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Séance du 2 juin 1999







SOMMAIRE


PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE

1. Procès-verbal (p. 0).

2. Couverture maladie universelle. - Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence (p. 1).

Article 2. - Adoption (p. 2)

Article 3 (p. 3)

M. Guy Fischer.
Amendement n° 164 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. - Rejet.
Amendement n° 2 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Hubert Durand-Chastel. - Adoption.
Amendements identiques n°s 123 rectifié de M. Doublet et 155 de M. César. - MM. Michel Doublet, Jean Chérioux, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Adoption de l'article modifié.

Article 4 (p. 4)

M. Guy Fischer.
Amendement n° 165 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 3 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Suspension et reprise de la séance (p. 5)

Article 5. - Adoption (p. 6)

Article 6 (p. 7)

Amendement n° 4 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 156 de M. Gournac. - MM. Jean Chérioux, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 7 (p. 8)

Amendement n° 5 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 8. - Adoption (p. 9)

Article additionnel après l'article 8 (p. 10)

Amendement n° 122 de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 9 (p. 11)

M. Charles Descours, rapporteur.
Amendement n° 6 de la commission. - Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 10 (p. 12)

Amendement n° 7 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 11 (p. 13)

Amendement n° 8 de la commission. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.

Article 12 (p. 14)

Amendements n°s 124 rectifié de M. Doublet et 9 de la commission. - MM. Michel Doublet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet de l'amendement n° 124 rectifié ; adoption de l'amendement n° 9.
Adoption de l'article modifié.

Article 13 (p. 15)

MM. Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Mme Hélène Luc, MM. Yves Fréville, Michel Mercier, Charles Descours, rapporteur.
Amendement n° 111 rectifié de M. Chérioux. - MM. Jean Chérioux, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin, vice-président de la commission des finances. - Irrecevabilité.
Amendement n° 166 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 150 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, MM. Michel Mercier, Alain Vasselle. - Retrait.
Amendement n° 112 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Jacques Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances ; Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Yves Fréville. - Adoption.
Amendement n° 128 de M. Vasselle. - MM. Alain Vasselle, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin, vice-président de la commission des finances. - Irrecevabilité.
Amendement n° 149 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 13 (p. 16)

Amendement n° 113 de M. Oudin, rapporteur pour avis, et sous-amendement n° 218 rectifié de M. Cazeau. - MM. le rapporteur pour avis, Bernard Cazeau, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement modifié insérant un article additionnel.
Amendement n° 148 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.

Article 14 (p. 17)

MM. Charles Descours, rapporteur ; Bernard Murat, Mme le ministre.
Amendements n°s 162 rectifié de M. Murat et 130 de M. Franchis. - MM. Bernard Murat, Serge Franchis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet de l'amendement n° 162 rectifié ; retrait de l'amendement n° 130.
Amendements n°s 125 rectifié et 126 rectifié de M. Doublet. - MM. Michel Doublet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet des deux amendements.
Amendement n° 10 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 15. - Adoption (p. 18)

Article 16 (p. 19)

Amendement n° 221 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Articles 17 et 18. - Adoption (p. 20)

Suspension et reprise de la séance
(p. 21)

PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD

Article additionnel après l'article 18 (p. 22)

Amendement n° 102 de M. Eckenspieller. - MM. Daniel Eckenspieller, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jean-Louis Lorrain. - Retrait.

Article 19 (p. 23)

Amendement n° 127 rectifié de M. Doublet. - MM. Michel Doublet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 20 (p. 24)

Mmes Marie-Madeleine Dieulangard, Gisèle Printz, M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre.
Amendements n°s 11 et 12 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 167 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendements n°s 13 à 16 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 168 de Mme Borvo. - Rejet.
Amendement n° 17 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 110 de Mme Dieulangard. - MM. Roland Courteau, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 172 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 169 de Mme Borvo. - Rejet.
Amendements n°s 18 et 19 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 20 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendements n°s 21 à 23 de la commission et sous-amendement n° 157 de M. Giraud. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, MM. Francis Giraud, Alain Vasselle, Bernard Murat. - Adoption, après une demande de réserve des amendements n°s 21 et 22, du sous-amendement n° 157 et de l'amendement n° 23 modifié ; adoption des amendements n°s 21 et 22.
Amendements n°s 171 de Mme Borvo et 24 de la commission. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet de l'amendement n° 171 ; adoption de l'amendement n° 24.
Amendements n°s 25 à 27 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mmes le ministre, Marie-Madeleine Dieulangard. - Adoption des trois amendements.
Amendements n°s 28 à 30 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des amendements n°s 28 et 29 ; retrait de l'amendement n° 30.
Amendement n° 31 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 32 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 33 de la commission. - Adoption.
Amendements n°s 34 de la commission et 170 de Mme Borvo. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mmes Nicole Borvo, le ministre. - Adoption de l'amendement n° 34, l'amendement n° 170 devenant sans objet.
Amendement n° 35 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Alain Vasselle. - Adoption.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.

Article 20 bis (p. 25)

Amendements identiques n°s 36 de la commission et 114 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le rapporteur pour avis, Mmes le ministre, Marie-Madeleine Dieulangard. - Adoption des deux amendements supprimant l'article.

Article 20 ter (p. 26)

Amendements identiques n°s 37 de la commission et 115 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - Adoption des deux amendements supprimant l'article.

Article additionnel après l'article 20 ter (p. 27)

Amendement n° 116 rectifié de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le rapporteur pour avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 21 (p. 28)

Amendements n°s 38 à 41 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 173 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mmes le ministre, Nicole Borvo. - Rejet.
Amendement n° 42 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 174 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 43 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 22 (p. 29)

Amendement n° 44 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 23 (p. 30)

Amendement n° 45 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 24 (p. 31)

Amendement n° 46 de la commission. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 25 (p. 32)

Amendements n°s 47 à 50 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 51 de la commission. - Adoption.

Suspension et reprise de la séance (p. 33)

3. Rappel au règlement (p. 34).
M. Henri de Raincourt, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

4. Couverture maladie universelle. - Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence (p. 35).

Article 25 (suite) (p. 36)

Amendement n° 176 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendements n°s 52 et 53 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 175 de Mme Borvo. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 117 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le rapporteur pour avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 55 de la commission et sous-amendement n° 118 rectifié de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le rapporteur pour avis ; Mme le ministre. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement modifié.
Amendement n° 119 rectifié de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le rapporteur pour avis ; Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendements n°s 120 de M. Oudin, rapporteur pour avis, et 56 rectifié de la commission. - MM. le rapporteur pour avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait de l'amendement n° 120 ; adoption de l'amendement n° 56 rectifié.
Amendements n°s 57 à 59 de la commission. - Adoption des trois amendements.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.

Articles 26 à 29. - Adoption (p. 37)

Article 30 (p. 38)

Amendements n°s 177 à 179 rectifié de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait de l'amendement n° 177 ; rejet de l'amendement n° 178 ; adoption de l'amendement n° 179 rectifié.
Adoption de l'article modifié.

Article 31. - Adoption (p. 39)

Division additionnelle et article additionnel après l'article 31 (p. 40)

Amendements n°s 60 et 61 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin. - Adoption des deux amendements insérant une division additionnelle et un article additionnel.

Article 1er (précédemment réservé) (p. 41)

Mme Gisèle Printz.
Amendements n°s 163 de Mme Borvo, 1 de la commission, 121 de M. Durand-Chastel et 161 de M. Reux. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Hubert Durand-Chastel, Victor Reux, Mmes le ministre, Monique Cerisier-ben Guiga, M. André Maman. - Rejet de l'amendement n° 163 ; adoption des amendements n°s 1, 121 et 161.
Adoption de l'article modifié.

Article additionnel avant l'article 32 (p. 42)

Amendement n° 129 de M. Neuwirth. - MM. Lucien Neuwirth, Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale ; François Autain. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 32. - Adoption (p. 43)

Article 33 (p. 44)

Mme Nicole Borvo.
Amendement n° 62 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 63 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, François Autain. - Adoption.
M. le président.

Suspension et reprise de la séance (p. 45)

M. le président.
Amendement n° 180 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Rejet.
Amendement n° 64 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 103 de M. Eckenspieller. - MM. Daniel Eckenspieller, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 65 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 66 rectifié de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 132 de M. Lorrain. - MM. Jean-Louis Lorrain, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 67 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Mme Nicole Borvo, M. Yann Gaillard. - Adoption.
Amendement n° 222 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 68 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 158 rectifié de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 69 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.

Article 34 (p. 46)

MM. Guy Fischer, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Alain Vasselle, Jean-Louis Lorrain.
Adoption de l'article.

Article 34 bis (p. 47)

Amendement n° 70 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 209 rectifié de M. Domeizel. - MM. Claude Domeizel, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 72 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 210 rectifié bis de M. Domeizel. - MM. Claude Domeizel, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 73 de la commission. - M. Claude Huriet, rapporteur. - Adoption.
MM. Jean Delaneau, le secrétaire d'Etat, Claude Huriet, rapporteur ; Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.

Article 35. - Adoption (p. 48)

Article additionnel après l'article 35 (p. 49)

Amendement n° 136 de M. Lorrain. - M. Jean-Louis Lorrain. - Retrait.

Article 36 (p. 50)

Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article.

Article additionnel après l'article 36 (p. 51)

Amendement n° 159 de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 37 (p. 52)

Mme Nicole Borvo.
Amendements n°s 137 de M. Lorrain, 74 de la commission et sous-amendements n°s 187, 188 de Mme Borvo ; amendement n° 189 de Mme Borvo. - MM. Jean-Louis Lorrain, Claude Huriet, rapporteur ; Mme Nicole Borvo, MM. le secrétaire d'Etat, Claude Domeizel. - Retrait de l'amendement n° 189 ; rejet de l'amendement n° 137 ; adoption des sous-amendements n°s 187, 188 et de l'amendement n° 74 modifié rédigeant l'article.

Article additionnel après l'article 37 (p. 53)

Amendements identiques n°s 138 rectifié de M. Lorrain et 201 rectifié de M. Vasselle. - MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Vasselle, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Claude Domeizel. - Adoption des amendements insérant un article additionnel.

Article 37 bis (p. 54)

Amendement n° 75 rectifié de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.

Article 37 ter (p. 55)

Amendements n°s 76 à 79 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption des quatre amendements.
Adoption de l'article modifié.

Article 37 quater (p. 56)

Amendement n° 80 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 37 quinquies (p. 57)

Amendement n° 81 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 37 sexies (p. 58)

Amendement n° 82 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 37 septies (p. 59)

Amendement n° 83 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 37 octies (p. 60)

Amendement n° 84 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 37 nonies. - Adoption (p. 61)

Renvoi de la suite de la discussion.

5. Transmission d'un projet de loi (p. 62).

6. Dépôt de propositions de loi (p. 63).

7. Textes soumis en application de l'article 88-4 de la Constitution (p. 64).

8. Dépôt de rapports (p. 65).

9. Ordre du jour (p. 66).



COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE
vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures quarante-cinq.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Suite de la discussion d'un projet de loi
déclaré d'urgence

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 338, 1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle. [Rapport n° 376 (1998-1999) et avis n° 382 (1998-1999).]
La discussion générale a été close hier soir.
Nous passons donc à la discussion des articles.
Je rappelle que l'article 1er a été réservé jusqu'après l'examen de l'amendement n° 61, tendant à insérer un article additionnel après l'article 31.

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES
AUX RÉGIMES OBLIGATOIRES

Chapitre Ier

Dispositions générales

Article 2



M. le président.
« Art. 2. _ I. _ Le quatrième alinéa de l'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit à un ou plusieurs régimes obligatoires. »
« II. _ Le chapitre Ier du titre IV du livre VII du même code est abrogé. Toutefois, les dispositions de l'article L. 741-11 demeurent en vigueur pour la répartition du solde des opérations de recettes et de dépenses de l'assurance personnelle afférent à l'exercice 1999.
« Dans l'intitulé du titre IV du livre VII, les mots : "Assurance personnelle" sont supprimés. »
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 2.

(L'article 2 est adopté.)

Article 3



M. le président.
« Art. 3. _ I. _ Il est inséré, au titre VIII du livre III du même code, un chapitre préliminaire intitulé : "Personnes affiliées au régime général du fait de leur résidence en France", comprenant les articles L. 380-1 à L. 380-4.
« II. _ Les articles L. 380-1 et L. 380-2 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 380-1. _ Toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de façon stable et régulière relève du régime général lorsqu'elle n'a droit à aucun autre titre aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité.
« Un décret en Conseil d'Etat précise la condition de résidence mentionnée au présent article.
« Art. L. 380-2. _ Les personnes affiliées au régime général dans les conditions fixées à l'article L. 380-1 sont redevables d'une cotisation lorsque leurs ressources dépassent un plafond fixé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix.
« Cette cotisation est fixée en pourcentage du montant des revenus, définis selon les modalités fixées au 1° du V de l'article 1417 du code général des impôts, qui dépasse le plafond mentionné au premier alinéa. Un décret détermine le taux et les modalités de calcul de cette cotisation ainsi que les obligations déclaratives incombant aux assujettis.
« La cotisation est recouvrée selon les dispositions des sections 2 à 4 du chapitre III et du chapitre IV du titre IV du livre II du présent code, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, en instaurant une couverture universelle dans le cadre du régime général, la réforme proposée par les articles du titre Ier améliorera concrètement et rapidement, de par l'ouverture immédiate et automatique des droits, la situation de 700 000 personnes.
Ces personnes, je le rappelle, parce qu'elles ne remplissaient pas les critères traditionnels, professionnels ou familiaux, d'affiliation à un régime obligatoire, recouraient, pour 550 000 d'entre elles, à l'assurance personnelle, dispositif dont le fonctionnement se révèle inadapté, surtout en ce qui concerne le montant des cotisations.
De surcroît, un nombre non négligeable de personnes, 150 000, ne bénéficiaient d'aucune couverture.
Indéniablement, le dispositif simple, tel qu'il est conçu, constitue un progrès.
Cependant, les critères retenus pour l'affiliation, notamment le critère de résidence qui s'apprécie sur deux plans, celui de la stabilité et celui de la régularité, conduisent à laisser de côté des demandeurs d'asile et des étrangers résidant actuellement sur notre territoire sans titre de séjour. Or ces personnes, qui vivent le plus souvent dans une grande précarité, sont les premières touchées par la recrudescence de la tuberculose, l'hépatite ou le sida.
De telles restrictions réduisent la portée universelle que le Gouvernement a entendu donner à son texte.
De plus, au regard tant de nos engagements internationaux et des principes fondamentaux du droit que des problèmes de santé publique, nous considérons qu'il aurait été légitime de préférer au critère de résidence stable et régulière le critère de résidence durable, au sens de l'avis du Conseil d'Etat du 8 janvier 1981.
Je rappelle, enfin, que M. Boulard lui-même, dans son rapport, a abordé cette question et a envisagé l'affiliation au régime de base sur critère de résidence des étrangers sans titre de séjour justifiant de plus de trois ans de présence ininterrompue en France. Il s'est même demandé si, pour les personnes justifiant de durées de séjour moindres, le moment n'était pas venu de « mettre en oeuvre le seul critère de résidence durable pour ouvrir droit à l'affiliation au régime de base et l'accès à la couverture complémentaire, au regard des intérêts de la personne malade et de ceux de la collectivité d'accueil ».
Dans ce sens, nous présenterons deux amendements.
Nous n'entendons pas, ici, rouvrir le débat sur la régularisation des sans-papiers. Nous tenons simplement à faire part de nos préoccupations, renforcées par le fait que la réforme de l'aide médicale, telle qu'elle est proposée à l'article 30, n'est en rien source de progrès.
M. le président. Par amendement n° 164, Mme Borvo, M. Fischer, Mme Beaudeau, M. Bécart, Mme Bidard-Reydet, MM. Bret, Duffour, Foucaud, Le Cam, Lefebvre, Mme Luc, MM. Ralite, Renar, Mme Terrade et M. Vergès proposent :
A) Au premier alinéa du texte proposé par le II de l'article 3 pour insérer un article L. 380-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « de façon stable et régulière » par les mots : « de façon durable » ;
B) De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à due concurrence de l'introduction du critère de résidence durable dans l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Intervenant sur l'article 3, je me suis largement expliqué sur le critère de résidence stable et régulière.
Afin d'écarter toute mesure discriminatoire en matière d'accès aux soins et pour donner tout son sens au principe d'universalité de la CMU, nous proposons, par cet amendement, de retenir comme critère subsidiaire pour ouvrir droit à l'affiliation au régime de base le seul critère de résidence durable.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur Fischer, le Gouvernement que vous soutenez a décidé que seraient affiliées à la CMU les personnes résidant sur notre territoire de façon stable et régulière. Dans ce cas précis, monsieur Fischer, la commission soutient le Gouvernement et émet un avis défavorable sur un amendement qui, s'il était adopté, ferait accéder à la CMU les personnes étrangères en situation irrégulière, alors qu'aux termes du texte elles ont déjà droit, et vous le savez bien, monsieur Fischer, à l'aide médicale de l'Etat. (M. Fischer fait des signes de dénégation.) Vous le contestez ?... C'est normal !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement partage l'avis de la commission et ne souhaite pas, à l'occasion de l'examen de ce projet de loi, modifier la législation relative aux étrangers. Nous verrons, au titre III, qu'ils bénéficient effectivement de l'aide médicale de l'Etat, comme vient de le rappeler M. le rapporteur.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 164, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 2, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le premier alinéa du texte présenté par le II de l'article 3 pour l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « ou de la Caisse des Français de l'étranger ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement permet aux personnes résidant en France et affiliées à la Caisse des Français de l'étranger, qui n'est pas une caisse obligatoire, de rester affiliées à cette caisse. Je pense, par exemple, aux Français travaillant sur des plates-formes pétrolières hors des eaux territoriales.
Les sénateurs représentant les Français de l'étranger tiennent beaucoup à cet amendement, qui est également très attendu par ceux de nos compatriotes entrant dans la catégorie visée. Pour leur manifester notre soutien, nous pourrions donc l'adopter à l'unanimité.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. Je m'en suis expliquée hier, nous devons rester, là encore, dans le système actuel, qui permet aux Français de l'étranger de bénéficier d'une affiliation. Il n'y a pas de raison de faire une exception au principe de territorialité de la CMU.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 2.
M. Jean-Pierre Cantegrit. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Cantegrit.
M. Jean-Pierre Cantegrit. Nos compatriotes affiliés à la Caisse des Français de l'étranger n'ont pas vocation à entrer dans le champ d'application du futur dispositif de couverture maladie universelle. Or certains d'entre eux pourraient s'y trouver tenus contre leur volonté et devraient soit payer une double cotisation, soit quitter la Caisse des Français de l'étranger.
Il s'agit principalement de salariés français qui exercent leur activité hors de France mais conservent, ainsi que leur famille, leur résidence sur notre territoire. Ils ne relèvent donc pas des actuels régimes obligatoires français et peuvent adhérer à la Caisse des Français de l'étranger. On trouve dans cette catégorie, par exemple, des travailleurs sur plates-formes pétrolières ou des salariés dont les activités sont liées à l'exploration minière ou pétrolière ou à des opérations de travaux publics sans résidence stable en France, ou encore des familles de salariés qui sont restées en France parce que les conditions d'expatriation ne leur permettaient pas d'aller résider avec les salariés à l'étranger.
Ces personnes qui restent résidentes en France devront relever, demain, de la couverture maladie universelle.
Certes, l'article 3 du projet de loi prévoit bien que, pour relever de cette couverture, il faut n'avoir droit à aucun titre ou prestation d'un régime d'assurance maladie, mais cela ne semble viser que les régimes obligatoires.
La Caisse pourrait perdre ainsi de nombreux cotisants, qui sont pourtant nécessaires à son équilibre financier. Pour éviter ces conséquences, il suffirait de compléter le texte présenté par l'article 3 du projet de loi pour l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « ou de la Caisse des Français de l'étranger ». J'avais sollicité la commission en ce sens, et je remercie tant son président que M. Descours, rapporteur, d'avoir, en ma personne, entendu le président de la Caisse des Français de l'étranger.
M. Hubert Durand-Chastel. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Durand-Chastel.
M. Hubert Durand-Chastel. Je tiens à insister sur le point que mon collègue M. Cantegrit vient de développer. De plus en plus, les Français de l'étranger partent pour des périodes relativement courtes - quelques mois, voire quelques semaines - et de moins en moins pour des durées très longues. A défaut d'un tel amendement, des difficultés plus grandes attendraient tous les Français qui quittent notre pays pour peu de temps. J'appuie donc cet amendement.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 2, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
Le premier, n° 123 rectifié, est déposé par MM. Doublet et Gerbaud.
Le second, n° 155, est présenté par MM. César, Bizet, François, Cornu, Murat, Lassourd, Darcos, Chérioux et Gournac.
Tous deux tendent à compléter in fine l'article 3 par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les conditions dans lesquelles le régime agricole peut assurer la couverture des personnes qui cessent de bénéficier d'un droit aux prestations en nature de l'assurance maladie auprès dudit régime sont définies par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Doublet, pour défendre l'amendement n° 123 rectifié.
M. Michel Doublet. Il est apparu légitime, et cela est confirmé par l'article 19, en son paragraphe II, que le régime agricole continue de gérer les personnes relevant de l'assurance personnelle au jour de l'entrée en vigueur de la présente loi.
Toutefois la question reste entière pour la gestion des futurs ressortissants du régime qui viendraient à cesser de remplir les conditions d'affiliation ou qui ne peuvent bénéficier des droits aux prestations en nature de l'assurance maladie.
En effet, sur les 10 000 personnes gérées aujourd'hui par le régime agricole au titre de l'assurance personnelle pour le compte du régime général, on remarque les cas d'exploitants agricoles ne remplissant pas les conditions d'affiliation, c'est-à-dire la demi-SMI, surface minimum d'installation, ou les 1 200 heures de travail au régime de l'AMEXA. Pour autant, en application de l'article 3 du présent projet de loi, ces personnes relèveraient du régime général sous la seule condition de leur résidence stable et régulière sur le territoire.
Cette conséquence, tenant notamment aux spécificités des règles d'affiliation au régime agricole, doit conduire à la modification de l'article 3, et ce pour deux raisons principales.
En premier lieu, la Mutualité sociale agricole, la MSA, avec son organisation en guichet unique, est la mieux placée pour apprécier les critères d'entrée dans la CMU et pour exercer ainsi les contrôles adéquats, à la différence des caisses primaires d'assurance maladie, les CPAM, qui, pour ces populations, ne disposeront que des éléments déclaratifs.
En second lieu, dans le cadre de la lutte contre la précarité engagée par la MSA, il apparaît essentiel de maintenir un suivi continu et global des individus en situation de précarité ou en voie d'exclusion et d'éviter que des personnes anciens ressortissants du régime ne basculent dans le régime général, ce qui ajouterait une forme de précarité administrative à la précarité économique et sociale.
M. le président. La parole est à M. Chérioux, pour défendre l'amendement n° 155.
M. Jean Chérioux. Je fais miens les arguments de M. Doublet, monsieur le président !
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements identiques n°s 123 rectifié et 155 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Comme l'a très bien expliqué M. Doublet, ces amendements tendent à permettre aux personnes qui cesseraient de remplir les conditions d'affiliation au régime agricole de rester dans ce régime sur critère de résidence.
L'article 19 du projet de loi permet en effet déjà aux personnes qui sont aujourd'hui affiliées au titre de l'assurance personnelle auprès du régime agricole de rester de manière définitive dans ce régime. L'objectif est d'éviter que ces personnes ne soient contraintes de quitter le régime agricole pour bénéficier du maintien de leurs droits à l'assurance maladie.
Consciente du souci qui anime les auteurs de ces amendements, la commission des affaires sociales n'est cependant pas totalement convaincue de l'utilité d'instituer deux - voire trois - possibilités distinctes d'affiliation sur critère de résidence : l'une au régime général, l'autre au régime agricole et, pourquoi pas ? une autre encore à la CANAM. Il faudrait, en outre, assurer le financement de l'affiliation des personnes qui resteraient au régime agricole ou à la CANAM, et nous pensons, nous, malgré les assertions contraires de M. le secrétaire d'Etat, que cela coûterait plutôt cher.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ne soyez pas méchant dès le matin ! (Sourires.)
M. Charles Descours, rapporteur. Il faut bien se mettre en jambes ! (Nouveaux sourires.)
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 123 rectifié et 155 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je crois vraiment que ces amendements remettraient en cause le critère de base de notre système de sécurité sociale, qui veut que ce soit la situation professionnelle qui permette d'adhérer à tel ou tel régime.
Si un salarié agricole a trouvé un travail dans l'industrie, il n'y a aucune raison - c'est pourtant ce que laisseraient à penser les amendements - qu'il reste affilié au régime agricole. Si, en revanche, il ne relève pas d'un autre régime, par exemple s'il a souscrit une assurance personnelle, là, bien sûr, il reste à la MSA. C'est bien ce qui est prévu, et cela ne pose aucun problème. Les assurés à titre personnel gérés par la MSA demeurent gérés par ces caisses dès lors qu'ils relèvent du critère de résidence, l'article 19 le précise bien. Si, au contraire, ils ont changé d'activité professionnelle, il n'y a aucune raison de les maintenir à la MSA. Ce serait une exception non seulement incompréhensible mais problématique, notamment pour ce qui est du financement, la situation professionnelle déterminant le choix du régime.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces deux amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 123 rectifié et 155, repoussés par le Gouvernement et pour lesquels la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

(Ces amendements sont adoptés.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 3, modifié.

(L'article 3 est adopté.)

Article 4



M. le président.
« Art. 4. _ Il est inséré, après l'article L. 161-2 du même code, un article L. 161-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 161-2-1. _ Toute personne qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie ne pas bénéficier des prestations en nature des assurances maladie et maternité est affiliée sans délai, au titre de l'article L. 380-1, au régime général sur justification de son identité et de sa résidence stable et régulière, et bénéficie immédiatement des prestations en nature de ce régime. La caisse saisit ensuite, s'il y a lieu, l'organisme compétent pour affilier la personne en cause au régime dont elle relève.
« Les services sociaux ou les associations et organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département, ainsi que les établissements de santé, apportent leur concours aux intéressés dans leur demande d'affiliation et sont habilités à transmettre les documents afférents à l'organisme compétent avec l'accord de l'intéressé.
« Les personnes qui, au moment de la demande, sont sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet par décision de l'autorité administrative.
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Afin de préparer le projet de loi de lutte contre les exclusions et le projet de loi dont nous débattons aujourd'hui, nous avons rencontré de nombreuses associations qui oeuvrent avec passion et détermination pour que les personnes les plus en difficulté puissent accéder effectivement à leurs droits.
A chaque fois, au-delà de la requête légitime d'une reconnaissance d'un même droit pour tous sur l'ensemble du territoire, était soulignée avec force la nécessité de concevoir des dispositifs simples, prenant en compte la diversité des situations.
Le dispositif retenu par le Gouvernement tant pour garantir à tous l'assurance maladie de base que pour ouvrir un droit à une complémentaire et à la dispense d'avance de frais pour les plus démunis répond, je le crois, à cette attente.
L'atout majeur du texte gouvernemental, c'est justement le « guichet unique », la simplification des démarches. Quoi qu'il en soit, certaines personnes très désocialisées n'auront pas le réflexe de s'adresser aux CPAM. Il faudra donc nécessairement aller vers elles, les informer de leurs droits et, enfin, les accompagner dans leurs démarches.
Dans les faits, les différents intervenants sociaux - les centres communaux d'action sociale, CCAS, les associations et les bénévoles - assument déjà une telle mission.
Ce rôle de soutien et d'aide à la personne souhaitant s'affilier au régime général a été expressément reconnu par voie d'amendements.
Soit, mais encore faut-il que les intervenants sociaux, comme les CPAM, disposent de moyens suffisants.
De plus, je souhaiterais savoir, madame la ministre, ce que vous entendez par « organismes à but non lucratif agréés par le préfet ». Les mutuelles pourraient-elles, demain, informer les personnes et constituer le dossier de demande de CMU, alors même qu'elles ne sont pas habilitées à l'instruire ? Je sais que vous souhaitez autant que nous éviter les risques de pression, mais n'est-ce pas tenter les sociétés d'assurance et les organismes complémentaires, n'est-ce pas les pousser à proposer aussi leurs services ?
Le dernier point que je souhaite aborder est celui de la domiciliation.
Comme préalable à toute démarche, la personne sans résidence stable devra obtenir une adresse administrative. Actuellement, les associations sont pratiquement les seules à assumer ce service, qui s'avère lourd à gérer. Ainsi, à Marseille, aucun CCAS n'effectue de domiciliation et, à Paris, seuls quatre bureaux d'aide sociale interviennent.
Si nous souhaitons lever les obstacles pour que chacun puisse bénéficier de l'accès aux soins, des solutions devront être trouvées au problème que je viens de soulever.
M. le président. Par amendement n° 165, Mme Borvo, M. Fischer, Mme Beaudeau, M. Bécart, Mme Bidard-Reydet, MM. Bret, Duffour, Foucaud, Le Cam, Lefebvre, Mme Luc, MM. Ralite, Renar, Mme Terrade et M. Vergès proposent, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par l'article 4 pour insérer un article L. 161-2-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « stable et régulière » par le mot : « durable ».
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Il s'agit d'un amendement de cohérence tendant, comme précédemment à l'article 3, à remplacer les mots « stable et régulière » par le mot « durable ». Je n'y reviens pas pour ne pas prolonger un débat qui s'annonce déjà long.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne répondrai pas aux questions de M. Fisher sur l'article 4, qui s'adressent au Gouvernement.
S'agissant de l'amendement, comme tout à l'heure sur l'amendement n° 164 concernant les étrangers en situation irrégulière, l'avis de la commission est défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je voudrais d'abord répondre à M. Fischer. Par « les services sociaux ou les associations et organismes à but non lucratif agréés », nous entendons en fait les fondations, les comités d'entreprise, bien évidemment les associations, les CCAS, mais en aucun cas les régimes complémentaires, mutuelles ou sociétés d'assurance. Il faut en effet éviter toute pression sur les bénéficiaires de la CMU, qui doivent rester maîtres de leur choix.
En revanche, se pose à nous la question que vous avez vous-même soulevée : comment aller vers les personnes en difficulté ? Je l'ai indiqué hier, je vais réunir le Conseil national de la lutte contre les exclusions dès le mois de juin pour envisager avec les associations, les CCAS et l'ensemble des personnes concernées les moyens de toucher ces personnes, qui auront droit à la couverture maladie universelle. Les personnes sans domicile fixe peuvent bien entendu élire domicile auprès d'un CCAS, même si cette pratique n'est pas encore très développée, mais aussi auprès d'une association agréée par le préfet. Aujourd'hui, toutes les grandes associations qui travaillent auprès des exclus sont agréées et c'est en général à elles que les personnes sans domicile fixe s'adressent.
En ce qui concerne l'amendement, le Gouvernement y est défavorable pour les raisons déjà développées à l'occasion de l'examen de l'amendement n° 164.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 165, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 3, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa du texte présenté par l'article 4 pour l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale :
« Les modalités d'application du présent article, et notamment celles selon lesquelles les prestations provisoirement servies par le régime général à un bénéficiaire relevant d'un autre régime sont remboursées par ce régime au régime général, sont définies par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur Le régime général devient, dans le système de la couverture maladie universelle, un régime pivot pour procéder à l'affiliation immédiate des personnes non couvertes. Mais il est logique qu'il puisse se faire rembourser les prestations servies aux personnes qu'il aura affiliées dans un premier temps, mais qui relèvent, après enquête, d'un autre régime. Cette possibilité de remboursement existe déjà dans le droit en vigueur et cet amendement n'a d'autre objet que de préciser que cette disposition s'appliquera également dans le cadre de la CMU.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, qui poserait des problèmes pratiques tout à fait essentiels.
Bien sûr, nous inciterons le régime général à rechercher des adhésions à d'autres régimes éventuellement pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle - d'ailleurs, le régime général le fera sans doute de lui-même. Cependant, nous ne souhaitons pas mettre en place un système dont la complexité poserait des problèmes de gestion entre les différents régimes.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame la ministre, il ne s'agit pas de mettre en place quoi que ce soit de nouveau. C'est le système actuellement en vigueur ! En refusant cet amendement, vous créez forcément des risques de contentieux, parce que la caisse de tel ou tel régime refusera de rembourser ce que lui demandera le régime général.
J'avoue que je suis très surpris de cette position.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 3, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 4, ainsi modifié.

(L'article 4 est adopté.)
M. le président. Mes chers collègues, on m'apprend qu'à la suite d'importantes perturbations dans le fonctionnement des transports publics les services sont très temporairement dépeuplés, notamment les services chargés des comptes rendus de nos débats.
Pour permettre à ceux-ci de retrouver un effectif opérationnel, nous allons interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix heures dix, est reprise à dix heures vingt.)

M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons l'examen du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 5.

Article 5



M. le président.
« Art. 5. _ Les articles L. 161-15-1 et L. 161-15-2 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 161-15-1. _ Une personne ne peut perdre le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité que si elle cesse de remplir la condition de résidence mentionnée à l'article L. 380-1 ou si elle est présumée absente dans les conditions prévues par l'article 112 du code civil.
« Art. L. 161-15-2. _ Si une personne relève d'un régime d'assurance maladie autre que celui au titre duquel les prestations sont servies, l'organisme qui les sert ne peut les interrompre tant que l'organisme compétent ne s'est pas substitué à lui ; il les garde à sa charge jusqu'à cette date. » - (Adopté.)

Article 6



M. le président.
« Art. 6. _ I. _ Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Le dernier alinéa de l'article L. 161-2 est supprimé ;
« 2° Le dernier alinéa de l'article L. 381-7 est supprimé ;
« 3° Au troisième alinéa de l'article L. 381-12, les mots : ", à condition d'être à jour de la cotisation personnelle prévue à l'article L. 381-17" sont supprimés ;
« 4° Au premier alinéa de l'article L. 382-9, après les mots : "des prestations", sont insérés les mots : "en espèces" ;
« 5° Au premier alinéa de l'article L. 615-8, les mots : "Pour bénéficier du règlement des prestations" sont remplacés par les mots : "Pour bénéficier, le cas échéant, du règlement des prestations en espèces" ;
« 6° Au dernier alinéa de l'article L. 722-6, après les mots : "Les prestations", sont insérés les mots : "en espèces".
« II. _ L'avant-dernier alinéa de l'article 1106-12 du code rural, ainsi que les mots : "Nonobstant l'application des dispositions de l'alinéa précédent,", au dernier alinéa du même article, sont supprimés.
« III. _ L'absence de la cotisation prévue à l'article 3 de la présente loi, lorsqu'elle est le fait de la mauvaise foi du bénéficiaire, peut conduire, dans des conditions déterminées par un décret, à la suspension du versement des prestations en nature de l'assurance maladie à l'assuré social ; toutefois, cette sanction n'affecte pas les ayants droit de la personne convaincue de mauvaise foi. »
Par amendement n° 4, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le paragraphe III de cet article, de remplacer les mots : « de la cotisation prévue à l'article 3 de la présente loi » par les mots : « des cotisations d'assurance maladie prévues par le code de la sécurité sociale et le code rural ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'article 6 a pour objet de supprimer le lien entre prestations et cotisations pour l'ensemble des assurés sociaux ; j'ai dit, dans mon intervention liminaire, que ce lien est un principe fondamental de notre système de protection sociale. Les prestations continueront ainsi à être servies même si les cotisations ne sont pas payées.
L'Assemblée nationale a prévu pour le seul régime de résidence qu'une suspension sera toutefois possible si le bénéficiaire est de mauvaise foi. L'amendement vise à étendre cette possibilité à l'ensemble des régimes. En effet, je ne vois pas pourquoi le régime général aurait des adhérents CMU de mauvaise foi et pas les autres régimes.
Il s'agit donc d'un simple amendement de précision pour les autres régimes.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, pour les raisons que M. le rapporteur vient de décliner.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 4, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 156, MM. Gournac, Chérioux et Giraud proposent de compléter l'article 6 par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les deux derniers alinéas de l'article L. 612-4 et l'article L. 615-8-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés. »
La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Actuellement, les personnes qui relèvent du régime d'assurance maladie des professions indépendantes doivent acquitter une cotisation minimale dont le montant est de 4 445 francs pour les artisans et de 4 058 francs pour les commerçants et les membres des professions libérales.
Dans le cadre de la couverture maladie universelle, ces personnes acquitteront non pas une cotisation minimale, mais une cotisation proportionnelle à leurs revenus. Par conséquent, ces assujettis se trouveraient dans une situation d'inégalité et seraient plus maltraités que les autres.
C'est pourquoi cet amendement a pour objet de substituer une cotisation proportionnelle aux revenus professionnels à la cotisation minimale forfaitaire.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.
Aux termes du projet de loi, le régime de résidence s'applique s'il n'y a pas de raisons professionnelles pour une affectation à un autre régime. Il en résulte une grave inégalité au détriment des travailleurs indépendants.
Comme l'a dit notre collègue Chérioux, pour un même revenu inférieur à 3 500 francs par mois, un affilié au régime de résidence paierait zéro franc et un travailleur indépendant entre 4 000 francs et 4 500 francs.
Il s'agit d'une simple mesure d'équité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cet amendement ne s'inscrit pas dans la démarche qui est la nôtre et que j'ai rappelée voilà quelques instants, à savoir ne pas remettre en cause les règles applicables aux différents régimes à caractère professionnel.
Je rappellerai que l'année dernière, lorsque le Gouvernement a opéré le transfert des cotisations maladie sur la CSG, il a réduit de moitié la cotisation minimale d'assurance maladie des travailleurs indépendants ; elle est aujourd'hui de l'ordre de 4 000 francs par an, alors qu'elle s'élevait à quelque 7 500 francs en 1997.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est le chiffre que j'ai cité !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Certes, monsieur le rapporteur. Je n'ai pas prétendu que vous n'aviez pas dit la vérité. J'explique simplement ma position.
Ceux d'entre eux qui sont titulaires du RMI sont, bien entendu, dispensés de la cotisation minimale et les caisses d'action sociale des caisses de non-salariés peuvent aider les travailleurs non salariés à se libérer de cette obligation lorsqu'ils sont dans des situations difficiles. Je ne vois donc aucune raison de modifier, à l'occasion de la CMU, le régime particulier des travailleurs indépendants.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je considère qu'il s'agit d'une atteinte au principe d'égalité. Le Conseil constitutionnel jugera !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 156, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 6, modifié.

(L'article 6 est adopté.)

Article 7



M. le président.
« Art. 7. _ I. _ Aux première et deuxième phrases de l'article L. 161-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : "enfant majeur ayant droit d'un assuré social" sont remplacés par les mots : "enfant ayant droit d'un assuré social en vertu des 2° et 3° de l'article L. 313-3, qui a atteint l'âge de seize ans".
« II. _ L'article L. 161-14-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Sauf refus exprès de leur part, les ayants droit mentionnés aux 1° et 4° de l'article L. 313-3 et à l'article L. 161-14 sont identifiés de façon autonome au sein du régime de l'assuré et perçoivent à titre personnel les prestations des assurances maladie et maternité.
« Les enfants mineurs pris en charge par les services de l'aide sociale à l'enfance peuvent, à la diligence et sur demande des personnes ou des établissements qui en assurent l'accueil ou la garde, être identifiés de façon autonome au sein du régime de l'assuré. Ces personnes ou établissements perçoivent pour le compte de l'assuré les prestations en nature des assurances maladie et maternité. »
« III. _ L'article L. 615-11 du même code est abrogé.
« IV. _ Au deuxième alinéa de l'article L. 381-9 du même code, les mots : "à l'exclusion des enfants majeurs ayants droit des ressortissants des régimes spéciaux" sont remplacés par les mots : "à l'exclusion des enfants ayants droit des ressortissants du régime des travailleurs non salariés des professions non agricoles et des régimes spéciaux". »
Par amendement n° 5, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du premier alinéa du texte présenté par le II de cet article pour compléter l'article L. 161-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « les prestations », d'insérer les mots : « en nature ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision : les prestations perçues par l'ayant droit d'un assuré sont évidemment des prestations en nature, et non des prestations en espèces.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 5, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 7, ainsi modifié.

(L'article 7 est adopté.)

Article 8



M. le président.
« Art. 8. _ Il est inséré, au chapitre préliminaire du titre VIII du livre III du même code, un article L. 380-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 380-3. _ Les dispositions de l'article L. 380-1 ne s'appliquent pas aux personnes suivantes :
« 1° Les membres du personnel diplomatique et consulaire en poste en France, les fonctionnaires d'un Etat étranger et personnes assimilées, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent ;
« 2° Les personnes qui sont venues en France pour suivre un traitement médical ou une cure ;
« 3° Les personnes résidant en France qui, au titre d'une activité professionnelle exercée par elles-mêmes ou par un membre de leur famille sur le territoire d'un Etat étranger, ont la faculté d'être affiliées à titre volontaire à un régime d'assurance maladie, conformément à la législation de cet Etat, si cette affiliation leur permet d'obtenir la couverture des soins reçus sur le territoire français ;
« 4° Les agents retraités d'une organisation internationale qui ne sont pas également titulaires d'une pension française, ainsi que les membres de leur famille, dès lors qu'ils sont couverts dans des conditions analogues à celles du régime général français d'assurance maladie et maternité par le régime propre à l'organisation dont ils relevaient quand ils étaient en activité. » - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 8



M. le président.
Par amendement n° 122, MM. Fournier, Gaillard et Ostermann proposent d'insérer, après l'article 8, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après le premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :
« Le forfait hospitalier est pris en charge par le régime général de protection sociale dans le cas d'hospitalisations de plus de trois mois consécutives à un état végétatif ou terminal constaté par une commission médicale.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste des pathologies visées, la composition, le fonctionnement et le ressort de la commission du forfait hospitalier. »
« II. - L'accroissement des charges pour le régime général de protection sociale résultant de l'application du I est compensé à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier. Cet amendement vise à faire prendre en charge par le régime général de sécurité sociale le forfait hospitalier dû par les assurés sociaux lorsqu'ils sont victimes de pathologies particulièrement graves ne laissant plus de champ d'espoir à la médecine.
Les assurés sociaux et leur famille se voient alors redevables de sommes importantes envers l'administration hospitalière tandis que, dans le même temps, leurs ressources diminuent et leurs charges courantes perdurent.
L'amendement prévoit une solution de solidarité nationale face aux situations humaines et médicales les plus désespérées.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement, car les raisons invoquées, qui sont liées à la compassion et à la solidarité envers les personnes atteintes d'une maladie incurable, sont tout à fait compréhensibles.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est bien conscient de la situation difficile que rencontrent les familles des patients hospitalisés sur une très longue période.
Mais ce n'est pas à l'occasion de l'examen du projet de loi portant création de la couverture maladie universelle que nous devons revoir un point relevant de la loi de financement de la sécurité sociale.
Je remarque par ailleurs que le coût pour la sécurité sociale n'est pas financé de manière claire. Je pourrais d'ailleurs invoquer l'article 40 de la Constitution.
Je suis en tout cas défavorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 122, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 8.

Chapitre II

Dispositions financières

Section 1

Transferts financiers

Article 9



M. le président.
« Art. 9. _ I. _ A l'article L. 814-5 du code de la sécurité sociale, les mots : "Les dépenses entraînées par l'attribution de l'allocation spéciale, par l'action sociale prévue par l'article L. 814-7 et par la prise en charge, au titre de l'article L. 741-4, des cotisations d'assurance personnelle des titulaires de l'allocation spéciale" sont remplacés par les mots : "Les dépenses entraînées par l'attribution de l'allocation spéciale et par l'action sociale prévue par l'article L. 814-7".
« II. _ Au 2° du premier alinéa de l'article L. 135-3 du code de la sécurité sociale, le taux : "60 %" est remplacé par le taux : "55 %". »
Sur l'article, la parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souhaite expliquer la position de la commission des affaires sociales sur les articles 9 à 12. J'en profiterai d'ailleurs pour présenter les amendements de la commission, afin de gagner du temps.
La suppression de l'assurance personnelle en conséquence de l'institution d'une couverture de base sur le critère de la résidence entraîne, dans le projet de loi, des transferts financiers d'une rare complexité.
Le Gouvernement propose d'éclater l'affectation du 1 % de prélèvement social sur les revenus du patrimoine et les produits de placements, jusque-là affecté à la CNAF, la Caisse nationale des allocations familiales, entre la CNAMTS, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à hauteur de 0,56 %, et la CNAF, pour 0,44 %.
Il propose également d'éclater les droits de consommation sur les alcools dits « droits 403 ». Ces droits sont actuellement répartis entre le FSV, le Fonds de solidarité vieillesse, que M. Vasselle connaît bien, à hauteur de 60 %, et les différents régimes d'assurance maladie, à hauteur de 40 %. Le projet de loi prévoit une baisse des « droits 403 » en faveur du FSV à 55 % et la création d'une affectation « pleine » à la CNAMTS de 5 %.
Enfin, le Gouvernement propose d'affecter l'intégralité de la cotisation sur les véhicules à moteur à la CNAMTS, alors que cette cotisation est actuellement affectée à l'ensemble des régimes d'assurance maladie, c'est-à-dire la CANAM et la MSA, notamment.
Les choix que traduit le projet de loi sont critiquables à trois titres.
Premièrement, la complexité de l'affectation de certaines recettes est accrue alors qu'il importe de rendre plus lisibles les ressources des différentes caisses de sécurité sociale.
Deuxièmement, la compensation de moindres dépenses se fait par de moindres recettes, alors qu'il serait plus logique d'opérer une compensation entre dépenses.
Troisièmement, l'Etat économise de l'argent sur le financement de la couverture maladie de base - 351 millions de francs - mais le solde de ces transferts se traduit en revanche par une charge accrue pour la CNAMTS - 0,9 milliard de francs qui vient s'ajouter au déficit actuel de l'assurance personnelle - et par un manque à gagner pour la CNAF de l'ordre de 300 millions de francs, selon l'étude d'impact, et de 600 millions de francs, si j'en crois la réévaluation à la hausse du rendement du prélèvement social, faite par la commission des comptes du 31 mai dernier.
Aussi, la commission des affaires sociales vous propose un dispositif simplifié.
Sa première proposition vise à compenser la suppression des cotisations d'assurance personnelle prise en charge aujourd'hui par la CNAF par un retour partiel de l'allocation de parent isolé, l'API, dans le giron de la branche famille.
La charge de l'allocation de parent isolé vient d'être transférée au budget de l'Etat par la loi de finances pour 1999. Il s'agissait de réparer les conséquences du « pas de clerc » du Gouvernement, qui avait décidé, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, de placer les allocations familiales sous condition de ressources.
Cette opération avait été neutralisée par le transfert, de la CNAF vers le budget général, de la prise en charge de l'API. Cette prestation n'avait été choisie qu'à cause de son montant - 4,2 milliards de francs - qui correspondait à l'économie résultant pour l'Etat du plafonnement du quotient familial.
Je me permetrai de citer notre collègue Jacques Machet, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche famille du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, qui commentait ainsi cette opération : « Rien ne justifie, sur le plan des principes, le financement par l'Etat de l'API qui constitue précisément une reconnaissance de la fonction parentale. »
Alors que le chef de l'Etat vient de rappeler la nécessité du maintien de la politique familiale, je vous propose, au nom de la commission, de maintenir intégralement à la CNAF le prélèvement de 1 % sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, et de transférer 60 % du coût de l'API du budget général vers la CNAF ; la CNAF percevrait donc du budget général une subvention correspondant à 40 % du coût de l'API. Enfin, l'Etat, constatant une économie budgétaire de 2,52 milliards de francs, la neutraliserait par une affectation supplémentaire de droits sur les tabacs à la CNAMTS.
Tel est l'objet de l'amendement n° 7, à l'article 10.
Cette première proposition permet ainsi à la fois de donner une ressource à la CNAMTS et de ne pas compliquer l'affectation du prélèvement social sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, prélèvement extrêmement dynamique, ce qui signifie, dans le langage de Bercy, qu'il augmente alors que d'autres prélèvements sont stables.
Notre deuxième proposition vise à ne pas compliquer l'affectation des droits sur les alcools.
Je rappelle qu'il existe déjà une cotisation sur les boissons alcooliques, qui bénéficie à la seule CNAMTS, cotisation instituée par l'article 26 de la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983.
La CNAMTS bénéficierait ainsi, si le projet du Gouvernement était accepté, de trois ressources liées aux alcools : la cotisation sur les boissons alcooliques, un peu plus de 80 % des 40 % des « droits 403 », et 5 % « en direct » de ces droits.
La commission vous propose de laisser inchangée la répartition des « droits 403 », c'est-à-dire 60 % pour le FSV et 40 % pour les régimes d'assurance maladie.
Tel est l'objet de l'amendement n° 6, à l'article 9.
La commission a tenu compte du fait que le FSV n'a pas reçu de « compensation » du fait de la suppression du droit de fabrication sur les alcools - les « droits 406 » - par la dernière loi de finances et la dernière loi de financement de la sécurité sociale, ce qui a entraîné une perte de l'ordre de 350 millions de francs.
La CNAMTS bénéficierait en compensation d'une affectation des droits sur les tabacs plus favorable que celle qui est prévue par le Gouvernement.
La troisième proposition vise à maintenir l'affectation intégrale prévue par le projet de loi de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur en faveur de la CNAMTS - c'est l'article 12.
La commission a hésité un moment entre deux attitudes. En effet, la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur, prévue à l'article L. 213-1 du code des assurances, créée en 1967, était censée faire participer les possesseurs d'automobile aux frais d'assurance maladie occasionnés par les accidents de la circulation.
En application de l'article 12 du projet de loi, cette taxe serait affectée non plus à l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie mais au seul régime des travailleurs salariés. Pourquoi, si ce n'est pour des raisons simplement budgétaires ? Les autres régimes, qu'il s'agisse du régime agricole ou du régime des travailleurs indépendants entre autres, seraient là-dessus pénalisés.
La commission constate que l'affectation exclusive à la CNAMTS de la taxe sur les véhicules terrestres à moteur fragilise singulièrement le bien-fondé de cette dernière, qui continuera d'être acquittée par tous les possesseurs d'automobile, quel que soit leur régime d'affiliation.
A contrario, la commission des affaires sociales a été sensible à la simplification opérée par le projet de loi qui met fin à l'un des travers du financement de la sécurité sociale, celui d'un éclatement des contributions entre plusieurs bénéficiaires.
C'est finalement ce dernier argument qui l'a emporté dans notre esprit.
La commission appelle donc à une rationalisation de la fiscalité sociale par l'examen systématique des « recettes de poche » qui lui sont affectées.
La quatrième et dernière proposition vise à tirer les conséquences de ce qui précède sur les droits sur les tabacs affectés à la CNAMTS - c'est l'article 11.
Conséquence des propositions précédentes, le prélèvement sur les tabacs opéré au profit de la CNAMTS serait majoré. Ses recettes seraient ainsi plus cohérentes. Au lieu des 3,5 milliards de francs prévus par le projet de loi, la commission estime que 7 milliards de francs seront nécessaires.
C'est l'objet de l'amendement n° 8, à l'article 11.
Cette recette est de toute façon actuellement virtuelle, puisqu'il appartiendra à la loi de finances pour 2000 d'en décider ainsi.
Voilà, mesdames et messieurs, pourquoi votre fille est muette ! M. le président. Par l'amendement n° 6, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le II de l'article 9.
M. le rapporteur a déjà défendu cet amendement.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, la commission des affaires sociales propose un système de transfert financier différent de celui que prévoit le projet de loi. Je rappelle que ce dernier compense la disparition de la recette que sont les cotisations d'assurance personnelle pour la CNAM par le transfert de quatre recettes de remplacement. Ces régimes, qui finançaient effectivement l'assurance personnelle, n'auront plus à le faire. Il n'est donc pas aberrant qu'on leur demande de remonter ces recettes vers la CNAM, comme nous le faisons d'ailleurs avec les conseils généraux par rapport à la couverture complémentaire et à l'aide médicale gratuite.
Ces quatre recettes de remplacement sont les suivantes : 5% des droits sur les alcools enlevés au FSV qui remplacent les cotisations versées par celui-ci ; 28 % du prélèvement de 2 % sur les revenus des capitaux enlevés à la CNAF qui remplacent les cotisations payées par celle-ci ; la part de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur allant actuellement aux autres caisses maladie qui remplace la quote-part du déficit par l'assurance personnelle payée par celle-ci et d'ailleurs simplifie, comme vous l'avez dit, monsieur le rapporteur, le système ; enfin, une part des droits sur le tabac qui remplace les cotisations payées par les départements et par l'Etat.
La commission des affaires sociales propose que seule cette dernière recette soit utilisée pour compenser la perte de cotisation d'assurance personnelle. Pour atténuer la perte de recette de l'Etat, l'allocation de parent isolé serait mise pour 40 % à la charge de la CNAF.
Le Gouvernement ne peut être d'accord avec cette répartition, qui me semble appeler trois critiques.
Tout d'abord, elle m'apparaît contradictoire. Tout en déplorant le caractère virtuel de la recette prélevée sur les tabacs, la commission propose d'en augmenter l'importance et de s'appuyer sur celle-ci pour financer l'assurance personnelle mise à la charge de la CNAM.
Cette répartition me semble par ailleurs déséquilibrée, car le FSV et les régimes d'assurance maladie autres que la CNAM, ainsi que la CNAF, réaliseraient un bénéfice puisqu'ils perdraient une dépense sans perdre la recette correspondante. Le coût pour l'Etat serait ainsi augmenté et il y aurait des gains d'opportunité que, je crois, rien ne justifie pour les autres caisses.
Cette répartition fait intervenir l'allocation de parent isolé qui - nous en conviendrons - n'a qu'un rapport très éloigné avec la CMU et dont le financement est assuré par l'Etat, depuis cette année, en contrepartie de la suppression des conditions de ressources des allocations familiales, conformément à une demande de l'ensemble des associations familiales. Ces dernières ne pourraient donc que critiquer la remise à la charge de la CNAF d'une partie de l'API. La suppression de la condition de ressources des allocations familiales et la contrepartie demandée par les associations ont d'ailleurs été approuvées par la majorité sénatoriale.
Telles sont les raisons pour lesquelles j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 6, tout comme sur les amendements n°s 7 et 8, déposés par la commission des affaires sociales aux articles 10 et 11.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 6, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 9, ainsi modifié.

(L'article 9 est adopté.)

Article 10



M. le président.
« Art. 10. _ I. _ La dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 161-15 et la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 381-2 du même code sont supprimées.
« II. _ Le II de l'article L. 245-16 du même code est ainsi rédigé :
« II. _ Le produit des prélèvements mentionnés au I est versé, pour la moitié de son montant à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, pour 28 % de son montant à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et pour 22 % de son montant à la Caisse nationale des allocations familiales. »
Par amendement n° 7, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le paragraphe II de cet article :
« II. - Le dernier alinéa de l'article L. 524-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« L'Etat verse au fonds national des prestations familiales, géré par la Caisse nationale des allocations familiales, une subvention correspondant à 40 % des sommes versées au titre de l'allocation de parent isolé. »
La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur cet amendement.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 7, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 10, ainsi modifié.

(L'article 10 est adopté.)

Article 11



M. le président.
« Art. 11. _ Le dernier alinéa de l'article L. 241-2 du même code est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont en outre constituées par :
« 1° Une fraction du produit du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts, dans les conditions fixées par la loi de finances pour 2000 ;
« 2° Une fraction fixée à 5 % du produit du droit de consommation prévu à l'article 403 du code général des impôts, à l'exception du produit de ce droit de consommation perçu dans les départements de la collectivité territoriale de Corse et du prélèvement perçu au profit du budget annexe des prestations sociales agricoles selon les dispositions de l'article 1615 bis du code général des impôts ;
« 3° Une fraction des prélèvements sociaux mentionnés aux articles L. 245-14 et L. 245-15. »
Par amendement n° 8, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger ainsi cet article :
« Le dernier alinéa de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont en outre constituées par une fraction du produit du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts, dans les conditions fixées par la loi de finances pour 2000. »
La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur cet amendement.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 8, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 11 est ainsi rédigé.

Article 12



M. le président.
« Art. 12. _ L'article L. 213-1 du code des assurances est ainsi modifié :
« 1° La dernière phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :
« Cette cotisation est perçue au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. » ;
« 2° Au dernier alinéa, les mots : "et les modalités de répartition du produit des cotisations entre les divers régimes obligatoires d'assurance maladie" sont supprimés. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 124 rectifié, MM. Doublet, César, Gerbaud et François proposent de supprimer cet article.
Par amendement n° 9, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose :
A) De compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
« II. - A la fin de l'article L. 241-1 du code de la sécurité sociale, les mots "la fraction du produit des cotisations créées par l'article L. 213-1 du code des assurances revenant au régime général de sécurité sociale," sont remplacés par les mots "le produit de la cotisation visée à l'article L. 213-1 du code des assurances." »
« III. - Le troisième alinéa de l'article L. 612-1 du code de la sécurité sociale est supprimé. »
B) En conséquence, de faire précéder l'article 12 de la mention : « I. - ».
La parole est à M. Doublet, pour présenter l'amendement n° 124 rectifié.
M. Michel Doublet. L'article 12 a pour objet de supprimer la répartition actuelle entre les régimes d'assurance maladie du produit de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur au seul profit de la CNAMTS au motif que l'assurance personnelle disparaît et ne sera donc plus gérée pour le compte du régime général par un autre régime obligatoire d'assurance maladie.
Toutefois, si l'on reconnaît au régime agricole la possibilité de gérer les personnes qui cessent de bénéficier d'un droit aux prestations en nature auprès dudit régime, il convient d'en tirer les conséquences au niveau du financement et de supprimer l'article 12 du projet de loi pour ainsi maintenir, dans le cadre de la CMU, la même répartition entre les régimes d'assurance maladie du produit de cette cotisation que celle qui existait pour la gestion de l'assurance personnelle.
En tout état de cause, une répartition du produit de cette cotisation entre le régime général et le régime agricole devra être expressément prévue puisque le paragraphe II de l'article 19 du projet de loi dispose que le régime agricole continue de gérer les personnes affiliées au régime de l'assurance personnelle qu'il gérait pour le compte du régime général à la date d'entrée en vigueur du présent projet de loi.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. On voit bien que ce problème de financement est capital. Compte tenu de sa grande complexité, qui apparaît à la fois dans le projet du Gouvernement et dans le nôtre, il est très difficile d'avoir une vision simple de cette affaire.
Cependant, l'amendement n° 124 rectifié entraînerait, me semble-t-il, une augmentation du déficit de la CNAM. Par conséquent, même si je le comprends sur le plan philosophique, le souci de l'équilibre de la sécurité sociale et du régime général me conduit à émettre un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Même avis défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 124 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 9.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est un amendement de précision, de toilettage, du code de la sécurité sociale : nous vous proposons de tirer la conséquence de l'affectation intégrale de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur à la CNAM.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 9, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 12, ainsi modifié.

(L'article 12 est adopté.)

