Allez au contenu, Allez à la navigation

COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'EVALUATION ET DE CONTROLE DE LA SECURITE SOCIALE


Mercredi 18 janvier 2012

- Présidence de M. Yves Daudigny, président -

Financement des établissements de santé - Audition de MM. Cédric Arcos, directeur de cabinet du président de la Fédération hospitalière de France et de M. Yves Gaubert, responsable du pôle finances

M. Yves Daudigny, président. - Nous entamons cet après-midi une première série d'auditions sur le financement des activités hospitalières, thème principal que nous avons retenu pour les travaux de la Mecss au premier semestre 2012. Nous recevrons successivement les trois grandes fédérations représentatives des établissements de santé, en commençant par la Fédération hospitalière de France (FHF).

Je suis heureux d'accueillir Cédric Arcos, directeur de cabinet du président de la FHF, et Yves Gaubert, responsable du pôle financier.

Nous souhaiterions effectuer avec vous un tour d'horizon sur la situation financière des hôpitaux et, surtout, sur le bilan de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). Quel a été son impact sur vos établissements ? Quels sont les vertus et les effets pervers de ce mode de tarification ? Quels correctifs peut-on y apporter ? Le périmètre de la T2A doit-il évoluer ?

La plate-forme publiée par la FHF dans la perspective de l'élection présidentielle évoque les limites et les effets pervers de la T2A dont, cependant, vous ne remettez pas en cause le principe. Nous souhaiterions que vous précisiez vos critiques sur l'instabilité des financements, l'incitation à la réalisation d'actes inutiles ou les freins à la coopération entre les différents acteurs et à la constitution de filières. Vous préconisez également un meilleur ajustement aux besoins territoriaux, avec la mise en place d'enveloppes régionales.

Je vous passe la parole pour présenter vos observations générales. Nos deux rapporteurs - Jacky Le Menn et Alain Milon - ainsi que nos autres collègues, vous poseront ensuite leurs questions.

M. Cédric Arcos, directeur de cabinet du président de la Fédération hospitalière de France. - La question de la T2A est, aux yeux de la FHF, un point central et structurant pour la politique hospitalière. Cela justifie la place que nous lui avons accordée dans la plate-forme adressée aux candidats à l'élection présidentielle. Elle a des effets positifs et négatifs. C'est à partir de ce constat que nous formulons des propositions que je vous présenterai.

M. Yves Gaubert, responsable du pôle finances. - Je vous propose tout d'abord un panorama de la situation financière de l'hôpital public, sur la base des derniers chiffres connus, qui sont ceux de 2010.

Le déficit consolidé des hôpitaux public, qui agrège les excédents et les déficits, s'établissait à 428 millions d'euros en 2010. C'est un niveau modéré, représentant moins de 1 % de la masse financière totale. Les CHU représentent toujours la majeure partie du déficit, bien que leurs comptes se soient améliorés. En revanche, la situation des hôpitaux généraux s'est dégradée. Un plus grand nombre d'entre eux sont déficitaires. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel, des CHU.

La situation s'est légèrement améliorée, malgré les gels de crédits intervenus en 2010, mais il faut demeurer vigilant. Au cours de l'exercice les charges ont progressé de 2,7 % et les recettes de 2,8 %. Derrière ce bilan favorable, il faut voir que les recettes provenant de l'assurance maladie n'ont augmenté que de 2,43 %, moins vite que les charges. L'équilibre n'est atteint que grâce à la progression des autres recettes, dites de titre 2, qui a été de 5,3 %. Il s'agit notamment du tarif journalier de prestations, qui constitue la base sur laquelle est calculé le ticket modérateur à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle, et dont le montant est déterminé par l'hôpital. Les provisions ont également été mises à contribution.

En 2011, nous serons globalement sur les mêmes tendances. Les gels de crédits ont été en partie levés, à l'exception de 200 millions d'euros.

M. Cédric Arcos. - Je rappelle que la communauté hospitalière publique a soutenu la T2A. Elle ne le regrette pas et, au contraire, elle s'en félicite. Le budget global n'accompagnait pas suffisamment la croissance hospitalière. Il n'encourageait pas la bonne gestion, car il reposait sur des bases historiques.

La T2A a profité au secteur public, dont l'activité a connu une progression continue. L'hôpital public a de nouveau pris une part majoritaire dans l'activité hospitalière.

Avant la T2A, on procédait en fin d'année au renvoi de certains patients, au motif que le budget était entièrement consommé.

La T2A a incité les établissements à réorganiser leur activité, à s'interroger sur l'évolution et l'efficience de celle-ci, ainsi que sur la coopération avec leur environnement. Elle a favorisé la coopération entre établissements publics sur le territoire. C'est un outil managérial décisif, qui lie l'activité et la rémunération.

Malheureusement, la T2A souffre aussi de nombreuses lacunes venant assombrir le tableau.

C'est incontestablement un mode de financement inflationniste. Sa compatibilité avec la pertinence des actes pose problème et il conduit à réaliser des actes inutiles.

Une autre difficulté tient à la façon dont la T2A est appliqué. Nous sommes confrontés à l'instabilité des tarifs. Ceux-ci paraissent parfois déconnectés de toute logique médicale. Dans un but de régulation financière, certains tarifs sont augmentés et d'autres réduits.

Les enveloppes dédiés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), et à l'intérieur de celles-ci aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), servent de variable d'ajustement. A travers les gels de crédits, la régulation budgétaire s'effectue sur les missions d'intérêt général, mais cette enveloppe n'est pas moins nécessaire au fonctionnement de l'hôpital que celle dévolue aux soins.

Nous estimons également que la T2A constitue un puissant frein aux coopérations. Elle alimente une logique de « boutiquier », chacun ayant intérêt à maximiser les revenus de sa structure, en contradiction avec les objectifs de coopération fixés par la loi HPST.

Nos propositions visent à faire évoluer le modèle, et non à l'abandonner. Nous souhaitons conserver une logique qui rémunère l'activité et bénéficie aux établissements dynamiques.

Nous préconisons de revenir à une T2A « raisonnable ». Aujourd'hui, la T2A représente 80 % des ressources de l'hôpital public. Dans la moyenne des pays où ce mode de tarification a été mis en place, il compte plutôt pour 50 %, le restant venant d'enveloppes destinées aux missions de service public ou à des activités relevant d'un autre modèle. Les filières, les coopérations entre établissements, la mis en place des parcours de soins devraient selon nous être financés sur une autre enveloppe.

Aux yeux de la FHF, cette évolution de la T2A viendrait moins en préalable qu'en conclusion des réformes que nous souhaitons pour le service public de santé.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Je formulerai une question préalable. Qu'est-ce, à vos yeux, qu'un établissement de santé moderne et performant ? S'agit-il de la performance comptable, du niveau d'activité ou du service rendu au patient ?

M. Yves Gaubert. - La mesure de la performance qualitative reste limitée et on ne dispose pratiquement pas, en France, d'analyses à ce sujet. Pour autant, nous n'avons pas le sentiment que la qualité des soins se soit dégradée depuis la mise en place de la T2A. Dans les hôpitaux publics, la productivité réelle a notablement augmenté. Sur les cinq dernières années, les tarifs ont progressé à un rythme très inférieur à celui de l'activité des hôpitaux. Des activités d'obstétrique ont été transférées vers les hôpitaux publics et ceux-ci ont accru leur part de marché en chirurgie. C'est une réelle performance.

