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Séance du 14 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L’amendement n° 152 rectifié bis est retiré.

Chapitre IV

Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

Article additionnel après l'article 41
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 42 bis (nouveau)

Article 42

Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-1-17 est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-17. – En application du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins prévu à l’article L. 162-30-4, le directeur général de l’agence régionale de santé peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie et après mise en œuvre d’une procédure contradictoire, décider de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local d’assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l’assurance maladie d’actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en œuvre dans des conditions prévues par décret.

« La mise sous accord préalable est justifiée par l’un des constats suivants :

« 1° Une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;

« 2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;

« 3° Un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;

« 4° Une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

« Dans le cas où l’établissement de santé, informé par l’agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations malgré une décision de refus de prise en charge, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie et l’établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d’accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l’établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l’application d’une pénalité financière, dans les conditions prévues à l’avant-dernier alinéa du II de l’article L. 162-30-4.

« Toutefois, en cas d’urgence attestée par le médecin ou par l’établissement de santé prescripteur, l’accord préalable du service du contrôle médical n’est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités. » ;

2° La sous-section 4 de la section 5 est complétée par un article L. 162-30-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-30-4. – I. – L’agence régionale de santé élabore un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins, qui définit les domaines d’actions prioritaires en matière d’amélioration de la pertinence des soins dans la région, en conformité avec les orientations retenues dans les programmes nationaux de gestion du risque mentionnés à l’article L. 182-2-1-1.

« Ce plan d’actions précise également les critères retenus pour identifier les établissements de santé faisant l’objet du contrat d’amélioration de la pertinence des soins prévu au II du présent article et ceux faisant l’objet de la procédure de mise sous accord préalable définie à l’article L. 162-1-17. Ces critères tiennent compte notamment des référentiels établis par la Haute Autorité de santé et des écarts constatés entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales observées pour une activité comparable. Ces critères tiennent compte de la situation des établissements au regard des moyennes régionales ou nationales de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ou au regard des moyennes de prescription de ces prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation.

« Le plan d’actions défini au présent I est intégré au programme pluriannuel régional de gestion du risque mentionné à l’article L. 1434-14 du code de la santé publique.

« II. – Le directeur de l’agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé identifiés dans le cadre du plan d’actions défini au I et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la pertinence des soins, d’une durée maximale de deux ans.

« Ce contrat comporte des objectifs qualitatifs d’amélioration de la pertinence des soins.

« Le contrat comporte, en outre, des objectifs quantitatifs lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, procède à l’une des constatations suivantes :

« 1° Soit un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;

« 2° Soit une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

« La réalisation des objectifs fixés au contrat fait l’objet d’une évaluation annuelle. En cas de non-réalisation de ces objectifs, le directeur de l’agence régionale de santé peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie et après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, engager la procédure de mise sous accord préalable mentionnée à l’article L. 162-1-17 au titre du champ d’activité concerné par les manquements constatés ou prononcer une sanction pécuniaire, correspondant au versement à l’organisme local d’assurance maladie d’une fraction des recettes annuelles d’assurance maladie afférentes à l’activité concernée par ces manquements. Lorsque les manquements constatés portent sur des prescriptions, la pénalité correspond à une fraction du montant des dépenses imputables à ces prescriptions. Le montant de la pénalité est proportionné à l’ampleur des écarts constatés et ne peut dépasser 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos.

« En cas de refus par un établissement de santé d’adhérer à ce contrat, le directeur de l’agence régionale de santé prononce, après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos.

« III. – Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article, notamment les modalités selon lesquelles est évaluée l’atteinte des objectifs fixés au contrat d’amélioration de la pertinence des soins. »

M. le président. L’amendement n° 249, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Nous sommes catégoriquement opposés à cet article.

La mesure qui est proposée repose sur la mise en œuvre d’une contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie autour d’objectifs d’amélioration de la pertinence des soins. Avant de revenir sur la contractualisation tripartite, je voudrais m’attarder sur la notion de pertinence des soins.

Cette pertinence peut viser les actes, les séjours, des parcours de soins, les modalités de prise en charge. Il s’agit en fait d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients. Certes, des soins inutiles font courir des risques aux patients de manière injustifiée et peuvent engendrer des coûts importants pour la société. En ce sens, nous soutenons tout ce qui peut encourager les bonnes pratiques et la chasse aux actes inutiles, tout en ne pouvant nous empêcher de penser que la T2A elle-même induit le recours à des actes parfois inutiles ! C’est l’un de ses effets pervers, que nous n’avons cessé de dénoncer.

