Séance du 9 février 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour la réplique.

M. Gilbert Barbier. L’objectif de retour à l’équilibre des hôpitaux est à mon sens une impérieuse obligation et une question de bon sens. En effet, on voit mal comment les centres hospitaliers et universitaires, les CHU, peuvent offrir aux patients des soins de qualité, investir dans la recherche, moderniser leurs équipements s’ils sont en déficit constant.

Il ne s’agit évidemment pas d’imposer une logique comptable à l’hôpital. À cet égard, mes collègues du groupe RDSE sont inquiets du recrutement de directeurs formés dans des écoles de gestion plutôt qu’à l’École des hautes études en santé publique.

Le retour à l’équilibre doit être porté, de façon transversale, par l’ensemble de l’équipe de direction. Les équipes médicales et soignantes doivent ensuite se l’approprier, non comme une contrainte, mais comme la condition d’un développement durable des activités hospitalières.

Dans ce cadre, les regroupements et les restructurations sont nécessaires, en particulier dans certaines spécialités comme la chirurgie et les spécialités lourdes.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la présidente, permettez-moi de mentionner un chiffre, qui m’avait été demandé par M. Barbier et que j’ai omis dans ma réponse. Le nombre d’établissements de santé concernés par un contrat de retour à l’équilibre financier s’élève à 238. Il est bien supérieur à ce que les critères retenus pour déclencher cette procédure exigeraient. Cela montre qu’un certain nombre d’établissements ont opté pour une action préventive, plutôt que curative, et cette démarche est beaucoup plus intelligente.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, ma question concerne l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP.

La refonte de la carte hospitalière est un défi majeur pour la région Île-de-France, tant le déséquilibre du budget de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris est avéré. En 2009, le déficit s’est élevé à 100 millions d’euros et, sans effort d’économie, le déficit cumulé pourrait atteindre un milliard d’euros en 2010.

Madame la ministre, la réduction des déficits est-elle fondée sur une problématique médicale ou s’inspire-t-elle uniquement d’une logique comptable et financière ? En outre, les regroupements et les fusions d’hôpitaux sont-ils toujours opérés avec beaucoup de conséquence ?

Par exemple, dans trois à quatre ans au plus tard, les services de pédiatrie spécialisée de l’hôpital Armand-Trousseau devraient migrer vers les hôpitaux Robert-Debré et Necker, ce qui aura pour conséquence de transformer le CHU en hôpital général. Dès lors, pourquoi avoir inauguré dans cet hôpital, il y a cinq ou six ans, une grande maternité censée bénéficier de la proximité de services de pédiatrie accueillant certaines pathologies ? (Mme Josette Durrieu applaudit.)

M. Guy Fischer. Incohérence !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Autre exemple, on fait migrer l’activité de chirurgie digestive de l’hôpital Ambroise-Paré vers l’hôpital européen Georges-Pompidou. Mais ce dernier sera-t-il en mesure d’assumer les 3 000 actes supplémentaires sans augmentation de personnel ?

Enfin, pourquoi dans un service de radiologie comme celui de l’Hôtel-Dieu, dont l’activité est en augmentation de 30 % et des coûts inférieurs de 40 % à la moyenne de l’AP-HP, supprime-t-on des postes ?

Nous souscrivons aux restructurations hospitalières, mais nous voudrions que ces réductions de déficit aient un fondement médical, qu’elles puissent concilier à la fois la logique comptable et la logique humaine, le souci du personnel et le maintien de la modernisation.

Certes, comme vous l’avez indiqué, les restructurations nécessaires permettront de dégager des économies, mais il faudra plusieurs années pour en ressentir les effets. Or, l’Assistance publique-hôpitaux de Paris doit obligatoirement faire des efforts en termes d’investissement. L’État envisage-t-il de lui accorder une aide dans ce domaine ? (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe socialiste.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la sénatrice, votre question me permet de rétablir un certain nombre de vérités.

Tout le personnel soignant de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris est persuadé que ce vaisseau amiral de l’hôpital français doit profondément se restructurer. Je rencontre plusieurs médecins et universitaires chaque semaine, dans le cadre d’entretiens collectifs ou individuels, et pas un seul d’entre eux ne m’a dit le contraire !