M. Jacky Le Menn. - Il s'agit donc d'efficience budgétaire.

M. Yves Gaubert. - A enveloppe budgétaire constante, le volume d'activité a augmenté sans dégradation de la qualité des soins.

M. Jacky Le Menn. - Certes, j'admets que la T2A peut constituer une avancée managériale. Mais quel est le bénéfice pour le patient ?

M. Alain Milon, rapporteur. - La FHF était favorable à l'introduction de la T2A mais les limites de ce système apparaissent avec sa mise en application. Pour dresser son bilan, vous intéressez-vous également aux évolutions des secteurs qui, comme les soins de suite et de réadaptation ou la psychiatrie, n'y sont pas soumis ? Ont-ils des résultats comparables du point de vue de la performance financière, managériale et médicale ?

La FHP est favorable à la convergence tarifaire intersectorielle tandis que la FHF s'y oppose. Quelles sont les propositions de la plate-forme sur ce point, en particulier concernant les missions de service public ?

M. Yves Gaubert. - Deux sujets sont liés à la convergence : les missions d'intérêt général et le contenu de l'activité proprement dite. Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales publié en 2006 préconisait des études pour mesurer les contraintes de chaque secteur. Ce rapport a malheureusement été suivi de peu d'effets et le problème de différentiel de coûts entre les secteurs public et privé n'a pas été traité.

La convergence intersectorielle continue aujourd'hui de se réaliser, et ce au-delà des objectifs fixés. Pour l'année 2010, la convergence impliquait de réaliser des économies à hauteur de 150 millions d'euros. Cela représente 0,5 % de la masse tarifaire des hôpitaux publics qui est de 30 milliards d'euros. Or le rapport sur la convergence tarifaire remis au Parlement en octobre dernier montre que, entre 2010 et 2011, la diminution de l'écart facial des tarifs entre les deux secteurs a été de 2,4 %. Ces évolutions sont donc considérablement plus rapides que ce qui est affiché officiellement. En d'autres termes, la convergence réelle se réalise au-delà de ce qui est décidé par le Parlement au moment du vote de l'Ondam. L'écart facial est ainsi passé d'environ 36 % en 2006 à moins de 20 % en 2011.

La convergence intersectorielle est aujourd'hui une réalité. Elle se réalise malheureusement à partir d'éléments purement comptables et non de données médicales objectives. Pour l'année 2011, les pouvoirs publics ont estimé que 193 GHS étaient éligibles à la convergence, notamment les GHS correspondant à une intervention sur le bras ou la jambe. Mais l'analyse du contenu de ce GHS montre que, dans le public, celui-ci correspond pour l'essentiel à de la traumatologie (qui passe par les urgences), tandis qu'il s'agit plutôt de rhumatologie programmée dans le secteur privé. Cet exemple montre qu'un GHS considéré aujourd'hui comme éligible à la convergence correspond à un contenu médical différent selon que l'on se situe dans le secteur public ou privé.

Ce constat ne remet pas en cause le principe même de la T2A mais interroge sur sa construction, qui ne permet pas de prendre en compte les marges de manoeuvre dont disposent les établissements dans le choix de leurs patients et l'ultraspécialisation de certaines cliniques. Alors que 80 % de l'activité des CHU porte sur environ 400 GHS, la moitié des cliniques réalisent 50 % de leur chiffre d'affaires sur 17 GHS. Pour un même GHS, public et privé peuvent également différer du point de vue de l'âge des patients : si la moyenne d'âge est sensiblement identique entre les deux secteurs, les hôpitaux publics accueillent en proportion bien plus d'enfants et de patients âgés de plus de 80 ans. Au final, le débat sur la convergence est biaisé dans la mesure où l'on veut faire converger des contenus qui sont différents.

M. Cédric Arcos. - La FHF ne considère pas que l'hôpital public aurait vocation à être plus cher. Elle estime en revanche qu'à partir du moment où les hôpitaux publics et les cliniques privées n'ont pas les mêmes missions sur les territoires, il est normal que leur coût ne soit pas le même pour la collectivité. En outre, les écarts de coûts entre les deux secteurs sont également liés à des effets de périmètre, notamment à l'intégration ou non des honoraires des médecins libéraux. Une fois ces effets de périmètre stabilisés, les écarts de coûts entre les deux secteurs diminuent fortement.

Un autre exemple concernant la convergence est celui des pathologies de la bouche : les hôpitaux publics traitent pour l'essentiel des cancers de la bouche tandis que les cliniques privées soignent des dents de sagesse. Public et privé ne font pas la même chose.

M. Yves Gaubert. - Les hôpitaux publics ne sont pas toujours plus coûteux que les cliniques privées. Ainsi, 239 GHS, si l'on y inclut les honoraires, sont plus élevés dans le privé que dans le public, parfois dans des proportions importantes. Je pense notamment à l'endoprothèse vasculaire sans infarctus, niveau 1, pour laquelle le tarif est plus élevé de 50 % dans le secteur privé. L'ensemble de ces 239 GHS représente un montant de plus de deux milliards d'euros sur une enveloppe totale légèrement supérieure à huit milliards d'euros. Les écarts faciaux varient d'ailleurs de façon importante selon que l'on prend pour base l'activité du secteur public ou celle du secteur privé. Par ailleurs, une comparaison fine des tarifs entre public et privé impliquerait de prendre également en compte les charges sociales supportées par l'assurance maladie pour la médecine libérale de secteur 1, qui s'élèvent à 1,7 milliard d'euros.

Concernant les soins de suite et de réadaptation (SSR), nous sommes favorables à la rémunération à l'activité, sous réserve que les spécificités des secteurs public et privé soient correctement prises en compte. On observe en effet une hyperspécialisation de certains établissements privés en post-traumatologie ou post-cardiologie et des niveaux de dépendances des patients très différents entre les deux secteurs.

Pour la psychiatrie, la question est ouverte, mais complexe. L'introduction de la T2A apparait prématurée.

M. Jacky Le Menn- Certaines activités de MCO (urgences, greffes, prélèvements d'organes) ne sont pas soumises à la T2A : est-ce justifié ? Faudrait-il exclure d'autres activités ?

Quel jugement porter sur la coexistence de plusieurs grilles tarifaires (GHS, tarification pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, tarif journalier de prestations [TJP]) ?

Ne serait-il pas nécessaire d'apporter plus de transparence dans la gestion des Migac, en particulier de l'aide à la contractualisation ?

M. Yves Gaubert. - Il convient de nuancer le jugement porté sur les activités non incluses dans la T2A. Pour prendre l'exemple des urgences, celles-ci sont financées de trois façons : une part forfaitaire ; une part fonction du nombre de passages ; une part financée dans le cadre des GHS. Chaque GHS est en effet construit de façon à tenir compte de son degré théorique de passage par les urgences, que l'établissement dispose ou non d'un service d'urgences.

Concernant les greffes et les prélèvements d'organes, la grille tarifaire est également triple : un paiement forfaitaire ; un paiement fonction du nombre de greffes ; la greffe elle-même, rémunérée à travers un GHS spécifique.

Nous sommes favorables à la mise en oeuvre différée de la T2A dans les hôpitaux locaux. Ces établissements concentrent un nombre important de personnes âgées. Compte tenu du mode de construction de la T2A, il serait biaisé de vouloir les rémunérer à la valeur moyenne du GHS. La durée de séjour est en effet un facteur déterminant du tarif alors même que l'âge avancé d'un patient conduit nécessairement à une durée de séjour plus longue que la moyenne.

