Accès aux soins



Après l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-1-2 ainsi rédigé :



« Art. L. 1110-1-2. – La résorption des inégalités territoriales d’accès aux soins est une priorité nationale, que s’emploient à mettre en œuvre, dans leurs champs de compétence respectifs, les professionnels de santé, les organismes d’assurance maladie, les autorités sanitaires ainsi que les collectivités territoriales et leurs groupements. »

Après les mots : « la santé », la fin de la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « , de la protection sociale contre la maladie et de l’équité territoriale d’accès aux soins. »



Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4131-8 ainsi rédigé :



« Art. L. 4131-8. – Par dérogation à l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, les médecins bénéficiaires d’une pension de vieillesse qui continuent l’exercice libéral de la médecine dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du présent code sont exonérés des cotisations de retraite auprès de la Caisse autonome de retraite des médecins de France. »



I. – Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre X ainsi rédigé :



« TITRE X



« PROFESSION D’ASSISTANT MÉDICAL



« Chapitre unique



« Conditions d’exercice et missions



« Art. L. 4395-1. – Peuvent exercer la fonction d’assistant médical les personnes titulaires :



« 1° Du diplôme d’État d’infirmier (DEI) ;



« 2° Du diplôme d’État d’aide-soignant (DEAS) ;



« 3° Du diplôme d’État d’auxiliaire de puériculture (DEAP) ;



« 4° Du certificat de qualification professionnelle (CQP) d’assistant médical.



« Art. L. 4395-2. – L’assistant médical a pour mission de libérer du temps médical en prenant en charge des tâches administratives et le suivi du parcours de soin des patients, pour le compte d’un médecin exerçant en ville à titre libéral ou à titre salarié en centre de santé. Il peut également être chargé de toute mission adaptée à son profil de qualification, comme la préparation de la consultation médicale ou des actes de soins réalisés sous supervision. »



II. – L’État élabore une stratégie afin d’encourager la formation et d’accompagner le déploiement territorial des assistants médicaux, prioritairement dans les zones sous-denses. Dans ce cadre, une réflexion est menée, en concertation avec les professionnels de santé et leurs organisations représentatives, sur l’opportunité de lever la condition d’exercice groupé pour l’éligibilité aux aides à l’embauche des assistants médicaux.



I. – Le 1° du I de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par un d ainsi rédigé :



« d) Des prescriptions soumises à prescription médicale et des prestations soumises à prescription médicale obligatoire ; ».



II. – Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, du Conseil national de l’ordre des infirmiers et des organisations syndicales des professionnels de santé, fixe les modalités de partage des compétences entre professionnels de santé, élargit le périmètre d’intervention des infirmiers en pratique avancée et prévoit des mesures de valorisation statutaire et financière.



I. – Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ce délai est porté à trois mois dans les zones sous-denses mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4. »



II. – Une expérimentation est engagée, pour une période de trois ans à compter de la date de promulgation de la présente loi, en vue d’autoriser les pharmaciens à dispenser, dans des conditions fixées par décret, tout médicament ou dispositif médical prescrit sur le fondement d’une ordonnance dont la durée de validité est expirée, dès lors qu’il existe une prescription d’origine faisant état d’un diagnostic avéré.



Après l’article L. 1411-5-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-5-1-1 ainsi rédigé :



« Art. L. 1411-5-1-1. – Le Conseil national d’orientation de l’accès territorial aux soins, organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé, a pour objet de favoriser l’équité territoriale en matière d’accès aux soins. À cet effet, il est chargé d’analyser les évolutions de la démographie médicale, en concertation avec l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, et de formuler des propositions et des avis afin d’améliorer l’accessibilité des soins des patients résidant en zones sous-denses. Il élabore notamment un rapport annuel, adressé au ministre chargé de la santé et au Parlement, qui dresse un état de l’accessibilité territoriale des Français aux soins et de son évolution annuelle et analyse les effets des expérimentations et des mesures prises pour améliorer l’accès territorial aux soins.



« Le Conseil national d’orientation de l’accès territorial aux soins, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, comprend notamment des usagers du système de santé, des représentants des collectivités territoriales, des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé, des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, des représentants des agences régionales de santé, des représentants d’organismes de recherche ainsi que des personnalités qualifiées. »



La section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rétablie :



« Section 5



« Commissions départementales de la démographie médicale



« Art. L. 1434-14. – I. – Dans chaque département, une commission de la démographie médicale, composée du représentant de l’État dans le département, de représentants de l’agence régionale de santé, de représentants des collectivités territoriales et de membres du conseil départemental de l’ordre des médecins, définit, dans le respect du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2, des projets territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10, des contrats territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-12, des projets d’aires de santé dans lesquelles des réseaux de santé sont développés afin de répondre aux besoins de santé de la population.



