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SEANCE DU 25 AVRIL 2001


MODERNISATION SOCIALE

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 185, 2000-2001), adopté par l'Assemblée nationale, de modernisation sociale. [Rapport n° 275 (2000-2001), avis n° 276 (2000-2001) et rapport d'information n° 258 (2000-2001).]
Je rappelle que la discussion générale a été close.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais d'abord plaider l'indulgence : Elisabeth Guigou tenait absolument à être présente dans cet hémicycle à quinze heures, pour répondre aux orateurs intervenus dans la discussion générale. Mais, à la dernière minute, elle a dû se rendre devant une autre assemblée.
M. Jean Chérioux. Laquelle ? (Sourires.)
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. L'Assemblée nationale, monsieur le sénateur, où elle doit répondre à une question d'actualité particulièrement importante. Elle m'a donc demandé de bien vouloir apporter, en son nom, certaines précisions sur le titre II, concernant le travail, l'emploi et la formation professionnelle. Je vous rappelle d'ailleurs que, hier, elle avait déjà répondu aux interventions des rapporteurs.
Les premiers mots de Mme Guigou auraient été pour M. Delfau, dont elle a beaucoup apprécié la finesse des réflexions sur les solutions à apporter à la prévention des licencements. Si nous refusons la solution de l'entreprise « administrée », nous devons en contrepartie rendre possible la confrontation positive des logiques dans le débat interne à l'entreprise entre l'employeur, les salariés et leurs représentants.
Monsieur Delfau, le Gouvernement ne partage pas forcément votre pessimisme sur la culture de négociation dans notre pays. La négociation collective a progressé ces dernières années. Les 35 heures l'ont favorisée en enrichissant son contenu : durée du travail, salaires et organisation du travail.
M. Gérard Delfau. C'est exact !
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. Passée une tendance à la résignation imposée par la longue crise économique, qui a affaibli le rapport de forces au détriment des salariés et des syndicats, les comités d'entreprise sont maintenant, si nous leur donnons plus de moyens d'intervention, en mesure de développer leur culture économique et de mener le débat sur les choix stratégiques de l'entreprise. D'autres pays voisins savent le faire, et le projet de loi de modernisation sociale, ainsi que les propositions nouvelles que fait le Gouvernement peuvent y aider.
Mme Guigou vous rejoint pleinement sur l'importance première du travail territorial de redynamisation économique à mener en partenariat avec tous les acteurs : élus locaux, pouvoirs publics, entreprises et syndicats. Il y a beaucoup à faire dans ce sens. Le Gouvernement abordera la question de la réindustrialisation des sites touchés par les disparitions d'entreprises, et Elisabeth Guigou a d'ailleurs évoqué ce sujet hier.
Monsieur Muzeau, Mme Guigou a apprécié l'esprit constructif avec lequel votre groupe aborde ce débat et, si nous pouvons avoir des différences d'appréciation sur la nature des réponses à apporter aux attentes des salariés menacés dans leur emploi, nous sommes d'accord sur un certain nombre de points.
M. André Jourdain. C'est heureux !
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. Il faut en effet prévenir les licenciements et créer une obligation de reclassement lorsque ces derniers apparaissent inévitables.
Comme vous, le Gouvernement récuse la valeur des choix de l'entreprise quand ils sont fondés seulement sur des calculs de valorisation en bourse.
M. Jean Chérioux. Ce qui n'existe jamais !
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. L'entreprise réussit et se développe grâce à ses salariés. Les choix stratégiques doivent en tenir compte et garantir l'emploi, les conditions de travail et de vie, l'avenir des salariés.
Lorsque l'entreprise ignore sa responsabilité sociale, l'Etat ne peut rester non interventionniste. Mais il n'a pas à dicter à l'entreprise ses choix de gestion. La loi ne peut tout faire - Mme Guigou l'a rappelé hier -, mais elle doit bien faire un certain nombre de choses : fixer un cadre d'obligations sociales à intégrer dans la gestion, fixer les règles du jeu interne en soumettant à la discussion contradictoire les projets de l'entreprise, avec les représentants des salariés.
Le Gouvernement n'est pas favorable au droit de veto des comités d'entreprise - direct ou avec l'appui du juge - parce que la confusion des rôles est source d'ambiguïté. On ne peut bloquer une décision ou un choix sans en assumer la responsabilité et les conséquences. Si l'on impose à une entreprise une orientation, il faut en prendre la responsabilité jusqu'au bout. Or, cela ne paraît pas opportun pour les comités d'entreprise. Mais il faut rééquilibrer les pouvoirs, et c'est ce que nous proposons.
Monsieur Murat, vous avez affirmé qu'une réglementation excessive dissuade les investissements étrangers en France.
Vous voudrez bien noter que le volume du code du travail a plus que doublé sous des gouvernements de droite... Mais quelques chiffres valent mieux qu'un long discours : selon la dernière étude de la Délégation à l'aménagement du territoire et à l'action régionale sur les investissements étrangers en France en l'an 2000, plus de 35 000 emplois ont été créés en un an, 26 % de projets supplémentaires ont été enregistrés par rapport à 1999 et les créations d'emplois liées à de nouvelles implantations ont augmenté de 50 %. La France attire donc bien les investissements étrangers.