M. Jacky Le Menn. - Vous souhaiteriez donc que les hôpitaux locaux soient dispensés de la T2A ?

M. Yves Gaubert. - Plusieurs hypothèses sont envisageables. Soit on limite la part de la T2A dans le financement des hôpitaux, soit on essaie de construire un système plus équitable en augmentant de façon considérable le nombre de GHS de façon à prendre en compte la situation particulière de chaque type d'établissement. Cette dernière option entraînerait des difficultés techniques non négligeables. La FHF est plutôt favorable à un financement complémentaire en dotation.

Le système dérogatoire de tarification du ticket modérateur s'arrêtera à la fin de l'année 2012. Avant la T2A, les patients payaient le ticket modérateur sur l'ensemble des charges de l'hôpital, y compris sur les missions d'intérêt général. Cela a posé problème au moment de la mise en place du nouveau système de tarification : soit le ticket modérateur était inclus dans les Migac, soit on maintenait un système de calcul spécifique. C'est cette deuxième option qui a été retenue à travers le TJP, ce qui conduit aujourd'hui à une situation injuste puisque des missions d'intérêt général telles que le SAMU/SMUR, qui bénéficient à l'ensemble de la population, sont en partie financées par les seuls patients hospitalisés. Cette situation est d'autant plus problématique que les hôpitaux compensent l'évolution insuffisante de l'Ondam par une augmentation plus soutenue des recettes de titre 2 (5,32 % en 2010) qui sont à la charge des mutuelles et des patients. Cela pose de grosses difficultés que l'aide médicale d'Etat (AME) préfigure à une échelle réduite : le fait de déplacer le coût de l'AME du TJP vers le GHS induit pour certaines structures des pertes financières importantes. Il y a là un véritable sujet qui résulte d'un manque de préparation de la réforme de la T2A en 2004 et du sous-financement de l'activité des hôpitaux.

Mme Catherine Génisson. - Je note avec satisfaction un retour partiel vers l'activité chirurgicale à l'hôpital, malgré les réserves que vous avez exposées liées aux différences d'activité entre secteurs public et privé. Je soutiens votre dénonciation des effets pervers de la convergence tarifaire intersectorielle. Ne peut-on pas observer un phénomène équivalent au sein des hôpitaux publics, entre centres hospitaliers et centres hospitaliers universitaires ? Les professionnels de santé vous interpellent-ils sur l'aspect chronophage de la gestion de la T2A, alors mêmes qu'ils disposent de moyens extrêmement contraints pour répondre aux besoins des patients ? Comme vous l'avez démontré, au-delà de l'évaluation comptable, il convient de disposer d'outils permettant de mener une évaluation qualitative de la T2A.

M. Gilbert Barbier. - 80 % du déficit des hôpitaux est porté par cinquante établissements. Quelle est la part des CHU, des hôpitaux généraux ou des hôpitaux locaux ? Avez-vous pu comprendre les raisons des difficultés de ces établissements ? Est-ce lié à un phénomène de sous-activité ? Pouvez-vous nous apporter plus d'éclaircissements sur les évolutions que propose la FHF concernant la T2A ? Ce système de tarification est selon vous à l'origine d'une inflation d'actes inutiles. Comment analysez-vous cela à l'échelle de la FHF ? Les services d'urgence sont bien souvent contraints, en particulier dans les hôpitaux généraux, de renvoyer à leur domicile des patients faute de place : quelles solutions proposez-vous ?

M. René-Paul Savary. - Les conférences régionales de santé et de l'autonomie des ARS tendent à isoler certains CHU. Quel est votre sentiment sur cette situation ? Je suis surpris de la façon dont vous parlez du « secteur commercial ». Les secteurs public et privé sont selon moi complémentaires et le meilleur moyen de maintenir un service public de qualité et de proximité est de jouer sur ces complémentarités, en particulier compte tenu des contraintes budgétaires fortes que nous connaissons actuellement. Les dépassements d'honoraires peuvent en outre contribuer au maintien de certains chefs de service dans les hôpitaux publics. Enfin, quelles sont vos propositions d'harmonisation des centres d'appels pour les urgences ?

M. Ronan Kerdraon. - Pour paraphraser Winston Churchill, la T2A est finalement le pire des systèmes à l'exception de tous les autres. La plate-forme de propositions de la FHF propose d'adapter le système et non de l'abandonner. Deux choses m'interpellent sur ce point : vous souhaitez que les collectivités puissent venir compléter les financements nationaux. N'est-ce pas difficilement envisageable compte tenu de la situation financière des collectivités territoriales ? Ne craignez-vous pas d'encourager l'Etat à se désengager encore un peu plus du financement des hôpitaux publics ? La complémentarité entre secteurs public et privé est en effet souhaitable, à conditions que les deux secteurs disposent de moyens équitablement répartis. Or l'hôpital public manque aujourd'hui cruellement de moyens au regard des cliniques. Enfin, pourriez-vous nous éclairer sur l'impact qu'a eu la T2A sur la production d'actes inutiles pour le patient ?

M. Gérard Roche. - Il était nécessaire de mettre fin au système de la dotation globale qui était imparfait. J'avoue avoir été réticent à la mise en oeuvre de la T2A pour la raison qu'elle me semblait faire abstraction du rôle social de l'hôpital. Je remarque aujourd'hui qu'on peut en dresser un bilan relativement favorable. J'émets cependant une réserve concernant la capacité des soins de suite et de réadaptation à demeurer rentables dans un système de T2A. La convergence intersectorielle me semble ou outre constituer un projet ubuesque à partir du moment où le secteur public n'a pas les moyens de choisir ses patients et de rémunérer ses praticiens de la même façon que dans le privé.

M. Yves Gaubert. - L'essentiel des déficits est porté par les CHU : pour un déficit cumulé de 598 millions d'euros, 329 millions sont portés par les CHU, 134 millions par les centres hospitaliers ayant un budget supérieur 70 millions d'euros, 115 millions d'euros par les hôpitaux dont le budget est compris entre 20 et 70 millions d'euros, et 11 millions d'euros pour les plus petites structures. Les questions que soulève la convergence intersectorielle peuvent en effet être transposées pour les comparaisons effectuées entre hôpitaux publics. Par ailleurs, le poids réel de l'enseignement et de la recherche dans les CHU a sans doute été sous-estimé, de même que la spécificité de leurs activités. 80 % de l'activité des CHU repose sur 650 GHM. Ces GHM sont souvent très spécialisés et représentent un coût important.

C'est le secteur privé qui a servi de référentiel à la construction de la T2A. Il apparaît en effet peu adapté pour prendre en compte le rôle social de l'hôpital, notamment pour la prise en charge des personnes âgées qui nécessite beaucoup de médecine mais peu d'actes. Il est aujourd'hui de plus en plus difficile d'intégrer la dimension médico-sociale dans les séjours hospitaliers.

M. Cédric Arcos. - La proposition de la FHF concernant la T2A consiste à ramener sa part de 80 % à 50 %, ce qui permettrait notamment de s'aligner sur les pratiques observées dans les pays voisins. Ce qui est aujourd'hui financé par enveloppe à hauteur de 20 % le serait donc à 50 %.