« Ces membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de cette commission ne peut être pris en charge par une personne publique. La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont précisées par décret.



« Les projets d’aire de santé sont transmis au directeur général de l’agence régionale de santé qui notifie, dans un délai d’un mois, les modifications qu’il estime nécessaire d’apporter à ces aires de santé lorsqu’elles ne sont pas compatibles avec le schéma, les projets et les contrats mentionnés au premier alinéa du présent I. Ils sont approuvés par le directeur général de l’agence régionale de santé.



« II. – La commission départementale de la démographie médicale approuve les projets de création de pôle de santé et de maison de santé. »

À l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, après la dernière occurrence du mot : « médecin », sont insérés les mots : « sans préjudice du respect du principe d’égal accès aux soins ».



I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :



« 20° bis Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d’accès au conventionnement dans les zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins ; ».



II. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé :



« Art. L. 4131-6-1. – En l’absence de conclusion d’accord dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n°       du       visant à rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins, l’accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions prévues au présent article.



« Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.



« Le deuxième alinéa du présent article cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur de l’accord prévu au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.



« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »



I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-2 ainsi rédigé :



« Art. L. 4131-6-2. – Un médecin ne peut être conventionné qu’à la condition d’avoir préalablement exercé en qualité de médecin salarié d’un médecin libéral ou en qualité de médecin remplaçant pendant une durée totale d’au moins six mois dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4. Cette condition ne s’applique pas aux médecins qui souhaitent être conventionnés afin d’exercer dans l’une de ces zones. »



II. – Le I entre en vigueur un an après la promulgation de la présente loi.



I. – Dans le cadre des négociations conventionnelles mentionnées à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, l’État et les organisations syndicales de médecins se donnent pour objectif de fixer une trajectoire pluriannuelle d’augmentation des tarifs conventionnels des médecins généralistes en France métropolitaine, afin d’atteindre 30 euros la consultation en cabinet à horizon 2025.



II. – Le 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :



« 3° Les conditions dans lesquelles l’objectif mentionné au I de l’article 13 de la loi n°       du       visant à rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins est atteint ; ».



III. – Dans le cas où l’objectif mentionné au I du présent article n’est pas atteint au 1er janvier 2025 ou dans le cas où les négociations conventionnelles en application du 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale n’ont pas abouti à cette même date, l’État peut fixer par décret le tarif de la consultation en cabinet à 30 euros.



Après l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-3-2 ainsi rédigé :



« Art. L. 1434-3-2. – Dans le cadre du schéma régional de santé, sont créées, par l’agence régionale de santé, en concertation avec les représentants des collectivités territoriales concernées, des zones franches médicales dans les territoires déficitaires en offre de médecine générale et de spécialité.



« Il est institué dans les zones franches médicales une exonération des cotisations sociales, dont les modalités sont définies par décret, auxquelles sont assujettis les médecins généralistes et les médecins spécialistes libéraux à compter de leur installation. »



Le code de la santé publique est ainsi modifié :



1° Au premier alinéa de l’article L. 1434-12, après le mot : « concourir », sont insérés les mots : « à la résorption des inégalités territoriales d’accès aux soins, » ;



2° Le 1° du I de l’article L. 1434-12-2 est complété par les mots : « et la résorption des inégalités territoriales » ;



3° Le II de l’article L. 4041-4 est abrogé.



I. – Le dernier alinéa du I de l’article L. 162-14-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , notamment afin de lutter contre les inégalités territoriales d’accès aux soins ».



II. – L’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :



1° Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :



« Dans les zones mentionnées au 1° du présent article, un décret fixe les conditions dans lesquelles les permanences de soins effectués par les médecins peuvent être exonérées de cotisations sociales. » ;



2° Au même dernier alinéa, la référence : « 1° du présent article » est remplacée par la référence : « même 1° ».