Madame Dieulangard, vous avez parlé des salariés, dont la sécurité de l'emploi n'est pas assurée et dont le droit à l'emploi reste théorique. Effectivement, pour faire aller de pair le progrès économique et le progrès social, c'est ce dernier qu'il faut soutenir. Le rôle premier de la loi est de contrebalancer le pouvoir des forts pour protéger les faibles. Si les entreprises ne sont pas incitées à assumer leurs responsabilités sociales et si celles-ci ne sont pas étendues, jamais les plus faibles n'y trouveront leur place, ou bien ils seront les premières victimes des licenciements. Je vous sais gré de l'avoir déclaré avec autant de conviction. Tel est bien l'objet du projet de loi que vous examinez aujourd'hui.
Je profite de ma présence à cette tribune pour répondre à M. Carle, qui m'a interrogée hier sur un autre thème de ce titre II : la formation professionnelle. J'essayerai d'être la plus précise possible.
Tout d'abord, j'ai noté que la plupart des orateurs ont souligné l'avancée que constituait la validation des acquis de l'expérience pour les salariés et, plus globalement, pour le chantier de la réforme de la formation professionnelle ; je les en remercie.
J'ai également constaté que les dispositions pour rendre plus transparent et plus équitable le financement de l'apprentissage recueillaient un large assentiment.
Certains d'entre vous ont émis plusieurs critiques qui, pour une large part, me semblent relever d'une incompréhension, ou peut-être d'une connaissance insuffisante des propositions du Gouvernement. Il faut savoir que certaines mesures relèvent du domaine législatif et que d'autres sont du domaine réglementaire : nous nous sommes conformés aux recommandations du Conseil d'Etat. Par conséquent, il serait souhaitable que ce débat apporte un complément d'informations sur un certain nombre de sujets.
En ce qui concerne la validation des acquis de l'expérience, vous nous reprochez de vouloir certifier des parcours de formation plutôt que des compétences. J'avoue ne pas comprendre cette critique : toutes les dispositions du texte adoptées en première lecture par l'Assemblée nationale vont dans le sens que vous souhaitez, à savoir celui d'une distinction nette entre les certifications professionnelles et les formations qui y conduisent. Ne figureront dans le répertoire national des certifications professionnelles que des diplômes, des titres ou des certificats de qualification paritaires décrivant les savoir-faire et les compétences attendus des candidats et non des programmes de formation.
S'agissant de l'apprentissage, vous nous reprochez de vouloir distendre le lien entre les entreprises et les centres de formation d'apprentis, les CFA, dans lesquels sont inscrits leurs apprentis. Or, actuellement, la contribution financière obligatoire liant directement l'entreprise au fonctionnement de ces CFA s'élève à 2 500 francs aux termes de la loi de 1996. Nous proposons que cette contribution soit désormais équivalente au prix global de la formation fixé conventionnellement avec la région. Nous savons, pour travailler avec les partenaires sociaux et avec les régions, que le niveau de financement minimal entraînera une contractualisation d'au moins 20 000 francs par apprenti. Vous voyez donc le saut que nous effectuons eu égard aux 2 500 francs aujourd'hui obligatoires.
Cependant, un tel dispositif est, selon le Conseil d'Etat, d'ordre réglementaire. Néanmoins, je ne serais pas hostile, personnellement, à ce que nous marquions plus clairement encore ce lien en inscrivant cette obligation dans la loi. En tout cas, nous avons travaillé dans l'esprit que vous souhaitez.
Vous avez également évoqué les barèmes nationaux. La loi de 1996 a effectivement mis en place de tels barèmes. L'application de ce texte est apparue si complexe que les décrets d'application n'ont jamais été pris. C'est pourquoi nous en proposons la suppression, contrairement à ce que vous affirmez, pour les remplacer par l'établissement d'un coût global qui fera l'objet, je l'ai déjà dit, d'un conventionnement avec les conseils régionaux.
M. Raymond Courrière. Très bien !
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. En revanche, dans l'intérêt des jeunes, il est apparu nécessaire d'assurer à tous les CFA des ressources minimales, ce dans un esprit d'équité et afin d'assurer la continuité de leur fonctionnement et la qualité de l'apprentissage sur tout le territoire. En effet, dans un certain nombre de départements, notamment dans les zones rurales, la collecte de la taxe d'apprentissage est peu élevée. Je reçois régulièrement des lettres de citoyennes, de citoyens et d'élus qui se plaignent des difficultés rencontrées par les CFA, lesquelles conduisent parfois à de véritables faillites et à des fermetures de CFA. La réforme du financement de l'apprentissage proposée par le Gouvernement tend à instaurer une égalité des chances entre les jeunes, quel que soit leur lieu de vie sur notre territoire.
M. Gérard Delfau. Très bien !
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat. Enfin, vous craignez que les dispositions que nous vous présentons en matière de qualité de la formation n'aient pour effet de favoriser des organismes avant tout soucieux de profiter des ressources financières de la formation professionnelle. Nous savons que tel peut être le cas, même si ceux-ci sont extrêmement minoritaires. Les dispositions que nous avons prévues vont dans le sens d'un renforcement du contrôle de la formation professionnelle et d'une meilleure appréhension de l'activité de ces organismes.