Article 13



M. le président.
« Art. 13. _ I. _ Le montant de la dotation générale de décentralisation et, s'il y a lieu, celui du produit des impôts affectés aux départements pour compenser, dans les conditions prévues par les articles L. 1614-1 à L. 1614-4 du code général des collectivités territoriales, l'accroissement net de charges résultant des transferts de compétences entre l'Etat et les collectivités territoriales sont réduits, pour chaque département, d'un montant égal aux dépenses consacrées à l'aide médicale en 1997, diminué de 5 % et revalorisé en fonction des taux de croissance annuels de la dotation globale de fonctionnement fixés pour 1998, 1999 et 2000.
« Cette réduction est fixée, pour chaque département, par arrêté conjoint des ministres chargés des collectivités territoriales et du budget, après avis de la commission mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des collectivités territoriales.
« II. _ Les dépenses visées au I du présent article sont constituées par les dépenses inscrites au titre de l'aide médicale dans les chapitres des comptes administratifs des départements de 1997 relatifs à l'aide sociale ou à l'insertion, à l'exclusion des charges des services communs réparties entre services utilisateurs.
« III. _ L'article 38 de la loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 relative au revenu minimum d'insertion est ainsi modifié :
« 1° Dans la première phrase, les mots : "un crédit au moins égal à 20 % des sommes versées" sont remplacés par les mots : "un crédit au moins égal, pour la métropole, à 17 % des sommes versées et, pour les départements d'outre-mer, à 16,25 % des sommes versées" ;
« 2° La seconde phrase est supprimée. »
Sur l'article, la parole est à M. Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet article 13 est relatif au financement de la CMU, plus précisément à la part de financement qui incombe aux collectivités locales, aux départements et aux communes.
En fait, les collectivités locales vont assurer l'essentiel du financement, soit 5,3 milliards de francs sur 9 milliards de francs. Sur ces 5,3 milliards de francs qui vont remonter des départements, un peu plus d'un milliard de francs - 1,2 milliard de francs exactement - proviennent des communes, sous la forme actuelle des contingents communaux d'aide sociale.
Un certain nombre de questions se posent.
Comment les départements pourraient-ils recouvrer ces sommes pour une compétence qu'ils n'auront plus à assurer ? Une esquisse de réponse nous a été apportée, mais nous voudrions savoir plus précisément ce qui sera décidé.
Il nous semble qu'il faut aller vers la suppression du contingent d'aide sociale - tout le monde a l'air à peu près d'accord sur ce point - et sa compensation par un prélèvement sur la DGD versée aux départements et la DGF versée aux communes. Des réunions se sont tenues récemment à ce sujet. Elles ont permis d'avancer et, pratiquement, de régler ce problème.
Mais il resterait - je voudrais y insister - le problème très sensible des disparités dans les modes de calcul qui étaient pratiqués et celui des injustices qui en résultent pour de nombreuses communes, particulièrement pour les villes, les villes moyennes et les grandes villes, qui versent des contributions par habitant très élevées, bien supérieures à la moyenne nationale : 65 % de plus pour les villes de plus de 100 000 habitants.
Or c'est dans ces villes que se concentrent les difficultés sociales. Il est difficile d'admettre qu'elles doivent payer plus portionnellement parce qu'elles comptent plus de pauvres et parce que le nombre de dossiers d'admission à l'aide sociale y est forcément plus élevé !
Nous savons bien que cette question est difficile, et le ministère de l'intérieur s'en est saisi. Mais il serait hautement souhaitable qu'à l'occasion de la discussion de ce projet de loi il puisse être envisagé des dispositions concrètes pour mettre fin, au moins partiellement, à des inégalités manifestement insupportables.
Ne faudrait-il pas, par exemple, classer les communes en fonction d'un indice synthétique comparable à celui de la DSU et répartir la contribution globale communale selon ce classement ?
Des discussions ont été engagées, je le répète. Hier soir, Mme la ministre nous a dit que, lors de la deuxième lecture, nous devrions avoir une réponse pour corriger certaines inégalités. Mais nous nous permettons d'insister ! Nous souhaitons, en effet, que de bonnes réponses soient apportées à ces questions, même si elles sont complexes.
C'est un problème d'équité et de solidarité entre les départements et les communes !
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Madame la ministre, l'élu de Paris que je suis ne peut que se réjouir que vous présentiez ce texte aujourd'hui au Sénat, puisque celui-ci met en oeuvre à l'échelon national ce que nous avions déjà fait à Paris voilà presque douze ans. Nous étions pionniers en la matière ! Mais nous n'avons pas été le seul département à le faire, vous l'avez vous-même reconnu, et ce texte est aussi un « coup de chapeau » à l'action des départements qui ont su prendre leurs responsabilités dans ce domaine.
Cela dit, vous nous soumettez aujourd'hui un texte qui sera applicable dans toute la France. C'est une bonne chose : à l'évidence, vous déchargez d'autant les départements de l'aide médicale, voire de l'aide complémentaire lorsqu'elle était offerte.
Il appartient aujourd'hui au Parlement, s'agissant du financement, de procéder au transfert des sommes qui avaient été mises à la disposition des départements et qui ne seront plus utilisées par ceux-ci, puisque c'est l'Etat qui devra faire face à ces dépenses.
Il s'agit donc, effectivement, de reprendre aux départements les 9 milliards de francs - ce n'est pas une mince somme ! - qu'ils consacraient au financement de la CMU, par le biais de la prise en charge complémentaire.
Pour cela, vous prenez comme base de référence les comptes administratifs de 1997. Toutefois, ainsi que je vous l'ai déjà dit en commission, madame la ministre, un certain nombre de départements faisaient plus ! Par conséquent, vous prélèverez non seulement ce qui est nécessaire à la couverture de votre système, mais également des sommes qui étaient destinées à aller au-delà. C'est inéquitable car, à l'évidence, vous n'avez pas à retirer aux départements que ce que l'Etat doit couvrir.
Vous m'avez dit en commission que c'était l'égalité, la solidarité ! Je veux bien, mais cette solidarité a pour conséquence de priver les départements de moyens qu'ils utilisaient cependant au profit d'un certain nombre de personnes qui n'étaient tout de même pas très riches et qui ne seront désormais plus couvertes puisque vous ne souhaitez pas, c'est clair, que les départements qui faisaient plus continuent à faire plus. L'effort de solidarité, vous le demandez donc à ces personnes qui, dans une dizaine de départements, étaient couvertes au-delà du plafond que vous instituez et qui vont perdre ce bénéfice.
C'est pourquoi je vous proposerai tout à l'heure, à travers l'amendement n° 111 rectifié, que j'ai déposé avec mes collègues MM. Vasselle et Gournac, de revenir sur ce principe, qui, à l'évidence, est injuste.
Quant aux 5 % dont vous avez fait état, madame la ministre, ils couvrent les sommes indues que les départements ont été conduits à payer alors que d'autres organismes couvraient les dépenses, et qui ont été remboursées par la suite. A Paris, ces 5 % sont d'ailleurs insuffisants puisque, en 1997, année de référence, l'aide médicale représentait 807 millions de francs et les sommes reversées 59 millions de francs, soit plus de 8 %.
Telles sont, madame la ministre, les observations que je souhaitais présenter au moment où nous entamons la discussion de cet article. Vis-à-vis des départements qui ont réalisé un effort important bien avant que l'Etat se décide, vous prenez une position injuste. On pourrait même croire que vous les punissez d'avoir, voilà une dizaine d'années, pris une bonne initiative !
M. Bernard Murat. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Luc.
Mme Hélène Luc. L'article 13 tire les conséquences de la suppression des compétences des départements en matière d'aide médicale.
Le transfert de ressources envisagé et ses incidences sur la dotation générale de décentralisation suscitent de nombreuses inquiétudes et interrogations, ce qui est bien normal.
Avec l'aval des présidents de conseil général, le Gouvernement a décidé que les départements feraient remonter vers l'Etat la part des dépenses consacrées réellement en 1997 à l'aide médicale, diminuée de 5 %, soit 8,69 milliards de francs.
A l'issue de ce dispositif, la dotation générale de décentralisation pourrait être appelée à devenir négative pour un nombre sensible de départements. Interviendrait alors une diminution équivalente des produits des impôts transférés, à l'exemple de la vignette.
Faut-il comprendre, madame la ministre, que, à titre définitif, d'année en année, le département verrait le montant du prélèvement opéré sur les ressources fiscales reconduit ?
Nous savons qu'en matière d'aide médicale tous les départements n'ont pas le même comportement, loin s'en faut, malheureusement.
Indéniablement, la recentralisation des compétences mettra un terme aux inégalités actuelles constatées en matière d'accès aux soins. Un seul droit pour tous, identique sur l'ensemble du territoire, c'est sans contestation un progrès considérable. Je réponds là par avance à M. Chérioux ! Toutefois, près d'un tiers des départements ne se contentent pas d'appliquer strictement les barèmes légaux et retiennent comme seuil d'attribution à l'aide médicale un seuil supérieur à celui du RMI.
Dans le département du Val-de-Marne, par exemple, ou encore dans celui du Rhône, le barème national représente un recul par rapport à la pratique extérieure : notre barème était de 254 francs supérieur. Le mécanisme envisagé ne doit pas se révéler pénalisant pour les populations les plus défavorisées !
Quant à la réduction forfaitaire de 5 %, que vous présentez, madame la ministre, comme un outil de solidarité entre les départements riches et les départements les plus pauvres, elle ne permet pas de gommer toutes les inégalités. Certes, certains départements ont consenti à faire plus d'efforts que d'autres, parce qu'ils en avaient la volonté. Ils ont mené une politique sociale ambitieuse, parce que les besoins de leur population étaient grands.
L'application stricte des principes généraux de la décentralisation aurait pu conduire l'Etat à intégrer dans les prélèvements opérés sur les budgets départementaux le seul montant équivalant aux dépenses légales obligatoires.
Une autre voie a été choisie, mais je suis consciente qu'il n'existe pas de formule idéale et que la question de la solidarité fiscale entre les départements nécessite un large débat.
Notre groupe aurait simplement souhaité que le mécanisme prévu soit plus équitable, qu'il assure une certaine péréquation entre les départements.
Enfin, je souhaite aborder un dernier point, même s'il relève plus du domaine de la décentralisation.
Le financement des compétences que l'Etat envisage de se réapproprier n'est pas à la seule charge des départements. Les communes participent, par le biais du contingent communal d'aide sociale, aux dépenses nettes légales d'aide sociale, d'insertion et de prévention sanitaire du département, à hauteur de 11,8 milliards de francs.
Inévitablement, nous nous posons tous la question du devenir des contingents communaux d'aide sociale, dont 10 % de l'assiette sont constitués par les dépenses d'aide médicale !
Beaucoup proposent que les sommes versées, qui ne correspondent plus à une compétence effectivement exercée par les départements, soient conservées par les communes. Cette solution leur permettrait d'ailleurs de continuer à développer une action sociale facultative, qu'elles sont nombreuses à assumer dans tous les domaines de la lutte contre les exclusions. Une concertation a d'ailleurs été engagée à ce sujet.
Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer quelles sont les intentions du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Le système de financement que nous propose le Gouvernement est parfaitement cohérent avec celui de la décentralisation : les dépenses d'aide médicale gratuite des départements diminuent, la dotation globale de décentralisation diminue.
Cependant, ce système, s'il est cohérent avec le mécanisme de financement de la décentralisation, en reflète aussi toutes les incohérences.
La première incohérence a été très bien démontrée par notre collègue Jean Chérioux, dont je partage l'argumentation. Les départements qui ont accordé une aide importante aux bénéficiaires de l'aide médicale ne sont pas tous des départements riches.
M. Alain Gournac. Absolument !
M. Yves Fréville. Certains ont des ressources relativement faibles. Ainsi, l'Ille-et-Vilaine, qui a un potentiel fiscal inférieur à la moyenne, a fait un tel effort, et elle en sera pénalisée.
La seconde incohérence, c'est, naturellement, celle du contingent, et elle est ancienne. On n'a pas su, en 1983-1984, supprimer la participation des communes, créer des blocs de compétences en matière de financement et, effectivement, avec le développement de l'aide sociale, cette incohérence n'a fait que s'amplifier.
Il est tout à fait logique de supprimer cette incohérence. Encore faut-il voir les limites de la solution envisagée. En effet, si les contingents sont tellements inégaux entre communes et entre villes de tailles différentes, c'est pour deux causes tout à fait distinctes.
Première cause : les différences de comportement entre départements, certains, comme les Bouches-du-Rhône, ayant un contingent qui représente 30 % de leurs dépenses totales d'aide sociale, alors que, pour d'autres, cela ne représente que 5 %. Ces inégalités n'ont rien à voir avec la richesse, avec le niveau de l'aide sociale, et il me paraîtrait très grave que, dans le cadre des mesures d'intégration de ce contingent dans la dotation globale de fonctionnement, on oublie cet élément parfaitement logique, c'est-à-dire que l'on traite tout le monde de la même façon.
Seconde cause de différence de niveau de contingent : le choix des critères, dans chaque département, peut faire que, effectivement, les villes soient un peu plus défavorisées, dans certains cas, que d'autres types de communes.
Mais ne confondons pas tout, n'essayons pas de corriger les inégalités entre les villes que leur département a choisi de faire payer beaucoup - à ce titre, les Bouches-du-Rhône sont un cas extrême - et les villes qui sont dans un département qui, au contraire, a modéré son recours au contingent. Il y a là, me semble-t-il, un risque très grand dans le mécanisme qui nous est proposé.
Une autre difficulté tient au fait qu'il me paraît tout à fait délicat de passer sur ce problème du contingent au cours de la première lecture. Ce texte est déclaré d'urgence. Si nous ne prenons pas, aujourd'hui, des décisions à court terme sur le contingent, soit la commission mixte paritaire arrivera à un résultat, soit nous serons réduits, en nouvelle lecture, à donner un avis.
Voilà pourquoi il serait opportun que notre Haute Assemblée exprime clairement ce qu'elle pense sur ce problème dès la première lecture.
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. Je souhaite revenir sur un certain nombre d'arguments développés ce matin, qui sont tous frappés au coin du bon sens, mais qui ne tiennent peut-être pas compte de la complexité globale des financements sociaux.
Ainsi, notre collègue Jean Chérioux a fait remarquer que certains départements faisaient mieux que ce que s'apprête à faire le Gouvernement. C'est vrai, la CMU sera parfois un peu moins élevée que ce que versaient les départements. Il faudra gérer cette situation et lui trouver une solution.
Mais, pour ce qui est du financement de la CMU, nous sommes dans une enveloppe globale. Si donc l'on demande moins à ces départements, il faudra que l'on demande plus à ceux qui avaient décidé de ne pas faire plus, pour pouvoir rester dans le cadre du financement de la CMU.
Il est facile de dire que les départements qui ont fait mieux que ce que se propose de faire le Gouvernement ne sont pas taxés jusqu'à la totalité de ce qu'ils ont fait ; il est autrement plus difficile de dire que les départements qui ont fait moins se voient taxés plus qu'ils ne l'ont voulu jusqu'à maintenant.
Il y a là une sorte d'impossibilité non seulement technique mais également politique, au sens vrai du terme, puisque, en fin de compte, le projet ne fait que respecter la volonté des collectivités locales.
Le département que représente M. Chérioux, celui que représente M. Fréville, celui que j'ai l'honneur de représenter avec d'autres collègues se trouveront dans une situation désavantageuse, c'est vrai. Nous sommes toutefois dans un cadre global, et il serait extrêmement difficile de moins taxer ces départements et de taxer plus ceux qui ont décidé souvent pour des raisons d'impossibilité financière, de faire moins dans le passé.
On ne peut donc pas aller dans le sens qu'a préconisé M. Chérioux, même si j'en comprends bien toute la logique et même si le département que je représente en tirerait également avantage.
Quant au contingent d'aide sociale, honnêtement, on ne peut pas le corriger ! Nous connaissons tous les difficultés de ce contingent, les difficultés de répartition, souvent injuste ou inéquitable, pour la raison simple que son socle historique date de la Libération, ou quasiment. Tout cela ne peut pas être corrigé, au travers d'un amendement, au cours de cette discussion.
Le ministère de l'intérieur - Mme le ministre a bien voulu le rappeler hier - a engagé avec les associations d'élus une discussion qui semble sur le point d'aboutir. Cette discussion repose sur des principes simples : la suppression des contingents communaux d'action sociale, la compensation au franc le franc de ces contingents pour les départements à travers la DGF communale et la DGD départementale, et la correction des inégalités les plus grandes.
Il serait bon, aujourd'hui, que notre Haute Assemblée se prononce, d'une façon ou d'une autre, sur ce principe pour encourager et conforter la négociation, de telle façon qu'elle puisse aboutir d'ici au vote définitif de ce texte.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. La commission des affaires sociales n'a, certes, pas ignoré le problème capital que viennent de soulever nos collègues. On remarquera toutefois qu'elle n'a pas demandé à s'exprimer sur l'article et qu'elle n'a pas déposé d'amendement.
Pourquoi ? Parce que, comme vient de le dire M. Mercier, on voit bien qu'il n'y aura pas de solution qui satisfera tout le monde, que l'accord qui se dessinera probablement sera une cote mal taillée, que, selon la façon dont on le regardera, le verre sera à moitié plein ou à moitié vide.
La commission a estimé que, sur un projet de loi déclaré d'urgence - nous l'avons déjà déploré hier - on risquait, au travers de l'adoption d'un amendement, de faire des bêtises.
Elle a donc décidé de laisser les partenaires, c'est-à-dire l'Association des maires de France, les présidents de conseils généraux et le ministère de l'intérieur, plus précisément la direction générale des collectivités locales, la DGCL, trouver un accord, qu'elle entérinera.
Comme nous avons bien compris que les maires ne trouveraient probablement pas tout le bénéfice qu'ils en attendent dans l'accord qui se dessine, nous avons pensé que les sénateurs n'avaient pas à se mettre les maires à dos (Rires sur les travées socialistes), et c'est pourquoi nous n'avons pas déposé d'amendement.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 199, M. Journet propose de rédiger comme suit le premier alinéa du I de l'article 13 :
« Le montant global de la dotation générale de décentralisation et, s'il y a lieu, celui du produit des impôts affectés aux départements pour compenser, dans les conditions prévues par les articles L. 1614-1 à L. 1614-4 du code général des collectivités territoriales, l'accroissement net de charges résultant des transferts de compétences entre l'Etat et les collectivités territoriales est réduit d'un montant égal aux dépenses consacrées à l'aide médicale en 1997. Cette réduction est fixée, pour chaque département, proportionnellement à sa population arrêtée par l'INSEEE en 1997 pondérée par son potentiel fiscal de la même année, par arrêté conjoint des ministres chargés des collectivités territoriales et du budget, après avis de la commission mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des collectivités territoriales. »
Par amendement n° 111 rectifié, MM. Chérioux, Vasselle et Gournac proposent, dans le premier alinéa du I de l'article 13, après les mots : « consacrées à l'aide médicale en 1997, », d'insérer les mots : « en faveur des personnes dont les ressources étaient inférieures à un plafond défini par référence à celui ouvrant droit à la couverture complémentaire de la couverture maladie universelle au sens de la présente loi, ».
L'amendement n° 199 est-il soutenu ?...
La parole est à M. Chérioux, pour défendre l'amendement n° 111 rectifié.
M. Jean Chérioux. J'ai pratiquement tout dit en m'exprimant sur l'article.
J'indique simplement que cet amendement tend à défalquer du montant qui sera recouvré sur les départements les sommes correspondant à ce qui était versé par ces derniers au-delà du plafond prévu par la CMU.
J'ai bien entendu notre collègue Michel Mercier, pour qui c'est une question de solidarité entre départements. Je sais que l'APCG, quand elle existait encore sous cette dénomination, avait décidé d'admettre le chiffre global du Gouvernement.
Mais on peut aussi voir les choses autrement, et notamment envisager que le montant qui sera retiré des sommes prélevées sur les départements le soit sur le montant global qui vient financer la CMU.
C'est dans cet esprit qu'avec mes collègues Alain Vasselle et Alain Gournac j'ai déposé cet amendement, et non pas du tout pour faire payer aux départements pauvres ce que l'on n'aurait pas pris aux départements dits riches. (Applaudissements sur certaines travées du RPR.)
M. Michel Mercier. Je vous avais bien compris, monsieur Chérioux.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous avons bien compris l'argumentation de M. Chérioux, et nous le lui avons déjà dit en commission.
Toutefois, avant de donner l'avis de la commission, nous aimerions connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La proposition de M. Chérioux vise à exclure de l'assiette du prélèvement de la dotation générale de décentralisation des départements les dépenses qui correspondent à l'aide médicale en faveur des bénéficiaires dont les ressources dépassent 3 500 F.
Nous en avons largement parlé hier. Prendre une décision de cette nature, c'est toujours faire une cote mal taillée : certains sont contents, d'autres moins.
Nous avons essayé de trouver la moins mauvaise des solutions, celle qui permet aussi de prendre en compte le potentiel fiscal et la charge des RMIstes, pour aujourd'hui, des futurs bénéficiaires de la CMU, pour demain.
Je comprends tout à fait que certains puissent voir là un facteur d'injustice, mais il nous a semblé qu'une solidarité de cette nature pouvait être retenue dès lors qu'elle permettait à la grande majorité des départements de s'y retrouver.
J'ajoute d'ailleurs que tout le monde y gagne, puisqu'il reste 5 % pour tous les départements, ainsi que le personnel mis à charge.
Bref, nous nous sommes mis d'accord avec l'Assemblée des départements de France sur cette formule.
Il convient de préciser, par ailleurs, que l'évaluation des dépenses ne manquerait pas de soulever des difficultés techniques, car ces dépenses ne sont pas identifiées dans les comptes administratifs du département.
Sur le fond, je ne peux donc pas accepter l'amendement.
Mais, en tout état de cause, j'invoque l'article 40 puisque son adoption remettrait en cause l'équilibre financier de la réforme.
M. le président. L'article 40 de la Constitution est-il applicable ?
M. Jacques Oudin, vice-président de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Il l'est, monsieur le président.
M. le président. L'article 40 étant applicable, l'amendement n° 111 rectifié n'est pas recevable.
Par amendement n° 166, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après le I de l'article 13, un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Il est créé un fonds de solidarité pour l'action sociale dont les modalités de fonctionnement sont déterminées par arrêté interministériel.
« Les recettes de ce fonds sont constituées par un montant représentant un taux de 5 % du total des réductions de la dotation générale de décentralisation et, s'il y a lieu, celui du produit des impôts affectés par les articles L. 1614-1 à L. 1614-4 du code général des collectivités territoriales prévues au I de cet article.
« Les recettes de ce fonds sont affectées aux départements proportionnellement à leur population arrêtée par l'INSEE en 1997 pondérée par leur potentiel fiscal de la même année, du rapport entre la proportion de logements sociaux, tels qu'ils sont définis à l'article L. 2334-17 du code général des collectivités territoriales dans le total des logements dans le département, du nombre de bénéficiaires de l'APL et du nombre de chômeurs. Le montant de la dotation pour chaque département est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés des collectivités territoriales et du budget après avis de la commission prévu à l'article 1614-3 du code général des collectivités territoriales.
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Cet amendement a pour objet de corriger les inégalités inhérentes au mode de répartition par l'Etat en créant ce fonds de solidarité, comme l'a expliqué tout à l'heure Mme Luc.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. J'aimerais entendre d'abord l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le problème posé par cet amendement est réel, et je suis pas sûre que nous puissions le régler totalement dans ce projet de loi.
Ce problème, c'est celui des inégalités entre départements, notamment du point de vue du potentiel fiscal, de leur richesse par rapport au poids de certaines charges, en particulier les charges d'action sociale.
J'ai été conduite récemment à faire état du fait qu'à l'examen plus le potentiel fiscal est élevé, moins le nombre de personnes âgées, de chômeurs, de RMIstes, de jeunes en difficulté... est important.
Mme Hélène Luc. Absolument !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est donc bien une réforme plus générale qu'il faut envisager.
D'ailleurs, le Gouvernement entend poursuivre la réflexion sur la péréquation au sein des dotations de l'Etat aux collectivités locales, notamment de la dotation globale de fonctionnement des départements, et ce, bien entendu, en concertation avec les départements. Nous allons y travailler, en prenant en compte les charges réelles effectivement supportées par certains départements.
Aussi ne souhaitant pas que l'on traite d'un problème aussi réel et important par le biais de ce texte, je demande à Mme Borvo de bien vouloir retirer son amendement, que, sur le fonds, je comprends.
M. le président. Madame Borvo, votre amendement est-il maintenu ?
Mme Nicole Borvo. Je prends acte de ce que vient de dire Mme la ministre. Je souhaite que l'on n'en reste pas là : je comprends bien que le problème dépasse le cadre de la CMU, mais il serait dommageable de s'engager aujourd'hui et de ne plus bouger ensuite.
Cela dit, je retire l'amendement n° 166.
M. le président. L'amendement n° 166 est retiré.
Par amendement n° 150, M. Fréville propose :
I. - Après le II de l'article 13, d'insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Après le troisième alinéa de l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La participation des communes aux dépenses nettes d'aide sociale prise en charge par les départements est majorée d'une fraction des dépenses visées au II de l'article 13 de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle et revalorisées en fonction des taux de croissance annuels de la dotation globale de fonctionnement fixés pour 1998, 1999 et 2000. Cette fraction est égale au taux déparmental de participation des communes pour 1999 diminué de 5 % ou, s'il est inférieur à celui de 1999, au taux départemental de participation des communes de l'année en cours diminué de 5 %. »
II. - Afin de compenser les pertes de ressources résultant des dispositions du I, de compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - La dotation globale de fonctionnement est majorée à due concurrence de l'augmentation de la participation des communes aux dépenses nettes d'aide sociale engendrée par le dispositif visant à équilibrer la répartition de la diminution de la dotation générale de décentralisation entre les communes et les départements. La perte de recettes résultant pour l'Etat de la majoration de la dotation globale de fonctionnement est compensée à due concurrence par le relèvement des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Je prie M. le rapporteur de m'excuser, mais je vais mettre un peu « les pieds dans le plat ».
Si nous votons l'article 13 tel que nous l'a transmis l'Assemblée nationale, donc conforme, cet article sera définitivement adopté et nous ne pourrons pas y revenir.
Quelles seraient les conséquences du vote conforme de l'article 13 en ce qui concerne le financement pour les départements et les communes ? C'est très simple : du fait du mécanisme du contingent, les départements perdront 1 milliard de francs et les communes verront leur contingent diminuer de 1,5 milliard de francs. La différence de 500 millions de francs représente tout simplement l'économie de 5 % réalisée dans le projet de loi.
Je croyais, madame le ministre, que le principe de base était que le financement global des départements ne serait pas modifié. Or les départements n'ayant pas le bénéfice du contingent d'aide sociale verront effectivement leur recette diminuer de 1 milliard de francs net alors que les communes gagneront 1,5 milliard de francs.
Mon amendement - peu importe la forme qu'il revêt - consiste tout simplement à préciser que l'opération doit être blanche pour les départements et que les communes doivent voir leurs dépenses diminuer de 500 millions de francs. Il consiste donc à prévoir que la réduction de 500 millions de francs accordée dans le projet de loi doit bénéficier aux communes.
C'est un amendement conservatoire, qui permet de faire face à la situation que je décrivais, car, je le répète, si nous votons conforme l'article 13, nous aboutirons au résultat que j'ai indiqué.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je suis d'accord avec M. Fréville sur la forme, et ce problème n'a pas échappé à la commission. C'est pourquoi nous donnerons un avis favorable à un amendement que nous examinerons dans quelques instants.
Sur le fond, M. Fréville propose une compensation, au niveau du calcul des contingents communaux d'aide sociale, des conséquences de la diminution des dépenses d'aide sociale des départements due à la mise en place de la CMU.
Nous n'avons pas manqué de relever ce problème, qui a d'ailleurs fait l'objet d'un long débat en commission. Nous partageons l'objectif de M. Fréville, mais nous nous demandons, en l'état actuel de la négociation entre les partenaires concernés et le ministre de l'intérieur, s'il convient dès à présent de retenir un dispositif relativement rigide et compliqué alors que le Gouvernement, par la voix tant de Mme Aubry que de M. Chevènement, s'est engagé, lors la réunion de l'Assemblée des départements de France, à modifier le décret de 1987 pour que le montant des contingents communaux demeure inchangé.
J'ajoute qu'au cours de la discussion sera proposée la suppression de ces contingents, mais des simulations sont nécessaires.
La commission des affaires sociales, d'accord sur le principe de votre amendement mais pas sur ses modalités, souhaite donc, monsieur Fréville, que vous le retiriez ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Cela dit, l'article 13 ne sera sans doute pas adopté conforme, car la commission donnera un avis favorable à des amendements que nous allons examiner dans quelques instants.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous avons déjà abordé très largement ce problème hier, et je comprends qu'il vous préoccupe.
Grâce à la concertation menée par le ministre de l'intérieur avec les départements et les communes, nous sommes sur le point d'aboutir à une solution. Je me suis exprimée très longuement, au nom du ministre de l'intérieur, sur ce point hier soir ; monsieur Fréville, je me permets de vous renvoyer à ces débats.
Un accord est donc sur le point d'être conclu avec l'ensemble des représentants des collectivités locales et, avec le ministre de l'intérieur, j'espère qu'il le sera avant la prochaine lecture de ce texte.
Je souhaite donc, moi aussi, monsieur le sénateur, que vous retiriez votre amendement. Faisons confiance à ceux qui négocient aujourd'hui et qui poursuivent les mêmes objectifs que les vôtres.
Nous évoquerons à nouveau ce problème lors de la prochaine lecture.
Mme Hélène Luc. Je regrette que ni M. Delevoye, président de l'Association des maires de France, ni le président de l'Assemblée des départements de France ne soient présents ce matin !
M. le président. Monsieur Fréville, votre amendement est-il maintenu ?
M. Yves Fréville. Il s'agissait d'un amendement d'appel.
Est-on bien sûr qu'à la suite des négociations en cours l'opération sera blanche pour les départements ? En l'état actuel du texte, tel ne semble pas le cas.
Si Mme la ministre me confirme que l'opération sera blanche pour les départements, donc avec un gain de 500 millions de francs pour les communes, je suis prêt, monsieur le président, à retirer mon amendement.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le sénateur, je n'ai pas pour habitude de m'exprimer au nom de ceux qui sont en train de négocier ! Les communes et les départements sont sur le point d'aboutir, sous l'égide de M. le ministre de l'intérieur, à un accord.
Il vous appartient de prendre une décision. Pour ma part, il me paraît plus sage d'attendre le terme des concertations.
M. le président. Monsieur Fréville, votre amendement est-il maintenu ?
M. Yves Fréville. Pour l'instant, je le maintiens.
M. le président. Je vais le mettre aux voix.
M. Michel Mercier. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. Il est toujours délicat d'invoquer une négociation alors qu'elle n'a pas encore abouti. J'aurais pour ma part de beaucoup préféré que cette négociation ait déjà été conclue ; ainsi, à juste titre, le Sénat aurait pu être saisi en premier de cette affaire. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste.) Mais je crois savoir que ce n'est que demain que se réuniront les représentants de l'Association des maires des grandes villes de France pour définir leur position définitive.
Le contingent d'aide sociale - M. Fréville le sait mieux que quiconque - est un système à enveloppe fermée : il y a une dotation très importante - une douzaine de milliards de francs - et on doit la retrouver.
Plusieurs problèmes se posent.
Tout d'abord, comment supprimer le contingent d'aide sociale tout en assurant une opération financièrement neutre pour les communes et les départements ?
Un autre problème lancinant se pose - M. Fréville l'a également relevé - celui de la correction des inégalités. Comme nous sommes dans un système à enveloppe fermée, je le dis très clairement à M. Fréville, s'il veut avoir satisfaction pour Marseille - c'était le sens de son intervention - cela signifie que quelqu'un d'autre devra payer : ce sera forcément le département.
Dans ces conditions, il n'est pas possible aujourd'hui de donner à M. Fréville la garantie qu'il demande ; je peux même lui dire que ce ne sera sans doute pas le cas.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. L'amendement n° 150 présenté par M. Fréville est un amendement important car il aborde le problème au fond s'agissant de l'avenir des contingents d'aide sociale. Un point me paraît en effet ambigu et il me semble nécessaire de clarifier les choses une fois pour toutes.
Lorsqu'on parle de la suppression du contingent d'aide sociale, s'agit-il de la suppression du contingent d'aide sociale concernant l'aspect CMU, donc l'aspect aide médicale, ou s'agit-il de la suppression de la totalité du contingent d'aide sociale ?
Si l'on parle de la suppression de la totalité du contingent d'aide sociale, à l'occasion d'un texte aussi important que celui-là, assorti d'une procédure d'urgence, ce serait, selon moi, une erreur fondamentale de la part de notre Haute Assemblée de prendre des décisions aussi essentielles, qui correspondent à une réforme structurelle pour nos collectivités.
Nous n'avons même pas le temps de mener une réflexion au fond sur une disposition de cette nature. Il est d'ailleurs regrettable que, même en ce qui concerne l'article 13, qui touche les départements et qui a fait l'objet de nombreux amendements, nous n'ayons pas eu le temps suffisant pour réfléchir sur les conséquences de cette disposition et confronter les points de vue.
En effet, qu'on le veuille ou non, s'agissant des effets négatifs ou positifs, suivant le département ou la commune auxquels on appartient, avec le contingent d'aide sociale, on va se retrouver dans une situation qui sera sans doute comparable à celle que nous avons connue avec la prestation spécifique dépendance.
Là aussi, des départements n'ont pas fait l'effort, au départ, à travers l'allocation compensatrice pour tierce personne ; d'autres ont fait l'effort de jouer la prestation dépendance. Nous avons constaté, à un moment donné, une situation complètement inégalitaire d'un département à l'autre.
La situation est comparable, même si elle n'est peut-être pas de même ampleur, avec la couverture maladie universelle. Certains faisaient plus, d'autres faisaient moins. Ceux qui faisaient moins en matière de prestatation dépendance, aujourd'hui, paient plus, et ceux qui faisaient plus paient à peu près autant.
On peut donc penser qu'en ce qui concerne la couverture maladie universelle, si l'on avait mené une réflexion au fond en prenant suffisamment le temps, on aurait sans doute pu faire l'économie de ce débat.
Il me semble qu'il y a urgence à mener une réflexion et à effectuer des simulations pour mesurer les conséquences de l'adoption d'une telle disposition.
En effet, s'il est facile de dire qu'il faut supprimer le contingent d'aide sociale, il faudra en mesurer les conséquences pour toutes les collectivités. Il ne revient pas uniquement à l'Association des grandes villes de France de traiter le problème. Il ne faut pas oublier les conséquences qui en résulteront pour les communes moyennes et rurales, avec des potentiels fiscaux, des capacités financières et des assiettes fiscales divers, beaucoup plus que ne le sont ceux des départements.
Cela mérite donc quand même, mes chers collègues, du temps et de la réflexion. En ce qui me concerne, je regrette qu'on ait déclaré l'urgence sur un dispositif de cette importance. (Applaudissements sur les travées du RPR et de l'Union centriste.)
M. Yves Fréville. Je demande la parole pour explication.
M. le président. La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Je vais retirer cet amendement car je ne veux pas bloquer la discussion. Je trouve néanmoins regrettable que la loi soit maintenant faite ailleurs qu'au Parlement ! (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. L'amendement n° 150 est retiré.
Par amendement n° 112, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose de compléter in fine l'article 13 par un IV ainsi rédigé :
« IV. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur à compter de l'extinction des droits à l'admission à l'aide médicale. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Le débat qui vient d'avoir lieu à l'instant est très instructif. Nous avons à nous prononcer sur un texte de loi ; or nous nous apercevons que les estimations chiffrées sont incertaines, qu'il n'y a pas eu de simulations et que des négociations sont en cours. Nous devons nous prononcer sur un texte dont le dispositif a peut-être été examiné un peu rapidement par nos collègues de l'Assemblée nationale. C'est d'ailleurs le mérite du bicaméralisme : nous sommes là pour discuter les uns et les autres. Mais, en l'occurence, la démarche est un peu précipitée sur certains aspects.
Le débat que nous avons eu hier soir sur les chiffres, débat courtois mais parfois un peu vif, est révélateur de notre incertitude.
L'amendement n° 112 porte sur l'article 13, qui organise les modalités de la suppression de l'aide médicale départementale et de la diminution de la dotation globale de décentralisation.
La commission des finances n'a évidemment pas souhaité remettre en cause un mécanisme négocié entre l'Etat et les collectivités, et que la majorité des partenaires, donc des départements, semble avoir accepté. Elle relève toutefois que nous n'en connaissons pas à l'heure actuelle les tenants et les aboutissants et elle tient à faire part de ses inquiétudes quant au calendrier d'application de cette loi.
C'est donc un amendement de précaution, de prudence, que je défends au nom de la commission des finances. Il vise à empêcher la disparition de la recette de la dotation générale de décentralisation au 1er janvier 2000 alors que les dépenses d'aide médicale demeureraient jusqu'à la mise en place définitive de la CMU.
Par un amendement qui viendra ultérieurement en discussion, nous demanderons au Gouvernement de rédiger un rapport qui nous permettra de disposer à cette date de plus d'éléments d'information pour nous prononcer.
Je vous invite, mes chers collègues, à adopter cet amendement n° 112, qui vise à préserver l'avenir.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission des affaires sociales partage tout à fait l'inquiétude de la commission des finances, qui lui semble tout à fait légitime. Elle a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur Oudin, cette question n'a pas été traitée dans la précipitation, et l'Assemblée nationale a soulevé le même problème que vous.
La question des contingents communaux n'est pas née avec l'instauration de la CMU. Elle existait bien avant 1982 et la loi de décentralisation. Et les élus ont cru comprendre que c'était leur dernière chance de traiter cette question au fond.
Chacun comprendra que le Gouvernement fasse confiance aux représentants des communes et des départements pour trouver un accord, qui est d'ailleurs sur le point d'intervenir.
Je rappelle les principes essentiels du dispositif : suppression du contingent, réduction de la DGF des communes - je dirai ensuite comment - et augmentation de celle des départements.
La difficulté, nous l'avons dit hier soir, tient à la situation des communes pour lesquelles le contingent par habitant paraît anormalement élevé : c'est le cas de certaines grandes villes.
C'est bien sur ce point que porte la discussion entre les départements et les communes. Des propositions ont été faites par les deux parties, et le Gouvernement souhaite faire confiance à leurs représentants pour aboutir au traitement structurel d'un problème qui est bien antérieur à 1982, je le répète.
Cette question a quelque peu miné les relations entre les communes et les départements depuis longtemps. Nous sommes sur le point d'aboutir à un accord. Et nous ne pourrons que nous féliciter si, par la suite, à l'Assemblée nationale ou au Sénat, nous arrivons à traiter ce problème.
Je fais confiance aux négociateurs, je suis convaincue que nous trouverons une solution d'ici à la nouvelle lecture, et je suis donc défavorable à l'amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 112.
M. Yves Fréville. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Je suis tout à fait d'accord avec l'amendement de la commission des finances, pour une raison supplémentaire qui n'a pas encore été évoquée.
Nous savons très bien que, même si les contingents disparaissent à la suite de l'accord qui est en cours de négociation, le problème des soldes ne sera pas réglé pour autant.
Vous n'ignorez pas, mes chers collègues, que, lorsqu'on inscrit dans le budget du département ou de la commune le contingent, cela ne signifie pas que tout est payé à la fin de l'année. Dans de très nombreux départements, les soldes représentent à peu près la moitié du budget ! Si le contingent est de 12 milliards de francs, je ne serai donc pas étonné que 6 milliards de francs restent dus par les communes aux départements.
Si l'amendement de notre collègue Jacques Oudin est adopté, ce problème pourra être résolu. En revanche, si nous n'y prenons garde, nous rencontrerons exactement la même difficulté que celle qu'avait connue l'Etat à l'égard des départements dans les années 1982-1983, époque à laquelle je n'étais pas parlementaire. L'Etat s'était alors donné douze ans pour payer sa dette aux départements, laquelle s'élevait à une dizaine de milliards de francs, me semble-t-il.
Un problème du même ordre se posera, et l'amendement de la commission des finances permet d'adopter les mesures conservatoires qui permettront de le résoudre.
MM. Michel Mercier et Alain Gournac. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 112, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 128, M. Vasselle propose de compléter in fine l'article 13 par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les dépenses engagées par les départements, consécutivement à la publication de la présente loi, au titre de la formation et de l'adaptation à un nouvel emploi des personnels départementaux affectés à la gestion de l'aide médicale au 1er janvier 1999 sont prises en charge au sein de la dotation générale de décentralisation de l'exercice 2001 des départements en ayant fait la demande. La dotation compensatrice correspondante est fixée, pour chaque département concerné, par arrêté conjoint des ministres chargés des collectivités territoriales et du budget, après avis de la commission mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des collectivités territoriales au vu des pièces justificatives transmises par les départements concernés. »
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Cet amendement concerne les problèmes de personnel que posera la mise en oeuvre de la CMU.
Tout à l'heure, j'ai entendu Mme le ministre répondre aux différents intervenants inscrits sur l'article 13 que, en définitive, les départements et les communes ne s'en trouveraient pas si mal puisqu'ils conserveront, d'une part, le personnel et, d'autre part, 5 % du montant total de la DGD, la compensation étant opérée non pas à 100 % mais à 95 %.
Je me permets de rappeler que, en fait, ces 5 % couvrent un certain nombre de dépenses indues qui étaient réclamées par l'assurance maladie aux départements. Nous avons effectué le calcul dans le département de l'Oise : ces dépenses indues représentent, à ce jour, 10 millions de francs. Si vous multipliez ces 10 millions de francs par le nombre des départements concernés - c'est un exercice un peu facile, me direz-vous ! - vous parviendrez approximativement à un total de 10 milliards de francs. On est donc loin des 2 milliards de francs estimés.
Le bilan de l'opération, lorsqu'on l'effectuera au moment de l'année n + 1, ne sera certainement pas celui qui nous est annoncé aujourd'hui. C'est ma première remarque.
Pour ce qui est du personnel, mes remarques sont du même ordre.
Dans les départements, le personnel qui accomplissait le travail d'instruction de l'aide médicale ou de l'assurance personnelle n'aura plus à exercer ces missions et on nous demande de l'employer à d'autres tâches.
Cela semble vouloir dire que les départements n'ont pas su se doter des moyens en personnel nécessaires pour assumer toutes leurs compétences ou qu'ils doivent s'engager dans des politiques volontaristes nouvelles au titre de l'aide sociale, c'est-à-dire dans des actions qui pèseront sur les prélèvements obligatoires.
La solution que je propose est plutôt consensuelle.
La solution radicale aurait pu consister à faire en sorte que ces personnels - qui risquent d'être en surreffectif, donc licenciés pour raison économique - soient pris en charge par les centres de gestion, notamment en application des articles 96, 97 et 97 bis de la loi sur la fonction publique territoriale, ce qui représenterait une charge supplémentaire pour la totalité des communes, sans qu'elles bénéficient en retour du travail de ces agents.
Je propose donc, parce que j'estime qu'il existe peut-être des possibilités de reclassement de ces agents dans les départements, que l'on tienne compte des dépenses que devront engager les départements pour assurer la formation continue de ces agents, pour les reclasser dans des services pour lesquels ils ne sont pas aujourd'hui compétents.
C'est la raison pour laquelle je souhaite que, un an après la mise en oeuvre de la présente loi, on puisse faire le bilan du coût pour ces départements de la formation de ces agents, et qu'il en soit tenu compte dans le cadre du calcul de la DGD lors de l'année n + 1.
J'espère que, dans sa sagesse, le Sénat sera sensible à mon argumentation et adoptera cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Notre collègue M. Vasselle soulève un vrai problème, qui porte sur les frais de reconversion des agents départementaux.
Avant de donner l'avis de la commission, je souhaiterais connaître la position du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cette proposition, qui vise à compenser le coût de formation et d'adaptation à un nouvel emploi des personnels départementaux affectés à la gestion de l'aide médicale, ne peut pas être retenue pour diverses raisons de fond que j'ai abordées hier.
Par ailleurs, cet amendement accroît le coût de la réforme. J'invoque donc l'article 40.
M. Alain Vasselle. C'est un peu facile !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais c'est pratique !
M. le président. L'article 40 est-il applicable, monsieur Oudin ?
M. Jacques Oudin, vice-président de la commission des finances. Il l'est, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 128 n'est donc pas recevable.
Par amendement n° 149, M. Fréville propose de compléter in fine l'article 13 par deux paragraphes ainsi rédigés :
« Le dernier alinéa de l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat est complété par une seconde phrase ainsi rédigée :
« L'application de ces critères ne peut avoir pour effet d'augmenter la contribution d'une commune, au titre d'un exercice donné, de plus de six points par rapport au pourcentage de variations constatées pour l'ensemble des communes du département. »
« La dotation globale de fonctionnement est majorée à due concurrence des pertes de ressources engendrées par les dispositions du précédent paragraphe. La perte de recettes résultant pour l'Etat de la majoration de la dotation globale de fonctionnement est compensée à due concurrence par le relèvement des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Puisque le contingent va disparaître, faut-il l'améliorer ? C'est un vaste problème que je poserai tout de même.
Pourquoi les contingents sont-ils actuellement aussi mal répartis ? Cela tient, pour l'essentiel, à une disposition imbécile et inique - pardonnez-moi d'utiliser ces expressions - d'un décret pris en Conseil d'Etat en 1984 et révisé en 1987. La droite et la gauche ont donc collaboré à cette oeuvre !
Ce décret prévoit que la participation d'une commune ne peut pas augmenter de plus de 3 % par rapport à l'augmentation de la moyenne départementale de l'année, ce qui aboutit naturellement à des résultats absurdes.
Si une commune voit s'implanter sur son territoire une usine - cela arrive - et double ainsi son potentiel fiscal, et si ce potentiel fiscal compte pour 60 % dans le calcul du contingent, ce dernier devrait augmenter de 60 %. Or, le décret prévoit qu'il ne peut pas progresser de plus de 3 %. En d'autres termes, cette commune riche ne paiera son dû qu'au bout de vingt ans.
La seconde conséquence vient de la suppression des dispositions relatives à l'aide médicale gratuite. Si le nombre d'assistés, dans une grande ville, diminue fortement du fait des mesures que nous décidons, cette disposition pourra-t-elle se répercuter sur le contingent ? Non, bien entendu, puisque nous n'avons pas le droit de le faire varier de plus de 3 %. Il y a donc là une absurdité.
La seule façon de sauver le contingent - mais il n'aura peut-être pas besoin d'être sauvé ! - c'est de faire sauter ce dispositif et de faire en sorte que les communes qui doivent payer plus parce qu'elles sont devenues plus riches ou parce qu'elles comptent un nombre moins important d'assistés, puissent effectivement bénéficier de cette disposition.
Faisant preuve d'une grande prudence, j'ai simplement proposé de faire passer le seuil de 3 % à 6 % au maximum.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Effectivement, comme vient de le dire M. Fréville, la législation se fonde actuellement sur deux textes. La loi du 7 janvier 1983 a renvoyé à un décret en Conseil d'Etat les conditions d'application de la participation des communes aux dépenses d'aide sociale départementales ainsi que la fixation des critères selon lesquels les communes sont invitées à participer aux dépenses. De ce fait, l'article 7 du décret du 31 décembre 1987 - les 31 décembre sont toujours très favorables aux décrets ! - prévoit que le calcul du contingent ne peut aboutir à faire varier la participation d'une commune de plus de 3 % d'un exercice à l'autre.
Par son amendement, M. Fréville propose de porter ce taux à 6 %.
Il est vrai que les départements disposent d'une grande latitude pour faire varier les critères retenus et leurs proportions afin de déterminer la participation de chaque commune.
De plus, certains contingents communaux sont très élevés et nous avons entendu hier M. le maire de Marseille expliquer que sa ville avait un contingent communal d'action sociale de 500 millions de francs, ce qui représente des sommes considérables.
Il n'est donc pas déraisonnable, à notre sens, de modérer les taux de progression annuelle à 3 %, ce qui par exemple, pour une ville comme Marseille, représente 15 millions de francs, ce qui n'est pas rien.
Ces contingents, vous le savez mieux que quiconque, monsieur Fréville, sont contestés. Les porter à 6 % risquerait de fragiliser plus encore une construction qui est pour le moins précaire.
Je rappelle, en outre, pour la forme, que la fixation du taux de progression relève du domaine réglementaire et que, normalement, un décret doit être modifié par un autre décret et non par la loi.
Cela étant, sans invoquer l'article 41, je relève que porter le taux de 3 % à 6 % est extrêmement dangereux et risquerait d'être mal compris par un certain nombre de communes.
Par conséquent, la commission est défavorable à l'amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable, monsieur le président.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 149.
M. Yves Fréville. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. En dépit de ces avis défavorables, je ne vais pas retirer mon amendement, pour une raison de principe.
Si l'on empêche les communes d'augmenter leur contribution de plus de 3 % sous le prétexte que leurs richesses supplémentaires provoqueraient une augmentation trop forte pour elles, on aboutira à un résultat très simple : étant donné que l'on raisonne à enveloppe constante, comme l'affirme excellemment notre collègue Michel Mercier, si l'on ne veut pas augmenter le contingent des communes riches, la charge sera reportée sur les communes pauvres. Voilà exactement ce que l'on fait et que l'on va continuer à faire !
Etant personnellement favorable à une redistribution, je maintiens cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est une question de progressivité, mon cher collègue.
D'abord, on est toujours le riche ou le pauvre de quelqu'un, que ce soit à titre individuel ou à titre collectif !
Ensuite, le fait de porter le plafond à 6 % - vous gérez comme nous des collectivités locales ! - aura pour conséquence une augmentation très lourde quand les sommes en jeu atteindront plusieurs dizaines de millions de francs ! C'est donc faire acte de prudence que de conserver ce plafond de 3 %.
Puisque vous maintenez votre amendement, mon cher collègue, c'est la mort dans l'âme que je maintiens mon avis défavorable.
Mme Hélène Luc. Certains sont moins riches et font plus !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 149, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. Hilaire Flandre. C'est une connerie monumentale !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 13, modifié.

(L'article 13 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 13



M. le président.
Par amendement n° 113, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose d'insérer, après l'article 13, un article additionnel ainsi rédigé :
« Le Gouvernement présente au Parlement lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2000 un rapport sur les conséquences de l'adoption de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle sur les contingents communaux d'aide sociale, et sur les conséquences de leur éventuelle suppression. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 218 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste et apparentés, et tendant à compléter l'amendement n° 113 par une phrase ainsi rédigée : « Ce rapport devra présenter des propositions de réforme des contingents communaux d'aide sociale, simulant notamment l'instauration d'un abattement en faveur des communes les plus défavorisées par les modes de répartition des contingents, dans le cadre d'une répartition nationale au prorata des contingents prélevés par département. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 113.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Cette question des relations entre l'Etat, les départements et les communes est importante, et il est normal que nous nous y attachions.
Nous savons que, dans le dispositif initial, la remontée des aides médicales des départements vers l'Etat entraînera une réduction d'un montant identique de la dotation globale de décentralisation.
La conséquence est étudiée à l'occasion de la concertation dont nous venons de parler, le souci de chacun étant que cette réforme soit neutre et que personne n'y perde. L'idée est de supprimer les contingents d'aide sociale, dont la définition empoisonne depuis longtemps les relations entre les communes et les départements - vous l'avez rappelé voilà un instant, madame la ministre, ce n'est pas nouveau.
Le dispositif actuellement en cours de négociation vise bien à la suppression des contingents, à la réduction à due concurrence de la DGF des communes et à la majoration à hauteur du même montant de la DGF des départements. Il s'agit d'une affaire relativement complexe.
Nous souhaitons que cette négociation aboutisse et que les relations financières entre les communes et les départements soient de la sorte apaisées, que les communes ne soient plus soumises aux variations des taux de contingents d'aide sociale décidés par les départements. Elles y gagneraient, chacun le comprend, une meilleure prévisibilité de leurs ressources.
Dans ce contexte, avec l'amendement de précaution n° 113 - en matière de finances publiques ou sociales, on n'est en effet jamais trop précautionneux ! - nous demandons au Gouvernement de présenter un rapport sur les conséquences du projet de loi sur les contingents d'aide sociale versés aux départements par les communes.
M. le président. La parole est à M. Cazeau, pour défendre le sous-amendement n° 218 rectifié.
M. Bernard Cazeau. Avec ce sous-amendement n° 218 rectifié, le groupe socialiste souhaite prendre date et donner un avis dans la négociation qui se déroule actuellement entre les associations d'élus et la direction générale des collectivités locales concernant la suppression du contingent d'aide sociale.
En effet, contrairement à ce que j'ai entendu tout à l'heure - les propos de M. le rapporteur et de M. Fréville étaient d'ailleurs quelque peu divergents - nous pensons que le législateur est dans son rôle en proposant des solutions.
C'est pourquoi, à l'occasion de la suppression des contingents communaux - sur ce point, nous sommes d'accord avec Mme le ministre, il y a une fenêtre législative à ouvrir impérativement et très rapidement - nous souhaitons que soit étudiée notamment l'instauration d'un abattement en faveur des communes ou des communautés de communes les plus défavorisées par les modes de répartition des contingents, dans le cadre d'une répartition nationale au prorata des contingents prélevés par département.
Cela signifie que nous désirons la suppression des contributions des communes par une diminution au franc le franc de leur DGF forfaitaire et par abondement à due concurrence de la DGD des départements, et non de la DGF, proposition actuelle soumise à la négociation.
Pour trouver un compromis acceptable, il est nécessaire d'élargir l'assiette des communes prises en compte. C'est pourquoi nous proposons que cet abattement se fasse non seulement pour les communes éligibles à la dotation de solidarité urbaine, mais aussi pour celles dont le contingent moyen par habitant est supérieur d'au moins 30 % au contingent moyen national.
Ces propositions ne sont certes qu'indicatives, puisque la négociation est en cours, mais il me paraissait indispensable de les faire au sein de notre Haute Assemblée.
J'ajoute, pour répondre à ce que semble avoir sous-entendu tout à l'heure M. Fréville, qu'il en coûtera de toute façon au département. Il est actuellement estimé qu'environ 250 millions de francs seront à leur charge, sauf, bien sûr, si le ministre des finances vient à leur secours !
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 113 et sur le sous-amendement n° 218 rectifié ?
M. Charles Descours, rapporteur. Tant sur le sous-amendement que sur l'amendement, la commission des affaires sociales avait émis un avis favorable.
Cet avis favorable était justifié par le fait que le sous-amendement, en prévoyant une simulation de l'instauration d'un abattement en faveur des communes concernant la répartition des contingents, prolongeait la position minimale de l'amendement, dans la mesure où la concertation engagée entre la DGCL et les associations d'élus locaux n'a pas encore permis de déboucher sur un accord.
Il semble en particulier que la situation de certaines grandes communes demeure problématique, y compris dans le cadre de la simulation de la DGCL, et je rappelle à nouveau l'exemple, cité hier par son maire, de la ville de Marseille.
Or l'amendement que, contre l'avis de la commission et du Gouvernement, nous venons de voter à l'instant aggrave la fragilité des communes. D'ailleurs, d'ici à la fin de la discussion, nous examinerons l'éventualité d'une seconde délibération, car le Sénat ne saurait prendre une décision qui ouvre la possibilité d'augmenter du double la participation des communes.
Dans tous les cas, la commission n'en est que plus favorable à l'amendement n° 113 et au sous-amendement n° 218 rectifié.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 113 et sur le sous-amendement n° 218 rectifié ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 218 rectifié, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 113, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.
Par amendement n° 148, M. Fréville propose d'insérer, après l'article 13, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat, il est inséré un article 93 bis additionnel ainsi rédigé :
« Art. 93 bis - Tout conseil général peut voter la suppression définitive à compter du 1er janvier 2001 des participations communales aux dépenses d'aide sociale obligatoire du département. Les dispositions de l'article 1636 B undecies du code général des impôts s'appliquent alors de plein droit. »
« II. - Après l'article 1636 B decies du code général des impôts, il est inséré un article 1636 B undecies ainsi rédigé :
« Art. 1636 B undecies -1 - Pour l'application des dispositions de l'article 1636 B sexies, les taux des quatre taxes appliquées l'année précédant la suppression définitive des participations communales aux dépenses d'aide sociale obligatoire d'un département sont minorés du rapport entre la participation communale aux dépenses d'aide sociale du département et le produit fiscal de l'année précédente.
« II. - 1. Pour l'application des dispositions de l'article 1636 B sexies par une commune membre d'un établissement public de coopération intercommunale faisant appel aux dispositions de l'article 1609 nonies C du code général des impôts, les taux des trois taxes appliqués l'année précédant la suppression définitive des participations communales aux dépenses d'aide sociale obligatoire d'un département sont minorés du rapport entre la participation communale aux dépenses d'aide sociale du département l'année précédente et la somme du produit fiscal et de l'attribution de compensation de l'année précédente définie au III-1° de l'article 1609 nonies C.
« 2. L'attribution de compensation versée par l'établissement public de coopération communale à une commune membre est égale, sous réserve des charges transférées, à celle versée l'année précédant la suppression définitive des participations communales aux dépenses d'aide sociale obligatoire d'un département, minorée du rapport défini à l'alinéa précédent.
« 3. Pour l'application des dispositions de l'article 1609 nonies C concernant le vote du taux de la taxe professionnelle la première année de suppression des participations communales aux dépenses d'aide sociale d'un département, le taux de taxe professionnelle appliqué l'année précédente par un établissement public de coopération intercommunale est minoré du rapport entre les réductions définies à l'alinéa précédent des attributions de compensation versées aux communes membres et le produit fiscal de l'année précédente. »
« III. - Les pertes de recettes subies par le département sont compensées à due concurrence par une majoration de sa dotation globale de fonctionnement. La perte de recettes qui en résulte pour l'Etat est compensée par une majoration à due concurrence des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
« IV. - Le Gouvernement présentera avant le 31 décembre 1999 au Parlement un rapport sur les voies et moyens d'une adaptation de ces dispositions, notamment en cas de passage de certaines communes sous le régime de la taxe professionnelle unique. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville. Je proposais une méthode de suppression du contingent qui n'allait pas dans le sens de ce qui était en cours de négociation. Je pensais qu'une méthode simple de suppression des contingents consistait à ce que chacun prenne ses responsabilités sur le plan fiscal, c'est-à-dire que le département augmente sa fiscalité pour supprimer le contingent et que, en contrepartie, les communes soient obligées - et c'est la portée de cet amendement - de réduire la leur.
Cette méthode, naturellement, avait pour conséquence certains transferts de charge, mais était parfaitement claire et n'entraînait aucune confusion avec les mécanismes de la DGF. En effet, si les propositions faites sont adoptées, qui se souviendra, dans cinq ans ou dans dix ans, qu'une commune avait une DGF faible parce qu'elle avait un contingent élevé et qu'il fallait reprendre ce contingent sur la DGF ?
De plus, on semble tout à fait oublier - cela à la suite de l'intervention de notre collègue tout à l'heure - quand on compare la fiscalité des villes situées dans des départements très différents, que les inégalités sont dues, bien entendu, au choix des conseils généraux. Marseille a un contingent très élevé parce que le département des Bouches-du-Rhône a des taux d'imposition faibles. Si vous prenez la taxe professionnelle de ce département, vous verrez que c'est effectivement la raison.
Un report des charges du département a donc été opéré sur la commune. Aussi, je ne vois pas pour quelle raison - et je demande à l'honorable vice-président de cette assemblée de m'en excuser - on accorderait à Marseille un avantage et on laisserait au conseil général des Bouches-du-Rhône un second avantage, puisqu'il a choisi une fiscalité plus faible.
Je pensais qu'il existsait une autre méthode pour résoudre le problème et je la proposais de façon facultative. Tel était l'objet de cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne voudrais pas intervenir sur le fond de la répartition de la DGF. Toutefois, je rappelle que la Constitution interdit à une collectivité d'avoir une action comminatoire sur une autre.
Or, cet amendement obligerait les communes à subir automatiquement une baisse de leurs recettes fiscales par décision unilatérale du département. Il s'agit d'une atteinte à l'autonomie communale.
Au titre de ce principe, je suis défavorable à cet amendement, sans m'engager sur le problème purement financier, et la commission demande que le Sénat se prononce par scrutin public.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avis défavorable.
M. le président. Monsieur Fréville, maintenez-vous votre amendement ?
M. Yves Fréville. Monsieur le président, vous me voyez là gêné. Je pensais qu'une disposition législative permettait de ne pas laisser aux départements le choix de commander la fiscalité locale !
Il est tout à fait possible de prévoir par une disposition législative que si un département décide de supprimer le contingent, le mode de liaison de vote des taux sera alors modifié. Je ne suis donc pas en parfaite communion, pour ne pas dire davantage, avec l'argumentation de la commission.
Toutefois, puisque je sens bien que l'on s'oriente vers une autre solution, consistant à reprendre le contingent sur la DGF, je retire cet amendement. Mais laissez-moi penser, monsieur le président, que c'est une mauvaise méthode et qu'il aurait bien mieux valu assurer la clarté par une régulation fiscale.
M. le président. L'amendement n° 148 est retiré.