Après la première phrase du troisième alinéa du II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces accords déterminent également les modalités selon lesquelles les professionnels de santé relevant des communautés professionnelles territoriales de santé s’organisent entre eux pour assurer un service de garde dans chaque canton. »



La section 6 du chapitre IV du titre III du livre IV du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-16 ainsi rétabli :



« Art. L. 1434-16. – Dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante au sens du 1° de l’article L. 1434-4, l’agence régionale de santé peut financer, en concertation avec les collectivités territoriales concernées, des dispositifs itinérants de prévention et de soins afin de mettre en œuvre la priorité énoncée à l’article L. 1110-1-2. Les modalités de financement et les dispositifs éligibles sont fixés par décret. »

Au premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, après les mots : « professionnels de santé », sont insérés les mots : « et des collectivités territoriales ».



Le dernier alinéa de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :



1° La première phrase est complétée par les mots : « , chargées notamment de réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins, en concertation avec les collectivités territoriales » ;



2° Après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Leur directeur est nommé après avis du président du conseil départemental. » ;



3° La dernière phrase est complétée par les mots : « , notamment les mesures prises afin de favoriser l’accès de tous à la prévention et aux soins ».



L’article L. 1434-3-1 du code de la santé publique est ainsi rétabli :



« Art. L. 1434-3-1. – Il est institué une dotation de lutte contre la désertification médicale au bénéfice des communes et de leurs groupements situés dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4.



« Cette dotation a pour objet de favoriser l’équité territoriale en matière d’accès aux soins dans les communes confrontées à une offre de soins insuffisante ou à des difficultés dans l’accès aux soins. La liste des communes bénéficiaires est fixée annuellement par le représentant de l’État dans le département, en tenant compte des dynamiques de la démographie médicale. »



Après le deuxième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :



« Dans le cadre de la stratégie de réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins mentionnée à l’article L. 1110-1-2, les actes de téléconsultation et de téléexpertise sont remboursés par l’assurance maladie pour les patients résidant dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4, par dérogation aux conditions de remboursement desdits actes prévues par la convention médicale mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »



L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :



« Afin d’accroître le nombre de terrains de stage dans les territoires sous-denses, un décret fixe le pourcentage de majoration des honoraires pédagogiques versés aux maîtres de stage des universités exerçant dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 et simplifie les conditions d’agrément pour l’accueil, l’encadrement et l’évaluation d’un étudiant, en autorisant notamment le suivi à distance de la formation obligatoire mentionnée au deuxième alinéa du présent article. »

La dernière phrase du premier alinéa du I de l’article L. 631-1 du code de l’éducation est complétée par les mots : « , en particulier dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ».



I. – Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :



« II. – La durée du troisième cycle des études de médecine, fixée par le décret mentionné au III du présent article en fonction des spécialités, est d’au moins quatre ans.



« La quatrième année du troisième cycle de médecine générale est intégralement effectuée en stage en pratique ambulatoire dans des lieux agréés. Les stages ainsi effectués le sont sous un régime d’autonomie supervisée et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »



II. – Le I n’est pas applicable aux médecins qui, à la date de promulgation de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au même I.



Le III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié :



1° Le 4° est complété par une phrase ainsi rédigée : « À ce titre, le nombre de postes réservés à la médecine générale est au moins équivalent à la moitié du nombre total de postes réservés, toutes spécialités confondues, et ce tant que plus du quart de la population métropolitaine vit dans une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; »



2°Au 5°, la référence : « dudit I » est remplacée par la référence : « du I du présent article ».

À la seconde phrase du troisième alinéa de l’article L. 632-1 du code de l’éducation, après le mot : « évaluation », sont insérés les mots : « , assortie de propositions pour améliorer l’offre de stage dans les zones sous-denses, ».

Afin d’accompagner le développement des stages dans les zones sous-denses mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, un décret fixe les conditions de revalorisation annuelle de l’indemnité forfaitaire de transport perçue par les internes qui accomplissent un stage ambulatoire. Ce décret détermine notamment un barème qui tient compte de la distance effectivement parcourue par les internes pour se rendre sur leur terrain de stage.



Le I de l’article L. 631-1 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :



« Des bourses nationales peuvent être versées, en fonction des ressources de leur famille, aux étudiants inscrits en premier cycle de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique. Un décret fixe les modalités d’octroi des bourses et prévoit une majoration pour les étudiants originaires des zones sous-denses mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »



I. – La perte de recettes résultant pour l’État de la présente loi est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.



II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale de la présente loi est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.