Vous pouvez donc constater, monsieur Carle, que ce projet de loi de modernisation sociale constitue un réel progrès. Il répond au souhait exprimé aujourd'hui par tous les acteurs de la formation professionnelle. (Applaudissements sur les travées socialistes et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Raymond Courrière. Très bonne réponse !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi qui vous est présenté est un vrai projet de modernisation sociale. D'ailleurs, la richesse des débats, l'importance des questions soulevées et le nombre des amendements qui ont été déposés témoignent de la réelle ambition du Sénat comme du Gouvernement de changer la vie de nos concitoyens.
Je répondrai d'abord aux interrogations qui portaient sur le titre Ier, « Santé, solidarité, sécurité sociale », en commençant, si vous le permettez, par la politique en faveur des personnes handicapées.
Monsieur Descours, je vous ai écouté avec attention. Vous avez regretté, avec talent, que nous ne procédions qu'à des révisions limitées - dérisoires dites-vous - de la loi d'orientation de 1975 en faveur des personnes handicapées.
M. Charles Descours. Ce sont les associations qui le disent !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Parfois, elles se trompent !
M. Jacques Machet. Je ne crois pas !
M. Alain Gournac, rapporteur de la commission des affaires sociales. Il faut les écouter quand même !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je n'arrête pas ! Vous ne pouvez pas me reprocher de ne pas les écouter : j'en ai fondé cinquante-sept ! (Sourires.)
M. Jean Chérioux. Vous êtes sélectif dans votre écoute ! Vous en écoutez certaines et pas d'autres !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je vous écoute bien !
Tout d'abord, il ne me semble pas dérisoire de réviser le dispositif. Mais, surtout, je tiens à affirmer devant votre assemblée que le Gouvernement est décidé à engager la refonte de la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées. L'ouverture de ce chantier a été annoncée très officiellement, à propos d'associations, au Comité national consultatif des personnes handicapées le 25 janvier dernier. Nous allons tenir nos promesses ! C'est dans ce cadre que l'on pourra traiter, comme il convient et comme vous le souhaitez, monsieur le sénateur, le droit à compensation, qui constitue un enjeu majeur de la politique du handicap, ou encore la question des ressources des handicapés.
Monsieur Machet, cette réponse s'adresse également à vous, qui vous êtes inquiété de la situation faite aux personnes handicapées et à leurs familles ; vous l'avez fait dans des termes qui montrent, s'il en était besoin, votre engagement personnel.
Quant à la mise en oeuvre du plan triennal annoncée par le Premier ministre le 25 janvier 2000, que M. Descours, une fois de plus, soit rassuré...
M. Charles Descours. En 2000 ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Oui, annoncée en 2000 !
M. Charles Descours. Voilà donc seize mois !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Effectivement ! Mais ce n'est pas dans cette assemblée, où la vitesse est évidemment un modèle pour tous...
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. On va beaucoup plus vite que vous ne le croyez !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. ... qu'il faut nous reprocher de n'avoir pu changer en seize mois un texte aussi important ! Nous y travaillons ! Soyez pleinement rassurés.
Ce plan porte sur la période 2001-2003 ; toutes les mesures prévues sont bien financées en ce qui concerne tant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, que le budget de l'Etat, et nous avons donné les instructions pour leur mise en oeuvre. Nous agissons au plus vite, même si je comprends votre regret que les résultats ne puissent intervenir plus tôt.
Pour ce qui est des retraites, Elisabeth Guigou vous a déjà répondu sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à abroger la « loi Thomas » ; je n'y reviendrai pas.
Monsieur Murat, vous avez critiqué la constitution du fonds de réserve des retraites. Ce fonds traduit notre volonté d'assurer la pérennité de nos régimes de retraite par répartition. Il atteindra en effet 1 000 milliards de francs en 2020...
M. Charles Descours. Chiche !
M. Louis de Broissia. Foi d'animal !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Intérêt et principal ! (Sourires) Et vous serez tous là pour le voir ! (Nouveaux sourires.)
M. Charles Descours. Surtout pour en profiter !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Les ressources prévues pour l'alimenter sont d'ores et déjà mobilisées, et elles le seront plus encore.
Vous mettez en doute la capacité du fonds de solidarité veillesse à alimenter le fonds de réserve, mais vous oubliez de dire que le fonds de solidarité vieillesse est en excédent structurel grâce au succès de certaines politiques : la politique de l'emploi, qui a réduit le nombre de chômeurs et la politique de répartition des retraites, qui a diminué le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse.
M. Bernard Murat. Et la croissance ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je ne l'oublie pas ! Elle a été encouragée par l'enthousiasme d'un certain nombre de Français. Cela s'appelle la confiance : il n'y a pas de croissance sans confiance !
M. Bernard Murat. Nous reviendrons sur ce sujet !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Nous en débattrons effectivement prochainement puisque le Gouvernement a décidé de constituer un fonds de réserve pour les retraites. Il s'agira d'un établissement autonome doté d'une structure de gestion originale associant un conseil de surveillance qui assure la représentation des assurés...