Si certaines questions sont tout à fait légitimes – et je ne doute pas que les professionnels de santé ne se les posent déjà –, si des mesures d’économie peuvent effectivement être prises, comment être bien certain qu’un soin ne sera pas jugé non pertinent parce qu’il entraîne trop de dépenses ? Comment mesurer de façon objective cette pertinence ou cette non-pertinence, sachant que chaque cas médical est particulier et qu’il est difficile de tout prévoir ?

Madame la secrétaire d’État, vous souhaitez développer la chirurgie ambulatoire, laquelle présente, certes, des avantages, mais aussi des inconvénients, comme nous l’avons souligné lors de la présentation de notre motion. Comment ne pas craindre que cet objectif affiché ne masque le souci de réduire la dépense quand il n’est question que de rechercher le confort du patient ?

En effet, pour justifier la pertinence des soins, vous estimez qu’elle permettra d’éviter 48 000 séjours hospitaliers d’ici à 2017, soit une économie de 50 millions d’euros, car ce sont bien les conséquences financières qui priment pour le Gouvernement ! Voilà pourquoi l’introduction de cette notion de pertinence des soins nous inquiète.

Quant à la contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie, elle nous inspire, elle aussi, de sérieux doutes. Confier à l’ARS et à l’assurance maladie le soin d’évaluer ce qui est pertinent et ce qui ne l’est pas, tout en sachant que leur objectif premier est la réduction des dépenses, nous paraît quelque peu étrange. Comment peut-on être à la fois juge et partie ?

Pour toutes ces raisons, nous nous opposons à cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à la suppression de cet article, sur lequel elle a d’ailleurs déposé un amendement très important.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État. Je suis un peu étonnée par ce que je viens d’entendre. Quand on évoque la pertinence des soins, on parle non pas d’économies, mais de l’intérêt du patient.

Les patients qui consultent un médecin n’ont pas spécialement envie de subir une fibroscopie, de se faire raboter la prostate ou poser une prothèse de la hanche si ces actes ne sont pas strictement nécessaires. Ils n’ont pas envie non plus de passer quatre scanners si un seul est nécessaire, sachant qu’ils subiront chaque fois des irradiations. Voilà de quoi il est question quand on parle de pertinence des soins !

Améliorer la pertinence des soins revient donc à améliorer la qualité des soins. Tel est l’enjeu de cet article.

Il est très important que les agences régionales de santé puissent passer des contrats avec les établissements de santé, afin que ceux-ci soient soumis à un regard extérieur. En effet, vous n’ignorez pas que, dans certaines régions de France, on pose plus de prothèses de hanche ou on opère plus d’adénomes de la prostate qu’ailleurs, sans raison particulière. Il est donc très important que les agences régionales de santé puissent exercer un contrôle, et cela, bien entendu, en lien avec la Haute Autorité de santé. Celle-ci, au niveau national, formule des recommandations, en fonction desquelles les agences régionales de santé concluent ensuite des contrats avec les établissements, afin de limiter les abus.

Cette démarche me paraît aller dans le sens d’une amélioration de la qualité des soins. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Madame la secrétaire d’État, on ne peut évidemment qu’être d’accord avec vous sur la qualité des soins. Dans une précédente intervention, notre collègue Dominique Watrin a d’ailleurs évoqué la qualité et la sécurité des soins. Sur ce point, nous approuvons pleinement vos propos.

En revanche, la notion de pertinence des soins peut être envisagée sous un autre angle. Si elle suppose que l’on s’assure de la qualité des soins et de la sécurité des patients – évidemment, soumettre un patient à des IRM qui n’ont pas lieu d’être lui fait subir des irradiations inutiles –, elle peut aussi être appréciée à l’aune de la rentabilité financière ou inciter à la sélection des malades.

Cette notion ne nous semble donc pas adaptée si l’on veut seulement préciser que l’objectif est de garantir la qualité et la sécurité des soins. L’appréciation de la pertinence est tout à fait subjective par rapport aux soins et à la santé. Le terme de pertinence, tout comme celui de « score », évoqué lors de la discussion d’un autre amendement, ne nous semble pas relever du langage médical. En tout cas, il ne saurait s’appliquer aux soins ni à la santé.

Nous partageons évidemment le souci du Gouvernement d’assurer la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients, mais nous contestons l’emploi du terme « pertinence ».

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. La pertinence des soins se définit très clairement comme la délivrance de soins appropriés à chaque patient, en fonction de la pathologie qu’il présente. Cette définition reflète exactement l’exigence qualitative que nous voulons appliquer à l’offre de soins.

Plus globalement, l’exigence qualitative est la seule porte d’entrée pour apporter la solution appropriée à la demande de nos concitoyens, qu’il s’agisse de soins préventifs ou curatifs. Cette exigence qualitative aboutira de fait à une offre au juste prix et au juste coût. C’est ainsi, me semble-t-il, que nous devons aborder ce débat. Il n’est pas question de faire des économies dans l’absolu, et personne ne souhaite retenir cette orientation.

