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COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'EVALUATION ET DE CONTROLE DE LA SECURITE SOCIALE


Mardi 31 janvier 2012

- Présidence de M. Yves Daudigny, président -

Financement des établissements de santé - Audition du docteur Jérôme Frenkiel, responsable de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, président du syndicat national de l'information médicale (Synadim)

M. Yves Daudigny, président. - Nous recevons aujourd'hui le docteur Jérôme Frenkiel qui, au sein de l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), assure la responsabilité de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, et qui préside également le Synadim, syndicat national de l'information médicale.

La tarification à l'activité repose sur une connaissance précise des actes associés à chaque situation pathologique et des coûts de prise en charge des patients, ainsi que sur le classement aussi objectif que possible de chaque cas dans la grille tarifaire. La T2A a donc considérablement renforcé le rôle de l'information médicale, qui s'est développée à partir des années 1980 avec le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). C'est pourquoi il nous a paru nécessaire d'entendre des responsables de cette fonction encore récente, mais cruciale dans le fonctionnement des établissements.

A travers cette audition, nous souhaiterions tout d'abord mieux comprendre le rôle des départements d'information médicale dans les mécanismes de financement des établissements. Très concrètement, en quoi consiste le codage, comment et sur quels critères est-il effectué et contrôlé, quelles sont ses incidences sur les ressources des établissements ?

Vous êtes à la charnière des préoccupations médicales et de gestion. Quels est le positionnement des départements d'information médicale par rapport à la direction, mais aussi par rapport aux services de soins ? Quelles sont également vos relations avec l'assurance maladie ? Disposez-vous, en termes d'effectifs et de formation, des moyens suffisant pour assurer vos fonctions ?

Enfin, de manière plus générale, comment évaluez-vous la mise en oeuvre de la T2A au cours de ces dernières années ? Quels sont les aspects positifs, mais aussi les difficultés soulevées par ce type de tarification ? Quelles améliorations devrait-on apporter ?

Dr Jérôme Frenkiel, président du Syndicat national de l'information médicale - Les départements d'information médicale (DIM) ont en charge deux grands types de missions : produire de l'information médicale et en contrôler la qualité ; exploiter ces données médicalisées à des fins statistiques.

La production de données médicalisées est nécessaire à la mise en oeuvre de la T2A. Le travail du service d'information médicale consiste à l'organiser en liaison avec les services de soins et la direction de l'établissement de santé. Nous exerçons un rôle de conseil auprès des personnels impliqués dans ce processus et nous effectuons des contrôles sur la manière dont il est réalisé. Le DIM est réputé garantir la qualité et l'exhaustivité des données. Une fois produites, contrôlées et validées, ces informations médicales sont transmises à la tutelle.

Une seconde série de missions relève de l'exploitation des données médicalisées, qu'il s'agisse de données de nature statistique, anonymes, ou de données nominatives. L'une des tâches principales vise à établir les prévisions d'activité pour l'année à venir, grâce aux données de l'année écoulée, afin d'en déduire une prévision de recettes. En collaboration avec la direction des finances de l'établissement, le DIM participe donc à la construction annuelle de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). De manière plus générale, il effectue un suivi de l'activité et des recettes, sous forme de tableaux de bord. Il répond également à des demandes d'analyses ou d'expertises des services de soins et de la direction. Il peut réaliser des études à vocation médicale, mais également des analyses de nature stratégique, par exemple sur les projets d'extension de capacités, sur le dimensionnement des investissements au regard de l'activité ou sur l'évolution des parts de marché de l'établissement pour une activité donnée ou les caractéristiques du recrutement des patients.

Dans les procédures de financement, les DIM exercent un rôle essentiel de production de données et d'analyse.

S'agissant plus spécifiquement de la mise en oeuvre de la T2A, mon sentiment est que le modèle de tarification a désormais acquis une très grande complexité. On peut se demander s'il n'a pas dépassé le stade où il pouvait encore rester maîtrisable. Nous sommes amenés à coder les pathologies, les actes médico-techniques, mais aussi les médicaments coûteux ou les dispositifs médicaux implantables. Les règles sont de plus en plus complexes. L'établissement où j'exerce totalise environ 120 000 séjours par an. Pour chaque séjour, nous procédons au codage d'une dizaine de pathologies en moyenne, et chaque pathologie doit être choisie parmi 70 000 possibilités !