M. Charles Descours. Contre l'avis des partenaires sociaux !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. ... et un directoire composé de personnalités à la compétence reconnue en matière de gestion de fonds.
Monsieur Cantegrit, vous avez insisté, dans votre intervention, sur l'article 8 du projet de loi qui porte réforme de la Caisse des Français de l'étranger. Je vous en remercie, car je crois qu'il s'agit d'une réforme importante qui bénéficiera à nos compatriotes établis hors de France, plus précisément à ceux qui disposent de revenus modestes. Je ne m'étonne pas de l'intérêt porté par le Sénat à cet article puisque il assure une représentation privilégiée des Français de l'étranger.
Cet article 8 du projet de loi comporte, parmi ses dispositions principales, la création d'un tarif préférentiel pour nos compatriotes expatriés ayant des revenus modestes. Ils pourront donc adhérer à la Caisse des Français de l'étranger et profiter ainsi d'une couverture maladie de qualité. Ce nouveau dispositif bénéficiera du concours financier du ministère des affaires sociales, auquel s'ajoutera une dotation initiale puisée dans la trésorerie de la Caisse des Français de l'étranger.
En ces temps où nombre de nos concitoyens redoutent les conséquences de la mondialisation, je trouve très significatif que le législateur s'apprête, en votant cette mesure, à exporter, au bénéfice des Français de l'étranger aux revenus modestes, les valeurs de fraternité et de solidarité de notre République.
Monsieur le sénateur, je crois que nous partageons sans réserve les objectifs affichés à l'article 8 du projet de loi. Je suis sûr que nous aurons une discussion constructive lors de l'examen de ce texte.
Des amendements ont été déposés tant par vous-même que par certains de vos collègues, au nombre desquels se trouve Mme Cerisier-ben Guiga, dont je connais l'intérêt pour la protection sociale des expatriés. Il me semble qu'il vont dans le sens à la fois d'une solidarité plus grande avec nos compatriotes expatriés et d'une rigueur accrue dans la gestion du risque maladie par la Caisse des Français de l'étranger, et qu'ils participent au développement de la couverture sociale solidaire des Français établis hors de France.
Par ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je sais que vous auriez préféré que nous mettions en oeuvre une réforme globale des études médicales plutôt que la démarche par cycle que nous avons retenue et que vous avez critiquée. Moi aussi ! Cependant, il semble que, compte tenu de l'ampleur de la tâche et de la diversité des sujets à traiter, nous aurions alors été confrontés à d'importantes difficultés et à un risque de confusion. Comme nombre d'entre vous le savent, la réforme des études médicales est une entreprise de longue haleine, menée depuis longtemps mais pas toujours avec le même souffle ! Il a fallu des années et des années pour simplement convaincre qu'il convenait de réformer les études médicales, et pourtant le diagnostic négatif et la critique étaient unanimes. Mais, pour faire bouger les habitudes, les structures et les intérêts particuliers dans un domaine aussi important, il faut persuader et non pas brutaliser.
Ainsi, monsieur Descours, dix-huit mois de travail avaient été nécessaires, alors que j'étais déjà chargé de ce département ministériel, que j'ai ensuite quitté pour deux ans, pour convaincre la conférence des doyens de l'intérêt crucial de cette réforme. Celle-ci a elle-même ensuite convaincu presque tous les « protagonistes », mais, au bout de trois ans et demi, nous ne sommes pas parvenus, monsieur le sénateur, à adopter une position commune, ou presque commune, sur le premier cycle.
Dans ces conditions, le problème était simple : fallait-il attendre qu'un projet d'ensemble soit prêt ? Vous avez été assez aimable, monsieur Descours, pour parler de la « loi Kouchner »...
M. Charles Descours. C'est cela !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je dirai très immodestement que j'aurais préféré qu'une telle loi voie le jour !
M. Lucien Neuwirth. Nous déplorons son absence !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Moi aussi, bien sûr. Mais notre manière de procéder, en mettant d'abord en oeuvre la réforme des troisième et deuxième cycles puis en travaillant à celle du premier cycle, était imposée par l'urgence. En effet, nous avons besoin de spécialistes, et il était donc nécessaire, je le répète, de mettre en place le nouvel internat, cet « internat pour tous » que j'ai évoqué.
A cet égard, j'ai bien entendu votre critique, monsieur Descours, et j'y suis sensible. Nous avons proposé et fait finalement accepter l'instauration de ce nouvel internat afin que la médecine générale ne soit pas choisie en cas d'échec pour accéder à d'autres spécialités. Vous avez émis hier des critiques sur ce point, et vous n'avez pas tort. Toutefois, je dois souligner ici que les décrets nous permettront de préciser comment, au moyen d'un classement dans chacune des spécialités, comme cela se pratique à l'Ecole polytechnique ou ailleurs, il sera possible de valoriser ceux qui auront choisi la médecine générale et qui pourront suivre cette voie, par exemple après s'être classés premier, cinquième ou cinq centième... que sais-je ? dans cette spécialité.
