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22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( texte de la commission - première lecture )

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Organisation du système de santé (PJL) - Tableau de montage - Sénat

N° 525

                  

SÉNAT


SESSION ORDINAIRE DE 2018-2019

                                                                                                                                             

Enregistré à la Présidence du Sénat le 22 mai 2019

PROJET DE LOI

ADOPTÉ PAR L’ASSEMBLÉE NATIONALE

APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE,


relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé,



TEXTE DE LA COMMISSION

DES AFFAIRES SOCIALES (1)


                                                                                                                                             

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; MM. René-Paul Savary, Gérard Dériot, Mme Colette Giudicelli, M. Yves Daudigny, Mmes Michelle Meunier, Élisabeth Doineau, MM. Michel Amiel, Guillaume Arnell, Mme Laurence Cohen, M. Daniel Chasseing, vice-présidents ; M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, Corinne Féret, M. Olivier Henno, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mmes Martine Berthet, Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Jean-Noël Cardoux, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Catherine Deroche, Chantal Deseyne, Nassimah Dindar, Catherine Fournier, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Michelle Gréaume, Nadine Grelet-Certenais, Jocelyne Guidez, Véronique Guillotin, Victoire Jasmin, M. Bernard Jomier, Mme Florence Lassarade, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Viviane Malet, Brigitte Micouleau, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, Patricia Schillinger, MM. Jean Sol, Dominique Théophile, Jean-Louis Tourenne, Mme Sabine Van Heghe.


Voir les numéros :

Assemblée nationale (15e législature) : 1681, 1767, 1762 et T.A. 245.

Sénat : 404, 524, 515 et 516 (2018-2019).






Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé


TITRE Ier

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ


Chapitre Ier

Réformer les études en santé et renforcer la formation tout au long de la vie


Article 1er

I. – L’article L. 631-1 du code de l’éducation est ainsi rédigé :

« Art. L. 631-1. – I. – Les formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique relèvent, par dérogation à l’article L. 611-1, de l’autorité ou du contrôle des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé et donnent lieu à la délivrance de diplômes au nom de l’État. Ces formations permettent l’orientation progressive de l’étudiant vers la filière la plus adaptée à ses connaissances, ses compétences, son projet d’études et ses aptitudes ainsi que l’organisation d’enseignements communs entre plusieurs filières pour favoriser l’acquisition de pratiques professionnelles partagées et coordonnées.

« Les capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième années de premier cycle sont déterminées annuellement par les universités. Pour déterminer ces capacités d’accueil, chaque université prend en compte les objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle de ces formations. Ces objectifs pluriannuels, qui tiennent compte des capacités de formation, des besoins de santé et de l’évolution prévisionnelle des effectifs et des compétences des acteurs de santé du territoire, sont arrêtés par l’université sur avis conforme de l’agence régionale de santé ou des agences régionales de santé concernées. L’agence régionale de santé ou les agences régionales de santé consultent, au préalable, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou les conférences régionales de la santé et de l’autonomie concernées. Les objectifs pluriannuels d’admission en deuxième et troisième année du premier cycle sont définis au regard d’objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former établis par l’État pour répondre aux besoins du système de santé, réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et permettre l’insertion professionnelle des étudiants.

« L’admission en deuxième ou en troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique est subordonnée à la validation d’un parcours de formation antérieur dans l’enseignement supérieur et à la réussite à des épreuves, qui sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« Des candidats, justifiant notamment de certains grades, titres ou diplômes, ainsi que des étudiants engagés dans les formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique et souhaitant se réorienter dans une filière différente de leur filière d’origine, peuvent être admis en deuxième ou en troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, selon des modalités déterminées par décret en Conseil d’État.

« Ces modalités d’admission garantissent la diversité des parcours des étudiants.

« II. – Un décret en Conseil d’État détermine :

« 1° La nature des parcours de formation ainsi que les grades, titres et diplômes permettant d’accéder en deuxième ou, selon les cas, en troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique ;

« 2° Les conditions et modalités d’admission ou de réorientation en deuxième ou troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique ;



« 3° Les modalités de définition des objectifs nationaux pluriannuels mentionnés au I ;



« 3° bis Les modalités de définition d’objectifs de diversification des voies d’accès à la deuxième ou la troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique ;



« 4° Les modalités d’évaluation des étudiants et les conditions de délivrance des diplômes ;



« 5° Les modalités de fixation du nombre d’élèves des écoles du service de santé des armées pouvant être accueillis en deuxième et troisième années de premier cycle des formations de médecine, de pharmacie et d’odontologie et leur répartition par université ;



« 6° Les modalités de fixation des objectifs d’admission en première année du deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie et d’odontologie des élèves des écoles du service de santé des armées et leur répartition par université ainsi que les conditions dans lesquelles ces nombres sont pris en compte par les universités et les agences régionales de santé pour la détermination des objectifs d’admission en première année du deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie et d’odontologie ;



« 7° Les conditions et modalités d’accès dans les formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique pour les titulaires d’un diplôme d’un État membre de l’Union européenne, d’un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, de la Confédération suisse ou de la Principauté d’Andorre ;



« 8° Les conditions et modalités d’accès dans les formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique pour les titulaires d’un diplôme des pays autres que ceux cités au 7° du présent II ;



« 9° Les conditions dans lesquelles les titulaires d’un diplôme sanctionnant des études de santé validé à l’étranger permettant d’exercer dans le pays de délivrance peuvent postuler aux diplômes français correspondants. »



II. – (Non modifié) L’article L. 631-2 du code de l’éducation est abrogé.



III. – L’article 39 de la loi  2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche est ainsi rédigé :



« Art. 39. – L’État peut, à titre expérimental et pour une durée de six ans à compter de la rentrée universitaire 2020, autoriser l’organisation des formations relevant du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l’éducation selon des modalités permettant de renforcer les échanges entre les formations, la mise en place d’enseignements en commun et l’accès à la formation par la recherche.