Etant donné le volume considérable de l'information produite, on peut dire que l'activité des services d'information médicale est de nature industrielle. Elle requiert des éléments méthodologiques et culturels assez éloignés de ceux traditionnellement en vigueur à l'hôpital. Ces services sont néanmoins au coeur d'enjeux très importants, car la performance des méthodes mises en oeuvre conditionne directement le niveau des recettes. Une plus ou moins grande maîtrise de ces méthodes en matière d'information médicale peut entraîner des écarts de ressources de 5 à 10 % entre établissements.

Depuis la mise en place de la T2A, les DIM sont extrêmement sollicités. Jusqu'en 2004, le corps médical portait un intérêt très relatif pour le PMSI. Du jour au lendemain, la T2A a créé une contrainte de résultat très prégnante. Ceci pose très directement la question des moyens dont disposent nos services pour exercer leurs missions, à savoir le nombre et plus encore la qualification de leurs personnels. Nous constatons un véritable hiatus entre la complexité des tâches et le niveau d'exigence requis d'une part, et d'autre part l'absence de formation spécifique, sanctionnée par un diplôme, en matière d'information médicale.

Il faut également souligner que les DIM se trouvent dans une situation institutionnelle spécifique, non définie par la loi. Ce sont des services médicaux, dirigés par un médecin. Ils ont une responsabilité explicite en termes de confidentialité et de sécurité des données, car ils gèrent des informations nominatives. Ils entretiennent des relations privilégiées avec les services de soins, mais également avec la direction de l'établissement, notamment la direction des finances. Mais leur rattachement institutionnel ne fait pour l'instant l'objet d'aucune préconisation. Faut-il les intégrer aux pôles médicaux ou à la direction ? Tout cela n'est pas défini. On constate une grande diversité de situations, pas nécessairement consensuelles, ni adaptées au meilleur exercice des missions.

Le Conseil de l'ordre des médecins a rappelé l'importance de l'indépendance d'expert des services d'information médicale. Celle-ci ne doit pas être obérée par les choix d'organisation interne de l'hôpital. Nous souhaitons une recommandation permettant de clarifier la situation institutionnelle de nos services et de garantir leur indépendance d'expert tout en assurant une parfaite synergie avec la direction et l'exécutif de l'hôpital.

Je reviens sur les enjeux liés à la qualité de l'information médicale. Une pratique minimaliste en matière de production de données médicales, telle qu'on la constate dans beaucoup de services de soins dont ce n'est ni le coeur de métier ni la priorité, ne pénalise pas seulement la performance de la facturation. C'est également la qualité et la sécurité des soins qui sont en cause, par exemple lorsque les effets indésirables des médicaments, les complications des patients, les infections nosocomiales ou les bactéries multirésistantes ne sont pas systématiquement pris en compte.

S'agissant de la T2A elle-même, je n'ai pas de doute sur la pertinence de ce modèle de tarification. Il vise une juste répartition de la ressource entre les établissements. Un changement fondamental est intervenu en 1984, avec la dotation globale. Le financement des hôpitaux a été défini a priori, dans le cadre d'une enveloppe fermée fixée au plan national. Cela est bien en accord avec le principe même de l'assurance maladie, dont les ressources découlent des cotisations. Toutefois, en 1984, il n'était pas possible de répartir cette enveloppe autrement que sur une base historique, en reconduisant année après année les recettes des établissements telles qu'elles s'établissaient jusqu'en 1983. La T2A permet la transition vers un modèle beaucoup plus légitime, attribuant la ressource en fonction de l'activité réelle des hôpitaux et de la complexité des pathologies qui y sont traitées.

La T2A présente un caractère normatif. Les ressources sont réparties en fonction des actions que l'hôpital est supposé avoir engagé dans la règle de l'art, compte tenu des situations cliniques qu'il doit gérer. C'est le diagnostic, et non pas les actes, qui constitue le centre de gravité du système de tarification. Le modèle possède donc une légitimité forte. Son évolution est d'ordre technique et vise à mieux prendre en compte la réalité de la situation du patient.