La différenciation qui peut s'opérer entre hôpitaux public montre la limite du modèle qui peut mettre en difficulté financière certains établissements n'ayant commis aucune faute de gestion. La logique tarifaire actuelle contraint en effet les hôpitaux à augmenter leur activité à hauteur de l'évolution des tarifs dans le but de maintenir constantes leurs ressources. Si un établissement n'est pas en mesure d'augmenter son activité, sa situation financière se dégrade mécaniquement.

Compte tenu de cette logique, les établissements sont encouragés à produire des actes inutiles. Il s'agit d'une question très délicate, car ces actes participent de la rémunération des professionnels de santé. Pour prendre l'exemple des césariennes, qui sont mieux rémunérées que les accouchements classiques par voie basse, il existe des écarts de 1 à 5 entre les structures. Lors du dernier congrès organisé à Grenoble par la FHF, le professeur Nisand a indiqué qu'il récusait neuf indications d'hystérectomie sur dix. Il a également déclaré que « l'utérus est devenu une pâture à T2A ». A l'heure où les scandales sanitaires sont nombreux, il s'agit d'un dossier majeur de santé publique dont la Haute autorité de santé (HAS) commence à se saisir.

Concernant la coopération et entre le public et le privé, nous souhaitons bien sûr une complémentarité et ne remettons pas en cause le travail des cliniques privées qui exercent bien leurs fonctions et assument pour la plupart des missions de service public. Nous estimons cependant que les coopérations public-privé doivent se mettre en place sur des bases équitables. Or le dernier rapport de la Cour des comptes montre qu'elles s'effectuent systématiquement au détriment du secteur public, qui se voit confier les activités les moins rentables. Les ARS ont un rôle essentiel à jouer pour garantir l'équité. La FHF propose que les cliniques privées contractualisent avec les hôpitaux publics en s'accordant sur certaines pratiques, notamment le respect d'engagements de service public. Notre souhait est d'arrimer les cliniques privées qui exercent des missions de service public à l'hôpital public de façon à assurer un partage des contraintes équitable. Cette démarche est motivée par une autre considération, à savoir que les cliniques privées sont indispensables au maintien de l'offre de soins sur le territoire. Il me semble nécessaire de rappeler qu'« on ne picore pas dans le service public » et que si les cliniques privées refusent d'exercer des missions de service public, il n'y a aucune raison pour que la collectivité nationale contribue à leur financement.

Je terminerai avec la question des dépassements d'honoraires. Vous appelez, M. Savary, à encourager les dépassements d'honoraires. Sur un total de 2,1 milliards d'euros, 100 millions concernent les dépassements des praticiens hospitaliers : l'hôpital public est dans l'ensemble moins cher pour les patients. On constate également qu'il n'y a pas de fuite du public vers le privé et que les jeunes générations sont même attirées par l'hôpital public. Plutôt que de favoriser les dépassements d'honoraires, notre plate-forme propose d'autoriser les établissements à verser des compléments de rémunérations sous la forme d'intéressements.

M. Alain Milon. - Quelle est la position de la FHF sur une éventuelle régionalisation de l'Ondam ?

M. Yves Gaubert. - Cette question est liée à celle de la régulation. Le système est aujourd'hui strictement comptable et les inégalités d'accès aux soins de la population sur le territoire sont réelles. Plutôt qu'une baisse uniforme des tarifs sur le territoire, il serait souhaitable de les ajuster à l'état de santé de la population et au volume d'activité réalisée.

Financement des établissements de santé - Audition de M. Jean-Loup Durousset, président de la Fédération de l'Hospitalisation Privée (FHP)

M. Yves Daudigny, président. - Nous poursuivons nos auditions avec la Fédération de l'hospitalisation privée. Je salue son président, Jean-Loup Durousset, qui est accompagné de MM. Thierry Béchu, Gabriel Bossy et Olivier Drevon qui représentent respectivement, au sein de la fédération, les établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Nous souhaiterions effectuer avec vous un tour d'horizon de la situation financière de l'hospitalisation privée et, surtout, du bilan de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Quel a été son impact sur vos établissements ? Quels sont les vertus et les effets pervers de ce mode de tarification ? Quels correctifs peut-on y apporter ? Le périmètre de la T2A doit-il évoluer ?

M. Jean-Loup Durousset, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP). - Depuis quelques années, les activités MCO, dans le secteur public comme dans le privé, connaissent des évolutions tarifaires proches de zéro, ce qui se traduit par la recherche de gains de productivité et l'augmentation du volume d'activité. Certains de nos établissements y parviennent, mais nous estimons que plus de 35 % des onze cent établissements de l'hospitalisation privée sont en difficulté financière.

Nous sommes habitués à payer le prix de la restructuration puisque, en quinze ans, le nombre de cliniques et d'hôpitaux privés s'est réduit de moitié. Cette évolution s'est gérée à budget constant. Mais, avec un Ondam commun entre l'hôpital public et l'hospitalisation privée, les choses sont plus difficiles et on constate que seul le secteur privé se restructure : par exemple, aucun des cent quarante-sept sites publics de chirurgie ciblés par Claude Evin, alors président de la FHF, n'a finalement fermé. Ce phénomène étrange nous inquiète.

Depuis 2005, l'enveloppe tarifaire pour les soins est restée stable ; seul le volume de soins a progressé, à hauteur de 2,7 % par an. En revanche, l'enveloppe Migac est passée de 4 milliards d'euros à 8,3 milliards d'euros. Nous donnons l'alerte sur ce choix collectif qui ne privilégie pas les soins. Au sein de cette enveloppe, c'est la partie « Aide à la contractualisation », donc hors soins, qui a crû. Avec un Ondam de 2,5 % en 2012, l'enveloppe Migac devrait être stable, voire décroître. Nous menons ce débat avec le ministère. C'est une grave erreur de vouloir continuer à privilégier les Migac : les ressources consacrés aux soins intéressent vingt et un millions de nos concitoyens pour le secteur public et 8 millions pour le secteur privé.

En outre, la pratique du tarif journalier de prestations (TJP) à l'hôpital public est injuste. Dans les établissements privés, les 20 % restant à la charge du patient ou de son assurance complémentaire sont calculés sur la base des groupes homogènes de séjour (GHS). À l'hôpital public, c'est le TJP qui détermine le reste à charge, dont le montant peut ainsi dépasser les 20 % du coût de l'hospitalisation. Globalement, le surcoût s'établit à 500 millions d'euros. On ne saurait généraliser cette pratique, qui induit une surtarification pour le patient dans le secteur public, sans susciter l'émotion de la population !

Le manque de transparence des coûts est également source d'inégalités. L'hôpital public devra communiquer aux patients le coût de leur hospitalisation en 2013. Il aurait dû le faire dès 2005. Les établissements privés le font déjà depuis longtemps. Je comprends la difficulté d'une telle tâche pour l'AP-HP, moins pour l'hôpital de Valence ! Les cent cinquante projets de coopération public-privé exigent que chacun s'impose un même degré de transparence.

Nous demandons également davantage de transparence sur les aides à la contractualisation : environ un milliard, au sein de l'enveloppe Migac, est consacré aux contrats de retour à l'équilibre des établissements en difficulté. Sur les quatre-vingt-cinq contrats signés, tous nous ont été communiqués par les agences régionales de santé, hormis en Rhône-Alpes, ce qui représente tout de même 100 millions dont nous ne connaissons pas la destination.