« Les conditions de mise en œuvre du premier alinéa du présent article sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions d’évaluation des expérimentations en vue d’une éventuelle généralisation.



« Au cours de la sixième année de l’expérimentation, les ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé présentent au Parlement un rapport d’évaluation des expérimentations menées au titre du présent article. »



IV. – (Non modifié) Le second alinéa de l’article L. 632-1 du code de l’éducation est ainsi modifié :



1° À la fin de la première phrase, les mots : « arrêtés du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé » sont remplacés par le mot : « décret » ;



2° La seconde phrase est supprimée.



V. – Le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :



1° Le l du 2° de l’article L. 1431-2 est complété par les mots : « et se prononcent, dans les conditions prévues par le code de l’éducation, sur la détermination par les universités des objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle des études de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique » ;



2° Après la deuxième phrase du troisième alinéa de l’article L. 1432-4, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Elle est consultée dans les conditions prévues au deuxième alinéa du I de l’article L. 631-1 du code de l’éducation. »



VI. – (Non modifié) Au 3° du V de l’article L. 612-3 du code de l’éducation, les mots : « ou à une première année commune aux études de santé » sont supprimés.



VII. – (Non modifié) Les I, II et III sont applicables à compter de la rentrée universitaire 2020.



Les étudiants ayant suivi soit une première année commune aux études de santé prévue à l’article L. 631-1 du code de l’éducation, soit une première année commune aux études de santé adaptée prévue au 1° bis de l’article 39 de la loi  2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche, soit une à trois années d’un premier cycle universitaire adapté conduisant à un diplôme national de licence prévues au 2° du même article 39, avant la publication de la présente loi, et qui auraient eu, en application des dispositions antérieures à la présente loi, la possibilité de présenter pour la première ou la seconde fois leur candidature à l’accès en deuxième année des études médicales, pharmaceutiques, odontologiques ou maïeutiques conservent cette possibilité selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État.



VIII. – (Non modifié) Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de la réforme du premier cycle des études mentionnées à l’article L. 631-1 du code de l’éducation en 2021 et en 2023. Ce rapport porte notamment sur les informations apportées aux lycéens et aux étudiants concernant les modalités d’accès aux études de santé, le taux de succès des candidats selon la modalité d’accès et la diversité des profils d’étudiants admis dans les études médicales. Le rapport transmis en 2023 présente en outre une analyse de la réussite des étudiants à l’issue de leur premier cycle.


Article 2

I. – L’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi rédigé :

« Art. L. 632-2. – I. – Peuvent accéder au troisième cycle des études de médecine :

« 1° Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France ou les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans un État membre de l’Union européenne, un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre. L’admission est alors subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ;

« 2° Les médecins en exercice.

« II. – Un décret en Conseil d’État détermine :

« 1° A Les modalités nationales d’organisation des épreuves de connaissances et de compétences ;

« 1° Les conditions et modalités d’accès au troisième cycle des études de médecine pour les étudiants et professionnels mentionnés au I ;

« 2° Les modalités d’organisation du troisième cycle des études de médecine, et notamment d’organisation d’échanges internationaux ;

« 3° Les modalités de répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle des études de médecine par spécialité et par subdivision territoriale, compte tenu des capacités de formation et des besoins prévisionnels du système de santé en compétences médicales spécialisées ;



« 4° Les modalités d’affectation sur ces postes, par spécialité et centre hospitalier universitaire. L’affectation par subdivision territoriale et par spécialité des étudiants ayant satisfait aux exigences des épreuves mentionnées ci-dessus s’effectue selon des modalités prenant en compte les résultats aux épreuves mentionnées au 1° A du présent II ainsi que le parcours de formation, le projet professionnel des étudiants et, le cas échéant, leur situation de handicap ;



« 5° Les modalités de changement d’orientation ;



« 5° bis Les modalités d’affectation des étudiants sur les postes mentionnés au 3° ;



« 6° (Supprimé) »



II. – (Non modifié) L’article L. 632-3 du code de l’éducation est ainsi rétabli :



« Art. L. 632-3. – Les postes ouverts aux élèves médecins des écoles du service de santé des armées par subdivision territoriale et par spécialité sont inscrits sur une liste établie, en fonction des besoins des armées, par arrêté du ministre de la défense et des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles ces postes sont répartis entre ces élèves. »



II bis. – (Non modifié) Le 1° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation est abrogé.