La T2A est cependant devenue très complexe. Les compartiments de financement se sont multipliés : les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac), les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), les financements spécifiques pour les dispositifs médicaux implantables, les médicaments coûteux, les prélèvements d'organes, les urgences, les actes facturés à part, la réanimation et les soins intensifs, les soins palliatifs ... Toutes ces évolutions sont justifiables, mais leurs conséquences techniques, sur le terrain, n'ont pas été suffisamment évaluées. Il est devenu de plus en plus difficile de produire cette information médicale avec la fiabilité qui serait nécessaire.

Je voudrais également souligner la dimension juridique de notre travail. Les pathologies sont diagnostiquées par les équipes médicales. Le codage consiste à les traduire dans un langage utilisable par les systèmes d'information. C'est une étape essentielle et complexe. Dans la mesure où la facturation, et donc le financement, sont en jeu, la robustesse juridique du codage est cruciale. Or elle ne va pas de soi, comme nous le constatons dans les discussions complexes auxquelles donnent lieu les contrôles de l'assurance maladie. Ce contentieux n'a pas fait émerger de véritable jurisprudence et les établissements éprouvent un grand sentiment d'insatisfaction à l'égard des procédures de contrôle. Certains établissements ont souhaité discuter en amont des questions liées au codage avec l'assurance maladie, mais celle-ci n'a pas donné suite à leurs demandes.

Au plan technique, la mise en oeuvre de la facturation individuelle dans les hôpitaux publics est en préparation. Cette facturation « au fil de l'eau », plus rapide, permettrait une meilleure gestion de la trésorerie. Elle suscite cependant l'inquiétude des établissements car elle suppose une adaptation complexe des systèmes d'information. Mon sentiment est que les établissements ne sont pas prêts techniquement pour passer à court terme à la facturation individuelle.

Enfin, certaines fédérations hospitalières soulignent que nous sommes le pays donnant à la T2A la plus grande part dans le financement des hôpitaux. Je pense qu'il faudrait aussi insister sur le fait que l'information médicale est en partie produite par des cliniciens dont ce n'est pas le coeur de métier, accompagnés par des services d'information médicale pour lesquels n'existe aucune formation spécifique validée par un diplôme. Les pays anglo-saxons ont une grande avance en matière de professionnalisation des métiers de l'information médicale.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Je souhaiterais parvenir à mieux cerner les raisons pour lesquelles les coûts de prise en charge sont plus élevés en CHU. En dépit des améliorations introduites par la V11, qui permet de prendre en compte le degré de sévérité des pathologies, on constate que les CHU et les autres centres hospitaliers ont une activité très comparable. Selon l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), les actes spécifiques aux CHU (transplantations, corrections de grandes malformations congénitales, neurochirurgie intracrâniennes, grands brûlés notamment) ne correspondent qu'à 2,41 % de leur activité totale. Comment expliquer cette situation ? Est-ce lié au poids excessif, pour l'ensemble des établissements, de la catégorie majeure de diagnostic (CMD) 23, catégorie « fourre tout » correspondant à tous les séjours qui n'ont pas pu être classés dans une autre CMD ? Est-ce le reflet de la permanence des soins et de suivis médicaux de pathologies chroniques particulières, ou de problèmes de frontière entre les soins externes et l'hospitalisation ?

A masse financière constante, le fait de créer des racines de groupes homogènes de malades (GHM) pour des activités plus lourdes et des niveaux de sévérité plus élevés entraîne une augmentation des coûts moyens, et donc des tarifs, pour les GHM les plus lourds et une baisse des coûts moyens pour les GHM qui contiennent les séjours restant dans l'ancienne racine ou dans les niveaux de sévérité inférieurs. Les CHU n'ont-ils pas tendance à développer des stratégies de redistribution interne entre niveaux de sévérité afin de capter des ressources supplémentaires alors que leur activité ne diffère pas fondamentalement de celle des autres centres hospitaliers ?