M. Thierry Béchu, délégué général de la FHP-MCO. - Le secteur MCO connaît la situation économique et financière la plus dégradée. En 2010, 43 % des cliniques privées (MCO) étaient déficitaires et les trois quarts des établissements se situaient en dessous du seuil de rentabilité de 3 % préconisé par les experts financiers. Depuis la mise en place de la T2A, à l'exception de 2005 et 2006, la situation moyenne des établissements MCO s'est dégradée, les tarifs n'ayant progressé que de 1,2 % par an.

Du fait des restructurations, le nombre d'établissements MCO est passé de mille en 1992 à 579 en 2012, avec une baisse de 21 % sur les huit dernières années. Les regroupements ont abouti à une augmentation de la taille moyenne des établissements qui s'établit aujourd'hui à cent cinquante lits.

La T2A a été mise en place en deux temps. D'abord, une période de transition durant laquelle les établissements ont connu un effet revenu. Certains y ont gagné, d'autres y ont perdu jusqu'à la stabilisation du système en 2005-2006. Puis, les tarifs se sont rapprochés des coûts de production, comme l'indique l'étude nationale des coûts de 2009. Actuellement, nous n'avons que peu de visibilité sur cinq ans : la convergence public-privé se poursuit lentement ; l'enveloppe dédiée aux Migac a beaucoup progressé, elle est passée de 4 à 8,3 milliards d'euros et nous n'en percevons qu'une part marginale, environ 1 %, soit 83 millions d'euros. Tout le reste est destiné à l'hospitalisation publique.

Le TJP est un élément de facturation qui crée des inégalités entre les patients. Il est illogique que les bases de calcul soient différentes pour les 20 % qui restent à leur charge, selon qu'ils sont accueillis en secteur public ou privé.

La convergence intersectorielle est un enjeu économique pour la Nation, comme l'a souligné la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2011. Si l'ensemble des établissements de santé utilisait les tarifs les plus faibles, c'est-à-dire dans 90 % des cas ceux de nos établissements -, l'assurance maladie économiserait 7 milliards d'euros.

Des opérations pour rendre plus transparentes les ressources allouées aux Migac sont déjà menées : des références nationales sont établies, l'annexe 4 du guide de la contractualisation des Migac publié par la DGOS renvoie à une réglementation européenne en vertu de laquelle il ne peut y avoir surcompensation d'une charge de service public. Je remarque que le recours que nous portons auprès de la Commission européenne à ce sujet a donc toute sa pertinence. Or, dans la mission d'intérêt général « précarité », un patient précaire coûte 33 euros à l'hôpital public contre 11 euros dans le secteur privé. Les règles du jeu doivent être clarifiées. Les prestations ne sont-elle pas égales ? Il est nécessaire de justifier ces différences de montants.

M. Gabriel Bossy. - Les soins de suite et de réadaptation (SRR) sont exercés par 500 établissements privés. La mise en place de la T2A pour ce secteur, déjà repoussée, est annoncée pour 2013. Nous la souhaitons, mais rien n'est moins sûr ! Actuellement, les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent plus nos frais de gestion. Sans recettes annexes, nos comptes ne pourraient pas être équilibrés. La T2A harmoniserait la tarification, d'autant que des décrets de 2008 ont précisé que nos établissements privés de soins de suite peuvent accueillir strictement les mêmes patients que les structures publiques. Nous estimons que, grâce à un tarif unique, juste et égalitaire, l'assurance maladie économiserait 500 millions d'euros. Le coût moyen journalier en SSR est de 247 euros par jour, hors TJP, dans le secteur public, et de 149 euros dans le secteur privé, dépenses en sus comprises, pour un coût moyen de 214 euros par jour sur les deux secteurs. Avec un tarif unique de 200 euros par jour, l'objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 serait ramené de 7,3 à 6,8 milliards d'euros.

Selon un rapport de la Cnam, les pathologies prises en charge sont aussi lourdes dans les secteurs privés et publics. Or, les structures privées prennent en charge 33 % des patients, en ne bénéficiant que de 23 % des ressources dédiées aux soins de suite, tandis que les établissements publics reçoivent 77 % des ressources pour prendre en charge 67 % des malades. Pour une même prise en charge, les séjours en SSR coûtent 32 % moins cher dans les établissements privés. Nous dénonçons cet écart.

Je partage les remarques de Jean-Loup Durousset : l'usage du TJP dans le secteur public crée des injustices dans la tarification des SSR également.

Forts de l'expérience du secteur MCO, parent pauvre de l'attribution de l'enveloppe Migac, nous souhaitons que la mise en place de la T2A dans le secteur SSR garantisse une majorité de ressources pour le compartiment lié à l'activité. Ce domaine, qui recouvre la prise en charge des patients, doit être privilégié par rapport aux autres, notamment les Migac. Nous sommes également sceptiques quant à l'attribution de l'enveloppe « aide à la contractualisation » vers les établissements en difficulté financière. Il s'agit souvent d'une prime aux moins bons élèves. L'accompagnement des restructurations, certes nécessaire, ne doit pas épuiser l'ensemble des ressources.

Les établissements de SSR pourraient par ailleurs apporter une réponse à la problématique des déserts médicaux. Nous disposons d'un maillage périurbain sur tout le territoire. Encore faudrait-il que les établissements privés aient, à l'instar des structures publiques, la possibilité de rémunérer les actes des médecins salariés.

Enfin, à la suite des décrets de 2008, nous avons été amenés à demander de nouvelles autorisations, valables pendant 18 mois, qui exigent la tenue de nouvelles visites de conformité. Sans T2A, nous travaillons à l'aveugle sur cette procédure, ce qui est dommageable pour le développement de nouvelles spécialités.

Docteur Olivier Drevon, président de la FHP-UNCPSY - Les établissements de santé privé en psychiatrie représentent une activité de 610 millions, contre un total de 9,5 milliards pour l'hospitalisation psychiatrique publique. Nous représentons néanmoins 20 % des hospitalisations en psychiatrie et nous créons des structures de prise en charge à temps partiel ou d'alternative à l'hospitalisation.

Le récent rapport de la Cour des comptes sur le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2010 souligne l'obscurité persistante dans le financement de la psychiatrie. Il est difficile de savoir combien cela coûte précisément. Il n'y a pas de véritable évaluation, sauf en matière immobilière.

Nos établissements privés sont nécessairement transparents sur leurs prix de journée, les prestations complémentaires et les honoraires des praticiens. Rien de tel dans le secteur public. Les établissements publics ne sont soumis à aucun cahier des charges et on ignore où va l'argent. Par exemple, nous pouvons dire précisément ce que recouvre la prise en charge d'un patient à l'hôpital de jour. Cette quantification n'existe pas dans le secteur public.

Je précise qu'en ce qui concerne les pathologies, nous pouvons nous comparer au secteur public, même si nous traitons moins de psychoses et davantage de dépressions graves.

Tant que l'on n'aura pas renforcé l'évaluation et fixé des cadres normatifs, il sera difficile de faire évoluer la tarification en psychiatrie. Il faut se demander pourquoi certains acteurs ont intérêt à demeurer dans le flou.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faudrait dépasser cette situation dans laquelle chacun reste les yeux fixés sur l'autre, pour nous interroger sur le meilleur financement possible de la qualité des soins.