III. – Le titre VIII du livre VI du code de l’éducation est ainsi modifié :



1° Au premier alinéa de l’article L. 681-1 et aux articles L. 683-1 et L. 684-1, la référence : «  2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants » est remplacée par la référence : «  du relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » ;



2° L’article L. 681-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :



« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 à Wallis-et-Futuna, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. » ;



3° L’article L. 683-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :



« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 en Polynésie française, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’autorité compétente en matière de santé. » ;



4° L’article L. 684-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :



« Pour l’application des articles L. 631-1 et L. 633-3 en Nouvelle-Calédonie, la référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’autorité compétente en matière de santé. »



III bis. – Au premier alinéa du III de l’article L. 713-4 du code de l’éducation, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « 4° du II ».



IV. – (Non modifié) L’article 39 de la loi  2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités est abrogé.



V. – (Non modifié) A. – Les dispositions des I et II sont applicables aux étudiants accédant à la première année du deuxième cycle des études de médecine à compter de la rentrée universitaire 2020.



B. – Les modalités d’affectation en troisième cycle des étudiants accédant à la première année du deuxième cycle des études de médecine de la rentrée universitaire 2020 à la rentrée universitaire 2022 sont précisées par décret.



VI. – (Non modifié) Les étudiants qui ne répondent pas aux conditions du I sans avoir épuisé, à l’issue de l’année universitaire 2021-2022, leurs possibilités de se présenter aux épreuves classantes nationales prévues par les dispositions antérieures à la présente loi peuvent accéder au troisième cycle des études médicales dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État.



VII. – (Non modifié) Sont abrogés :



1° L’article 20 de la loi  2011-884 du 27 juillet 2011 relative aux collectivités territoriales de Guyane et de Martinique ;



2° Le III de l’article 125 de la loi  2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche.



VIII. – Le Gouvernement remet au Parlement en 2024 un rapport d’évaluation de la réforme du deuxième cycle des études de médecine résultant du présent article. Ce rapport porte notamment sur l’apport des nouvelles modalités d’évaluation des connaissances et des compétences des étudiants, sur la construction de leur projet professionnel et le choix de leur spécialité et de leur subdivision territoriale d’affectation.


Article 2 bis

L’article L. 632-1 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase du premier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Elles permettent aux étudiants d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d’exercice. Elles permettent la participation effective des étudiants à l’activité hospitalière. » ;

2° Après le même premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Au cours des deuxième et troisième cycles, elles offrent aux étudiants la possibilité de participer à des programmes d’échanges internationaux.

« Le déploiement tout au long des études de médecine d’une offre de stage dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, fait l’objet d’une évaluation tous les trois ans par les ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur. Cette évaluation est transmise au Parlement. »


Article 2 ter

L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le mot : « générale » est supprimé ;

2° (Non modifié) Les mots : « généralistes agréés » sont remplacés par les mots : « agréés-maîtres de stage des universités ».


Article 3

I. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à l’exercice des professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, d’infirmier, de masseur-kinésithérapeute et de pédicure-podologue visant à :

1° Créer une procédure de certification permettant, à échéances régulières au cours de la vie professionnelle, de garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles, l’actualisation et le niveau des connaissances, et de valoriser leur évolution ;

2° Déterminer les professionnels concernés par cette procédure de certification, les conditions de sa mise en œuvre et de son contrôle, les organismes qui en sont chargés, les conséquences de la méconnaissance de cette procédure ou de l’échec à celle-ci, ainsi que les voies de recours ouvertes à l’encontre de ces conséquences.

II. – (Non modifié) Les ordonnances prévues au I sont prises :

1° Dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi, pour celle relative à la profession de médecin ;

2° Dans un délai de deux ans à compter de la publication de la présente loi, pour celles relatives aux autres professions mentionnées au premier alinéa du même I.

Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.


Article 3 bis A

L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° (Supprimé)

2° (Non modifié) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités d’application du présent article pour chaque formation initiale et continue des professionnels de santé et du secteur médico-social. »


Article 3 bis B

(Non modifié)


Le cinquième alinéa de l’article L. 4311-15 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette liste mentionne, le cas échéant, les titres de spécialités ou de pratiques avancées détenus par les professionnels. »


Article 3 bis

Le 10° de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « initiale », sont insérés les mots : « et continue » ;

2° Le mot : « ultérieur » est supprimé.


Chapitre II

Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires


Article 4

I. – L’article L. 632-6 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Après le mot : « étudiants », sont insérés les mots : « de deuxième et troisième cycles des études de médecine ou d’odontologie et, de façon distincte, de praticiens à diplôme étranger hors Union européenne autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine ou en odontologie soit dans le cadre du IV de l’article 83 de la loi  2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, soit au titre de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique » ;

b) Les mots : « , admis à poursuivre des études médicales à l’issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement au cours de ces études, » sont supprimés ;

2° Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les candidatures à la signature d’un contrat d’engagement de service public sont classées dans la limite du nombre fixé au premier alinéa du présent article, selon des modalités fixées par voie réglementaire. » ;

3° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « étudiants et internes » sont remplacés par le mot : « signataires » ;

b) La même première phrase est complétée par les mots : « ou odontologiques ou de leur parcours de consolidation des compétences » ;



c) À la deuxième phrase, le mot : « étudiants » est remplacé par le mot : « signataires » ;



d) À la même deuxième phrase, le mot : « quatrième » est remplacé par le mot : « cinquième » ;