Ces restructurations, qui sont destinées à assurer une meilleure qualité de soins, ne peuvent répondre qu’à un projet médical. C’est pourquoi les évolutions qui sont évoquées dans cette question font partie de propositions émanant du conseil exécutif de l’AP-HP, et non de la ministre de la santé, de son cabinet ou encore de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.

Il s’agit donc bien de restructurations proposées par les médecins de l’AP-HP, dans le cadre d’un projet médical. On peut toujours discuter de la pertinence de ces choix, mais il ne s’agit nullement d’un projet technocratique. Évidemment, cela n’empêche pas – et c’est une constante dans ce genre d’exercices – que l’on préfère toujours que les restructurations aient lieu chez le voisin…

Donc, le conseil exécutif de l’AP-HP formule des propositions. Le conseil de surveillance, qui sera constitué au mois d’avril 2010, aura à se prononcer sur ces propositions. Enfin, les autorités de tutelle devront indiquer, pour chacun de ces projets, s’il correspond aux nécessités identifiées dans le cadre de notre démarche de qualité et de sécurité des soins.

En d’autres termes, madame la sénatrice, rien n’est aujourd'hui décidé.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour la réplique.

Mme Marie-Thérèse Hermange. J’espère simplement, madame la ministre, qu’il en sera ainsi sur le terrain, car je vous assure qu’une grande interrogation demeure chez les médecins. Comme vous le savez, ceux-ci ont déjà subi, il y a une dizaine d’années, un certain nombre de restructurations : l’hôpital européen Georges-Pompidou a été ouvert ; quatre hôpitaux ont été fermés et d’autres ont failli l’être.

J’espère donc que la logique médicale – je suis persuadée que, pour votre part, vous l’appliquerez – présidera à l’ensemble de ces restructurations, avec continuité et efficacité pour les patients comme pour les médecins. (Mme Gisèle Printz et M. Serge Lagauche applaudissent.)

Mme la présidente. La parole est à M. René-Pierre Signé.

M. René-Pierre Signé. Madame la ministre, la production de soins, mais aussi de bien-être, dont la demande ne cesse chaque jour de croître, voit son offre, déjà disparate, se réduire, et la suppression envisagée des blocs chirurgicaux des petits hôpitaux et des maternités alimente cette tendance.

Tout service de chirurgie, sans disposer de plateaux techniques de très haut niveau, peut pratiquer, et non pas seulement pour les petites urgences, une chirurgie simple et néanmoins salvatrice. Médecine et chirurgie étant complémentaires, comment pourrons-nous adjoindre aux hôpitaux privés de services chirurgicaux des services médicaux pourtant largement renforcés par le système de télétransmission du centre expert, qui conforte le diagnostic et apporte ses conseils ?

La dispersion en large pointillé de ces hôpitaux de notoriété trop modeste, pratiquant des interventions urgentes dans lesquelles les minutes comptent – hernie étranglée, grossesse extra-utérine, rupture de rate, perforation de l’estomac... –, allonge le temps de transport. On en mesure le risque ! Pour le moins, un relais médicalisé est indispensable pour apporter une aide aux services d’aide médicale urgente, les SAMU, dont les périmètres d’action sont limités.

Supprimer les hôpitaux dits de proximité touche aussi au confort et à l’affect. Imaginez, madame la ministre, le désarroi d’un vieillard tiré de son lit chaud pour être conduit dans un centre hospitalier lointain, submergé d’urgences, pour une rétention d’urine ou une épistaxis, et patientant des heures dans un couloir glacial, allongé sur un brancard. C’est un recul sur le plan médical ; c’est une cruauté sur le plan humain !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Jamais on n’a fait cela !

M. René-Pierre Signé. Le projet de création de grands pôles hospitaliers régionaux déshumanise la médecine. Inutile de surcharger ces structures de toutes les pathologies ! Que devient la relation affective entre les soignants et les malades, évidemment réduite dans l’anonymat des chambres multiples, le long de couloirs où patientent les urgences ?

Des dépenses élevées ont été évoquées. Nous n’avons jamais eu, en France, une politique à long terme de l’offre médicale ; le parcours des malades n’a pas été organisé vers et depuis l’accès primaire au médecin généraliste, qui aurait dû être formé en ce sens ; en détournant les étudiants de cette fonction, on accroît ipso facto le recours au spécialiste dont le rôle devrait rester celui de consultant. C’est absurde et tout le monde y perd, y compris les organismes payeurs dont le déficit est accentué par un activisme inutile, voire parfois nocif. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, je vous ai connu plus inspiré ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.) Vous venez effectivement d’énoncer un certain nombre de contre-vérités.