Section 2

Recouvrement des cotisations

Article 14



M. le président.
« Art. 14. _ I. _ L'article L. 243-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 243-4. _ Le paiement des cotisations et des majorations et pénalités de retard est garanti pendant un an à compter de leur date d'exigibilité, par un privilège sur les biens meubles du débiteur, lequel privilège prend rang concurremment avec celui des gens de service et celui des salariés établis respectivement par l'article 2101 du code civil et les articles 128 et 129 de la loi n° 85-98 du 25 janvier 1985 relative au redressement et à la liquidation judiciaires des entreprises. »
« II. _ L'article L. 652-3 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 652-3. _ Lorsqu'ils sont munis d'un titre exécutoire au sens de l'article 3 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 portant réforme des procédures civiles d'exécution, les organismes d'assurance maladie et maternité et les caisses d'assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles habilités à décerner la contrainte définie à l'article L. 244-9 peuvent, au moyen d'une opposition, enjoindre aux tiers dépositaires, détenteurs ou redevables de sommes appartenant ou devant revenir au débiteur, de verser au lieu et place de celui-ci, auxdits organismes, les fonds qu'ils détiennent ou qu'ils doivent à concurrence des cotisations et des majorations et pénalités de retard bénéficiant du privilège prévu à l'article L. 243-4 ou ayant donné lieu à une inscription de privilège dans les conditions prévues à l'article L. 243-5.
« L'opposition motivée est notifiée au tiers détenteur et au débiteur par le directeur de l'un des organismes mentionnés à l'alinéa précédent. Elle affecte, dès réception par le tiers, les sommes faisant l'objet du titre exécutoire au paiement desdites cotisations et majorations et pénalités de retard, quelle que soit la date à laquelle les créances, même conditionnelles ou à terme, que le débiteur possède à l'encontre du tiers deviennent exigibles. L'opposition emporte l'effet d'attribution immédiate prévu à l'article 43 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 précitée à concurrence des sommes pour lesquelles elle est pratiquée. Lorsqu'une personne est simultanément destinataire de plusieurs oppositions établies au nom du débiteur, elle doit, en cas d'insuffisance des fonds, exécuter ces demandes en proportion de leurs montants respectifs.
« L'opposition peut être contestée devant le juge de l'exécution, par le débiteur ou par le tiers détenteur, dans le mois suivant sa notification. Le paiement est différé pendant ce délai, et le cas échéant jusqu'à ce qu'il soit statué, sauf si le juge autorise le paiement pour la somme qu'il détermine.
« Sont en outre applicables les articles 24, 44 et 47 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 précitée.
« Les présentes dispositions ne sont pas applicables aux sommes dues par le tiers détenteur au titre des rémunérations qui ne peuvent être saisies que dans les conditions et selon la procédure prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code du travail.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »
« III. _ Le premier alinéa de l'article L. 242-11 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les dispositions de l'article L. 652-3 sont applicables au recouvrement de ces cotisations par les organismes visés à l'article L. 213-1. »
« IV. _ Au V de l'article L. 136-5 du même code, le 2° devient le 3° et il est inséré un 2° ainsi rédigé :
« 2° Des dispositions de l'article L. 652-3 pour ce qui concerne le recouvrement, par les organismes visés à l'article L. 213-1, de la contribution prévue à l'article L. 136-3 et, par les caisses de mutualité sociale agricole, de la contribution prévue à l'article L. 136-4 ; ».
« V. _ Le premier alinéa de l'article 1143-2 du code rural est ainsi rédigé :
« Les caisses de mutualité sociale agricole sont chargées du recouvrement des cotisations et des majorations et pénalités de retard dues au titre des régimes de protection sociale agricole dont elles assurent l'application. »
« VI. _ Le 3° de l'article 1143-2 du code rural est abrogé.
« VII. _ Au troisième alinéa de l'article 1143-2 du code rural, les mots : "ainsi que des pénalités de retard" sont remplacés par les mots : "ainsi que des majorations et pénalités de retard".
« VIII. _ A l'article 1143-5 du code rural, après les mots : "au paiement des cotisations", sont insérés les mots : ", des majorations et pénalités de retard".
« IX. _ Dans le code rural, il est inséré un article 1143-7 ainsi rédigé :
« Art. 1143-7. _ Lorsqu'elles sont munies d'un titre exécutoire, au sens de l'article 3 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 portant réforme des procédures civiles d'exécution, à l'encontre des employeurs de main-d'oeuvre agricole ou des personnes physiques non salariées agricoles, les caisses de mutualité sociale agricole habilitées à décerner la contrainte définie à l'article 1143-2 peuvent, au moyen d'une opposition, enjoindre aux tiers dépositaires, détenteurs ou redevables de sommes appartenant ou devant revenir au débiteur, de verser au lieu et place de celui-ci, auxdits organismes, les fonds qu'ils détiennent ou qu'ils doivent à concurrence des cotisations et des majorations et pénalités de retard au titre des régimes de protection sociale agricole bénéficiant du privilège ou ayant donné lieu à une inscription de privilège, en application de l'article 1143-5.
« L'opposition motivée est notifiée au tiers détenteur et au débiteur par le directeur de l'organisme. Elle affecte, dès réception par le tiers, les sommes faisant l'objet du titre exécutoire au paiement desdites cotisations, majorations et pénalités de retard, quelle que soit la date à laquelle les créances, même conditionnelles ou à terme, que le débiteur possède à l'encontre du tiers deviennent exigibles. L'opposition emporte l'effet d'attribution immédiate prévu à l'article 43 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 précitée à concurrence des sommes pour lesquelles elle est pratiquée. Lorsqu'une personne est simultanément destinataire de plusieurs oppositions établies au nom du débiteur, elle doit, en cas d'insuffisance des fonds, exécuter ces demandes en proportion de leurs montants respectifs.
« L'opposition peut être contestée devant le juge de l'exécution, par le débiteur ou par le tiers détenteur, dans le mois suivant sa notification. Le paiement est différé pendant ce délai, et le cas échéant jusqu'à ce qu'il soit statué, sauf si le juge autorise le paiement pour la somme qu'il détermine.
« Sont en outre applicables les articles 24, 44 et 47 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 précitée.
« Les présentes dispositions ne sont pas applicables aux sommes dues par le tiers détenteur au titre des rémunérations qui ne peuvent être saisies que dans les conditions et selon la procédure prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code du travail.
« Les organismes visés à l'article 1106-9 disposent de la même procédure d'opposition à tiers détenteur et sous les mêmes conditions que les caisses de mutualité sociale agricole pour le recouvrement des cotisations prévues aux articles 1106-6 et suivants ainsi que des majorations et pénalités de retard.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 14 est pratiquement aussi compliqué que l'article 13. Si nous avons débuté l'examen des articles sur un rythme de plus de douze amendements à l'heure, nous avons, de toute évidence, changé de braquet en examinant l'article 13. Je crains qu'il n'en soit de même pour l'article 14.
En effet, celui-ci a suscité un émoi tout à fait compréhensible. Nous avons tous reçu un courrier considérable dans les deux sens : certains s'exprimant contre l'article 14, en arguant d'un non-respect des droits de la défense ; d'autres, comme les organismes d'assurance vieillesse des non-salariés, expliquant la raison d'être d'un tel dispositif.
Bref, pour simplifier, je dirai qu'il y a, d'un côté, les huissiers et les professions libérales et, de l'autre, l'ORGANIC et la CANCAVA, qui représentent les artisans et les commerçants et les mêmes professions libérales ; la situation est donc pour le moins compliquée !
J'avoue avoir été, au départ, fortement tenté de proposer la suppression de l'article 14, car je ne comprenais pas que, sous prétexte que, dans certains départements, une organisation comme la CDCA imposait des méthodes terroristes qui gênaient le travail des huissiers - que j'ai auditionnés parmi les premiers - on crée un droit d'exception.
Pour essayer de raisonner au-delà des passions, je rappellerai que la procédure d'opposition à tiers détenteur, pour recouvrer les cotisations impayées des non-salariés, existe déjà. Instituée par une loi de 1991, elle était une réponse aux agissements du CDCA.
Toutefois, jusqu'à présent, cette procédure a été peu utilisée, dans la mesure où elle est discutable d'un point de vue juridique. Il n'en demeure pas moins que, si nous supprimions l'article 14, nous resterions dans le cadre de l'ancienne procédure figurant à l'article L. 652-3 du code de la sécurité sociale actuellement en vigueur.
Quel est le changement apporté par la nouvelle procédure proposée à l'article 14 ?
L'opposition à tiers détenteur n'interviendrait qu'une fois l'organisme de sécurité sociale muni d'un titre exécutoire, c'est-à-dire soit d'une contrainte non frappée d'opposition, valant jugement après un certain délai, soit d'une décision de justice, en cas de contestation de la contrainte.
Cette nouvelle procédure d'opposition à tiers détenteur serait la troisième étape d'un long parcours, la première étape étant la mise en demeure, la deuxième, la contrainte, et la troisième, soit la saisie-attribution, soit l'opposition à tiers détenteur. Le débiteur pourrait contester à tout moment la décision de l'organisme de sécurité sociale et bénéficierait d'un juge, le tribunal des affaires de sécurité sociale, juge d'appel, juge de cassation. Même parvenu au stade de l'opposition à tiers détenteur, il aurait un mois pour contester la décision devant le juge de l'exécution.
J'ai, comme les caisses des non-salariés, qui nous ont fait parvenir des courriers et dont j'ai auditionné les représentants, une « lecture partenariale » de l'article 14. La procédure proposée resterait une procédure spécifique, qui s'ajouterait et ne se substituerait pas à la procédure de droit commun. Telle est en tout cas la lecture que je fais de l'article 14. Il n'est pas concevable, à mon sens, que la procédure de droit commun, c'est-à-dire la saisie-attribution, soit supprimée au profit de la procédure d'exception que serait l'opposition à tiers détenteur.
Cette procédure permettrait aux caisses de sécurité sociale de recouvrer leurs cotisations lorsque les circonstances font qu'il n'est pas possible de recourir à la saisie-attribution, et il est évident que le président du conseil de surveillance de l'ACOSS que je suis comprend cette démarche. Elle concernerait seulement les personnes qui se retrouvent en phase finale d'un contentieux : il ne s'agit pas, je le répète, d'utiliser l'opposition à tiers détenteur dès que quelqu'un, volontairement ou involontairement, ne paye plus ses cotisations ! Ce serait absolument intolérable et inadmissible et constituerait une procédure d'exception, à la limite de la légalité.
Certains professionnels de justice, comme les huissiers, se sont émus à la lecture de cet article 14 et, si vous avez pris connaissance des débats qui se sont déroulés à l'Assemblée nationale, mes chers collègues, vous avez pu constater que le Gouvernement a eu fort à faire avec sa propre majorité à propos de ce même article.
Nous comprenons parfaitement les craintes que peut inspirer un tel texte. En effet, il n'apporte pas toutes les réponses aux questions qui peuvent se poser, dans la mesure où les modalités d'application seront précisées par un décret pris en Conseil d'Etat. Ainsi, de quelle manière le débiteur sera-t-il averti de ses droits ?
Le Gouvernement pourra peut-être nous éclairer sur ce point, en tout cas je l'espère.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Bien sûr, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. En fait, il s'agit d'essayer de concilier deux objectifs.
Le premier objectif répond au souci de mieux assurer le prélèvement des cotisations impayées, afin de ne pas pénaliser ceux qui s'acquittent de leurs contributions sociales car, si on « laisse courir », ceux qui payent paieront en plus pour les mauvais payeurs.
Le second objectif répond à la nécessité d'assurer un certain formalisme, de respecter les règles de droit et de garantir à tous une procédure égale.
La commission des affaires sociales a souhaité - c'est l'objet de l'amendement qu'elle a adopté - que soit prévu, au stade de la contrainte, un plus grand formalisme que la lettre recommandée avec avis de réception, qui peut être source d'insécurité juridique.
La Chambre nationale des huissiers de justice a d'ailleurs commenté cet amendement dans le courrier qu'elle a envoyé le 31 mai et que vous avez probablement reçu : elle trouve que nous n'allons pas assez loin.
Nous pensions être parvenus à un équilibre alors que les différents amendements qui ont été déposés vont dans tous les sens : certains vont au-delà de celui de la commission, d'autres, en revanche, vont dans le sens contraire.
Alors que M. Doublet trouve que la procédure actuelle - pourtant très peu formaliste - est très satisfaisante dans le régime agricole, M. Murat propose de supprimer la nouvelle procédure pour les débiteurs relevant du seul régime des non-salariés.
Quant à M. Franchis, il va nettement plus loin, en proposant de donner plus de contenu à la procédure présentée à l'article 14 en supprimant la référence au privilège.
En tout état de cause, nous devons être particulièrement vigilants aux droits de la défense, qui font partie des droits de l'homme. Un député de la majorité à l'Assemblée nationale a invoqué une atteinte aux droits de l'homme à propos de cet article. Sans aller jusque-là, je pense qu'il faut en effet être vigilant même s'il faut prendre en compte la nécessité de prévoir un recouvrement efficace.
Pour conclure, je formulerai deux regrets : d'une part, le débat qui s'est instauré autour de l'article 14 « pollue » la CMU ; d'autre part, si nous avions bénéficié d'une véritable deuxième lecture, nous aurions certainement pu améliorer davantage le texte qui nous est soumis, et ce dans une plus grande sérénité.
Nous ne dirons jamais assez que l'examen d'un texte réduit à une seule lecture dans chaque assemblée est une stupidité législative et parlementaire. Le Gouvernement a choisi cette procédure, nous l'avons dénoncé et nous continuons à le dénoncer. Sur un article comme celui-ci, qui a suscité bien des passions, on voit qu'il n'est pas possible de tout régler en une seule lecture.
La commission, pour sa part, a adopté une position moyenne. Nous verrons bien, dans la suite des débats, quelle position nous prendrons finalement.
M. le président. La parole est à M. Murat.
M. Bernard Murat. Madame le ministre, je vais peut-être effectivement jouer un rôle perturbateur mais, dans cette discussion qui oppose d'une certaine façon l'administration et les professions libérales, je préfère voir le problème du côté de ces dernières, surtout dans un domaine où les dispositions proposées peuvent avoir des conséquences très graves.
Madame le ministre, permettez-moi tout d'abord de vous remercier pour le dépôt de ce projet de loi et d'avoir ainsi repris le travail entrepris par le gouvernement Juppé autour d'une idée chère aux gaullistes. En effet, même si je ne suis pas d'accord sur certains aspects de ce projet, je pense qu'il va dans la bonne direction. Je tenais à vous le dire publiquement, madame le ministre.
J'ai dit que je n'étais pas d'accord sur tous ses aspects. Il en est ainsi du paragraphe II de l'article 14, qui modifie en profondeur le droit commun des voies d'exécution issu de la loi du 9 juillet 1991.
Au terme de cet article, les directeurs des organismes sociaux tant d'assurance maladie que de vieillesse disposeront du droit de saisir par simple lettre recommandée leurs créances directement sur les comptes bancaires des artisans, commerçants et professions libérales. En d'autres termes, vous permettez ainsi que les créanciers prélèvent eux-mêmes leurs créances sur les comptes bancaires de leurs débiteurs alors que ces derniers doivent effectuer un véritable parcours du combattant pour se faire payer par leurs propres créanciers.
Cette disposition constitue une violation de certains principes fondamentaux de notre système juridique : d'une part, le respect des droits de la défense - droits qui impliquent l'existence d'une procédure juste et équitable garantissant l'équilibre des droits des parties -, d'autre part, le respect du droit de propriété, dont le Conseil constitutionnel précise que « sa conservation constitue l'un des buts de la société politique ».
Mon collègue Henri de Richemont et moi-même pensons que cet article aboutira à la mise en place d'une pratique contestable pour au moins quatre motifs.
Premièrement, l'Etat, en tant que créancier, dispose déjà d'un privilège extraordinaire puisqu'il peut se créer à lui-même ses propres titres exécutoires sans l'intervention d'un juge. Toutefois, jusqu'à présent, il ne pouvait en aucun cas procéder directement à l'exécution de ses propres titres. Or vous permettez aux organismes sociaux, qui sont des personnes de droit privé, d'émettre le titre et de le recouvrer eux-mêmes, c'est-à-dire d'être juge et partie.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais non !
M. Bernard Murat. Ainsi, vous faites fi du principe général du droit applicable à tout organisme privé selon lequel « nul ne peut se faire justice à soi-même ».
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oh !
M. Alain Gournac. C'est vrai !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, ce n'est pas vrai !
M. Bernard Murat. Deuxièmement, une telle exécution pourrait se faire par simple lettre recommandée. Pour mémoire, la jurisprudence constante de la Cour de cassation rappelle que la sécurité juridique n'est pas pleinement assurée par la « lettre recommandée avec avis de réception », dont la mise en oeuvre fait l'objet d'un abondant contentieux.
En outre, l'utilisation de la lettre recommandée fait disparaître tout rapport humain avec le débiteur saisi, qui doit être parfaitement informé de ses droits. C'est omettre, d'une part, que les relations humaines permettent souvent de désamorcer un litige et, d'autre part, qu'il n'est pas aisé pour tout individu de connaître les voies de recours mises à sa disposition.
Par ailleurs, les praticiens dénoncent la manière dont les lettres recommandées sont distribuées : les signataires des accusés de réception seraient rarement les destinataires effectifs. Justement, samedi dernier, j'ai moi-même trouvé dans ma boîte une lettre recommandée sans que personne, à mon domicile, ait eu à signer un quelconque document prouvant sa réception.
Troisièmement, les organismes sociaux ont les moyens d'accéder aux comptes bancaires de leurs administrés. Le fait qu'ils puissent saisir directement, entre les mains du tiers détenteur - c'est-à-dire dans la quasi-totalité des cas entre les mains d'un banquier -, les sommes dont ils ont déclaré être créanciers constitue une violation du secret bancaire, violation qui remet en cause le droit de propriété garanti à chaque individu par notre Constitution.
C'est pourquoi il faut absolument maintenir le système actuel, qui impose à ceux qui sont en charge de l'exécution de solliciter obligatoirement le procureur de la République pour accéder aux coordonnées bancaires des débiteurs poursuivis.
Alors que le Gouvernement justifie son action par la baisse du chômage, il est paradoxal de constater que ce projet de loi vient fragiliser les pépinières de PME-PMI que constituent les artisans, les commerçants et les professions libérales, qui se sentent de plus en plus pris en otage par une fiscalité et une réglementation excessives.
Enfin, quatrièmement, selon une approche pragmatique, certains organismes justifient cet amendement par « l'inertie des huissiers dans certaines régions particulièrement touchées par les mouvements contestataires de la protection sociale obligatoire ». Sont visés ici les ressortissants de la Confédération de défense des commerçants et artisans. Or cette organisation est en voie d'extinction et 75 à 80 % de ses membres réintègrent le régime général. D'autre part, tous les organismes sociaux ne sont pas en butte aux pratiques de ce syndicat : celles-ci visent seulement les caisses de retraite et les organismes conventionnés pour l'assurance maladie.
Ce motif ne justifie donc pas l'existence d'une procédure exorbitante et dérogatoire du droit commun. Les huissiers n'ont pas à être pénalisés au seul motif que l'Etat, là encore, n'a pas pu ou n'a pas su faire respecter le droit et l'ordre républicain.
En toute indépendance, sans pression d'aucun lobby, nous considérons que le Gouvernement serait bien inspiré de supprimer cette disposition lourde de conséquences, qui constitue une violation flagrante des principes fondamentaux de notre système juridique, comme l'a souligné très justement M. le rapporteur, par ailleurs président de l'ACOSS, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avant que nous n'en venions à l'examen des amendements déposés sur cet article, je souhaite répondre aux questions qui ont été soulevées, notamment par M. Murat.
Il s'agit d'un sujet un peu complexe sur le plan juridique, mais j'ai le sentiment, en vous proposant cet article, de répondre à une préoccupation largement partagée dans tous les groupes politiques et qui a d'ailleurs été fréquemment évoquée dans la discussion générale.
Cette préoccupation vise la lutte contre la fraude, contre ceux qui tentent d'abuser de notre système de solidarité. Une telle préoccupation, selon moi, a trait à la citoyenneté.
Bien sûr, on peut défendre une profession, celle des huissiers de justice, mais on ne saurait prétendre soutenir l'ensemble des professions libérales à travers la remise en cause de cet article, qui répond au demeurant à une demande très forte des caisses des non-salariés : je tiens à votre disposition les nombreux écrits de l'ORGANIC et de la CANCAVA qui nous demandent de les aider à lutter contre les fraudeurs et les mauvais payeurs.
Bien entendu, le problème ne se pose pas pour les salariés puisque leurs cotisations sont payées directement par les entreprises. Il en va autrement pour les travailleurs indépendants, et l'institution de la CMU accroît le risque de non-paiement des cotisations, car, même dans un tel cas, le droit au versement des prestations ne sera pas remis en cause. Certains pourraient évidemment être tentés d'en profiter.
Si nous voulons soutenir les professions libérales, nous devons d'abord soutenir leurs caisses et défendre les intérêts de la très grande majorité des membres des professions libérales qui, eux, acquittent leurs cotisations. Alors, qu'on ne nous dise pas défendre les professions libérales en demandant la suppression de cet article ! On défend en fait ceux qui vont peut-être perdre une part de leur chiffre d'affaires !
Je l'ai dit, la CMU entraîne une « déconnexion » entre le paiement des cotisations et le versement des prestations : si un travailleur indépendant ne paie pas ses cotisations, cela n'entraînera pour lui et pour sa famille aucune interruption du versement de ses prestations, sauf dans des cas tout à fait exceptionnels de mauvaise foi avérée, que visait le rapporteur dans un amendement à l'article 6 que le Sénat a adopté avec l'accord du Gouvernement.
Cette déconnexion peut entraîner des problèmes de recouvrement pour des régimes qui, dans certaines régions, sont chahutés par des mouvements contestataires. Cette attention nécessaire aux régimes de non-salariés est, je l'espère, partagée dans la quasi-totalité de cet hémicycle.
Nous avons même des écrits d'huissiers de justice expliquant qu'ils reçoivent des menaces de mort parce qu'ils sont chargés de récupérer des cotisations auprès de membres de professions libérales qui font eux-mêmes l'objet de pressions de la part de ces mouvements pour qu'ils ne paient pas leurs cotisations.
Je note que ce souci est largement partagé puisque des amendements divers, émanant de l'opposition comme de la majorité, ont été déposés pour permettre aux régimes de remplir leur mission de service public.
Par ailleurs, monsieur Murat, la rénovation de la procédure que nous proposons renforce les moyens de recouvrement du régime des non-salariés, certes, mais elle ne retire aucun droit et elle assure une protection tout à fait satisfaisante puisque, à tout moment, le travailleur indépendant concerné pourra aller devant le juge pour contester la décision. Ce n'est qu'une fois que le juge aura tranché que l'opposition pourra être effective.
Par conséquent, on peut soutenir que les huissiers de justice doivent continuer à prélever, mais qu'on ne nous dise pas qu'on porte atteinte aux droits de l'homme - il faut tout de même prendre garde à mesurer ses propos ! - alors que cette nouvelle procédure existe déjà : l'administration fiscale dispose d'une procédure plus rigoureuse encore, celle de l'avis à tiers détenteur qui est tout à fait protectrice.
Nous ne nous passons pas de l'intervention du juge. Au contraire, la procédure n'est dorénavant possible que si toutes les voies de contestation de la créance devant le juge ont été épuisées.
Contrairement à ce que vous affimez, monsieur Murat, nous ne créons pas, pour les organismes, la possibilité de se délivrer un titre exécutoire puisqu'ils ont déjà cette possibilité aujourd'hui.
Il s'agit de mieux articuler la phase de procédure sur le fond, c'est-à-dire la contestation de la créance, et la phase de recouvrement par une action vis-à-vis du tiers détenteur.
Je tiens à expliquer très clairement comment se passeront les choses afin que personne ne puisse penser que les droits de l'homme sont en quoi que ce soit mis en cause dans cet article. L'organisme créancier devra disposer d'un titre exécutoire - c'est déjà le cas aujourd'hui lorsque la dette concerne un travailleur indépendant - avant de procéder à l'opposition, alors que, actuellement, une simple lettre recommandée suffit. Cela signifie que soit le débiteur n'aura pas contesté sa dette devant un tribunal - alors qu'il aura été prévenu de cette opposition - soit qu'il l'aura contestée et que le tribunal lui aura donné tort puisque l'on doit attendre la décision de justice avant de mettre en oeuvre l'opposition.
Par ailleurs, une fois l'opposition déclenchée, alors que le problème au fond a été traité, les sommes sont attribuées à l'organisme créancier, mais le débiteur a un mois pour contester la décision devant le juge, non plus sur le fond mais sur la validité de la procédure.
Il est donc clair que ce recouvrement des créances sociales s'effectue dans des conditions qui respectent le droit de se défendre à tous les moments de la procédure, et qu'il permet à des organismes comme la CANCAVA et l'ORGANIC de pouvoir recouvrer effectivement les sommes qui leur sont dues.
Le projet tend, par conséquent, à instaurer un juste équilibre entre un nouveau droit social que nous mettons en place - l'intangibilité du droit aux prestations maladie - et la défense des organismes sociaux vis-à-vis des mauvais payeurs, lesquels, je le répète, ne représentent qu'une part très limitée des membres des professions libérales. Il n'y a aucune raison de faire peser sur l'ensemble des professions libérales un déficit de leurs organismes qui tiendrait à la difficulté de recouvrer certaines cotisations.
Au demeurant, tout est fait pour garantir les droits des redevables et prendre en considération les problèmes de ceux qui sont vraiment en difficulté. Il existe des caisses d'action sociale qui sont là pour cela.
Bien entendu, on peut être en désaccord, mais au moins que ce soit pour de vraies raisons.
Ce texte est protecteur pour les professions libérales, car il assure le recouvrement des cotisations, alors même qu'elles connaissent aujourd'hui de nombreuses difficultés et qu'elles sont demandeuses. Il défend les droits de l'individu puisque l'intéressé peut à tout moment contester l'opposition devant les tribunaux.
Je vous demande donc de bien vouloir entendre cette explication pour que nous puissions aborder les amendements en n'ayant à l'esprit que les vrais problèmes que peut soulever cet article, et non pas de prétendues atteintes aux droits de l'homme ou de prétendues attaques contre les professions libérales. J'ai la conviction que, avec cet article, nous soutenons réellement les professions libérales. (Applaudissements sur les travées socialistes et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 162 rectifié, MM. Murat et de Richemont proposent de supprimer le II de l'article 14.
Par amendement n° 130, M. Franchis propose, après les mots : « à concurrence des cotisations », de rédiger comme suit la fin du premier alinéa du texte présenté par le II de l'article 14 pour l'article L. 652-3 du code de la sécurité sociale : « et des majorations et pénalités de retard objets du titre exécutoire ».
La parole est à M. Murat, pour défendre l'amendement n° 162 rectifié.
M. Bernard Murat. Mme le ministre ne sera sans doute pas étonnée si je lui dis qu'elle ne m'a pas convaincu, en particulier sur le fond. (Exclamations sur les travées socialistes.)
Je comprends parfaitement que le groupe socialiste soit favorable à ce genre de dispositions. Nous n'avons effectivement pas la même sensibilité sur ce plan-là !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est l'inverse !
Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le sénateur ?
M. Bernard Murat. Je vous en prie.
M. le président. La parole est à Mme le ministre, avec l'autorisation de l'orateur.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je pense que de vos bancs aussi émanent des amendements qui vont dans le sens de ceux du groupe socialiste et qui visent à défendre réellement les professions libérales, et non pas seulement certains de leurs membres qui ont peur - disons les choses comme elles sont - de perdre une partie de leur chiffre d'affaires ! (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Murat.
M. Bernard Murat. Je persiste à penser, madame le ministre, que vous êtes dans le droit - fil de la politique du Gouvernement, qui entretient une sorte de procès d'intention permanent à l'endroit des professions libérales, et les représentants de celles-ci le disent. Que cette réalité vous gêne un peu, je le conçois bien volontiers, mais ce n'est pas seulement sur ces travées qu'elle est dénoncée : il suffit d'écouter les représentants des professions libérales.
Avec cette disposition, c'est, qu'on le veuille ou non, un signe fort qui est adressé aux PME et PMI, et il y a là un processus dangereux. Je sais bien que ce processus a la faveur des gouvernements de gauche : à partir du moment où l'on crée des richesses, où l'on produit, où l'on met en oeuvre le principe de libre entreprise, on est nécessairement suspect et tous les moyens possibles sont imaginés pour entraver ce secteur si important de l'économie française.
Eh bien, oui, madame le ministre, sur ce point, nos appréciations divergent. Je comprends et je respecte vos opinions. Je vous demande simplement de bien vouloir accepter et respecter les nôtres.
M. le président. La parole est à M. Franchis, pour défendre l'amendement n° 130.
M. Serge Franchis. Les dispositions de l'article 14 répondent, pour l'essentiel, aux demandes de la CANCAVA et de l'ORGANIC.
Comme Mme le ministre l'a indiqué, ces organismes ont une mission de service public et il faut leur donner les moyens de recouvrer les sommes qui leur reviennent.
Par cet amendement, de nature plutôt technique, il s'agit de conférer une réelle efficacité à l'opposition à tiers détenteur que pourront désormais mettre en oeuvre les organismes sociaux visés par cet article.
Notre proposition présente en outre un avantage pour le débiteur puisque les frais qui s'ajoutent au principal se trouvent réduits.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 162 rectifié et 130 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Ces deux amendements illustrent jusqu'à la caricature les difficultés que j'évoquais tout à l'heure.
L'amendement de notre collègue et ami Bernard Murat traduit l'inquiétude des professions libérales face à la rédaction de cet article telle qu'elle est issue des travaux de l'Assemblée nationale. Quant à celui de M. Franchis, il se veut l'écho des préoccupations de l'ORGANIC et de la CANCAVA.
Au sein de la commission, nous avions pensé trouver une solution susceptible d'apaiser l'émoi qu'a suscité cet article 14. Apparemment, l'amendement que nous avons déposé et que je défendrai tout à l'heure n'a pas encore recueilli l'assentiment général ; en tout cas, il n'a pas provoqué l'apaisement attendu.
Je rappelle que les huissiers de justice, dans la lettre qu'ils m'ont adressée le 31 mai, nous rendent hommage en expliquant que nous allons plutôt dans le bon sens et que nous les rassurons en partie.
L'amendement n° 162 rectifié montre que nous ne sommes pas allés assez loin pour les rassurer tout à fait. Et l'amendement n° 130 va, lui, dans l'autre sens.
Supprimer le paragraphe II, comme le propose M. Murat, ne m'apparaît pas comme la meilleure solution dans la mesure où le système actuellement en vigueur demeurerait. Cependant, je souhaite effectivement que les professionnels libéraux soient tout à fait rassurés. Ne pouvant donner un avis favorable sur l'amendement n° 162 rectifié puisque j'ai déposé un autre amendement, je m'en remettrai à la sagesse du Sénat.
Comme je ne veux surtout pas rendre les professions libérales encore plus inquiètes qu'elles ne le sont aujourd'hui, je ne peux non plus donner un avis favorable sur l'amendement n° 130, et je souhaite que M. Franchis veuille bien le retirer, ce qui m'éviterait d'émettre un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable aux deux amendements.
En tout cas, par son amendement, M. Franchis apporte la meilleure preuve non seulement que le Gouvernement ne veut pas porter atteinte aux professions libérales mais que d'autres, qui siègent sur les mêmes bancs que M. Murat, souhaitent aller encore plus loin pour rendre cette procédure plus rigoureuse. C'est dire, monsieur Murat, combien vos critiques sont peu fondées !
En vérité, seules deux catégories gagneraient à la suppression de cette disposition : d'une part, les mouvements que l'on pourrait qualifier de « poujadistes », qui appellent à la grève des cotisations et des impôts ; d'autre part, les huissiers de justice, qui risquent de perdre un peu de leur chiffre d'affaires. Toutes les autres catégories de professions libérales, j'en suis convaincue, gagnent à cette rédaction. D'ailleurs la CANCAVA et l'ORGANIC souhaitent que nous la durcissions encore, comme M. Franchis le montre.
Je crois donc que nous sommes parvenus à un bon équilibre. Aussi, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 162 rectifié, repoussé par le Gouvernement et pour lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 130.
M. Serge Franchis. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Franchis.
M. Serge Franchis. J'ai écouté avec beaucoup d'attention les précisions données tout à l'heure par M. le rapporteur, qui a essayé de trouver une juste voie entre le recours à des procédures d'exception et le maintien du droit commun, puisque les huissiers sont tout à fait habilités à opérer des recouvrements pour le compte de ces caisses.
Je retire mon amendement, tout en soulignant que, dans la mesure où la procédure qui est instituée par le projet de loi va plus loin que celle qui est actuellement en vigueur et qui est inefficace, les caisses verront bien si l'efficacité des nouvelles dispositions est suffisante ou non. Le législateur pourra alors, le moment venu, revoir cette question.
M. le président. L'amendement n° 130 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements présentés par MM. Doublet, César, Gerbaud et François.
L'amendement n° 125 rectifié vise à supprimer le paragraphe VI de l'article 14.
L'amendement n° 126 rectifié tend à supprimer le paragraphe IX de l'article 14.
La parole est à M. Doublet, pour présenter ces deux amendements.
M. Michel Doublet. Mon propos sera bref, puisque M. le rapporteur a présenté tout à l'heure les arguments que je comptais développer.
La suppression des paragraphes VI et IX de l'article 14 permettrait de maintenir la procédure d'opposition à tiers détenteur prévue par le code rural, celle-ci ayant déjà fait la preuve de son efficacité.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 125 rectifié et 126 rectifié ?
M. Charles Descours, rapporteur. A la suite de la discussion qui vient d'avoir lieu - et on a vu que le problème était complexe - il nous semble préférable de maintenir la même procédure d'opposition à tiers détenteur pour le régime agricole que pour les régimes des travailleurs non salariés.
Après réflexion, la commission a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements, essentiellement pour des raisons d'uniformisation de la procédure.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 125 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 126 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 10, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter l'article 14 par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« X. - L'article L. 244-9 du code de la sécurité sociale est complété par la phrase suivante : "Elle est signifiée au débiteur par acte d'huissier de justice.". »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je voudrais, pour que cela figure au Journal officiel, souligner que l'amendement de M. Murat a été repoussé par les voix du groupe socialiste !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Et par l'abstention d'autres, dont le rapporteur ! (Sourires.)
M. Charles Descours, rapporteur. Evidemment ! Je me suis rangé à l'avis de la commission, qui s'en était remise à la sagesse de notre assemblée.
M. Claude Estier. Il n'y a donc pas que les voix du groupe socialiste !
M. Charles Descours, rapporteur. Bonjour, monsieur le président Estier ! Je ne vous avais pas vu depuis le début de cette discussion et je suis ravi de pouvoir vous saluer !
M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, la matinée se terminant, je voudrais, à l'occasion de l'examen de cet amendement, tenter d'apaiser les inquiétudes que nous venons d'évoquer très longuement.
Par cet amendement, la commission des affaires sociales a souhaité que soit prévu, au stade de la contrainte, un plus grand formalisme que la lettre recommandée avec avis de réception, qui peut être source d'insécurité juridique, comme M. Murat l'a très bien dit tout à l'heure.
En effet, pour les débiteurs relevant du régime des non-salariés, la contrainte peut être actuellement soit notifiée par lettre recommandée, soit signifiée, alors qu'elle est déjà obligatoirement signifiée pour les débiteurs relevant du régime général. La procédure pourrait alors se résumer en cas d'absence d'opposition de la part du débiteur à un envoi de lettre recommandée éditée automatiquement par un système informatique.
La commission des affaires sociales, qui a bien pris en compte l'inquiétude des professions libérales sur ce point, propose, au stade de la contrainte, de rendre obligatoire la signification par acte d'huissier de justice. A cet égard, je voudrais adoucir le propos de Mme le ministre aux termes duquel les huissiers de justice ne sont mus que par la chute de leur chiffre d'affaires.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je ne me suis pas permis de dire cela !
M. Charles Descours, rapporteur. Si, vous l'avez dit ! Mme le ministre fait un signe de dénégation.)
Nous sommes conscients de ce problème. Je rappelle que, par cet amendement, nous donnons la possibilité, notamment aux huissiers, d'intervenir, ce qui rend possible, à un moment qui n'est pas le plus critique, une intervention humaine, qui n'ait pas la froideur d'une mise en cause par pli recommandé sorti automatiquement d'un ordinateur.
Nous avons essayé de rendre compatibles deux objectifs, mais je ne sais pas si nous y sommes parfaitement parvenus.
Le premier objectif, c'est de mieux assurer le recouvrement des cotisations à payer, afin de ne pas pénaliser ceux qui acquittent leur contribution sociale. D'ailleurs, l'amendement que nous avons adopté tout à l'heure à l'article 6 et qui vise à élargir la notion de payeur de mauvaise foi à l'ensemble des régimes devrait rassurer davantage encore les professions libérales.
Le second objectif, c'est d'assurer un certain formalisme et de garantir à tous une procédure égale.
Telles sont les propositions de la commission pour tenter de dépassionner le plus possible le débat.
Comme vous avez pu le constater, des membres de la majorité sénatoriale ont déposé des amendements qui allaient dans les deux sens. Je ne sais pas si le présent amendement aura la vertu de rassembler l'ensemble de la majorité. En tout cas, la commission a compris l'inquiétude des professions libérales. Nous serons évidemment très attentifs à ce que cette procédure ne dérape pas. Nous espérons que cet amendement y contribuera.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pour répondre avec un peu d'humour à M. le rapporteur, je dirai que c'est bien la première fois que l'on considère que l'envoi par lettre recommandée n'est pas protecteur, alors que c'est la forme qui est utilisée dans tous les cas où, justement, on souhaite s'assurer que le destinataire reçoit bien la lettre, qu'il soit convoqué par la justice ou soumis à une procédure fiscale.
Personne ne peut donc considérer que cela n'est pas protecteur et que ce formalisme ne permet pas de s'assurer effectivement de la réception de la lettre. En effet, si le destinataire n'a pas signé lui-même l'accusé de réception, c'est comme s'il n'avait pas reçu la lettre. Il s'agit donc vraiment d'une protection.
Je vois bien le souci louable de M. le rapporteur de trouver une solution qui satisfasse tout le monde, et notamment les huissiers de justice en leur assurant quand même quelque chose à faire, à savoir notifier la lettre, mais, franchement, je crois que ce n'est pas sérieux ! Cela alourdirait la procédure pour le débiteur et engendrerait un coût beaucoup plus élevé.
Aussi, je demande le rejet de cet amendement, comme je l'ai d'ailleurs fait à l'Assemblée nationale puisqu'un amendement similaire avait été proposé.
M. Charles Descours, rapporteur. C'était un amendement socialiste !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Certes, mais quand je ne suis pas d'accord avec une disposition, qu'elle soit présentée par les socialistes ou par la droite, je m'y oppose ! Je m'étais opposée à l'Assemblée nationale à un amendement socialiste ; je m'oppose aujourd'hui au vôtre, monsieur le rapporteur, et ce pour les mêmes raisons.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, pour terminer sur une note qui, elle, n'est peut-être pas humoristique, je dirai que, quand le Parlement vote un texte, il le fait parce qu'il pense que c'est pour le bien du pays.
Ce n'est pas parce qu'il existe un lobby des huissiers de justice que nous votons quelque chose ! Sinon, madame le ministre, lors de la discussion de l'amendement concernant les pharmaciens que présentera demain M. Autain et qui est soutenu par le Gouvernement, je dirai que c'est à cause du lobby des pharmaciens que vous proposez cette disposition. (Sourires.)
M. Alain Gournac. C'est la même chose !
M. Charles Descours, rapporteur. Alors, je vous en prie ! Nous adoptons des textes pour le bien du pays. Nous ne sommes pas plus aux mains du lobby des huissiers de justice que le Gouvernement n'est aux mains du lobby des pharmaciens ! (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. le président. J'espère que ces échanges aigres-doux ne vont pas vous couper l'appétit, madame le ministre. (Sourires.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oh non ! monsieur le président.
Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. S'agissant des pharmaciens, nous en parlerons demain ! Je ne suis pas le ministre qui, entre les deux tours des élections, a augmenté les marges des pharmaciens ! J'ai retiré cette mesure le lendemain de mon arrivée.
C'est parce que nous avons travaillé depuis un an et demi avec les pharmaciens pour qu'ils participent au redressement de la sécurité sociale et qu'ils acceptent effectivement de substituer des génériques aux médicaments princeps, ce qui rapportera 4 milliards de francs à la sécurité sociale, que, demain, M. Autain proposera une évolution de la profession des pharmaciens permettant de la moderniser et de la reconnaître comme un acteur de la santé.
Ce qui me motive, c'est l'avenir de la sécurité sociale et c'est la reconnaissance du rôle majeur des pharmaciens comme professionnels de la santé. (Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Alain Gournac. Nous aussi !
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous en discuterons effectivement demain !
Toutefois, je ferai deux remarques. D'abord, vous avez supprimé ce qu'avait fait M. Barrot et vous avez mis un an à le refaire ! Ensuite, s'agissant de l'article 35 du projet de loi, vous savez très bien que l'accord des pharmaciens ne tenait que si vous rédigiez l'amendement que présentera M. Autain. Si ce n'est pas du marchandage, cela y ressemble !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 10, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 14, ainsi modifié.

(L'article 14 est adopté.)

Chapitre III

Dispositions diverses

Article 15



M. le président.
« Art. 15. _ I. _ Au premier alinéa de l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale, les mots : "pendant une période déterminée" sont remplacés par les mots : "pendant des périodes qui peuvent être différentes selon qu'il s'agit de prestations en nature ou de prestations en espèces".
« II. _ Au deuxième alinéa du même article, les mots : "Le délai mentionné à l'alinéa précédent s'applique également" et les mots : "si pendant cette période" sont remplacés respectivement par les mots : "Les périodes mentionnées à l'alinéa précédent s'appliquent également" et les mots : "si pendant ces périodes". » - (Adopté.)

Article 16



M. le président.
« Art. 16. _ I. _ A l'article L. 381-4 du même code, les mots : "qui, n'étant ni assurés sociaux ni ayants droit d'assuré social," sont remplacés par les mots : "qui, n'étant pas assurés sociaux ou ayants droit d'assuré social à un titre autre que celui prévu à l'article L. 380-1,".
« II. _ Le premier alinéa de l'article L. 381-12 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ils ne peuvent être affiliés au titre de l'article L. 380-1. »
Par amendement n° 221, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de remplacer, au I de l'article 16, les mots : « qui, n'étant pas assurés sociaux ou ayants droit d'assuré social à un titre autre que celui prévu à l'article L. 380-1, » par les mots : « qui, n'étant pas assurés sociaux à un titre autre que celui prévu à l'article L. 380-1 ou ayants droit d'assuré social, ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le fait d'examiner en l'instant cet amendement nous permettra d'aller déjeuner dans une ambiance un peu plus décontractée. En effet, il vise simplement à lever une ambiguïté rédactionnelle.
La rédaction actuelle - et je ne dis pas que cela est volontaire - peut laisser penser que les ayants droit d'un assuré social qui serait affilié au régime général sur un critère de résidence devraient, lorsqu'ils sont étudiants, cotiser au régime étudiant, ce qui n'est pas le cas des autres ayants droit. A l'évidence, ce n'est pas ce que souhaitaient les rédacteurs du projet de loi. Il s'agit donc d'un amendement de précision. Je pense que Mme le ministre partagera cet avis.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je suis, pour ma part, tout à fait décontractée et c'est avec un grand plaisir que j'émets un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 221, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 16, ainsi modifié.

(L'article 16 est adopté.)

Articles 17 et 18



M. le président.
« Art. 17. _ L'article L. 380-4 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 380-4. _ Les pupilles de l'Etat sont affiliés au régime général au titre du présent chapitre. » (Adopté.)
« Art. 18. _ Sont résiliés de plein droit, à compter de la date où le contractant est affilié au régime général en application de l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, tous contrats d'assurance portant sur les risques couverts par cette affiliation. Les cotisations ou primes afférentes à ces contrats sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir.
« Si la garantie résultant de ces contrats est supérieure à celle qu'assure le régime général, le contrat peut être maintenu en vigueur par un avenant et avec une réduction de prime. » - (Adopté.)
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à douze heures quarante-cinq, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Paul Girod.)

PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD
vice-président

M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'examen d'un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 18.

Article additionnel après l'article 18



M. le président.
Par amendement n° 102, MM. Eckenspieller, Haenel, Lorrain et Ostermann proposent d'insérer, après l'article 18, un article additionnel ainsi rédigé :
« L'article L. 741-10 du code de la sécurité sociale est complété in fine par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° s'il justifie d'une couverture d'assurance maladie, soit au titre du système de sécurité sociale du pays où s'exerce son activité professionnelle, soit auprès d'un organisme privé ou mutualiste, sous réserve que son contrat s'applique aux ayants droit et qu'il couvre expressément l'assurance maternité et tous les soins de santé reçus en France. »
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, notre pays compte de nombreux frontaliers résidant en France mais travaillant dans un Etat limitrophe. Lorsque ce dernier est un pays membre de l'Union européenne, la législation sociale communautaire s'applique, et il n'y a pas de problème majeur.
S'agissant de la Suisse, la situation est différente et concerne de nombreux salariés résidant notamment en Haute-Savoie, dans le Jura, dans le Doubs ou dans le Haut-Rhin. Ce dernier département compte à lui seul environ 30 000 frontaliers migrant tous les jours vers la Suisse. Or, un certain nombre d'entre eux ont eu recours à un moment donné à l'assurance personnelle française comme couverture d'assurance maladie. Ils sont dès lors soumis à la réglementation de l'assurance personnelle qui, aux termes de l'article 741-10 du code de la sécurité sociale, prévoit de façon stricte uniquement trois changements de situation permettant de mettre fin à leur contrat : le fait de devenir assuré obligatoire par le changement de situation, le fait de devenir ayant droit d'un assuré obligatoire ou le fait de résider plus d'un an hors de France.
Certains d'entre eux souhaitent résilier leur affiliation à l'assurance personnelle pour pouvoir recourir à une protection identique, soit auprès de l'organisme d'assurances public suisse, soit - et c'est le cas le plus fréquent - auprès d'un organisme privé ou mutualiste en France.
Cette situation n'étant pas prévue par l'article L. 741-10 du code de la sécurité sociale, il en résulte de multiples contentieux pour la caisse primaire d'assurance maladie d'Alsace-Lorraine, et sans doute également pour celle des autres départements concernés, dans la mesure où les frontaliers ayant fait le choix d'un autre régime de protection refusent de continuer à payer leur cotisation d'assurance personnelle.
L'objet de cet amendement est donc double : d'une part, permettre l'exercice du libre choix pour les personnes concernées et, d'autre part, mettre fin à l'abondant contentieux résultant de la situation que je viens de décrire.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement, chacun l'a compris, vise à mieux prendre en compte la situation des travailleurs frontaliers en Suisse en facilitant leur sortie du régime de l'assurance personnelle.
Je comprends parfaitement le souci qui anime les auteurs de cet amendement, et ce d'autant plus que j'ai reçu les représentants de ces travailleurs frontaliers. Je rappellerai cependant aux auteurs de l'amendement que le régime de l'assurance personnelle est supprimé par le projet de loi et que cet amendement paraît donc satisfait.
Cela étant, tout en invitant les auteurs de cet amendement à le retirer, j'admets qu'un vrai problème se pose avec la Suisse s'agissant des travailleurs frontaliers, auxquels la législation européenne n'est pas applicable. En attendant qu'un accord, que l'on nous annonce comme prochain, intervienne entre l'Union européenne et la Suisse sur cette question, des difficultés se posent donc aujourd'hui. En effet, ces travailleurs sont généralement affiliés, du fait de leur emploi, à un régime d'assurance maladie ou à une société d'assurance suisse, comme M. Eckenspieller l'a dit. Ces organismes, plus durs que le système français, n'assurent pas toujours la couverture des soins reçus par l'intéressé et par ses ayants droit sur le territoire français. C'est de là que vient le problème.
C'est pourquoi les travailleurs frontaliers en Suisse sont souvent affiliés parallèlement à l'assurance personnelle française. Ils cotisent donc actuellement deux fois. Dans ce cas, la cotisation à l'assurance personnelle est assise sur une base forfaitaire annuelle égale à la moitié du plafond des cotisations de sécurité sociale, soit une cotisation annuelle de 12 723 francs.
S'agissant des travailleurs frontaliers en Suisse qui opteront pour l'affiliation sur critère de résidence parce que le régime suisse auquel ils sont affiliés n'assure pas la couverture des soins reçus en France, la commission estime qu'il serait justifié de prévoir, par voie réglementaire, et donc sous votre responsabilité, madame le ministre, des conditions de cotisation plus favorables que celles qui sont prévues par le droit commun, à l'image de la cotisation forfaitaire dont ils bénéficiaient auparavant pour l'adhésion à l'assurance personnelle qui est désormais caduque.
J'espère donc, madame le ministre, que vous aurez à coeur de rassurer les 30 000 frontaliers auxquels notre collègue M. Eckenspieller faisait référence : leur situation, demain, ne doit pas être plus défavorable qu'aujourd'hui.
J'invite donc les auteurs de cet amendement à le retirer ; mais sur le fond, j'attends la position du Gouvernement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. L'amendement n° 102 vise effectivement à adapter la législation relative à l'assurance personnelle, et plus exactement les conditions de sortie, à la situation et au souhait des travailleurs frontaliers occupés en Suisse.
Comme vient de le rappeler M. le rapporteur, je confirme que cet amendement est sans objet, sauf à poser un problème qui mérite toujours de l'être : à la date d'entrée en vigueur de la loi, tous les travailleurs frontaliers employés en Suisse, ainsi que les membres de leurs familles, qui seront adhérents à l'assurance personnelle, seront en effet radiés de cette assurance sans transfert au régime général sur critère de résidence du fait de l'exclusion mentionnée à l'alinéa 3° de l'article 8 dont nous avons déjà débattu.
Mais afin d'atténuer l'effet de cette radiation sans transfert au régime général, le paragraphe I de l'article 19 du projet de loi crée une disposition transitoire qui permet aux intéressés le souhaitant de relever du régime général pour une période maximale de trois ans.
Par conséquent, monsieur Eckenspieller, votre amendement est déjà satisfait par le projet de loi. Nous espérons d'ailleurs que, d'ici à trois ans, une convention entre l'Union européenne et la Suisse permettra de régler un certain nombre de problèmes rencontrés par les salariés frontaliers.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Premièrement, la disposition transitoire vaut pour trois ans, et nous espérons vous et moi, madame le ministre, qu'auparavant entrera en vigueur une convention entre l'Union européenne et la Suisse.
Deuxièmement, ces travailleurs acquittaient jusqu'alors leurs cotisations sur la base d'un forfait qui était attractif. Sur quelles bases paieront-ils leurs cotisations pendant les trois ans ? Ce type de disposition relève du domaine réglementaire, et nous ne pouvons donc pas légiférer à cet égard. Mais j'aimerais bien, madame le ministre, que vous profitiez de votre présence dans cette enceinte pour nous éclairer à ce sujet. Il ne faut en effet pas que la situation de ces personnes se dégrade. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le régime de résident est tout à fait favorable, puisque les frontaliers qui adhéreront au régime général au titre de la résidence paieront des cotisations avec un abattement de 3 500 francs, et ce afin de ne pas trop s'éloigner du régime précédent. Votre souhait, monsieur le rapporteur, sera donc, là aussi, exaucé.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 102.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Le problème des frontaliers nous inquiète effectivement. Il faudra que les discussions avec les instances décisionnaires puissent reprendre, mais la période de trois ans me paraît bien courte.
L'abattement de 3 500 francs est un geste que nous trouvons intéressant.
Mais nous avons des représentants locaux des frontaliers qui connaissent particulièrement bien la législation s'appliquant à leur situation. Cette dernière mériterait un certain suivi. Par conséquent, madame la ministre, peut-être pourriez-vous user de votre influence pour demander un accueil bienveillant et, surtout, un suivi au niveau des caisses ? Je sais très bien que vous n'avez pas de moyens d'action directe à cet égard ; mais votre avis, le suivi du dossier et l'intérêt que le Gouvernement pourrait porter à la suite de cette opération seraient très importants pour nous.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Aujourd'hui, ces travailleurs paient un forfait de 12 000 francs par an, c'est-à-dire que, si je m'en tiens à ce que vient de dire Mme le ministre, ils seront pénalisés s'ils gagnent plus de 120 000 francs.
Mais nous n'allons pas nous focaliser sur cette affaire ! Il faut que vous publiiez un décret à cet égard, madame le ministre, afin que ces personnes ne soient pas pénalisées.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Elles ne le sont pas !
M. Charles Descours, rapporteur. Mais si ! Et si un décret n'est pas publié, nous serons obligés de dire que vous les pénalisez !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il s'agit là d'appliquer un régime plus favorable aux travailleurs frontaliers.
M. Charles Descours, rapporteur. Mais non !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais si ! S'ils étaient en France et gagnaient cette somme-là, ils paieraient plus ! Avec l'abattement de 3 500 francs qui leur sera accordé, ils paieront moins que si, travaillant en France, ils gagnaient la même somme !
S'ils décident de leur propre volonté d'adhérer au régime général, nous leur donnons déjà la possibilité de ne pas payer de cotisation sur les 3 500 francs ; libre à eux ensuite d'adhérer au régime suisse ou de prendre une assurance privée.
M. Charles Descours, rapporteur. Vous préférez les payer à l'ANPE !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Franchement, monsieur le rapporteur, arrêtez ! Nous sortons vraiment là de l'épure ! Nous parlons de la CMU, qui concerne les personnes les plus en difficulté. Je connais bien la question des travailleurs frontaliers en Suisse. J'ai d'ailleurs reçu à plusieurs reprises les parlementaires concernés. Ces travailleurs ont toute liberté, je le répète, d'adhérer à une assurance privée ou au régime suisse. On leur donne là la possibilité, bien qu'ils ne travaillent pas en France, d'adhérer, au titre de la résidence, en France. On leur accorde un avantage par rapport aux Français qui travaillent en France. Et vous me dites qu'on n'en fait pas encore assez !
Je crois que nous avons véritablement trouvé une solution qui répond à leur souci et qui, d'ailleurs, répond au souhait des auteurs de l'amendement. Ou alors, je ne comprends pas le sens de ce que vous avez écrit, monsieur le sénateur !
M. Daniel Eckenspieller. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller. Monsieur le président, je retirerai cet amendement si je suis sûr d'avoir bien compris.
Madame le ministre, vous dites que les travailleurs frontaliers ont toute liberté. C'est précisément cette liberté que nous revendiquons pour eux.
A ceux qui font le choix de recourir à l'assurance volontaire et de poursuivre dans cette voie, les conditions que vous avez décrites doivent convenir, et cela reste leur choix.
Le problème posé est celui des travailleurs fontaliers qui, à un moment donné, ont eu recours à l'assurance personnelle française et qui, ensuite, se sont assurés auprès d'un organisme d'assurance public suisse ou auprès d'un organisme privé ou mutualiste en France. Or, ils ne peuvent pas sortir du régime de l'assurance volontaire car ce cas n'est pas prévu par le code de la Sécurité sociale.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Maintenant, ils le peuvent !
M. Daniel Eckenspieller. La caisse est aujourd'hui confrontée à de nombreux contentieux pour récupérer des cotisations que les gens estiment ne plus devoir et pour lesquelles ils ne reçoivent rien en contrepartie.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le sénateur, je vous confirme qu'effectivement les frontaliers qui travaillent en Suisse et qui avaient adhéré à une assurance personnelle ne pouvaient pas en sortir, même s'ils avaient adhéré, par exemple, à une assurance privée.
La suppression de l'assurance personnelle va pouvoir les en faire sortir, ce qu'un certain nombre d'entre eux attendaient.
Nous leur ouvrons par ailleurs la possibilité, s'ils le souhaitent, d'adhérer, au titre de la résidence, au régime général, avec l'abattement de cotisation dont je parlais tout à l'heure. Ils peuvent donc tout à fait, dans le cas que vous citiez, garder leur assurance privée sans avoir à adhérer au régime général ou à rester affiliés à l'assurance personnelle, puisqu'elle aura disparu.
Comme je vous le disais tout à l'heure, monsieur le sénateur, je crois vraiment que le présent projet de loi répond à votre souci.
M. Daniel Eckenspieller. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller. Compte tenu des explications de Mme le ministre, je retire l'amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 102 est retiré.

Article 19



M. le président.
« Art. 19. _ I. _ Par dérogation aux dispositions de l'article L. 380-3 du code de la sécurité sociale, les personnes visées aux 1°, 3° et 4° du même article, affiliées au régime de l'assurance personnelle à la date d'entrée en vigueur de la présente loi, peuvent, à leur demande, être affiliées au régime général en application de l'article L. 380-1 du même code pendant une période transitoire se terminant au plus tard trois ans après la date de publication de la présente loi.
« II. _ Les personnes relevant des dispositions de l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, affiliées au régime de l'assurance personnelle à la date d'entrée en vigueur de la présente loi, dont les prestations d'assurance maladie et maternité sont servies par un organisme de protection sociale agricole au titre de sa participation à la gestion de l'assurance personnelle, continuent de bénéficier du service de ces prestations. Ce service est assuré par cet organisme pour le compte du régime général dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat. »
Par amendement n° 127 rectifié, MM. Doublet, César, Gerbaud et François proposent de rédiger comme suit la seconde phrase du paragraphe II de cet article : « Le service de ces prestations ainsi que le recouvrement de la cotisation définie à l'article L. 380-2 du code de la sécurité sociale, si elle est due, sont assurés par cet organisme pour le compte du régime général dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Doublet.
M. Michel Doublet. Avec cet article, le régime agricole va pouvoir continuer à gérer, dans le cadre de la CMU et pour le compte du régime général, les personnes qui relevaient de l'assurance personnelle auprès de ce régime.
Toutefois, le texte tel qu'il a été déposé ne concerne que le service des prestations. Il apparaît dès lors nécessaire que le régime agricole puisse recouvrer la cotisation prévue à l'article 3, lorsqu'elle est due, selon les modalités de recouvrement qui lui sont applicables.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement nous semble apporter une précision importante. La commission y est donc favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 127 rectifié, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 19, ainsi modifié.

(L'article 19 est adopté.)

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES
À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
EN MATIÈRE DE SANTÉ

Chapitre Ier

Dispositions générales

Article 20



M. le président.
« Art. 20. _ I. _ L'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par les mots : "_ Protection complémentaire en matière de santé" ».
« II. _ Le livre VIII du même code est complété par un titre VI intitulé : "Protection complémentaire en matière de santé", et comprenant trois chapitres.
« III. _ Le chapitre Ier du titre VI du livre VIII du même code est ainsi rédigé :