Alors que l'Ondam stagne, êtes-vous favorable à une régionalisation des enveloppes ? Pensez-vous que le niveau régional serait plus pertinent pour effectuer des comparaisons entre établissements privés et publics ? S'agissant des comparaisons, la FHF nous a cité l'exemple d'un même GHS recouvrant des degrés pathologiques très différents dans le public et le privé. Confirmez-vous ? En matière de transparence, en quoi les établissements publics ne pourraient-ils pas pleinement communiquer sur l'ensemble de leurs coûts ? Enfin, les coûts que vous mentionnez pour le secteur privé intègrent-ils ou non les honoraires des praticiens extérieurs ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Peut-être faudra-t-il auditionner ensemble les trois fédérations ? Je suis pour ma part favorable à une transparence totale, afin que nous disposions de données incontestables.

M. Yves Daudigny. - Vous avez évoqué la facturation individuelle dans les établissements publics. Des expérimentations sont en cours, pour une généralisation au 1er janvier 2013. C'est donc un objectif qui devrait être atteint prochainement. Par ailleurs, il ne faut pas opposer les soins et les missions d'intérêt général. Celles-ci financent aussi la permanence des soins, les Smur et les Samu, l'enseignement et la recherche. Cela participe des soins.

M. Jean-Loup Durousset - Dans les Migac, l'enveloppe des aides à la contractualisation est la plus obscure, et c'est celle qui augmente le plus. Elle finance des contrats de retour à l'équilibre dont le contenu nous paraît extrêmement flou.

La loi prévoit la facturation individuelle dans les hôpitaux publics en 2013. Nous espérons qu'il en sera ainsi. La loi prévoyait également la convergence tarifaire pour 2012.

Les comparaisons sont possibles entre public et privé, notamment grâce aux bases PMSI. Malheureusement, l'Atih publie beaucoup moins de données que par le passé et la Cnam est toujours réticente à divulguer les siennes.

Nous ne voyons pas bien l'intérêt d'enveloppes régionalisées. Par définition, les tarifs resteront nationaux. C'est donc sur les Migac, et non sur les tarifs, que jouerait la régionalisation. Cela n'irait pas dans le sens de la transparence et accentuerait les discriminations. Il nous semble en revanche utile de renforcer les responsabilités au niveau régional en matière d'investissement, car le niveau national ne dispose pas d'une connaissance fine des besoins. Tels qu'ils s'opèrent actuellement, les investissements, tant dans le secteur public que dans le secteur privé, génèrent un phénomène nouveau : le déficit durable.

M. Thierry Béchu. - Je vois mal comment un GHS pourrait financer au même tarif des prises en charge aux coûts très différents dans le public et le privé. De tous les pays de l'OCDE, la France est celui qui compte le plus de GHS. Leur nombre est passé de 800 en 2009 à 2 300 en 2011. Les tarifs ont été décomposés en quatre niveaux, pour tenir compte de la gravité des cas. Nous sommes désormais arrivés à un degré de précision suffisant pour assurer à l'établissement une rémunération en rapport avec la nature des actes.

M. Jean-Loup Durousset. - Il serait plus pertinent de comparer les mêmes strates d'établissements : CHU et grosses cliniques, petits hôpitaux et petites cliniques.

Mme Catherine Génisson. - Personne ne conteste que des actes lourds soient effectués dans les établissements privés, même si cela porte sur des domaines très ciblés. On a peu parlé des besoins des patients. La région Nord-Pas-de-Calais souffre de mauvais indicateurs de santé. Il faut impérativement prendre en compte ces besoins et procéder à des péréquations financières.

M. Jean-Loup Durousset. - Nous ne demandons qu'une chose : disposer de tarifs analogues à ceux de nos voisins. On nous incite à coopérer avec le secteur public sur de mêmes actes, tout en nous appliquant des tarifs différents. Qui a intérêt au maintien de ces différences ? Dans les nombreux territoires où des coopérations public/privé sont en projet, nous constatons de grandes difficultés à mettre les budgets sur la table. Il faut davantage de transparence.

M. René-Paul Savary. - Nous ne pouvons plus nous permettre cette rivalité entre public et privé, sinon chacun sera perdant. Je suis réservé sur la régionalisation de la planification des investissements. Cette compétence doit rester du niveau national. Il serait illusoire de croire qu'en régionalisant, on pourrait faire appel aux collectivités locales, car celles-ci n'en ont pas les moyens.

M. Jean-Loup Durousset. - Des choix d'investissement malencontreux ont alimenté les déficits hospitaliers. Il serait utile de réaliser une évaluation sur ce point.

M. Jacky Le Menn. - Vous soulignez qu'un tiers de vos établissements sont en déficit. Dès lors, trouve-t-on des investisseurs pour l'hospitalisation privée ?

M. Alain Milon. - Comment la diminution du nombre d'établissements privés se traduit-elle sur le nombre de lits, de praticiens et d'actes ?

M. Thierry Béchu. - Des opérateurs allemands nous disent qu'ils bénéficient, en Allemagne, d'une visibilité à cinq ans sur la politique tarifaire. Tel n'est pas le cas en France. Cela crée une forte incertitude en matière de retours sur investissement. D'une année sur l'autre, certains tarifs diminuent et d'autres augmentent, sans aucune prévisibilité.

M. Jean-Loup Durousset. - L'investissement privé est nécessaire. Malheureusement, beaucoup d'investisseurs privés attendent une rentabilité immédiate. Nous souffrons de la réduction continue de l'actionnariat des médecins. Il faut le remettre à l'honneur.

Le nombre d'établissements privés a diminué, mais celui des patients a légèrement augmenté. Nous comptons davantage de médecins, beaucoup plus spécialisés mais effectuant bien moins d'intervention.

Financement des établissements de santé - Audition de MM. Antoine Dubout, président et Yves-Jean Dupuis, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap)

M. Yves Daudigny, président. - Nous allons faire un tour d'horizon de la situation financière de l'hospitalisation privée à but non lucratif en insistant sur le bilan de la T2A, ses avantages, ses effets pervers et les correctifs qui pourraient être envisagés. Dans la perspective de la prochaine échéance présidentielle, la Fehap a récemment publié des propositions qui, sans évoquer directement la T2A, formulent des critiques en creux et des souhaits d'évolution pour le financement des prises en charge innovantes et l'attribution d'un rôle renforcé aux ARS.

M. Yves-Jean Dupuis, directeur général de la Fehap. - La Fehap rassemble à la fois des établissements qui entraient précédemment dans le champ de l'objectif quantifié national (OQN) et dans le champ de la dotation globale, ce qui lui permet d'avoir une lecture complète de l'impact de la T2A. La T2A n'est qu'un outil et c'est la façon dont elle est utilisée qui détermine la plus ou moins bonne situation financière des établissements. Si la Fehap était à l'origine plutôt favorable à sa mise en place, nous avons aujourd'hui un certain nombre de critiques à formuler.