Tout d’abord, sur la question relative à l’attractivité de la médecine générale, je souligne qu’en trois ans le taux d’étudiants ayant choisi la médecine générale est passé de 37 % à 49 %. Je vous rassure donc sur ce sujet et vous invite à vérifier vos chiffres avant d’intervenir.

M. Christian Cointat. Bravo !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par ailleurs, je tiens à l’hôpital de proximité, élément tout à fait structurant de notre système de soins.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Vous n’arrêtez pas d’en fermer !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais l’hôpital de proximité ne peut pas tout faire ! Il faut donc raisonner à travers un système de gradation des soins et, dans ce cadre, l’hôpital de proximité se verra bien entendu confier les urgences, les soins courants, les soins post-aigus et la gériatrie.

M. René-Pierre Signé. Ces services sont supprimés !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Signé, jamais un vieillard souffrant d’une épistaxis ne sera transporté dans un hôpital de recours ! C’est une contre-vérité !

Au contraire, il s’agit de conforter le rôle de l’hôpital de proximité en assurant la qualité et la sécurité des soins. Ainsi, alors que 80 % de nos concitoyens habitent actuellement à moins de vingt minutes d’un service d’urgences, j’ai pris l’engagement que ce taux serait porté à 90 %.

L’hôpital de proximité est donc recentré sur ses missions. Par exemple, quand une maternité est fermée parce qu’elle n’assure pas la sécurité et la qualité des soins, et qu’elle ne réalise pas suffisamment d’actes, elle est remplacée par un centre périnatal de proximité. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

Prenons le cas d’un service de chirurgie, également fermé parce qu’il ne permet pas d’assurer la sécurité et la qualité des soins. Franchement, monsieur le sénateur, où préférez-vous être opéré si vous avez un problème : dans un service de proximité ou dans l’hôpital qui assure une véritable sécurité et qualité des soins et où le taux de mortalité est quatre fois moins élevé ? (Nouvelles protestations sur les mêmes travées.) Ce sont les gens qui ont décidé, ils ont voté avec leurs pieds !

Pourquoi voulez-vous assigner un certain nombre de malades à résidence et leur imposer des soins de mauvaise qualité ? Je peux vous dire très exactement dans quels hôpitaux se rendent les personnes bien informées et qui ont des moyens !

Mesdames, messieurs les sénateurs, l’hôpital de proximité a un rôle majeur à jouer ! Je n’en ai jamais fermé aucun, mais j’ai cherché à transformer ces structures pour améliorer la sécurité et la qualité des soins. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l’UMP. – Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. La parole est à M. René-Pierre Signé, pour la réplique.

M. René-Pierre Signé. Mme la ministre ne supprimerait aucun hôpital de proximité… Pour ma part, j’ai entendu dire que 185 hôpitaux de proximité effectuant moins de 1 500 actes par an seraient fermés. Or, sans hôpital de proximité, où seront soignées les épistaxis ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous confondez services et hôpitaux !

M. René-Pierre Signé. Je ne confonds rien du tout ! C’est ce que je constate dans mon département !

Des changements complets sont opérés actuellement. D’ailleurs, le concours d’entrée aux études médicales est devenu un concours de grande école ! On encourage les jeunes à poursuivre leurs études vers des spécialités et vers la recherche et, ainsi orientés, ces praticiens et praticiennes – 70 % des étudiants sont des femmes – ont peu de tropisme pour la médecine rurale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne critiquez pas les femmes ! (Sourires.)

M. René-Pierre Signé. Qu’on ne s’étonne pas ensuite de l’existence de déserts médicaux dans les départements ruraux, qui entraîne une insécurité sanitaire faisant fuir les retraités et contribuant à la dépopulation de ces territoires ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Colette Giudicelli.

Mme Colette Giudicelli. Madame la ministre, quand, dès 2007, vous avez lancé le plan Hôpital 2012, qui couvre la période allant de 2008 à 2012, nous avons bien compris que ce plan offrirait un levier d’action aux établissements hospitaliers en matière d’investissement. Ainsi, 10 milliards d’euros, financés par l’État et l’assurance maladie, doivent normalement être mobilisés dans ce cadre.

L’une des orientations de ce plan est l’accompagnement des recompositions hospitalières, avec la mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire, ou SROS, de troisième génération.