4° Le troisième alinéa est ainsi modifié :



a) Au début, les mots : « À l’issue des épreuves mentionnées à l’article L. 632-2 du présent code, » sont supprimés ;



b) Après le mot : « public, », sont insérés les mots : « et réunissant les conditions pour accéder au troisième cycle » ;



c) Les mots : « un poste d’interne » sont remplacés par les mots : « , au regard des critères mentionnés au 4° du II du même article L. 632-2, un poste » ;



5° La première phrase du quatrième alinéa est ainsi modifiée :



a) Au début, les mots : « Au cours de la dernière année de leurs études, » sont supprimés ;



b) Les mots : « internes ayant signé » sont remplacés par les mots : « signataires d’ » ;



6° Après le même quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :



« Afin de ne pas remettre en cause la réalisation des projets professionnels des signataires, précisés et consolidés au cours de leur formation, ou de leur parcours de consolidation des compétences, le Centre national de gestion peut maintenir sur la liste des lieux d’exercice des lieux qui remplissaient les conditions relatives à l’offre et à l’accès aux soins fixées au cinquième alinéa du présent article, dans les deux ans précédant la publication de la liste. » ;



7° Le cinquième alinéa est supprimé ;



8° L’avant-dernier alinéa est ainsi modifié :



a) À la première phrase, les mots : « médecins ou les étudiants ayant signé » sont remplacés par les mots : « signataires d’ » ;



b) À la même première phrase, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième » ;



c) À la fin de la même première phrase, les mots : « dont le montant dégressif égale au plus les sommes perçues au titre de ce contrat ainsi qu’une pénalité » sont remplacés par les mots : « ainsi que d’une pénalité dont les modalités sont fixées par voie réglementaire » ;



d) Les deux dernières phrases sont supprimées.



II. – (Non modifié) L’article L. 634-2 du code de l’éducation est abrogé.



II bis. – (Non modifié) Au troisième alinéa du II de l’article L. 136-5 du code de la sécurité sociale, les références : « , L. 632-7 et L. 634-2 » sont remplacées par la référence : « et L. 632-7 ».



III. – Le 4° du I est applicable aux étudiants accédant à la première année du deuxième cycle des études de médecine ou d’odontologie à compter de la rentrée universitaire 2020 et, pour les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine ou en odontologie soit dans le cadre du IV de l’article 83 de la loi  2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, soit au titre de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique, à compter du 1er janvier 2020.


Article 4 bis (nouveau)

I. – L’ article L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 722-4-1. – Les honoraires et revenus des médecins mentionnés à l’article L. 722-1 installés dans un délai de trois ans à compter de l’obtention des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 du code de la santé publique et effectuant au moins cinq années d’activité professionnelle à titre libéral sont exonérés des cotisations dues en application des articles L. 613-1, L. 621-2, L. 642-1, L. 645-2 et L. 646-3 du présent code jusqu’au terme de leur cinquième année d’activité continue et conformément à un barème dégressif avec le délai d’installation déterminé par décret. »

II. – La perte de recettes résultant du I pour les organismes de sécurité sociale est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.


Article 4 ter (nouveau)


Le quatrième alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « La durée totale des autorisations d’exercice de la médecine à titre de remplaçant délivrées aux médecins remplissant les conditions fixées à l’article L. 4111-1 ne peut excéder trois années. »


Article 5

I. – Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4131-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « , soit à titre de remplaçant d’un médecin, soit comme adjoint d’un médecin en cas d’afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département, » sont remplacés par les mots : « à titre de remplaçant d’un médecin » ;

b) À la fin du quatrième alinéa, les mots : « les services de l’État » sont remplacés par les mots : « l’agence régionale de santé » ;

2° Après le même article L. 4131-2, il est inséré un article L. 4131-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-2-1. – Les personnes remplissant les conditions définies aux 1° et 2° de l’article L. 4131-2 peuvent être autorisées à exercer la médecine comme adjoint d’un médecin :

« 1° Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° En cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département ;

« 3° Dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’ordre des médecins ou par le maire de la commune.



« Ces autorisations sont délivrées, pour une durée limitée, par le conseil départemental de l’ordre des médecins, qui en informe l’agence régionale de santé.



« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article, notamment le niveau d’études exigé selon la qualification du praticien assisté ainsi que la durée maximale des autorisations, les modalités de leur délivrance et les conditions de leur prorogation. »



II. – (Non modifié) Le chapitre Ier du titre II du livre IV de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :



1° À l’article L. 4421-1, après la référence : « livre Ier de la partie IV », sont insérés les mots : « , dans leur rédaction résultant de la loi        du       relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » ;



2° Le 1° de l’article L. 4421-1-3 est ainsi rédigé :



« 1° Pour l’application à Wallis-et-Futuna des articles L. 4131-2 et L. 4131-2-1 :



« a) Les références au représentant de l’État dans le département et au conseil départemental de l’ordre des médecins sont remplacées par la référence à l’administrateur supérieur ;



« b) La référence à l’agence régionale de santé est remplacée par la référence à l’agence de santé ; »



3° Les 2° et 3° du même article L. 4421-1-3 sont abrogés.