Madame la secrétaire d’État, vous avez donné un certain nombre d’exemples ; on pourrait y ajouter les pourcentages de césariennes extrêmement variables d’un établissement à l’autre. Du reste, il y a de multiples autres cas qui donnent à réfléchir.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 249.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 319, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le taux de morbidité constatée est manifestement supérieur aux taux régionaux ou nationaux pour une activité comparable.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire Mme la secrétaire d’État. C’est pourquoi j’ai déposé cet amendement.

Dans le texte actuel de l’article 42, quatre cas justifient la mise sous accord préalable. Je propose d’en ajouter un cinquième, qui vient d’être évoqué longuement, à savoir « un taux de morbidité constatée […] manifestement supérieur aux taux régionaux et nationaux pour une activité comparable ».

Vous avez mentionné les prothèses de hanche inutiles, madame la secrétaire d’État, mais on pourrait citer de multiples exemples. La professionnelle que vous êtes ne pourra qu’être favorable à mon amendement !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

En effet, monsieur Barbier, la référence au taux de morbidité semble plutôt relever de la qualité des actes que de leur pertinence, mais les deux sujets sont liés, bien sûr.

La commission craint par ailleurs que la mise en place de programmes liés au taux de morbidité ne décourage les services hospitaliers de prendre en charge les cas les plus graves et ne les incite à opérer une sélection entre patients, ce que personne ne souhaite, et surtout pas vous, mon cher collègue !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Monsieur Barbier, que se passerait-il si l’amendement que vous présentez était adopté ? Les établissements chercheraient à obtenir des taux de morbidité très faibles après tel ou tel type d’intervention, ce qui les conduirait à sélectionner les patients à l’entrée ! Par exemple, chacun sait qu’un patient âgé et diabétique court un plus grand risque de contracter une infection nosocomiale lors d’une opération qu’un patient jeune qui ne présente aucune comorbidité. Une telle disposition conduirait donc inéluctablement à une sélection des patients par les établissements pour améliorer leurs statistiques. Or nous cherchons précisément à éviter cette situation.

C’est pourquoi l’avis du Gouvernement est défavorable.

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 319 est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je le mets donc aux voix.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 107, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé et les représentants régionaux des commissions et des conférences médicales d’établissement

La parole est à Mlle Sophie Joissains.

Mlle Sophie Joissains. L’objet de cet amendement est d'associer les professionnels de santé à l’élaboration du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.

Cette association des professionnels de santé à la politique de pertinence des soins est évidemment indispensable à une gouvernance quelque peu crédible du dispositif.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sachant que les unions régionales des professionnels de santé sont déjà consultées lors l’élaboration des plans régionaux, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. La ministre de la santé est profondément attachée à la mise en œuvre d’une large concertation réunissant l’ensemble des professionnels de santé afin de déterminer comment améliorer la pertinence des soins. Elle s’engage à ce que cette concertation trouve une traduction pleine et entière dans les textes d’application de ce projet de loi ; je l’affirme ici afin que cet engagement soit officiellement consigné.

Le Gouvernement partage donc votre objectif, madame la sénatrice, mais il émet un avis défavorable sur votre amendement puisque ce que celui-ci vise à inscrire dans la loi figurera dans les textes d’application.

M. le président. L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

, en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise à garantir une concertation qui se limite aux unions régionales des professionnels de santé. Je conteste ce qu’a affirmé le rapporteur : cette concertation ne figure pas actuellement dans le texte.

On a entendu Mme la secrétaire d’État affirmer que cette concertation serait prévue dans les textes d’application ; je veux bien la croire. C’est pourquoi j’accepte de retirer cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 153 rectifié est retiré.

En va-t-il de même pour l'amendement n° 107 ?

Mlle Sophie Joissains. Oui, je le retire, monsieur le président, puisque Mme la secrétaire d'État nous assure que cet amendement sera satisfait dans l’avenir.

M. le président. L’amendement n° 107 est retiré.

L'amendement n° 55, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des actions prioritaires doivent être définies par le plan d’actions pour chacun des domaines suivants : les soins de ville, les relations entre les soins de ville et les prises en charge hospitalières, les prises en charge hospitalières.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je l’ai dit, cet amendement revêt à nos yeux une grande importance.

Le dispositif proposé par le Gouvernement pour améliorer la pertinence des soins – bien entendu, nous soutenons ce dispositif – prévoit un plan d’actions régional dont les conséquences ne sont détaillées que pour les hôpitaux. Toutefois, la question de la pertinence des actes se pose également pour la médecine de ville ainsi que pour les relations entre la médecine de ville et l’hôpital. Il convient donc que des actions soient programmées et engagées dans tous ces domaines.