Ces recompositions concernent en particulier la reconversion de sites chirurgicaux en cessation ou en diminution d’activité et la poursuite des regroupements des plateaux techniques, notamment dans les secteurs de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique.

Madame la ministre, j’aimerais obtenir des précisions sur deux points.

Après les premières annonces qui ont été faites en 2008, de nombreux dossiers, dont certains sont innovants, ont été présentés par les hôpitaux. Les professionnels de santé nous ont signalé être toujours dans l’attente de l’attribution des financements nécessaires aux opérations de modernisation et de recomposition. Qu’en est-il exactement ?

Par ailleurs, madame la ministre, en quoi le plan Hôpital 2012 peut-il concrètement accompagner la modernisation et la restructuration de l’offre de soins, dans un objectif d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients en tous points du territoire ? (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la sénatrice, le plan Hôpital 2012, qui mobilise 10 milliards d’euros – dont la moitié est prise en charge par l’État –, permettra d’abord de rénover et de restructurer le parc immobilier, souvent peu adapté aux techniques modernes, le système pavillonnaire étant source de multiples désagréments aussi bien pour le personnel hospitalier que pour les personnes accueillies.

Il permettra également d’améliorer les capacités hôtelières et d’accueil des patients, qui souhaitent, par exemple, bénéficier plus systématiquement de chambres individuelles, de développer les systèmes d’information, la télémédecine, et de mettre les établissements aux normes de sécurité.

Au terme de l’instruction de la première tranche, des opérations d’investissement ont été validées à hauteur de 4 ,575 milliards d’euros, dont 2,2 milliards d’euros pris en charge par l’État. Plus de 2 000 dossiers ont été présentés par les établissements de santé, dont 640 ont été retenus. Ainsi, la région d’Île-de-France va recevoir 430 millions d’euros de subventions, la région Rhône-Alpes 223 millions d’euros et la région Nord-Pas-de-Calais 156 millions d’euros. Même si les opérations avancent plus rapidement dans certaines régions que dans d’autres, je tiens à ce qu’un équilibre soit atteint lorsque toutes seront achevées.

Lors de la première tranche du plan, 160 projets immobiliers ont été validés pour un montant d’aide de 1,8 milliard d’euros ; 480 projets relatifs aux systèmes d’information ont été retenus pour un montant de 350 millions d’euros. Les aides concernent très majoritairement – à 90 % – les établissements publics, mais les établissements privés sont également concernés. Les opérations de recomposition peuvent concerner deux ou plusieurs établissements et les restructurations internes porter sur un ou plusieurs pôles d’activité.

En outre-mer, nous sommes confrontés à des contraintes particulières. En Martinique et en Guadeloupe, nous mettons en particulier l’accent sur la mise aux normes parasismiques. Après la catastrophe d’Haïti, vous comprendrez, mesdames, messieurs les sénateurs, que je sois particulièrement attentive à ces opérations, qui coûtent plusieurs centaines de millions d’euros. Je veillerai à ce qu’elles soient bien calibrées pour être, à terme, financièrement supportables par les établissements, lesquels ne doivent pas, de nouveau, enregistrer des déficits.

Madame la présidente, en conclusion, je tiens à remercier chacun des intervenants pour les questions qu’ils m’ont posées. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Colette Giudicelli, pour la réplique.

Mme Colette Giudicelli. Pour ma part, je vous remercie, madame la ministre, de la précision de vos réponses. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous en avons terminé avec les questions cribles thématiques.

Avant d’aborder la suite de l’ordre du jour, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures cinquante, est reprise à dix-huit heures quinze.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle le dépôt du rapport annuel de la Cour des comptes.

Huissiers, veuillez faire entrer M. le doyen des présidents de chambre de la Cour des comptes.

(M. le doyen des présidents de chambre de la Cour des comptes est introduit dans l’hémicycle selon le cérémonial d’usage.)

Mme la présidente. Monsieur le doyen, au nom de M. le président du Sénat et de l’ensemble de mes collègues, je vous souhaite une très cordiale bienvenue dans notre hémicycle.

Avant de vous donner la parole, vous comprendrez que le Sénat salue la mémoire de Philippe Séguin.