Une première difficulté tient à l'objectivation des coûts. La T2A augmente de façon moins dynamique que les Migac et au sein même des Migac, les crédits alloués aux établissements privés à but non lucratif évoluent défavorablement. La part que représentent nos établissements au sein des Migac a décru de plus de 20 % entre 2009 et 2010. En outre, le passage de la permanence des soins et de la prise en charge de la précarité des activités tarifées vers les Migac a conduit pour les établissements de santé à une diminution de ces activités tarifées de plus d'un milliard d'euros sans que nous ayons pu avoir suffisamment de visibilité sur les modalités de ce transfert. Concernant les 750 millions d'euros destinés au financement de la permanence des soins, le transfert s'est effectué dans les hôpitaux publics sur une base uniquement déclarative : chaque établissement a fait une déclaration sur la base de ce qu'il payait aux médecins hospitaliers dans le cadre de leurs gardes et astreintes sans que des vérifications plus profondes soient effectuées. Pour les établissements privés à but non lucratif, qui sont soumis au droit du travail, le débasage a été effectué uniquement sur la base des heures supplémentaires réalisées. Concernant la précarité, les débasages ont été réalisés à partir d'une étude devant permettre de déterminer les zones dites « sensibles ». Or une répartition équitable aurait nécessité une analyse beaucoup plus fine des situations de précarité sur les territoires.

La création des Migac a cependant eu un effet positif en ce qu'elle a permis une analyse plus fine et une répartition beaucoup plus objective des crédits alloués aux missions d'enseignement, de recherche et d'innovation.

Une deuxième difficulté liée à la mise en oeuvre de la T2A réside dans le manque de prévisibilité des tarifs. En effet, ceux-ci ont longtemps connu une évolution erratique, difficile à comprendre en amont et à expliquer ensuite aux établissements de santé. Cette situation est d'autant plus préjudiciable que les établissements privés à but non lucratif sont soumis au principe d'équilibre budgétaire et que la découverte tardive des évolutions tarifaires en cours d'exercice peut les mettre en difficulté. Nos établissements ont fait le choix d'être des acteurs moteurs du service public en étant pour la plupart en secteur 1 et en participant aux missions de service public. Il leur est donc difficile de privilégier les activités les mieux rémunérées pour maintenir leur stabilité financière.

En troisième lieu, le système de la T2A tel qu'il est construit pénalise la performance. C'est notamment le cas pour des établissements qui ont optimisé les durées de séjour en développant fortement la chirurgie ambulatoire : ces établissements performants ont été pénalisés financièrement parce qu'ils avaient des durées de séjour faibles.

Par ailleurs, le système de tarification repose sur des bases identiques entre le public et le privé non lucratif alors que la gestion des deux types d'établissements s'inscrit dans des temporalités différentes. L'hôpital public peut en effet supporter des déficits importants sur une durée longue et la souplesse dont il bénéficie dans la gestion de ses comptes est accentuée par l'absence de certification de ceux-ci. La Cour des comptes, qui devrait à terme mettre en place cette certification, a récemment estimé qu'elle conduirait à constater des déficits plus importants qu'aujourd'hui. Pour les établissements privés à but non lucratif, la T2A a un impact direct sur leur pérennité.

Dans l'absolu, la T2A devrait contribuer à l'apparition d'un système concurrentiel, permettant aux établissements dynamiques de disposer de moyens à la hauteur de leur activité. On s'aperçoit que ce système a rapidement bénéficié avant tout aux hôpitaux publics. Je pense aux débasages évoqués précédemment au moment de la création de nouvelles missions d'intérêt général (permanence des soins et précarité) mais également à l'aide récente qui a été apportée aux hôpitaux publics ayant des difficultés d'accès à l'emprunt, qui n'a pas bénéficié au secteur privé non lucratif alors que ses établissements connaissent des difficultés similaires.

Une autre difficulté est liée aux différentiels de charges sociales avec les hôpitaux publics. Ce différentiel s'élevait à 100 millions d'euros. Nous avons obtenu en 2011 35 millions d'euros, ce qui ne permet de couvrir qu'une partie des écarts. Les établissements privés à but non lucratif sont au final moins bien accompagnés que les hôpitaux publics.

On est donc en train de pervertir cet outil de dynamisation qu'est la TA2, tout comme la dotation globale a été en pratique pervertie, devenant un outil de reconduction des dotations historiques alors qu'elle devait permettre à l'origine une restructuration des établissements publics, privés et privés non lucratifs. Je crains que la T2A ne soit dans la même logique : les tarifs s'appliquent à tous tandis que les Migac permettent de privilégier certaines structures en leur permettant de continuer à fonctionner.

Pour revenir plus précisément sur les tarifs, nous avons été surpris de constater que les classifications conduisaient à accompagner plutôt certains établissements que d'autres : les CHU et les centres de lutte contre le cancer ont profité de la T2A tandis que les hôpitaux généraux et les hôpitaux privés non lucratifs ont été pénalisés. Seuls les établissements privés non lucratifs qui ont une activité proche de celle des CHU, notamment un taux de recours important, tirent leur épingle du jeu.

La DGOS a demandé à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) d'établir pourquoi les CHU n'avaient pas bénéficié autant que prévu de la nouvelle nomenclature tarifaire, qui visait justement à améliorer la prise en compte de la technicité des actes. Celle-ci révèle que le CHU de Lille a le taux de recours le plus élevé, soit 7 %, pour un taux moyen de 3 %. Ceci signifie que les CHU assurent à 97 % en moyenne des activités de proximité, qui sont donc financées par des crédits théoriquement dédiés à leur vocation universitaire. En outre, les moyens mis par les CHU sur ce type d'activité sont disproportionnés. Parallèlement, dix structures de la Fehap sont dans le palmarès des établissements ayant le taux de recours le plus élevé, en tête desquelles l'hôpital Marie Lannelongue avec un taux de recours de plus de 40 %. L'équivalent des ces établissements aux Etats-Unis, les « mayo clinic », ont en moyenne cinq cents lits universitaires, tandis que l'hôpital Saint-Joseph, plus grand hôpital de la Fehap, compte neuf cents lits et l'AP-HM en dénombre de cinq mille à six mille. L'inadéquation entre l'allocation des ressources et l'activité a perverti le système. Cette étude de l'Atih n'a pas été publiée et il a fallu que l'agence de presse médicale (APM) la demande pour en avoir la communication.

Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont les deuxièmes bénéficiaires de la mise en place de la T2A, grâce au plan Cancer. Aujourd'hui, certains tarifs s'avèrent supérieurs au coût de l'activité. Avant même l'instauration de la T2A, une part importante de l'enveloppe complémentaire allouée à certains de nos établissements pour les aider à sortir des aides liée à la réduction du temps de travail avait été affectée aux CLCC, en particulier l'hôpital Gustave Roussy.

Globalement, après la mise en place de la T2A, les établissements les plus performants, qui devraient être à l'équilibre, sont en déficit et la situation des établissements historiquement déficitaires se dégrade. Nous avions effectué une projection en 2005 : tous nos établissements, à deux exceptions près, devaient sortir gagnants de la mise en place de la T2A. En 2012, seul l'hôpital Saint-Joseph, après une lourde restructuration, est en situation d'équilibre. Tous les autres établissements sont dans le rouge malgré une progression de leur activité. Malgré une hausse de l'activité située entre 3,5 % et 4 % par an, les recettes diminuent du fait de tarifs bas. Cette perversité du système de financement est inquiétante. De leur côté, les cliniques, c'est-à-dire le secteur ex-objectifs quantifiés nationaux (OQN), ne tirent pas uniquement leurs revenus des tarifs, mais peuvent aussi jouer sur les honoraires ou les chambres à tarif particulier, ce qui rend leur situation financière plus favorable.