En tout état de cause, je vous présenterai les textes correspondants, et vous verrez qu'ils seront de nature à satisfaire tout le monde. En effet, si nous proposions un nouveau dispositif n'améliorant pas le précédent et laissant subsister la sélection par défaut des médecins généralistes, alors il s'agirait pour nous d'un échec. Certes, je crois véritablement que chaque étudiant doit pouvoir bénéficier des stages indispensables, mais encore faut-il disposer des services et des enseignants nécessaires.
Cela étant, monsieur Descours, je pense que vous avez raison : il eût été plus cohérent de présenter un projet de réforme de l'ensemble des études médicales. Cependant, le temps presse, et la réduction du temps de travail à l'hôpital, entre autres facteurs, nous oblige à faire vite. Certaines spécialités étaient d'ailleurs complètement sinistrées ! Je pense notamment ici à la pédiatrie ou à l'anesthésie...
M. Lucien Neuwirth. La radiothérapie !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Lorsque je suis revenu au Gouvernement, j'ai compris la nécessité d'insérer, dans le projet de loi de modernisation sociale, des dispositions visant à réformer les deuxième et troisième cycles des études médicales. Nous n'étions alors pas sûrs, je vous le rappelle, de pouvoir présenter au Parlement un projet de loi de modernisation du système de santé, et il s'agissait de ne pas prendre des années de retard. Sur le fond, néanmoins, je reconnais qu'il eût été plus cohérent, plus « esthétique » et sans doute plus efficace de vous proposer une réforme d'ensemble.
Nous avons donc choisi, mesdames, messieurs les sénateurs, de réformer les études médicales de façon progressive, afin de poursuivre une concertation approfondie avec l'ensemble des partenaires. La réforme du deuxième cycle est achevée, celle du troisième cycle vous est soumise, et elle correspond, je le sais, à l'attente de l'immense majorité - reconnaissez au moins cela ! - des enseignants et des acteurs de l'hôpital et de l'université. Ces réformes recueillent leur approbation, et nous allons donc accélérer quelque peu le processus.
En ce qui concerne le premier cycle, je pense que nous touchons maintenant pratiquement au terme de nos efforts et que, d'ici à un ou deux mois, nous serons en mesure de présenter, en concertation avec vous, bien entendu, en mesure de présenter, un texte qui satisfasse tout le monde.
Nous avons d'ores et déjà consulté toutes les parties prenantes, qu'il s'agisse des étudiants, des doyens, des médecins ou des professionnels paramédicaux, lesquels seront eux aussi concernés par la réforme - tel est, en tout cas, mon souhait, et c'est le sens de notre travail.
Cette association d'autres catégories de professionnels de la santé que les médecins au débat sur la réforme du premier cycle d'ailleurs réclamée par les sages-femmes. Nous en avons accepté le principe, mais, là encore, il ne m'appartient pas de décider d'un claquement de doigt ; il revient au président d'unité d'enseignement et de recherche de recevoir ou non la demande des sages-femmes, et nous n'allons pas porter atteinte à l'autonomie des universités au prétexte que nous avons le sentiment que cette catégorie est fondée à vouloir participer à la première année du premier cycle, laquelle pourrait, à mon sens, proposer à tous un enseignement sur la santé publique et sur l'économie de la santé, ce qui permettera de placer chacun face à ses responsabilités et de faire partager une nécessaire connaissance de ces questions.
Cela dit, croyez-m'en, la réforme n'est pas renvoyée aux calendes grecques. Je pense au contraire que, dans quelques jours, nous pourrons vous annoncer la date précise de la présentation, en conseil des ministres, du projet de loi portant modernisation des études médicales.
En ce qui concerne maintenant notre système de soins, M. Murat a critiqué un prétendu rationnement des dépenses d'assurance maladie, mais il a rappelé, à juste titre, la mise en oeuvre du plan Juppé.
Non, monsieur le sénateur, le système français n'est pas comparable au système anglais ! Comment pouvez-vous affirmer une telle chose ? Vous savez qu'ils n'ont rien à voir et qu'il n'existe pas encore - et j'espère qu'il n'y en existera jamais - de listes d'attente chez les médecins généralistes, comme cela se pratique en Grande-Bretagne. En outre, le degré général de prise en charge est totalement différent de celui qui prévaut outre-Manche.
Vous savez par ailleurs que l'OMS, qui n'est pas suspecte de favoriser résolument la France, a classé notre système de soins au premier rang mondial et que le système français devance largement les autres en termes de prise en charge moyenne des soins, très loin devant les autres, même s'il doit être encore amélioré.
M. Bernard Murat. Il faut attendre trois mois en ophtalmologie !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Les dépenses d'assurance maladie ont progressé, en l'an 2000, de 4,7 %. Aux côtés d'Elisabeth Guigou, j'ai ouvert, le 25 janvier dernier, un dialogue avec tous les professionnels de santé, et une mission de concertation chargée de me faire des propositions a été mise en place. Tous les acteurs doivent jouer leur rôle : l'Etat, bien entendu, la CNAM, les professionnels de santé et le Gouvernement.