En cet instant, je reprendrai les propos tenus par M. Gérard Larcher lui-même le 7 janvier dernier : Philippe Séguin « avait donné à la Cour des comptes une dimension inédite. Son exigence et son indépendance, qualités unanimement reconnues, faisaient de lui une personnalité respectée. Sa fougue et sa passion vont nous manquer. Avec lui, disparaît un grand serviteur de l’État, un républicain imprégné de valeurs de résistance et de respect ».

Monsieur le doyen, vous pouvez en porter témoignage, le travail qu’il a accompli tout au long de sa première présidence a permis de renouveler profondément votre institution et de donner un rayonnement inédit à vos travaux, dont le Sénat sait apprécier la très grande qualité.

Nous sommes d’autant plus attentifs au rôle joué par la Cour des comptes que la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008 a consacré dans notre Constitution votre mission d’assistance au Parlement.

Cette mission d’assistance s’illustre notamment à travers les demandes que nous pouvons formuler dans le cadre de nos fonctions de contrôle de l’action du Gouvernement et d’évaluation des politiques publiques, qui forment, avec la fonction législative, notre « cœur de métier » comme aime à le dire le président Larcher.

Par-delà le rituel institutionnel, votre présence parmi nous aujourd’hui à l’occasion de la remise solennelle du rapport annuel de la Cour des comptes symbolise l’excellence de nos relations et le précieux concours que vous pouvez apporter au Sénat, notamment à notre commission des finances et à notre commission des affaires sociales. Je donnerai tout à l’heure la parole à M. le président de la commission des finances et à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, qui nous le confirmeront.

Pour l’heure, c’est avec grand intérêt et grande attention que le Sénat va prendre connaissance du rapport annuel de la Cour des comptes.

Monsieur le doyen, vous avez la parole.

M. Alain Pichon, doyen des présidents de chambre de la Cour des comptes. Madame la présidente, conformément à l’article R. 112-5 du code des juridictions financières, j’ai l’honneur en qualité de doyen des présidents de chambre de vous remettre, en application de l’article L. 136-1 du même code, le rapport public annuel de la Cour des comptes pour 2010. (M. le doyen des présidents de chambre de la Cour des comptes remet à Mme la présidente le rapport annuel de la Cour des comptes.)

Mme la présidente. Je vous remercie, monsieur le doyen.

M. Alain Pichon, doyen des présidents de chambre de la Cour des comptes. Madame la présidente, monsieur le président de la commission des finances, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les sénateurs, la remise du rapport public annuel est un moment toujours particulier dans les relations sans cesse plus étroites que le Sénat et la Cour ont nouées.

Vous le savez, ce rapport est l’occasion pour les juridictions financières de sélectionner des sujets illustrant non seulement les errements et les insuffisances, mais aussi les progrès qu’elles constatent dans la gestion publique. Toutefois, nos échanges ne se limitent pas au seul rapport public annuel, loin s’en faut ! Cette année encore, la Cour a porté à votre connaissance de nombreux rapports représentant plusieurs milliers de pages afin de vous assister dans l’exercice de vos missions constitutionnelles de contrôle du Gouvernement et d’évaluation des politiques publiques.

En 2009, nous vous avons notamment adressé les cinq rapports prévus par la loi organique relative aux lois de finances et la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui sont destinés à nourrir vos grands débats budgétaires et financiers.

Conformément à ces deux lois organiques, nous avons effectué plusieurs enquêtes à la demande de vos commissions habilitées à nous saisir.

Ainsi, cinq communications ont été adressées à la commission des finances du Sénat, portant sur la gestion des centres de rétention administrative, sur le programme Copernic, sur l’Office national des forêts, sur l’articulation entre la politique de la ville et l’éducation nationale dans les quartiers sensibles et enfin sur la présidence française de l’Union européenne.

Votre commission des affaires sociales, quant à elle, a été destinataire de deux communications, l’une relative à la lutte contre le VIH/SIDA et l’autre à l’action sociale dans la branche famille.

Nous travaillons d’ores et déjà à satisfaire votre demande de cinq nouvelles communications, qui vous seront adressées dans le courant de l’année 2010.

En 2009, nos six rapports publics thématiques vous ont également été adressés. Ils ont porté sur la protection de l’enfance, France Télévisions, la décentralisation, les transports express régionaux et l’évolution des effectifs de l’État. Vous avez également été destinataires du rapport sur les concours publics accordés aux établissements de crédits affectés par la crise financière.