« Chapitre Ier

« Dispositions générales

« Art. L. 861-1. _ Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge.
« Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision de l'autorité administrative, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.
« Art. L. 861-2. _ L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée.
« Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection complémentaire en matière de santé.
« Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article L. 380-2.
« Art. L. 861-3. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge, sous réserve de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles :
« 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; »
« 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
« 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté interministériel.
« L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de l'avance de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article. Les personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance maladie, formalisant leur engagement auprès d'un médecin référent dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins bénéficient de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit. Pour l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret détermine les modalités de paiement des professionnels et établissements de santé permettant notamment qu'ils aient un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.
« Art. L. 861-4. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 obtiennent le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3, à leur choix :
« a) Soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte de l'Etat, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre ;
« b) Soit par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre.
« Art. L. 861-5. _ La demande d'attribution de la protection complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le contrat est établi d'après un modèle défini par décret en Conseil d'Etat.
« Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l'organisme compétent.
« La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.
« Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué, dès le dépôt de la demande, aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 et L. 861-1.
« Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d'un an renouvelable.
« Art. L. 861-6. _ La prise en charge prévue au a de l'article L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise en charge. Elle prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5.
« Art. L. 861-7. _ Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté.
« L'autorité administrative établit et diffuse la liste des organismes participants, en particulier aux associations, services sociaux, organismes à but non lucratif et établissements de santé visés à l'article L. 861-5.
« En cas de manquement aux obligations prévues aux articles L. 861-3 et L. 861-8, l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause. Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai au terme duquel une nouvelle déclaration peut être établie sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
« Art. L. 861-8. _ Pour les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat auprès d'une institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les organismes en cause ne peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de ce contrat à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits.
« Art. L. 861-9. _ Pour la détermination du droit aux dispositions de l'article L. 861-3 et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'informations. »
Sur l'article, la parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous abordons un des articles clés de ce projet de loi puisqu'il organise le système de la couverture complémentaire. C'est ici que s'expriment les principaux clivages entre la logique du projet de loi et celle de la majorité de la commission des affaires sociales.
J'ai eu hier l'occasion de m'exprimer sur les principales réserves que nous avions à l'égard de l'APS, l'allocation personnalisée à la santé.
La discussion de cet article nous permet de revenir sur le régime juridique d'une telle allocation et sur son fonctionnement à la lumière, notamment, d'un certain nombre d'amendements qui nous seront soumis dans le cadre de cette discussion.
Alors que le projet de loi prévoit une couverture universelle sans discrimination pour toute personne ne disposant pas d'un certain revenu, la majorité sénatoriale envisage une allocation personnalisée de santé soumise à cotisation, c'est-à-dire à participation différentielle - à l'exception des allocataires du RMI, il est vrai - et l'amendement n° 32 tendra à sa suspension dès lors que le versement des cotisations est interrompu.
Cette disposition marque une profonde différence avec le système que définit le projet de loi, qui, en ne liant pas le bénéfice de la couverture complémentaire au paiement d'une cotisation ou d'une prime, tient précisément compte des accidents de parcours que peuvent connaître les futurs bénéficiaires de la CMU.
Ce mécanisme permet de garantir véritablement l'accès à la santé, alors que le système de l'APS renforce sa conditionnalité.
Mais poursuivons le parallèle avec l'APL, l'aide personnalisée au logement, ainsi que le fait M. le rapporteur : les élus locaux que nous sommes connaissent parfaitement les conséquences du non-paiement des résiduels de loyer pour les attributaires de l'APL. L'allocation est alors suspendue, tout comme le sera, si nous l'adoptons, l'APS, et le volume de l'endettement prendra alors très rapidement des proportions inquiétantes. Le Fonds de solidarité pour le logement n'intervient-il d'ailleurs pas pour endiguer l'endettement grandissant de ces personnes ?
Il est à craindre que, sur le plan de la santé, les bénéficiaires ne s'enferment à nouveau dans une spirale de privation de soins. C'est pourquoi les sénateurs socialistes ne peuvent souscrire à cette démarche.
Sur un autre point, le projet de loi, tel qu'amendé par nos collègues de l'Assemblée nationale, étend le bénéfice du tiers payant à l'ensemble des patients qui feront appel à un médecin référent et à des spécialistes correspondants.
Nous rappelons notre attachement à l'extension de la dispense d'avance de frais, car celle-ci représente un outil de la politique de prévention et un facteur de lissage des effets de seuil.
De plus, le recours à un médecin référent et à des spécialistes correspondants est l'une des pistes que nous devons explorer pour améliorer la démarche de soins pour l'ensemble des patients, y compris, d'ailleurs, pour ceux qui ont parfois tendance à se livrer à ce que certains appellent le « nomadisme médical ». La mise en réseau de plusieurs médecins devrait permettre une prise en charge des patients plus efficace, parce que mieux coordonnée.
Aussi ne comprenons-nous pas pourquoi M. le rapporteur propose de supprimer cette disposition, ouvrant là à nouveau un débat que vous avons déjà eu.
Par ailleurs, cette mesure est un élément pertinent d'une maîtrise médicalisée des dépenses de soins, maîtrise que chacun invoque lors de la publication des comptes de la sécurité sociale mais que certains semblent oublier dès qu'il s'agit de l'organiser concrètement.
C'est pourquoi nous nous opposerons à la proposition de la commission tendant à supprimer la référence à l'extension du tiers payant.
Enfin, je rappelle que le projet de loi, dans sa rédaction actuelle, vise à assumer la couverture santé de 6 millions de personnes dont les ressources se situent en deçà de 3 500 francs mensuels pour une personne seule, alors que la proposition de la majorité sénatoriale - nous en avons déjà parlé hier - prévoit une couverture à 100 % pour un nombre beaucoup plus faible de nos concitoyens, et pour un coût que nous ignorons encore. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. François Autain. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 20 constitue l'une des avancées remarquables du projet de loi en matière de protection sociale. Il rend effectif l'accès aux soins, puisqu'il permet l'attribution d'une protection complémentaire pour les personnes résidant en France et dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond.
Cet article prévoit la prise en charge par une assurance complémentaire du ticket modérateur, du forfait journalier, ainsi que le dépassement tarifaire en matière de prothèses dentaires et de dispositifs médicaux à usage individuel, notamment les frais d'optique. Concernant ces derniers, nous savons à quel point la partie à la charge de l'assuré est dissuasive, au même titre que pour les prothèses dentaires ou auditives. Or ces soins se rapportant à la vue, à l'ouïe et à la nutrition des individus sont indispensables pour mener une vie normale. Ils sont même vitaux lorsqu'il s'agit d'enfants.
L'avancée est donc considérable, mais l'effort des fabricants et des financeurs devra être significatif afin de proposer des produits de qualité à chaque individu.
Les plafonds prévus permettront à 6 millions de personnes de devenir des assurés sociaux dignes de ce nom, pouvant se soigner dans de bonnes conditions.
Afin de lisser l'effet de seuil, madame la ministre, vous nous proposez de véritables avancées : un fonds d'accompagnement et l'extension du tiers payant à tous ceux qui choisiront un médecin référent.
S'agissant de la contribution des bénéficiaires, la question mérite, certes, d'être soulevée, mais quelle est, en fait, la signification d'une telle contribution qui donnerait accès à un droit dont on ne cesse de rappeler qu'il est fondamental ? A cet égard, nous soutenons pleinement la position du Gouvernement.
Le service de la prestation sera assuré, au choix du bénéficiaire, par sa caisse d'assurance maladie ou par un organisme complémentaire. Toutefois, dans le second cas, la loi accordera un an de couverture maladie universelle après la sortie du dispositif, puis un tarif préférentiel pendant une année supplémentaire. La situation sera donc différente à la sortie du système.
Pourriez-vous, madame la ministre, nous éclairer sur ce point, qui suscite de nombreuses interrogations ?
A propos du lieu de résidence, madame la ministre, pourriez-vous nous faire savoir quel lieu de résidence sera retenu pour les gens du voyage ? Pour les sédentaires, je pense qu'il n'y aura pas de difficultés, mais, pour ceux qui sillonnent le pays en ne restant que peu de temps au même endroit, comment s'effectuera la domiciliation ? (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous reviendrons, à l'occasion de l'examen des nombeux amendements que nous avons déposés, sur cet article 20, article clé sur lequel notre philosophie de la couverture maladie universelle s'oppose à celle du Gouvernement. Je ne vais donc pas répondre en détail aux interventions de Mmes Dieulangard et Printz.
Cependant, madame Dieulangard, vous affirmez que le projet de loi permettra de répondre sans discrimination aux besoins alors que vous savez comme moi - Mme Aubry l'a dit à plusieurs reprises - et même mieux que moi - vous êtes une spécialiste des affaires sociales - que la fixation à 3 500 francs du seuil signifie que les allocataires du minimum vieillesse, fixé, lui, à 3 540 francs, seront exclues de la couverture maladie universelle, de même que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés, elle aussi supérieure à 3 500 francs.
Mais tout dépend de ce que l'on entend par discrimination ! Pour ma part, je pense que le système progressif, ou dégressif, que nous proposons permet d'intégrer les personnes âgées bénéficiant du minimum vieillesse et les adultes handicapés bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés, et je crois qu'ils nous en seront reconnaissants.
Nous allons en tout cas essayer d'être modérés au cours de cette discussion de l'article 20, qui est un article crucial. Mais, je le dis clairement, le projet du Gouvernement ne prend pas en compte les personnes âgées et les adultes handicapés alors que notre projet les prend en compte.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est Mme la ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ainsi que Mmes Dieulangard et Printz l'ont souligné, nous souhaitons que, en dessous du seuil, tout le monde soit considéré de la même manière, afin de ne pas faire de différence, notamment, comme vous le prévoyez dans votre projet, monsieur le rapporteur, en faisant dépendre les RMIstes de la caisse primaire et les autres des assurances complémentaires, ou bien en demandant une contribution différente.
Encore une fois, je comprends qu'une discussion s'instaure sur ce point, mais il est vrai qu'en dessous du seuil aucune discrimination n'existe dans notre projet.
J'en arrive maintenant, monsieur le rapporteur, aux personnes âgées et aux personnes handicapées.
Tout seuil crée par définition un effet de seuil ! Par conséquent, pour reprendre votre expression, une discrimination subsiste pour les personnes en dessous et au-dessus du seuil. Toutefois, on ne peut pas dire que cette discrimination s'exerce particulièrement à l'encontre des personnes handicapées ou des personnes âgées !
Ainsi, monsieur le rapporteur, les salariés qui gagnent 3 540 francs sont au même niveau que ceux qui perçoivent le minimum vieillesse et ils n'auront pas non plus droit à la CMU. Or, si ce sont des jeunes qui travaillent à temps partiel, ils peuvent ne pas avoir, comme une personne âgée, une habitation personnelle, ou avoir des investissements à réaliser parce qu'ils ont des enfants encore jeunes.
En ce qui concerne les personnes handicapées et les personnes âgées, disons les choses très simplement : un certain nombre d'entre elles sont déjà prises en charge à 100 % en cas de maladie grave et importante. Bien sûr, ce système va perdurer, sachant que ces personnes sont dans la même situation que celles qui ont un revenu inférieur à 3 500 francs.
S'agissant des personnes âgées, nous reviendrons sur leur situation lorsque nous parlerons du seuil, mais disons, là aussi, les choses simplement. Hier, M. Mercier nous rappelait que l'usage en matière d'aide médicale gratuite était d'examiner la situation de chacun. Il est vrai qu'aujourd'hui, dans notre pays, une personne âgée bénéficiant du minimum vieillesse de 3 540 francs n'est pas du tout dans la même situation si elle est locataire d'un logement dans une grande ville ou si elle est propriétaire de sa maison à la campagne, par exemple.
Au-dessus du seuil, la situation de la personne âgée en proie à des difficultés à payer son assurance complémentaire sera prise en compte, comme c'est le cas aujourd'hui. Il s'agit, en effet, de l'une des missions majeures des caisses d'action sociale de l'assurance vieillesse. La personne âgée sera alors effectivement aidée dans le paiement de son assurance complémentaire.
Il en est de même pour les personnes handicapées. En général, la caisse d'action sociale de la CNAM prend en compte ce genre de problème.
Nous avons donc le droit de ne pas être d'accord, mais vous ne pouvez nous reprocher d'exercer une quelconque discrimination envers telle ou telle catégorie. Un seuil est fixé, et l'effet de seuil s'applique à tous, quel que soit son statut, en dessous et au-dessus du seuil.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous pourrons constater, madame le ministre, au fil de l'examen des amendements qui ont été déposés sur cet article 20, que certaines composantes de la majorité plurielle ne partagent pas votre optimisme à cet égard, de même que certaines associations !
Mme Martine Aubry ministre de l'emploi et de la solidarité Je ne dis pas le contraire ! J'ai dit que cela pouvait se discuter, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. Nous en discuterons effectivement dans un instant !
M. le président. Je suis saisi de deux amendements présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 11 tend, dans le paragraphe I de l'article 20, à remplacer les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « Allocation personnalisée à la santé ».
L'amendement n° 12 vise, dans le paragraphe II du même article, à remplacer les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « Allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux amendements.
M. Charles Descours, rapporteur. Ces deux amendements ont pour objet d'adapter l'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale, qui concerne non pas la protection complémentaire en matière de santé mais l'aide apportée aux personnes à faibles revenus pour souscrire une couverture complémentaire.
La commission propose, en effet, la création d'une allocation personnalisée à la santé, ou APS, dégressive en fonction des revenus. Pour éviter tout débat stérile, je précise qu'elle sera très faiblement dégressive au début - qu'on ne vienne pas dire que nous allons faire payer 4 000 francs par an à ceux qui sont juste au-dessus du RMI, car ce n'est pas vrai ! - et plus fortement lorsque les revenus augmentent.
Cette allocation s'inspire du même principe - Mme le ministre l'a rappelé tout à l'heure, Mme Dieulangard également - que celui de l'allocation personnalisée au logement, que nous connaissons bien. Elle permet, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, un accès totalement gratuit à la protection complémentaire en matière de santé.
A la différence de la couverture maladie universelle proposée par le projet de loi, l'allocation personnalisée à la santé présente, à nos yeux, d'indéniables avantages - je vous remercie, madame le ministre, de ne pas avoir caricaturé notre position, car les bénéficiaires de la couverture maladie universelle méritent mieux que des débats caricaturaux - tant pour les bénéficiaires de l'allocation que pour l'avenir de la protection sociale et celui de notre économie.
Expression de la solidarité nationale - hier, sur toutes les travées, tout le monde s'est réjoui que cette solidarité nationale commencée sous le gouvernement Juppé se poursuive - l'APS tend à solvabiliser toutes les personnes disposant de faibles revenus afin de leur permettre d'adhérer à une couverture complémentaire dans des conditions de droit commun.
De la même manière que les locataires titulaires de l'allocation logement sont des locataires « comme les autres » - psychologiquement, c'est très important, vous le savez aussi bien que moi, madame le ministre - des locataires qui paient un loyer dans des conditions de droit commun, les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé adhéreront à une mutuelle ou souscriront un contrat de couverture complémentaire auprès d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance participant au dispositif. Ainsi, les bénéficiaires seront intégrés au système général, et non pas laissés en dehors.
Cette disposition rend possible le scénario « partenarial » proposé par M. Jean-Claude Boulard dans le rapport qu'il a remis au Premier ministre avant d'être nommé rapporteur du projet de loi.
Si la commission propose, comme dans ce rapport, que la couverture complémentaire des bénéficiaires du RMI continue d'être gérée par le régime général - si vous voulez proposer un sous-amendement, madame le ministre, nous l'accepterons - la création de l'allocation personnalisée à la santé s'insère dans un schéma dans lequel chacun des acteurs, les régimes obligatoires de base comme les organismes de protection sociale complémentaire, reste à sa place.
La confusion des genres, induite par le projet de loi, entre le régime de base et les régimes complémentaires n'est pas bonne : tous les acteurs du régime complémentaire, que ce soient les mutuelles, les organismes d'assurance ou les organismes de prévoyance, l'ont dit.
Notre schéma, à la différence de celui qui est retenu par le projet de loi, répond aux exigences posées par la jurisprudence européenne. J'aimerais d'ailleurs connaître votre position sur ce sujet, madame le ministre.
L'APS permet, enfin, de responsabiliser tous les bénéficiaires. Vous avez dit à l'Assemblée nationale, et j'ai repris votre propos dans mon intervention liminaire, « qu'il est vrai qu'une contribution, dans bien des domaines, est un moyen de faire appel à la responsabilité ». J'approuve, bien évidemment, ce propos.
Cette observation se justifie d'autant plus dans le domaine de l'accès aux soins, toute démarche sanitaire exigeant une responsabilisation du patient, ne serait-ce que pour assurer l'observance thérapeutique.
A cet égard, la commission propose que même les bénéficiaires du RMI, pour lesquels l'allocation personnalisée à la santé couvrira l'entier coût de la couverture complémentaire, puissent, comme les autres résidents, recevoir l'allocation et payer leur cotisation complémentaire.
Enfin - nous en avons déjà beaucoup débattu hier - nous proposons de supprimer les effets de seuil, qui sont dangereux lorsqu'ils sont nationaux, proches du SMIC - on voit bien leurs effets pervers au regard du travail au noir - et dans un système fonctionnant « à guichets ouverts ».
Il serait en effet dangereux, tant pour les bénéficiaires que pour notre système de protection sociale et pour l'économie française, de retenir le dispositif tel qu'il est prévu dans le projet de loi, dans lequel, en dessous d'un seuil de revenu, aucune cotisation, ni pour le régime de base, ni pour le régime complémentaire, n'est due pour un remboursement à 100 %, alors que, au-dessus du seuil, à 10 francs près, on paye les cotisations primaires, les cotisations pour le régime complémentaire et l'on n'est pas remboursé à 100 %. C'est un système très pervers.
La création d'une allocation personnalisée à la santé, qui se caractérise par sa dégressivité par rapport aux revenus et donc par la progressivité de l'effort contributif des bénéficiaires, permet d'éviter cet effet de seuil. Elle permettra aussi de contribuer à solvabiliser les personnes dont les revenus sont situés au-dessus du seuil retenu par le Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 11 et 12 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'ai déjà été amenée à m'exprimer sur le système proposé par la commission. Je redis très rapidement les raisons pour lesquelles le Gouvernement n'y est pas favorable.
Tout d'abord, on supprime toute possibilité de choix pour les bénéficiaires de la CMU entre les régimes obligatoires et la gestion par les organismes complémentaires, alors que, je l'ai répété, au moins dans une première étape, l'ouverture de cette possibilité m'apparaît nécessaire.
Par ailleurs - nous venons d'en parler - on fait une distinction entre les RMistes et les autres, ce qui n'est pas acceptable.
On s'en remet pour la définition du panier de soins, à une convention avec les régimes complémentaires et les régimes obligatoires, alors que la décision doit être prise dans le cadre de ce droit à l'accès aux soins.
En outre, une contribution est également prévue, et, à cet égard, monsieur le rapporteur, je partage votre point de vue selon lequel, lorsque c'est nécessaire, il faut faire appel à la responsabilité.
Finalement, ce qui nous distingue, c'est la détermination du moment à partir duquel l'appel à la responsabilité a un sens, c'est-à-dire à partir duquel on ne provoque pas, chez les bénéficiaires, un renoncement à leurs droits parce qu'ils ne peuvent plus répondre effectivement à l'appel à contribution qui leur est fait.
En fait, il y a là une marge d'appréciation ; ce n'est pas sur les principes que nous nous opposons.
Après y avoir travaillé et réfléchi, nous estimons, nous, qu'il est difficile de payer une contribution. Ou alors, ce serait une contribution tellement basse qu'on n'irait pas la chercher si elle n'était pas payée.
Quel est d'ailleurs le niveau de contribution que vous pensez fixer ? Je note en effet qu'il n'y a ni barème ni chiffrage dans vos propositions, monsieur le rapporteur.
Nous avons pensé, nous, que nous ne pouvions fixer une contribution, forcément modique compte tenu de la situation des bénéficiaires de la CMU, et que de toute façon nous n'irions pas chercher si elle n'était pas payée.
Parce que nous souhaitons qu'il y ait véritablement un accès universel aux soins, nous avons finalement renoncé à cette contribution.
Je comprends que l'on veuille faire profiter du système y compris ceux qui touchent le minimum vieillesse, l'allocation aux adultes handicapés, ou les salariés qui sont au-dessus de 3 500 francs, et je comprends que certains le demandent.
Peut-être, un jour, pourrons-nous aller jusque là. Mais cela va encore alourdir le coût. Qui va payer ? Et à partir de quel niveau ? Quelle serait cette contribution ?
Il ne faut pas, en effet, que nous en restions au niveau des principes ; nous devons pouvoir vérifier pourquoi nous ne sommes pas d'accord sur le niveau de la contribution.
J'ajoute - c'est encore une difficulté - qu'une aide personnalisée à la santé entraînant le paiement d'une contribution se traduirait aujourd'hui, concrètement, pour un million de personnes à qui les départements ont donné des droits supérieurs au RMI, par un recul.
Certains ont une carte de santé gratuite. Si votre système était retenu, devrait-on, demain, leur retirer cette carte et leur faire payer une contribution ? Sinon, il y aurait une rupture d'égalité avec le reste du territoire.
Nous savons donc que, pour un million de personnes, d'ores et déjà, ce sera un recul.
Enfin, la proposition de la commission bouleverse les frontières entre régimes obligatoires et régimes complémentaires.
Or, on sait combien, dans le contexte actuel de la sécurité sociale, le Gouvernement est attentif à ce qu'il n'y ait pas de changement de frontière.
Encore une fois, nous pouvons très bien nous entendre sur les principe, monsieur le rapporteur. Mais, au moment où il convient de définir très concrètement un système, nous n'avons pas la même appréciation que vous et, en tout état de cause, nous souhaitons savoir quel serait le montant de la contribution que vous prévoyez et selon quel barème elle s'appliquerait.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole et à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne veux pas entrer dans le détail, madame le ministre. Je vous invite à vous reporter au rapport de M. Boulard, député socialiste chargé de mission par le Premier ministre ; il donne la hauteur des contributions.
Mais puisque je vous vois verser des larmes sur le million de personnes qui seraient prises en compte par votre système et non par le nôtre, je vous rappelle qu'en fixant le plafond à 3 500 francs vous rejetez hors du système des dizaines de milliers de personnes vivant dans dix départements, dont Paris, les Hauts-de-Seine, l'Oise, le Rhône, dont le sort est aujourd'hui pris en compte et qui, demain, n'auraient plus droit à rien. Chacun peut donc verser des larmes sur qui il veut.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Franchement, ce débat me semble mériter autre chose que ce genre de propos ! (Murmures sur les travées du RPR.)
Monsieur le rapporteur, présentant l'allocation personnalisée à la santé, l'APS, vous faites référence au rapport de M. Boulard, dont c'était le premier rapport - il en a fait un second - et qui, depuis, a changé d'avis. Il n'allait d'ailleurs pas jusqu'à inclure les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'AAH.
Je n'imagine pas que vous proposiez aujourd'hui un contre-projet à la Haute Assemblée sans en avoir mesuré le coût et sans avoir établi un barème !
M. Charles Descours, rapporteur. C'est à coût constant !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cela veut dire que la contribution sera extrêmement élevée et, dans ce cas, il n'y a aucune protection.
M. Charles Descours, rapporteur. Pas du tout !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous sommes là au coeur du sujet.
M. Charles Descours, rapporteur. Bien sûr !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il faut que les Français sachent ce que vous leur proposez. Puisque vous parlez de contre-projet, quelle sera cette contribution et selon quel barème sera-t-elle établie ?
M. Boulard fixait le seuil à 3 500 francs. De plus, dans un second rapport, après avoir étudié l'ensemble des possibilités, il a finalement renoncé à cette contribution.
Il est sain que le débat ait lieu. Il a d'ailleurs déjà eu lieu lors de la préparation de ce projet.
Mais, encore une fois, que propose le Sénat ? Quelle contribution les Français devront-ils payer et à partir de quel niveau de rémunération, y compris ceux qui touchent le minimum vieillesse ou l'AAH, que l'on dit vouloir protéger ?
Si tout cela est à coût constant, j'imagine qu'ils devront payer quasiment ce qu'ils paient aujourd'hui. Mais alors, ne prétendez pas protéger plus de gens que nous !
Voilà pourquoi je souhaite vraiment avoir des informations en la matière.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, nous, notre système est dégressif, ou progressif. Au niveau du RMI, on est pris en charge quasiment en totalité. Et au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la barre des 3 500 francs, la part réservée aux ayants droit devient plus importante.
Mais je vous retourne la question : dans votre système, dès qu'on a franchi le seuil de 3 500 francs, ce qui est le cas des allocataires du minimum vieillesse et ne paie-t-on pas « plein pot » ? Dans le nôtre, tel ne sera pas le cas ; ils paieront « plein pot » moins quelque chose puisqu'on leur attribuera une allocation personnalisée à la santé.
Dès lors, permettez-moi de vous dire que les adultes handicapés et les 800 000 personnes touchant le minimum vieillesse, et dont le revenu est compris entre 3 500 francs et 3 540 francs, préfèrent notre système au vôtre. (Exclamations sur les travées socialistes.) C'est évident !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Si je comprends bien, monsieur le rapporteur, vous ne pouvez pas nous donner le barème, ce qui pose tout de même, notamment, le problème du financement.
M. Charles Descours, rapporteur. Si ! C'est du domaine du décret. La somme de 3 500 francs n'apparaît pas dans la loi !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous ai, moi, donné le barème. J'essaie d'être sérieuse quand je présente un projet de loi !
Si je comprends bien, monsieur le rapporteur, pour pouvoir donner une part à ceux qui sont au-dessus, vous allez faire payer ceux qui sont en dessous. Autrement dit, pour pouvoir donner aux moins pauvres, vous faites payer les plus pauvres.
Au-dessus de 3 500 francs, je le répète, je considère, tout comme vous, que certains ont sans doute droit, au regard de leur situation personnelle, à une aide.
Je rappelle qu'aujourd'hui plus de 2 milliards de francs restent dans les caisses d'action sociale, dans les caisses d'assurance maladie, dans les caisse d'assurance vieillesse, dans les caisses du FSV, dans les CASS, et qu'ils pourront tout à fait nous permettre de soutenir ceux qui ne sont pas compris dans les six millions de personnes prises en charge à 100 %.
Les sommes qui restent aujourd'hui sur le terrain et qui étaient destinées à aider ceux qui ne faisaient pas partie des 2,5 millions de bénéficiaires de l'aide médicale seront suffisantes pour aider ceux dont les revenus sont supérieurs à ceux des six millions de bénéficiaires de la CMU.
Dans notre système, 6 millions de personnes seront prises en charge à 100 % ; les autres bénéficieront de l'action sociale des caisses, des CASS et autres organismes.
Je pense que vous aurez quand même du mal à nous faire croire que votre système est plus favorable que le nôtre, sauf à considérer que faire payer les plus pauvres est plus favorable que de leur donner la possibilité d'être soignés gratuitement. (Applaudissements sur les travées socialistes, sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Les personnes âgées percevant le minimum vieillesse et les personnes handicapées bénéficiaires de l'AAH seront contentes d'apprendre que, dans votre système, elles sont riches !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ne caricaturez pas !
M. Charles Descours, rapporteur. Vous m'avez expliqué que je fais payer les plus pauvres !
J'ai compris que, pour éviter l'effet de seuil, vous trouviez d'autres fonds ailleurs. « A votre bon coeur, m'sieudames ! »
C'est une démarche tout à fait socialiste, madame le ministre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est la situation actuelle !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 11, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 12, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement, n° 167, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent :
A. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour insérer un article L. 861-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « , révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, » par les mots : « qui ne peut être inférieur au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux et indexé sur l'évolution du SMIC, ».
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à due concurrence du relèvement du plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. La défense de cet amendement vaudra également pour les amendements n°s 167, 168 et 169.
Tout à l'heure, M. le rapporteur croyait savoir que, dans la majorité plurielle, certains n'étaient pas satisfaits du seuil. C'est vrai, mais je veux dire tout de suite que je ne m'inscris pas pour autant dans la logique de la majorité sénatoriale ; j'y reviendrai, au nom de mon groupe, lors des explications de vote sur l'article 20.
Je partage totalement la logique retenue par le Gouvernement, pour la bonne raison que je ne me situe pas du tout dans l'optique du coût constant. Evidemment, à coût constant, le système élaboré par la majorité sénatoriale entraîne forcément bien d'autres dysfonctionnements.
Ma logique est de considérer que, en dessous du seuil reconnu comme seuil de pauvreté en France, soit 3 800 francs, il est indécent de ne pas faire bénéficier les personnes concernées de la gratuité. En effet, en dessous du seuil de pauvreté, on a beaucoup de mal à vivre.
Je ne m'étendrai pas sur le fait que les titulaires de l'AAH et du minimum vieillesse ne sont pas couverts par ce dispositif.
Je dirai simplement que, lors du débat sur la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, le groupe communiste républicain et citoyen avait demandé que les titulaires de l'AAH soient exonérés de forfait hospitalier. En effet, au-delà de soixante jours d'hospitalisation, ils subissent, selon leur situation de famille, une réduction de leur allocation de 20 % à 35 % au titre de leur participation à leurs frais d'entretien et d'hébergement. Sur la part d'allocation restante, ils doivent s'acquitter du paiement du forfait hospitalier et continuer à faire face à leurs charges et dépenses courantes.
Aujourd'hui, à l'instar du dispositif prévu pour les titulaires du RMI, nous proposons que tous les bénéficiaires de minima sociaux, notamment les titulaires de l'AAH, se voient ouvrir automatiquement le droit à la protection complémentaire de la couverture maladie vieillesse.
Madame la ministre, vous le savez très bien, le financement du handicap, dont une large partie reste à la charge des familles, est un réel obstacle au bien-être de la personne handicapée.
Avant tout, et la manifestation de samedi dernier en témoigne, les associations attendent des pouvoirs publics qu'ils s'engagent non seulement pour assurer de meilleurs remboursements des appareillages et des prothèses, mais aussi pour les intégrer dans le dispositif de la CMU.
Nous sommes conscients que, comme dans d'autres domaines, la fixation d'un plafond de ressources n'est pas chose facile. Un certain nombre de personnes ayant des revenus à peine supérieurs seront immanquablement laissées de côté. C'est le propre des seuils ; je ne m'y attarderai pas.
Le texte prévoit des mécanismes pour lisser les effets de seuil : maintien des droits durant un an quelle que soit l'évolution des revenus ; dispositif de sortie ; fonds d'aide à la mutualisation. Depuis longtemps déjà, je le fais remarquer, les mutuelles pratiquent concrètement la solidarité. Elles sont nombreuses notamment à avoir passé des conventions avec les associations pour offrir une protection à des familles dont les ressources dépassent les barèmes de l'aide médicale gratuite.
Pour notre part, nous proposons qu'au-delà du seuil les personnes puissent se mutualiser à des tarifs préférentiels fixés par arrêté, en s'acquittant de cotisations réduites.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission souhaite au préalable connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je l'ai dit tout à l'heure, je comprends très bien qu'on puisse penser qu'au-delà d'un revenu de 3 500 francs, on n'est pas riche. Monsieur le rapporteur, je parlais des plus pauvres et des moins pauvres ; je ne parlais pas des riches et des pauvres.
Bien évidemment, si le relèvement du seuil de 3 500 francs à 3 800 francs, qui concerne deux millions de personnes et coûte environ 2,5 milliards de francs, n'avait pas été de cette ampleur et de ce coût-là, le problème aurait pu se poser.
Vous avez évoqué le seuil de pauvreté. Vous savez qu'il en existe plusieurs, et nous n'allons pas en discuter maintenant. Celui qui est retenu par le panel européen des ménages est de 3 400 francs, pour la France, celui qui est retenu pour le budget des familles est de 3 500 francs. Il n'en demeure pas moins qu'avec 3 800 francs les besoins restent importants.
Mais, je l'ai déjà dit, compte tenu des possibilités de financement qui étaient les nôtres, nous avons préféré faire le choix de la gratuité totale en dessous de 3 500 francs et de l'analyse au cas par cas au-dessus de ce seuil.
Cependant, je l'ai également dit tout à l'heure, la situation économique de notre pays s'améliorera peut-être encore, et nous pourrons alors faire un effort supplémentaire. Aujourd'hui, il ne serait pas raisonnable de le prévoir étant donné les moyens de financement de ce projet de loi. Aussi le Gouvernement souhaite-t-il s'en tenir au seuil de 3 500 francs. En conséquence, il est défavorable à l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne serai pas plus royaliste que le roi : puisque le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, la commission fait de même.
J'invite malgré tout le groupe communiste à se rapprocher de l'allocation personnalisée à la santé, qui permet d'éviter ces effets de seuil... (Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 167, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 13, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin de la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « à une couverture complémentaire dans les conditions prévues à l'article L. 861-3 » par les mots : « à une allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous avons eu tout à l'heure un long débat de fond sur la différence de philosophie entre le projet du Gouvernement et celui de la commission. Un certain nombre d'amendements visent maintenant à remplacer la couverture complémentaire telle qu'elle est prévue dans le texte du Gouvernement par l'allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus.
L'amendement n° 13 a pour objet d'éviter de stigmatiser les personnes à faible revenu. Il s'inscrit dans la logique des arguments que nous avons déjà développés longuement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avis défavorable !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 13, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 15, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter in fine le premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à préciser la notion de personnes à charge. Les adjectifs « effective et permanente » font référence au droit applicable en matière de prestations familiales.
Cela ne bouleverse pas la philosophie du texte !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cette précision me paraît inutile car elle viserait pour l'essentiel les jeunes adultes qui vivent en dehors du foyer ou les étudiants. Le décret - nous en parlerons quand nous aborderons le problème des jeunes, j'imagine - qui définira la composition du foyer prendra en compte leur degré d'autonomie au regard de leur logement et de leur statut fiscal.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. La notion de « personnes à charge » ne concerne pas seulement les étudiants.
Je maintiens donc l'amendement. Mais je n'en fais pas une affaire de fond.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 15, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 16, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter, in fine, le deuxième alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement a le même objet que le précédent.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Même avis défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 16, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 14, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du troisième alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « de la protection complémentaire » par les mots : « de l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 14, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 168, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après le texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, un article additionnel ainsi rédigé :
« Art.... - Les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond fixé au premier alinéa de cet article et dans une limite déterminée par décret bénéficient, pour un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté, de la prise en charge par les organismes complémentaires visés au b) de l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale de l'ensemble des prestations définies à l'article L. 861-3 de ce même code. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. J'ai défendu cet amendement en même temps que l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Même avis défavorable que pour l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Même avis défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 168, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 17, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « la protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit à nouveau d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 17, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 110, Mme Dieulangard, MM. Autain, Chabroux, Cazeau, Lagorsse, Mme Printz, MM. Domeizel, Courteau et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « à la protection complémentaire en matière de santé », d'insérer les mots : « après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires et ».
La parole est à M. Courteau.
M. Roland Courteau. Le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale précise comment seront prises en compte les ressources d'un foyer pour apprécier le droit de celui-ci à bénéficier de la protection complémentaire.
Ainsi, il sera tenu compte de l'ensemble des ressources, à deux exceptions près : certaines prestations à objet spécifique et tout ou partie des rémunérations professionnelles lorsque le versement de ces revenus a été interrompu. C'est d'ailleurs un décret en Conseil d'Etat qui précisera la nature exacte de ces exceptions, et si, par exemple, ce décret reprenait les règles actuellement applicables pour l'attribution du RMI, pourraient alors être exclues de la liste des ressources à prendre en compte des prestations telles que l'allocation d'éducation spéciale, l'allocation de rentrée scolaire, l'allocation pour jeune enfant, ou encore la majoration pour tierce personne.
Cependant, selon la rédaction présentée par ce premier alinéa, le calcul des ressources envisagé pour l'accès à la protection complémentaire ne tient pas compte de certaines charges auxquelles doivent faire face les demandeurs. Nous pensons notamment aux charges consécutives au versement des pensions et obligations alimentaires. Il s'agit là de dépenses régulières et mensuelles, qui impliquent qu'il y a bien des personnes à charge, y compris à l'extérieur du foyer.
Ainsi, une personne seule peut avoir des ressources supérieures au barème, mais vivre avec moins de 3 500 francs par mois du fait du prélèvement d'une pension ou d'une obligation alimentaire sur ses revenus. Cette personne se trouve donc dans la même situation qu'une personne qui a des ressources inférieures au barème mais sans charges lourdes à payer, et elle rencontre donc les mêmes difficultés pour accéder aux soins.
C'est pourquoi nous proposons de préciser, à l'article L. 861-2, que, pour la détermination de ce droit à la protection complémentaire en matière de santé, est pris en compte l'ensemble des ressources du foyer, mais, indiquons-nous aussitôt « après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires... »
Nous demandons au Sénat de bien vouloir adopter cet amendement, qui entend compléter et parfaire les dispositions de cette avancée sociale majeure que constitue la CMU, dont l'objectif est bien de mettre fin à la plus terrible des discriminations, ou à la plus inacceptable des inégalités : l'inégalité face à l'accès aux soins et à la prévention. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission émet un avis favorable.
Même si cet amendement est incomplet - nous l'avons dit en commission - il n'en pose pas moins le problème de la notion du « reste à vivre ».
Nous pensons, comme d'ailleurs Mme le ministre l'a dit tout à l'heure, qu'il y a des différences que le texte de loi - celui du Gouvernement comme le nôtre d'ailleurs - ne prend pas en compte. Il est évident que la situation d'une personne à faibles revenus locataire en ville et celle d'une personne avec le même niveau de revenus propriétaire d'une petite maison ou d'un petit logement à la campagne n'est pas la même.
Cela étant, le problème qu'évoquent les auteurs de cet amendement est un vrai problème. Je le repète, l'avis de la commission est favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, qui vise à prendre en compte les sommes versées à titre de pensions alimentaires par le demandeur pour l'établissement de son droit à la CMU. Il faut en effet tenir compte de ces sommes que l'intéressé doit acquitter de manière durable et qui réduisent donc ses revenus. L'amendement n° 110 va dans le bon sens.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Comme Mme Aubry ne m'a pas fait grâce des chiffres tout à l'heure, je lui demande à mon tour : « Combien ça coûte ? ».
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous promets, monsieur le rapporteur, que je calculerai le coût de cette mesure d'ici à la nouvelle lecture. Je veux seulement vous faire remarquer que ce n'est pas un amendement gouvernemental, alors que votre contre-projet est bien le vôtre et que vous n'avez pas calculé son coût ! (Rires et applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nos ordinateurs n'ont pas fini de tourner ! D'ici à la nouvelle lecture, je vous le dirai !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ce n'est pas sérieux !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 110, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopé.)
M. le président. Par amendement n° 172, Mme Borvo, M. Fisher et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, d'insérer une phrase ainsi rédigée : « L'examen des ressources se fait en tenant compte du nombre de personnes à charge, des charges du demandeur, notamment des sommes dont l'intéressé doit nécessairement s'acquitter pour des raisons indépendantes de sa volonté. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement a pratiquement le même objet que celui qui a été défendu par notre collègue socialiste : prendre en compte la situation des personnes obligées de faire face à une pension ou à une obligation alimentaire.
Notre collègue socialiste est sur la même longueur d'onde que nous, ce dont me réjouis.
M. le président. M. Fischer, maintenez-vous l'amendement n° 172 ?
M. Guy Fischer. Pour avoir le plaisir d'avoir un amendement voté à l'unanimité par le Sénat, je ne le retire pas. (Sourires).
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne voudrais pas faire de peine à notre excellent collègue M. Fischer, mais le groupe socialiste a évoqué des situations précises : le versement de pensions. Or, dans votre amendement, monsieur Fisher, vous mentionnez « des raisons indépendantes de sa volonté ». Je vous demande de m'excuser de trouver que cette définition est un peu vague, et je suis donc obligé de donner un avis défavorable sur cet amendement.
M. Guy Fischer. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Je sais bien que, dans la forme,...
M. le président. Monsieur Fischer, retirez-vous l'amendement ?
M. Guy Fischer. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 172 est retiré.
Par amendement n° 169, Mme Borvo, M. Fischer, les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent :
A. - Dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « du revenu minimum d'insertion », d'insérer les mots : « de l'allocation spécifique de solidarité, de l'allocation d'insertion, de l'allocation adulte handicapé, du minimum vieillesse et de l'allocation de parent isolé »,
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à due concurrence de l'extension du bénéfice de la couverture maladie universelle à l'ensemble des bénéficiaires de minima sociaux. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. J'ai déjà défendu cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Dans la mesure où le groupe communiste républicain et citoyen n'a pas rejoint la position de la majorité du Sénat, la commission a émis un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 169, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 18, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « à la protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « au montant maximal de l'allocation personnalisée à la santé, leur permettant un accès gratuit à la couverture complémentaire ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les bénéficiaires du RMI seront automatiquement bénéficiaires du montant maximal de l'APS et qu'ils auront gratuitement accès à la protection complémentaire.
J'écoute toujours avec beaucoup d'attention les propos de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité, et, selon elle, je stigmatiserais les RMIstes. Il n'en est rien !
Aujourd'hui, les RMIstes sont pris en charge par les caisses primaires s'agissant de la protection complémentaire et de la protection de base. Par conséquent, nous maintenons le système actuel.
Toutefois, si Mme le ministre veut sous-amender cet amendement, nous voterons avec plaisir son texte.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je me réjouis que la commission n'ait pas souhaité revenir sur la loi de 1992 assurant la gratuité des soins pour les RMIstes. Cependant, je ne peux, bien évidemment, agréer un amendement qui traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 18, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 19, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer le dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 parce qu'il nous semble inutile. C'est d'ailleurs à la suite des remarques de Mme le ministre que nous l'avons déposé.
A la lecture, cet alinéa laisse entendre que les plafonds de ressources prévus pour la couverture de base et pour la couverture complémentaire ne sont pas identiques.
Si je ne me trompe, cet amendement est caduc ; il n'en demeure pas moins que cet alinéa nous semble opérer une différenciation entre la couverture de base et la couverture complémentaire.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La différence de calcul découle, en fait, de l'existence de deux régimes différents.
Outre le mode de calcul des revenus pour la sécurité sociale, que nous maintenons pour le régime de base, nous avons retenu un mode de calcul différent des revenus pour l'assurance complémentaire, le même que pour le RMI, ce qui est plus favorable aux intéressés.
En toute logique, je ne peux donc pas être favorable à cet amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, à la suite de ces explications, l'amendement est-il maintenu ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je m'interroge, madame le ministre : il y a bien deux plafonds de ressources différents...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui, monsieur le rapporteur.
Vous souhaitez qu'il n'y ait pas de rapprochement, pas de « brouillage », comme cela a été dit hier, entre le régime de base et le régime complémentaire, et nous retenons des modes de calcul différents pour deux régimes qui continuent à être distincts.
Nous n'avons aucune raison de rapprocher les conditions d'attribution puisque, pour nous, il s'agit bien de deux régimes différents.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le dernier paragraphe de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale dispose : « Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article 380-2. »
Il nous semble qu'il y a confusion, dans la mesure où il existe deux plafonds de ressources.
Il ne s'agit pas là d'une agression, madame le ministre !... Ce dispositif nous semble être source de confusion.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Tout cela me semble relativement simple.
Pour le régime de base, on calcule effectivement les 3 500 francs de revenu comme pour la sécurité sociale. Pour le régime complémentaire, nous prenons en compte tous les revenus, comme pour le RMI.
Nous avons retenu des modes de calcul différents puisqu'il s'agit de deux régimes différents.
Nous avons souhaité que des personnes exonérées du versement de cotisations aux organismes complémentaires ne versent pas de cotisation au régime de base. Les personnes dans ce cas seront peu nombreuses et ce dispositif leur sera plus favorable.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Malheureusement, ce projet de loi est déclaré d'urgence ! Je maintiens donc l'amendement.
J'insiste sur le fait que la navette aurait permis d'apporter des éclaircissements sur ce dispositif.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 19, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 20, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale :
« Les organismes mentionnés au a de l'article L. 861-4 qui souhaitent être inscrits sur la liste prévue par cet article s'engagent à offrir aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé une couverture complémentaire prenant en charge, sous réserve de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles : »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les organismes complémentaires qui participent au dispositif s'engageront à proposer aux bénéficiaires de l'APS une couverture complémentaire complète.
Pour ne pas qu'il soit reproché aux organismes complémentaires, notamment aux assurances, d'accorder des couvertures à la carte, nous précisons qu'il s'agit d'une couverture complémentaire complète, dont le contenu sera d'ailleurs précisé par les amendements suivants.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avis négatif.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 20, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la réserve des amendements n°s 21 et 22 jusqu'après l'examen de l'amendement n° 23.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. La réserve est ordonnée.
M. Charles Descours, rapporteur. Je vous remercie, madame le ministre d'avoir eu la courtoisie d'accepter cette réserve.
M. le président. Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, d'insérer après l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, neuf alinéas ainsi rédigés :
« Pour la détermination des frais pris en charge au titre du présent article, une convention conclue entre, d'une part au moins deux des trois caisses nationales d'assurance maladie mentionnées à l'article L. 162-7 dont la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et d'autre part au moins une fédération représentative des mutuelles régies par le code de la mutualité et au moins une organisation représentative des entreprises régies par le code des assurances peut :
« a) Déroger aux articles L. 321-1 et L. 615-14 du présent code en ce qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie pour garantir la meilleure qualité des soins au meilleur prix ;
« b) Fixer la nature des frais mentionnés aux articles L. 321-1 et L. 615-14 pris en charge au titre du présent article pour tenir compte de la qualité et du prix du service médical rendu ;
« c) Fixer les critères de qualité et de prix auxquels doivent satisfaire les producteurs de biens et services médicaux pour bénéficier d'un agrément délivré par les signataires de la convention et ouvrant droit à la prise en charge des soins au titre du présent article ;
« d) Déterminer les modalités suivant lesquelles l'agrément prévu au c est délivré et porté à la connaissance des bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, ainsi que les modalités suivant lesquelles la nature des frais mentionnés au a est portée à la connaissance des professionnels de santé et des assurés sociaux ;
« e) Fixer les conditions dans lesquelles des médecins conventionnés pourront accepter de renoncer à tout dépassement, sauf exigence particulière du malade, pour les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, les conditions dans lesquelles les chirurgiens-dentistes pourront accepter de limiter les dépassements susceptibles d'être autorisés par la convention nationale des chirurgiens-dentistes pour les soins visés au 3° ci-dessus et celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé pourront en avoir connaissance.
« La convention, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la concurrence.
« En l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions détermine le panier de soin, prévu au présent article.
« Le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette couverture complémentaire est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et révisé chaque année. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 157, présenté par MM. Francis Giraud, Blanc et Gournac, et tendant, après le sixième alinéa de l'amendement n° 23, à insérer un alinéa ainsi rédigé :
« f) Fixer les conditions dans lesquelles est prise en compte la spécificité de la situation des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés et des personnes visées aux 3° et 4° de l'article L. 322-3. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 23.
M. Charles Descours, rapporteur. S'il appartient en effet à l'Etat, c'est-à-dire au Gouvernement, sous le contrôle du Parlement - je ne sais pas si, tout à l'heure, nous étions bien d'accord sur ce point - de déterminer le panier de soins correspondant à une allocation qu'il institue, la commission estime que la voie conventionnelle préalable à la publication de l'arrêté ministériel permettra effectivement au dispositif de s'inscrire dans un scénario « partenarial » et de garantir le meilleur rapport « qualité-prix » de la couverture et des soins pris en charge.
Je sais bien, madame le ministre - vous nous l'avez dit hier - quel regard désapprobateur vous portez sur l'accord conclu entre la CNAM, les mutuelles, les assurances et les instituts de prévoyance. Le présent amendement ne trouvera donc probablement pas grâce à vos yeux, et j'en suis tout à fait désolé.
La convention, ses annexes et ses avenants n'entreront en vigueur qu'après approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la concurrence.
En l'absence de convention, c'est un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions qui déterminera le panier de soins proposé aux personnes bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé.
Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, vous vous êtes défendue de l'intention, sans doute malveillante, que je vous prêtais de vous substituer à la CNAM. Qu'elle fasse son travail, avez-vous dit ; si elle le fait, le Gouvernement n'interviendra pas.
Je propose d'appliquer la même méthode en l'occurrence : que les partenaires des organismes de base et complémentaires fassent leur travail, et que le Gouvernement l'approuve.
Votre commission suggérera, enfin, que le tarif auquel les organismes de protection sociale complémentaire proposeront cette couverture aux bénéficiaires de l'allocation soit fixé annuellement par arrêté ministériel.
Cette disposition s'inscrit dans un cadre où, à l'article 25, la commission proposera que ces organismes soient remboursés par le fonds de la différence entre le montant des cotisations ou primes reçues et celui des prestations effectivement servies aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé.
Nous estimons aujourd'hui qu'il risque d'y avoir un écart entre les 1 500 francs prévus et le coût réel. Nous souhaitons que la survie des mutuelles ne soit pas menacée par cette différence. Nous proposons donc que, comme pour les caisses primaires d'assurance maladie, les mutuelles et les assurances complémentaires soient remboursées au franc le franc.
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, pour présenter le sous-amendement n° 157.
M. Francis Giraud. Ce sous-amendement préconise que, dans le cadre des conventions dont vient de parler M. Descours, il soit tenu compte de la spécificité des personnes handicapées dans les modalités de fixation du panier de soins.
En effet, les personnes handicapées doivent supporter des traitements et acquérir des appareillages particuliers et très onéreux. A titre d'exemple, sachez que le coût d'un simple fauteuil roulant varie de 10 000 francs à 20 000 francs et que, pour un appareil électrique, il faut compter entre 50 000 francs et 125 000 francs.
Ce sous-amendement vise donc à ce qu'il soit tenu compte, en toute justice, de ces spécificités lors de l'établissement des critères qualité-prix auxquels devront satisfaire les producteurs de biens et de services pour recevoir l'agrément des signataires desdites conventions. Il tend donc à ajouter un sixième alinéa fixant les conditions nécessaires pour les adultes handicapés.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 157 ?
M. Charles Descours rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 23 et sur le sous-amendement n° 157 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, je suis évidemment opposée à l'amendement n° 23 car il me semble que la définition des biens pris en compte par la sécurité sociale au titre de la CMU relève d'une prérogative du Parlement et du Gouvernement. En disant cela, monsieur le rapporteur, je suis en totale cohérence avec ce que j'ai dit hier devant la commission des comptes de la sécurité sociale.
Je souhaite que la CNAM remplisse son rôle, qu'elle le remplisse pleinement. Je serais d'ailleurs ravie si le Gouvernement n'avait pas à traiter des problèmes avec les médecins spécialistes. Je relève cependant que ce n'est pas sa faute si la caisse n'a pas pu signer de convention avec les médecins spécialistes.
Je serai ravie que la CNAM remplisse pleinement son rôle, disais-je. Toutefois, je note que, depuis deux jours, nous expliquons que la sécurité sociale n'a rien à voir avec la couverture complémentaire en termes de financement et que ce n'est donc pas à la CNAM qu'il revient de fixer un panier de soins avec les organismes complémentaires et les assurances. Il s'agit bien d'une prestation nationale de solidarité, en vue de l'accès aux soins, c'est-à-dire de l'accès à un droit fondamental, le droit à la santé. C'est donc bien le Parlement et le Gouvernement qui doivent définir le panier de soins.
Bien évidemment, comme à chaque fois, nous l'établirons après consultation de l'ensemble des organismes concernés - cela tombe sous le sens - mais je crois vraiment que nous devons rester dans cette logique-là.
Je me suis exprimée contre le protocole technique entre la CNAM, les fédérations mutualistes et les assurances. Je pense en effet que ces dispositifs doivent rester dans l'ordre de la protection de tous, qu'il s'agit de clauses d'ordre public définies par l'Etat et par le Parlement.
Je signale d'ailleurs que, si nous renvoyions à des conventions, nous n'aurions par exemple aucune chance que les médecins de secteur II, qui, pourtant, ne se sont pas exprimés contre la CMU, s'engagent à respecter des tarifs de sécurité sociale sans dépassement pour la couverture maladie universelle. Je n'imagine pas qu'ils acceptent de signer une convention, même s'ils peuvent se résigner à accepter une disposition telle que celle que nous avons mise en place.
Cela constituerait donc véritablement un recul majeur, encore une fois, s'agissant d'une protection et d'un accès à un droit fondamental, qui doit relever des pouvoirs du Gouvernement, et, bien sûr, du Parlement sur les principes.
Enfin, cet amendement pose le principe d'une contribution des bénéficiaires, point sur lequel nous nous sommes déjà largement expliqués.
S'agissant du sous-amendement n° 157, qui est tout à fait important, je voudrais dire à M. Francis Giraud, qui évoque là la question des aides techniques et, plus largement, la situation des personnes handicapées, qu'un véritable problème se pose dans notre pays. Les handicapés ont d'ailleurs su nous le rappeler lors de la manifestation qui a eu lieu samedi dernier.
Nous n'avons pas été capables jusqu'à présent de rembourser correctement un certain nombre d'équipements nécessaires aux personnes handicapées, pour leur permettre de survivre convenablement, de se déplacer ou de rester à domicile.
Le Gouvernement a mis en place un certain nombre d'analyses, car aujourd'hui il y a plusieurs financeurs, plusieurs intervenants. Il est, selon moi, urgent - je l'ai expliqué aux associations de handicapés la semaine dernière, et nous allons prendre des mesures à cet égard - que tous ceux qui ont financé ces aides techniques soient capables de se mettre autour d'une table pour simplifier les procédures et améliorer les remboursements pour les personnes handicapées.
Mais, monsieur le sénateur, ce dossier doit être traité en parallèle - et j'y travaille actuellement - et je ne suis donc pas favorable à votre amendement, même si j'en partage totalement l'esprit.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, nous pourrions être d'accord.
Je vous ai reproché, avant-hier, lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, d'avoir très longuement rappelé au cours de votre discours tout ce que vous aviez fait avec les professionnels de santé, notamment les médecins.
Je vous ai demandé à quoi servait la CNAM ? Dans votre conférence de presse, vous avez expliqué que c'était le « génie des Carpates ».
Je propose que l'Etat ne fasse pas tout, et que les partenaires - les professionnels, la CNAM et les organismes de protection complémentaire : mutuelles, assurances, instituts de prévoyance, dont c'est le métier - se mettent d'accord pour déterminer un panier de soins.
En revanche, c'est à vous, madame le ministre, qu'il reviendra de prendre l'arrêté. Et si vous n'approuvez pas le panier de soins proposé, il n'y aura pas d'arrêté !
Au contraire, vous donnez le sentiment que l'Etat veut tout faire, en dépit du système partenarial, qui nous semble pourtant logique dans un domaine extrêmement technique ; c'est d'ailleurs ainsi que vous l'avez qualifié en répondant à M. Francis Giraud, ajoutant qu'il fallait par conséquent se mettre autour d'une table pour en discuter.
J'insiste donc pour que les partenaires déterminent eux-mêmes le panier de soins. C'est d'ailleurs ce qu'ils ont déjà fait dans le protocole qu'ils ont signé, même si vous les avez critiqués !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je suis d'accord avec vous pour dire que l'Etat ne doit pas tout faire. Mais je croyais que les plus libéraux chez les libéraux...
M. Charles Descours, rapporteur. Pas moi !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, pas vous !
... acceptaient au moins que l'Etat protège les plus pauvres et les plus déshérités dans un pays, ce qu'on appelle l'ordre public social, qui figure depuis très longtemps dans notre Constitution et sur lequel repose toute la jurisprudence !
Si l'Etat a un rôle, c'est donc bien, effectivement, de définir les droits minima fondamentaux auxquels nos concitoyens doivent avoir accès. Je considère pour ma part que, dans l'accès aux soins, il revient à l'Etat de préciser comment, à l'intérieur de ce panier de soins, nous allons par exemple pouvoir enfin permettre à des jeunes enfants en proie à des difficultés scolaires faute d'avoir des lunettes que leurs parents ne peuvent pas leur payer d'être pris en charge à 100 % grâce aux tarifs pratiqués.
Il en ira de même en matière d'appareillage et de dentisterie, domaines dans lesquels nous savons bien que la sécurité sociale française ne rembourse pas suffisamment. C'est d'ailleurs l'un des sujets auxquels nous devrons nous attaquer quand les choses s'amélioreront.
En attendant, pour ceux qui sont le plus en difficulté et qui n'ont aucune chance de pouvoir se faire soigner en raison de la faiblesse des taux de remboursement, il me paraît très important que l'Etat fixe le panier des soins et, donc, le minimum auquel ont droit les bénéficiaires de la couverture maladie universelle dans notre pays.
J'espère d'ailleurs que, sur un certain nombre de points, ils tireront vers l'avant l'ensemble des assurés sociaux, qui profiteront à leur tour de tarifs privilégiés ! En effet, quand les mutuelles signeront des conventions, comme elles commencent aujourd'hui à le faire - je pense en particulier à celle qui a été signée entre la MSA et les fabricants de prothèses, qui est très intéressante - avec les fabricants de matériel médical pour les personnes handicapées, de matériel optique, d'appareillage acoustique et autres, et définiront les prix maximum, nous nous appuierons sur ces conventions !
Pourquoi trouve-t-on des paires de lunettes à un coût moyen de 180 francs en Italie, alors que c'est impossible en France ? C'est peut-être faute d'avoir négocié fermement avec les fabricants !
Ce texte permettra, j'en suis convaincue, non seulement de mieux protéger les bénéficiaires de la CMU, mais également d'améliorer le traitement de l'ensemble des assurés de la sécurité sociale.
Bien sûr, nous examinerons tous les nouveaux accords et toutes les nouvelles conventions, et nous en tiendrons compte. Il n'est en effet pas question de nous couper de la réalité. Mais, encore une fois, le dernier mot doit revenir à l'Etat car si, comme le prévoit votre texte, nous devions attendre qu'une convention intervienne pour simplement l'agréer, nous n'aurions pas la possibilité de prendre des intiatives au-delà des accords des différents partenaires !
Nous nous appuierons donc sur la réalité, mais nous souhaitons définir le panier de soins minimal auquel auront droit les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Selon l'amendement que je propose, le ministre interviendrait à trois niveaux.
En effet, d'abord la convention n'entre en vigueur « qu'après approbation par arrêté du ministre ».
Ensuite, « en l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions détermine le panier de soins ».
Enfin, « le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette couverture complémentaire est fixé par arrêté du ministre ».
Le ministre a donc un rôle d'arbitre.
Vous savez, madame, que j'appartiens à un parti plutôt jacobin.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pas moi !
M. Charles Descours, rapporteur. Comme quoi les rôles sont inversés quand on est sur le terrain !
Sans sous-estimer le rôle de l'Etat, je crois qu'il faut laisser les professionnels faire leur travail et que l'Etat ne peut pas tout faire.
S'agissant des prothèses, dont vous avez parlé, le texte qui nous vient de l'Assemblée nationale précise que, pour les dispositifs médicaux à usage individuel - c'est ainsi que l'on appelle les prothèses -, « ces accords prévoient soit l'obligation pour les distributeurs de proposer un dispositif à un prix n'excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l'arrêté mentionné à l'article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé au bénéficiaire du droit à la protection complémentaire en matière de santé. »
Madame le ministre, pardonnez-moi de vous le dire, mais votre texte crée « la prothèse du pauvre ». Ce n'est pas convenable !
La discussion entre les partenaires, qui vous proposeront un panier de soins que vous, ou votre successeur, approuverez ou non, permet de mieux prendre en compte la demande de l'ensemble des assurés sociaux, notamment des personnes qui adhèrent à la CMU.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je répète que, pour moi, l'Etat doit être un Etat protecteur. Si nous souhaitons que des accords puissent être conclus entre les mutuelles, les organismes complémentaires et notamment les fabricants de prothèses, puisque vous avez repris cet exemple, c'est parce que nous pensons que des progrès peuvent réellement être accomplis.
Il ne s'agit nullement de faire des lunettes « sécurité sociale », comme c'était le cas auparavant, lesquelles avaient pour effet que soient ainsi montrés du doigt ceux qui étaient pauvres. Nous ouvrons ici l'accès de tous à tout et nous souhaitons que soient mieux protégés ceux qui, aujourd'hui, n'ont pas la possibilité de financer autrement leur accès aux soins.
Nous nous inspirerons de ces accords. Je dirai même que nous inciterons les mutuelles à conclure de tels accords. Certaines ont déjà commencé de le faire. Mais dans le cas où il n'y en aurait pas, nous souhaitons intervenir pour protéger effectivement les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
M. Charles Descours, rapporteur. Que l'Etat laisse faire les professionnels !
M. le président. Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Le débat auquel nous venons d'assister est très intéressant. Il est tout à fait révélateur des effets pervers du dispositif portant création de la CMU tel qu'il est prévu. Nous aboutirons en effet à un système à trois vitesses. C'est vraiment le sentiment profond que j'ai après la discussion qui vient de s'instaurer.
Il aurait été préférable, me semble-t-il, d'instaurer un dispositif inspiré de celui qui est proposé par la commission. L'objectif est de solvabiliser l'ensemble de nos concitoyens pour qu'ils aient accès à un même niveau, qualitatif et quantitatif, de soins, notamment pour les prothèses.
Mais il y a l'effet de seuil, notamment au travers du panier de soins. La couverture sera donc à trois niveaux : d'abord au-dessous de 3 500 francs ; puis entre 3 500 francs et 3 540 francs ou 3 541 francs. Je pense notamment aux titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH. Dans ce cas, il appartiendra, nous dit-on, aux conseils généraux de compléter l'apport de la CMU avec des moyens que la plupart des conseils généraux n'ont pas dégagés jusqu'à présent. Enfin, au-delà, ceux qui ont une situation beaucoup plus aisée, par leurs cotisations et grâce aux mutuelles ou aux assurances complémentaires, obtiendront une couverture qui leur permettra d'accéder aux prothèses du niveau qualitatif recherché.
Le fait de vouloir satisfaire les besoins des plus démunis nous conduira paradoxalement à cette triple couverture sur le territoire français, alors qu'on aurait dû gommer les différences. C'est pourquoi, je répète ce que j'ai dit ce matin, il aurait mieux valu que ce texte fasse l'objet de deux lectures et non de la procédure d'urgence. Nous nous rendrons très rapidement compte que les effets pervers seront plus importants que nous ne le pensons maintenant.
Le sous-amendement n° 157 de notre collègue M. Francis Giraud a pour objet, me semble-t-il, de conforter l'amendement n° 123 de M. le rapporteur. Il va dans le sens que nous souhaitons les uns et les autres, à savoir une meilleure couverture de la totalité des besoins de nos concitoyens en fonction des revenus qui sont les leurs.
M. le président. Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Bernard Murat. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Murat.
M. Bernard Murat. Permettez-moi de vous citer les propos de M. Gilles Johanet, secrétaire général de la CNAM, parus dans un excellent hebdomadaire : « Nous leur proposons » - il parle des patients - « d'établir des bilans de leurs besoins. Vous avez besoin de trois plombages et de deux couronnes dans le cadre d'un plan de soins qui vous engage ou vous rembourse au maximum en dehors d'un suivi ? Désolé, nous ne pouvons faire mieux qu'aujourd'hui. »
Nous devons effectivement prendre en charge ces malades, et c'est bien l'objet du débat mené par notre rapporteur. Dans cette logique, les malades à haut risque demanderont automatiquement de plus en plus de soins et coûteront de plus en plus cher.
Je pose donc la question, madame le ministre : ne serait-il pas temps, pour le Gouvernement, au lieu de toujours poser des rustines, de proposer au Parlement un véritable projet de loi d'orientation de la santé publique en France ? Nous pourrions alors fixer dans ce cadre à la fois des objectifs et des enveloppes en fonction d'une politique déterminée de prévention et de soins. C'est vraiment aujourd'hui une nécessité et il faut avoir le courage de le faire.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 157, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 23, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Nous en revenons aux amendements n°s 21 et 22, qui ont été précédemment réservés.
Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du quatrième alinéa (3°) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, de supprimer les mots : « , dans des limites fixées par arrêté interministériel ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement apporte un élément de cohérence après la discussion qui vient de nous opposer à Mme le ministre.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 22, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit également d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 22, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 171, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de supprimer les deuxième et troisième phrases du sixième alinéa du texte présenté par l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer la deuxième phrase du dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 171.
M. Guy Fischer. Nous proposons de supprimer le lien, introduit dans le texte par l'Assemblée nationale, entre la dispense d'avance de frais et le choix du médecin référent.
Cette pratique du tiers payant existe déjà en médecine de ville, dans le cadre de la « convention médecin référent ».
Présentée, à notre sens très habilement, comme une avancée, comme un préalable à la généralisation du tiers payant, la disposition incriminée restreint, en fait, drastiquement la liberté de choix de chaque patient et introduit ainsi une profonde inégalité de traitement devant le système de soins. Elle contribue à promouvoir une option, que nous refusons de valider, qui privilégie le patient prétendument vertueux » !
Les bénéficiaires de la CMU auront automatiquement droit à la dispense d'argent tant à l'hôpital que dans les centres de santé ou chez les médecins libéraux.
C'est évidemment capital car, comme nous l'avons souligné, l'obligation faite à des personnes dont les revenus sont modestes d'avancer les frais médicaux contraint celles-ci, le plus souvent, à différer le recours à la prévention, donc à l'accès aux soins, dès l'étape du généraliste.
Si nous voulons que des barrières soient levées en vue de mettre un terme aux renoncements aux soins et traiter l'effet de seuil induit par le texte, nous devons faire, à notre sens, le choix de généraliser le tiers payant pour l'appliquer à tous et à tout le système de soins.
Madame la ministre, nous avons compris que vous envisagiez, à terme, de vous engager dans cette voie. Pouvez-vous nous assurer que, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, nous franchirons ce pas ?
Je sais que les médecins sont réticents et qu'il conviendra de mettre en place un dispositif leur assurant d'être rémunérés en temps utile. Pourquoi ne pas s'appuyer sur la carte Vitale et l'informatisation ?
Je sais aussi que certains craignent que la généralisation du tiers payant n'entraîne une surconsommation médicale et, à terme, un accroissement des dépenses de santé. Le bilan de l'application de la carte « Paris santé » va à l'encontre de cette idée.
On sait fort bien que ce sont ceux qui se trouvent en difficulté qui, pour différentes raisons, culturelles, sociales ou économiques, ont une sous-consommation sur le plan médical. Des statistiques prouvent ainsi que les titulaires de la carte font bien moins souvent appel aux spécialistes que le reste de la population.
Si nous sommes favorables à l'extension du tiers payant à tous pour l'ensemble des soins, nous ne pouvons pas accepter que le projet conditionne l'octroi de ce dernier au degré de contrainte accepté par le patient, à son adhésion ou non à une filière de soins et donc indirectement aux efforts consentis en matière de maîtrise des dépenses de santé. Nous pensons en effet que, dans ce domaine, de nombreux besoins restent encore à satisfaire.
Pour toutes ces raisons, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter notre amendement de suppression.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 24 et donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 171.
M. Charles Descours, rapporteur. Soyons clairs : le dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article ne concerne en aucun cas les bénéficiaires de la CMU. Il s'agit d'un superbe cavalier législatif, qui a pour but d'opérer une validation déguisée des dispositions de la convention signée avec les médecins généralistes, convention qui a été annulée, comme vous le savez, par le Conseil d'Etat, et qui accordait le bénéfice du tiers payant au patient abonné auprès d'un médecin référent lorsqu'il va consulter un médecin spécialiste qui s'est déclaré correspondant du médecin référent.
Je demande donc au Sénat de supprimer la deuxième phrase de l'alinéa en question.
Monsieur le président, puisque vous m'avez invité à donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 171, j'en profite pour suggérer à ses auteurs de ne pas demander la suppression de la troisième phrase de l'alinéa, de telle sorte que nous présentions un amendement commun.
M. le président. Monsieur Fischer, accédez-vous à cette demande ?
M. Guy Fischer. Non, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 24 et 171 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous savons bien que nombre de nos concitoyens, même s'ils sont assurés d'être remboursés des frais qu'ils engagent, renoncent aux soins parce qu'ils ne peuvent avancer les sommes nécessaires.
C'est la raison pour laquelle, comme M. Fischer l'a dit, nous avons prévu le tiers payant dans le cadre de la CMU.
Je partage, pour ma part, l'avis selon lequel le tiers payant doit être développé dans notre pays. Mais, comme vous le savez, son extension se heurte aujourd'hui à l'opposition de bien des professionnels de santé. Je souhaite que nous parvenions à la mettre en oeuvre en concertation avec eux. Aussi, même si je pense que le développement du tiers payant aurait pour effet de lisser le seuil puisque, en définitive, au-dessus du seuil on n'avancerait que le ticket modérateur, je ne peux pas aujourd'hui le généraliser. Au demeurant, j'espère que nous aurons fait d'importants pas en avant - mais je ne peux vous l'assurer - lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. En tout cas, nous souhaitons vivement avancer, et nous en avons parlé à plusieurs reprises avec les médecins.
Je ne peux donc pas être favorable, aujourd'hui, à l'amendement n° 171, même si j'en partage complètement la philosophie.
Je dirai aussi amicalement à M. Descours que, comme je ne suis pas étatiste et comme je crois beaucoup à la politique conventionnelle, je ne me permettrai pas de modifier un accord signé entre la CNAM et les médecins généralistes qui prévoit de limiter le tiers payant essentiellement aux médecins référants, en l'étendant à l'ensemble des médecins. Moi, je fais confiance aux partenaires conventionnels pour signer une convention visant à développer le tiers payant.
Aussi, par respect des partenaires conventionnels et pour ne pas étatiser la sécurité sociale de base, je ne suis pas favorable à l'amendement n° 24.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Chacun aura compris, je pense, que, même si l'amendement de la commission est en partie identique à celui du groupe communiste républicain et citoyen, il procède d'une philosopie différente. Il est évident que la commission des affaires sociales n'avait pas pour objectif de demander l'extension du tiers payant.
Cela étant, madame le ministre, j'avoue que je ne comprends pas quand vous me dites que vous êtes pour la convention. Moi aussi, je suis pour la convention ! Depuis des années, tous les gouvernements sont pour la convention !
Mais, tout en étant pour la convention, vous faites figurer dans la loi une disposition que les partenaires conventionnels n'ont pu retenir puisque le Conseil d'Etat l'a annulée. Aussi n'est-ce pas la convention qu'on approuve en l'occurrence : on fait voter une disposition qui n'existe pas dans la convention puisqu'elle a été annulée.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Comment mieux honorer une convention qu'en reprenant certaines de ses clauses qui ont été annulées, et ce d'ailleurs pour des motifs qui ne concernaient pas le tiers payant - M. le rapporteur le sait bien - alors que le travail réalisé par les partenaires conventionnels pour développer le tiers payant était reconnu.
Je rappelle que, dans notre droit, notamment dans le droit du travail, le législateur a souvent repris le contenu d'accords interprofessionnels, justement parce qu'il constituait des avancées significatives pour les salariés. Je crois que c'est une bonne manière de procéder dès lors qu'il ne s'agit pas des droits fondamentaux, qui, eux, relèvent de l'Etat et doivent être définis dans la loi.
M. Charles Descours, rapporteur. En tout cas, chacun comprend que tout cela n'a rien à voir avec la CMU !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 171, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 25, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer, à la fin du premier alinéa du texte présenté par le III de cet article pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « , à leur choix ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, avec votre autorisation, je présenterai ensemble les amendements n°s 25, 26 et 27, qui découlent les uns des autres.
M. le président. J'appelle donc les amendements n°s 26 et 27.
Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le deuxième alinéa a) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale :
« a) Par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, à une section d'assurance complémentaire maladie régie par l'article 1049 du code rural, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre ; ».
Par amendement n° 27, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa b) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale :
« b) Auprès des caisses primaires d'assurance maladie du régime général, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion. »
Poursuivez, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours, rappporteur. Il s'agit là aussi, et j'en suis désolé, d'un sujet qui va nous opposer au Gouvernement.
Ces amencements n°s 25, 26 et 27 permettent aux personnes bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé - sur ce point nous avons déjà un désaccord - d'obtenir une couverture complémentaire dans des conditions de droit commun.
Comme je l'ai longuement expliqué depuis hier, nous prenons certes en considération dans cette affaire la spécificité de la situation des bénéficiaires du RMI, mais nous évitons tout mélange des genres entre les organismes de couverture de base et les organismes de couverture complémentaire. Que chacun fasse son métier ! Ce n'est pas une option que le Gouvernement a retenue. Je le regrette, en rappelant que M. Boulard, dans son rapport initial au Premier ministre, l'avait, lui, retenue.
Enfin, nous prévoyons la possibilité d'adhérer aux sections d'assurance complémentaire de la MSA pour que tous les régimes soient au même niveau. Nous nous sommes longuement expliqués sur ce point depuis hier. Nous estimons que donner la possibilité aux CPAM de faire de la couverture complémentaire, c'est mélanger les genres et c'est engager la caisse d'assurance maladie dans un avenir que nous ne cernons pas très bien.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 25, 26 et 27.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je me suis longuement exprimée pour dire que nous n'acceptons pas que l'on supprime la possibilité de choix donnée aux bénéficiaires de la CMU entre l'assurance complémentaire et la CPAM et que l'on traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
Je suis donc défavorable à ces trois amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 25, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 27.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Nous voterons contre le dispositif que la commission nous propose d'adopter ; nous avons déjà eu l'occasion d'expliquer pourquoi. Je voudrais simplement relever les ambiguïtés de la formule qu'elle a retenue.
Si le projet de loi transmis par l'Assemblée nationale offre un droit d'option à l'ensemble des bénéficiaires de la CMU entre les CPAM et les mutuelles et assurances pour le volet complémentaire en souhaitant, d'ailleurs, privilégier la deuxième formule, l'amendement que l'on nous propose vise à supprimer ce droit d'option pour une partie des bénéficiaires de l'APS, à savoir les allocataires du RMI.
M. le rapporteur justifie cette position par des considérations pratiques tout à fait réelles : les bénéficiaires du RMI connaissent actuellement un système souvent géré totalement par les CPAM ; mais il fige le dispositif en faisant des bénéficiaires du RMI une catégorie à part et, de ce fait, en s'écartant de la logique qu'il prétend suivre tendant au respect très strict des champs de compétences de chacun.
Nous ne sommes pas favorables au dispositif de l'APS qui nous est présenté, et le risque de voir se constituer une catégorie composée des bénéficiaires du RMI nous conforte dans notre position.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 27, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale :
« La demande d'attribution de l'allocation personnalisée à la santé, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application du a de l'article L. 861-4, est faite auprès de l'organisme d'affiliation du demandeur. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence, puisque nous parlons d'« allocation personnalisée à la santé » plutôt que de « protection complémentaire », et que le choix doit être fait auprès de l'organisme d'application et non auprès de la caisse.
Par ailleurs, l'amendement vise à confier aux organismes conventionnés assureurs et mutualistes du régime d'assurance maladie des professions indépendantes la totalité de l'instruction des dossiers déposés par les assurés en vue de bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé.
Il a également pour objet de permettre aux mêmes organismes de prendre des décisions au nom de l'autorité administrative en cas de délégation. A défaut, l'instruction des dossiers sera éclatée entre les caisses mutuelles régionales et les organismes conventionnés, au détriment de la qualité du service rendu et des principes qui gouvernent la répartition des compétences entre les caisses régionales et les organismes conventionnés pour la liquidation des prestations.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 28, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 29, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, après les mots : « les établissements de santé », d'insérer les mots : « et les organismes inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à aligner les organismes de protection sociale complémentaires sur les associations, les services sociaux et les établissements de santé pour aider les bénéficiaires potentiels de l'allocation personnalisée à la santé à accomplir les démarches administratives nécessaires.
J'ai beaucoup entendu dire, depuis hier, qu'un grand nombre de nos concitoyens, notamment parmi les plus défavorisés, éprouvaient quelques difficultés à accomplir ces démarches administratives, et le projet de loi prévoit que certains organismes pourront les y aider. Je propose que d'autres organismes, tout aussi compétents, puissent également le faire : cela m'apparaît comme une mesure d'équité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 29, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 30, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale :
« Lorsque l'état de santé du demandeur l'exige, l'allocation personnalisée à la santé est attribuée pour une période de deux mois aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l'article L. 861-1 du présent code. Son versement est prolongé pour les dix mois suivants après vérification de la situation du bénéficiaire au regard des conditions susmentionnées. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement tend à prévoir un accès immédiat aux soins pour les personnes dont l'état de santé l'exige, sans toutefois définir, comme le fait le projet de loi, un droit immédiat à une protection complémentaire pour un an sans vérification des ressources du bénéficiaire.
Nous proposons que ces personnes puissent être prises en charge pendant deux mois, estimant que ce délai permettra aux organismes de contrôler les ressources des bénéficiaires avant de décider éventuellement une prolongation de la prise en charge pous les dix mois suivants.
Accorder d'emblée un an de prise en charge à ces personnes, ce serait encourager les organismes qui doivent mener ces enquêtes à laisser « dormir » les dossiers. Nous voulons, au contraire, les inciter à se montrer diligents.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Comme M. le rapporteur, le Gouvernement souhaite qu'il soit possible de résoudre les cas exceptionnels d'urgence médicale lorsque cela s'avère nécessaire. Il est clair que, si ce droit est ouvert pour un an, il sera suspendu au cas où il apparaîtrait que les ressources du bénéficiaire ne lui donnent pas accès à ce droit.
M. Charles Descours, rapporteur. Interrompu en cours d'année ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui.
A la vérité, nous souhaitions faire figurer cette mesure dans un décret. Mais je me demande, à la suite de l'examen de votre amendement, s'il ne serait pas préférable d'apporter cette précision dans la loi. Mes services vont étudier ce problème.
Cela étant, je ne suis pas sûre qu'un délai de deux mois soit une bonne solution. L'essentiel est que nous soyons d'accord sur le fond : la situation d'urgence doit être traitée et la personne concernée doit être prise en charge mais, dès que l'on a constaté que le droit était ouvert sur une présomption erronnée, cette prise en charge doit être interrompue.
S'il est nécessaire d'inscrire cela dans la loi, je proposerai une nouvelle rédaction en nouvelle lecture, mais sans fixer une limite de deux mois, car la vérification et l'interruption de prise en charge qui en découlera éventuellement pourront intervenir avant, aussi bien qu'après.
Je vous demande donc, monsieur le rapporteur, de me faire confiance : nous allons étudier ce problème de façon qu'il puisse être réglé lors de la nouvelle lecture.
M. le président. Monsieur Descours, maintenez-vous votre amendement ?
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, je fais toujours confiance au Gouvernement de la République !
Pour ma part, je pense que cela relève plutôt de la loi. Mais les spécialistes trancheront.
En tout cas, puisque nous sommes d'accord sur le fond, je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 30 est retiré.
Par amendement n° 31, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose d'insérer, après le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, un article ainsi rédigé :
« Art. L. 861-5-1. - L'allocation personnalisée à la santé est exonérée de la contribution prévue à l'article L. 136-1, de la contribution au remboursement de la dette sociale et de l'impôt sur le revenu. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit simplement d'indiquer que l'allocation personnalisée à la santé est, comme d'autres allocations sociales, exonérée de la CSG, de la CRDS et de l'impôt sur le revenu.
De toute façon, cette APS s'adresse à des gens dont les revenus sont modiques.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cet amendement est inspiré par un louable souci. Cependant, étant opposée à l'allocation personnalisée à la santé, je ne peux que m'opposer à l'adoption de cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je suis rassuré, madame le ministre : j'ai cru que votre avis défavorable serait motivé par le souci de défendre Bercy ! (Sourires.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 31, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-6 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-6. - Le versement de l'allocation personnalisée à la santé est interrompu si le bénéficiaire n'acquitte pas la cotisation ou prime à l'organisme de son choix mentionné au a de l'article L. 861-4 ou, pour les personnes allocataires du revenu minimum d'insertion, à la caisse primaire d'assurance maladie.
« L'allocation peut être directement versée à cet organisme ou à cette caisse avec l'accord du bénéficiaire. Dans ce cas, celui-ci n'est redevable que du reliquat de cotisation ou prime correspondant à son adhésion ou à sa souscription. Les personnes bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ne sont redevables d'aucune contribution. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. S'agissant de l'allocation personnalisée à la santé, nous nous inspirons des dispositions qui régissent l'allocation logement. Cette APS n'est due qu'en contrepartie du versement d'une cotisation ou d'une prime à l'organisme de son choix.
Nous prévoyons aussi la possibilité de versement direct de l'allocation à l'organisme de protection complémentaire. Cette possibilité est offerte à tous les bénéficiaires de l'APS qui sont aujourd'hui titulaires du RMI.
Sans reprendre le débat que nous avons eu il y a quelques instants, cela me permet de préciser qu'il s'agit bien d'appliquer le droit commun à tous ceux qui ont droit à cette allocation.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 33, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale :
« Les organismes mentionnés au a de l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire des bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 33, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 34, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-8. - Pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, le bénéfice de l'allocation personnalisée à la santé est accordé automatiquement à la date de la décision d'octroi du revenu minimum d'insertion.
« Pour les autres bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, le bénéfice des prestations complémentaires est accordé dans les conditions de droit commun à la date de l'adhésion ou de la souscription du contrat. L'organisme figurant sur la liste prévue par l'article L. 861-7 choisi par le bénéficiaire de cette allocation ne peut subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat à aucune autre condition ou formalité que celle du versement de la cotisation ou de la prime correspondante. »
Par amendement n° 170, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le texte présenté par cet article pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
« En cas de litige avec les organismes susvisés, le demandeur peut saisir la commission départementale de l'aide sociale selon les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 34.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé auront droit à une couverture complémentaire dans les délais du droit commun, hors ceux que nous avons évoqués à l'instant, les droits étant ouverts à compter de la souscription du contrat ou de l'adhésion à la mutuelle.
Nous prévoyons aussi une procédure particulière pour les bénéficiaires du RMI puisque les deux prestations, APS et RMI, sont liées et que l'APS est intégrée dans le statut du RMI.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour présenter l'amendement n° 170.
Mme Nicole Borvo. Madame la ministre, comme je l'ai indiqué dans mon intervention générale, nous sommes satisfaits que de nombreuses garanties encadrent la participation des mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance parties au dispositif de la CMU.
Ainsi, tout organisme figurant sur la liste et qui s'aventurera à refuser l'inscription ou l'adhésion d'une personne bénéficiaire sera retiré de cette liste dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Il en sera de même lorsque l'organisme manquera à ces obligations relatives au contenu de la couverture complémentaire CMU.
De plus, des barrières ont été dressées contre l'utilisation des procédés de sélection des bénéficiaires de la CMU. Ce sont là des mesures justifiées au regard des pratiques commerciales assurantielles auxquelles recourent certains organismes, et nous tenons beaucoup à ces garanties.
Toutefois, il me semble qu'un point important, conditionnant l'effectivité du droit à l'assurance complémentaire, n'a pas encore été tranché. Il s'agit d'un droit de recours accordé aux bénéficiaires de la CMU en cas de litige avec leur organisme. Juridiquement, de tels conflits relèvent à l'évidence du droit privé mais, on le sait, le coût de la procédure, sa complexité et sa lenteur dissuaderont de nombreuses personnes qui, de ce fait, ne pourront faire valoir leurs droits.
Par exemple, si l'organisme décide de limiter dans le temps la prise en charge du forfait hospitalier, à qui la personne pourra-t-elle s'adresser ? Il faudrait, à mon sens, qu'une instance puisse intervenir rapidement - car il y a généralement urgence - pour régler le problème, alerter le préfet afin qu'il prenne des sanctions.
Nous proposons donc que le bénéficiaire de la CMU puisse saisir la commission départementale d'aide sociale où, sous l'autorité du préfet, le règlement des conflits serait assuré.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 170 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous y sommes défavorables.
Nous nous sommes exprimés très longuement sur ce point : nous considérons que les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé sont couverts dans les conditions de droit commun.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 34 et 170 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je suis défavorable à l'amendement n° 34, pour des raisons que j'ai déjà exprimées.
En ce qui concerne l'amendement n° 170, je pense qu'il convient que les bénéficiaires de la CMU soient des mutualistes ou des clients d'assureur comme les autres. Les contentieux relève donc des juridictions civiles, ce qui signifie que le bénéficiaire de l'aide médicale aura bien un recours.
Je rappelle par ailleurs que de nombreux bénéficiaires de la CMU seront, comme on l'a dit tout à l'heure, assistés par les associations ou par les CCAS en cas de difficulté.
J'ajoute que, si des organismes complémentaires inscrits sur la liste pour la prise en charge des bénéficiaires de la CMU ne respectaient pas leurs obligations, ils seraient évidemment rayés de cette liste par le préfet.
Il n'est pas possible de modifier les règles habituelles de recours, d'autant que le juge de l'aide sociale serait très mal armé pour juger de tels litiges entre une société d'assurance ou une mutuelle et son client.
Je suis donc défavorable à l'amendement n° 170.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 34, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 170 n'a plus d'objet.
Par amendement n° 35, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-9 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-9 - Pour l'obtention et le renouvellement de l'allocation, le contrôle de la déclaration des ressources du demandeur est effectué par le personnel assermenté des organismes mentionnés à l'article L. 861-5 auquel les administrations publiques et notamment, par application de l'article 160 du livre des procédures fiscales, les administrations financières sont tenues de communiquer toutes pièces nécessaires à l'exercice de leurs fonctions.
« Le personnel assermenté mentionné à l'alinéa précédent peut aussi demander toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer.
« Les informations demandées au titre du présent article doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
« Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'information. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Par le biais d'un amendement d'apparence anodine, nous abordons un vrai problème que pose la création de la CMU, celui du contrôle des ressources des ayants droit par les CPAM.
Nous le savons tous, nous qui siégons dans les commissions d'aide sociale de nos communes, que l'administration fiscale nous apporte, ainsi qu'à tous nos travailleurs sociaux, une aide tout à fait précieuse. Or les CPAM n'ont pas cette expérience, alors même que ce sont désormais 10 % de la population qui seront concernés. C'est donc un travail absolument considérable qui devra être accompli - d'autant que les contentieux risquent d'être extrêmement nombreux - pour savoir si les ressources de l'intéressé lui donnent droit ou non à la CMU.
Cet amendement prévoit simplement que, comme pour l'attribution de l'allocation logement, il soit possible de s'adjoindre le concours de l'administration fiscale pour le contrôle des ressources des demandeurs.
Le projet de loi ne prévoit que le concours des ASSEDIC. Ce n'est certes pas à vous, mes chers collègues, que j'apprendrai qu'un tel concours serait insuffisant !
Je dois d'ailleurs à la vérité de dire très sincèrement que, si nous avions choisi de récrire le projet de loi de A à Z, nous aurions probablement confié le soin d'instruire les dossiers aux CAF, qui ont plus l'habitude de ce genre de travail que les CPAM.
Puisque nous avons souhaité rester dans la logique du projet de loi, il faut au moins que les CPAM puissent bénéficier du concours de l'administration fiscale. Sinon, elles seront absolument incapables de connaître les ressources réelles du postulant.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je voudrais apporter des précisions pour apaiser M. le rapporteur.
Le système sera évidemment un système déclaratif, celui qui demande le bénéfice de la CMU devant produire toutes les pièces nécessaires à l'appui de sa demande. Cette procédure doit être simple, afin que les dossiers puissent être traités rapidement.
Les caisses d'assurance maladie vont instruire ces demandes et pourront effectuer des contrôles auprès des caisses d'allocations familiales dont les postulants sont allocataires. Vous le savez, les caisses d'allocations familiales connaissent la plus grande partie des ménages, en tout cas tous ceux qui perçoivent une quelconque prestation familiale.
Ce sont également les CAF qui assurent la gestion du RMI.
Par conséquent, il y aura un lien direct entre les fichiers de la CNAF et ceux de la CNAM.
D'ailleurs, ces échanges d'informations entre les CAF et les CAM sont déjà autorisés par le code de la sécurité sociale ; il s'agit d'une pratique habituelle.
Par ailleurs, les caisses d'assurance maladie pourront vérifier auprès des ASSEDIC, pour les indemnités de chômage, les données concernant les chômeurs qui ne figureraient pas dans le fichier de la CNAF. Elles pourront également demander aux bénéficiaires leurs avis d'imposition et leurs déclarations de revenus. Les échanges avec les ASSEDIC sont autorisés par l'article 20 du projet de loi.
On considère souvent dans notre pays que les déclarations sont fantaisistes ; il est vrai que, lorsqu'il existe un système de protection, il y a toujours quelques personnes pour essayer d'en bénéficier indûment. Cependant, à en juger par les rapports dont nous disposons sur le RMI, qui met en oeuvre le même type de déclarations et de contrôles, les indus sont très peu nombreux, puisqu'ils ont représenté, en 1996, 0,3 % du montant total du RMI et, en 1997, 0,6 %. Dans tous les cas, c'est un phénomène marginal même si, j'en suis tout à fait d'accord, il doit être contrôlé et faire l'objet des poursuites adéquates.
Par conséquent, ce sont bien les caisses primaires d'assurance maladie qui réaliseront ce contrôle, sur le fondement de fichiers qui, dans la plupart des cas, permettront de contrôler très rapidement les déclarations de revenus, comme ce sont elles qui confirmeront leurs droits aux bénéficiaires de la CMU.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.