En effet, nos concitoyens sont attachés à la fois à la qualité des soins et à la sécurité sociale, bref à ce système français que j'évoquais. A leurs yeux, ce système forme un tout et ils ne distinguent pas entre les professionnels de santé, l'Etat et les caisses. Les Français attendent de nous qu'ensemble nous garantissions, voire renforcions la pérennité du système de soins. Encore une fois, si le rapport de l'Organisation mondiale de la santé a classé le système français au premier rang, ce n'est pas un hasard, d'autant que les critères retenus étaient extrêmement nombreux et précis.
En conséquence, nous devons défendre notre système de soins mixte, qui permet à la fois la liberté de choix poour les patients, l'indépendance professionnelle des médecins et un haut niveau de solidarité nationale s'agissant de l'assurance maladie. L'objectif du Gouvernement est de moderniser notre système de soins afin de faire face aux nouveaux enjeux, qui sont nombreux. Je pense notamment ici à l'apparition de nouvelles pathologies et au vieillissement de la population. Celui-ci reflète une situation enviable, mais il rendra notamment nécessaire la prise en charge des maladies dégénératives.
Il faudra donc dégager beaucoup plus de moyens financiers, et les gâchis devront être réduits. Il conviendra en outre d'informer la population, afin qu'elle sache quand et dans quelles conditions il deviendra indispensable de consentir davantage de sacrifices.
Par ailleurs, les nouvelles molécules qui apparaissent, s'agissant par exemple des chimiothérapies anticancéreuses ou du traitement de la polyarthrite rhumatoïde, coûtent extrêmement cher et représenteront à elles seules des milliards de francs de dépenses supplémentaires. Devons-nous en priver nos concitoyens ? Non, cela me paraît complètement impossible ! De plus, avec la mise en oeuvre du « plan cancer », les femmes âgées de plus de cinquante ans se verront proposer, pour la première fois dans notre pays, un dépistage du cancer du sein une fois tous les deux ans, qui comportera deux clichés et une double lecture. Tout cela coûtera horriblement cher, et si nous dépistons plus précocement les cancers du sein, nous devrons mettre en place des traitements et des appareils de radiothérapie.
M. Lucien Neuwirth. Il faut le faire !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. J'étais avec vous, monsieur Neuwirth, à Lyon lorsque les radiothérapeutes ont protesté parce que, si nous avons fait un gros effort pour les appareils de diagnostic, à hauteur de 1 milliard de francs, les appareils de radiothérapie se trouvent dans un état de décrépitude apparent dont il faut tenir compte. Cela représentera plusieurs milliards de francs de plus. Il faut le dire, le progrès coûte cher, et il est faux de prétendre que les économies pourront être réalisées immédiatement en matière de santé. J'ai moi-même essayé de m'en persuader pendant longtemps, mais, comme je n'ai pas envie de mourir idiot, je vous l'avoue très clairement : le progrès coûte cher !
M. Bernard Murat. On est d'accord !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Par conséquent, il faut faire des choix,...
M. Lucien Neuwirth. Il faut un budget de la santé !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. ... car nous devons, s'agissant du cancer du sein mais aussi de bien d'autres pathologies, tenir nos promesses, afin que la prise en charge de ces maladies lourdes soit assurée dans notre pays.
M. Bernard Murat. Très bien !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Ensemble, nous devons donc déterminer ce qui est nécessaire, mais aussi ce qui est certainement superflu. En outre, il faut évoquer les inégalités régionales, aborder une certaine régionalisation, y compris à l'échelon des caisses et des prises en charge, que l'on mettrait en concurrence, en résonance ou que l'on rendrait complémentaires. Bref, il convient de raisonner de façon moins rigide, parce que des inégalités existent entre les régions en matière de pathologies.
Toutes ces questions nous amènent à renforcer la qualité du système de soins, et cette modernisation passe par le développement d'une politique de santé publique. Je vous en ai présenté les grandes lignes dans un petit opuscule que vous avez sans doute tous reçu. A ce propos, je regrette que ma photographie figure en première page. Je la trouve d'ailleurs assez moche, peut-être n'aurait-on pas dû la mettre ! (Sourires).
En ce qui concerne les cliniques privées, je vous confirme, monsieur Murat, que l'hospitalisation privée continuera à jouer un rôle important dans la réponse apportée aux besoins de la population. A ce propos, la diversification croissante des missions qui sont confiées aux établissements de santé privés par les agences régionales de l'hospitalisation en application des schémas régionaux d'organisation sanitaire est une réalité. (M. Gérard Larcher opine.)
Nous savons que les tâches dévolues à l'hôpital public demeurent essentielles, différentes, majeures. Il n'empêche que, pour l'heure, nous avons besoin d'une harmonisation entre le privé et le public. Cela signifie qu'il faut redéfinir les montants des enveloppes, afin qu'ils soient en général non pas réduits, mais augmentés.
Par conséquent, si nous voulons mettre en application les schémas régionaux d'organisation sanitaire, nous devons là aussi travailler ensemble et obtenir le soutien de l'opinion publique, c'est-à-dire des citoyens français. Pour cela, il faut leur exposer les problèmes et faire des choix, une fois encore.