Enfin, nous vous avons communiqué six rapports relatifs au contrôle des organismes faisant appel à la générosité publique, portant notamment sur les Restos du Cœur ou sur le Sidaction.

J’en viens maintenant à la présentation du rapport public annuel, dont le premier tome rassemble les résultats de vingt-cinq contrôles menés en 2008 et surtout en 2009.

J’évoquerai tout d’abord la situation générale de nos finances publiques, puis les insertions aux enjeux financiers les plus significatifs, en recettes comme en dépenses.

Chacun connaît les maux dont nos finances publiques sont affectées, mais ce n’est pas une raison pour ne pas les rappeler.

Le déficit public, selon les dernières prévisions du Gouvernement, devrait s’élever à 7,9 % du PIB en 2009, soit plus qu’un doublement en un an, et atteindrait 8,2 % en 2010.

L’essentiel de cette forte dégradation résulte indéniablement de la crise économique, qui a fait fondre les recettes fiscales et sociales et entraîné un surcroît de dépenses imputables au plan de relance et de soutien de l’économie.

La Cour considère toutefois – elle a sur ce point une divergence avec le Gouvernement qui transparaît dans sa réponse publiée dans le rapport – que le déficit structurel a augmenté de 0,6 point par rapport à 2008 et qu’il représente désormais la moitié du déficit pour 2009.

La dérive structurelle des comptes publics s’est donc poursuivie en 2009 sous l’effet de la persistance du dynamisme de la dépense publique et des allégements pérennes d’impôts consentis pour 2009 et 2010.

Nous assistons en conséquence à un emballement de la dette publique. Entre 2003 et 2009, la dette est passée de 1 000 milliards d’euros à près de 1 500 milliards d’euros, et cette tendance menace de s’accélérer encore.

Le Chef de l’État vient d’annoncer une série de mesures qui marquent une volonté de rupture avec les pratiques antérieures. C’est lors de notre rendez-vous de juin prochain et dans les rapports ultérieurs consacrés à la situation des finances publiques que nous pourrons analyser les décisions qui seront prises en ce début d’année et leurs premiers effets.

Elles devront conduire à un effort massif pour réduire les dépenses publiques et optimiser le rendement des prélèvements obligatoires, c’est-à-dire des impôts existants, en commençant par la réduction rigoureuse et volontaire des dépenses et des niches fiscales et sociales.

Ainsi, le coût de certains dispositifs d’allégement d’impôts prévus par la loi dite Girardin de 2003 apparaît particulièrement disproportionné. Nos contrôles en Nouvelle-Calédonie et à Wallis-et-Futuna ont montré que ces dispositifs d’incitation à l’investissement privé conduisent l’État non seulement à rembourser aux investisseurs privés leur mise de fonds, mais aussi à les rémunérer très généreusement. Dans ces territoires, le rendement net d’impôt est de 18 % pour l’immobilier et le taux d’intérêt servi par l’État pour les investissements industriels à Wallis-et-Futuna peut atteindre 66 %.

Nous consacrons plusieurs insertions au contrôle et à la lutte contre la fraude dans plusieurs secteurs.

Les contrôles fiscaux des entreprises et des particuliers ont été réorientés sur les erreurs et fraudes les plus faciles à détecter et à sanctionner afin d’offrir le meilleur rendement budgétaire possible. La conséquence en est que les contribuables ne sont pas égaux face à ces contrôles ; les différents impôts ne font pas l’objet de la même attention ni de la même vigilance.

La lutte contre la fraude à l’indemnisation du chômage a mobilisé l’UNEDIC et les ASSEDIC au cours de la période récente, avec la création d’un corps d’auditeurs spécialisés et la modernisation des outils de contrôle.

Cependant, Pôle emploi reste largement démuni faute d’une coopération suffisante avec les autres services publics, à commencer par les services préfectoraux. Mais la Cour insiste sur la nécessité de faire converger les assiettes et règles de recouvrement des cotisations d’assurance chômage avec celles de la sécurité sociale, ce qui est loin d’être le cas actuellement.

Nous examinons également la gestion du produit des amendes de circulation routière, qui ont rapporté plus de 1,5 milliard d’euros au budget de l’État en 2008, notamment avec la mise en œuvre croissante et très productive des amendes-radars.

Leur gestion reste marquée par une grande opacité, ce qui favorise la perpétuation de pratiques d’annulation d’amendes pourtant interdites par les textes, les fameuses « indulgences ».