M. Charles Descours, rapporteur. Je ne crois pas que ce croisement de fichiers sera aussi simple que veut bien le dire Mme la ministre. Aujourd'hui, 6 millions de personnes, c'est absolument considérable ! Ou bien les CAF instruisent, et elles voudront se faire payer par les CPAM, ou bien elles n'ont pas d'actes d'instruction nouveaux à faire, et ce sera simplement un croisement de fichiers.
Mais nous n'allons pas polémiquer sur ce point.
Des contentieux surgiront, nous le verrons. Je maintiens donc cet amendement simplement pour préciser que l'administration fiscale peut venir au secours des CPAM.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 35.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. J'interviens sur cet amendement, d'abord pour attirer l'attention de Mme le ministre et de notre assemblée sur l'une des conséquences financières du dispositif pour la sécurité sociale, ensuite, pour exprimer un regret devant l'abandon du dispositif actuel de l'aide médicale ou de l'assurance personnelle.
S'agissant du premier point, il est bien évident que le dispositif proposé va représenter un travail supplémentaire non négligeable pour les caisses primaires ou pour la sécurité sociale, donc des charges de personnel plus importantes, donc des charges de gestion qui vont venir alourdir les dépenses de la caisse et peser d'autant sur le déficit de la branche maladie.
S'agissant du second point, après nos collègues Charles Descours, Jacques Oudin et Michel Mercier, je regrette que l'on abandonne l'étude personnalisée des dossiers au profit du seul système déclaratif, dont j'estime qu'il est à l'origine du dérapage constaté en matière de dépenses indues.
Madame le ministre, interrogez les maires des communes rurales, et ils sont nombreux dans mon département, ils seront unanimes à dire, s'agissant du RMI, que l'erreur fondamentale a été de ne pas imposer l'avis des CCAS et des maires en préalable à l'attribution. Malheureusement, même si nous ne battons pas les Italiens, le travail au noir est une réalité dans ce pays. Nous avons tous présents à l'esprit de nombreux exemples de personnes qui, si l'instruction des dossiers avait été faite par les CCAS, ne bénéficieraient pas des droits et avantages qui leur sont aujourd'hui accordés.
Je regrette donc l'abandon de l'étude personnalisée des dossiers, comme je regrette que le Gouvernement soit défavorable au dispositif par ailleurs proposé par la commission qui me paraît beaucoup plus cohérent, même s'il ne « colle » pas vraiment à ce qui existait antérieurement avec le concours de conseils généraux et des communes. Et que dire du rôle des maires ? N'oublions pas qu'ils sont aussi les représentants de l'Etat sur le territoire de leur commune. A ce titre, ils auraient pu contribuer, aux côtés de l'Etat, à assurer une utilisation aussi pertinente que possible des deniers publics, sachant que, en matière d'action sociale, des dérapages non négligeables sont constatés même si les chiffres laissent penser qu'ils sont minimes.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 35, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 20.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. L'article 20 du projet de loi définit la couverture complémentaire en matière de santé attribuée aux bénéficiaires de la CMU.
Ce point clé du texte cristallise toutes les questions : gratuité totale du dispositif, comme le recommande, à juste titre, le Conseil d'Etat, ou minimum contributif à qui d'aucuns prêtent des vertus responsabilisantes ? Droit simplifié à la couverture complémentaire sous condition de ressources ou mise en place, plus lourde, d'une allocation personnalisée santé ? Libre choix du bénéficiaire entre une CPAM et un organisme complémentaire pour gérer cette prestation de solidarité ou seule mobilisation des mutuelles, organismes de prévoyance et assurances ?
Nous en sommes tous conscients, au-delà des modalités pratiques retenues pour mettre en oeuvre la CMU, le scénario choisi - option généralisée ou partenariale - ne manquera pas d'influer sur l'évolution de l'ensemble de notre système de protection sociale.
Substituant à la couverture complémentaire maladie gratuite proposée dans cet article une allocation personnalisée à la santé, la majorité sénatoriale bouleverse toute l'architecture du texte gouvernemental.
Si la donne proposée présente apparemment l'atout de limiter les effets de seuil brutaux, les problèmes essentiels de condition de ressources, de coordination entre couverture obligatoire et complémentaire, de différence de niveaux de couverture, de proximité et d'accessibilité restent entiers.
Mais, plus grave encore, la majorité sénatoriale introduit une profonde incertitude quant à l'étendue de cette couverture complémentaire de référence qui, disjointe de la couverture de base, se réduira à une couverture complémentaire « pour pauvres ».
En autorisant par convention les régimes obligatoires d'assurance maladie et les organismes complémentaires à définir ensemble le meilleur rapport qualité-prix de la couverture et des soins pris en charge, ou préparer le terrain à une cogestion de l'assurance maladie.
L'APS est, à mon sens, une fausse bonne idée, de surcroît dangereuse, car destinée à ouvrir le marché de la santé des plus démunis aux assureurs.
Le groupe communiste républicain et citoyen est tout à fait opposé à cet article 20 nouvelle manière.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Article 20 bis



M. le président.
« Art. 20 bis. _ I. _ Après le premier alinéa de l'article L. 132-27 du code du travail, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les entreprises visées à l'alinéa précédent, lorsque les salariés ne sont pas couverts par un accord de branche ou par un accord d'entreprise définissant les modalités d'un régime de prévoyance maladie, l'employeur est tenu d'engager chaque année une négociation sur ce thème. »
« II. _ Dans le dernier alinéa du même article, les mots : "Dans les entreprises visées à l'alinéa précédent" sont remplacés par les mots : "Dans ces entreprises". »
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 36 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 114 est déposé par M. Oudin, au nom de la commission des finances.
Tous deux tendent à supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 36.
M. Charles Descours, rapporteur. Ma présentation de l'amendement n° 36, qui vise à supprimer l'article 20 bis, vaudra également pour l'amendement n° 37, qui tend, lui, à supprimer l'article 20 ter, ces deux articles ayant pour objet de rendre incontournable la négociation collective. La commission des finances a d'ailleurs déposé deux amendements ayant exactement le même objet, ce dont je la remercie.
Pour ce qui est de l'article 20 bis, il oblige les entreprises de plus de cinquante salariés non couvertes par un accord collectif définissant les modalités d'un régime de prévoyance maladie à engager chaque année une négociation sur ce thème.
L'article 20 ter, quant à lui, prévoit d'inclure les modalités d'accès à un régime de prévoyance maladie dans les clauses obligatoires des conventions collectives de branche, afin d'autoriser leur extension. Ces deux articles, me semble-t-il, ont une portée différente : l'article 20 bis impose la négociation, mais pas la conclusion d'un accord, tandis que l'article 20 ter est plus ambigu, puisque la convention - ou l'accord collectif - devra prévoir des modalités d'accès à un régime de prévoyance maladie pour pouvoir être étendue.
Toutefois, ces deux articles participent de la même logique. Ils visent à pallier les défauts du projet de loi, qui, par certains aspects, défavorise les salariés les moins rémunérés et pourrait décourager la recherche d'un emploi. La commission considère que cette démarche est inopportune. Obliger les partenaires sociaux à négocier revient à créer une source de conflits supplémentaires si la négociation n'aboutit pas. Cette démarche apparaît particulièrement risquée dans un contexte marqué par une recrudescence des tensions sociales consécutives à la difficile mise en place de la première loi sur les 35 heures et à la préparation de la seconde.
La commission considère, dans ces conditions, que le Gouvernement aurait gagné à lever les obstacles d'ordre fiscal qu'il a lui-même contribué à dresser devant le développement des régimes de prévoyance, plutôt que de créer des contraintes supplémentaires pour les entreprises.
Sur ce point, madame la ministre, c'est une véritable divergence de philosophie que je constate, comme il est d'ailleurs normal, entre la majorité et l'opposition, et, sans qu'il soit besoin d'épiloguer, je vous propose de supprimer ces deux articles.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n° 114.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. La commission des finances a procédé à la même analyse des articles 20 bis et 20 ter. Elle n'a pas d'inclination particulière pour la contrainte et les développements de M. Descours rencontrent son adhésion la plus totale.
M. Descours nous a dit tout à l'heure qu'il préférait l'incitation fiscale. Nous aussi. Non par goût particulier, mais parce que c'est notre domaine d'action, et, par l'amendement n° 116 que j'exposerai après l'article 20 ter, nous proposerons une réduction de la charge fiscale qui pèse sur le développement de la prévoyance, dispositif à mon sens beaucoup plus efficace que les mesures de contrainte prévues aux articles 20 bis et 20 ter. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 36 et 114 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement considère que les articles 20 bis et 20 ter, qui ont d'ailleurs été ajoutés au projet de loi par l'Assemblée nationale, sont extrêmement intéressants en ce qu'ils permettent d'encourager le développement de la prévoyance maladie au sein des entreprises, soit par le biais d'une obligation de négocier, ....
M. Charles Descours, rapporteur. Drôle d'encouragement qu'une contrainte !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, monsieur le rapporteur : l'obligation de négocier n'est jamais une obligation de conclure. Je persiste, pour ma part, à faire confiance aux partenaires sociaux : je n'impose rien, je propose.
M. Charles Descours, rapporteur. Oh, ça !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous ne pouvez pas tout à la fois vouloir conforter - et, sur ce point, je vous approuve - la protection des adultes handicapés et des personnes âgées, et considérer comme une bonne chose le fait qu'un grand nombre de salariés ne bénéficient aujourd'hui d'aucun système de prévoyance maladie, notamment dans les secteurs où le recours au travail à temps partiel est fréquent et dans les petites et moyennes entreprises.
D'ailleurs, si nous ne voulons pas que la CMU s'étende à des salariés, par exemple à des salariés à temps partiel, dans le secteur de la distribution ou dans celui du commerce et de l'artisanat, nous devons développer la négociation de branche, qui prendra en compte la couverture complémentaire, et la négociation d'entreprise.
C'est exactement la philosophie de ces articles, à l'insertion des amendements auxquels le Gouvernement avait donné un avis favorable. Ils vont dans le sens d'une généralisation progressive à l'ensemble des salariés de notre pays de la protection complémentaire, pour en faire, si je puis dire, des salariés à part entière.
Ces articles vont dans le sens d'une couverture sociale et d'une protection plus grandes. Par conséquent, je regrette que vous souhaitiez les supprimer.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable aux amendements identiques n°s 36 et 114, comme il le sera aux amendements suivants.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame la ministre, nous sommes pour une incitation fiscale, et non pour la contrainte. Vos explications me font craindre que vous ne vouliez faire payer la CMU par les entreprises !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oh ! Quel rapport ?
M. le président. Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 36 et 114.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Je demande la parole contre ces amendements.
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Les sénateurs socialistes voteront contre ces amendements qui visent à supprimer les deux articles additionnels que nous propose l'Assemblée nationale sur l'initiative du groupe communiste.
Ces articles sont importants parce qu'ils concernent des salariés souvent en situation de précarité, dont les ressources se situent juste au-dessous du seuil de 3 500 francs. Mais aussi, et peut-être surtout, ils engagent une démarche en vue d'étendre la négociation dans les entreprises aux questions de prévoyance maladie, ce qui, à terme, peut aboutir à une couverture complémentaire avec éventuellement, de part et d'autre, une contribution.
Ces articles prévoient une obligation de négocier annuellement et n'anticipent pas sur les conclusions de ces négociations. Ils tendent simplement à l'universalité de la couverture complémentaire, comme c'est le cas aujourd'hui pour la complémentaire vieillesse, qui a été acquise par une démarche à peu près identique.
Cette disposition, de toute évidence, ne plaît pas au MEDEF, le Mouvement des entreprises de France, qui, par la voix de son président, demande au législateur de la supprimer.
Selon M. le rapporteur, il est à craindre que cette disposition n'ait des effets limités compte tenu de la faible implantation des organisations syndicales dans les PME, qui sont particulièrement concernées par cette négociation. J'en suis convaincue, la relance de la négociation collective sous l'effet des discussions sur la réduction du temps de travail, relance que plus personne ne conteste, à l'exception peut-être de M. le rapporteur qui tenait des propos différents à l'instant, pourrait être le levier d'une extension de ce type de négociation à l'ensemble des entreprises.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous voterons contre cet amendement.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 36 et 114, repoussés par le Gouvernement.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, l'article 20 bis est supprimé.

Article 20 ter



M. le président.
« Art. 20 ter. _ L'article L. 133-5 du code du travail est remplacé par un 14° ainsi rédigé :
« 14° Les modalités d'accès à un régime de prévoyance maladie. »
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 37 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 115 est proposé par M. Oudin, au nom de la commission des finances.
Tous deux tendent à supprimer cet article.
Ces deux amendements ont déjà été défendus.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 37 et 115, repoussés par le Gouvernement.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, l'article 20 ter est supprimé.

Article additionnel après l'article 20 ter



M. le président.
Par amendement n° 116 rectifié, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose d'insérer, après l'article 20 ter, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - A l'article L. 137-2 du code de la sécurité sociale, le taux : "8 %" est remplacé par le taux : "6 %".
« II. - Les pertes de recettes résultant de l'application du I sont compensées par le relèvement, à due concurrence, des droits prévus aux articles 402 bis et 438 du code général des impôts. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Le débat qui nous retient depuis hier vise à étendre et à développer tout ce qui concerne la prévoyance complémentaire. Nous y sommes favorables, et les propositions de la commission des affaires sociales du Sénat nous montrent la voie la plus raisonnable pour aller dans ce sens.
Cela étant, il existe tout de même une contradiction de fond. Depuis quelques années, les gouvernements successifs se sont ingéniés à taxer davantage cette prévoyance complémentaire. D'ailleurs, je vois mal comment l'on peut inciter au développement de la prévoyance complémentaire en augmentant de plus en plus la taxation qui concerne ces contrats. C'est le point sur lequel nous voulons revenir.
La taxe sur les contrats de prévoyance rapporte 2,4 milliards de francs, et on ne peut donc la rayer d'un trait de plume. Elle avait été créée par les ordonnances de 1996 et son taux était alors de 6 % ; à l'occasion de l'examen du projet de loi d'habilitation, le Sénat avait été très réservé sur ce dispositif. Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, le taux de cette taxe a été porté à 8 % ; là encore, le Sénat s'y était opposé.
Si l'on souhaite développer l'effort de prévoyance, il faut réduire cette taxation. Il s'agit d'une bonne logique. C'est la raison pour laquelle la commission des finances, par cet amendement, propose de remplacer le taux de 8 % par le taux de 6 %, c'est-à-dire de revenir à la situation antérieure, les pertes étant bien entendu compensées par un relèvement à due concurrence des droits prévus aux articles 402 bis et 438 du code général des impôts.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Extrêmement favorable, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Extrêmement défavorable, monsieur le président.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 20 ter.

Article 21



M. le président.
« Art. 21. _ I. _ Après l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, sont insérés les articles 6-1 et 6-2 ainsi rédigés :
« Art. 6-1. _ A l'expiration de son droit aux prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, toute personne ayant bénéficié de la prise en charge prévue au b de l'article L. 861-4 de ce code reçoit de l'organisme auprès duquel elle bénéficiait de cette prise en charge la proposition de prolonger son adhésion ou son contrat pour une période d'un an, avec les mêmes prestations et pour un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté. »
« Art. 6-2. _ Lorsqu'une personne obtient le bénéfice de la protection complémentaire définie à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale alors qu'elle est déjà garantie par un organisme assureur contre les risques liés à une maladie, une maternité ou un accident dans les conditions prévues aux articles 2 et 3 de la présente loi, elle obtient à sa demande :
« 1° Soit la résiliation totale de la garantie initialement souscrite si l'organisme assureur n'est pas inscrit sur la liste prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale ;
« 2° Soit la modification de la garantie initialement souscrite en une garantie établie en application des articles L. 861-1 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale ; si la garantie initialement souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue par l'article L. 861-3, l'organisme assureur doit proposer au bénéficiaire de la protection complémentaire, pour la partie de son contrat initial qui excède cette protection, un contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit commun.
« Les cotisations ou primes afférentes aux contrats ou partie de contrat initiaux sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir.
« Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux garanties souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire d'entreprise. »
« II. _ Le premier alinéa de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 précitée est complété par les mots : "et avant la prise en charge instaurée par l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale". »
Par amendement n° 38, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le texte présenté par le paragraphe I de cet article pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, de supprimer les mots : « ayant bénéficié de la prise en charge prévue au b de l'article L. 861-4 de ce code ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n°s 39 et 40, qui ont à peu près le même objet.
M. le président. J'appelle donc les amendements n°s 39 et 40, présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 39 a pour objet, dans le texte proposé par le paragraphe I de l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, de remplacer les mots : « de l'organisme auprès duquel elle bénéficiait de cette prise en charge » par les mots : « de l'organisme qui assurait sa couverture complémentaire ».
L'amendement n° 40 vise, après les mots : « pour une période d'un an, », à rédiger comme suit la fin du texte proposé par le paragraphe I de l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 : « avec les mêmes prestations et pour un même tarif. »
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Ces amendements prévoient que, dans la mesure où les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé obtiennent leur protection complémentaire dans les conditions de droit commun, la période de maintien des droits, d'une durée d'un an, qui suit la perte de l'allocation se caractérise par des prestations et des tarifs identiques. Il s'agit en quelque sorte de mettre en musique le dispositif que j'ai exposé devant vous.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 38, 39 et 40 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces trois amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 38, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 40, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 41, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le texte présenté par le paragraphe I de l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 par un alinéa ainsi rédigé :
« Pendant un an, les anciens bénéficiaires du RMI dont les ressources ne leur permettent pas de bénéficier de l'allocation personnalisée à la santé peuvent souscrire, auprès d'un des organismes mentionnés sur la liste prévue à l'article L. 861-7 de ce code, une protection complémentaire maladie dans les conditions et aux tarifs proposés aux bénéficiaires de cette allocation. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement relève un peu de la même philosophie. Il prévoit une période de maintien des droits au profit des anciens bénéficiaires du RMI. Une période d'adaptation est en effet nécessaire lorsque les ressources des anciens bénéficiaires du RMI ont augmenté au point qu'ils ne peuvent plus prétendre à l'APS. Il faut leur assurer, comme dans le cas précédent, le maintien de leurs droits pendant une certaine période. Il s'agit du même principe, mais qui s'applique à des personnes différentes.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 41, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 173, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après le texte présenté par le I de l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, d'insérer un article ainsi rédigé :
« Art. ... - A l'expiration de son droit aux prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, toute personne ayant bénéficié de la prise en charge prévue au a de l'article L. 861-4 peut obtenir pendant un an le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3 auprès des organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 pour un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté et dans les conditions définies à l'article L. 861-8. Les organismes précités doivent satisfaire aux conditions fixées à l'article L. 861-7. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. L'article 21 permet de prolonger la couverture des bénéficiaires de la CMU affiliés à un organisme complémentaire, durant l'année qui suit l'expiration de leur droit et à un tarif n'excédant pas un plafond fixé par arrêté.
Ce dispositif de sortie de la CMU, la possibilité offerte aux anciens bénéficiaires de la complémentaire gratuite de rentrer progressivement dans le droit commun en s'affiliant à un tarif préférentiel est important. Il évitera à l'intéressé de subir une rupture trop brutale de ses droits.
Mais, comme le note M. Boulard dans son rapport, « outre son effet de lissage, cette disposition offre l'avantage d'inciter fortement les bénéficiaires de la CMU à choisir une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance pour gérer leur complémentaire ».
Nous ne pouvons nous résoudre au fait que cet article confère un avantage indéniable à certains bénéficiaires de la CMU, « les plus avisés », ceux qui, dès le départ, ont fait le bon choix.
Nous avons souscrit aux modalités retenues par le projet de loi : l'option généralisée, précisément parce que chacun, en fonction de sa situation, de son vécu, trouvait une solution adaptée à ses besoins, à savoir la prise en charge par les organismes de droit commun ou, pour les personnes très désocialisées, par la CPAM.
Les parlementaires communistes ont cherché à renforcer les garanties offertes à chacun.
Nous tenons impérativement à ce que cette option, ce choix s'exerce véritablement et que, quel qu'il soit, tout bénéficiaire de la CMU ait droit aux mêmes prestations, tant en ce qui concerne leur contenu que leur durée.
Considérant que cet article introduit dans le dispositif une rupture d'égalité, nous proposons de reconnaître à tous les bénéficiaires de la CMU sortant du barème le droit de pouvoir bénéficier durant un an d'une couverture complémentaire à un tarif préférentiel.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Depuis quelques instants, les parlementaires communistes ne cessent, comme nous, de dénoncer les inégalités créées par le projet de loi que, pourtant, ils soutiennent. Hier, lors de mon intervention liminaire, j'ai tenu des propos similaires à ceux de M. Fischer.
Les inégalités générées par le projet de loi entre ceux qui choisiront la CPAM et ceux qui adhéreront aux mutuelles sont réelles. Vous les avez dénoncées. C'est une des raisons pour lesquelles nous avons déposé des amendements, qui ont bien sûr notre préférence car ils sont rédigés de manière compatible avec la création de l'APS. Je suis d'accord avec vous sur le point précis que vous dénoncez, monsieur Fischer. Je déplore simplement que vous n'alliez pas jusqu'au bout de votre démarche.
M. Guy Fischer. Parce que nous sommes en désaccord sur le fond !
Mme Nicole Borvo. C'est de la mauvaise foi, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. Je considère que l'amendement présenté par M. Fischer est satisfait par les amendements de la commission.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je voudrais d'abord rappeler de quoi il s'agit lorsque nous donnons la possibilité aux bénéficiaires de la CMU, quand ils sortent du dispositif, de bénéficier d'un tarif préférentiel dans les mutuelles et les complémentaires. Contrairement à ce que vient de dire M. le rapporteur, nous ne sommes pas là en train de faire des différences entre les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, nous parlons de ceux qui sont sortis. (M. le rapporteur s'exclame.) C'est tout de même la vérité, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. Il vous arrive de dire des vérités !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui, il m'arrive de dire quelques vérités !
Contrairement à votre projet, nous ne faisons pas de discrimination au sein des bénéficiaires de la CMU, car vous, vous mettez tous les RMistes à la caisse primaire et tous les autres à la complémentaire. En dessous du seuil, tout le monde est traité de la même manière. Quel est l'objectif de CMU ? C'est - nous l'avons vu lors de l'examen des articles précédents, que vous avez supprimés - de faire en sorte que l'ensemble des Français puissent bénéficier, à terme, d'une couverture complémentaire, c'est-à-dire comme les 84 % qui ont aujourd'hui une complémentaire. Aussi souhaitons-nous que lors de leur sortie de la CMU les anciens bénéficiaires de cette couverture puissent entrer dans le même cadre que les autres Français. C'est la raison pour laquelle nous avons négocié avec les assurances et les mutuelles pour qu'ils bénéficient d'un tarif préférentiel. A la sortie de la CMU, le maximum de personnes doivent aller dans le système complémentaire qui est celui de tous les Français.
Par ailleurs, et pour répondre au souci de Mme Borvo et de M. Fischer, je dirai que le droit d'option vaut pour un an. Les bénéficiaires de la CMU pourront donc bien sûr, s'ils se rendent compte qu'ils vont dépasser le seuil et sortir du dispositif, changer, par exemple, parce que, auprès de chez eux, une mutuelle, leur proposera des services particuliers, afin de bénéficier, au moment où leurs revenus excéderont le plafond, du tarif préférentiel. Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 173.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Madame la ministre, je vous ai bien entendue, mais j'ai relevé une contradiction dans vos propos.
On pourrait être satisfait par votre réponse lorsque vous nous dites que les bénéficiaires de la CMU pourront, au bout d'un an, s'ils sortent du dispositif, adhérer à une mutuelle. Mais l'article 21 prévoit qu'ils doivent avoir choisi au départ une mutuelle. Je souhaiterais que ces anciens bénéficaires de la CMU, qu'ils aient choisi la CPAM ou une mutuelle, qu'ils puissent au bout d'un an, bénéficier d'un tarif préférentiel d'une mutuelle.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Dès lors qu'ils ont choisi une mutuelle, il faut que les anciens bénéficiaires de la CMU puissent avoir droit à un tarif préférentiel, qu'ils aient choisi une mutuelle dès le début ou qu'ils l'aient choisie après coup. C'est la raison pour laquelle, chaque année, nous leur redemanderons quelle est leur option : restent-ils à la caisse primaire ou souhaitent-ils passer dans une mutuelle ? C'est à cette occasion qu'ils pourront adhérer à une mutuelle ou souscrire un contrat auprès d'une société d'assurance, et donc bénéficier de ce tarif préférentiel.
Nous ne pouvons demander aux mutuelles et aux sociétés d'assurance d'accorder un tarif préférentiel à des bénéficiaires qui n'ont pas été traités par elles.
Il est logique de procéder ainsi.
Mais je souhaite, comme vous, que le plus grand nombre possible de bénéficiaires de la CMU puissent entrer dans le droit commun et choisir, à un moment donné, cette couverture complémentaire dont disposent déjà 84 % des Français.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le dispositif que nous avons prévu répond à l'inquiétude exprimée par Mme Borvo et M. Fischer. Le présent amendement prouve au moins que les parlementaires communistes et les membres de la majorité sénatoriale font la même lecture de cette disposition.
Je déplore que Mme le ministre soit défavorable à cet amendement. Pour sa part, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable de principe, mais uniquement au motif que cet amendement est satisfait par ceux qu'elle a présentés.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 173, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 42, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le début du premier alinéa du texte présenté par le I de l'article 21 pour l'article 6-2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 :
« Lorsqu'une personne obtient le bénéfice de l'allocation personnalisée à la santé définie à l'article L. 861-3... »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 42, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 174, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après les mots : « garantie initialement souscrite », de supprimer la fin du deuxième alinéa (1°) du texte présenté par le paragraphe I de l'article 2 pour l'article 6-2 à insérer dans la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Outre le dispositif de sortie, l'article 21 prévoit que les bénéficiaires déjà affiliés à un organisme complémentaire avant d'entrer dans le dispositif de la CMU peuvent obtenir de plein droit soit la réalisation de la garantie souscrite, soit la transformation de cette dernière.
Pour renforcer la liberté de chacun de choisir l'organisme qui lui convient, un de nos amendements a utilement précisé que la résiliation était immédiate et entraînait le remboursement des cotisations déjà versées au prorata de la durée du contrat restant à courir.
Un amendement de la commission des affaires sociales, passé presque inaperçu, est venu en revanche limiter les motifs de rupture de plein droit des contrats existants et, de fait, les garanties offertes lors de la résiliation.
L'alinéa incriminé empêche en effet le bénéficiaire de la CMU qui a déjà un contrat de résilier ce dernier lorsque l'organisme complémentaire figure sur la liste des partenaires.
Opposé à cette restriction, le groupe communiste républicain et citoyen vous propose, mes chers collègues, de rétablir le texte dans sa version initiale.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Bien qu'elle comprenne le sens de cet amendement, la commission y est défavorable. En effet, elle estime que cette proposition ne se justifie pas dans le système qu'elle propose puisque le bénéficiaire de l'APS s'assure dans les conditions de droit commun.
Il est vrai, en revanche, que, dans le projet du Gouvernement que les sénateurs communistes républicains et citoyens défendent, un assuré pourrait vouloir quitter l'organisme complémentaire auprès duquel il était assuré auparavant pour s'assurer auprès de la CPAM.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement, car il souhaite, conformément à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, limiter la possibilité de résiliation aux seules personnes qui auraient souscrit un tel contrat auprès d'un organisme qui ne serait pas inscrit sur la liste.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 174, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 43, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après les mots : « l'organisme assureur doit proposer », de rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du texte présenté par le I de l'article 21 pour l'article 6-2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 : « au bénéficiaire de l'allocation personnalisée à la santé, pour la partie de son contrat initial qui excède la protection définie par ledit article L. 861-3, un contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit commun. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est un amendement de cohérence, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 43, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 21, modifié.

(L'article 21 est adopté.)

Article 22



M. le président.
« Art. 22. _ Le premier alinéa du II de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces tarifs ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient. »
Par amendement n° 44, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Par cohérence avec l'amendement défendu à l'article 20, la commission propose de supprimer cet article 22, mes chers collègues.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?..
Je mets aux voix l'amendement n° 44, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 22 est supprimé.

Article 23



M. le président.
« Art. 23. _ Le chapitre V du titre VI du livre Ier du même code est intitulé : "Dispositifs médicaux à usage individuel", et comprend, à la sous-section 1 de la section 1, un article L. 165-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 165-1. _ Les organismes d'assurance maladie, ainsi que les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, peuvent conclure des accords, à l'échelon local ou national, avec les distributeurs de dispositifs médicaux à usage individuel, notamment en ce qui concerne la qualité, les prix maximum pratiqués et les modalités de dispense d'avance de frais.
« Ces accords doivent comporter des dispositions adaptées à la situation des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé. A ce titre, pour les dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur la liste mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 861-3, ces accords prévoient soit l'obligation pour les distributeurs de proposer un dispositif à un prix n'excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l'arrêté mentionné à l'article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé.
« En l'absence d'accord ou lorsque les dispositions de l'accord ne répondent pas aux conditions définies à l'alinéa précédent, un arrêté fixe les obligations mentionnées à l'alinéa précédent s'imposant aux distributeurs.
« Les dispositions du titre VI de l'ordonnance n° 86-1243 du 1er décembre 1986 relative à la liberté des prix et de la concurrence sont applicables aux infractions prévues par cet arrêté. »
Par amendement n° 45, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. La commission n'estime pas cohérentes les dispositions du présent article. En effet, à partir du moment où il prévoit la possibilité, pour chaque régime de base et pour chaque régime complémentaire, de conclure des accords locaux ou nationaux, que signifie la notion d'« absence d'accord » qui enclenche le recours à l'arrêté ministériel ?
Aura-t-on un arrêté concernant la prise en charge des lunettes en Languedoc-Roussillon ou dans le Nord - Pas-de-Calais, et assistera-t-on à l'émergence d'inégalités non seulement entre bénéficiaires et non-bénéficiaires de la CMU, mais aussi entre bénéficiaires de la CMU en fonction des circonscriptions des CPAM ?
En second lieu, la commission s'oppose au système de double tarification d'un même produit en fonction des revenus du patient ; Mme Aubry m'a d'ailleurs fait beaucoup de reproches à cet égard. Pourquoi un assuré social paierait-il ses lunettes 300 francs alors qu'un assuré social bénéficiaire de la CMU les paierait 200 francs ?
Comment, dans ces conditions, appliquer la jurisprudence européenne autorisant à acheter ces mêmes lunettes dans un pays de l'Union européenne autre que la France ?
La commission estime plus conformes au droit national et européen les dispositions de son amendement n° 23 à l'article 20, qui prévoit non pas des tarifs spécifiques pour les bénéficiaires de l'APS mais une procédure d'agrément délivré en fonction de critères de qualité et de prix qui ouvre droit à une prise en charge complémentaire.
En cohérence avec le dispositif qu'elle vous a proposé à l'article 20, la commission vous invite donc à supprimer cet article, mes chers collègues.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Je ne comprends d'ailleurs pas très bien la cohérence du refus de cet article avec les dispositions proposées tout à l'heure par la commission, à savoir que le prix des produits qui figureront dans le panier de soins puisse être fixé au moyen d'accords conventionnels.
J'ai indiqué qu'il revenait à l'Etat, me semble-t-il, de déterminer ce panier de soins, mais que celui-ci s'appuierait, bien évidemment, sur des conventions qui pourraient être passées. Ce sont ces mêmes conventions qu'appelait de ses voeux M. le rapporteur qu'il souhaite supprimer aujourd'hui !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 45, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 23 est supprimé.

Article 24



M. le président.
« Art. 24. _ I. _ Le 2° de l'article L. 162-9 du même code est complété par les mots : "si elle autorise un dépassement pour les soins visés au 3° de l'article L. 861-3, la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes fixe le montant maximal de ce dépassement applicable aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé ; à défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques aux bénéficiaires de cette protection, un arrêté interministériel détermine la limite applicable à ces dépassements pour les intéressés ;".
« II. _ Après le sixième alinéa (4°) du même article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 5° Pour les chirurgiens-dentistes, le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l'assuré social de payer directement les honoraires. »
Par amendement n° 46, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de suppression, qui procède de la même logique que celle que nous avons exposée aux articles 22 et 23.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 46, repoussé par le Gouvernement.


(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 24 est supprimé.

Chapitre II

Dispositions financières

Article 25



M. le président.
« Art. 25. _ Le chapitre II du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Chapitre II

« Dispositions financières

« Art. L. 861-10. _ Il est créé un fonds dont la mission est de financer la couverture des dépenses de santé prévue à l'article L. 861-3.
« Ce fonds, dénommé : "Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie", est un établissement public national à caractère administratif. Un décret fixe la composition du conseil d'administration, constitué de représentants de l'Etat, ainsi que la composition du conseil de surveillance, comprenant notamment des membres du Parlement, des représentants d'associations oeuvrant dans le domaine économique et social en faveur des populations les plus démunies, des représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie et des représentants des organismes de protection sociale complémentaire. Ce décret fixe également les conditions de fonctionnement et de gestion du fonds.
« Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 peuvent créer un fonds d'accompagnement à la protection complémentaire des personnes dont les ressources sont supérieures au plafond prévu à l'article L. 861-1. Ils en déterminent les modalités d'intervention.
« Art. L. 861-11. _ Les dépenses du fonds sont constituées :
« a) Par le versement aux organismes de sécurité sociale d'un montant égal aux dépenses résultant de l'application du a de l'article L. 861-4 ;
« b) Par le versement aux organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 des montants définis à l'article L. 861-15 ;
« c) Par les frais de gestion administrative du fonds.
« Art. L. 861-12. _ Les recettes du fonds sont constituées par :
« a) Un versement des organismes mentionnés àl'article L. 861-13, établi dans les conditions fixées par ce même article ;
« b) Une dotation budgétaire de l'Etat destinée à équilibrer le fonds.
« Le solde annuel des dépenses et des recettes du fonds doit être nul.
« Art. L. 861-13. _ I. _ Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont assujetties à une contribution à versements trimestriels, assise sur le montant hors taxes des cotisations et primes afférentes à la protection complémentaire en matière de santé, recouvrées au cours d'un trimestre civil au titre de leur activité réalisée en France.
« II. _ Le taux de la contribution est fixé à 1,75 %.
« III. _ Les organismes mentionnés au I du présent article déduisent du montant de la contribution due en application du I et du II ci-dessus un montant égal, pour chaque organisme, au produit de la somme de 375 francs par le nombre de personnes bénéficiant, le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due, de la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 au titre des dispositions du b de l'article L. 861-4.
« Art. L. 861-14. _ Les sommes dues au titre de la contribution visée à l'article L. 861-13 sont versées, au plus tard le dernier jour du mois suivant la date de leur exigibilité, aux organismes chargés du recouvrement des cotisations territorialement compétents. Toutefois, un organisme différent peut être désigné par arrêté ministériel pour exercer tout ou partie des missions de ces organismes.
« Ces sommes sont recouvrées et contrôlées suivantles règles, garanties et sanctions prévues aux I et V del'article L. 136-5. Le contrôle de l'application par les organismes des dispositions du III de l'article L. 861-13 peut être délégué par les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général au fonds institué à l'article L. 861-10.
« Les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général reversent les sommes encaissées en application du premier alinéa au fonds mentionné à l'article L. 861-10.
« Art. L. 861-15. _ Lorsque le montant de la contribution due en application du I et du II de l'article L. 861-13 est inférieur au montant de la déduction découlant de l'application du III du même article, les organismes mentionnés au I de l'article L. 861-13 demandent au fonds le versement de cette différence dans le délai mentionné au premier alinéa de l'article L. 861-14. Le fonds procède à ce versement au plus tard le dernier jour du mois suivant.
« Art. L. 861-16. _ Pour l'application des articles L. 861-10 à L. 861-15 :
« a) Le fonds est habilité à procéder à tout contrôle sur les dépenses mentionnées aux a et b de l'article L. 861-11 ;
« b) Les organismes d'assurance et assimilés non établis en France et admis à y opérer en libre prestation de services en application de l'article L. 310-2 du code des assurances désignent un représentant, résidant en France, personnellement responsable des opérations déclaratives et du versement des sommes dues ;
« c) Les organismes mentionnés au I de l'article L. 861-13 communiquent aux organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général les éléments nécessaires à la détermination de l'assiette de la contribution et de la déduction prévues au même article ; ils communiquent au fonds les éléments nécessaires à l'application de l'article L. 861-15 et l'état des dépenses et recettes relatives à la protection complémentaire mise en oeuvre au titre du b de l'article L. 861-4 ;
« d) Les organismes de sécurité sociale communiquent au fonds le nombre de personnes prises en charge et le montant des prestations servies au titre du a de l'article L. 861-4.
« Art. L. 861-17. _ Les organismes mentionnés au I de l'article L. 861-13 peuvent constituer, par adhésion volontaire, des associations dont l'objet est de mettre en oeuvre, pour le compte des organismes adhérents, les opérations se rattachant aux droits et obligations qui leur incombent en application des articles L. 861-13 à L. 861-16 et dont ils demeurent responsables.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe les règles constitutives de ces associations, notamment les conditions de leur composition, leur compétence territoriale, les règles financières qui leur sont applicables ainsi que les clauses types que doivent pour cela respecter leurs statuts. Il définit en outre les modalités de leur agrément et de leur contrôle par l'Etat.
« Les organismes qui adhèrent à une association en application du premier alinéa du présent article notifient ce choix à l'organisme chargé du recouvrement des cotisations du régime général compétent.
« Le fonds et les organismes chargés du recouvrement de la contribution disposent, à l'égard des associations constituées en application du présent article, des mêmes pouvoirs de contrôle qu'à l'égard des organismes mentionnés au I de l'article L. 861-13. »
Par amendement n° 47, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale :
« Il est créé un fonds dont la mission est de servir la prestation mentionnée à l'article L. 861-3. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de conséquence, qui tend à prévoir que c'est le fonds créé par cet article qui servira l'allocation personnalisée à la santé.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 47, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 48, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit la première phrase du deuxième alinéa du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale :
« Ce fonds, dénommé : "Fonds pour la protection complémentaire maladie" est un établissement public national à caractère administratif. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 48, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 49, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit la deuxième phrase du deuxième alinéa du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale :
« Un décret fixe la composition du conseil d'administration, constitué de représentants de l'Etat, de l'assurance maladie, des organismes mentionnés à l'article L. 861-4 et d'associations oeuvrant en faveur des populations les plus démunies. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement est très important : la commission des affaires sociales considère que tous les acteurs, conformément à leur demande, doivent participer au conseil d'administration ; dans ces conditions, le conseil de surveillance n'a plus lieu d'être et doit donc être supprimé.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. En cohérence avec ce que j'ai dit tout à l'heure sur le fait que c'était à l'Etat et aux principaux organismes et associations qui oeuvrent en faveur des plus démunis de réfléchir au fonctionnement de ce système, je ne peux pas être favorable à l'intégration des régimes complémentaires au sein de ces conseils. C'est pourquoi je suis défavorable à l'amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Desscours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je suis désolé, mais la position du Gouvernement a fait beaucoup de peine, à l'Assemblée nationale, à MM. Recours et Boulard, qui avaient proposé cet amendement. Mme le ministre est un peu isolée...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'ai peut-être été isolée, mais la position du Gouvernement a été entendue par l'Assemblée nationale, qui a voté dans ce sens-là. C'est donc un isolement tout relatif...
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 49, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 50, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le dernier alinéa du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement constitue une réponse à la question des effets de seuil, réponse qui réside non dans la création d'un fonds d'accompagnement, mais dans l'institution d'une allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus.
C'est pourquoi la commission souhaite la suppression du fonds d'accompagnement institué par l'Assemblée nationale, qui entraînerait une espèce de drainage des classes moyennes vers une forme d'aide sociale faisant appel à des guichets différents.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 50, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 51, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit les deuxième alinéa a et troisième alinéa b du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-11 du code de la sécurité sociale :
« a) Par le versement de l'allocation personnalisée à la santé ;
« b) Par le versement aux organismes mentionnés aux a et b de l'article L. 861-4 des montants définis à l'article L. 861-15 ; ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 51, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, je demande, au nom de la commission des affaires sociales, une brève suspension de séance.
M. le président. Le Sénat va bien sûr accéder à votre demande, monsieur le rapporteur.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-sept heures quarante, est reprise à dix-sept heures cinquante.)

M. le président. La séance est reprise.

3

RAPPEL AU RÈGLEMENT

M. Henri de Raincourt. Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. le président. La parole est à M. de Raincourt.
M. Henri de Raincourt. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, hier, un agent de la RATP a été victime d'une agression, et nous venons d'apprendre, par un communiqué de l'AFP, qu'il est décédé.
Colère et indignation sont naturellement les sentiments qui nous viennent en cet instant. Nous pensons plus particulièrement à la détresse dans laquelle la famille de cet agent doit se trouver, et le Sénat s'associe au deuil de cette famille injustement frappée.
Mais, passé le moment de l'émotion, il nous faut également regarder la réalité en face : ce n'est pas la première fois que des violences de cette nature se produisent contre des agents du service public. Je songe ici aux agressions dont ont été victimes des conducteurs d'autobus, des enseignants, des personnels d'établissements scolaires, des sapeurs-pompiers... Plus récemment, on a appris que la violence se propageait également dans certains hôpitaux.
Avec ce nouveau drame, c'est une fois encore l'autorité de l'Etat qui se trouve mise en cause, puisque l'on voit qu'il est difficile de garantir la sécurité dans un lieu public et que - on a pu s'en rendre compte aujourd'hui dans Paris - la continuité du service public ne peut plus, du même coup, être assurée.
A ce stade, il ne s'agit plus de la petite délinquance ou des incivilités dont on parle parfois, mais d'une forme de violence gratuite qui s'en prend délibérément, et de plus en plus souvent, à tout ce qui incarne le service public et, par conséquent, l'Etat. Or cette violence se répand d'autant plus aisément que ses auteurs ont probablement le sentiment d'agir en toute impunité !
Nous avons entendu les déclarations du ministre des transports et du ministre des relations avec le Parlement, rappelant que des moyens supplémentaires avaient été engagés avant ces drames ; mais, hélas ! nous devons constater que la lutte contre l'insécurité n'est pas seulement une question de moyens ! C'est d'une prise de conscience collective que notre pays a besoin, car l'autorité de l'Etat et la force de la loi sont en cause. Pour retrouver la confiance, nos concitoyens veulent sentir que les forces de sécurité et de justice reçoivent des consignes de fermeté et qu'elles sont soutenues par le Gouvernement dans leur action.
La sécurité est une liberté essentielle. C'est pourquoi, en cette triste occasion, madame le ministre, je vous prie de bien vouloir vous faire l'interprète de notre émotion collective auprès du Gouvernement en lui demandant de ne jamais relâcher son action afin que la sécurité de nos concitoyens puisse être assurée, et de ne pas hésiter à faire appel à la représentation nationale pour l'appuyer dans cette tâche essentielle. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprendrez que, face à ce décès causé par une violence inacceptable, je m'en tienne à dire mon émotion et à présenter, au nom du Gouvernement, mes condoléances à la femme, aux trois enfants et à toute la famille de cet agent de la RATP, tout en m'associant sincèrement à leur peine.

4

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Suite de la discussion
d'un projet de loi déclaré d'urgence

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle.
Nous poursuivons l'examen de l'article 25.

