait aux questions d'organisation, c'est-à-dire la recherche d'une bonne adéquation entre les ressources et les activités. Elles touchent aussi aux processus de travail, afin de supprimer des tâches inutiles ou redondantes, et au développement du management à tous les niveaux de l'hôpital. Sur ce dernier aspect, une réflexion a été lancée pour renforcer la fonction de management des médecins, des chefs de secteurs, des directeurs grâce à la mise en place de diagnostics, d'indicateurs, de mesures de l'activité, d'actions correctrices et de communication.
M. Jean-Claude Etienne est convenu du caractère fondamental de la question du management. Toutefois, les médecins qui assumaient la responsabilité d'un service ont peu à peu vu leurs fonctions disparaître avec la création des départements, puis des pôles, et le renforcement du poids de l'administration. Que penser de cette évolution qui a, à son sens, dépersonnalisé et mécanisé une partie de la gestion des hôpitaux ?
Mme Elisabeth Beau a indiqué que la Meah a beaucoup travaillé sur la mise en place de la comptabilité analytique dans les hôpitaux. Elle a non seulement fourni des outils nombreux et variés aux gestionnaires mais elle a également veillé à ce que ceux-ci soient mis en oeuvre et appliqués. Par exemple, elle a aidé à la définition d'outils pour établir des comptes de résultats par pôle ou pour réaliser des études économiques ponctuelles liées, notamment, à la durée des séjours, à l'utilisation des consommables dans les blocs opératoires ou à la mise en place d'un nouveau service.
Les enseignements tirés de ces travaux montrent que, dans le secteur public, les systèmes sont plus complexes avec un grand nombre d'activités et de données, parfois difficiles à interpréter. D'une manière générale, les différences de coûts constatées sont liées à la densité des personnels et à des problèmes d'organisation. La Meah apporte donc une aide aux établissements et services dans le but de leur permettre des gains d'efficience. Dans le secteur privé, l'approche est différente avec une attention plus grande aux questions de gestion, aux approches ponctuelles et aux études à portée plus pratique. Par exemple, le travail sur les consommables médicaux utilisés dans les blocs opératoires a donné des résultats probants.
Sur le temps médical, un travail a été mené avec plus d'une centaine d'établissements dans lesquels les médecins sont salariés. Trois séries de problèmes principaux ont été rencontrées : la nécessité de clarifier les règles applicables, par exemple, en matière de réduction du temps de travail (RTT) ; l'amélioration de la gestion du temps, en particulier dans l'établissement des tableaux de service, des heures de garde ou des heures additionnelles ; enfin, l'amélioration de l'organisation du temps, en adaptant l'activité et les ressources disponibles, en analysant les variations de l'activité au cours de chaque semaine et dans l'année et en favorisant un lissage des plans de charge. Dans tous les établissements où la Meah est intervenue, des résultats positifs ont été obtenus, par exemple, au centre hospitalier d'Apt où 300 000 euros annuels ont été économisés grâce à la seule réorganisation de l'activité médicale et à la refonte des tableaux de garde.
Mme Elisabeth Beau a indiqué que la Meah n'accompagne pas les opérations d'externalisation mais qu'à l'occasion de missions de réorganisation, elle a aidé à la rédaction de cahiers des charges, ceux-ci étant en effet essentiels pour que l'externalisation soit réussie. En matière de restauration, plusieurs systèmes existent, entre la régie directe et la concession totale au secteur privé. L'analyse détaillée des coûts de ces diverses options ne montre pas de différence spectaculaire. Dans 85 % des établissements, le coût d'un repas est inférieur à 5 euros et dans 60 % à 4 euros ; en outre, quelle que soit la formule retenue, le coût des matières premières est légèrement inférieur à 2 euros.
La Meah n'intervient pas sur les questions de gestion prévisionnelle des effectifs ni sur la fonction de gestion des ressources humaines. Toutefois, dans la plupart des chantiers qu'elle a engagés, les questions de personnel étaient présentes surtout en termes d'organisation.
M. Jean-Claude Etienne a souhaité savoir pourquoi on constate une si grande disparité dans le rapport du nombre de soignants et du nombre de non-soignants entre les différentes catégories d'établissements hospitaliers.
Mme Elisabeth Beau a indiqué que les travaux de la Meah ont permis de nombreuses comparaisons et la constatation de réels écarts de productivité qui s'expliquent le plus souvent par des différences sensibles de densité des personnels rémunérés et parfois également par des différences de coûts salariaux. Par exemple, on peut constater des écarts allant de un à trois sur le nombre de manipulateurs dans un service de radiologie ou sur le nombre de médecins dans un service d'urgence. L'idée est donc de trouver les meilleures pratiques opérationnelles grâce à une meilleure organisation, ce qui permet une utilisation optimale des ressources qui sont parfois rares.