M. Jérôme Frenkiel. - Les CHU sont également des hôpitaux de proximité. Il est donc normal que leur activité soit en partie comparable à celle des autres établissements. En outre, le modèle à partir duquel nous raisonnons n'est pas nécessairement apte à décrire correctement les spécificités des CHU. Par exemple, les missions de recours nécessitent une prise en charge particulière incluant des consultations complexes qui mobilisent plusieurs équipes de médecins. Le fait de ne pas pouvoir décrire ces spécificités dans le modèle conduit à ne pas les prendre en compte dans les statistiques.

La qualité du codage constitue une autre difficulté. Le patient est classé à un certain niveau de sévérité, notamment sur la base des pathologies chroniques ou des complications qu'il a développées. Si la qualité de l'information transmise aux DIM est insuffisante, ces autres pathologies ne seront pas décrites et le séjour apparaîtra donc comme un séjour simple sans complications. Or certains CHU ne sont pas totalement performants dans leur description de la complexité médicale, d'où une sous-estimation dans les statistiques de la sévérité de la situation des patients traités dans cette catégorie d'établissements.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - L'information en provenance des services est pourtant retravaillée par les DIM.

M. Jérôme Frenkiel. - Elle ne l'est que partiellement. Généralement, le service de soins établit les faits médicaux et procède ensuite à leur codage et à leur saisie informatique. Les DIM raisonnent à partir de cette information sans pour autant connaître les patients. Ils examinent la cohérence de l'information produite et recherchent d'éventuelles pertes d'informations à partir d'algorithmes, mais n'ont aucun moyen de la compléter.

Ceci étant, on constate une forte augmentation du nombre moyen de pathologies par séjour lorsque le codage des informations médicales est centralisé, c'est-à-dire effectué par les DIM eux-mêmes. On peut passer d'une moyenne de deux pathologies signalées à six, huit, voire dix. Cela nous conduit à penser que les services de soins ne sont pas toujours exhaustifs lorsqu'ils renseignent les pathologies des patients et qu'une majorité d'entre elles ne sont pas décrites.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Ce qui entraîne des pertes de recettes.

M. Jérôme Frenkiel. - Oui.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le mode de fonctionnement des DIM n'étant pas homogène sur le territoire national, des différences de recettes apparaissent entre centres hospitaliers pour le traitement de maladies identiques. Quelles sont les solutions pour remédier à cette situation ?

M. Jérôme Frenkiel. - Il faut revenir sur l'historique du PMSI. Au moment de sa mise en place, on a imposé aux hôpitaux la production d'une information médicale devant servir ensuite de base à la T2A. Des DIM ont été créés par voie réglementaire avec des moyens très limités. Ces services étaient laissés totalement à eux-mêmes pour élaborer leurs méthodes de codification. Chacun a donc fait ce qu'il a pu compte tenu des connaissances dont il disposait, sans formation spécifique et dans un contexte peu porteur.

La mise en place de la T2A a provoqué une prise de conscience du niveau de performance relative des différentes organisations et du caractère très empirique des méthodes utilisées jusque là. Aujourd'hui, nous souffrons beaucoup du fait que l'exercice de codification ne soit pas soutenu par une véritable science, c'est-à-dire encadré par des concepts et des méthodes, alimenté par des publications et soutenu par des évaluations.

La situation commence cependant à évoluer. Un relatif consensus apparaît sur le constat que les DIM exercent une fonction centrale pour l'équilibre financier des hôpitaux mais que les résultats actuels ne sont pas à la hauteur des enjeux. Cependant, si certains établissements s'engagent dans une professionnalisation de la production des informations médicales, d'autres continuent de considérer qu'il s'agit là d'une mission incompressible du médecin soignant. Il me semble malgré tout nécessaire d'avoir une vision beaucoup plus « industrielle » de la production des informations afin de formaliser des méthodes et évaluer leurs performances respectives. Le terme « industriel » est adapté : les concepts et méthodes que nous utilisons sont ceux des sciences de la qualité et de la production, elles-mêmes issues de l'industrie.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les DIM ne peuvent produire des informations que si les cliniciens les font remonter. Avez-vous les moyens de contrôler les différents services des hôpitaux ? Vous-mêmes, faites-vous l'objet de contrôles ?