Article 25 (suite)



M. le président.
Par amendement n° 176, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après le troisième alinéa du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-12 du code de la sécurité sociale, d'insérer huit alinéas ainsi rédigés :
« ° Une cotisation sociale sur le revenu du capital des entreprises, sociétés et autres personnes morales, assujetties en France, à la déclaration de l'impôt sur les sociétés, au titre de l'article 206 du code général des impôts, assise sur le montant net retenu pour l'établissement de l'impôt sur les sociétés.
« - des revenus de capitaux mobiliers,
« - des plus-values mentionnées aux articles 150 A et 150 bis du code général des impôts,
« - des plus-values, gains en capital et profits réalisés sur les marchés à terme d'instruments financiers et de marchandises, ainsi que sur les marchés d'options négociables.
« Pour la détermination de l'assiette de la cotisation, il n'est pas fait application des articles 209 bis, 209 ter, 210 A, 210 B, 209 quinquies, 210 sexies, 214 A, 216, 220 sexies, 223 H, 223 A à 223 U du code général des impôts.
« Le taux de la cotisation sociale est fixé à 0,5 %.
« La cotisation sociale est contrôlée et recouvrée selon les mêmes règles et sous les mêmes sûretés, privilèges et sanctions que l'impôt sur les sociétés.
« Une majoration de 10 % est appliquée au montant de la cotisation sociale additionnelle qui n'a pas été réglée dans les trente jours suivant la mise en recouvrement.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Je tiens tout d'abord, monsieur le président, à m'associer, au nom du groupe communiste républicain et citoyen, à l'émotion que suscite le décès de cet agent de la RATP et à assurer le Gouvernement de notre complet soutien dans les efforts qu'il mène en vue d'améliorer la sécurité dans les services publics.
Pour en revenir au texte qui nous occupe, je défendrai en même temps les amendements n°s 176 et 175, car ils portent tout deux sur les recettes du fonds de gestion de l'assurance complémentaire, auquel l'Etat participe à hauteur de 80 % et les acteurs complémentaires à hauteur de 20 %.
Concernant la contribution des organismes complémentaires, nous pensons que le mécanisme retenu pourrait être enrichi ou amélioré afin d'assurer une contribution plus équitable, moins pénalisante pour les petites mutuelles, notamment.
Nous proposons de moduler la contribution en fonction du niveau des réserves facultatives de ces dernières, réserves qui, évidemment, ne sont pas du même ordre selon les organismes.
Par ailleurs - et, là, je n'étonnerai personne - nous regrettons que les entreprises, qui ont une responsabilité dans l'augmentation du chômage et la précarité croissante, soient dédouanées et ne contribuent pas à cet effort de solidarité nationale. Comme je l'ai indiqué dans la discussion générale, la solidarité concerne tout le monde.
Nous devons permettre à tous d'accéder à l'assurance complémentaire maladie, avec une attention particulière pour toutes les personnes qui se situent au-dessus du seuil retenu et pour lesquelles le faible niveau de revenu est un obstacle à l'accès aux soins.
Parallèlement, nous devons aussi nous engager sur la voie de l'élévation des niveaux de prise en charge obligatoire. Pour ce faire, la sécurité sociale a besoin de moyens nouveaux. La réponse aux besoins sociaux croissants appelle, n'en déplaise à certains, une réforme du financement de notre système de protection sociale, qui souffre aujourd'hui cruellement du désengagement des employeurs ! Nous aurons l'occasion d'y revenir à l'automne prochain, lorsque nous examinerons le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'an 2000.
Dans l'immédiat, outre son aspect symbolique, la création d'une cotisation sociale sur les revenus financiers des entreprises permettrait utilement de grossir les ressources du fonds et d'élargir ainsi ses possibilités d'intervention, notamment vis-à-vis des salariés précaires qui se trouvent souvent, malheureusement, dans une situation à peine différente de celle des personnes dont les revenus sont au-dessous du seuil de 3 500 francs.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. L'amendement n° 176 vise à faire bénéficier la couverture maladie universelle d'une ressource provenant du revenu du capital des entreprises.
Je voudrais dire à nouveau à Mme Borvo que, comme il s'y était engagé l'année dernière, le Gouvernement a annoncé et entreprend une réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, qui sera discutée à l'automne prochain. En élargissant l'assiette des cotisations patronales, la réforme taxera les bénéfices des sociétés, parmi lesquels les revenus du capital sont évidemment un élément essentiel.
Il est préférable d'attendre cette réforme générale des cotisations patronales de sécurité sociale, qui doit moins taxer le travail, et donc l'emploi, pour traiter ce problème. Je partage votre souci, mais je préfère que cette réforme soit menée de manière globale sur l'ensemble du système de sécurité sociale.
Je vous demande donc, madame Borvo, de bien vouloir retirer cet amendement.
M. le président. L'amendement est-il maintenu, madame Borvo ?
Mme Nicole Borvo. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 176 est retiré.
Par amendement n° 52, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le I du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « code de la mutualité, », d'insérer les mots : « les sections d'assurance complémentaires régies par l'article 1049 du code rural, ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est un amendement de conséquence de l'amendement n° 26, que nous avons adopté à l'article 20.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 52, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 53, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après les mots : « assise sur le montant », de rédiger comme suit la fin du I du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale : « des prestations en nature versées en France en matière de santé au cours d'un trimestre civil. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement tend à redéfinir l'assiette de la taxe de 1,75 % sur les organismes d'assurance complémentaire.
Son objet est surtout pratique dans la mesure où il est plus facile, dans les comptes, d'individualiser les prestations que les cotisations ou primes, qui couvrent plusieurs risques. D'où la demande unanime en ce sens des organismes d'assurance complémentaire.
Ce dispositif est également plus juste que celui qui figure dans le projet dans la mesure où il exclut les prestations en espèces.
Tout cela devrait permettre un meilleur rendement de la taxe.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 53, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 175, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le paragraphe I du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Cette contribution peut être modulée, dans des conditions définies par décret, selon le montant des réserves facultatives de ces organismes. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Est-il maintenu, madame Borvo ?
Mme Nicole Borvo. Oui, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous sommes là en présence d'une grande innovation fiscale ! Habituellement, en effet, le groupe communiste républicain et citoyen propose une taxe sur le chiffre d'affaires ; en l'occurrence, c'est une taxe sur les réserves, ce qui est totalement illusoire.
La commission émet donc un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement émet également d'un avis défavorable. Cette contribution aurait un rendement fragile puisqu'elle serait liée à des éléments facultatifs.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 175, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 117, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose :
A. - De compléter le II du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Les entreprises redevables de la taxe sur les conventions d'assurances ont droit à un crédit d'impôt imputable sur celle-ci, égal à 7 % du montant des sommes dues au titre de la contribution mentionnée au I. »
B. - Pour compenser les pertes de recettes résultant du A, de compléter in fine cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« II. Les pertes de recettes résultant pour l'Etat du crédit d'impôt pour les entreprises assujetties à la taxe sur les conventions d'assurance prévu à l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale sont compensées par un relèvement, à due concurrence, des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
C. - En conséquence, de faire précéder le début de cet article de la mention : « I ».
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Il existe une taxe de 7 % sur les contrats d'assurances, taxe qui ne pèse d'ailleurs pas sur les mutuelles. Cette taxe est assise sur l'ensemble des primes perçues par les compagnies d'assurances.
Le projet de loi crée, en fait, un nouveau prélèvement obligatoire - il n'a, certes, pas été mentionné comme tel - de 1,75 % assis, lui, sur le chiffre d'affaires de la couverture complémentaire en matière de santé, donc également sur les primes recouvrées par les compagnies d'assurances puisque celles-ci doivent bien répercuter sur leurs primes le coût de ce nouveau prélèvement.
La commission des finances n'est jamais favorable à la double imposition. Or, en l'espèce, il y en a bien une puisqu'on fait payer la taxe de 7 % sur les sommes versées au titre du 1,75 %.
Au-delà de la double imposition, il y a même une distorsion de concurrence puisque - je l'ai indiqué au début de mon propros - les mutuelles ne sont pas soumises à cette taxe de 7 %.
Le présent amendement vise à instaurer un système qui rétablit la neutralité grâce à un crédit d'impôt pour le même montant, imputable sur la taxe sur les assurances.
C'est donc un amendement de justice fiscale pour les compagnies d'assurance, autant, d'ailleurs, vis-à-vis de l'Etat que de leurs concurrents que sont les mutuelles.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission avait déposé un amendement identique, qu'elle a retiré au profit de celui de la commission des finances. Elle émet donc un avis très favorable.
Il est évident que le maintien par le Gouvernement, au cours de la navette, de ce nouveau prélèvement obligatoire entraînerait une double imposition scandaleuse, qui romprait complètement l'égalité entre les compagnies d'assurance et les autres organismes complémentaires.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il est défavorable, car le dispositif proposé revient à neutraliser la contribution de 1,75 % pour les entreprises d'assurance, et pour elles seules.
C'est donc bien une discrimination qui est mise en place, monsieur le rapporteur, mais au détriment des autres régimes complémentaires !
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. La discrimination existe déjà, madame le ministre, et vous le savez bien, puisque la taxe de 7 % s'applique aujourd'hui aux compagnies d'assurance et pas aux mutuelles.
Cette discrimination, ce n'est pas nous qui la créons ! Nous essayons simplement d'éviter son amplification.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 117, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 55, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de remplacer le III du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par quatre alinéas ainsi rédigés :
« III. - Les organismes mentionnés au I du présent article déduisent du montant de la contribution due en application du I et du II ci-dessus, un montant égal à la différence entre :
« le montant des cotisations ou primes reçues des bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé ;
« et celui des prestations en nature versées à ces bénéficiaires.
« Ces calculs sont effectués par référence aux personnes bénéficiaires de cette allocation le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 118 rectifié, présenté par M. Oudin, au nom de la commission des finances, et tendant, dans le premier alinéa du texte proposé par l'amendement n° 55, à remplacer les mots : « déduisent du montant de la contribution due en application du I et II ci-dessus », par les mots : « reçoivent du fonds de financement ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 55.
M. Charles Descours, rapporteur. Le calcul des sommes remboursées aux organismes complémentaires doit être juste et incitatif. Nous proposons donc un remboursement au franc le franc.
Le projet de loi prévoit que le remboursement aux caisses primaires d'assurance maladie se fera au franc le franc - nous verrons ce qu'il en sera demain si le système dérape ! Tel n'est pas le cas pour les organismes complémentaires.
Si nous dépassons la somme forfaitaire de 1 500 francs, le coût sera important. Tous nos interlocuteurs, notamment le président Mercier, ont estimé que ce forfait de 1 500 francs était sous-évalué.
Vous nous avez dit à plusieurs reprises, madame le ministre, qu'il était possible de réévaluer le forfait. Mais nous savons que si le plafond de ressources est fixé par décret, le forfait, lui, est prévu dans la loi. Cette disparité de traitement juridique nous paraît préjudiciable.
Voilà pourquoi nous présentons cet amendement, qui nous paraît clarifier le texte pour les organismes complémentaires.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre le sous-amendement n° 118 rectifié.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Tout à l'heure, en défendant mon amendement précédent, j'ai dit que la commission des finances avait pour principe de refuser, de façon très générale, la double imposition.
En l'espèce, nous demandons également l'application d'un principe fondamental de la comptabilité publique, qui est la non-compensation entre les recettes perçues par un organisme public et les dépenses versées.
Or, le texte proposé instaure la compensation comptable entre les sommes versées par les organismes de protection complémentaire au fonds de financement au titre du prélèvement de 1,75 % et celles qui sont reçues du même fonds. Ces organismes « déduisent » de ce qu'ils versent ce qu'ils reçoivent.
Ce mécanisme n'est donc pas conforme au principe de la non-compensation, qui est l'un des piliers de notre comptabilité publique. Les sommes reçues du fonds sont non pas un crédit d'impôt mais la compensation de la charge engendrée par la prise en charge de bénéficiaires de la protection complémentaire au titre de la CMU. Il convient donc de séparer ce qui est de toute façon payé - les prélèvements obligatoires - de ce qui serait éventuellement reçu.
Ces deux sommes n'étant pas de même nature, il n'y a aucune raison de les compenser.
Nous nous sommes d'ailleurs demandé pourquoi ce principe de déduction, et donc de contraction, avait été mis en oeuvre dans la loi. L'analyse nous amène à suggérer qu'il s'agissait de ne pas faire apparaître un nouveau prélèvement obligatoire. En effet, s'il y a séparation des flux, on voit bien apparaître le prélèvement obligatoire ; s'il y a contraction, ce prélèvement est occulté.
J'espère que le Gouvernement nous donnera sur ce point des explications plus claires que celles qu'il nous a données sur l'amendement précédent, explications auxquelles, malheureusement, je n'ai pas compris grand-chose.
Je le répète, notre sous-amendement vise à supprimer la confusion qui remet en cause le principe financier de la non-compensation et qui est nuisible à la bonne compréhension des mécanismes. Il répond à un souci de clarté.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 118 rectifié ?
M. Charles Descours, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 118 rectifié et sur l'amendement n° 55 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je crois avoir compris l'objet de l'amendement n° 55 de la commission des affaires sociales, qui souhaite que le montant de la contribution remboursé aux mutuelles et aux organismes complémentaires soit calculé au franc le franc et non pas sur la base d'une somme forfaitaire.
Nous sommes dans le cadre d'un mécanisme assuranciel, donc discuté encore avec les organismes concernés, et nous souhaitons y rester. D'où l'avis défavorable du Gouvernement à l'amendement n° 55.
En revanche, j'avoue n'avoir pas très bien compris les raisons qui sous-tendent le sous-amendement n° 118 rectifié.
J'ai bien entendu parler de non-compensation. Mais si ce principe s'applique, évidemment, au budget de l'Etat, je ne vois pas comment il pourrait s'appliquer à des entrées et à des sorties dans les sociétés d'assurance, par exemple.
Par ailleurs, ce système a été négocié et accepté à l'unanimité par les organismes complémentaires, car cela leur permet de recevoir, chaque trimestre, une partie des sommes qui leur sont dues. Je ne vois pas pourquoi on remettrait ce dispositif en cause.
Je suis donc également défavorable au sous-amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 118 rectifié, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 55, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 119 rectifié, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose de compléter in fine le texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les sommes reçues du fonds par les organismes mentionnés au I ne rentrent pas dans l'assiette de l'impôt sur les sociétés. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Dans sa rédaction actuelle, le projet de loi soumet à l'impôt sur les sociétés les sommes que recevront les mutuelles et les sociétés d'assurance pour la prise en charge de bénéficiaires de la CMU.
Nous avons cherché à comprendre pourquoi ce mécanisme avait été mis en oeuvre. Nous n'avons pas trouvé de raison logique au fait que ces sommes, qui découlent d'une activité de service public assumée pour le compte de l'assurance maladie, entrent dans la base de l'impôt sur les sociétés. Elles sont une indemnité avant d'être, éventuellement, un chiffre d'affaires.
Il paraît donc, là encore, de bonne justice fiscale d'adopter cet amendement, qui extrait de l'assiette de l'impôt sur les sociétés toutes les sommes reçues du fonds au titre de cette action de service public.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 119 rectifié, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 120, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose de supprimer le texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-15 du code de la sécurité sociale.
Par amendement n° 56 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-15 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-15. Les organismes de sécurité sociale reçoivent du fonds un montant correspondant à l'excédent éventuel des dépenses engagées au titre de la couverture complémentaire des bénéficiaires du RMI par rapport aux cotisations ou allocations personnalisées à la santé directement reçues à ce titre. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 120.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Monsieur le président, j'aimerais que M. le rapporteur présente auparavant l'amendement de la commission des affaires sociales.
M. le président. La parole est donc à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 56 rectifié.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement, qui tendait initialement à compléter le texte, tend maintenant après rectification, à le rédiger différemment.
Sur le fond, il constitue le parallèle, s'agissant de l'assurance maladie, de l'amendement n° 55, qui visait, lui, les organismes complémentaires.
Nous l'avons dit à de nombreuses reprises, nous plaçons régimes de base et régimes complémentaires dans une situation d'égalité au regard du remboursement des prestations fournies aux ayants droit de la CMU.
M. le président. La parole est maintenant à M. le rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n° 120.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. La commission des affaires sociales ayant rectifié son amendement pour y intégrer notre proposition, je retire l'amendement n° 120.
M. le président. L'amendement n° 120 est retiré.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 56 rectifié ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 56 rectifié, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Les trois amendements suivants sont présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 57 vise à rédiger comme suit le deuxième alinéa (a) du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité sociale :
« a) Le fonds est habilité à procéder à tout contrôle sur les prestations mentionnées à l'article L. 861-13. »
L'amendement n° 58 tend, dans l'avant-dernier alinéa c du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité sociale, à remplacer les mots : « au titre du b » par les mots : « au titre du a ».
L'amendement n° 59 a pour objet, dans le dernier alinéa d du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « au titre du a » par les mots : « au titre du b ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Ces amendements sont des amendements de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 57, 58 et 59 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 57, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 58, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 59, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 25.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, conformément à la logique choisie par la majorité sénatoriale pour gérer l'allocation personnalisée à la santé, les amendements adoptés à l'article 25 ont modifié substantiellement le texte.
Sont d'abord concernés les mécanismes de financement de cette allocation. L'assiette de la contribution due par les organismes complémentaires a été modifiée. Vous avez tenu à exclure ce que vous considérez comme un « nouveau prélèvement obligatoire » de l'assiette de la taxe sur les assurances, de la taxe sur les sociétés.
Vous offrez sur un plateau un nouveau marché aux assureurs et institutions de prévoyance. Vous leur attribuez des pouvoirs étendus d'intervention. En contrepartie, vous leur consentez des avantages fiscaux !
Sur la question cruciale de l'administration du fonds de gestion, vous avez rouvert le débat en acceptant de faire entrer dans la composition du conseil d'administration, aux côtés de représentants de l'Etat, l'ensemble des parties prenantes au dispositif.
Je ne doute pas de la motivation de certaines mutuelles, dont la démarche s'inscrit résolument dans la solidarité, de vouloir y participer. En revanche, je ne puis naturellement me porter garant de l'attitude et des intentions des assurances qui, parvenant à être représentées au conseil d'administration, seraient en mesure d'influer sur l'application technique du dispositif et sur la maîtrise des dépenses de santé.
Notre position sur ce point témoigne de notre souci général d'éviter d'introduire, par le biais de la CMU, une quelconque confusion des rôles et des responsabilités.
Nous souhaitons vivement que le fonds de financement de la protection complémentaire demeure exclusivement administré par l'Etat, garant du dispositif.
Pour toutes ces raisons, nous voterons contre l'article 25.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 25, modifié.

(L'article 25 est adopté.)

Chapitre III

Dispositions transitoires

Articles 26 et 27



M. le président.
« Art. 26. _ Les personnes titulaires de l'aide médicale à la date d'entrée en vigueur de la présente loi bénéficient de plein droit des dispositions de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, jusqu'à l'expiration de la période d'admission à l'aide médicale et, en tout état de cause, jusqu'au 31 mars 2000. » - (Adopté.)
« Art. 27. _ Pour l'application de l'article 26, les organismes d'assurance maladie reçoivent de l'Etat ou des départements les informations nominatives nécessaires et mettent en oeuvre, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, des traitements automatisés d'informations nominatives. » - (Adopté.)

Chapitre IV

Dispositions diverses

Articles 28 et 29

M. le président. « Art. 28. _ Le chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Chapitre III

« Dispositions d'application

« Art. L. 861-18. _ Des décrets en Conseil d'Etat déterminent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent titre. » - (Adopté.)
« Art. 29. _ Les articles L. 371-8 à L. 371-11 du même code sont abrogés. » - (Adopté.)

TITRE III

RÉFORME DE L'AIDE MÉDICALE

Article 30



M. le président.
« Art. 30. _ Le titre III bis du code de la famille et de l'aide sociale est ainsi rédigé :

« TITRE III bis

« AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT

« Art. 187-1. _ Tout étranger résidant en France sans remplir les conditions fixées par l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 de ce code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 de ce code, aux soins que nécessite son état.
« En outre, toute personne qui, ne résidant pas en France, est présente sur le territoire français, et dont l'état de santé le justifie, peut, par décision individuelle prise par le ministre chargé de l'action sociale, bénéficier de l'aide médicale de l'Etat dans les conditions prévues par l'article 187-3. Dans ce cas, la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article 187-2 peut être partielle.
« Art. 187-2. _ La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais, concerne :
« 1° Les frais définis aux 1°, 2°, 4° et 6° de l'article L. 321-1 et à l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie ;
« 2° Le forfait journalier, institué par l'article L. 174-4 du même code.
« Art. 187-3. _ La demande d'aide médicale de l'Etat peut être déposée auprès :
« 1° D'un organisme d'assurance maladie ;
« 2° D'un centre communal ou intercommunal d'action sociale du lieu de résidence de l'intéressé ;
« 3° Des services sanitaires et sociaux du département de résidence ;
« 4° Des associations ou organismes à but non lucratif agréés à cet effet par décision du représentant de l'Etat dans le département.
« L'organisme auprès duquel la demande a été déposée établit un dossier conforme au modèle fixé par arrêté du ministre chargé de l'action sociale et le transmet, dans un délai de huit jours, à la caisse d'assurance maladie qui en assure l'instruction par délégation de l'Etat.
« Toutefois, les demandes présentées par les personnes pouvant bénéficier de l'aide médicale en application du deuxième alinéa de l'article 187-1 sont instruites par les services de l'Etat.
« Art. 187-4. _ Les personnes mentionnées au premier alinéa de l'article 187-1 qui se trouvent, au moment de la demande d'aide médicale de l'Etat, sans domicile fixe doivent, pour bénéficier de cette aide, élire domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet par le représentant de l'Etat dans le département.
« Art. 188. _ L'admission à l'aide médicale de l'Etat des personnes relevant du premier alinéa de l'article 187-1 est prononcée, dans des conditions définies par décret, par le représentant de l'Etat dans le département, qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés.
« Cette admission est accordée pour une période d'un an.
« Les demandeurs dont la situation l'exige sont admis immédiatement au bénéfice de l'aide médicale de l'Etat.
« Art. 189. _ Les prestations prises en charge par l'aide médicale de l'Etat peuvent être recouvrées auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à l'égard des bénéficiaires de cette aide. Les demandeurs d'une admission au bénéfice de l'aide médicale de l'Etat sont informés du recouvrement possible auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à leur égard des prestations prises en charge par l'aide médicale. Les dispositions de l'article 144 ne sont pas applicables.
« Art. 190. _ Les dépenses d'aide médicale sont prises en charge par l'Etat.
« Lorsque les prestations d'aide médicale ont pour objet la réparation d'un dommage ou d'une lésion imputable à un tiers, l'Etat peut poursuivre contre le tiers responsable le remboursement des prestations mises à sa charge. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Tous deux sont présenté par Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 177 vise à supprimer le premier alinéa du texte présenté par cet article pour l'article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale.
L'amendement n° 178 tend, à la fin du premier alinéa du texte présenté par l'article 30 pour l'article 187-1 du code de la famille, à remplacer les mots : « aux soins que nécessite son état » par les mots : « à l'aide médicale ».
La parole est à Mme Borvo, pour présenter l'amendement n° 177.
Mme Nicole Borvo. Je le retire.
M. le président. L'amendement n° 177 est retiré.
Veuillez, madame Borvo, présenter l'amendement n° 178.
Mme Nicole Borvo. Faute de remplir les conditions d'affiliation aux régimes obligatoires, les étrangers en situation irrégulière et certaines personnes présentes sur le territoire national pour des raisons humanitaires sont susceptibles de bénéficier de l'aide médicale de l'Etat.
L'article 30 du projet de loi procède à un profond remodelage du titre III bis du code de la famille et de l'aide sociale, consacré aux modalités de l'aide médicale, et tire ainsi les conséquences du transfert de compétences des départements à l'Etat dans cette matière.
Madame la ministre, vous vous êtes attachée à affirmer que la CMU reprenait des dispositions en vigueur aujourd'hui et qu'aucune modification n'était opérée dans le droit existant. Pourtant, la rédaction proposée initialement pour l'article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale ne reprenait pas les termes du texte actuel.
Fort heureusement, l'Assemblée nationale l'a amendée pour que les étrangers en situation irrégulière se voient reconnaître un droit aux soins, et non un simple accès à ceux-ci. Si la formulation retenue est plus proche de l'esprit de l'article 187-1, il n'en demeure pas moins qu'elle contient encore une restriction. En effet, il est indiqué que les personnes ont droit aux soins que nécessite leur état. Devront-elles justifier d'une maladie pour obtenir le bénéfice de l'aide médicale ?
Nous proposons une formulation moins ambiguë, plus proche de l'actuel article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale, et d'introduire ainsi le droit à l'aide médicale à titre préventif. Je rappelle - j'ai déjà eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises - qu'il s'agit non pas de démagogie mais d'une question de santé publique.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Ce que nous propose Mme Borvo, c'est le droit au check-up pour les étrangers en situation irrégulière. Il ne faut quand même pas aller trop loin !
Bien évidemment, je suis défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il ne faut pas caricaturer cet amendement, d'autant qu'il ne fait que corriger la rédaction de l'article 187-1 du code de la famille pour revenir à la loi de 1992, actuellement en vigueur. Cette loi, qui réformait l'aide médicale, introduisait un progrès important en ouvrant l'accès à l'aide médicale non pas seulement en cas de maladie avérée, mais de façon préventive. Les soins tardifs sont toujours à éviter.
Il ne s'agit là que de préciser ce qui figure déjà dans la loi, mais il me paraît utile de le faire.
Je suis favorable à cet amendement.
M. le président. Je vais metre aux voix l'amendement n° 178.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Je profite de cet amendement pour dénoncer un autre effet pervers du texte portant création d'une CMU : il représentera un appel d'air important pour les étrangers en situation irrégulière ; ceux-ci viendront dans notre pays beaucoup plus facilement pour se faire soigner. En outre, il attirera nos voisins de l'Union européenne - Hollandais, Britanniques ou autres - qui voudront bénéficier du dispositif français, qui est beaucoup plus avantageux que le leur.
Il aurait été plus judicieux d'obtenir une harmonisation européenne en ce domaine avant de se lancer dans la mise en oeuvre d'un dispositif qui pèsera sur nos prélèvements obligatoires et sur nos dépenses sociales, déjà suffisamment élevés et qui ont encore été accrus par l'adoption de la loi sur l'immigration de M. Chevènement, qui a facilité l'entrée en France des immigrés de quatrième et cinquième degrés.
La France va se retrouver une fois de plus dans une situation très coûteuse sur le plan social.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 178, repoussé par la commission et accepté par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 179, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, dans le deuxième alinéa du texte présenté par l'article 30 pour l'article 187-2 du code de la famille et de l'aide sociale et de remplacer les mots : « , 6° » par les mots : « 6° et 7° ».
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Afin de garantir l'accès à des soins identiques pour l'ensemble de la population, la loi du 29 juillet 1992 a lié les dépenses prises en charge par l'aide médicale à celles qui sont prises en charge par la sécurité sociale. Il n'y a là rien de nouveau.
En 1995, la législation a été modifiée. La prise en charge des vaccins et de certains dépistages a été ajoutée à cette liste sans que le code de la famille et de l'aide sociale ne soit modifié en conséquence.
Aujourd'hui, le texte proposé pour l'article 187-2 est calqué sur la formulation actuelle ; il n'y a pas de recul par rapport au droit existant ; toutefois, ce dernier est incomplet. Les bénéficiaires de l'aide médicale continueront à être exclus de l'accès à la prévention ; ils ne pourront prétendre à la prise en charge des vaccins.
Notre amendement vise à corriger ce qui nous paraît être une anomalie, surtout en matière de vaccination.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je profite de cet amendement pour poser le problème de la vaccination dans notre pays.
Après les décisions mal comprises qu'a prises M. le secrétaire d'Etat concernant la vaccination contre l'hépatite B, on a constaté une chute de la vaccination contre l'hépatite B, ce qui est un peu une folie quand on sait que l'hépatite B frappe malheureusement nombre de personnes dans notre pays, avec des conséquences extrêmement défavorables à moyen et long termes.
Dans le même temps, on a constaté une chute de 15 % des vaccinations en général.
Les vaccinations constituent dans notre pays la prévention de base et elles remontent maintenant à 150 ans. Il faut promouvoir une politique de prévention avant de se lancer dans des préventions beaucoup plus sophistiquées.
Cela dit, je ne suis pas défavorable à l'amendement n° 179.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, qui vise à introduire dans la CMU les vaccinations et la prise en charge des dépistages qui ont été insérés dans le code de la sécurité sociale après la loi de 1992 sur l'aide médicale.
J'invite cependant Mme Borvo à rectifier son amendement pour ajouter le 8° du code de la sécurité sociale, afin d'être complet en matière de dépistages.
M. le président. Madame Borvo, acceptez-vous de rectifier votre amendement ainsi que vous le suggère Mme le ministre.
Mme Nicole Borvo. Oui, monsieur le président.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendementn° 179 rectifié, présenté par Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et tendant, dans le deuxième alinéa du texte proposé par l'article 30 pour l'article 187-2 du code de la famille et de l'aide sociale, à remplacer les mots : « et 6° » par les mots : « 6°, 7° et 8° ».
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 179 rectifié, accepté par la commission et le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 30, ainsi modifié.

(L'article 30 est adopté.)

Article 31



M. le président.
« Art. 31. _ I. _ Le code de la famille et de l'aide sociale est ainsi modifié :
« 1° Au deuxième alinéa de l'article 124-2, les mots : "le président du conseil général ou" sont supprimés ;
« 2° Le deuxième alinéa de l'article 145 est supprimé ;
« 3° A l'article 146, les mots : ", ou par la commune lorsqu'elle bénéficie d'un régime spécial d'aide médicale" sont supprimés ;
« 3° bis A l'article 149, les mots : "L'Etat, le département ou la commune, lorsque celle-ci bénéficie d'un régime spécial d'aide médicale," sont remplacés par les mots : "L'Etat ou le département" ;
« 4° L'article 186 est ainsi modifié :
« a) Le 3° est ainsi rédigé :
« 3° De l'aide médicale de l'Etat :
« a) Pour les soins dispensés par un établissement de santé ou pour les prescriptions ordonnées à cette occasion, y compris en cas de consultation externe ;
« b) Pour les soins de ville, lorsque ces personnes justifient d'une résidence ininterrompue en France depuis au moins trois ans ; ».
« b) Le 5° devient le 4° ;
« c) Au dernier alinéa, les mots : "aux conditions fixées au 4°" sont remplacés par les mots : "aux conditions fixées au b du 3°" ;
« 5° A l'article 195, la référence à l'article 190-1 est supprimée.
« II. _ Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° L'article L. 182-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 182-1. _ Une convention conclue entre, d'une part, l'Etat et, d'autre part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés prévoit les conditions dans lesquelles les caisses primaires d'assurance maladie exercent, au nom de l'Etat, les compétences dévolues à ce dernier pour l'attribution des prestations d'aide médicale prévues en application de l'article 188 du code de la famille et de l'aide sociale.
« Elle fixe les conditions dans lesquelles lesdites prestations sont payées aux prestataires de soins ou de services par les caisses primaires d'assurance maladie et sous leur contrôle, sur la base des tarifs de responsabilité de ces organismes. Elle détermine les modalités du versement par l'Etat des sommes dues à ce titre à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, ainsi qu'au titre des frais de gestion. » ;
« 2° Les articles L. 182-2 à L. 182-5 sont abrogés. ». - (Adopté.)

Division additionnelle
et article additionnel après l'article 31



M. le président.
Je suis saisi de deux amendements présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 60 tend à insérer, après l'article 31, une nouvelle division ainsi rédigée :
« Titre III bis. - Contrôle et évaluation de la loi. »
L'amendement n° 61 vise à insérer, après l'article 31, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Chaque année, avant la date fixée à l'article LO 111-6 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement présente au Parlement un rapport d'évaluation de l'application des titres I à III de la présente loi.
« Ce document comprend notamment le rapport annuel d'activité du fonds créé à l'article 25 et un compte rendu des réunions de son conseil d'administration.
« Il évalue, pour les finances de l'Etat, des collectivités locales comme pour celles de la sécurité sociale, les conséquences financières de la création d'une couverture de base au titre du régime de résidence et de l'instauration d'une couverture complémentaire.
« II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 114-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots suivants : "et un bilan financier des titres I à III de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle".
« III. - Les opérations de recettes et de dépenses effectuées par le régime général dans le cadre de la couverture maladie universelle sont suivies dans une section comptable spécifique du fonds national de l'assurance maladie.
« Cette section permet de faire apparaître :
« - pour la couverture de base instituée par le titre I, les dépenses engagées par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le produit des recettes qui lui sont affectées par le même titre ;
« - pour la couverture complémentaire instituée par le titre II, les dépenses engagées par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et les remboursements effectués par le fonds visés à l'article 25. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Les amendements que nous allons maintenant examiner sont très importants pour nous parce que - j'espère que le Gouvernement partage notre inquiétude - il n'y a dans ce projet de loi aucun contrôle de prévu sur une éventuelle dérive financière du dispositif.
L'amendement n° 60 vise à introduire un titre III bis intitulé « contrôle et évaluation de la loi » et l'amendement n° 61 concerne le fond de ce nouveau titre.
Je sais bien que nous avons trop tendance à demander des rapports au Gouvernement. Nous ne sommes pas les seuls fautifs : les gouvernements ont souvent tendance à dire qu'ils feront un rapport au Parlement, pour obtenir le retrait d'un amendement gênant.
Cependant, le dispositif d'évaluation que nous proposons ici, demandant au Gouvernement de fournir chaque année un rapport au Parlement, nous semble absolument essentiel.
En effet, il est clair que la loi qui crée la CMU crée une nouvelle charge publique. On peut se réjouir que l'on permette un meilleur accès aux soins pour l'ensemble de la population, notamment pour les plus défavorisés, tout en souhaitant que la dépense publique correspondante soit évaluée et contrôlée. Tel est même notre devoir.
Nous nous souvenons bien évidemment tous de l'instauration du RMI : le coût de la mise en oeuvre de ce dispositif était estimé, en 1998, à 4 milliards de francs, dépense qui devait être financée par l'impôt de solidarité sur la fortune, dont le produit était évalué lui aussi à 4 milliards de francs. Or, pour l'année 1998, qui a pourtant été un millésime exceptionnel pour l'ISF, le rendement de cet impôt est de 10 milliards de francs, tandis que le coût du RMI atteint 25 milliards de francs ! Une disparité énorme s'est donc creusée en dix ans.
On pourrait croire que, avec les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale, le Parlement dispose de tous les moyens d'évaluation or il n'en est rien.
Je voudrais rappeler à nos collègues la réponse que vous avez faite, madame le ministre, à notre questionnaire concernant le fonds de financement de la protection complémentaire : « Le fonds de financement ne relève pas a priori du champ de la loi de financement de la sécurité sociale. Il a en effet pour objet de financer une prestation de l'Etat financée à titre principal par une subvention de l'Etat » - j'ajoute, car cela ne figure pas dans votre réponse, que cet argent est « piqué » au département. Le dispositif est sans incidence sur l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale, qui sont remboursés au franc le franc lorsqu'ils servent des prestations au titre de la couverture maladie complémentaire. »
Si je prends votre réponse à la lettre, j'en déduis que les dépenses des régimes d'assurance maladie liées à la protection complémentaire seront traitées, dans la loi de financement de la sécurité sociale, de la même manière que les dépenses de la branche famille relatives au RMI. Elles seront absentes sous prétexte d'une compensation au franc le franc. Cela n'est guère acceptable.
Vous avez souvent dit, madame le ministre, que vous vouliez la transparence et la sincérité dans les comptes. Je me permets donc de rappeler que la branche famille ne reçoit aucune participation de l'Etat au titre de la gestion du RMI et que la prise en charge d'une prestation d'Etat n'est jamais neutre.
Aucun dispositif technique ne permet d'apprécier l'ensemble des dépenses résultant de la création de la CMU, notamment pour la couverture de base. Le surcoût lié à l'extension du champ est estimé par le Gouvernement à 600 millions de francs, mais aucun moyen d'apprécier a posteriori le bien-fondé de cette estimation et, de manière générale, l'ensemble des évaluations qui ont présidé au montage financier n'est prévu.
La CNAM enregistrerait un déficit de plus de 12 milliards de francs pour 1999 et la création de la CMU engendrerait 900 millions de francs de charges supplémentaires, selon l'étude d'impact.
Au-delà de ces considérations financières, qui ont toutefois leur poids, nous sommes en droit d'attendre une évaluation du dispositif quant aux délais de traitement des demandes notamment, c'est-à-dire une évaluation complète.
Je propose que le Gouvernement adresse, avant le 15 octobre de chaque année - c'est la date limite du dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale - un rapport sur l'évaluation des titres I à III de cette loi. Cette évaluation doit être à la fois sociale et financière. Elle permettra d'apprécier le bien-fondé de l'étude d'impact, dont nous avons souligné les lacunes.
Ce bilan de la mise en oeuvre de la CMU sera intéressant dès la première année, c'est-à-dire dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
L'un des deux rapports annuels de la commission des comptes de la sécurité sociale présentera un bilan strictement financier, qui sera rendu possible par l'existence d'une section comptable spécifique de la CNAM.
Nous voulons suivre précisément l'évolution des recettes et des dépenses liées à la CMU, tant sur le volet de base que sur le volet complémentaire.
Je rappelle que la CNAM identifie parfaitement les comptes de l'assurance personnelle. Le coût de la transparence que je souhaite serait donc limité.
Le Parlement faillirait à ses devoirs s'il ne demandait pas cette évaluation. Le consentement à l'impôt, par le biais des assemblées, est le fondement de la démocratie. Ce consentement - l'article XIV de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen le précise explicitement - nécessite que l'on puisse en suivre l'emploi.
Si nous voulons être crédibles quant à la CMU, il faut que, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous puissions voir comment elle évolue.
Sur le fond, madame le ministre, vous partagez notre souci, et j'espère donc que vous donnerez un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, ne pensez-vous pas que nous devrions réserver l'amendement n° 60, pour statuer d'abord sur l'amendement n° 61 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Vous avez tout à fait raison, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'y suis bien sûr favorable.
M. le président. La réserve est donc ordonnée.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 61 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement n'est pas opposé à la présentation devant le Parlement d'un rapport d'évaluation sur la création de la couverture maladie universelle, mais il ne peut pas accepter la rédaction de l'amendement n° 61, qui entre dans ce sujet avec des a priori que le Gouvernement ne partage pas.
Je pourrai être favorable, lors de la nouvelle lecture, à un rapport d'évaluation sur la couverture maladie universelle, à un rapport que le Gouvernement remettrait dès l'année prochaine au Parlement. Ce serait une très bonne chose. Toutefois, compte tenu de leur rédaction actuelle, je ne peux pas accepter les amendements n°s 61 et 60.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 61.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Je suis toujours étonné quand le Gouvernement n'est pas en mesure de fournir à la représentation nationale des éléments d'information suffisants. Des rapports d'évaluation sont nécessaires et je partage tout à fait l'avis de M. le rapporteur. Je souhaite d'ailleurs que, lors de l'examen des comptes de la sécurité sociale, chaque année, nous disposions désormais d'une section d'analyse concernant l'évolution des comptes de la couverture maladie universelle.
Cela étant, comme l'a indiqué M. Charles Descours, nous avons souvent mis du temps à obtenir des rapports que nous avions demandés.
Ainsi, pour la loi du 2 janvier 1986, la loi « littoral », il a fallu treize ans pour avoir le rapport d'évaluation prévu à l'article 41. Pour la CSG, dont j'ai été rapporteur en 1991, nous avons attendu plusieurs années avant d'avoir un rapport.
Je voterai pour la publication de ce rapport d'évaluation, en espérant qu'il permettra de faire toute la lumière.
Hier, madame le ministre, nous nous sommes livrés à une bataille de chiffres et vous avez été très sévère à mon égard.
Nous aurions peut-être pu traiter ce différend devant la commission des finances, mais vous n'êtes pas venue. Par ailleurs, vous avez dû malheureusement vous absenter quand j'ai présenté ma démonstration chiffrée dans la discussion générale.
Vous m'avez cependant répondu, en fin de séance : « Vous avez fait une erreur sur la couverture de base : vos chiffres sont faux parce que vous oubliez qu'il y a pour un même assuré plusieurs ayants droit. Le montant n'est pas de 9 400 mais de 4 000 francs. »
J'ai donc vérifié mes chiffres et je vais vous les livrer. Je vous remettrai également deux tableaux, que vous pourrez éventuellement contredire.
L'assurance personnelle couvre 610 000 personnes, à savoir 550 000 cotisants et 60 000 ayants droit. Elle supporte chaque année 5,7 milliards de francs de dépenses non hospitalières, soit une dépense de 9 400 francs par personne. C'est mathématique.
Vous ajoutez 150 000 bénéficiaires, mais, pour eux, la dépense ne serait que de 4 000 francs !
J'ajoute que près de 450 000 RMIstes sont assujettis à l'assurance personnelle.
Je ne pense pas avoir commis d'erreur. Si c'était le cas, je vous invite à faire la contre-démonstration.
Vous nous avez dit par ailleurs, madame le ministre, que la couverture complémentaire coûterait 1 500 francs. Nous avons considéré que cette évaluation était manifestement sous-estimée. Ce chiffre se fonde en effet sur des données de 1995 et comprend un panier de soins plus restreint que celui de la CMU.
De plus, ceux qui vous ont donné le chiffre de 1 500 francs nous disent qu'il faut compter au moins 1 725 francs. Vous les écoutiez il y a un an. Pourquoi ne les écoutez-vous plus aujourd'hui ?
En outre, M. Michel Mercier vous a dit que, dans le département du Rhône, le coût était de 2 100 francs.
Mes chiffres ne comportaient pas d'erreur fondamentale ; je les maintiens.
Le coût global de la CMU sera beaucoup plus élevé que celui que vous avez indiqué, madame le ministre, et je souhaite que le rapport demandé à juste titre par la commission des affaires sociales nous fournisse, dès la première année d'exécution, des informations claires. Nous verrons à ce moment-là qui dit la vérité !
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je déplore que Mme le ministre ait apporté une réponse quelque peu dilatoire à cette demande.
Elle nous a souvent dit qu'elle voulait la transparence des comptes, et je l'ai crue. J'espère que je n'ai pas eu tort.
S'agissant de la CMU, il faut, me semble-t-il, individualiser les chiffres et donc disposer d'un rapport spécifique. Il faut même que la commission des comptes de la sécurité sociale puisse, lorsqu'elle se réunit, notamment au mois de septembre, évaluer le poids de la CMU dans l'équilibre ou le déficit de l'assurance maladie.
On nous a fait un procès d'intention quant à la rédaction de notre amendement, ce que je ne comprends pas. J'espère cependant que, lors de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale, nous disposerons du rapport sur la mise en oeuvre et le développement de la CMU.
Si, par extraordinaire, nous ne l'avions pas, nous nous insurgerions contre l'opacité que le Gouvernement voudrait entretenir au sujet de cette nouvelle prestation, et nous demanderions la création d'une mission d'information, voire d'une commission d'enquête.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 61, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 31.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 60, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, une division additionnelle ainsi rédigée est insérée dans le projet de loi, après l'article 31.
Nous en revenons à l'article 1er, qui a été précédemment réservé.

CHAPITRE PRÉLIMINAIRE
DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Article 1er



M. le président.
« Art. 1er. _ Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Sur l'article, la parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 1er créant les deux volets de la couverture maladie universelle est primordial pour la mise en oeuvre du dispositif. En qualifiant la protection de la santé et l'égal accès à la prévention et aux soins d'impératif national et de priorité des politiques sociales, cet article met nos droits réels en accord avec le préambule de la Constitution de 1946, repris par la Constitution de 1958 et proclamant que « la nation (...) garantit à tous (...) la protection de la santé. »
Il s'agit aujourd'hui de lutter contre une inégalité grave, l'une des plus graves certainement puisqu'elle concerne la santé et donc l'égalité devant la vie.
On estime à 150 000, voire 200 000, le nombre de personnes totalement exclues de la protection sociale. Les statistiques font par ailleurs apparaître que 550 000 personnes ont recours à l'assurance personnelle. Ces personnes entreront désormais dans le champ de la sécurité sociale et pourront accéder aux soins médicaux comme tout un chacun.
Cette idée était aussi prévue dans le projet d'assurance maladie universelle du précédent gouvernement, mais votre projet de loi, madame la ministre, est bien plus complet, bien plus généreux et, surtout, financé. Il permet à tout ceux dont l'accès aux soins est particulièrement restreint, pour des raisons qui tiennent à leur revenu, de bénéficier d'une couverture complète.
Actuellement, 2,5 millions de personnes bénéficient d'une prise en charge par les départements, avec les difficultés et les disparités que l'on connaît, et 6 millions de personnes n'ont pas de couverture complémentaire. Il eût été insuffisant de donner une carte d'assuré social à chacun, car elle ne garantit pas à elle seule l'égal accès aux soins si 20 % à 30 % des frais médicaux restent à la charge des ménages.
Notre actuel système de protection sociale ne permet pas d'éviter le renoncement aux soins. Les statistiques font apparaître qu'un Français sur quatre a déjà renoncé à se faire soigner pour des raisons financières. Ces restrictions concernent bien sûr les soins dentaires et l'optique, très mal remboursés, mais aussi les soins médicaux et les examens, ce qui peut être plus grave en cas de maladie latente.
En fait, le dispositif ne concernera pas que les exclus, RMIstes, chômeurs et personnes en fin de droits. Des salariés à faible revenu pourront aussi en bénéficier : des artisans, des commerçants et des personnes travaillant à temps partiel. C'est en fait 10 % de la population française qui bénéficiera d'une couverture complémentaire complète.
Onze années après la création du RMI par le Gouvernement de Michel Rocard, qui fut aussi une réelle avancée vers la couverture maladie des personnes défavorisées, sept ans après la réforme de l'aide médicale, qui permit la prise en charge des soins à 100 % pour plus de deux millions de personnes, nous passons aujourd'hui à la couverture maladie de six millions de personnes. C'est à juste titre que le dispositif qui nous est proposé a été qualifié d'« avancée historique » et de projet « fondamental ». Il s'inscrit en effet dans le droit-fil de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions et il vient compléter un programme cohérent de lutte contre les inégalités en matière d'emploi, de logement, de produits de première nécessité - comme l'eau et l'énergie - et, aujourd'hui, de droit à la santé, qui, je le rappelle, est un droit fondamental.
Dans chaque travée de cette assemblée, chacune et chacun partagent l'objectif d'égalité du droit à la santé face à la maladie. Ce projet aurait dû emporter l'adhésion de tous. Aussi ai-je du mal à comprendre les critiques qui ont été émises par M. le rapporteur.
Nous devons avoir une conception généreuse du droit à la santé. Faut-il encore rappeler que, dans notre pays, la réalité de l'accès aux soins est marquée par l'injustice ?
La CMU concernera six millions de personnes et je ne crois pas que d'autres pays soient allés aussi loin dans le cadre d'une politique sociale.
Malheureusement, madame la ministre, il semble, après l'examen de votre projet de loi par la commission des affaires sociales, qu'il ne restera plus grand-chose à la fin de ce débat. Nous le regrettons vivement.
Pour ce qui est de l'article 1er, c'est avec force et ambition qu'il fait entrer dans notre histoire sociale la CMU.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 163, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger ainsi l'article 1er :
« La protection de la santé et l'égal accès à la prévention et aux soins constituent un impératif national et une priorité des politiques sociales. A ces fins, il créé, pour les résidents de la France métropolitaine et les départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Par amendement n° 1, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter l'article 1er par une phrase ainsi rédigée : « Cette protection complémentaire est assurée par la création d'une allocation personnalisée à la santé. »
Par amendement n° 121, MM. Durand-Chastel, Darniche, Foy, Maman, Seillier et Turk proposent de compléter l'article 1er par un second alinéa ainsi rédigé :
« Les Français résidant à l'étranger bénéficient également du droit à la couverture maladie universelle. Un décret déterminera les modalités d'application du présent article et précisera notamment les seuils de revenus donnant accès à ce droit ainsi que les organismes habilités à gérer la couverture maladie universelle pour les Francais de l'étranger. »
Par amendement n° 161, M. Reux proprose de compléter cet article 1er par un alinéa ainsi rédigé :
« Demeurent en vigueur dans la collectivité territoriale de Saint-Pierre-et-Miquelon les dispositions législatives antérieures relatives au domaine couvert par la présente loi. »
La parole est à M. Fischer, pour présenter l'amendement n° 163.
M. Guy Fischer. La nouvelle rédaction présentée par notre amendement pour l'article 1er du présent projet de loi reprend la formulation initialement retenue par le Gouvernement.
Avant que cet article ne soit modifié par l'Assemblée nationale, il apparaissait clairement que « l'égal accès à la prévention et aux soins constitue un impératif national et une priorité des politiques sociales ».
Nous sommes conscients du caractère purement déclaratif de l'article 1er, qui réaffirme, d'une part, le droit de tous à la protection de la santé, droit déjà proclamé dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, et qui pose, d'autre part, le principe - c'est là l'élément novateur - d'une couverture maladie uiverselle.
Mais, au regard des constats affligeants pointant le peu d'effectivité concrète d'un droit aussi fondamental que le droit à la santé, les inégalités tant devant la maladie qu'en matière d'accès aux soins, pourquoi se priver de l'inscrire en tête du projet ?
Nous savons tous que, dans le domaine de la prévention, nos politiques de santé doivent être ambitieuses, tant les besoins sont grands.
Au-delà du symbole, nous sommes profondément attachés au fait que le texte traduise bien que le droit à la santé n'est pas limité au droit aux soins, qu'il inclut aussi l'accès à la prévention.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 1.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous débattons depuis bientôt deux jours sur la CMU. C'est le dernier article qui concerne cette prestation.
Je n'ai pas voulu répondre à Mme Printz, qui a pourtant largement caricaturé l'opposition, car il est bien que nous parvenions maintenant, sinon à un apaisement, du moins au terme de ce débat.
Quant à M. Fischer, je lui répondrai que je ne suis pas hostile à son amendement n° 163. J'y serais même tout à fait favorable s'il ajoutait l'allocation personnalisée à la santé. Mais, sachant qu'il ne le fera pas, je suis évidemment défavorable à son amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, plusieurs amendements étant en discussion commune, je souhaite que vous présentiez d'abord votre amendement n° 1.
M. Charles Descours, rapporteur. Pardonnez-moi, monsieur le président.
L'amendement n° 1 a pour objet d'ajouter une phrase, que je propose d'ailleurs à M. Fischer, selon laquelle cette protection complémentaire - qui constitue effectivement, comme l'a dit M. Fischer, un impératif - est assurée par la création d'une allocation personnalisée à la santé.
Je pense que M. Fischer sera d'accord avec cette disposition, qui est tout à fait banale.
M. le président. La parole est à M. Durand-Chastel, pour défendre l'amendement n° 121.
M. Hubert Durand-Chastel. Les raisons avancées par le Gouvernement hier soir, lors de la réponse ministérielle à l'issue de la discussion générale, les Français de l'étranger dans la CMU, à savoir des raisons de résidence, ne sont pas recevables puisque précisément la sécurité sociale française en applicable aux Français de l'étranger depuis l'extension territoriale expresse faite par la loi Armengaud en 1965.
Certes, il s'agit d'un système d'assurance volontaire, mais cela ne change rien à la situation générale. L'Etat français a du reste mis en place un organisme spécifique, la Caisse des Français de l'étranger, pour le gérer.
La création du droit à la couverture maladie universelle, qui, comme son appellation l'indique, donne accès sous certaines conditions à l'affiliation au régime général sans contrepartie de cotisation, doit donc également profiter aux Français de l'étranger, car certains de nos compatriotes ne peuvent assumer le coût des cotisations à la Caisse des Français de l'étranger.
Etant donné la particularité de gestion du système volontaire d'assurance maladie des Français expatriés, il revient au Gouvernement, dans un esprit de justice, de déterminer les modalités d'application de la couverture maladie universelle, en réservant cette mesure aux bénéficiaires de l'aide sociale du ministère des affaires étrangères déjà reconnus - on compte actuellement 5 500 allocataires, peut être un peu moins - dont les seuils de revenu correspondent au seuil proposé pour l'ouverture du droit à la CMU sur le territoire national et dans les DOM-TOM.
Le présent amendement a donc pour objet d'établir un principe d'équité entre tous les citoyens français de France et de l'étranger, en pleine conformité avec l'engagement du Premier ministre, M. Lionel Jospin, le 28 septembre 1998, devant le Conseil supérieur des Français de l'étranger.
M. le président. La parole est à M. Reux, pour défendre l'amendement n° 161.
M. Victor Reux. L'amendement n° 48 rectifié déposé à l'article 1er du projet de loi portant création de la couverture maladie universelle soutenu, entre autres, par mon collègue représentant Saint-Pierre-et-Miquelon à l'Assemblée nationale, a exclu cette collectivité territoriale du bénéfice du présent projet de loi.
Il faut savoir, en effet, que la population résidant à Saint-Pierre-et-Miquelon bénéficie d'un dispositif de couverture maladie plus favorable que celui qui est institué par le présent texte.
De plus, le tiers payant instauré à l'hôpital et dans la pharmacie hospitalière a été étendu à la majorité des personnes adhérant à une mutuelle, ce qui constitue en fait la majorité de la population. La pharmacie libérale offre également, par convention avec une mutuelle, ce type de prestation.
Cependant, il se trouve que, si le nouveau dispositif de la couverture maladie universelle ne s'applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon, il abroge ou modifie notamment des articles du code de la sécurité sociale, du code de l'aide sociale et de la famille, du code de la santé publique, lesquels doivent être maintenus afin que le dispositif spécifique ancien, antérieur à la présente loi, continue à s'appliquer dans cette collectivité territoriale.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 163, 121 et 161 ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission, je l'ai dit tout à l'heure, est défavorable à l'amendement n° 163.
Elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 121. Je comprends tout à fait l'inquiétude des sénateurs représentant les Français de l'étranger, surtout après la réponse de Mme le ministre hier à un amendement, pourtant plus restreint, que j'avais présenté pour la Caisse des Français de l'étranger.
La commission est favorable à l'amendement n° 161 de M. Reux. Il est clair, en effet que, aux termes de l'article 1er, la CMU ne s'applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon. Je souhaite donc connaître les mesures qui s'appliquent à cette collectivité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ces quatre amendements ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 163 présenté par Mme Borvo. En effet, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, on n'établit plus de distinction de remboursement entre les actes de soins et les actes de prévention. Il est donc tout à fait essentiel d'intégrer l'acte de prévention dans la prise en charge au titre de la CMU.
En revanche, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 1, pour des raisons qui ont été largement explicitées dans ce débat.
Il est également défavorable à l'amendement n° 121.
Nous nous sommes expliqués hier sur l'extension de la CMU aux Français résidant à l'étranger. Nous ne sommes pas sans savoir que beaucoup de Français ont des problèmes pour accéder aux soins à l'étranger. Il faut donc parvenir à les résoudre, mais par d'autres biais, par exemple au moyen de l'aide consulaire. En tout cas, il ne me paraît pas souhaitable, à l'occasion de la création de la CMU, de modifier le critère de résidence, qui est la base même de notre sécurité sociale, pour le remplacer par le critère de nationalité.
Je reconnais, je l'ai dit hier, que le problème est réel. Contrairement à ce qu'a indiqué M. le rapporteur, mes propos ne sont pas inquiétants pour les Français de l'étranger. Je suis même très sensible à tous ces cas particuliers que j'ai à l'esprit et pour lesquels nous sommes très souvent conduits à intervenir, monsieur le rapporteur, et nous travaillons sur ces questions.
Enfin, à la demande des responsables locaux, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 161 de M. Reux. Le système en vigueur à Saint-Pierre-et-Miquelon offre, en effet, des prises en charge plus intéressantes, dans certains cas, que notre propre régime.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 163, repoussé par la commission et accepté par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 1, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 121.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Cerisier-ben Guiga.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. L'amendement de mes collègues sénateurs représentant les Français de l'étranger a le mérite de poser le problème de l'accès à la santé pour ces Français.
Je profite de cette occasion pour dire à quel point la transposition de la CMU aux Français de l'étranger me paraît complexe, même s'il s'agit d'un objectif souhaitable.
Le problème ne concerne que 60 000 adultes français et leurs enfants, résidant en Afrique, en Amérique latine et dans l'océan Indien, pays dans lesquels, il faut le savoir, il n'y a pas d'assurance maladie publique et peu de possibilités dans le privé. En Amérique latine, le problème est aggravé par le caractère très onéreux des soins de santé.
Un accès facilité à la Caisse des Français de l'étranger pour les Français dont les revenus sont inférieurs à la moitié du plafond de la sécurité sociale, c'est-à-dire inférieurs à 6 500 francs par mois, serait bien sûr une solution pour certains d'entre eux dans certains pays. Mais les revenus de nombreux Français en Afrique du Nord, en Afrique de l'Ouest et à Madagascar sont tellement bas que l'adhésion à la CFE ne leur servirait à rien !
Avec 200 francs par mois de revenus à Madagascar, 2 000 francs à Tunis ou à Abidjan et 1 000 francs dans les pays du Sahel, ces personnes-là sont totalement incapables de faire l'avance des frais pour une consultation ou une ordonnance, et elles ne sont même pas capables de payer le ticket modérateur !
Dans les pays où j'ai enquêté, la solution économique et efficace résiderait dans la création de centres médico-sociaux consulaires pour la transformation des centres qui sont destinés à la coopération et qui existent donc déjà. Ils pourraient être autofinancés en partie grâce aux Français solvables, mais ils seraient accessibles aux Français à très bas revenus répertoriés par le consulat.
Dans ce cadre-là et avec une fourniture de médicaments génériques, on assurerait d'une façon très pragmatique aux Français les plus démunis un réel accès à la santé.
En Amérique latine, c'est un autre problème. Il faut absolument être capable d'adhérer à un système de santé prépayé, une espèce de mutuelle, qui permet d'accéder à des soins gratuits. Là encore, c'est certainement l'aide consulaire qui permettrait de régler le problème d'un certain nombre de nos compatriotes qui ont des revenus de l'ordre de 3 000 francs à 4 000 francs par mois - la référence à ces revenus est importante, autrement on ne comprend pas de quoi on parle. Je demande donc au Gouvernement de nous indiquer les perspectives qu'il pense ouvrir dans les prochains mois.
Je ne voterai pas cet amendement en l'état. Je ne peux guère que m'abstenir, parce que je connais la gravité du problème pour y être confrontée tous les jours.
Mes collègues eux-mêmes sont d'ailleurs conscients de la difficulté de cette transposition, puisqu'ils ont tout de suite adopté une démarche réductrice en demandant de limiter ce droit aux personnes âgées et aux handicapés bénéficiaires de l'aide consulaire, soit 4 750 personnes, alors que 60 000 personnes sont concernées, pour ne parler que des adultes, auxquelles il faut ajouter les enfants, dont la santé, comme celle des actifs, me semble tout aussi importante que celle des personnes âgées et des handicapés !
M. André Maman. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Maman.
M. André Maman. J'ai cosigné avec mon collègue M. Durant-Chastel cet amendement, qui nous paraît extrêmement important. Il faut vraiment résoudre les problèmes qui se posent.
Je sais que c'est difficile, qu'il faut trouver des modalités particulières et que le monde est si vaste que l'on se heurtera toujours à des conditions spéciales...
Il faut néanmoins affirmer ce principe et commencer, selon nous, par les allocataires dont a parlé M. Durand-Chastel.
Le groupe de l'Union centriste, dans sa totalité, votera cet amendement. M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 121, repoussé par le Gouvernement et pour lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 161, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 1er, modifié.

(L'article 1er est adopté.)

TITRE IV

MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE

Article additionnel avant l'article 32



M. le président.
Par amendement n° 129, M. Neuwirth propose d'insérer, avant l'article 32, un article additionnel ainsi rédigé :
« L'article 3 de la loi n° du visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs est ainsi rédigé :
« Art. 3. - L'article L. 712-10 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l'application du présent article, les soins palliatifs sont considérés comme une discipline. »
La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth. L'article L. 712-10 du code de la santé publique prévoit les conditions dans lesquelles peuvent être autorisés les projets de structures d'hospitalisation à domicile - vous n'y êtes d'ailleurs pour rien, monsieur le secrétaire d'Etat !
Cet article institue un système de troc : l'autorisation est possible à condition que soit prévue une réduction des capacités d'hospitalisation relevant de la même discipline.
Bien. Mais il faut préciser que, lorsque cet article a été voté, les soins palliatifs n'étaient pas ce qu'ils sont aujourd'hui !
Cette disposition constitue en fait un frein considérable au développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, qui ne sont pas considérés comme une discipline. C'est assez paradoxal quand on sait que 70 % des Français veulent mourir chez eux et que seulement 26 % d'entre eux y parviennent.
Je rappelle que la commission des affaires sociales du Sénat, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale et le Sénat en séance publique ont voté à l'unanimité les dispositions visant à faire les soins palliatifs une discipline de façon à éviter cet espèce de troc, qui ne concernait absolument pas, lorsque la loi a été votée, les soins palliatifs.
Malheureusement, à l'Assemblée nationale, sur les conseils de je ne sais qui, vous avez présenté un amendement qui réduit à néant la portée du texte que nous avons voté. Il prévoit que « des dispositions particulières peuvent être prises pour les soins palliatifs ».
Au Sénat, monsieur le secrétaire d'Etat, nous bénéficions des services d'excellents juristes, qui nous ont fait remarquer que cette phrase était dépourvue de portée juridique.
Pour répondre à cette objection, vous m'avez expliqué que les ARH, les agences régionales de l'hospitalisation, régleraient directement les problèmes avec les établissements à l'échelle régionale ou locale.
On en revient donc à la situation antérieure : dans certains départements, l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs se développe alors que dans d'autres non, et nous nous retrouvons dans une situation analogue à celle qui existe actuellement, dans laquelle quarante départements n'offrent pas de soins palliatifs à domicile.
C'est la raison pour laquelle, fort de la même unanimité, j'ai déposé cet amendement.
Le dispositif que vous défendez, monsieur le ministre, n'est absolument pas adapté aux besoins dans la période où nous vivons.
D'ailleurs, dans tout le pays, les équipes de soins palliatifs ont réagi. Elles ne comprennent pas qu'un tel texte ait été adopté, en contradiction avec la volonté du Parlement et, surtout, avec la volonté de tous ceux qui participent aux soins palliatifs et qui souhaitent que toutes les personnes qui voudront terminer leur vie à domicile puissent le faire.
Tout le monde souhaite que se développe l'hospitalisation à domicile et, pour les malades en fin de vie, c'est une simple mesure de justice. Nous ne pouvons plus nous en remettre à des décisions locales qui feront que, fatalement, des parties du territoires seront oubliées.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales. Tout à fait favorable, monsieur le président.
Je souhaite, à titre personnel, que l'unanimité qui s'est exprimée lors du vote de la proposition de loi de notre collègue M. Neuwirth se manifeste de la même façon à l'occasion du vote de cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Je comprends très bien les intentions qui animent M. Neuwirth, M. Huriet et l'ensemble du Sénat. Mais je conteste tout cela pour les mêmes raisons que celles qui les animent.
En effet, si nous créons une discipline de soins palliatifs et si nous figeons ces derniers par établissement, nous ne pourrons pas développer des équipes mobiles. Je vous ai déjà dit, monsieur Neuwirth, et je persiste à penser que ce troc, que l'on peut juger immoral s'agissant des soins palliatifs - c'est mon cas - qui consiste à supprimer deux lits à l'hôpital pour la création d'un lit en hospitalisation à domicile est nécessaire.
Je me trompe peut-être, et j'admire votre conviction.
Je suis conscient des problèmes inhérents au développement de l'hospitalisation à domicile. J'ai d'ailleurs demandé que ses capacités soient doublées avant la fin de l'an 2000. Je ne sais pas si j'y parviendrai, mais je sais que ce que vous dites est vrai concernant l'hospitalisation à domicile et les soins palliatifs.
C'est la raison pour laquelle j'ai déposé moi-même un amendement visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs. Cet amendement précisait que des dispositions particulières pouvaient être prises pour les soins palliatifs. Cela impliquait que ce fameux troc de deux contre un ne serait pas respecté et que, localement, en fonction des conditions d'accueil de l'établissement par rapport aux possibilités d'hospitalisation à domicile, on allait pouvoir raisonner de façon volontariste.
M. Lucien Neuwirth. Nous ne nous sommes pas compris !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Et c'est ce qui m'étonne !
L'article ainsi modifié permet en effet, dans le cadre du régime actuel des autorisations, de favoriser le développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs liés à l'hôpital sans interdire l'existence d'équipes mobiles et sans imposer de manière uniforme aux établissements de santé une réduction du nombre de lits. Je sais que si nous prenons des dispositions dérogatoires en faveur des soins palliatifs, il n'y aura pas de troc. Et c'est ce que je souhaite.
Je veux éviter tout malentendu entre nous. Aussi, je demande qu'on s'en remette à une expertise et qu'on fasse le point lors d'une lecture ultérieure. J'ai le sentiment que si le texte n'est pas modifié, localement, il sera plus facile pour les établissements de dévélopper le nombre de lits en soins palliatifs à domicile sans gager les lits hospitaliers. Tel est mon sentiment. Il me paraît donc judicieux d'en rester là pour ne pas nourrir de fausse querelle.
Je suis donc défavorable à cet amendement, mais je veux bien réfléchir à cette question et y revenir en nouvelle lecture.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. Lucien Neuwirth. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous disons exactement la même chose. Aussi, je suis surpris que nous ne parvenions pas à nous entendre.
Avec le système que nous proposons, le troc n'existe plus. En effet, grâce au texte que vous avez fait voter à l'Assemblée nationale et que nous avons voté conforme, texte dans lequel vous faites des soins palliatifs et de l'accompagnement un droit, et avec le dispositif que nous proposons, aucun troc n'est plus possible. M. le rapporteur vous le confirmera.
M. Claude Huriet, rapporteur. Me permettez-vous de vous interrompre ?
M. Lucien Neuwirth. Je vous en prie, monsieur le rapporteur.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur, avec l'autorisation de l'orateur.
M. Claude Huriet, rapporteur. En me référant à la rédaction actuelle, il m'apparaît d'une façon assez évidente que, si les soins palliatifs ne sont pas considérés comme une discipline, le système de troc qui découle de l'article considéré s'appliquera toujours pour les soins palliatifs, c'est-à-dire que, pour obtenir le développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, il faudra restreindre les possibilités de soins palliatifs d'une autre discipline excédentaire.
L'amendement de notre collègue M. Neuwirth répond à cette inquiétude : à partir du moment où les soins palliatifs seront considérés comme une discipline, la création de soins palliatifs à domicile sera de plein droit.
M. le président. Monsieur Neuwirth, veuillez poursuivre. M. Lucien Neuwirth. En outre, nous irons vers ce que nous souhaitons tous : le développement des équipes mobiles de soins palliatifs. Il faut faire vivre les réseaux ville-hôpital, qui ne sont pas suffisamment développés. C'est la raison pour laquelle nous pensons que cette disposition est essentielle.
M. Joseph Ostermann. Très bien !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je crains, mesdames, messieurs les sénateurs, d'avoir raison. (Rires.) En tout cas, nous poursuivons le même but et notre désaccord est étonnant.
A la cinquième ligne de l'article L. 712-10 du code de la santé publique, on peut lire : « les projets des disciplines en cause peuvent être autorisés à condition d'être assortis d'une réduction des moyens d'hospitalisation relevant de cette ou de ces disciplines au sein de la zone considérée. »
Je crains, monsieur Neuwirth, que, même si nous créons la discipline, la notion de lit ne soit pas abolie pour autant. On supprimera alors des lits de médecine - ce qui n'est pas forcément pour me gêner, mais il faudra compter avec les influences locales !
M. Lucien Neuwirth. C'est bien ce que je dis.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Sans créer de nouvelle discipline, je crée donc les conditions nouvelles d'un échange qui ne serait pas fondé sur le troc.
Ce que je propose permet d'eviter de prendre des dispositions qui reviendraient à faire l'échange avec des lits qui n'existaient pas avant, puisqu'il s'agirait d'échanger des lits d'hospitalisation à domicile contre des lits hospitaliers de soins palliatifs, ce qui serait impossible puisqu'il n'en existe pas.
En tout cas, j'ai le sentiment que le troc persistera avec la rédaction que nous propose M. Neuwirth.
Cela étant nous devrions, chacun de notre côté, essayer d'approfondir la question. Je suis sûr de moi à 95 % - mais pas à 100 % !
M. le président. Si je comprends bien, monsieur le secrétaire d'Etat, vous vous en remettez, en vertu du doute que vous éprouvez, à la sagesse du Sénat...
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je souhaite, monsieur le président, que nous puissions revenir sur cette question en nouvelle lecture. J'apporterai alors au Sénat des informations complémentaires.
M. le président. Monsieur le secrétaire d'Etat, c'est bien pourquoi je m'efforce de vous tendre cette perche...
La suite du processus législatif permettra d'approfondir le sujet.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Dans l'attente de cet approfondissement, le groupe socialiste se réfugiera dans l'abstention. (Sourires.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 129, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 32.