La MECCSS, mais aussi la Fédération hospitalière de France, la Haute autorité de santé ou la Cour des comptes ont souligné que 28 % à 30 % des actes étaient inutiles et redondants. Cette redondance consiste souvent en un redoublement des actes accomplis, d’un côté, par la médecine de ville et, de l’autre, à l’hôpital, ou bien par un généraliste et par un spécialiste. Ainsi, votre médecin généraliste vous demande de faire une radiographie ou une analyse sanguine, puis le spécialiste ou les praticiens hospitaliers vous la demandent à nouveau. On le constate pratiquement tous les jours ! Il est donc possible de faire une économie réelle sans toucher à la qualité des soins.

Bien sûr, il est parfois pertinent de faire une radiographie supplémentaire ; le médecin est juge de l’opportunité de celle-ci. Cependant, il faut bien constater un certain nombre d’abus dans ce domaine.

Combien de fois n’a-t-on entendu ici que les urgences étaient encombrées le week-end ou durant certaines périodes de l’année, notamment parce que la médecine de garde par des médecins de ville ne fonctionnait plus ou fonctionnait mal ? Il me paraît donc nécessaire de développer des systèmes de médecine de garde ou un numéro d’appel des médecins de garde. Le numéro 16, m’a-t-on dit, serait disponible. Il présenterait l’avantage d’être très facile à retenir et de s’insérer dans l’ensemble des numéros d’appels, notamment le 14, pour les pompiers, et le 17, pour la police. Il faut en effet faciliter l’accès aux soins avant d’encombrer les urgences, parfois sollicitées pour de « petits bobos » qui pourraient parfaitement être soignés sans aller à l’hôpital.

Nous attendons ces mesures parce qu’elles peuvent conduire à une amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des patients ; qu’on songe au temps qu’il faut parfois attendre dans le couloir des urgences ! De plus, leur adoption entraînerait des économies pour la sécurité sociale, ce que nous recherchons tous.

Madame la secrétaire d'État, telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé cet amendement. J’attends votre réponse sur ce point.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. J’ai l’impression, monsieur le rapporteur général, que votre argumentation dépassait un peu le cadre de l’amendement que vous avez déposé...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Un peu ! (Sourires.)

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Je vous donne raison sur un certain nombre des points que vous avez développés.

Il est évident que la question de la pertinence des soins concerne aussi bien les professionnels de santé qui travaillent en ville que ceux qui exercent dans les établissements de santé et qu’une cohérence doit être recherchée.

Pourquoi, alors, cet article concerne-t-il spécifiquement la pertinence des soins dans les établissements ?

Beaucoup d’actions sont déjà menées en ville par l’assurance maladie. Souvenez-vous de la fameuse campagne : « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». À la suite de cette campagne, la consommation d’antibiotiques en ville a diminué très nettement, mais cette diminution ne s’est pas retrouvée dans les établissements de santé.

Un travail important a été accompli concernant la médecine de ville. D’une part, un certain nombre d’actes peuvent déjà être soumis à accord préalable ; d’autre part, l’assurance maladie élabore des référentiels ; enfin, la nouvelle convention d’objectifs et de gestion signée le 6 août dernier avec la CNAM comprend un certain nombre de mesures sur la pertinence des soins. Ces mesures concernent certains produits de santé, mais aussi la délivrance des arrêts de travail et la prescription des transports, lesquels représentent des dépenses importantes.

En outre, je tiens à rappeler que la rémunération des médecins libéraux est partiellement soumise à des objectifs de santé publique, grâce à un nouveau dispositif.

Toute une palette d’outils existe donc déjà pour la médecine de ville, via la convention avec la CNAM, qui demeure l’outil pertinent pour la médecine libérale.

Je partage donc votre objectif. Cependant, pour les différents motifs que je vous ai exposés, j’espère que vous accepterez de retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Mon groupe considère que, si la notion de pertinence des soins est adoptée, il serait souhaitable qu’elle s’applique d’une façon semblable aux établissements publics et à la médecine de ville.

Il reste que nous avons demandé la suppression de l’article parce que, selon nous, la pertinence des soins n’est pas aisément quantifiable scientifiquement et objectivement.

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, nous ne sommes pas au pays des Bisounours ! Depuis le début de l’examen du PLFSS, il est question de contraintes budgétaires très fortes. Par conséquent, on ne peut pas détacher cette notion de contrôle de la pertinence des soins des contraintes budgétaires qui enserrent ce PLFSS. Dès lors, il est permis d’y voir une arme redoutable utilisée contre des établissements publics qui sont déjà asphyxiés.