M. Jérôme Frenkiel. - Nous ne sommes pas directement contrôlés mais le Synadim est très favorable, dans un contexte de professionnalisation, à ce que les DIM soient évalués. Concernant la production des données médicales par les autres services des hôpitaux, les DIM n'ont aucun pouvoir de contrôle. Nous pouvons dialoguer, conseiller, encourager ces services pour que les dossiers médicaux soient le plus complets possible. Je souligne qu'il existe encore des services qui ne produisent pas les comptes rendus d'hospitalisation. Nous partons donc parfois de loin et il serait souhaitable que l'action menée par les DIM pour renforcer la qualité du contenu des dossiers médicaux soit soutenue de façon institutionnelle.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Notre système de codage dérive en partie de celui développé aux États-Unis. Or ce dernier a beaucoup évolué. Les DIM français tiennent-ils compte des changements intervenus outre-Atlantique ?

M. Jérôme Frenkiel. - A partir d'un tronc commun, les modèles français et américain ont chacun connu leur évolution propre. Les classifications de GHM sont aujourd'hui assez différentes entre les deux pays. Mais l'enjeu est moins de remettre en cause la qualité de notre modèle que de veiller à sa bonne application en s'assurant que les établissements documentent correctement toutes les catégories de pathologies.

M. Jean Desessard. - Quel est l'établissement le plus performant dans l'utilisation de la méthodologie ?

M. Jérôme Frenkiel. - Il est impossible de répondre à cette question. Les modes de codification utilisés étant le plus souvent empiriques, aucun palmarès n'a pu être réalisé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Dans quelle mesure vos départements sont-ils impliqués dans le projet de facturation individuelle ? Qu'en pensez-vous ?

M. Jérôme Frenkiel. - L'élément central de la facturation individuelle est l'information liée aux recettes du titre 1. Les DIM étant chargés d'organiser la production de cette information et de contrôler sa qualité, leur implication sur le sujet est totale. Sur le fond, il s'agit d'une évolution naturelle du modèle. Y sommes-nous prêts techniquement ? Nos organisations et nos systèmes sont-ils suffisamment performants pour fournir l'information en temps utile ? Cela mériterait d'être évalué.

Mme Catherine Génisson. - Votre intervention prouve combien les DIM, bien qu'insuffisamment connus des autres services, sont fondamentaux dans le fonctionnement des hôpitaux. Vous avez souligné la complexité de la T2A, qui semble atteindre aujourd'hui les limites de l'acceptable. La V11 a multiplié les données prises en compte. Pour autant, est-on parvenu à la juste appréciation, tant médicale que médico-sociale, des pathologies et de l'environnement du patient ?

La production de données médicales fait peser des exigences lourdes sur les médecins qui y passent beaucoup de temps, parfois au détriment de l'accompagnement des patients. Ne faudrait-il pas davantage formaliser les méthodes et se donner les moyens d'aller pleinement vers la production industrielle des données, comme dans les pays anglo-saxons et dans certains établissements privés ?

Vous avez beaucoup insisté sur l'aspect comptable de la production des données médicales. L'analyse stratégique est également fondamentale pour la qualité du fonctionnement des établissements hospitaliers. Quelle importance y accordez-vous ?

M. Jérôme Frenkiel. - Sur le premier point, la limite ne vient pas de l'outil mais de la façon dont on l'utilise. La classification internationale des maladies nous permet, sauf cas particulier, de documenter des éléments extrêmement variés et précis, et donc, théoriquement, de décrire la situation sociale ou médico-sociale des patients. Il est cependant techniquement impossible de valoriser économiquement ces données, c'est-à-dire d'établir une corrélation entre les charges constatées et d'éventuels surcoûts qui justifieraient, éventuellement, de moduler les tarifs en conséquence.

Mme Catherine Génisson. - La dimension médico-sociale est donc bien, directement ou indirectement, prise en compte par les hôpitaux, mais elle n'est pas évaluée à son juste niveau ? Ce serait pourtant un moyen de savoir si, oui ou non, les établissements publics et privés accueillent des patients aux profils très différents.

M. Jérôme Frenkiel. - Aucune distinction n'est établie entre les patients du fait de leur origine sociale. Il n'y a donc pas d'adaptation du financement à cet élément. Le préalable à une telle évolution serait que les services de l'Etat sensibilisent les DIM à l'importance de cette information.