Article 32



M. le président.
« Art. 32. - L'article L. 355-23 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 355-23. - Dans chaque département, le représentant de l'Etat désigne au moins une consultation destinée à effectuer de façon anonyme et gratuite la prévention, le dépistage et le diagnostic de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ainsi que l'accompagnement dans la recherche de soins appropriés.
« Ces consultations peuvent également être habilitées par le représentant de l'Etat à participer dans les mêmes conditions à la lutte contre d'autres maladies transmissibles et notamment les hépatites virales.
« Un décret fixe les modalités d'application du présent article, ainsi que les conditions dans lesquelles les dépenses afférentes aux missions énoncées aux premier et deuxième alinéas sont prises en charge par l'Etat et les organismes d'assurance maladie. » - (Adopté.)

Article 33



M. le président.
« Art. 33. - I. A. - Après la première phrase du I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :
« Cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé. Elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire. »
« I. - Le II de l'article L. 161-31 du même code est ainsi rédigé :
« II. - Cette carte comporte un volet de santé défini à l'article L. 162-1-6, destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins. »
« I bis. - Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 161-33 du même code, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :
« Cette carte doit répondre à plusieurs impératifs afin de s'assurer de son efficacité, mais également de la sécurité des données médicales. Outre l'accord explicite du patient, cette exigence se retrouve en particulier au niveau de l'accès, de la confidentialité et de la traçabilité des données. »
« II. - L'article L. 162-1-6 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-6. - I. - Chaque professionnel de santé habilité conformément au 2° du IV du présent article porte sur le volet de santé de la carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31, dans le respect des règles déontologiques qui lui sont applicables, les informations nécessaires aux interventions urgentes, ainsi qu'à la continuité et à la coordination des soins.
« Ces mentions sont subordonnées, s'agissant des majeurs non placés sous un régime de tutelle, à l'accord du titulaire de la carte et, s'agissant des mineurs, à l'accord du ou des parents exerçant l'autorité parentale, ou, le cas échéant, du tuteur.
« Les personnes habilitées à donner l'accord mentionné à l'alinéa précédent peuvent conditionner l'accès à une partie des informations contenues dans le volet de santé à l'utilisation d'un code secret qu'elles auront elles-mêmes établi.
« II. - Le titulaire de la carte, ou son représentant légal, s'il s'agit d'un majeur sous tutelle, peuvent avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un droit de rectification, au contenu du volet de santé de la carte, par l'intermédiaire d'un professionnel de santé habilité de leur choix et pour les informations auxquelles ce professionnel a lui-même accès. S'agissant d'un mineur, ce droit appartient aux parents exerçant l'autorité parentale ou, le cas échéant, au tuteur de l'intéressé.
« Les personnes habilitées à donner l'accord mentionné au deuxième alinéa du I du présent article sont informées par le professionnel de santé des modifications du contenu du volet de santé auxquelles ce professionnel a l'intention de procéder. Ces personnes peuvent s'opposer à ce que des informations soient mentionnées sur le volet de santé de la carte. Elles peuvent obtenir d'un médecin habilité la suppression d'informations qui y auraient été inscrites.
« III. - Les professionnels de santé qui effectuent des remplacements disposent des mêmes droits de consultation, d'inscription et d'effacement que le professionnel qu'ils remplacent.
« Les internes et résidents en médecine, odontologie ou pharmacie sont habilités à consulter, écrire et effacer des informations sous la responsabilité et dans les mêmes conditions que les médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens sous la responsabilité desquels ils sont placés.
« IV. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis public et motivé du Conseil national de l'Ordre des médecins et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe :
« 1° La nature des informations portées sur le volet de santé et les modalités d'identification des professionnels ayant inscrit des informations sur le volet de santé ;
« 2° Les conditions dans lesquelles, selon les types d'information, les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, auxiliaires médicaux et directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale sont habilités à consulter, inscrire ou effacer ces informations, et les modalités selon lesquelles ces opérations sont exécutées à l'occasion de la dispensation des soins ou de la délivrance des prestations ;
« 2° bis Les conditions dans lesquelles l'accès aux informations non liées aux interventions urgentes nécessite l'usage de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33, ainsi que l'accord explicite du patient concerné par ces informations ;
« 3° Les catégories d'informations dont l'accès peut être conditionné à l'utilisation d'un code secret établi par le titulaire ;
« 4° Les catégories d'informations dont il ne peut être délivré copie.
« IV bis. - La date à partir de laquelle le volet de santé doit figurer sur la carte d'assurance maladie est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
« V. - Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication d'informations portées sur un volet de santé en violation des dispositions du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende.
« Le fait de modifier ou de tenter de modifier les informations portées sur un volet de santé en violation des dispositions du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende. »
« III. - La dernière phrase du premier alinéa du I de l'article 8 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est supprimée. »
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. A plusieurs reprises, depuis quelque temps, j'ai manifesté mon inquiétude devant les problèmes posés, dans l'état actuel des choses, par le processus de mise en oeuvre de la carte Sésame Vitale, tant du point de vue médical que de celui des libertés.
Mon inquiétude porte en particulier sur le volet médical de cette carte, qui repose sur le codage systématique et obligatoire des pathologies.
Si un certain nombre de situations ne soulèvent pas de problèmes notables à cet égard, une part très importante de la pratique médicale, prépondérante dans certaines disciplines - par exemple en médecine générale, en pédiatrie de ville, en psychiatrie - ne relèvent pas d'un diagnostic précis de pathologie ou d'état morbide bien défini, parce que doivent être pris en compte le contexte, la raison du recours, le symptôme, les motifs psychologiques, les réalités sociales, tout autant qu'une éventuelle pathologie proprement dite.
La Société française de santé publique indique d'ailleurs, dans un document de travail : « Une finalité de contribution à l'intérêt de la santé publique a été attribuée au codage des pathologies sans que leurs relations soient explorées. Aucune publication ne fait état de tels rapports à travers les expériences étrangères. » C'est pourquoi j'ai souhaité qu'une véritable expertise publique précède toute mise en oeuvre de ce codage.
Si nous nous prononçons en faveur d'une informatisation respectueuse des libertés, en particulier pour la mise en place du volet n° 1 et d'un volet n° 2 limité aux données de l'urgence, nous pensons que, dans l'état actuel des choses, l'informatisation associée au codage des pathologies, bien que présentée comme une panacée pour la réforme du système de santé, doit être ramenée à sa juste place, celle d'un outil dont l'efficacité, même s'il est bien maîtrisé, ne doit pas servir à alimenter l'illusion d'une mise en perspective, prétendument universelle, de l'ensemble des enjeux épidémiologiques, sociologiques et économiques. Elle ne peut exempter de développer des études statistiques et épidémiologiques, qui sont en nombre très insuffisant en France.
D'ailleurs, autant les doutes concernant une véritable efficacité médicale sont nombreux, autant la crainte de voir ce dispositif devenir un instrument de maîtrise comptable aux mains des assurances, comme dans d'autres pays, paraît fondée.
J'aurais d'ailleurs souhaité que ces questions donnent lieu à un débat parlementaire et, plus généralement, à un débat accessible à l'ensemble des citoyens. Je regrette que cela n'ait pas été le cas.
C'est donc sur le respect des libertés et l'établissement d'un volet n° 2 limité à l'urgence que nous centrerons, pour l'instant, nos amendements.
Le texte qui nous revient de l'Assemblée nationale, même s'il représente un progrès par rapport au texte initial, est loin d'emporter notre conviction.
Le fait de subordonner la mention sur la carte de données de santé à l'accord des malades et de leur donner la possibilité de verrouiller l'accès à une partie des données enregistrées au moyen d'un code secret qu'ils définiront eux-mêmes constitue une garantie importante, certes, mais celle-ci ne doit pas être surestimée. Comment, en effet, s'assurer que l'information est cloisonnée ?
Les éventuels désaccords entre le patient et le médecin sur l'intérêt de mentionner une information risqueront d'aboutir à de véritables conflits. Ne sous-estime-t-on pas le risque de perturber la relation entre patient et praticien de santé, jusqu'alors fondée sur la confiance et la garantie du secret médical ?
Car, hors situation d'urgence médicale, la relation du praticien avec le patient et avec les autres professionnels de santé que celui-ci a consultés, le dialogue entre les uns et les autres demeurent primordiaux pour assurer la qualité de l'information nécessaire à la prise de décision médicale.
Nos amendements s'inscrivent dans la logique de ce que je viens d'évoquer, et nous nous expliquerons également sur les amendements de la commission, qui, pour certains, vont dans le même sens.
M. le président. Par amendement n° 62, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le paragraphe I A de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. La rédaction qui a été retenue par l'Assemblée nationale ne nous satisfait pas dans la mesure où elle fait de la carte santé un élément de la politique de santé. Or, selon notre conception, il s'agit d'abord d'un instrument créé dans l'intérêt de la santé du patient lui-même.
Cette différence entre les deux approches, l'une n'excluant d'ailleurs pas l'autre, nous conduit à proposer la suppression du paragraphe I A.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je m'en remets à l'infinie sagesse du Sénat. (Sourires.)
M. le président. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, de cet hommage rendu à notre assemblée. (Nouveaux sourires.)
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 62, pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 63, M. Huriet, au nom de la commission des afffaires sociales, propose de rédiger comme suit le début du texte présenté par le paragraphe I de l'article 33 pour le II de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale : « Dans l'intérêt de la santé du patient, cette carte comporte ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement exprime l'idée que je viens d'exposer, et c'est un amendement de précision.
Le volet médical est institué dans l'intérêt de la santé du patient plutôt que comme un élément d'une politique de santé. Il s'agit d'adapter la rédaction à l'objet que le Sénat veut privilégier dans la mise en place de cette carte de santé.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 63.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Je ne suis pas intervenu à propos de l'amendement n° 62, mais je me demande tout de même s'il y a véritablement contradiction entre le fait de voir dans la carte un élément d'une politique de santé, d'une part, et le fait de la considérer comme un instrument au service de l'intérêt du malade, d'autre part.
N'aurait-on pas pu conserver la formulation adoptée par l'Assemblée nationale en y ajoutant la proposition de M. le rapporteur ? Selon moi, il n'y a pas contradiction.
En effet, la mise en oeuvre d'une politique de santé impliquant la continuité des soins va, à l'évidence, dans le sens de l'intérêt du malade. La maîtrise médicalisée des soins vise aussi à l'intérêt du malade. Je ne souscris donc pas à la logique soutenue par M. le rapporteur parce que, à mes yeux, ce sont des objectifs qui ne sont pas contradictoires et qui auraient parfaitement pu figurer concomtamment dans le préambule de cet article.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cette question ne mérite pas un long débat, mais je voudrais tout de même indiquer à M. Autain que cette différence va sans doute plus loin qu'il ne le pense.
Nous allons, à la suite de l'intervention de Mme Borvo, voir combien il est difficile de concilier l'utilité du volet santé de la carte au regard de la santé de la personne elle-même et la confidentialité. Or, si l'on privilégie la fonction de santé publique du volet santé de la carte, on risque d'être plus souvent confronté au dilemme que Mme Borvo a évoqué dans son intervention. C'est un argument de plus en faveur de la position de la commission.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 63, pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Mes chers collègues, nous allons interrompre maintenant nos travaux, afin de pouvoir les reprendre à vingt et une heures trente.
Auparavant, je dois vous informer que l'amendement n° 211 de M. Autain, relatif à l'ouverture d'officines de pharmacie, qui devait être appelé après l'article 37 en raison d'une discussion commune avec un amendement de M. Vasselle, sera discuté à sa place d'origine, c'est-à-dire après l'article 37 tervicies, l'amendement de M. Vasselle venant d'être retiré.
Cet amendement n° 211 sera donc discuté demain, et non pas ce soir.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt-deux heures.)

M. le président. La séance est reprise.
Compte tenu d'une contrainte de dernière minute, M. le secrétaire d'Etat a été conduit à demander que la séance reprenne avec un léger retard.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle.
J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi actuellement en cours d'examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je précise que la convocation d'une commission mixte paritaire est une faculté donnée au Gouvernement, même après une déclaration d'urgence ; ce n'est pas une obligation.
M. Alain Vasselle. Absolument !
M. le président. Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l'article 33, à l'amendement n° 180.
Par amendement n° 180, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, à la fin du second alinéa du I de l'article 33, de remplacer les mots : « les éléments permettant la continuité et la coordination des soins. » par les mots : « les seuls éléments d'identification des praticiens de santé consultés par le patient. ».
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Cet amendement et les amendements n°s 181, 182 et 184 font partie d'un ensemble logique et sont interdépendants.
Ils partent de l'idée qui consiste à limiter les données inscrites sur la carte aux interventions urgentes et aux seules coordonnées des praticiens de santé consultés par le patient.
En effet, un volet « urgences » compléterait le volet administratif accessible uniquement aux médecins et services d'urgence pouvant s'authentifier au moyen de leur carte professionnelle de santé, l'accord du patient étant en tout état de cause requis pour faire figurer les données d'urgence sur la carte.
Dans ce cas, il n'y aurait pas de volet « suivi des soins », étant entendu que la simple mention des coordonnées des médecins et services de santé fréquentés par le patient devrait permettre, avec son accord, d'accéder, sous réserve des conditions de sécurité optimum quant à la préservation de la confidentialité, aux détenteurs de l'information recherchée.
Chacun conserverait ainsi la maîtrise et la responsabilité professionnelle du transfert de l'information pertinente et utile à une situation donnée.
Telles sont les raisons qui, selon nous, rendent nécessaire l'adoption de cet amendement et des trois autres amendements que j'ai évoqués, et qui s'inscrivent dans la même logique.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Comme l'intervention de notre collègue l'a montré, il y a une différence de conception quant à l'utilité du volet « santé » de la carte Vitale pour la personne elle-même.
Dans sa majorité, la commission considère que si l'on vide l'essentiel des informations contenues dans le volet « santé », on ne voit plus l'utilité de celui-ci. Comme je l'ai dit tout à l'heure, l'une des difficultés, c'est d'établir un juste équilibre entre la maîtrise des informations que la personne elle-même veut délivrer et la finalité du volet « santé » de la carte Vitale. Si l'on est trop restrictif, on finit par se demander à quoi pourrait servir ce volet, et donc à considérer, puisqu'il n'a aucune utilité, que mieux vaut ne pas le promouvoir.
Aussi, j'émets, au nom de la majorité de la commission, un avis défavorable sur l'amendement n° 180, ainsi que sur les autres amendements évoqués par Mme Borvo.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je ne comprends pas bien les arguments de Mme Borvo.
L'un d'entre eux concerne la nécessité, dans la carte Sésame Vitale 2 et dans le réseau de santé social éventuel, de faire apparaître, lorsque le besoin s'en fera sentir, les éléments d'urgence. Bien entendu, ils y figureront.
Les autres arguments concernent les pathologies plus lourdes, les pathologies au long cours. Puisque nous avons, presque à tous les détours informatiques, muselé de telle manière que la confidentialité ne soit jamais en cause, personne ne pourra consulter la carte sans l'avis du malade. La seule question porte sur la consultation double avec un médecin ou, éventuellement, dans une caisse d'assurance maladie. Tout cela est cadenassé.
En revanche, je vois vraiment l'utilité de ces informations, d'abord pour éviter les redondances, je pense notamment aux centaines de milliers de glycémies qui sont effectuées dans notre pays et qui ne sont pas toujours utiles.
Ces éléments permettront d'éviter des dépenses inutiles mais, surtout, à travers l'ensemble de ce qu'il convient d'appeler des réseaux, de mieux prendre en charge un malade qu'on ignore, et même un malade que l'on connaît.
Je le répète : je ne comprends pas bien les arguments invoqués. Aussi, j'émets un avis défavorable sur ces amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 180, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Compte tenu du vote qui vient d'intervenir, madame Borvo, vous retirez sans doute les amendements n°s 181, 184, 183, 182, 185 et 186 ?
Mme Nicole Borvo. Oui, monsieur le président.
M. le président. Les amendements n°s 181, 184, 183, 182, 185 et 186 sont retirés.
Par amendement n° 64, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le paragraphe I bis de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de suppression. La commission considère que ce paragraphe, dont la rédaction peut être qualifiée de littéraire, n'a pas de portée juridique et peut être source de confusion.
En effet, cette disposition évoque la sécurité des données médicales alors que l'article L. 161-33 traite de la carte professionnelle de santé. Elle pourrait donc être source d'hésitation ou de confusion. En tout cas, elle ne paraît pas se rapporter à l'objet présenté par ses auteurs à l'Assemblée nationale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je tiens au respect de la confidentialité. Je l'ai dit voilà un instant à Mme Borvo.
Je comprends bien que cette rédaction n'est pas très explicite. Aussi, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 64, pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 103, MM. Eckenspieller et Ostermann proposent, dans le premier alinéa du I du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « porte sur le volet » par les mots : « porte sur deux fichiers distincts du volet ».
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller. Cet amendement est lié aux amendements n°s 104 à 109. Ils subiront tous le même sort : ou bien ils seront adoptés, ou bien ils seront rejetés.
Le présent amendement vise, tout en garantissant la confidentialité des informations médicales, à permettre aux personnels médicaux d'être à même de bénéficier des informations indispensables aux interventions qui seront pratiquées en urgence.
Le volet « santé » de la carte Sésame Vitale 2 restera sans utilité, les professionnels de santé ne pourront intervenir en toute sécurité, si les informations nécessaires aux interventions urgentes ne sont pas identiques d'une carte à l'autre. Il en va tout à la fois de la vie du patient et, dans le monde très judiciarisé dans lequel nous nous engageons toujours davantage, de la sécurité juridique du médecin appelé à pratiquer une intervention.
Il convient donc de diviser en deux fichiers distincts le volet « santé » de la carte Sésame. Le patient ne pourra pas s'opposer aux mentions restreintes figurant dans le premier fichier, tandis qu'il conservera un droit de regard complet sur les mentions figurant dans le second fichier.
Toutefois, le premier fichier ne contient que les informations strictement nécessaires aux interventions d'urgence, à savoir le groupe sanguin, les allergies avérées et les contre-indications médicamenteuses.
Il est indispensable que le législateur épuise ici sa compétence en mentionnant limitativement les informations devant obligatoirement figurer dans ce premier fichier.
Afin de préserver le droit à la vie privée des patients, ne sont pas mentionnés les pathologies ou traitements non indispensables à une intervention en urgence.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission fait sienne les préoccupations des auteurs de cet amendement, qui veulent instaurer la confidentialité de la plupart des données médicales dont le patient lui-même doit être totalement maître à travers son code d'accès, tout en permettant aux personnels médicaux d'avoir accès à des éléments d'information - selon une définition aussi restrictive que possible - susceptibles d'être nécessaires en situation d'urgence alors que ledit patient peut ne pas être en état de faire connaître son code d'accès. Telle est la finalité de l'amendement de nos collègues MM. Eckenspieller et Ostermann.
Cependant, la commission, à travers un amendement que nous examinerons dans quelques instants, estime pouvoir atteindre le même objectif grâce à des dispositions techniques plus simples. Nous proposons en effet d'introduire des dispositions de sécurité qui permettraient un accès sans code à des données concernant les situations d'urgence et un accès avec code à des informations médicales n'ayant pas de lien avec d'éventuelles situations d'urgence.
Aussi, je demande aux auteurs du présent amendement de faire confiance à la commission et à son rapporteur, et donc de retirer leur amendement. Dans la mesure toutefois où l'amendement de la commission ne satisferait pas aux objectifs qui sont les leurs, nous pourrions, à défaut de demander une seconde délibération, débattre de nouveau de cette question et sans doute trouver une solution qui pourrait satisfaire les uns et les autres.
M. le président. Monsieur Eckenspieller, l'amendement n° 103 est-il maintenu ?
M. Daniel Eckenspieller. Non, je le retire, monsieur le président, ainsi que les amendements n°s 104 à 109.
M. le président. Les amendements n°s 103 à 109 sont retirés.
Par amendement n° 65, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le dernier alinéa du I du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, après les mots : « volet de santé », d'insérer les mots : « , à l'exception des informations nécessaires aux interventions urgentes, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Dans l'intérêt de la santé du patient, il convient que les informations qui peuvent être utiles en cas d'urgence vitale ne soient pas protégées par un code d'accès. Il s'agit de la disposition que j'ai proposée voilà un instant à M. Eckenspieller et qu'il a acceptée. Je le remercie d'avoir retiré les amendements n°s 103 à 109.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Tout cela devrait être déterminé par décret. Il me paraît inutile de l'inscrire dans la loi.
Cela étant dit, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 65, pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 66, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du premier alinéa du II du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la santé publique, de supprimer les mots : « , y compris à des fins d'exercice d'un droit de rectification, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Les objections de la commission portent sur le mot « rectification ». En effet, autant on reconnaît, à travers les dispositions concernant la carte Vitale, à la personne la maîtrise des informations qui la concernent, notamment en termes de refus d'inscrire dans le volet « santé » de la carte de telles informations, autant nous ne voyons pas pour quelle raison la personne détentrice de la carte pourrait demander une rectification.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. S'il y a une erreur ?
M. Claude Huriet, rapporteur. S'il y a une erreur, à l'évidence, on peut demander une correction. Mais faut-il inscrire cette disposition dans la loi ?
S'il s'agit de la rectification d'un élément concernant la santé, nous sommes amenés à considérer que le médecin, en dialoguant avec la personne détentrice de la carte, peut être le mieux à même d'apprécier la fiabilité des données figurant sur cette carte.
Par conséquent, le mot « rectification » nous chagrine, sauf, bien sûr, s'il s'agit de la correction d'une erreur matérielle. Mais, dans ce cas, je le répète, est-il vraiment nécessaire de l'inscrire dans la loi ?
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. M. le rapporteur s'est « autorégulé » puisqu'il a prononcé lui-même le mot qui convenait, à savoir « correction ». Je rappelle que le Conseil d'Etat s'était prononcé, à propos des ordonnances, en un autre temps, que nous n'évoquerons pas ce soir tant la cordialité règne, sur l'absence de faculté de rectification, qui l'avait fait « tiquer ».
C'est assez simple : s'il y a eu une erreur et si le patient en a eu connaissance, il doit pouvoir la faire corriger.
Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable. Il convient que l'on puisse intervenir sur sa propre carte de santé pour une correction ou une rectification éventuelle.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, rectifier signifie qu'il y a une erreur de fond. La correction vise davantage la modification d'une formulation, d'une rédaction. Mais peu importe ! Je crois que nous avons à débattre de points plus importants ce soir.
J'aimerais donc, monsieur le secrétaire d'Etat, que le Gouvernement et la commission puissent se mettre d'accord sur une rédaction, puisque, semble-t-il, vous avez saisi la perche que je vous avais tendue.
Je rectifie donc, au nom de la commission, l'amendement n° 66, afin de rédiger ainsi la première phrase du premier alinéa du II du texte proposé par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la santé publique :
« II. - Le titulaire de la carte, ou son représentant légal s'il s'agit d'un majeur sous tutelle, peut avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un droit de correction, au contenu du volet de santé de la carte, par l'intermédiaire d'un professionnel de santé... » (le reste sans changement). Cela se fera donc par l'intermédiaire d'un professionnel de santé, ce qui montre bien que ce n'est pas une rectification par rapport à ce que le médecin avait cru percevoir.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 66 rectifié, présenté par M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, et tendant à rédiger ainsi la première phrase du premier alinéa du II du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la santé publique :
« II. - Le titulaire de la carte, ou son représentant légal s'il s'agit d'un majeur sous tutelle, peut avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un droit de correction, au contenu du volet de santé de la carte, » (le reste sans changement.).
Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis favorable à la substitution du mot « correction », et donc à l'amendement n° 66 rectifié.
M. Claude Huriet, rapporteur. Merci, monsieur le secrétaire d'Etat !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 66 rectifié, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 132, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent, après les mots : « de rectification, », de remplacer la fin de la première phrase du II du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale par les dispositions suivantes : « au volet de santé de la carte. Ce droit peut s'exercer, soit auprès du professionnel de santé habilité de leur choix, pour les informations auxquelles ce professionnel a lui-même accès, soit auprès de la caisse d'affiliation. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. L'évolution technologique, notamment informatique, en matière de santé ne saurait se faire au détriment des droits des citoyens. Il serait inacceptable qu'une telle évolution, ici matérialisée par la mise en place du volet santé de la carte Vitale 2 remplaçant le carnet de santé papier, ne s'accompagne pas d'une évolution du droit visant à mieux protéger les droits des citoyens en matière d'information et d'appropriation des données de santé individuelles et se fasse au prix d'une régression du droit des personnes touchant à leurs droits d'accès aux informations de santé les concernant.
Deux éléments doivent donc être tout particulièrement soulignés.
J'examinerai tout d'abord la question du support unique. Le débat concernant le risque de divulgation des données de santé, par pression sur la personne essentiellement, ne se pose de façon cruciale qu'en raison de l'unicité du support pour l'ensemble des informations - carte d'assuré social et volet de santé. Ainsi, un employeur demandant la carte d'assuré se verrait « confier » dans le même temps le support physique du volet de santé, volet d'urgence « libre ».
Il faut donc que le volet de santé qui est prévu par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 et qui a pour vocation de remplacer l'actuel carnet de santé soit physiquement distinct de la carte dont l'objet est de se substituer à la carte d'assuré social et de permettre les télétransmissions de feuilles de soins.
Par ailleurs, le libre accès au volet d'urgence n'est pas acceptable : ni sa vocation internationale ni la nécessité d'accéder rapidement à son contenu ne justifient qu'il ne soit pas protégé par un système de type CPS, en France comme à l'étranger. Il est de plus incohérent de mettre en place sur le reste du volet de santé des systèmes de sécurité - code personnel, etc. - alors que les informations les plus essentielles pour connaître l'état de santé d'une personne, notamment l'existence de maladies chroniques, seront notées en clair sur le volet d'urgence.
L'article 33 prévoit donc une régression du droit d'accès aux informations contenues dans le volet de santé.
Le libre accès n'est pas garanti, puisque l'intermédiaire d'un professionnel reste requis, alors que l'accès à l'actuel carnet de santé papier est complet et direct. Si l'on comprend bien la nécessité de protéger le contenu du volet de santé, cela ne peut aboutir à ce que le principal intéressé ne puisse avoir accès aux informations confidentielles le concernant. Afin d'éviter toute facilitation d'une utilisation frauduleuse, il est possible de mettre en place des systèmes de lecture, équivalents des CPS, permettant aux titulaires des cartes d'avoir accès à leurs informations dans des lieux neutres, tels que les caisses d'assurance maladie.
La protection par code personnel doit s'étendre à l'ensemble des informations du volet de santé, en dehors des situations où la personne n'est plus à même de composer son code, c'est-à-dire le volet d'urgence. Celui-ci doit, en revanche, être protégé par le dispositif CPS, alors qu'il ne l'est pas actuellement. Cette disposition doit être inscrite dans la loi, et non renvoyée à un décret en Conseil d'Etat.
La copie des éléments contenus dans la carte doit, de même, pouvoir être parfaitement libre. A tout le moins, si le libre accès est garanti, les informations concernant l'état des vaccinations, les allergies et les coordonnées des professionnels de santé inscrites doivent être disponibles sous forme de copie papier.
Il ne sert à rien de permettre, comme cela est parfois évoqué, la copie de l'ensemble des éléments du volet de santé, à l'exception du diagnostic. En effet, d'une part, bien souvent, d'autres éléments sont suffisants pour conclure à l'existence d'une pathologie chronique ; d'autre part, il est hypocrite d'interdire la copie d'éléments se trouvant en clair dans le volet d'urgence.
Les remarques que je viens de formuler sont valables pour les amendements n°s 132, 133, 134 et 135.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 132 ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission, dans sa majorité, s'est déclarée défavorable à cet amendement.
S'agissant de la carte Vitale, la marge est étroite entre l'utilité du volet médical en termes de santé de la personne elle-même et le principe, tout à fait respectable, de la confidentialité - cela va de soi ! - et de la maîtrise, par la personne en cause, des informations qui la concernent.
La discussion en commission a parfaitement éclairé, me semble-t-il, les arguments pour et contre ces dispositions. Et lors du vote, une majorité s'est dégagée pour émettre un avis défavorable sur cet amendement.
Si le malade a le droit, bien sûr, de consulter les informations qui le concernent, il a également le droit de ne pas vouloir être informé. Certains de nos collègues ont évoqué une hypothèse qui, malheureusement, pourrait correspondre un jour à la réalité : une personne pouvant accéder, sans l'intermédiaire du médecin, aux informations la concernant pourrait être choquée par la révélation d'un certain nombre de pathologies de la gravité desquelles elle ne serait pas consciente.
C'est cet argument, semble-t-il, qui a déterminé une majorité des membres de la commission des affaires sociales. Par conséquent, au nom de cette dernière, je dois émettre un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
J'ai moi-même longuement hésité, monsieur Lorrain. En effet, il me paraissait presque normal, après tout, que le malade puisse consulter sa carte d'assurance maladie sans l'aide d'un professionnel de santé.
Mais deux raisons m'ont fait changer d'avis.
La première, contrairement à ce que dit votre honorable rapporteur, c'est que le titulaire de la carte, même s'il a accès aux informations le concernant sans l'intermédiaire d'un médecin, ne pourra rien découvrir, car le projet de loi prévoit que chaque information contenue dans la carte est mentionnée avec l'accord et en présence du malade.
Votre argument est juste, je le sais, monsieur le sénateur : si des informations lourdes sont contenues dans la carte, on comprendra - mais peut-être ce rappel même est-il dangereux ? - qu'elles ont été mentionnées avec l'accord du malade.
Mais je crois finalement - et c'est ce qui m'a fait balancer dans l'autre sens - que la consultation des données avec un médecin favorise le dialogue fameux médecin-malade, et il me paraît plus humain de se trouver dans des conditions de duo, de dialogue, de confrontation avec le médecin pour consulter sa carte.
Consulter ces données dans les caisses d'assurance maladie, où une machine vous révèle des choses un peu difficiles, ne me paraît pas judicieux. Voilà pourquoi, tout en comprenant votre intention, monsieur Lorrain, je suis défavorable à cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 132.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. J'ai cru comprendre que M. le rapporteur se réfugiait derrière la commission, mais que, dans son for intérieur, il considérait peut-être que je n'avais pas tout à fait tort...
M. Michel Caldaguès. C'est une interprétation !
M. Jean-Louis Lorrain. C'est vrai !
J'avoue être choqué, s'agissant de la découverte du diagnostic, par la brutalité des comportements, en particulier en milieu hospitalier, et par l'absence de soutien de la personne au moment de l'annonce du diagnostic.
Mais une personne atteinte depuis de longues années d'une myopathie ou d'une sclérose en plaques est au courant de son handicap. De même, un individu devant supporter une trithérapie sait en principe de quelle maladie il souffre ! J'essaie donc de développer le droit à la responsabilité du malade.
Mais le point sur lequel je suis d'accord avec vous, monsieur le secrétaire d'Etat, point qui m'amènera d'ailleurs à retirer mon amendement, est la froideur de la machine, dans la caisse d'assurance maladie, et en l'absence de toute relation entre le médecin et le malade : ce dernier pourrait alors prendre conscience d'éléments qu'il aurait pu ne pas comprendre.
Je crois néanmoins qu'il nous faut aller dans le sens de la responsabilité, car cette dernière nous permettra de faire tomber petit à petit toutes nos peurs, toutes nos angoisses, nous amenant ainsi à nous prendre véritablement en charge. Mais nous ne sommes pas encore tout à fait prêts à cet égard, monsieur le secrétaire d'Etat.
Je retire donc l'amendement n° 132, ainsi que les amendements n°s 133, 134 et 135.
M. le président. L'amendement n° 132 est donc retiré, ainsi que les amendements n°s 133, 134 et 135.
Par amendement n° 67, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le premier alinéa du II du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée : « Le titulaire de la carte ou son représentant légal ne peut obtenir copie des informations mentionnées sur le volet de santé de la carte, à l'exception de celles qui concernent les vaccinations, les allergies éventuelles et le groupe sanguin. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement a pour objet d'éviter la diffusion des informations contenues sur le volet de santé auprès de personnes qui ne seraient pas des professionnels de santé. L'interdiction d'obtenir copie vise donc à aider la personne détentrice de la carte à ne pas céder à des pressions d'où qu'elles viennent qui auraient pour objet d'obtenir, à travers une copie, l'accès à des informations personnelles et par là même confidentielles.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Cette proposition anticipe très largement sur la nature des informations portées sur le volet de santé qu'il est prévu de définir par voie réglementaire. Cette disposition n'a pas sa place dans la loi, et le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 67.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 67.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Nous avions nous-même envisagé de déposer un amendement prévoyant qu'aucune copie contenant des informations médicales enregistrées sur la carte ne pourrait être délivrée. Nous pensions ainsi mettre le patient à l'abri de pressions de la part de tiers non habilités en vue de lui faire communiquer une telle copie desdites informations médicales.
Cette intention participait toujours du souci de ne pas participer à la banalisation des informations médicales confidentielles.
La commission a déposé un amendement de portée similaire, à ceci près qu'il introduit une exception pour les informations concernant les vaccinations, les allergies éventuelles et le groupe sanguin.
Cet amendement ne semble pas comporter de risque de préjudice pour la personne. J'espère qu'il n'est pas une brèche ouverte pour autoriser ultérieurement la copie d'autres données de santé.
A cette réserve près, les sénateurs communistes républicains et citoyens pensent utile de faire figurer cette disposition dans la loi, et voteront donc cet amendement.
M. Yann Gaillard. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Gaillard.
M. Yann Gaillard. Bien que n'étant nullement un spécialiste de ces questions, je partage un peu l'avis de M. le secrétaire d'Etat : je me demande si cette série d'exceptions ne fige pas, en fait, un moment de l'évolution thérapeutique. L'amendement fait référence aux vaccinations, aux allergies éventuelles et au groupe sanguin ; et pourquoi ne pas faire mention du groupe tissulaire et d'autres choses encore ? Il serait plus sage, à mon avis, de faire figurer ces dispositions dans un règlement, plutôt que de tout figer dans la loi.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 67, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 222, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la deuxième phrase du second alinéa du II du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, après les mots : « des informations », d'insérer les mots : « , à l'exception de celles qui sont nécessaires aux interventions urgentes, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit là encore de l'expression de la préoccupation dont j'ai fait part précédemment à la Haute Assemblée.
Je comprends bien la remarque de notre collègue Yann Gaillard ; mais il n'est pas question d'étendre d'une façon inconsidérée les données qui peuvent être utiles en cas d'urgence : ces dernières sont limitées au groupe sanguin, aux vaccinations - ne serait-ce que la vaccination antitétanique - et aux allergies, puisqu'un certain nombre de substances utilisées en situation d'urgence risquent d'être incompatibles avec un terrain allergique. En revanche, le groupe tissulaire ne présente pas, quelles que soient les conditions dans lesquelles on peut s'y référer, les mêmes indications d'urgence que le groupe sanguin.
Notre démarche ne vise donc pas à étendre les exceptions au principe de la confidentialité des informations garanties par une clé d'accès, mais tend à permettre, dans les situations d'urgence, l'accès le plus rapide possible à certaines données, limitées de par leur justification médicale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de cet amendement.
La confidentialité est un droit fondamental et le rapport entre le malade et le médecin est un rapport de confiance. Si le malade ne souhaite pas qu'une information ou une appréciation soit portée sur sa carte, le médecin doit respecter cette volonté.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Ce point est très délicat. Qu'en est-il de la responsabilité d'un médecin, d'un urgentiste qui, appelé à intervenir auprès d'une personne qui aura une carte Vitale, sera dans l'incapacité d'accéder à des éléments aussi nécessaires que la détermination du groupe sanguin ? Ne risque-t-il pas de se poser, dans ce cas, une question de responsabilité ?
Je continue donc à penser que, sans abuser de la référence à l'urgence, il y a un certain nombre de données qu'il faut connaître. Actuellement, une personne qui a donné son sang ou qui a fait établir son groupe dans une circonstance donnée a une carte de groupage sanguin, établie sur un support papier. Je ne vois pas pourquoi, au moment où l'on souhaite développer le support informatique, on serait beaucoup plus exigeant et que, par là même, on prendrait un risque, si minime soit-il, de priver d'une chance un malade qui, ayant voulu garder pour lui des données médicales aussi nécessaires, se trouverait dans une situation aggravée !
Je ne brandis pas là un risque disproportionné, mais je fais la comparaison entre l'accès à un support papier et l'accès à un support informatique.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est un débat très intéressant, que nous pourrions prolonger.
Cela étant, même si le groupe sanguin figure sur une carte papier, on le détermine à nouveau en cas de nécessité.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Absolument !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. On établit ainsi à nouveau et le groupage et le facteur Rhésus.
Ensuite - et pardonnez-moi d'être aussi brutal - à la limite, si le malade souhaite que rien ne figure sur la carte Sésame Vitale, il doit pouvoir ne rien y figurer.
Il est inutile, me direz-vous, d'établir une carte dans ces conditions ! Je vous répondrai que, statistiquement, il y aura un cas sur 50 000, sur 100 000 ou sur 1 000 000, mais il n'empêche que, si un malade ne veut pas voir figurer sa séropositivité ou sa séronégativité au VIH sur cette carte, il doit pouvoir le faire.
Il en va de même pour le groupe sanguin. Je comprends que cela vous choque, parce que c'est beaucoup plus utile - et nous cherchons à être utile - mais cela n'arrivera pas souvent et nous devons préserver cette possibilité de libre arbitre.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 222, repoussé par le Gouvernement.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Le groupe socialiste s'abstient.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 68, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer les deux derniers alinéas (3°) et (4°) du IV du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de conséquence, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 68, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 158 rectifié, M. Fournier propose de compléter le paragraphe IV du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« ... Les conditions dans lesquelles l'assuré peut consulter les informations portées sur sa carte d'assurance maladie avec l'utilisation d'un code secret établi par lui-même. »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cet amendement, très proche de celui qui a été défendu tout à l'heure par M. Jean-Louis Lorrain, vise à permettre à l'assuré de consulter les informations portées sur sa carte Sésame Vitale 2 autrement que par l'intermédiaire d'un professionnel de santé.
Par exemple, on pourrait prévoir une consultation auprès d'une borne interactive dont se doteraient les caisses primaires d'assurance maladie.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Défavorable, pour les raisons que j'ai exposées précédemment.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable : je suis constant dans mes avis.
M. le président. Monsieur Fournier, l'amendement est-il maintenu ?
M. Bernard Fournier. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 158 rectifié est retiré.
Par amendement n° 69, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le III de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission souhaiterait entendre les explications de M. le secrétaire d'Etat : l'objet de ce paragraphe tel qu'il est décrit dans le rapport de l'Assemblée nationale - supprimer le 31 décembre 1999 en tant que date d'entrée en vigueur du volet « santé » de la carte Vitale - ne correspond pas au dispositif du paragraphe III.
Y a-t-il là une incompatibilité ? Y a-t-il une erreur qui demanderait une rectification ou une correction, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. La dérogation instaurée à l'article 8 de l'ordonnance du 24 avril 1996 doit être maintenue jusqu'au déploiement complet de la carte Vitale 2, qui ne saurait être effectif au 31 décembre 1999, monsieur le rapporteur !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Dans la dernière phrase de l'article, il est précisé que la dérogation prend fin au 31 décembre 1999. Cela montre bien que cette date limite ne s'applique qu'à la dérogation !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. La dérogation en question concerne Vitale 1, sur laquelle pouvait figurer un ayant droit.
M. le président. L'amendement est-il maintenu ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Non, monsieur le président, je le retire.
M. le président. L'amendement n° 69 est retiré.
Je vais mettre aux voix l'article 33.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Les questions dont nous traitons sont effectivement assez complexes.
Le volet médical de la carte Sésame Vitale est apparu d'une grande importance aux yeux de ceux qui l'ont conçu, car le volet numéro 1 utilisé pour sécuriser la constitution des feuilles de soin électroniques n'était pas indispensable, la seule transmission des feuilles de soins électroniques ne nécessitant pas une carte à puce, de surcroît individuelle.
J'en veux pour preuve la télétransmission réalisée actuellement par les laboratoires de biologie ou les pharmacies.
Force est de constater que même ce volet numéro 1, pourtant plus facile à mettre en place, se heurte à de grandes difficultés. Seule une infime partie des 120 000 généralistes et spécialistes visés appliquent le nouveau système, et le retard pris en ce domaine est grand.
Comme je l'ai dit dans mon intervention sur l'article, j'aurais préféré l'organisation d'un débat parlementaire, et plus généralement d'un débat qui soit accessible à l'ensemble des citoyens, sur des questions aussi compliquées avant que nous ne nous lancions dans la mise en oeuvre d'un deuxième volet alors que la mise en oeuvre du premier connaît un relatif échec.
Les changements apportés par la majorité du Sénat, à l'exception de celui qui concerne la copie papier, ne sont pas susceptibles d'atténuer nos réserves par rapport au dispositif.
Mais permettez-moi d'évoquer plus largement les risques d'une utilisation des données personnelles informatisées non conforme aux principes protecteurs de la sphère privée.
Comme vous le savez, ce débat est intervenu récemment avec le vote d'une mesure permettant à l'administration fiscale d'utiliser le numéro d'inscription au répertoire, le NIR - mesure que notre groupe a rejetée - ou encore avec le fichier STIC, ou système de traitement de l'information criminelle sans parler des fichiers mis en place au niveau européen par Schengen et plus récemment par Europol.
L'exploitation des données personnelles, l'utilisation du NIR, les risques d'interconnexion de fichiers vont revenir au premier plan prochainement, en particulier lors de la révision de la loi sur l'informatique, les fichiers et libertés, prévue par la directive européenne du 24 octobre 1995 relative aux données à caractère personnel et à la libre circulation de l'information.
L'article 33, comme l'article 37, relatif au programme de médicalisation du système d'information, le PMSI, relèvent de cette problématique et, à l'heure où des pressions s'exercent à l'échelle internationale pour la mise en place d'une « société de l'information », il s'agit bien, à mon avis, de marier plus étroitement les libertés et l'informatique.
Je pense qu'il est de notre responsabilité d'appeler à un débat public - compréhensible - sur ces sujets et d'affirmer la primauté de la protection des données personnelles sur une libre circulation de l'information, dont on peut supposer les dangers.
C'est en fonction de cette logique que nous déterminerons nos prises de position : nous voterons contre l'article 33 tel qu'il a été amendé par la commission et nous déposerons deux sous-amendements à l'article 37.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)

Article 34



M. le président.
« Art. 34. - I. - A l'article L. 474 du code de la santé publique, les mots : "Nul ne peut exercer la profession d'infirmier" sont remplacés par les mots : "Sous réserve des dispositions des articles L. 474-2 et L. 477-1, nul ne peut exercer la profession d'infirmier".
« II. - Au chapitre Ier du titre II du livre IV du même code, sont insérés les articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 477-1 ainsi rédigés :
« Art. L. 474-2. - Un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique est attribué de droit aux infirmiers titulaires du diplôme de secteur psychiatrique. Le diplôme d'Etat d'infirmier est délivré par l'autorité administrative, sur proposition d'une commission composée en nombre égal de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique titulaires d'un diplôme de cadre de santé, aux candidats qui ont suivi un complément de formation. Un décret fixe les modalités d'application du présent article.
« Art. L. 474-3. - Les infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent exercer la profession d'infirmier dans les établissements publics de santé, dans les syndicats interhospitaliers, dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, dans les établissements de santé privés recevant des patients souffrant de maladies mentales, ou dispensant des soins de longue durée, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, dans les établissements et services mentionnés à l'article 46 de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées, dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, dans les établissements de santé des armées, à l'Institution nationale des Invalides, dans les services et les établissements relevant du ministère chargé de l'éducation nationale, dans les services de médecine du travail et dans les services de la protection judiciaire de la jeunesse.
« Art. L. 477-1. - Les ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre, délivré par l'autorité compétente d'un Etat membre ou d'un Etat partie, qui, sans remplir les conditions mentionnées à l'article L. 474-1, permet néanmoins l'exercice de la profession d'infirmier dans cet Etat, peuvent bénéficier d'une autorisation d'exercer la profession d'infirmier délivrée par l'autorité administrative.
« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme d'Etat d'infirmier ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné à la possession de ce diplôme ne sont pas réglementées dans l'Etat d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière différente, l'autorité administrative peut exiger, après avis d'une commission instituée à cet effet, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder un an et qui fait l'objet d'une évaluation. Les conditions d'application du présent article sont précisées par décret. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. L'article 34 vise à régler la situation des infirmiers du secteur psychiatrique. Certains d'entre eux connaissent aujourd'hui une situation très difficile puisqu'ils exercent parfois leur profession dans des conditions illégales.
Alors que les infirmiers du secteur psychiatrique ont suivi l'une des formations les plus longues de l'Union européenne - 5 200 heures, soit une formation d'une durée supérieure aux exigences des directives - il semble que l'article 34, tel qu'il a été adopté à l'Assemblée nationale, provoque chez les infirmiers psychiatriques - notamment chez les membres du collectif national de mobilisation en psychiatrie - de très vives réactions.
Pourriez-vous nous rassurer, monsieur le secrétaire d'Etat, car la rédaction actuelle de l'article 34 - et aucun amendement n'a été déposé au Sénat sur ce point - donne le sentiment que rien n'est réglé.
Je me fais là l'interprète, vous l'avez compris, des infirmiers psychiatriques, puisqu'à proximité de mon domicile se trouve un de plus grands hôpitaux psychiatriques de l'agglomération lyonnaise.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Selon les informations dont je peux disposer, le texte de l'article 34 - pour lequel le Sénat ne propose pas de modifications - à fait l'objet d'un accord de la part des syndicats représentatifs, qui ont considéré que les dispositions mises en place par le projet de loi étaient les moins mauvaises possibles. Ce n'est certes pas forcément un indice de satisfaction !
Reste à connaître, monsieur Fischer, la représentativité des interlocuteurs que vous avez rencontrés. En effet, les propos que j'ai recueillis sont sans ambiguïté.
C'est parce que les interlocuteurs représentatifs qui ont été consultés ont émis un avis plutôt positif sur cet article que le Sénat peut considérer que la rédaction proposée ne doit pas faire l'objet d'amendement.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un problème lancinant, qui traînait depuis des années : chacun des responsables successifs de la santé publique en France a été poursuivi par les infirmiers psychiatriques lors de ses déplacements, ce qui ne facilitait pas les choses. Mais, surtout, au-delà de cette anecdote, les infirmiers psychiatriques témoignaient dans cette affaire de la grande anxiété qu'ils ressentaient par rapport à l'avenir de leur profession. C'est cela, monsieur Fischer, qui était en question, et non, ainsi que M. Huriet vous l'a dit, la « moins mauvaise des solutions » que nous avons trouvée, et qui n'est certes pas parfaite.
L'inquiétude des infirmiers psychiatriques symbolisait, en réalité, l'inquiétude du corps psychiatrique, alors que l'hôpital psychiatrique s'ouvrait sur l'hôpital général : qu'allaient devenir les infirmiers, quelle serait leur place, quelle serait la place de leur spécialité à l'intérieur de notre société et à l'intérieur du monde médical ?
Je comprends bien leur inquiétude et, d'une certaine manière, je la partage. Il n'est que de se souvenir de ce que fut la psychiatrie française dans son aspect novateur, contestataire de la société, riche de propositions, et de constater qu'elle a perdu, aujourd'hui, beaucoup de sa vigueur.
Il y a, par rapport aux débats de société, ce que l'on appelle les sociopathies, comme la violence. La violence dans les quartiers doit-elle être prise en compte par les psychiatres ? C'est pour eux une interrogation permanente. Il semble qu'il aient plutôt décidé que, après tout, c'était l'affaire du politique, et qu'il appartenait à la psychiatrie de s'intéresser aux pathologies mentales lourdes, si bien que l'on distingue la psychiatrie de la santé mentale. Voilà, monsieur Fischer, ce qui était en cause.
Pour ce qui est plus précisément de votre question, après avoir, en effet, beaucoup traîné, nous nous sommes rendus à trois ou quatre reprises à Bruxelles pour discuter avec le commissaire italien responsable de ce secteur.
Premièrement, nous avons décidé - M. Huriet l'a souligné - avec les organisations représentatives des infirmiers psychiatriques, mais également avec le collectif que nous avions invité - croyez-moi, cela n'a pas été facile ! - et qui participait à nos séances de travail, d'attribuer de droit un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique aux infirmiers titulaires du diplôme de secteur psychiatrique, c'est-à-dire à 58 000 personnes, monsieur le sénateur.
Deuxièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'exercer dans l'ensemble des services des hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier, ainsi que dans les établissements d'enseignement et les services de médecine du travail.
Troisièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'obtenir, sur leur demande, le diplôme d'Etat d'infirmier, après avis d'une commission - c'est là que le bât blessait - statuant sur l'établissement d'un nécessaire complément de formation lorsque celui-ci s'avérerait nécessaire - donc pas dans tous les cas, bien entendu !
Cette commission - cela figure dans la loi - comportera à parité des infirmiers psychiatriques et des infirmiers de soins généraux. Je crois qu'on ne pouvait pas mieux faire.
Les intéressés pourront ainsi s'installer dans tous les pays de la Communauté, la difficulté tenant jusqu'à présent au fait qu'il n'y avait pas de diplôme d'Etat, alors que seul ce diplôme d'Etat est reconnu par les pays de l'Union.
En outre, un article L. 477-1 est créé afin que les ressortissants communautaires titulaires de diplômes non conformes à la directive spécifique aux infirmiers de soins généraux mais permettant néanmoins l'exercice de la profession d'infirmier dans leur pays d'origine puissent faire l'objet d'une autorisation d'exercice en France, après avis d'une commission instituée à cet effet, sous réserve de l'accomplissement d'un complément de formation. Ces dispositions visent donc à régler un conflit ouvert depuis 1994.
Je sais que c'est assez injuste et qu'un certain nombre d'infirmiers de soins généraux, si on les met dans un service de réanimation cardiaque, auront, eux aussi, à vivre une période de transition et à accomplir des efforts pour se mettre à niveau. Mais, après tout, je me demande parfois si, pour des infirmiers qui ont accompli des années de travail pénible, par exemple aux urgences psychiatriques, il n'est pas plus facile de passer des soins psychiatriques aux soins généraux que, pour d'autres, de passer des soins généraux aux soins psychiatriques.
J'ai donc bien compris le sens de cette longue querelle, de ces longs débats. Cela étant dit, franchement, nous n'avons pas trouvé mieux, pour régler cette situation pénible, que l'article que nous proposons et qui a été adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je souhaite profiter de cet échange, monsieur le secrétaire d'Etat, pour vous demander s'il est possible de répondre aux interrogations et aux inquiétudes de la fédération hospitalière de France concernant l'évaluation du coût de la formation pour accéder à ce diplôme d'Etat d'infirmier, le DEI.
En effet, le rapport écrit de la commission fait état de quelque 58 000 infirmiers de secteur psychiatrique et d'un coût total de la formation, si la moitié d'entre eux décidaient d'en suivre une, de 3,5 milliards de francs, hors frais pédagogiques.
Bien sûr, des estimations de cette nature sont sujettes à caution. Mais, à partir du moment où l'on évoque des coûts en milliards de francs, on n'a pas trop le droit de se tromper.
Par conséquent, une chose est d'inscrire un principe tout à fait légitime, une autre est de savoir quelles en seraient les traductions financières dans les budgets des établissements.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je ne crois pas du tout à la réalité de ces chiffres, monsieur le rapporteur.
Tout d'abord, je ne pense pas une seconde que la moitié des 58 000 infirmiers de secteur psychiatrique suivront une formation. J'ignore le chiffre exact, mais je dirai, peut-être un peu naïvement, environ 10 000.
Quant aux 3,5 milliards de francs, sûrement pas ! Dans les hôpitaux, il y a de quoi former : les écoles d'infirmières, les services, voire un complément possible avec les collègues. Franchement, je ne pense pas du tout que cela coûtera aussi cher.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 34.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. L'observation que vient de faire M. le rapporteur Huriet me donne l'occasion de faire rebondir le débat.
Je le fais d'autant plus volontiers que j'ai présidé pendant quelques années l'établissement interhospitalier de Clermont-de-l'Oise, l'un des établissements psychiatriques les plus importants de France, qui a même été considéré comme le plus important d'Europe.
J'ai donc vécu, au sein des commissions techniques paritaires, le problème posé par le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique.
A l'époque où des dispositions législatives avaient été prises qui prévoyaient qu'il n'y aurait plus qu'un seul diplôme d'infirmier, qu'on soit en médecine générale ou en secteur psychiatrique, le problème de la formation s'était déjà posé.
Les professionnels de santé faisaient valoir que, si l'on voulait mettre à niveau l'ensemble des infirmiers psychiatriques pour qu'ils puissent être opérationnels dans les établissements généraux ou, inversement, les infirmiers des établissements généraux pour qu'ils puissent être opérationnels dans les établissements psychiatriques, non seulement il en résulterait un coût non négligeable qui pèserait sur la dotation globale des établissements, mais cela nécessiterait un temps considérable.
Les observations de M. le rapporteur ne sont donc pas anodines. Elles méritent certainement que le Gouvernement y regarde de plus près.
Vous êtes venus visiter l'établissement psychiatrique de Clermont, dans l'Oise, à la fin de l'année dernière, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne doute pas que les organisations professionnelles et les syndicats vous ont fait part des préoccupations qui sont les leurs.
On fait un pas dans le bon sens, mais le problème de la formation reste entier.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je veux bien que l'on joue à se faire peur. Je signale toutefois que 20 000 infirmiers ou infirmières de soins généraux en formation coûtent à l'Etat, sur trois ans, 250 millions de francs. Nous sommes loin d'un complément de formation qui coûterait 3,5 milliards de francs ! C'est hors de proportion.
Vous avez raison : nous devons nous préoccuper du coût de cette mise à niveau. Cela dit, cette mise à niveau coûtera infiniment moins chère que ce que vous craignez.
M. Alain Vasselle. Et le temps ?
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Puisque l'on en est à la phase des témoignages, je souhaite, moi aussi, très modestement, faire part de mon expérience de président d'un hôpital psychiatrique, poste que j'occupe depuis 1983.
A l'occasion de la création du diplôme d'infirmier psychiatrique s'est effectivement posé le problème qui a été soulevé par mes collègues. Notre établissement a complètement digéré l'ensemble des formations. Cela s'est donc fait en douceur.
Dès lors, ne dramatisons pas trop. Nos infirmiers sont partis trois mois en formation. La seule inquiétude que j'avais, en lisant le texte, c'était d'être obligé de renvoyer le personnel pour suivre une nouvelle formation, qu'ils avaient déjà acquise.
Laissons l'église au milieu du village !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Ce que vient de dire à l'instant notre collègue M. Lorrain montre qu'il y a, en fait, deux façons de faire des prévisions financières en la matière : soit on prend seulement en compte le coût de la formation elle-même, soit on englobe la prise en charge des salaires des remplaçants des personnels en formation. C'est sur cette dernière base qu'ont été fait les calculs qui figurent dans le rapport de la commission, à raison de 20 000 francs par mois.
Mais nous nous sommes largement expliqués, et il ne faut pas, on l'a dit, passer notre temps à nous faire peur. Il y a bien d'autres points sur lesquels le débat pourra se développer.
M. le président. D'autant que nous débattons de ce problème depuis un bon quart d'heure, ce qui n'est pas si mal, n'est-ce pas, monsieur Fischer ?
M. Guy Fischer. Moi, j'ai été bref ! (Sourires.)
M. le président. Dans une bombe, ce n'est pas le détonateur qui pèse le plus lourd ! (Rires.)
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34.

(L'article 34 est adopté.)

Article 34 bis



M. le président.
« Art. 34 bis. - L'article L. 474 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Par dérogation au présent article, peuvent accomplir des actes d'assistance auprès d'un praticien au cours d'une intervention chirurgicale les personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes exerçant cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle et ayant satisfait à une épreuve de certification des compétences dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.
« Tout employeur de personnel aide-opératoire ou aide-instrumentiste est tenu de proposer à ces personnels un plan de formation intégré dans le temps de travail, aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, dans des conditions et des délais définis par décret. »
Par amendement n° 70, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose :
I. - De supprimer le premier alinéa de cet article.
II - En conséquence, de rédiger comme suit le début du deuxième alinéa de cet article :
« Par dérogation à l'article L. 474 du code de la santé publique, peuvent accomplir des actes d'assistance... »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. L'article 34 bis constitue une mesure exceptionnelle, dérogatoire et donc transitoire.
C'est la raison pour laquelle nous considérons que ses dispositions ne doivent pas être codifiées dans le code de la santé publique.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement n'est pas d'accord avec l'article 34 bis.
Le Conseil d'Etat, récemment saisi de la situation des aides-opératoires, a confirmé que les chirurgiens ne pouvaient se faire assister, dans les interventions qu'ils pratiquent, par des personnes qui, sans être pourvues des diplômes requis, accompliraient en partie des actes professionnels de la nature de ceux qui sont aujourd'hui réservés aux infirmiers. Je cite : « La réglementation interprétée par le Conseil d'Etat sur cette question est en vigueur depuis 1981. Il ne peut être envisagé de permettre aux intéressés de poursuivre leur activité dans des conditions inchangées, pour des raisons tenant à la politique de santé publique développée sur cette question. »
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Les arguments qui ont été développés à l'instant par M. le secrétaire d'Etat ne semblent pas aller à l'encontre de l'amendement n° 70, qui vise à ne pas codifier des dispositions qui sont dérogatoires et temporaires.
Sur le fond, la discussion reprendra à l'occasion de l'amendement suivant.
M. le président. Maintenez-vous votre avis, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat Le Gouvernement étant globalement contre l'article 34 bis, il est contre les amendements qui s'y rapportent, sauf s'ils visaient à le supprimer !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 70, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 209 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste proposent, dans le deuxième alinéa de l'article 34 bis, de remplacer les mots : « exerçant cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle » par les mots : « ayant exercé cette activité avant le 15 mars 1993 et continuant de l'exercer depuis une durée au moins égale à six ans ».
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous sommes là devant une situation délicate et difficile à traiter.
Je comprends que le Gouvernement soit réticent, et je dois dire que cela a été ma première réaction.
Je comprends aussi - nous avons, les uns et les autres, reçu de nombreux courriers à ce sujet - l'hostilité des infirmiers et infirmières, qui ont suivi trois ans d'études puis une année supplémentaire de formation pour atteindre cette spécialité.
Cependant, se pose là un problème social, avec un risque de licenciements, et un problème de justice pour ces personnes qui ont acquis une compétence au moins par l'expérience, expérience qui, aux termes de notre amendement, sera tout de même de six ans.
Entre les deux, nous avons choisi. Vous nous y avez d'ailleurs aidé par votre intervention sur l'article 34, qui est, finalement, quelque peu similaire. Certaines situations sont parfois difficiles à traiter, et nous sommes devant l'une d'elles.
Cela étant, faut-il l'admettre sans condition ? Non, bien sûr ! C'est la raison pour laquelle l'article 34 bis prévoit une vérification des compétences théoriques et pratiques.
Toutes les personnes exerçant en bloc opératoire pourront-elles prétendre à une telle dérogation ? Non, bien sûr ! Et cet amendement fait référence au décret du 15 mars 1993.
Par ailleurs - et c'est l'objet de la rectification de l'amendement - il faut, bien sûr, que la personne soit encore en exercice aujourd'hui. Il ne faudrait pas, en effet, que la dérogation s'applique à des personnes en exercice avant la parution du décret et qui auraient cessé de travailler quinze jours ou un mois après.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission avait émis un avis favorable sur l'amendement 209, mais ne s'est pas prononcée sur l'amendement rectifié.
Je ne veux pas me prononcer au nom de la commission sur l'ajout : « et continuant de l'exercer depuis une durée au moins égale à six ans ». Mais, à titre personnel, j'y suis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est une discussion que nous avons eue à l'Assemblée nationale, mais qui est faussée d'avance.
D'un côté, vous avez raison, monsieur le sénateur, il se pose un problème social pour ces 2 000 à 4 000 aides opératoires.
Je rappelle qu'en général il s'agit de secrétaires, notamment médicales, qui se sont formées « sur le tas » et qui ont exercé ces fonctions illégalement. C'est là que réside la différence avec l'article 34 relatif aux infirmiers psychiatriques, puisque ces derniers ont toujours exercé légalement. Ne revenons pas là-dessus.
Il est difficile pour le Gouvernement de trouver une solution pour ces 2 000 à 4 000 personnes.
Un certain nombre d'amendements visaient à ce que la formation d'aide-soignante soit accomplie aux frais des cliniques. C'est une partie de la solution.
Mon hostilité à une telle disposition repose sur deux raisons essentielles.
D'abord, il y a la protestation extrêmement vive - et compréhensible - des syndicats.
Ensuite, il y a les précautions nécessaires - et Dieu sait si on en parle en ce moment - à l'entrée du bloc opératoire et dans toutes les disciplines des établissements hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés.
Toutes les précautions doivent être prises, disais-je. Or il faut bien admettre que mieux vaut avoir un diplôme que de ne pas en avoir, ou alors je ne comprends plus rien à l'éducation dans notre pays.
Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 209 rectifié, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 72, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après les mots : « ayant satisfait », de rédiger comme suit la fin du deuxième alinéa de l'article 34 bis : « avant le 31 décembre 2000, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. A la suite de votre intervention, monsieur le secrétaire d'Etat, je confirme que nous sommes tous partagés face à une situation que nous avons déjà connue dans un passé pas si lointain. Je songe aux manipulateurs en radiologie ou aux aides manipulateurs.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Absolument !
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agissait aussi de personnels spécialisés dont la compétence n'était pas systématiquement mise en doute, mais qui s'étaient formés « sur le tas ». La plupart d'entre eux étaient donc compétents mais, compte tenu du renforcement de la sécurité sanitaire, à laquelle vous vous êtes associé, nous ne pouvons pas négliger certaines pratiques qui non seulement ne sont pas conformes, et depuis longtemps, aux lois et aux règlements, mais qui risquent un jour d'être considérées comme un facteur ayant mis en cause la sécurité sanitaire des patients.
Néanmoins, comme vous l'avez vous-même souligné, il n'est pas possible de faire abstraction de ces quelques milliers de personnes, dont la plupart sont compétentes. Elles peuvent faire état d'une expérience souvent longue, mais qui n'a pas été évaluée.
Outre la date butoir sur laquelle le Sénat vient de se prononcer, l'amendement de la commission vise à mettre un terme à cette situation : l'évaluation des connaissances doit intervenir en tout état de cause, si le Parlement adopte cette disposition, avant le 31 décembre 2000.
Par cet amendement, nous souhaitons donc non seulement ne pas pénaliser à l'extrême et trop brutalement des personnes qui sont compétentes et qui ont rendu service, mais aussi ne pas laisser se perpétuer pendant une période illimitée une situation qui n'est pas normale.
Avant le 31 décembre 2000, des épreuves de vérification des connaissances auront dû intervenir et permettre ainsi de concilier autant que possible nos préoccupations sociales et le souci de sécurité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Pour des raisons que j'ai déjà exposées et sur lesquelles je ne crois pas qu'il soit utile de revenir, je suis contre l'amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 72, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 210 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste proposent d'insérer après le deuxième alinéa de l'article 34 bis, un alinéa ainsi rédigé :
« L'épreuve de vérification des compétences est destinée à valider exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et aides-instrumentistes. »
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. J'ai modifié cet amendement pour le rendre cohérent avec le vote qui vient d'intervenir.
Il vise à éviter que ceux qui pourront exercer le métier d'aides-opératoires ou d'aides-instrumentistes puissent exercer les fonctions d'infirmier soit en milieu hospitalier, soit en secteur libéral. Nous voulons en effet éviter des dérives et des abus.
Ce genre d'aménagement se pratique dans la fonction publique territoriale, mais aussi dans le secteur hospitalier, l'article 34 que nous venons d'adopter en apporte la démonstration. Il faut bien, de temps en temps, résoudre des situations tout à fait particulières.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est favorable à cet amendement.
Je suis cependant amené à demander à ses auteurs d'en rectifier le texte, en substituant au verbe « valider » le verbe « autoriser ».
M. Claude Domeizel. J'accepte de procéder à cette modification.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 210 rectifié bis tendant, après le deuxième alinéa de l'article 34 bis, à insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L'épreuve de vérification des connaissances est destinée à autoriser exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et aides-instrumentistes. »
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 210 rectifié bis, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 73, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le dernier alinéa de l'article 34 bis, de supprimer les mots : « , aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence, car le plan de formation ne peut aboutir au maintien dans l'établissement, ce que permet seulement la réussite aux épreuves de vérification des connaissances.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, je reconnais la logique de votre position face à tous ces amendements qui visent à répondre à des situations délicates, chacun de nous en convient. Je me demande cependant pourquoi le Gouvernement n'a pas déposé un amendement de suppression de l'article 34 bis. Les choses auraient été plus claires !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Hélas ! il y a aussi la majorité !...
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 73, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 34 bis.
M. Jean Delaneau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Delaneau.
M. Jean Delaneau. J'interviens non pas en tant que président de la commission des affaires sociales, mais en tant que médecin et chirurgien.
J'ai commencé à exercer des responsabilités voilà près de quarante ans. J'ai entamé mon activité dans des conditions foraines, si je puis dire, puis dans des conditions plus extrêmes, dans des antennes chirurgicales, pendant la guerre d'Algérie.
Je dois dire qu'à cette époque le couple que le chirurgien formait avec l'instrumentiste, que ce soit d'ailleurs une femme ou un homme, entretenait une relation très forte.
Les instrumentistes travaillaient au sein d'une équipe et je pense que, s'il y avait eu parmi eux un souillon, l'équipe s'en serait aperçue et il n'aurait pas traîné longtemps. Ensuite, les qualités qui leur étaient demandées étaient bien sûr des qualités techniques mais celles-là étaient acquises assez vite, ne serait-ce que par l'entraînement quotidien. En revanche, et surtout, ce qui distinguait les bons instrumentistes que l'on gardait, était une faculté d'anticipation. Et cela ce n'est pas le diplôme qui la leur donnait.
Le bon instrumentiste, c'était celui qui vous mettait dans la main l'instrument dont vous aviez besoin, même s'il ne figurait pas dans le protocole prévu, et avant qu'on l'ait demandé.
Il s'agit là de qualités différentes de celles que l'on obtient par des diplômes.
Bien sûr, dans le secteur hospitalier, où j'ai exercé par la suite, dans ce secteur plus civilisé et mieux équipé, nous avons travaillé avec des infirmières spécialisées, notamment en bloc opératoire. Mais les qualités qu'on attendait d'elles étaient les mêmes.
Ces aides-opératoires, ces aides-instrumentistes non qualifiés, il n'en reste plus que dans le secteur privé, dans un certain nombre de cliniques.
L'alchimie de ces couples associant le chirurgien et non pas son aide-opératoire, qui est souvent un chef de clinique ou un médecin, mais l'instrumentiste, reposait sur une confiance très profonde. Ces associations s'éteindront tout naturellement avec la disparition de ce corps. Même si cela n'entre pas dans le schéma théorique et idéal qu'on se fait de la sécurité dans une salle d'opération, il faut les accepter encore pendant quelque temps.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ne me faites pas passer pour un ogre qui veut absolument chasser de leur travail des personnes qui l'ont exercé avec talent et qui l'ont effectivement appris au contact avec le chirurgien.
M. Jean Delaneau. J'ai dit d'emblée que ce n'était pas sous cet angle que je posais le problème !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je relève simplement qu'il s'agit de l'hospitalisation privée et que, par rapport à l'hôpital public, les tarifs ne sont pas les mêmes !
Je veux ajouter que je vais essayer, avec mon équipe et avec les professions intéressées, de mettre au point un amendement pour définir les modalités pratiques de la prise en charge de ces 2 000 à 4 000 personnes, pour qu'on ne les laisse pas ainsi dans une espèce de vide tout à fait anxiogène pour eux comme pour nous, d'ailleurs.
Il y aura une autre lecture, et je me propose de travailler ce point.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. J'ai été très sensible aux propos du président de la commission des affaires sociales, pardon : du docteur Delaneau ! Cependant, m'étant fortement impliqué avec chacun d'entre vous, dans le sens d'une amélioration de la sécurité sanitaire, je ne peux pas faire abstraction de ces considérations.
Actuellement, nous sommes engagés dans un processus d'évaluation et d'accréditation. Il est tout à fait prévisible que l'accréditation, venant en fait des pairs, tiendra compte de l'environnement, c'est-à-dire à la fois des conditions matérielles de la pratique de l'acte chirurgical et de l'environnement humain.
Cette démarche montre déjà qu'il est nécessaire de faire appliquer des textes qui, voici tout de même plusieurs années, avaient vocation à élever le niveau d'exigence. Cela n'est nullement une condamnation des services rendus par des générations et des générations d'aides-opératoires, et c'est pour cette raison que nous cherchons comment concilier ces deux impératifs : le sort de ces personnels, mais aussi les garanties que désormais, plus encore que par le passé, nous avons le devoir d'exiger d'eux.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. C'est une explication de vote si l'on veut, parce que je vais m'abstenir !
M. le président. C'est une forme de vote, ici ! (Sourires.)
Mme Nicole Borvo. Nous sommes placés dans une situation très délicate. En effet, on nous demande de ne pas mettre à la porte des personnes qui ont été embauchées illégalement - et ce n'est évidemment pas de leur fait - par des cliniques privées et des chirurgiens.
Je souscrirai à ce qu'a dit M. le secrétaire d'Etat : il faut trouver des solutions humaines à la charge des cliniques, et il convient d'éviter, me semble-t-il, qu'un décalage ne se produise entre le public et le privé.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34 bis, modifié.
Mme Nicole Borvo. Le groupe communiste républicain et citoyen s'abstient.