III. – (Non modifié) Le chapitre Ier du titre III du livre IV de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :



1° Au premier alinéa de l’article L. 4431-1, après la référence : « présente partie », sont insérés les mots : « , dans leur rédaction résultant de la loi        du       relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » ;



2° Après l’article L. 4431-6, il est inséré un article L. 4431-6-1 ainsi rédigé :



« Art. L. 4431-6-1. – Pour l’application dans les Terres australes et antarctiques françaises des articles L. 4131-2 et L. 4131-2-1, les références au représentant de l’État dans le département, au conseil départemental de l’ordre des médecins et à l’agence régionale de santé sont remplacées par la référence à l’administrateur supérieur. »


Article 5 bis

I. – Le 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par les mots : « , pour les professions de santé et pour les spécialités ou groupes de spécialités médicales pour lesquels des dispositifs d’aide sont prévus en application du 4° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».

II. – L’article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé n’a pas déterminé les zones prévues au 1° du présent article pour une spécialité médicale, celles arrêtées pour la profession de médecin s’appliquent. »


Article 5 ter

L’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est ainsi modifié :

1° Après le mot : « certificat », la fin du premier alinéa est ainsi rédigée : « attestant le décès, établi par un médecin, en activité ou retraité, par un étudiant en cours de troisième cycle des études de médecine en France ou un praticien à diplôme étranger hors Union européenne autorisé à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine, dans des conditions fixées par décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. » ;

2° (Non modifié) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce décret détermine également les modalités d’établissement de ce certificat lorsqu’il est établi par des médecins retraités. »


Article 5 quater

(Supprimé)


Chapitre III

Fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour davantage d’attractivité


Article 6

I. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à adapter les conditions d’exercice et les dispositions relatives aux statuts des personnels mentionnés au titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique, des personnels mentionnés à la section 3 du chapitre II du titre V du livre IX de la quatrième partie du code de l’éducation et des personnels employés dans les établissements mentionnés au I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles pour :

1° Faciliter la diversification des activités entre l’activité hospitalière publique, des activités partagées entre structures de santé ou médico-sociales et un exercice libéral, dans leur établissement ou non, pour décloisonner les parcours professionnels et renforcer l’attractivité des carrières hospitalières, en assurant un meilleur encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et ceux recrutés par contrat ;

2° Simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements, notamment dans les spécialités où ces derniers rencontrent le plus de difficultés à recruter, et pour faciliter l’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital.

II. – L’ordonnance est prise dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance prévue au I.


Article 6 bis A (nouveau)

L’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-5-1. – Il peut être interdit aux praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1, aux 1° et 2° de l’article L. 6152-1 dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % d’exercer, en cas de départ temporaire ou définitif, une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie. Cette interdiction peut être d’une durée maximale de vingt-quatre mois et s’appliquer dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé où ils exercent à titre principal. En cas de non-respect de cette disposition, une indemnité est due par le praticien.

« Les mêmes praticiens nommés à titre permanent et exerçant à temps partiel ne peuvent user de leurs fonctions hospitalières pour entrer en concurrence directe avec leur établissement dans le cadre d’une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie. La décision d’exercice à temps partiel de ces praticiens peut comprendre une interdiction d’exercer une activité rémunérée dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l’établissement public de santé où ils exercent à titre principal. En cas de non-respect de ces dispositions, il est mis fin à l’autorisation d’exercer à temps partiel.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par un décret en Conseil d’État. »


Article 6 bis

L’article L. 6151-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° (nouveau) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) Le mot : « soixante-cinq » est remplacé par le mot : « soixante-sept » ;

b) La référence : « l’article 2 de la loi  86-1304 du 23 décembre 1986 relative à la limite d’âge et aux modalités de recrutement de certains fonctionnaires civils de l’État » est remplacée par la référence : « l’article L. 952-10 du code de l’éducation » ;

2° Après le même deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Une partie de ces fonctions hospitalières est réalisée dans un ou plusieurs établissements publics de santé autres que les centres hospitaliers et universitaires créés en application de l’article L. 6142-1 du présent code. Elle peut également l’être dans un ou plusieurs établissements sociaux ou médico-sociaux publics. Lorsque, en raison de la nature de sa spécialité, les fonctions hospitalières du consultant ne peuvent être réalisées dans un établissement autre qu’un centre hospitalier et universitaire, il effectue une activité d’expertise et de conseil portant sur le fonctionnement des établissements dans la région ou le territoire dans lequel il exerce. Un décret fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. »


Article 6 ter

(Non modifié)

L’article 107 de la loi  86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi rédigé :

« Art. 107. – Le présent titre est applicable aux fonctionnaires relevant des corps mentionnés dans un décret en Conseil d’État nommés dans des emplois permanents à temps non complet. Le même décret prévoit les dérogations au présent titre rendues nécessaires par la nature de ces emplois. »


TITRE II

CRÉER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS ET MIEUX STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS DANS LES TERRITOIRES


Chapitre Ier

Promouvoir les projets territoriaux de santé


Article 7 A

(Non modifié)


À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales, après le mot : « scientifique, », sont insérés les mots : « à la promotion de la santé, ».


Article 7 B

(Supprimé)


Article 7 C

(Non modifié)

L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Une équipe de soins spécialisés est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d’assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l’ensemble des acteurs d’un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent entre eux.