Concernant la professionnalisation de la fonction, il s'agit d'une conséquence inéluctable du modèle lui-même. La complexité du codage est aujourd'hui telle qu'il n'est pas raisonnable d'en faire peser le poids sur le médecin clinicien. Il convient donc de répartir les tâches de façon plus rationnelle : recentrer le clinicien sur son coeur de métier et laisser à des professionnels formés spécifiquement le soin de traduire les faits médicaux dans le langage T2A.

Enfin, l'analyse stratégique se heurte au manque de moyens des équipes. Ceux-ci ont très peu évolué alors que leurs missions se sont considérablement renforcées. Nous n'avons plus de temps pour faire de l'analyse stratégique.

Mme Chantal Jouanno. - Nous sommes un des seuls pays au monde faisant exclusivement reposer le financement de l'hôpital sur la T2A. Si ce modèle n'est pas critiquable en soi, ses modalités de mise en oeuvre et sa complexité croissante posent question. Quelles solutions préconisez-vous ?

M. Jérôme Frenkiel. - L'enjeu de la T2A est avant tout de permettre une valorisation correcte des activités. Le modèle français y parvient en grande partie même s'il demeure un certain nombre d'activités atypiques qui ne sont pas bien valorisées.

Au-delà, le problème de fond est celui de la progression forte de nos dépenses de santé. Nous avons longtemps connu une situation relativement stable et équilibrée avec des dépenses de santé représentant 10 % du PIB et une prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 75 %. Les dépenses de santé ont récemment cru de façon très forte pour atteindre 12 % du PIB. Les experts prévoient que l'on pourrait atteindre 15 %. Cela pose deux questions. Quel est le bien fondé de la hausse des dépenses de santé ? Quelles sont les conséquences en termes de prise en charge des patients ? L'assurance maladie suit actuellement cette progression à grand peine, au prix d'un déficit croissant. A moyen terme, cela va nécessairement conduire à une diminution de la part des dépenses socialisées qui pourrait passer de 75 % à 50 %. L'expérience américaine montre que le problème découle moins du poids des dépenses dans le PIB que de la part de ces dépenses qui est socialisée. Nous nous dirigeons manifestement vers un modèle de ce type, ce qui fragilise l'accès des patients aux soins.

L'assurance maladie assurant actuellement 90 % du financement des hôpitaux, la baisse de la part des dépenses de santé socialisées y aura un effet amplifié, avec une diminution de l'ordre de 30 %. Il est très probable que nous soyons déjà engagés dans une telle évolution : les tarifs baissent d'année en année, les hôpitaux sont incités à modifier leurs pratiques, par exemple en privilégiant la prise en charge en ambulatoire sur l'hospitalisation complète. Contraindre l'hôpital à faire la même chose pour moins cher aura des conséquences fortes, notamment en termes de contraction des dépenses de personnel, qui représentent 75 % des charges des hôpitaux.

Mme Chantal Jouanno. - Sans aller vers un système à l'américaine, qui n'est pas nécessairement moins cher pour la collectivité, peut-on envisager une révision du modèle ?

M. Jérôme Frenkiel. - Il est ennuyeux que nous soyons passés en quelques années de 10 % à 12 % sans être en mesure de bien identifier à quoi ont été affectées les dépenses supplémentaires. Si le coût de la santé continue d'augmenter, l'opérateur financier public ne pourra de toute façon pas suivre.

M. René-Paul Savary. - Les DIM devraient pouvoir établir des modèles permettant notamment de générer des économies. Or vous ne vous estimez pas capable de procéder aux évaluations qui seraient nécessaires à cette fin. Cela m'interpelle.

Le fait que l'activité spécifique des CHU soit très limitée ne s'explique-t-il pas par une certaine tendance à multiplier les soins de proximité pour équilibrer le financement des actes spécifiques ?

Je suis particulièrement inquiet de l'évolution des relations entre CHU et agences régionales de santé (ARS), notamment dans le cadre de la mise en place des conférences territoriales. Certains petits CHU comme celui de Reims peuvent se retrouver en difficulté. Quel est votre avis sur ce point ?