A cet égard, l'extension aux établissements privés de la mission de prise en charge de l'urgence est symbolique de cette évolution, mais il faut ajouter, pour ne pas être partial, que les établissements publics ont dû accueillir les urgences que les médecins libéraux n'assurent plus. Cela contribue également à changer considérablement la donne, au sens concret du terme. A l'heure actuelle, en effet, les urgentistes sont à la peine, c'est le moins que l'on puisse dire. (M. Gérard Larcher approuve.)
Nous devons aussi faire face à cela !
L'évolution en matière de prise en charge des urgences témoigne non seulement de l'implication du secteur public et du secteur privé dans la prise en charge sanitaire quotidienne de nos concitoyens, mais aussi de la reconnaissance de la complémentarité de leurs rôles.
Dans ces circonstances, le Gouvernement prend en compte la situation économique des établissements de santé privés : un fonds pour la modernisation des cliniques privées a été mis en place et sa dotation est portée à 150 millions de francs en 2001.
Par ailleurs, pour la première fois, le taux d'augmentation pour 2001 de l'objectif quantifié national, l'OQN, a été fixé à un niveau équivalent dans le privé et dans le public et progresse de 3,3 %.
Sur cette base, nous avons signé, le 4 avril dernier, un accord avec les fédérations de cliniques privées, qui détermine les taux de progression pour 2001 des tarifs de ce secteur. Cet accord prévoit une enveloppe de 600 millions de francs pour les augmentations en général, soit une hausse moyenne des tarifs de 2,3 %, et une enveloppe de 600 millions de francs supplémentaires pour les augmentations ciblées sur certaines activités, ce qui porte l'augmentation à près de 4 %.
A ce titre, l'attention portée au secteur de l'obstétrique est renforcée et amplifiée, pour les raisons que vous connaissez, grâce à une enveloppe de 100 millions de francs, ce qui permet une hausse des tarifs de ce secteur, et une augmentation du salaire des sages-femmes de 8 %. Ces montants traduisent un effort marquant et renforcé par rapport aux accords précédents.
Cet accord vise à renforcer la complémentarité entre public et privé. En particulier, il assure la prise en charge des urgences dans certains établissements.
Mesdames, messieurs, je dirai maintenant quelques mots des sages-femmes.
M. Alain Gournac, rapporteur. Eh oui !
M. Lucien Neuwirth. Un grand mot !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. J'observe une tendance, que je juge à la fois intéressante et surprenante, visant à l'égalisation des salaires entre le public et le privé. Il faudrait être singulièrement sectaire et quelque peu rigide pour considérer que cela va de soi.
Cela ne va pas de soi ! Il y a des salaires différents dans le public et dans le privé, et pas seulement dans le secteur médical !
Cela étant, je comprends que la différence est grande, s'agissant des sages-femmes, entre le salaire mensuel dans les établissements privés et dans les établissements publics : nous parlons de 3 000 francs ou 4 000 francs de différence.
M. Bernard Murat. Et sans la garantie de l'emploi !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Effectivement, sans la garantie de l'emploi.
Est-ce que le Gouvernement est capable, quand bien même il en éprouverait le désir, d'harmoniser les salaires des deux secteurs ? Non ! c'est impossible. Enfin ! que me demande-t-on ?
Mais nous avons rencontré les responsables des deux grandes fédérations de cliniques. Et ils ne sont pas capables eux non plus d'harmoniser, du sommet, les salaires dans tous les établissements, en particulier les salaires des sages-femmes. Or, ils viennent de recevoir une enveloppe de 100 millions de francs.
J'espère que, désormais, dans les établissements et dans les cliniques, des négociations vont s'ouvrir - le mouvement a été amorcé mais il n'est pas suffisamment développé - pour que les salaires des sages-femmes du privé, qui travaillent en général plus que les sages-femmes du public et pour un salaire moins élevé, soient augmentés. Je ne peux pas faire plus !
Je veux bien recevoir toutes les coordinations de la terre, je ne pourrai pas faire plus ! Nous avons donné l'argent, c'est maintenant aux responsables des cliniques de négocier, dans les établissements, avec les représentants des sages-femmes.
A ce propos, je voudrais ajouter qu'Elisabeth Guigou et moi-même avons entendu les sages-femmes ; nous les avons reçues, nous les avons écoutées. Chaque fois que les représentants de cette coordination viennent me voir - ils ont d'ailleurs changé -, je les reçois.
Grâce au travail de plusieurs mois qu'a mené Elisabeth Guigou, nous avons signé un accord sur la fonction publique hospitalière paramédicale, qui concerne 800 000 personnes dont, notamment, les sages-femmes. Cinq syndicats sur huit l'ont signé et un comité de suivi a été constitué.
Ces syndicats représentent également les sages-femmes de la fonction publique. Mais, comme vous le savez, les coordinations et les syndicats s'entendent plutôt mal ; en tout cas, il est difficile de les faire dialoguer.
Quoi qu'il en soit, les sages-femmes du secteur public doivent absolument négocier avec les syndicats. C'est indispensable et nous les aidons à le faire.