« L’équipe de soins spécialisés contribue avec les acteurs des soins de premier recours à la structuration des parcours de santé. »


Articles 7 D et 7 E

(Supprimés)


Article 7

I. – Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1434-10 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa du II est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée : « , ainsi que sur les projets médicaux partagés mentionnés à l’article L. 6132-1 et les contrats locaux de santé. Il prend également en compte les projets médicaux des établissements de santé privés et les projets d’établissement des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. » ;

b) Le III est complété par huit alinéas ainsi rédigés :

« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l’établissement de projets territoriaux de santé, élaborés et mis en œuvre par des communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-12 ainsi que par des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions. L’élaboration d’un projet territorial de santé est initiée par au moins une communauté professionnelle territoriale de santé dont le projet de santé a été validé, avec le concours de l’union régionale des professionnels de santé mentionnée à l’article L. 4031-1, et un établissement ou un service de santé, social ou médico-social.

« Le projet territorial de santé tient compte des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées au même article L. 1434-12, du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire prévu à l’article L. 6132-1, du projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2, des projets médicaux des établissements de santé privés, des projets des établissements et services médico-sociaux et des contrats locaux de santé.

« Les hôpitaux des armées et les autres éléments du service de santé des armées peuvent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre d’un projet territorial de santé, après autorisation du ministre de la défense.

« Les associations agréées mentionnées à l’article L. 1114-1 et les collectivités territoriales participent à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet territorial de santé, selon des modalités définies par décret.

« Le projet territorial de santé définit le territoire pertinent pour la mise en œuvre par ses acteurs de l’organisation des parcours de santé mentionnée au 5° de l’article L. 1411-1.



« Le projet territorial de santé décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins, de la continuité des soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins.



« Le projet territorial de santé est transmis au directeur général de l’agence régionale de santé. Celui-ci peut s’y opposer, dans un délai de deux mois, en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire du projet territorial de santé, après avis du conseil territorial de santé.



« Les projets territoriaux de santé font l’objet d’une évaluation par le conseil territorial de santé. » ;



c) Le IV est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé s’appuient sur les contrats locaux de santé, lorsqu’ils existent. » ;



2° L’article L. 1434-12 est ainsi modifié :



aa) (Supprimé)



a) Le troisième alinéa est complété par les mots : « pour approbation » ;



b) L’avant-dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. » ;



c) Le dernier alinéa est supprimé ;



3° Le premier alinéa de l’article L. 1434-13 est ainsi rédigé :



« Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l’article L. 1434-10 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires, des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé lorsque ces derniers ont été validés, ainsi que des projets territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10, l’agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé. » ;



4° Au 1° de l’article L. 1441-5, après les mots : « deuxième alinéa du I », sont insérés les mots : « et les sept derniers alinéas du III » ;



5° Le II de l’article L. 1441-6 est ainsi rétabli :



« II. – Pour l’application à Saint-Pierre-et-Miquelon de l’article L. 1434-10, la deuxième phrase du deuxième alinéa du I est ainsi rédigée : “Ce conseil veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondés sur la participation des habitants.” »



II. – (Non modifié) Les communautés professionnelles territoriales de santé qui, à la date de publication de la présente loi, ont transmis leur projet de santé en application du troisième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et conclu un contrat territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-13 du même code sont réputées disposer d’un projet de santé approuvé, sauf opposition de leur part signalée à l’agence régionale de santé dans un délai de six mois à compter de la date de publication de la présente loi.



III. – Le chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complété par une section 6 ainsi rédigée :



« Section 6



« Concertation avec les élus



« Art. L. 1434-15. – Dans chaque département, le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l’agence régionale de santé présente devant des élus, au moins une fois par an et en tant que de besoin, le bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l’année écoulée ainsi que ses orientations pour l’année à venir, notamment sur l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.



« Les élus mentionnés au premier alinéa sont le président du conseil régional ou son représentant, le président du conseil départemental ou son représentant, les présidents des établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre du département et au moins cinq maires du département désignés par l’association départementale des maires. S’il existe plusieurs associations de maires dans le département, les maires sont désignés par le représentant de l’État dans le département après consultation desdites associations. S’il n’existe aucune association de maires dans le département, les maires sont désignés par le représentant de l’État dans le département.



« La présentation est réalisée en présence du délégué territorial de l’Agence nationale de la cohésion des territoires ou de son représentant.



« Cette présentation donne lieu à débat. »


Article 7 bis A

(Non modifié)

Le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 6323-1-2, après le mot : « médecine », sont insérés les mots : « de pharmacie ou d’odontologie » ;

2° À la première phrase du troisième alinéa de l’article L. 6323-3, après le mot : « médecine », sont insérés les mots : « de pharmacie ou d’odontologie ».


Article 7 bis

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans un protocole inscrit dans le cadre d’un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à adapter la posologie de certains traitements pour une pathologie donnée, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cette adaptation ne peut avoir lieu que sur la base des résultats d’analyses de biologie médicale, sauf en cas d’indication contraire du médecin, et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient. » ;

2° Le dernier alinéa est complété par les mots : « , des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique à prescription médicale facultative ».


Article 7 ter A (nouveau)

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’infirmière ou l’infirmier, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, peut être désigné comme référent au sein d’une équipe de soins par le patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée, afin d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 ou L. 6323-3. »


Article 7 ter


Au premier alinéa de l’article L. 4322-1 du code de la santé publique, les mots : « provoquant l’effusion de sang » sont remplacés par le mot : « chirurgicale ».