La convergence tarifaire était inhérente à la mise en place de la T2A. Actuellement, le secteur qui était régi par les OQN s'en sort bien, celui qui était financé par dotation globale éprouve plus de difficultés. La convergence n'est acceptable que si l'ensemble des coûts est objectivé : les coûts annoncés ne doivent pas être inférieurs aux coûts réellement supportés. La DGOS devrait se pencher sérieusement sur le sujet.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Vous évoquez la forte proportion de l'activité de proximité des CHU et le fait qu'ils bénéficieraient de financements indus, mais comment expliquer qu'ils aient un déficit global plus important que les autres établissements ? Par quels moyens réévaluer les tarifs bas qui obligent à une hausse de l'activité, alors que l'Ondam est une enveloppe contrainte ? Les taux d'encadrement dans les CHU sont élevés et sont en partie financés par l'enveloppe des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri) au sein des Migac. Mais envisagez-vous d'autres recettes pour redistribuer des financements tant vers les hôpitaux généraux que vers vos établissements qui pâtissent de cette situation ?

Avant la mise en place de la T2A, nous avions la dotation globale, qui remplaçait elle-même le système du prix de journée, encore plus inflationniste. Le problème de la dotation globale est qu'il n'y a jamais eu de clause de revoyure. Les établissements se sont appauvris ou enrichis sans lien avec leur activité, ce qui a justifié l'instauration d'un autre mode de financement. Nous sommes désormais dans l'impasse : quelles solutions envisagez-vous pour financer en équité les établissements de santé ?

M. Yves-Jean Dupuis. - Il est difficile de dire comment réduire le déficit des CHU. Néanmoins, selon le rapport de l'Observatoire des dépenses hospitalières, le budget augmente de 4 % par an dans les CHU et les CLCC et diminue de 1,8 % dans les établissements privés à but non lucratif et de 1,3 % dans les hôpitaux généraux. A cette injustice de l'allocation budgétaire, s'ajoute la question des moyens supplémentaires accordés aux établissements publics déficitaires. Or, la part de l'enveloppe Migac allouée à nos établissements a subi une baisse de 20 %, ce qui a bénéficié à l'hôpital public. Certains de nos établissements ont dû déposer le bilan, d'autres ont fait l'objet d'un plan social, par exemple l'hôpital Saint-Joseph.

Dans un rapport sur les plans de retour à l'équilibre, la Cour des comptes a estimé que les moyens supplémentaires accordés aux établissements hospitaliers ont créé de l'emploi plus qu'ils n'ont conduit à des économies ou à des restructurations. Cela n'est pas le cas pour nos établissements qui doivent nécessairement se restructurer. Nous déplorons la double peine que nos établissements subissent : d'une part, les tarifs sont favorables à l'hôpital public, notamment les CHU ; d'autre part, les établissements publics reçoivent des compléments financiers pour combler une partie de leur déficit. Ce financement des déficits nous pénalise car il pèse sur l'Ondam, donc sur les tarifs et notre activité.

En outre, les administrateurs de nos établissements sont responsables financièrement, à la différence des présidents de conseils d'administration des hôpitaux publics. Une procédure pénale est d'ailleurs en cours à l'encontre du président d'un de nos établissements.

Sur quels fondements doit-on établir les tarifs hospitaliers ? D'abord, les tarifs doivent être stables d'une année sur l'autre. Ensuite, les contraintes liées à la baisse de l'Ondam de 4 % à 2,5 % doivent peser de manière égale sur tous les acteurs : il n'est pas normal que seuls les hôpitaux généraux et nos établissements soient pénalisés. Enfin, il est nécessaire que les tarifs se rapprochent des coûts réellement constatés.

A partir des prévisions élaborées pour l'exercice 2012, les trois fédérations ont conclu que, à activité et moyens constants, les charges augmentaient de 3,5 % à 3,7 %, ce qui signifie une dégradation des équilibres avec des tarifs stables et l'inflation. La seule solution est bien l'augmentation de l'activité. Mais nous ne sommes pas dans une logique d'actes inutiles et nous n'avons plus de marges de manoeuvre : dans nos établissements, le personnel et l'encadrement sont moins nombreux, le taux d'occupation est plus élevé et la moyenne de productivité des actes se situe entre celle des CHU et des hôpitaux publics les plus performants.

Nous sommes pessimistes. Comme la dotation globale en son temps, la T2A est pervertie, puisqu'elle reste dans une logique de moyens alloués à des établissements. Malgré cela, notre secteur est nécessaire à l'équilibre du système de santé français. Des études américaines ont ainsi démontré que le système monopolistique dans le domaine de la santé est plus coûteux et moins efficace. De plus, l'accès aux soins est plus difficile dans les zones où seuls l'hôpital public et le secteur commercial cohabitent. L'établissement privé à but non lucratif peut être la solution.

M. Claude Léonard. - A propos des CHU, on ne doit pas oublier que l'activité de soins, y compris de proximité, est nécessaire à la formation.

Les hôpitaux généraux transfèrent systématiquement au CHU certains actes chirurgicaux. Ainsi, le CHU accomplit souvent des actes de médecine et de chirurgie générale qui le détournent de ses missions universitaires et globalement, le coût est nettement plus élevé pour la collectivité !

M. Yves-Jean Dupuis. - Les CHU ont bénéficié d'une hausse de 13 % de leurs ressources grâce à l'enveloppe Merri. Je signale que nos établissements participent également à la formation. Je critique par ailleurs la spécialisation excessive de la formation universitaire dispensée dans les CHU, qui n'est pas adaptée aux besoins des soins de proximité.

A Verdun, l'hôpital a englobé la clinique. Ce monopole, en plus d'amenuiser l'émulation, a engendré des surcoûts liés aux transferts, aux actes et aux plateaux techniques plus onéreux en CHU. Nos établissements sont aussi dotés de plateaux techniques de proximité performants.

Mme Catherine Génisson. - Les transferts systématiques des hôpitaux généraux vers les CHU découlent du décret qui interdit à certains anesthésistes d'effectuer des actes sur les enfants.

Il est important pour les étudiants en médecine de circuler dans les services de haute spécialisation des CHU, ce qui a un coût.

Le taux de recours relativement faible du CHU de Lille résulte de la place de cet établissement dans l'agglomération. Par ailleurs, il serait nécessaire d'affiner l'analyse et la notion de recours.

S'agissant des besoins en personnels liés aux blocs opératoires, les choses ont tout de même beaucoup évolué dans les hôpitaux publics et les communautés hospitalières de territoire s'organisent pour procéder à des rationalisations. Dans le Pas-de-Calais, un seul hôpital exécute la nuit les actes chirurgicaux.

M. Yves-Jean Dupuis. - Nous ne remettons pas en cause le principe de la formation mais pensons qu'il est nécessaire qu'elle soit adaptée à la spécialité du praticien et assurée par d'autres établissements que les CHU.

Comme l'a indiqué le rapport publié par l'Igas en septembre 2011, les plateaux techniques doivent être mis en place selon trois niveaux : la proximité pour les actes généralistes ; des plateaux plus importants pour les soins de recours ; ceux des CHU adaptés à l'activité médicale lourde et à la recherche. Pour éviter la dispersion, les établissements de proximité doivent se concentrer sur des soins de proximité, avec des modalités de financement adaptées.

M. Claude Léonard. - A Reims, des évolutions apparaissent : la clinique Courlancy s'est engagée, par contrat avec le CHU, à accueillir des internes qui pourraient ainsi compléter leurs expériences.