SEANCE DU 30 JANVIER 2001


M. le président. La parole est à M. Marquès, auteur de la question n° 986, adressée à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.
M. René Marquès. Madame la secrétaire d'Etat, nous savons tous que la France a été un pays pionnier en matière d'hémodialyse et d'épuration extra-rénale, à telle enseigne que, à l'heure actuelle, un tiers des patients - dont, nous le savons tous, la vie est menacée - sont traités hors hospitalisation, souvent à domicile, ou dans des centres d'hémodialyse.
Chaque année, le nombre de ces patients augmente en raison de l'allongement de leur durée de vie et du fait des performances des techniques médicales. Et aujourd'hui, il est nécessaire d'augmenter le nombre des postes de dialyse en centres.
La carte sanitaire devrait prendre en compte cette nécessité. Mais la Caisse nationale d'assurance maladie, dans une décision récente, a proposé des mesures pour diminuer le coût dans ces centres, qui est pourtant moins élevé qu'à l'hôpital.
En fait, la baisse des honoraires qui a été proposée par la Caisse nationale d'assurance maladie représente, au total, 12,5 % depuis trois ans, et les néphrologues sont très inquiets.
Cette décision de la CNAM découle de l'augmentation continue du nombre des malades. De 4,5 % à 6 % tous les ans, sur une à deux décennies, cela représente des sommes importantes, qui alarment la CNAM.
Que va-t-il se passer, dans la mesure où il n'est pas possible de maintenir la situation en l'état et où l'on craint même une baisse de l'activité des néphrologues ? Pourquoi connaissons-nous actuellement une situation de pénurie alors que l'hémodialyse est indispensable à la vie de malades fragilisés, souvent en attente d'une greffe rénale, que les besoins sont flagrants et que l'on ne constate pas, comme dans certains autres secteurs médicaux, une course à la multiplication des actes de la part des professionnels, qui seraient alors répréhensibles aux yeux de la loi ?
Si l'on établit une comparaison avec ce qui se pratique aux Etats-Unis, on voit que la mortalité et la morbidité des patients soumis à une hémodialyse y sont pratiquement doubles de ce que nous constatons en France, parce que le ratio patients par médecin est très largement supérieur à ce qu'il est chez nous.
Madame la secrétaire d'Etat, il s'agit de défendre la qualité des soins et, par ailleurs, d'apporter une réponse à un besoin réel en termes de santé publique. Ni les professionnels concernés ni les patients ne sauraient être les victimes de cette situation.
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Monsieur le sénateur, les dépenses déléguées dont la CNAM a la responsabilité de la gestion ont connu une évolution importante au cours de l'année 2000.
Dans ce contexte, la CNAM n'a pour autant proposé la baisse que de quatre cotations concernant les spécialités ayant enregistré les plus fortes tendances à la hausse dans le cadre du troisième rapport d'équilibre du 15 novembre, qui a été transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres concernés. Ces mesures ont été approuvées par les ministres compétents et ont fait l'objet d'une publication au Journal officiel du 2 décembre 2000.
Parmi ces mesures figure la baisse relative à la cotation de l'acte de surveillance des séances d'hémodialyse. Il n'est pas acceptable de laisser affirmer que cette baisse remettrait en cause le dispositif de prise en charge des dialysés en France ou les actes médicaux effectués par les néphrologues concernant ces patients.
Je rappelle que l'accord conclu en 1996 entre la CNAM et les syndicats de néphrologues posait déjà le principe d'une nouvelle baisse de cotation. Au demeurant, la baisse proposée en novembre 2000, comme celle qui avait été opérée en janvier 1997, est apparue justifiée par le niveau élevé de la cotation. En effet, compte tenu de l'évaluation des conditions de réalisation de certains actes et, notamment, de l'amélioration du matériel et des techniques d'hémodialyse, la charge de surveillance pour les malades les moins lourds s'est vue relativement réduite au fil des ans.
Enfin, il importe de noter que cette mesure représentait une baisse de 0,95 % des honoraires perçus par les néphrologues en 1998 et que l'augmentation de leurs honoraires estimée par la CNAM serait, pour 2000, de l'ordre de 4,6 %, avant application de cette baisse.
Par ailleurs, la mesure a une contrepartie positive, puisqu'il est envisagé d'affecter les économies ainsi obtenues à un fonds de restructuration qui serait géré en partenariat avec les professionnels des disciplines intéressées. Les modalités de création de ce fonds sont en cours d'étude avec la CNAM.
Tels sont, monsieur le sénateur, les éléments de réponse que je suis en mesure de vous apporter aujourd'hui.
M. René Marquès. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Marquès.
M. René Marquès. Je ne vous réponds que d'un mot, madame le secrétaire d'Etat, pour attirer rapidement votre attention sur deux problèmes : d'une part, le manque de postes d'hémodialyse et, d'autre part, le traitement des malades hors hospitalisation, pour lesquels l'intervention financière de la CNAM n'est pas ce qu'elle serait si ces malades étaient tous traités en milieu hospitalier.
Par ailleurs se pose un problème économique.
Madame le secrétaire d'Etat, le Languedoc-Roussillon, que je représente dans cette assemblée, enregistre, dans le domaine du tourisme, beaucoup de « pertes » de patients susceptibles de passer des vacances dans le sud de la France. En effet, avant de venir, ces derniers se renseignent sur les possibilités d'hémodialyse et ils estiment que les moyens sont insuffisants pour assurer leurs besoins. N'oublions pas que l'hémodialyse nécessite que le patient soit, pratiquement deux ou trois fois par semaine, relié à une machine qui fonctionne toute seule. Un contrôle médical est assuré, contre lequel la CNAM s'est élevée, vous l'avez évoqué, et je vous remercie des précisions que vous m'avez données. Par conséquent, si des mesures étaient prises pour remédier à ce manque de moyens sur les plans numérique et volumétrique, elles offriraient probablement des possibilités différentes aux régions pour lesquelles le facteur économique est en jeu.
La légitime revendication des néphrologues doit être prise en compte par la CNAM. Il n'y a ni course au rendement, ni multiplication des actes. Les légitimes contestations des néphrologues méritent donc l'attention de la CNAM.

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