Permettez-moi d'ajouter un dernier mot : nous avons proposé aux sages-femmes - et j'espère que, vendredi prochain, elles accepteront de participer aux groupes de travail que nous avons mis en place - que ces professions deviennent véritablement des professions médicales, comme cela devrait déjà être le cas. Nous avons en particulier proposé que, dans plus de la moitié des CHU de France, elles commencent, dès septembre prochain, à être intégrées dans le premier cycle, la première année des études médicales. Mais il leur appartient de préparer les dossiers.
Pour l'instant, ces propositions concernent trois villes seulement. Mais j'espère que, le 9 mai prochain, date de la réunion, il y aura dix villes supplémentaires.
Nous voulons aider les sages-femmes, mais il faut qu'elles viennent travailler avec nous.
J'ai examiné de très près le nombre des accouchements par sage-femme et leur répartition dans le pays. Dans le Sud et dans le Nord, on ne travaille pas de la même façon ; dans le secteur privé et dans le secteur public, les méthodes de travail sont différentes. Sachez cependant, mesdames, messieurs les sénateurs, que, en moyenne, chaque sage-femme de France aide à accoucher 53 femmes par an, ce qui représente quatre accouchements par mois.
M. Charles Descours. Il y a des sages-femmes qui ne font pas que des accouchements !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Certes, monsieur le sénateur, mais très peu !
M. Charles Descours. Il y en a dans les départements, monsieur le ministre !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Oui, elles sont 600 au total ! Je connais tout cela.
M. Charles Descours. C'est bien que vous le connaissiez !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. La moyenne est donc de 53 accouchements par an, et elle sera, compte tenu de la natalité, de 43 dans dix ans, contre 100 à 110 en 1970. C'est ainsi.
Je ne demande pas mieux que la périnatalité soit mieux prise en charge, et sans doute faut-il augmenter le quota - le mot est détestable - des sages-femmes. Mais cela suppose qu'elles viennent travailler avec nous et qu'elles nous convainquent. Le chiffre de quatre accouchements par mois donne en effet lieu à réflexion.
M. Charles Descours. Et la grille indiciaire ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Elle fera l'objet, je l'espère, de la prochaine réunion, vendredi, entre les sages-femmes et le comité de suivi.
En conclusion sur ce thème, je dirai qu'on ne peut pas briser un accord essentiel au fonctionnement des établissements publics et qui concerne 800 000 personnes. On ne peut que s'efforcer de l'améliorer.
Restent bien entendu les sages-femmes en activité dans les départements - vous avez raison de le souligner, monsieur le sénateur - et les sages-femmes en exercice libéral. Mais j'en ai tenu compte.
Je sais ainsi qu'à l'hôpital de Lens - puisque nous avons travaillé dans le Nord à cause des événements de Vimy - le nombre d'accouchements par sage-femme est de 112 par an. Nous pouvons certes tenter de corriger cette mauvaise répartition, mais nous ne pouvons pas disposer des sages-femmes, car il faut respecter la liberté d'installation.
M. Hilaire Flandre. S'il y a 112 accouchements dans le Nord, la moyenne étant de 53, cela ne fait « pas bézef » à Marseille ! (Sourires.)
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Il est bien évident que l'on compte moins de 53 accouchements dans certaines zones.
Dans le secteur privé à but lucratif, l'accord tarifaire permet de financer des augmentations de salaires pour les différentes catégories de personnels. Le processus est, je crois, bien entamé. Une solution équilibrée doit être trouvée au niveau de chaque établissement. Les hausses de rémunération font l'objet de négociations entre les partenaires sociaux de ce secteur.
Pour les sages-femmes du secteur privé, je l'ai déjà dit, mais autant le préciser, les négociations entamées ont donné des résultats très positifs et les augmentations de salaire dans les cliniques privées ont été tout à fait significatives pour les quelques négociations qui ont jusqu'ici abouti.
Enfin, en ce qui concerne les sages-femmes en exercice libéral, les négociations avec la Caisse nationale d'assurance maladie doivent reprendre et, d'ores et déjà, les propositions faites par la commission de la nomenclature générale des actes professionnels sont retenues.
L'activité professionnelle des sages-femmes fait l'objet d'une attention particulière. Par exemple, des travaux sont menés sur l'organisation des soins périnatals. Nous lançons par ailleurs des expérimentations pour les « maisons de naissance ». J'espère en lancer trois avant la fin de l'année.
Ainsi, lorsque la grossesse a été bien suivie et que l'accouchement doit se dérouler normalement, des sages-femmes libérales pourront accoucher leurs parturientes dans des maisons attenantes à l'hôpital, ou situées à l'intérieur de celui-ci, dans des entités complètement autonomes. L'ensemble de ces mesures et propositions a pour objectif de redéfinir et de réaffirmer la place de cette profession médicale dans notre système de santé. (Applaudissements sur les travées socialistes, sur celles du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées de l'Union centriste et du RPR.)
M. le président. Nous passons à la discussion des articles.
Je rappelle au Sénat qu'a été ordonnée la réserve des articles du titre Ier.
Nous abordons donc l'examen du titre II.

TITRE II

TRAVAIL, EMPLOI ET FORMATION
PROFESSIONNELLE

Chapitre Ier

Protection et développement de l'emploi

Section 1

Prévention des licenciements

Articles additionnels avant l'article 29





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