Article 7 quater

I. – Le 7° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase est ainsi modifiée :

a) Les mots : « , dans le cadre des coopérations prévues par l’article L. 4011-1 du présent code, » et les mots : « au sein de l’équipe de soins » sont supprimés ;

b) Sont ajoutés les mots : « dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des dispositifs mentionnés aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du présent code » ;

2° À la seconde phrase, après le mot : « chroniques », le signe : « , » est remplacé par le mot : « et » et, à la fin, les mots : « et effectuer des bilans de médication destinés à en optimiser les effets » sont supprimés.

bis (nouveau). – Au deuxième alinéa de l’article L. 5521-2 du code de la santé publique, les mots : « présente ordonnance », sont remplacés par les mots : « loi        du       ».

II. – (Non modifié) Le j du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

III. – (Non modifié) Pour une période n’excédant pas trois ans à compter de la publication de la présente loi et par dérogation à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent, par arrêté, le montant, les modalités et les conditions d’éligibilité pour les rémunérations des pharmaciens mettant en œuvre les dispositions du 7° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.


Article 7 quinquies A (nouveau)

Le premier alinéa de l’article L. 5125-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « affecté », sont insérés les mots : «, d’une part, » ;

2° La référence : « à l’article L. 4211-1 » est remplacée par les références : « aux articles L. 4211-1 et L. 5125-24 » ;

3° Sont ajoutés les mots : «, et d’autre part, au conseil pharmaceutique et à l’exercice des missions visées à l’article L. 5125-1-1 A du présent code ».


Article 7 quinquies

(Non modifié)

I. – L’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 9°, il est inséré un 10° ainsi rédigé :

« 10° Peuvent, dans le cadre de protocoles inscrits dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des dispositifs mentionnés aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10, et L. 6323-3, délivrer des médicaments dont la liste est fixée par arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé, et sur la base de protocoles définis par celle-ci. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret fixe les conditions d’application du 10°, notamment les conditions de formation préalable des pharmaciens et les modalités d’information du médecin traitant. »

II. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2020.


Article 7 sexies A

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la fin du premier alinéa de l’article L. 4151-2, les mots : « du nouveau-né » sont remplacés par les mots : « de l’enfant, dans des conditions définies par décret » ;

2° Après les mots : « Wallis-et-Futuna », la fin de l’article L. 4421-14 est ainsi rédigée : « dans leur rédaction résultant de la loi  … du … ».


Article 7 sexies B

(Non modifié)

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1, après la première occurrence du mot : « qui », sont insérés les mots : « prescrivent des vaccins ou » ;

2° Le 9° de l’article L. 5125-1-1 A est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Cet arrêté peut autoriser, après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, la prescription par les pharmaciens de certains vaccins. Il en fixe les conditions. »


Article 7 sexies C

(Supprimé)


Article 7 sexies

(Non modifié)

L’article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un V ainsi rédigé :

« V. – Par dérogation au I, le pharmacien peut, en cas de rupture de stock d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur mentionné sur la liste prévue à l’article L. 5121-30, remplacer le médicament prescrit par un autre médicament conformément à la recommandation établie, après consultation des professionnels de santé et des associations d’usagers du système de santé agréées, par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et publiée sur son site internet. L’agence informe sans délai les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de la publication de chaque recommandation.

« Lorsque le pharmacien procède au remplacement du médicament prescrit dans les conditions prévues au premier alinéa du présent V, il inscrit le nom du médicament qu’il a délivré sur l’ordonnance et informe le prescripteur de ce remplacement. »


Article 7 septies A (nouveau)

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 7° bis de l’article L. 162-9, il est inséré un 7° ter ainsi rédigé :

« 7° ter Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux professionnels mentionnés au 1° interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »

2° Après le 7° de l’article L. 162-12-2, il est inséré un 7° bis ainsi rédigé :

« 7° bis Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux infirmiers interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »

3° Après le 7° de l’article L. 162-12-9, il est inséré un 7° bis ainsi rédigé :

« 7° bis Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; ».


Article 7 septies

(Supprimé)


Chapitre II

Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins


Article 8

I A. – L’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-3-1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire et en complémentarité avec ces acteurs avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge.

« II. – En prenant en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :

« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque l’état de ces derniers le nécessite ;

« 2° Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie, en liaison avec le médecin traitant ;

« 3° Participent à la prévention et la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire.

« III. – Pour la réalisation, dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins, des missions définies aux I et II, de façon obligatoire, les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique.

« À titre dérogatoire et dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, pour favoriser l’accès aux soins et au regard des besoins de la population et de l’offre présente sur le territoire concerné, un hôpital de proximité peut, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, pratiquer certains actes chirurgicaux programmés. Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste limitative des actes pouvant intégrer ces dérogations, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

« En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles.



« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article. »



I. – (Non modifié) Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, en vue de renforcer et développer des établissements de santé de proximité qui assurent le premier niveau de gradation des soins hospitaliers, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :



1° (Supprimé)



2° Déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par l’autorité compétente ;



3° Définir les modalités d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance de ces établissements, notamment en ouvrant leur gouvernance aux acteurs du système de santé du territoire concerné ;



4° Déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique.