M. Jérôme Frenkiel. - L'information médicale est un moteur de gains d'efficience. Il s'agit d'un travail de long terme qui ne va pas de soi dans une organisation aussi complexe qu'un hôpital. Cet exercice est d'autant plus difficile dans des établissements où la grande majorité des personnels est soumise au statut de la fonction publique.

Concernant la part respective des activités de proximité et de recours dans les CHU, rien ne laisse penser que les unes soient par définition plus rentables que les autres. Tout dépend de l'organisation des CHU. Les missions spécialisées sont en outre certainement plus nombreuses que ne le laissent transparaître les statistiques. Celles-ci ne retracent que les prises en charge spécifiques aux CHU, par exemple les transplantations cardiaques. En revanche, elles ne prennent pas en compte certains problèmes complexes de nature clinique qui conduisent à une prise en charge plus lourde dans les CHU. Le chiffre précité de 2,41 % sous-estime certainement la part des activités propres aux CHU.

La question des relations entre CHU et ARS renvoie au maillage territorial. La logique des schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) est d'établir un maillage selon le type de pathologies et les plateaux techniques, la technicité et la complexité, pour les activités de proximité et de recours.

M. René-Paul Savary. - La notion de proximité n'est pas forcément compatible avec celle de rentabilité économique.

M. Jérôme Frenkiel. - Il s'agit d'un débat ancien. Un certain nombre de collectivités territoriales, notamment pour maintenir l'emploi sur leurs territoires, souhaitent conserver leurs établissements. Cependant, la France connaît déjà une très forte densité d'établissements et il est démontré que la proximité n'est pas nécessairement gage de qualité de la prise en charge ni de rationalité.

M. Gérard Roche. - J'appartiens à une génération qui a montré peu d'enthousiasme face à la mise en oeuvre de la T2A et à la codification des activités. Si la nouvelle génération comprend mieux l'intérêt de ce système, elle y consacre beaucoup de temps, au détriment de l'accompagnement des malades. En outre, le profil de chaque malade, qui détermine le temps que va passer le médecin à son chevet, est unique. Les contraintes économiques doivent-elle nous obliger à quantifier ce qui est propre à chaque situation individuelle ? Tout en demeurant un ardent défenseur de la T2A, je note que la qualité de l'information médicale ne préjuge pas de celle des soins apportés aux patients.

La FHF propose de ramener la part de la T2A à 50 % du financement des hôpitaux. Qu'en pensez-vous ?

En effet, le vieillissement de la population, le progrès technique et les exigences des patients contribuent à l'augmentation des dépenses de santé. Je frémis cependant à l'idée que cette hausse serait telle qu'il n'existerait pas d'autre issue qu'une évolution vers un modèle à l'américaine. N'est-ce d'ailleurs pas la médecine de ville qui coûte le plus cher à notre système de santé ? Ne faut-il pas commencer par revoir le modèle de financement de l'assurance maladie ? Je suis opposé à un système de santé ultra-performant mais dont serait exclue une partie de la population.

M. Jérôme Frenkiel. - Je partage largement votre inquiétude. Il est temps de se poser les bonnes questions. Notre système de santé repose sur la juxtaposition d'opérateurs de soins mal coordonnés, le parcours du patient n'est quasiment pas supervisé, la logique est presque uniquement curative. Alors que certaines études montrent que les dépenses de prévention devraient représenter les cinq sixièmes de l'effort global réalisé pour assurer une santé optimale de la population, la part des soins curatifs est de 90 % en France. Les systèmes les plus efficients reposent sur le « managed care », avec une forte intégration du parcours du patient. Le problème est donc plus global que celui du seul financement des hôpitaux.

Mme Catherine Génisson. - Pensez-vous que les responsables de DIM doivent rester des médecins ? Devraient-ils participer aux conférences de consensus et donc à la réflexion collective sur la qualité de la prise en charge des patients ?

Ne constatez-vous pas une diminution qualitative de l'offre de soins dans les établissements qui sont allés le plus vite dans la mise en place de DIM ?