(L'article 34 bis est adopté.)

Article 35



M. le président.
« Art. 35. - I. - La section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
« 1° L'article L. 162-16-1 devient l'article L. 162-16-4 ;
« 2° Après l'article L. 162-16, sont insérés les articles L. 162-16-1 à L. 162-16-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 162-16-1. - Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d'officine, d'une part, et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, d'autre part.
« La convention détermine notamment :
« 1° Les obligations respectives des organismes d'assurance maladie et des pharmaciens titulaires d'officine ;
« 2° Les mesures tendant à favoriser la qualité de la dispensation pharmaceutique aux assurés sociaux, le bon usage du médicament et les conditions dans lesquelles les pharmaciens peuvent être appelés à participer à la coordination des soins ;
« 3° Les thèmes de formation correspondant aux objectifs de l'assurance maladie susceptibles d'être retenus et les modalités de financement ;
« 4° Les mesures tendant à favoriser le développement de la dispense d'avance des frais ;
« 5° La participation des pharmaciens au développement des médicaments génériques.
« Le Conseil national de l'ordre des pharmaciens est, avant l'approbation, consulté sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie.
« La convention et ses avenants, lors de leur conclusion ou lors d'une tacite reconduction, n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.
« L'arrêté peut, lorsque la convention ou un avenant de celle-ci comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l'approbation.
« Art. L. 162-16-2. - Un bilan annuel relatif à l'application de la convention et à la situation économique des officines auxquelles s'applique ladite convention et en relation avec les prestations prises en charge par l'assurance maladie est établi par les parties signataires.
« Art. L. 162-16-3. - I. - Les dispositions qui s'imposent aux pharmaciens titulaires d'officine au titre du deuxième alinéa de l'article L. 162-16-1 sont applicables à la personne qui remplace régulièrement le pharmacien titulaire de l'officine, pour la durée du remplacement, dans les conditions prévues à l'article L. 580 du code de la santé publique.
« II. - Les dispositions qui s'imposent aux pharmaciens titulaires d'officine au titre de l'article L. 162-16-1 sont applicables aux pharmaciens assistants de l'officine. » ;
« 3° L'article L. 162-16 est ainsi modifié :
« a) Au deuxième alinéa, les mots : "par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et du budget" sont remplacés par les mots : "par la convention prévue à l'article L. 162-16-1. A défaut, ce montant ou ce pourcentage est arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'économie et du budget". » ;
« b) Au troisième alinéa, les mots : "par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et du budget" sont remplacés par les mots : "par la convention prévue à l'article L. 162-16-1. A défaut, ce montant est arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'économie et du budget".
« II. - A l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, les mots : "et L. 162-12-9" sont remplacés par les mots : ", L. 162-12-9 et L. 162-16-1".
« III. - La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
« 1° A l'article L. 161-34, les mots : "et, pour les pharmaciens d'officine, une convention nationale spécifique approuvée par arrêté interministériel" sont supprimés ;
« 2° Il est inséré, après l'article L. 161-35, un article L. 161-36 ainsi rédigé :
« Art. L. 161-36. - Le conditionnement des médicaments inscrits sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 doit comporter des informations relatives à ces médicaments et destinées aux organismes d'assurance maladie.
« Le contenu, le support et le format de ces informations sont fixés par décret en Conseil d'Etat. Ce décret précise également les modalités d'utilisation de ces informations, notamment aux fins de contrôle par les organismes d'assurance maladie. »
« IV. - L'article L. 625 du code de la santé publique est abrogé. » - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 35



M. le président.
Par amendement n° 136, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent d'insérer, après l'article 35, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Il est créé, dans le cadre de l'Ordre national des pharmaciens, une section H comprenant :
« - les pharmaciens exerçant dans les pharmacies à usage intérieur mentionnées aux articles L. 595-1 et L. 595-10 ;
« - les pharmaciens directeurs d'établissements de transfusion sanguine mentionnés à l'article L. 668-8 ;
« - les pharmaciens chargés de la surveillance des produits sanguins labiles dans un établissement de transfusion sanguine ou un établissement de santé mentionnés à l'article L. 666-10 ;
« - les pharmaciens correspondants d'hémovigilance dans un établissement de transfusion sanguine ou dans un établissement de santé ;
« - les pharmaciens des dispensaires anti-tuberculeux mentionnés à l'article L. 220 ;
« - les pharmaciens des centres de planification ou d'éducation familiale ;
« - les pharmaciens des centres spécialisés de soins aux toxicomanes mentionnés à l'article L. 355-21-1.
« Cette section est gérée par un Conseil central qui possède les droits et attributions des Conseils centraux mentionnés à l'article L. 536 du code de la santé publique. Il exerce ses attributions dans les conditions prévues aux articles L. 523 à L. 527 et aux articles L. 536 et L. 538 du même code.
« Le Conseil central comprend quatorze membres :
« 1° Un professeur ou maître de conférences des universités, pharmacien, nommé pour quatre ans par le ministre chargé de la santé sur proposition du ministre chargé des universités ;
« 2° Un pharmacien inspecteur de santé publique représentant à titre consultatif le ministre chargé de la santé ;
« 3° Douze pharmaciens, élus pour quatre ans, dont au moins quatre exerçant à temps plein dans les pharmacies à usage intérieur d'établissements de santé ou médico-sociaux publics, au moins deux exerçant à temps partiel dans les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé ou médico-sociaux publics et au moins deux exerçant dans les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé ou médico-sociaux privés.
« La représentation au Conseil national de l'ordre des pharmaciens, des pharmaciens inscrits au tableau de la section II est assurée par deux pharmaciens élus pour quatre ans par le Conseil central de ladite section.
« II. - Les présentes dispositions entrent immédiatement en vigueur. Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe les dates et les modalités d'élection au premier Conseil central de la section H ainsi qu'au Conseil national.
« III. - Préalablement aux premières élections, le tableau de la section H de l'ordre des pharmaciens est établi par le Conseil national.
« Pour constituer le premier conseil central de la section H, le président du Conseil national exercera les attributions dévolues à un président de Conseil central, conformément aux dispositions de l'article L. 547 du code de la santé publique ainsi que des arrêtés pris pour son application.
« IV. - Un décret en Conseil d'Etat apporte au code de la santé publique les adaptations et modifications rendues nécessaires par le présent article.
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Ne souhaitant pas intervenir sur les sections D et H de l'ordre national des pharmaciens, qui doit régler lui-même ses problèmes, je retire cet amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 136 est retiré.

Article 36



M. le président.
« Art. 36. - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'illégalité desdites conventions nationales :
« 1° Tous les actes pris en application de la convention nationale des médecins généralistes conclue le 12 mars 1997, de ses annexes et avenants en date des 11 juillet 1997, 30 décembre 1997 et 6 mars 1998, à l'exception de ceux ayant le caractère d'une sanction ;
« 2° Tous les actes pris en application de la convention nationale des médecins spécialistes conclue le 12 mars 1997, de ses annexes et avenants en date des 17 juillet 1997, 30 décembre 1997, 10 février et 18 mars 1998, à l'exception de ceux ayant le caractère d'une sanction. »
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Avec cet article, on nous propose de valider les actes pris en application de conventions médicales partiellement annulées par le Conseil d'Etat, notamment les accords entre les médecins et les assurés sociaux.
Prévu dans les ordonnances dites Juppé, le système du médecin référent est malheureusement voué à se généraliser. C'est du moins la volonté de la CNAM. Une mesure de son plan stratégique visant à renforcer les filières de soins et la pratique du médecin référent différencie les remboursements selon l'option choisie par le patient.
C'est aussi, apparemment, la volonté qu'affiche le Gouvernement ; certaines dispositions de ce texte en témoignent.
Or, il faut bien le dire, conçu jusqu'à ce jour dans un souci trop exclusif ou trop évident de maîtriser les dépenses de santé, le contrat patient - médecin généraliste, qui peut avoir ses avantages, bien évidemment, se double d'un lot de contraintes que nous ne sommes pas prêts à accepter.
C'est une atteinte à la liberté de chacun et au droit de consultation des patients. J'en veux pour preuve une partie du problème relatif aux gynécologues de ville. Nous aurons l'occasion d'y revenir, puisque le Sénat a accepté d'inscrire à son ordre du jour un débat sur le problème de la gynécologie médicale. Mais je voulais profiter de la discussion de cet article pour dire qu'il est nécessaire de réfléchir plus avant à la contrainte du médecin référent.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 36.

(L'article 36 est adopté.)

Article additionnel après l'article 36



M. le président.
Par amendement n° 159, MM. Fournier et Chérioux proposent d'insérer, après l'article 36, un article additionnel ainsi rédigé :
« Au début de l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, après les mots : "Les litiges", sont insérés les mots : "en cours ou". »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier. Alors que le Gouvernement demande au Parlement de valider les actes pris en application des conventions des médecins généralistes et spécialistes de 1997, il importe tout autant, me semble-t-il, dans cette partie du texte qui concerne non pas la CMU, mais diverses mesures d'ordre sanitaire et social, de confirmer les dispositions de l'article 28-1 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 mars 1996.
Cet article avait transféré des tribunaux administratifs aux tribunaux des affaires de sécurité sociale le contentieux des mesures de mise hors convention des praticiens et auxiliaires médicaux. Or, au motif d'une méconnaissance de l'article 34 de la Constitution, le tribunal des conflits, par une décision du 20 octobre 1997, a confirmé la compétence du juge administratif.
Il importe donc de valider l'article 28-1 de l'ordonnance du 24 mars 1996, dans la mesure où la décision du tribunal des conflits ne manquera pas d'avoir des répercussions sur les contentieux en cours n'ayant pas donné lieu à des décisions passées en force de chose jugée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Favorable, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable, monsieur le président.
Nous n'estimons pas opportun de revenir sur une décision du tribunal des conflits en donnant à nouveau compétence aux tribunaux des affaires de sécurité sociale. A nos yeux, il est préférable de laisser le droit en l'état.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 159, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 36.

Article 37



M. le président.
« Art. 37. - I. - Après l'article 40-10 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, il est inséré un chapitre V ter ainsi rédigé :

« Chapitre V ter

« Traitement des données personnelles de santé
à des fins d'évaluation ou d'analyse
des activités de soin et de prévention

« Art. 40-11. - Les traitements de données personnelles de santé qui ont pour fin l'évaluation des pratiques de soins et de prévention sont autorisés dans les conditions prévues au présent chapitre.
« Les dispositions du présent chapitre ne s'appliquent ni aux traitements de données personnelles effectuées à des fins de remboursement ou de contrôle par les organismes chargés de la gestion d'un régime de base d'assurance maladie, ni aux traitements effectués au sein des établissements de santé par les médecins responsables de l'information médicale dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article L. 710-6 du code de la santé publique.
« Art. 40-12. - La mise en oeuvre des traitements de données personnelles de santé est soumise à l'autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
« La commission vérifie les garanties de sérieux et les références présentées par le demandeur et, le cas échéant, la conformité de sa demande à ses missions ou à son objet social. Elle s'assure de la nécessité de recourir à ces données personnelles et de la pertinence du traitement au regard de sa finalité déclarée d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention. Elle détermine la durée de conservation des données nécessaires au traitement.
« Les données utilisées pour ces traitements ne comportent ni le nom, ni le prénom des personnes, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques.
« Art. 40-13. - La commission dispose, à compter de sa saisine par le demandeur, d'un délai de deux mois, renouvelable une seule fois, pour se prononcer. A défaut de décision dans ce délai, ce silence vaut décision de rejet. Les modalités d'instruction par la commission des demandes d'autorisation sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
« Les traitements répondant à une même finalité ainsi que portant sur des catégories de données et ayant des destinataires ou des catégories de destinataires identiques peuvent faire l'objet d'une décision unique de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
« Art. 40-14. - Les traitements autorisés conformément aux articles 40-12 et 40-13 ne peuvent servir à des fins de recherche ou d'identification des personnes. Les personnes appelées à mettre en oeuvre ces traitements ainsi que celles qui ont accès aux données faisant l'objet de ces traitements, ou aux résultats de ceux-ci lorsqu'ils demeurent indirectement nominatifs, sont astreintes au secret professionnel sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal.
« Les résultats de ces traitements ne peuvent faire l'objet d'une communication, d'une publication ou d'une diffusion que si l'identification des personnes sur l'état desquelles ces données ont été recueillies est impossible. »
« II. - La première phrase du dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie est complétée par les mots : « ou, à défaut, à condition qu'elles ne comportent ni leur nom, ni leur prénom, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ».
« III. - Dans le dernier alinéa du I de l'article L. 710-7 du code de la santé publique, après les mots : "respectant l'anonymat des patients", sont insérés les mots : "ou, à défaut, ne comportant ni leur nom, ni leur prénom, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques" ».
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Je reviens encore sur le problème des libertés.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, mes amis du groupe communiste ont évoqué cette question sans que pour l'instant le Gouvernement y ait apporté une réponse satisfaisante.
Toujours est-il que les études concernant le système hospitalier se multiplient, quelle que soit d'ailleurs l'appréciation que l'on peut porter sur la pertinence de certains des critères qui y sont utilisés.
Ces travaux prennent appui sur des systèmes d'information à caractère administratif et/ou médical, en particulier sur les bases des résumés de sortie anonymes, les RSA, issus du programme de médicalisation du système d'information, le PMSI. Or ces bases de données posent des problèmes sérieux d'identification des patients, comme l'ont montré les études réalisées par la direction des hôpitaux du ministère de l'emploi et de la solidarité citées dans la presse.
On y apprend qu'à partir des données relatives à l'âge, au sexe, à l'identifiant de l'établissement d'hospitalisation et au mois de sortie du patient un fort pourcentage des enregistrements dans la base nationale des RSA sont uniques, c'est-à-dire correspondent à un seul patient.
En conséquence, à partir de la connaissance de ces données, qui sont facilement accessibles, par exemple par l'employeur ou par la presse, au sujet d'une personnalité, une personne ayant accès à une telle base de données peut connaître les diagnostics établis et les actes réalisés pendant le séjour hospitalier du patient concerné.
Les bases de données issues du PMSI sont donc indirectement identifiantes, et de façon massive, ce qui pose un problème de respect de la vie privée, et ce sur des données personnelles qui, à bien des égards, peuvent être considérées comme parmi les plus sensibles.
Pourtant la législation et la réglementation prévoient une définition des besoins des différents gestionnaires du système hospitalier, au sens large, de façon à élaborer des systèmes d'information adéquats et respectant l'anonymat. Or si un RSA pris isolément est effectivement anonyme, replacé dans l'ensemble de la base des RSA, il peut devenir indirectement identifiant s'il s'avère qu'il est unique dans la base selon les critères recherchés, pour les raisons exposées antérieurement. Cette investigation n'a pas été faite. Ce sont les bases de RSA dans leur ensemble qui ont été considérées comme anonymes, c'est-à-dire non indirectement identifiantes, et, de ce fait, qui ont été diffusées telles quelles aux différents intervenants, sans autre précaution ni aucun travail supplémentaire en vue de leur exploitation.
Cela étant dit, est-il impossible de couvrir les besoins d'information et de transparence sur le système hospitalier par des informations « anonymisées » au sens strict, c'est-à-dire non indirectement identifiantes ?
Selon les informations dont je dispose, il est au contraire possible de rendre les bases issues du PMSI non identifiantes, tout en assurant la possibilité de réaliser l'évaluation des activités de soins et de prévention et, de façon générale, la transparence nécessaire du système hospitalier.
En tout état de cause, modifier le niveau de protection de la vie privée, sans que la preuve formelle ait été apportée que cet abaissement est absolument nécessaire en fonction de considérations supérieures d'intérêt public et sans que la légitimité d'une telle évolution soit largement reconnue au sein de la société, ne me semble pas envisageable.
La réécriture de l'article que prévoit la commission nous semble mieux respecter les libertés que le texte initial. Nous essaierons cependant de l'améliorer par deux sous-amendements, pour renforcer encore les garanties à ce sujet.
Nous espérons, enfin, que les navettes permettront de trouver une solution encore plus satisfaisante.
M. le président. Sur l'article 37, je suis saisi de trois amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 137, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent de supprimer cet article.
Par amendement n° 74, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit ce même article :
« Les données mentionnées dans la première phrase du dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 et à l'article L. 710-7 du code de la santé publique sont communiquées à des tiers dans les conditions prévues par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 après avoir subi un traitement garantissant qu'elles ne permettront pas l'identification des personnes qu'elles concernent. »
Cet amendement est assorti de deux sous-amendements présentés par Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Le sous-amendement n° 187 tend, dans le texte proposé par l'amendement n° 74 pour l'article 37, avant les mots : « les données mentionnées », à ajouter les mots : « Sans préjudice de l'application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, aux données de santé non visées par le présent article, ».
Le sous-amendement n° 188 vise, dans le texte proposé par l'amendement n° 74 pour l'article 37, après les mots : « l'identification », à insérer les mots : « même indirecte ».
Par amendement n° 189, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger comme suit le texte présenté par l'article 37 pour l'article 40-11 de la loi du 6 janvier 1978 :
« Art. 40-11. - Les traitements de données personnelles de santé qui ont pour fin l'évaluation des pratiques de soins et de prévention ou l'analyse des activités de soins et de prévention sont autorisés dans les conditions prévues au présent article.
« Les données issues des systèmes d'information des caisses d'assurance maladie et de tout organisme, public ou privé, producteur ou gestionnaire de système d'information de santé sont transmises dans les conditions d'anonymat prévues pour le traitement des données issues des systèmes d'information mentionnés à l'article L. 710-6 du code de la santé publique, et des textes pris pour son application qui garantissent la non-identification des personnes concernées. Les destinataires de ces données sont les services des ministères chargés de la sécurité sociale et de la santé, les agences régionales de l'hospitalisation, les organismes d'assurance maladie, ainsi que les organismes chargés d'une mission d'évaluation des pratiques de soins et de prévention ou d'analyse des activités de soins et de prévention dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat.
« En outre, ces donnés ne peuvent être communiquées à des personnes ou organismes autres que ceux mentionnés à l'alinéa précédent, que sous forme d'informations constituées de telle sorte que les personnes ne puissent être identifiées.
« Avant communication des données personnelles de santé dont le traitement a pour finalités celles qui sont définies au premier alinéa du présent article, la Commission nationale de l'informatique et des libertés vérifie que ces données ne permettent pas l'identification même indirecte des personnes concernées. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour défendre l'amendement n° 137.
M. Jean-Louis Lorrain. Le traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soins et de prévention obéit aux dispositions introduites par la loi du 31 juillet 1991 des articles R. 712-58 et R. 712-61 du code de la santé publique. En conséquence, l'article 37 du projet de loi est sans objet.
La protection des données, dont on sait qu'elles sont indirectement nominatives, que l'article 37 a pour objet d'instituer vise à limiter et à contrôler l'accès aux bases de données en santé issues, notamment, du PMSI.
Toutefois, ce texte aboutit, en premier lieu, à une procédure qui, même confiée à la CNIL, nuit gravement à la transparence publique en matière de communication de ces données, ce qui n'est pas de nature à instaurer un climat de confiance nécessaire aux bonnes pratiques comme à la fiabilité des informations recueillies.
En second lieu, il entraîne, paradoxalement, une régression de la protection de ces données, auparavant protégées par les articles R. 712-58 et R. 712-61 du code de la santé publique, qui stipulent que ces données doivent être rendues anonymes avant tout échange ou partage, afin que les personnes puissent être identifiées. Or l'article 37 ne prévoit que l'exclusion des noms, prénoms et numéros d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, procédure que l'on sait parfaitement insuffisante pour rendre des données directement ou indirectement anonymes.
Ainsi, cette opposition entre protection des données et transparence est un faux débat quand on sait qu'il existe des moyens techniques parfaitement fiables permettant d'« anonimyser » de façon indiscutable et irréversible des données statistiques de santé. Il s'agit également d'un faux débat quand on sait qu'il n'a jamais été prouvé que cette « anonymisation », quelle que soit la méthode, puisse nuire à l'exploitation qui peut être faite, en pratique, de ces bases de données, ou encore quand on sait que le cadre législatif actuel prévoit déjà un niveau de protection supérieur à celui que visait l'article 37.
On peut donc parfaitement concilier sécurité des données et transparence des résultats en conservant l'obligation légale, posée par le code de la santé publique, d'une procédure d'« anonymisation » adéquate permettant de rendre publiques sans crainte les données concernées.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 74.
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission des affaires sociales ne peut accepter la logique retenue par le projet de loi. Non seulement, il n'appartient pas à l'administration de se décharger sur les demandeurs d'autorisations de la nécessaire protection des personnes, mais un tel renversement des responsabilités n'a guère de chance d'être efficace.
La commission ne peut pas non plus accepter que la loi donne à la CNIL compétence pour se prononcer sur le « sérieux » et les « références » des demandeurs d'informations.
Elle rappelle aussi l'urgence de la transposition en droit français de la directive n° 95-46 relative au traitement des données et à leur libre circulation qui aurait dû être effectuée avant la fin du mois d'octobre 1998.
Un rapport étudiant les modalités de cette transposition, rédigé par M. Guy Braibant, a été remis au Premier ministre le 3 mars 1998. Votre commission eût préféré que le présent projet de loi comporte des dispositions tendant à cette transposition plutôt qu'un tel article, qui apparaît comme un article de circonstance.
Aussi, votre commission vous propose d'amender cet article prévoyant le principe d'une communication de ces données à des tiers après traitement des données rendant impossible l'identification des personnes.
Les conditions de cette communication seront celles qui sont prévues par la loi n° 78-753 organisant l'accès aux documents administratifs.
Ainsi que l'a exposé notre collègue Jean-Louis Lorrain, il est techniquement possible de dissocier, au sein de données, tout ce qui permet d'accéder à des données directement ou indirectement identifiantes. Je me demande si un élement de confusion dans la discussion sur ce point ne tient pas à la définition même de l'anonymat.
On peut très bien rendre des documents anonymes tout en faisant en sorte qu'ils comportent des informations identifiantes. Il ne suffit donc pas de supprimer le nom, c'est-à-dire de respecter le principe d'anonymat, pour que des données « anonymisées » ne soient pas pour autant identifiantes, d'où les dispositions présentées dans l'amendement de la commission.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour défendre les sous-amendements n°s 187 et 188.
Mme Nicole Borvo. Ces sous-amendements visent à préciser l'amendement de la commission.
Le premier tend à apporter une précision utile, puisqu'il vise à ce que les données de santé non couvertes par les deux lois mentionnées dans l'article 37 relèvent de l'application du droit commun, c'est-à-dire de la loi de 1978.
Le second se justifie par son texte même.
Quant à l'amendement n° 189, je le retire.
M. le président. L'amendement n° 189 est retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 137, ainsi que sur les sous-amendements n°s 187 et 188 ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission est défavorable à l'amendement n° 137. En effet, je viens de défendre à l'instant, au nom de la commission, un amendement qui doit répondre aux préoccupations de ses auteurs, tout en tenant compte du fait qu'il existe des moyens techniques parfaitement fiables permettant d'« anonymiser » de façon indiscutable, même indirectement, des données statistiques de santé.
Par ailleurs, j'ai fait part de mes réserves quant à la référence à l'« anonymisation » ; je préfère l'emploi des termes « renseignements identifiants ».
S'agissant du sous-amendement n° 187, nous souhaiterions savoir ce que Mme Borvo entend par les mots : « sans préjudice de l'application des dispositions ». Toutefois, quelle que soit sa réponse sur ce point, la commission ne remettra pas en cause l'avis favorable qu'elle a émis.
Enfin, la commission est également favorable au sous-amendement n° 188.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 137 et 74, ainsi que sur les sous-amendements n°s 187 et 188 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. J'ai plutôt tendance à dire que je suis contre tous ces amendements et sous-amendements et je voudrais expliquer pourquoi, car j'ai mis du temps à forger ma conviction.
Je rappellerai tout d'abord que, dans cette affaire et depuis le début, l'objectif du Gouvernement n'a pas été de freiner le processus de transparence, bien au contraire.
Je rappellerai également que nous sommes les premiers à vous avoir communiqué, très peu de temps après notre arrivée au pouvoir - laquelle a surpris tout le monde et nous les premiers ! - les données du PMSI. Chaque année, vous recevez ainsi, annexées au projet de loi de financement de la sécurité sociale, des informations par région et par établissement, notamment la valeur du point ISA.
J'ajouterai, pour prouver, s'il en était besoin, que notre volonté de transparence ne se dément pas, que nous avons invité nos servives, qui étaient réticents, à accélérer le programme d'exploitation statistique et de publication prévu à partir des données issues du PMSI. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, ainsi que la direction des hôpitaux publieront dans les prochaines semaines un ensemble d'études réalisé à partir des données du PMSI. Les premières porteront sur la prise en charge des cancers et sur la maternité.
Je rappelle enfin que j'ai veillé - et j'ai eu du mal à le faire admettre par l'Assistance publique - à ce que toutes les données issues du PMSI à disposition de la direction des hôpitaux, laquelle est placée sous la responsabilité de Mme Martine Aubry et de moi-même, soient mises à la disposition de tous, ce qui est d'ailleurs la règle pour les documents administratifs.
Nous avons été critiqués dans la mesure où, à partir de ces données, exploitées de manière discutable, des publications ont établi un classement des hôpitaux. Cela prouve que nous ne sommes pas contre la transparence, au contraire.
Quel est l'objet de l'article 37 et pourquoi est-il nécessaire ?
En fait, il porte sur les conditions de traitement des informations détaillées qui sont nécessaires en amont pour produire les études et statistiques dont je viens de parler.
A l'occasion d'études statistiques conduites durant l'année 1998, nos services se sont rendu compte que les fichiers de résumés de séjours anonymes, les RSA, étaient en fait indirectement nominatifs.
En effet, les fichiers de RSA décrivent de manière détaillée les séjours en milieu hospitalier. Ils sont anonymes au sens commun et ils le resteront : jamais ne figurera le nom, le prénom ou un numéro INSEE des personnes ; mais un risque existe de retrouver le résumé de sortie « anonymisé » d'une personne donnée au sein d'un fichier de RSA.
Je vous invite, mesdames, messieurs, les sénateurs, à la direction des hôpitaux, on vous en fera la démonstration. Il suffit de connaître la date d'entrée à l'hôpital d'un individu pour pouvoir retrouver l'ensemble de la description pathologique le concernant et les examens qu'il a subis.
Est-ce grave par rapport à l'exploitation que l'on peut en faire ? Oui, en termes de liberté individuelle et de confidentialité.
Voilà pourquoi, contre notre volonté, nous avons dû introduire cet article.
Les spécialistes parlent de risque « ascendant » ou de risque « par inférence ». Il est limité par construction à une personne dont vous aurez indiqué les dates de séjour dans un hôpital particulier.
Nous avons cherché à réduire ce risque d'identification en sécurisant l'exploitation des données du PMSI. A cet effet, les services de l'Etat ont déjà pris - ils continueront à les renforcer - des dispositions destinées à protéger les données qui leur sont transmises par les établissements, notamment en sécurisant les postes de travail sur lesquels ces données sont conservées ou exploitées et, le cas échéant, en les chiffrant.
Il faut souligner que, quelles que soient les mesures de protection et même sans le nom, le prénom, le numéro de sécurité sociale de la personne, les données demeureront sensibles au risque d'identification « ascendant ». Voyez quel usage peuvent en faire les assurances, par exemple !
Au demeurant, il n'est pas possible « d'appauvir » le PMSI en se passant des informations qui le rendent effectivement indirectement nominatif. Pourquoi ? Parce que les informations telles que l'âge, le sexe, la durée du séjour, la période du passage à l'hôpital sont indispensables pour faire « tourner » les algorithmes du PMSI : par exemple, ceux qui permettent le groupage des séjours au sein des groupes homogènes de malades.
Vous savez que ce qui nous a été reproché par rapport à l'exploitation du PMSI dans les publications auxquelles j'ai fait allusion tout à l'heure, c'est que, précisément, il s'agissait de données brutes, quantitatives et non pas qualitatives.
Or il nous faut des groupes homogènes de malades, car sans groupes homogènes nous ne pouvons pas raisonner sérieusement.
Telles sont les raisons qui justifient l'article 37.
Nous devons aujourd'hui concilier la transparence dont l'usager du système de santé a besoin et le respect de son intimité. Je crois qu'il n'y a pas de désaccord entre nous sur ces deux principes.
Or, pour mettre en oeuvre ces principes, il n'y a pas d'autre solution que de définir, d'une part, les obligations de secret professionnel que doivent respecter sous peine de sanctions pénales les personnes susceptibles de mettre en oeuvre des traitements de données indirectement nominatives - ce point, je m'en félicite, ne fait pas l'objet de débat entre nous - d'autre part, la procédure d'autorisation préalable, car nous sommes dans le domaine des données personnelles que notre droit et le droit européen rangent parmi les données sensibles - c'est la forme de cette procédure sur laquelle se concentre l'essentiel de notre débat.
Il faut choisir la meilleure procédure au regard de ces objectifs : simplicité de mise en oeuvre, garantie du droit à l'information, du droit à l'intimité, à la vie privée.
Il n'est pas inutile de rappeler que l'option que nous avions privilégiée au départ était une autorisation donnée par la CNIL. Nous nous étions inspirés du dispositif spécifique.
Mais la CNIL, consultée pour avis, a suggéré au Gouvernement une autre voie, que le Gouvernement a retenue, elle prévenait dans certains cas, comme vous le savez, l'autorisation des ministres après avis de la CNIL.
Le but est de retenir une procédure unique, quelle que soit la qualité du demandeur, en confiant à la CNIL elle-même un pouvoir entier d'autorisation. Vous m'objecterez que nous pourrions décider par nous-mêmes. Mais, ainsi, nous ne pourrions pas être accusés de privilégier une publication par rapport à une autre.
Supposons que l'une de ces publications qui vont toujours plus vite que les services de l'Etat délivre des données brutes, la CNIL s'arrangera pour que ces données ne soient pas exploitées de manière à violer l'intimité des personnes.
Je le répète, moi-même je n'ai pas été immédiatement convaincu. Je réitère donc mon invitation : venez à la direction des hôpitaux, on vous fera la démonstration que les personnes peuvent être retrouvées.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. En exposant l'objet de l'amendement de la commission, j'ai évoqué le retard intervenu dans la transposition de la directive.
Permettez-moi de me référer à un courrier signé de M. Henri Leclerc, au nom de la Ligue des droits de l'homme, que j'ai reçu en tant que rapporteur et qui mentionne les principes qui sous-tendent la directive européenne du 24 octobre 1995.
Cette directive est relative au traitement portant sur des catégories particulières de données, au nombre desquelles figurent celles qui sont relatives à la santé. Cette directive devra faire l'objet d'une transposition en droit français dans les prochains mois.
C'est une référence importante parce qu'on peut se demander, alors que cette directive date de 1995, alors qu'un rapport a été remis au Premier ministre par M. Braibant le 3 mars 1998, pourquoi on n'a pas profité de ce texte pour transcrire dans le droit français cette directive toujours en attente.
Je vous livre, monsieur le secrétaire d'Etat - peut-être le signataire de la lettre vous a-t-il directement fait part de ses interprétations - un des commentaires du président de la Ligue des droits de l'homme, qui relève que, sur cette transposition, « le Gouvernement semble adopter une ligne de conduite qui consiste à traiter dès maintenant au cas par cas, en évitant tout débat d'ordre général, des questions fondamentales qui relèvent de la directive européenne précédemment citée ».
C'est un point sensible, nous en sommes tout à fait d'accord.
Si l'on se réfère à la CNIL, c'est dans la mesure où les données peuvent être identifiantes, alors que la démarche proposée par le Sénat consiste, avec toutes les sécurités et toutes les garanties possibles, à rendre les données non identifiantes. Si l'on y parvient, ce que les techniciens prétendent pouvoir faire, ayant soustrait le bloc des informations identifiantes, on retombe dans les dispositions générales, qui placent ces documents dans le ressort non pas de la CNIL, mais de la CADA. Tel est l'objet de l'amendement de la commission.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 137.
M. Claude Domeizel. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Cinq amendements identiques à celui-ci ont été déposés lors de la discussion de ce projet de loi à l'Assemblée nationale, par cinq intervenants de l'opposition. Bien entendu, l'objectif était de supprimer l'article 37, qualifié en l'occurrence de « liberticide ».
Il était reproché au Gouvernement de vouloir, par cet article, occulter les informations relatives au fonctionnement des hôpitaux. Nous ne pensons pas que telle était la volonté du Gouvernement puisque celui-ci proposait une nouvelle rédaction, confiant tout pouvoir à la CNIL.
A l'inverse de ce qui lui est reproché, ce nouvel article se révèle très protecteur en ce qui concerne les libertés publiques, notamment s'agissant du respect de la vie privée et du secret médical.
Il convient de souligner que la CNIL elle-même a mis en garde le Gouvernement contre la possibilité de repérer de façon insidieuse, malgré l'anonymat, l'identité de certains patients dans les hôpitaux.
Le Gouvernement, prenant en compte cette observation, propose, avec la nouvelle rédaction de l'article 37, que soit désormais confiée à la CNIL la décision de remettre ou non les éléments du PMSI, et cela en toute transparence. Il restera encore à améliorer le dispositif, afin de permettre une auto-saisine de la CNIL.
En toute hypothèse, nous voterons contre cet amendement, de la même façon que nous voterons contre l'amendement n° 74, qui réduit considérablement la portée de l'article 37.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 137, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 187, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 188, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 74, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 est ainsi rédigé.

Article additionnel après l'article 37



M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 138 rectifié est présenté par M. Lorrain, Mme Bocandé, MM. Franchis et Machet.
L'amendement n° 201 rectifié est déposé par MM. Vasselle et Leclerc.
Tous deux tendent à insérer, après l'article 37, un article additionnel ainsi rédigé :
« La maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés constituent, en matière de formation médicale continue, un des thèmes nationaux prioritaires mentionnés au 1° de l'article L. 367-3 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour défendre l'amendement n° 138 rectifié.
M. Jean-Louis Lorrain. A l'heure où la maladie d'Alzheimer prend une importance croissante dans notre société, la formation des médecins sur cette maladie est un élément essentiel pour en favoriser la détection précoce. Celle-ci permet en effet de retarder sensiblement les effets de la maladie.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, pour défendre l'amendement n° 201 rectifié.
M. Alain Vasselle. Cet amendement vise à faire de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés un des thèmes nationaux prioritaires de la formation médicale continue.
Il reprend le texte de l'article 2 de la proposition de loi tendant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés, proposition de loi que j'ai déposée en 1998 et qui a été adoptée par le Sénat le 28 janvier dernier.
Cette proposition de loi, qui a pour objet d'apporter une première réponse aux besoins croissants qu'engendre le nombre, toujours plus important, des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, s'articule autour de trois axes : premièrement, évaluer l'enjeu de santé publique et de politique sociale que représentent la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés ; deuxièmement, améliorer la formation des personnes intervenant auprès des malades ; troisièmement, adapter certaines dispositions financières et fiscales à la situation particulière des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.
Ce texte important, très attendu par les malades et leurs familles, est toujours en instance d'examen à l'Assemblée nationale, ce que je regrette profondément. Je souhaiterais donc savoir, monsieur le secrétaire d'Etat, quand le Gouvernement se décidera à demander l'inscriptions de cette proposition de loi à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale.
En effet, l'amendement que je présente, comme celui que notre collègue Jean-Louis Lorrain vient de défendre, ne vise qu'à marquer une première étape dans l'action à mener en faveur des malades atteints de la maladie d'Alzheimer. Il est bien évident qu'une démarche cohérente et globale suppose l'examen, puis l'adoption par l'Assemblée nationale, de l'ensemble des dispositions de ma proposition de loi.
J'ai cru comprendre que certains députés n'étaient pas insensibles à l'intérêt de ce texte et avaient l'intention de mener une action pour essayer d'en obtenir l'inscription à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale, soit dans le cadre de la « niche » parlementaire, soit en accord avec le Gouvernement.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je sais que, sur le principe, vous-mêmes n'êtes pas opposé à ce que des avancées soient réalisées sur ce point.
De deux chose l'une : ou bien vous êtes en mesure de me confirmer aujourd'hui qu'il est dans l'intention du Gouvernement de tout faire pour que ce texte soit examiné et que des dispositions soient prises prochainement, auquel cas je serai éventuellement prêt, à votre demande ou à celle de la commission, à retirer cet amendement ; ou bien vous ne pouvez prendre un tel engagement, et il faut absolument que, en adoptant cet amendement, nous montrions à l'opinion publique ainsi qu'à l'ensemble des familles de ceux qui sont atteints par la maladie d'Alzheimer ou par des troubles apparentés que le Parlement veut avancer sur ce sujet, étant entendu que bien d'autres dispositions resteraient à prendre en ce qui concerne les malades et les familles qui souffrent de la présence d'un malade auprès d'elles.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il se trouve que c'est moi qui décide des sujets prioritaires de santé publique en ce qui concerne la formation médicale continue.
Monsieur Vasselle, vous savez que je ne suis pas hostile, au contraire, à cette prise en compte d'une affection dont l'importance en santé publique est grandissante et pour laquelle il nous faut accentuer les efforts de recherche et de formation.
Cependant, alors même que je n'ai pas réussi à trouver un espace pour la proposition qui va débloquer la formation médicale continue, tant l'emploi du temps parlementaire est resserré, vous me demandez de faire passer un thème de formation médicale continue.
Je partage votre sentiment sur le fond, mais je ne peux pas m'engager.
Nous examinons ce texte maintenant parce qu'il n'y a pas eu de DMOS. J'espère qu'il y en aura un en septembre ou en octobre, mais je n'ai aucune certitude à cet égard, et il nous reste beaucoup de textes aussi importants que le vôtre à soumettre au Parlement.
Sur ces amendements, je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.
M. le président. Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 138 rectifié et 201 rectifié.
M. Claude Domeizel. Je demande la parole contre les amendements.
M. le président. La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Ces amendements reprennent l'article 2 de la proposition de loi relative à la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, adoptée par la majorité sénatoriale le 28 janvier, article auquel le groupe socialiste s'était opposé.
En effet, cette disposition concerne la formation médicale continue, dont l'évolution est bloquée depuis un certain temps. Il apparaît donc souhaitable que cette question soit résolue de façon autonome afin de ne pas compliquer une situation déjà fort délicate.
Par aileurs, l'inscription de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés parmi les thèmes nationaux prioritaires arrêtés par le Conseil national de la formation médicale continue appelle une réserve importante : les thèmes prioritaires ne doivent pas, dans un souci d'efficacité, avoir une définition trop extensive, qui conduirait à un risque de dilution. A cet égard, la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés constituent une catégorie très vaste.
En outre, une telle inscription est susceptible d'engendrer une discrimination à l'encontre de maladies telles que la sclérose en plaques.
Il apparaît donc plus opportun de répondre aux besoins de toute cette catégorie de la population en termes de prise en charge des personnes vieillissantes et dépendantes que de légiférer par type de pathologie.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 138 rectifié et 201 rectifié, acceptés par la commission et pour lesquels le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.

Article 37 bis



M. le président.
« Art. 37 bis. - Après l'article L. 710-7 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 710-8 ainsi rédigé :
« Art. L. 710-8. - Il est créé un groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, constitué sous la forme de groupement d'intérêt public entre des établissements publics de santé volontaires. Les établissements de santé privés peuvent adhérer à ce groupement.
« Ce groupement, constitué pour une durée qui ne peut excéder sept ans, est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé qui en sont membres. Sous réserve des dispositions du présent article, il est soumis aux dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France. La convention constitutive du groupement est approuvée par un arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales.
« Les organisations représentatives des établissements membres du groupement figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé désignent les représentants des membres à l'assemblée générale et au conseil d'administration. Les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements publics de santé disposent de la majorité des voix au sein de chacune de ces instances.
« Ce groupement est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions prévues à l'article L. 133-2 du code des juridictions financières et au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Lors de la dissolution du groupement, ses biens reçoivent une affectation conforme à son objet. »
Par amendement n° 75 rectifié, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, après le troisième alinéa du texte présenté par cet article pour l'article L. 710-8 du code de la santé publique, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le financement du groupement est notamment assuré par un fonds constitué des disponibilités portées, ou qui viendraient à y être portées, au compte ouvert dans les écritures de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre des procédures de liquidation de la gestion du conseil de l'informatique hospitalière et de santé, du fonds mutualisé et du fonds d'aide à la réalisation de logiciels. L'assemblée générale décide des prélèvements effectués sur ce fonds. Ils contribuent à la couverture des charges du groupement. Ces prélèvements ne donnent lieu à la perception d'aucune taxe, de droit de timbre ou d'enregistrement. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Après quelques hésitations de la part du rapporteur, la commission des affaires sociales a retenu cet amendement.
En effet, dans un premier temps, la question s'était posée de savoir quel était l'intérêt de constituer un groupement d'intérêt public avec les établissements privés minoritaires. Ces derniers m'avaient fait savoir qu'ils ne voyaient pas très bien ce qui pouvait les conduire à participer à cette structure.
J'ai cependant obtenu en temps utile des éléments qui m'ont déterminé à déposer cet amendement : il existe actuellement une somme d'environ 100 millions de francs qui, faute de cette disposition législative, ne pourrait pas être utilisée pour promouvoir le développement de l'informatique hospitalière.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis d'accord avec cette excellente suggestion de la commission.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 75 rectifié, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 37 bis, ainsi modifié.

(L'article 37 bis est adopté.)

Article 37 ter



M. le président.
« Art. 37 ter. - I. - L'article L. 712-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
« 1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« A cette fin, la carte sanitaire détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Le schéma d'organisation sanitaire fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire. » ;
« 2° Dans le deuxième alinéa, les mots : "A cette fin, ils" sont remplacés par les mots : "La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire" et, après le mot : "démographiques", sont insérés les mots : "et épidémiologiques".
« II. - Dans le troisième alinéa (2°) de l'article L. 712-2 du même code, après les mots : "La nature et", sont insérés les mots : ", le cas échéant,".
« III. - L'article L. 712-3 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 712-3. - Un schéma est établi pour chaque région sanitaire pour tout ou partie des moyens dont la nature est arrêtée par la carte sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou interrégionaux peuvent être établis pour certaines installations ou activités de soins mentionnées à l'article L. 712-2.
« Le schéma d'organisation sanitaire vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé.
« Il détermine l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs mentionnés à l'article L. 712-1. Il peut comporter des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs. »
Par amendement n° 76, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du troisième alinéa du I de cet article, de remplacer le mot : « moyens », par les mots : « installations et activités de soins ».
La parole est à M. Hurier, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement porte sur la définition de la carte sanitaire.
Il semble nécessaire de préciser la notion de « moyens », qui est très générale et permet une appréciation excessivement large par les autorités administratives des besoins relevant de la carte sanitaire.
Il est proposé de revenir au champ d'application de la carte sanitaire tel qu'il ressort de l'article L. 712-2 du code de la santé publique et donc de mentionner les « installations et activités de soins » au lieu et place des « moyens ».
C'est un amendement de précision rédactionnelle.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 76, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 77, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter la seconde phrase du troisième alinéa du I de l'article 37 ter par les mots suivants : « ainsi que d'assurer une satisfaction optimale des besoins de la population. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement vise à inclure la « satisfaction optimale des besoins de la population » parmi les objectifs assignés au schéma d'organisation sanitaire. Il paraît utile de réintroduire cet objectif à côté de ceux qui sont relatifs à la qualité, à l'accessibilité et à l'efficience de l'organisation sanitaire.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis contre cet amendement parce que la juste préoccupation marquée par M. le rapporteur me semble bien prise en compte dans la rédaction actuelle.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 77, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 78, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose dans la première phrase du dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 37 ter pour l'article L. 712-3 du code de la santé publique, de remplacer les mots : « de toute nature, compris ou non » par le mot : « compris ».
La parole est M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement vise à revenir sur le principe affirmé à l'article L. 712-3 dans la rédaction de cet article et selon lequel le SROS, le schéma régional d'organisation sanitaire, porte éventuellement sur des équipements et installations qui ne sont pas inclus dans la carte sanitaire.
Il importe de respecter une cohérence entre les deux fonctions complémentaires que jouent la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je ne peux accepter cet amendement car, s'il était adopté, il fragiliserait certaines dispositions des SROS de deuxième génération, actuellement en préparation, notamment en ce qui concerne la répartition des sites d'accueil et de traitement des urgences.
Ainsi se trouveraient remises en cause les instructions qui ont été données aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation pour la révision de ces SROS. Il y aurait là une source de multiples contentieux.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 78, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 79, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer la seconde phrase du dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 37 ter pour l'article L. 712-3 du code de la santé publique.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Par cet amendement, nous proposons de supprimer la disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire peut comporter des recommandations utiles à la réalisation des objectifs.
Le terme « recommandations » fait naître une ambiguïté regrettable, alors même que le Conseil d'Etat a estimé clairement que l'objet des SROS n'était pas d'édicter des normes techniques.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 79, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 37 ter, modifié.

(L'article 37 ter est adopté.)

Article 37 quater



M. le président.
« Art. 37 quater. - La dernière phrase du sixième alinéa de l'article L. 712-2 du code de la santé publique est complétée par les mots : "en tenant compte des bassins de santé". »
Par amendement n° 80, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. L'article 37 quater prévoit que les zones sanitaires - c'est-à-dire, selon les cas, un secteur sanitaire, une région ou un groupe de régions défini par voie réglementaire - devront tenir compte des bassins de santé.
C'est une référence, que j'ai d'ailleurs découverte à l'occasion de travaux réalisés par l'agence régionale d'hospitalisation de Lorraine, sur laquelle, à ma connaissance, il n'existe aucun début de définition administrative. Je crains que cette référence au bassin de santé, qui ne semble correspondre ni au bassin de vie ni au pays, ne rende encore plus complexe la perception, par nos concitoyens, de ces découpages administratifs qui se superposent.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est favorable à cet amendement.
Je signale tout de même au passage qu'il n'existe certes pas d'administration à cet effet ni de réseau - je suis bien d'accord avec M. le rapporteur - mais, dans certains cas, s'organisent autour des hôpitaux des bassins de communication qu'on appelle « bassins de vie ».
Sur le fond, vous avez raison M. le rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il y a certes la réalité. Mais l'introduction dans la loi d'une référence à un concept comme celui de bassin de santé, qui ne fait l'objet d'aucune définition, me semble prématurée.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je suis d'accord !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 80, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 quater est supprimé.

Article 37 quinquies



M. le président.
« Art. 37 quinquies. - Le dernier alinéa de l'article L. 712-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° du présent article peuvent être accordées à titre exceptionnel si le projet est justifié par un déséquilibre entre le volume de l'activité médicale d'un secteur sanitaire et les installations, activités ou équipements matériels lourds autorisés et disponibles sur ce secteur, entraînant des risques particuliers au regard de la santé publique. L'autorisation est subordonnée au respect d'un engagement d'évaluation spécifique, en application de l'article L. 712-12-1, défini dans un avenant au contrat d'objectif. »
Par amendement n° 81, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Cet amendement tend à supprimer l'article 37 quinquies, qui ouvre une nouvelle catégorie de dérogations en matière d'autorisation d'installations des équipements matériels lourds. Ce dispositif, qui permet de déroger à la carte sanitaire et au schéma d'organisation sanitaire, s'il était adopté, viderait de l'essentiel de leur substance ces deux documents dont chacun reconnaît la nécessité en termes de réflexion, de planification et d'organisation de notre système.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 81, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 quinquies est supprimé.

Article 37 sexies



M. le président.
« Art. 37 sexies. - L'article L. 712-12-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque la demande d'autorisation porte sur le changement de lieu d'implantation d'un établissement existant, ne donnant pas lieu à un regroupement d'établissements, le demandeur doit joindre à son dossier un document présentant ses engagements relatifs aux dépenses à la charge de l'assurance maladie et au volume d'activité, fixés par référence aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement. L'autorité chargée de recevoir le dossier peut, dans un délai de deux mois après réception du dossier, demander au requérant de modifier ses engagements. Le dossier n'est alors reconnu complet que si le requérant satisfait à cette demande dans le délai d'un mois.
« En cas de non-respect des engagements mentionnés à l'alinéa précédent, l'autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues à l'article L. 712-18. »
Par amendement n° 82, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur,
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit encore d'un amendement de suppression.
Le présent article vise l'hypothèse d'un établissement qui changerait son implantation géographique tout en demeurant dans le même secteur sanitaire que celui pour lequel il a obtenu son autorisation d'installation initiale sans augmentation nette de capacité ou sans installation d'équipements lourds nouveaux nécessitant une nouvelle demande d'autorisation. Quelle est alors la situation de l'établissement en question au regard de l'engagement de modération des dépenses d'assurance maladie, qu'il a dû signé en application de l'article L. 712-12-1 ?
Cet article, dont la commission propose la suppression, prévoit une solution relativement contraignante : l'établissement envisageant son transfert devrait présenter, à l'appui de son dossier de transfert, un engagement relatif à ses dépenses et à l'activité constatée de l'établissement « fixées par référence aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement ». Cette lecture peut paraître un peu austère - surtout à l'heure qu'il est - mais ce qui me paraît en cause, c'est la situation paradoxale dans laquelle risquent de se trouver les responsables de ces établissements, qui souhaitent changer d'implantation géographique et qui, à l'évidence, vont entreprendre des opérations de modernisation pour rendre l'établissement plus attractif.
Je ne vois pas comment on peut maîtriser, du fait des améliorations intervenues, la demande nouvelle procédant non seulement du changement d'implantation mais aussi des modifications de structures et d'organisation qu'un tel établissement peut connaître.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Cette disposition, adoptée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, avait été censurée par le Conseil constitutionnel comme cavalier. Au fond, elle nous paraît totalement pertinente. Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 82, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 sexies est supprimé.

Article 37 septies



M. le président.
« Art. 37 septies. - Dans la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 712-14 du code de la santé publique, les mots : "aux 2° et 3° de l'article L. 712-9" sont remplacés par les mots : "à l'article L. 712-9". »
Par amendement n° 83, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet. rapporteur. Il s'agit d'un amendement de suppression et de coordination par rapport à un amendement précédemment adopté.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 83, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 septies est supprimé.

Article 37 octies



M. le président.
« Art. 37 octies. - Le dernier alinéa de l'article L. 712-15 du code de la santé publique est complété par les mots : "tels que définis au dernier alinéa de l'article L. 712-9". »
Par amendement n° 84, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'une coordination avec l'amendement de suppression de l'article 37 quinquies, relatif à la dérogation exceptionnelle pour les équipements lourds, que le Sénat vient d'adopter.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 84, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 octies est supprimé.

Article 37 nonies



M. le président.
« Art. 37 nonies. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 713-5 du code de la santé publique, les mots : "établissements assurant le service public hospitalier" sont remplacés par les mots : "établissements publics de santé ou privés à but non lucratif participant à l'exécution du service public hospitalier". » - (Adopté.)
Mes chers collègues, compte tenu de l'état d'avancement de l'examen du présent projet de loi et des perturbations dans le fonctionnement des transports publics, je vous propose de renvoyer la suite de la discussion à la prochaine séance et de ne reprendre mes travaux, demain, qu'à dix heures. (Assentiment.)

5

TRANSMISSION D'UN PROJET DE LOI

M. le président. J'ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, relatif à l'épargne et à la sécurité financière.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 399, distribué et renvoyé à la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

6

DÉPO^T DE PROPOSITIONS DE LOI

M. le président. J'ai reçu de MM. Jean Arthuis, Guy Cabanel, Henri de Raincourt et Josselin de Rohan une proposition de loi relative à la famille.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 396, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J'ai reçu de M. Bernard Murat, Mme Paulette Brisepierre, MM. Hubert Haenel, Dominique Leclerc, Philippe Marini, Georges Mouly, Henri de Richemont une proposition de loi portant diverses dispositions relatives au droit de la famille.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 397, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

7

TEXTES SOUMIS EN APPLICATION
DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION

M. le président. J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la nouvelle annexe V à la convention pour la protection du milieu marin de l'Atlantique du Nord-Est, relative à la protection et à la conservation des écosystèmes et de la diversité biologique de la zone maritime, l'appendice 3 correspondant et l'accord sur le sens de certains concepts figurant dans la nouvelle annexe. Proposition de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la décision OSPAR 98/2 relative à l'immersion des déchets radioactifs. Proposition de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la décision OSPAR 98/3 relative à l'élimination des installations offshore désaffectées. Proposition de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la décision OSPAR 98/4 relative aux plafonds d'émission et de rejets applicables à la fabrication du chlorure de vinyle monomère, et de la décision OSPAR 98/5 relative aux plafonds d'émission et de rejet dans le secteur du chlorure de vinyle.
Ce texte sera imprimé sous le n° E 1261 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil relative à la prorogation de l'accord international de 1992 sur le sucre.
Ce texte sera imprimé sous le n° E 1262 et distribué.

8

DÉPÔT DE RAPPORTS

M. le président. J'ai reçu de M. Désiré Debavelaere un rapport fait au nom de la commission des affaires économiques et du Plan sur le projet de loi portant approbation d'un avenant à la concession concernant la conception, le financement, la construction et l'exploitation d'une liaison fixe à travers la Manche, signée le 14 mars 1986 (n° 326, 1998-1999).
Le rapport sera imprimé sous le n° 395 et distribué.
J'ai reçu de M. André Boyer un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur :
- le projet de loi autorisant la ratification de la convention relative à l'adhésion de la République d'Autriche, de la République de Finlande et du Royaume de Suède à la convention concernant la compétence judiciaire et l'exécution des décisions en matière civile et commerciale, ainsi qu'au protocole concernant son interprétation par la Cour de justice, avec les adaptations y apportées par la convention relative à l'adhésion du Royaume de Danemark, de l'Irlande et du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, par la convention relative à l'adhésion de la République hellénique et par la convention relative à l'adhésion du Royaume d'Espagne et de la République portugaise (n° 307, 1998-1999) ;
- le projet de loi autorisant la ratification de la convention relative à l'adhésion de la République d'Autriche, de la République de Finlande et du Royaume de Suède à la convention sur la loi applicable aux obligations contractuelles, ouverte à la signature à Rome le 19 juin 1980, ainsi qu'aux premier et deuxième protocoles concernant son interprétation par la Cour de justice (n° 308, 1998-1999).
Le rapport sera imprimé sous le n° 398 et distribué.

9

ORDRE DU JOUR

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au jeudi 3 juin 1999 :
A dix heures :
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 338, 1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle.
Rapport (n° 376, 1998-1999) de MM. CharlesDescours et Claude Huriet, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 382, 1998-1999) de M. Jacques Oudin, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Aucun amendement à ce projet de loi n'est plus recevable.
A quinze heures :

2. Questions d'actualité au Gouvernement.
3. Suite de l'ordre du jour du matin.

Délais limites pour les inscriptions de parole
et pour le dépôt des amendements

Projet de loi relatif au référé devant les juridictions administratives (n° 269, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 7 juin 1999, à dix-sept heures.
Nouvelle lecture du projet de loi relatif à l'épargne et à la sécurité financière (n° 399, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 8 juin 1999, à dix-sept heures.
Projet de loi portant réglementation des ventes volontaires de meubles aux enchères publiques (n° 555, 1997-1998) :
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mercredi 9 juin 1999, à dix-sept heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 8 juin 1999, à dix-sept heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.

(La séance est levée le jeudi 3 juin 1999, à zéro heure cinq.)

Le Directeur
du service du compte rendu intégral,
DOMINIQUE PLANCHON





ORGANISMES EXTRAPARLEMENTAIRES
COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

En application de l'article L. 114-1 du code de la sécurité sociale, M. le président du Sénat a désigné, le 31 mai 1999, M. Michel Mercier en qualité de membre de la commission des comptes de la sécurité sociale.
COMMISSION DU SUIVI DU MÉMORANDUM D'ACCORD SIGNÉ LE 26 NOVEMBRE 1996 ENTRE LA FRANCE ET LA FÉDÉRATION DE RUSSIE
En application de l'article 2 du décret n° 97-134 du 12 février 1997, M. le président du Sénat a reconduit, le 31 mai 1999, M. Yann Gaillard dans ses fonctions de membre titulaire de la commission du suivi du mémorandum d'accord signé le 26 novembre 1996 entre la France et la Fédération de Russie.
Il a désigné M. Jacques Chaumont en qualité de membre suppléant de cet organisme, en remplacement de M. Joël Bourdin.

NOMINATION D'UN RAPPORTEUR

COMMISSION DES LOIS CONSTITUTIONNELLES, DE LÉGISLATION, DU SUFFRAGE UNIVERSEL, DU RÈGLEMENT ET D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
M. Paul Girod a été nommé rapporteur du projet de loi n° 260 (1998-1999) relatif à l'élection des sénateurs, dont la commission des lois est saisie au fond.



Le Directeur du service du compte rendu intégral, DOMINIQUE PLANCHON QUESTIONS ORALES REMISES À LA PRÉSIDENCE DU SÉNAT (Application des articles 76 à 78 du réglement)


Implantation d'une usine Renault à Choisy-le-Roi

564. - 2 juin 1999. - Mme Hélène Luc demande à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité d'intervenir afin de créer les conditions, en tant qu'actionnaire principal de l'entreprise Renault et au titre du développement industriel et de l'emploi, permettant l'implantation d'une unité de production de ressorts adossée à l'usine Renault de Choisy-le-Roi. Les collectivités locales concernées, le département du Val-de-Marne et la ville de Choisy-le-Roi, ont créé les conditions y compris financières pour favoriser l'implantation de cette entreprise et pour favoriser cet investissement indispensable au devenir de Renault. C'est pourquoi elle lui demande d'user des prérogatives de l'Etat (actionnaire important) pour que l'entreprise Renault fasse les investissements nécessaires à Choisy-le-Roi.






 



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