II. – (Non modifié) Les ordonnances sont prises dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.



III. – (Non modifié) Le I A entre en vigueur à une date définie par décret, et au plus tard le 1er janvier 2021.


Article 9

(Non modifié)

I. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, pour renforcer la prise en compte des exigences de qualité et de technicité des soins dans les conditions d’autorisation des différentes activités, pour organiser une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins selon une logique de gradation des soins et pour étendre le champ des activités de soins soumises à autorisation, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile en vue notamment de favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation, de prévoir de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé et d’adapter ce régime aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque ;

2° Adapter le régime des autorisations aux activités réalisées dans le cadre des dispositifs de coopération et de coordination des acteurs de santé ;

3° Simplifier les procédures et les conditions de délivrance des autorisations d’activités de soin ;

4° Modifier les dispositions applicables au service de santé des armées en cohérence avec le régime des autorisations issues des 1°, 2° et 3°.

II. – Les ordonnances sont prises dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.


Chapitre III

Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration


Article 10

I. – Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 6144-2, il est inséré un article L. 6144-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6144-2-1. – Il peut être institué une commission médicale de groupement dans chaque groupement hospitalier de territoire, après accord des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. La commission médicale de groupement contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé du groupement. Elle contribue notamment à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

« La commission médicale de groupement est composée de représentants des personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. Elle élit son président.

« Un décret détermine les conditions d’application du présent article, notamment la composition et les règles de fonctionnement des commissions médicales de groupement ainsi que les matières sur lesquelles elles sont consultées. » ;

2° Le b du 5° du II de l’article L. 6132-2 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, après les mots : « directeurs d’établissement, », sont insérés les mots : « le président de la commission médicale du groupement, » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Le directeur de l’établissement support est le président du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire. Le président de la commission médicale de groupement en est le vice-président ; »

3° Le premier alinéa du II de l’article L. 6132-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également assurer pour le compte des établissements parties la gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale de groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. » ;



4° (nouveau) Au premier alinéa de l’article L. 6144-1, après le mot : « contribue », sont insérés les mots : « à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale de l’établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et ».



II. – Après l’article L. 6132-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-5-1 ainsi rédigé :



« Art. L. 6132-5-1. – Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :



« 1° Mettre en commun leurs disponibilités déposées auprès de l’État, par dérogation aux articles L. 312-2, L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier et à l’article L. 6145-8-1 du présent code ;



« 2° (Supprimé)



« 3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »



III. – A. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution et dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, en vue, d’une part, de tirer les conséquences des dispositions du I du présent article sur les établissements publics de santé et les groupements hospitaliers de territoire et de renforcer leur gouvernance médicale et, d’autre part, d’ouvrir une faculté aux établissements parties à un groupement hospitalier de territoire d’approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnances toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :



1° Mettre en cohérence le fonctionnement et les champs de compétences des commissions médicales d’établissement et des commissions médicales de groupement ainsi que les attributions de leurs présidents respectifs ;



2° Étendre les compétences des commissions médicales d’établissements et de groupements ;



3° Définir l’articulation des compétences respectives en matière de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques des directeurs d’établissements parties à un groupement hospitalier de territoire et des directeurs d’établissements support de groupement hospitalier de territoire ;



4° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs directoires et le comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, par dérogation au dernier alinéa de l’article L. 6141-1 du code de la santé publique ;



5° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions médicales d’établissement et leur commission médicale de groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux b et c du 5° du II de l’article L. 6132-2 et aux articles L. 6143-7-5, L. 6144-1 et L. 6144-2 du même code ;



6° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités techniques d’établissement, leurs comités techniques de groupements de coopération sanitaire de moyens de droit public et la conférence territoriale de dialogue social du groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux articles L. 6144-3, L. 6144-3-1, L. 6144-3-2 et L. 6144-4 dudit code ;



7° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement, par dérogation à l’article L. 6146-9 du même code ;



8° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail par dérogation aux articles L. 4611-1 et L. 4611-2 du code du travail, demeurés applicables en vertu du I de l’article 10 de l’ordonnance  2017-1386 du 22 septembre 2017 relative à la nouvelle organisation du dialogue social et économique dans l’entreprise et favorisant l’exercice et la valorisation des responsabilités syndicales ;



9° Préciser les modalités de constitution, les règles de composition et les attributions des instances qui résulteront des fusions ou substitutions prévues aux 4° à 8° du présent A ainsi que les conditions permettant de mettre fin à ces fusions et substitutions, de nature à garantir la représentation effective des personnels de chacun des établissements du groupement et le respect du principe d’élection.



B. – Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement pour chaque ordonnance prévue au présent III dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance.



IV. – (Non modifié) L’article L. 6132-7 du code de la santé publique est complété par un 9° ainsi rédigé :



« 9° Les conditions de mise en œuvre des autorisations prévues à l’article L. 6132-5-1, ainsi que celles permettant d’y mettre fin en garantissant la continuité des activités et des parcours de soins. »



V. – (Non modifié) Le I entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2021.



VI. – (Non modifié) Les mandats des présidents et des membres élus des commissions médicales d’établissement mentionnées à l’article L. 6144-1 du code de la santé publique et des établissements parties à un groupement hospitalier de territoire sont prorogés jusqu’à la date d’institution des commissions médicales de groupement fixée par le décret prévu au V du présent article et, au plus tard, le 1er janvier 2021.


Article 10 bis A

Après le premier alinéa de l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un volet spécifique consacré à la qualité de vie au travail des personnels médicaux et non médicaux est intégré au projet social défini par chaque établissement. »