M. Jérôme Frenkiel. - Il serait difficilement envisageable que le pilotage des DIM ne soit pas assuré par des médecins. L'expertise médicale est en effet centrale, même si elle est accompagnée d'un ensemble d'autres expertises (statistique et informatique ; économie et gestion ; qualité de la production ; juridique). En outre, s'agissant d'informations médicales nominatives, il est logique que les responsables des départements soient tenus par le secret professionnel de façon à garantir la confidentialité des données. Il y a cependant un besoin de professionnalisation des DIM lié à la multiplicité et à la complexité des expertises mobilisées. Un nouveau métier est en train d'apparaître pour lequel devraient exister une formation spécifique et une spécialité médicale propre.

Concernant la deuxième question, je ne suis pas certain que la standardisation conduise systématiquement à une baisse de la qualité des soins.

Mme Catherine Génisson. - Je parle moins d'une baisse de la qualité que d'une spécialisation des établissements.

M. Jérôme Frenkiel. - Sur ce point, la mise en place de la RTT médicale a contraint les établissements, notamment les petits plateaux techniques, à se restructurer.

M. Alain Milon. - Il y a également une exigence de qualité de la part des patients.

M. Claude Léonard. - Est-ce que le fait de rationaliser les données va amener, comme cela s'est produit au Royaume-Uni, à ne pas prendre en charge certaines pathologies à partir d'un certain âge et d'un certain degré de sévérité ?

La T2A n'a-t-elle pas un impact inflationniste sur le fonctionnement de certains services d'urgences qui maintiennent artificiellement un certain niveau d'activité de façon à ne pas risquer la fermeture ?

M. Jérôme Frenkiel. - Sur votre première question, je ne pense pas qu'il y ait de lien entre la production purement factuelle d'informations médicales et les choix politiques et de société qui peuvent être faits. Les Britanniques ont une culture différente de la nôtre, cette forme de rationalisation des choix en fait partie. Cependant, dans un contexte de financement contraint, l'idée que tout doit être fait pour le patient sans aucune considération de coûts apparaît obsolète. Il y a bien un enjeu de rationalisation des choix budgétaires.

Concernant votre deuxième point, je sais d'expérience qu'il n'est pas difficile à un service d'urgences de gonfler son activité à la seule fin de justifier ses moyens. Il suffit d'admettre tout type de patients et de tarder à les diriger vers un autre service ou à les faire sortir.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Les réticences du secteur public à la convergence intersectorielle ne sont-elles pas liées à des capacités de codage très différentes ? La culture DIM est peu développée dans les hôpitaux publics et les réticences ont été historiquement très fortes.

M. Jérôme Frenkiel. - Les réticences à la convergence intersectorielle me semblent en partie fondées : la complexité sociale des patients à l'hôpital public n'est pas valorisée, la part des actes programmables n'est pas la même dans les deux secteurs, le statut de la fonction publique hospitalière crée des rigidités. En outre, les comparaisons entre secteurs public et privé n'intègrent pas tous les coûts, notamment les honoraires des médecins dans les cliniques.

D'autre part, la France se caractérise de longue date par l'absence de culture de santé publique. La spécialité de santé publique n'a d'ailleurs été instaurée qu'en 1984. La situation est identique concernant l'information médicale. Cette fonction n'a toujours pas de véritable légitimité auprès des praticiens, contrairement à ce qui s'observe aux États-Unis.

Mme Catherine Deroche. - Au regard des travaux effectués par les DIM, n'est-il pas possible d'isoler les activités réellement comparables entre secteurs public et privé ?

Compte tenu de la pénurie des praticiens, serait-il est envisageable d'avoir des non médecins à la tête des DIM ?

M. Jérôme Frenkiel. - Sur votre premier point, cela ne me paraît pas impossible en théorie, par exemple pour distinguer ce qui est programmable et ce qui ne l'est pas, ou les conditions dans lesquelles le patient est arrivé à l'hôpital. Se pose cependant la question des conséquences qu'il conviendrait d'en tirer dans la pratique et l'organisation des établissements.

Concernant votre second point, il me semble difficile d'envisager des DIM qui ne seraient pas dirigés par un médecin. Il convient avant tout de réfléchir aux fonctions qui peuvent être déléguées à des techniciens et d'organiser ces délégations de façon optimale, à travers une formalisation des méthodes et des protocoles et une formation adaptée des personnels.