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Séance du 12 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Merci, ma chère collègue, d’avoir respecté votre temps de parole à la seconde près.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, le 10 juillet 2018, le Président de la République s’est adressé au Parlement en ces termes : « La priorité de l’année qui vient est simple : nous devons construire l’État providence du XXIe siècle. » Ont été dévoilés, le 13 septembre, la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et, le 18 septembre, le plan de restructuration de notre système de santé « pour les cinquante années à venir ».

Madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, j’ai deux questions : quel État providence ce projet de loi de financement esquisse-t-il ? Comment les orientations annoncées y sont-elles traduites ?

Les fondations, confortées par la perspective d’apurement de la totalité de la dette sociale à l’horizon de 2024, sont bonnes, mais fragiles. Le solde excédentaire prévisionnel pour 2019 est de 200 millions d’euros, pour 509,6 milliards de dépenses.

En 2019, malgré un déficit de la branche maladie estimé à 500 millions d’euros – encore ! –, la sécurité sociale reviendra dans le vert pour la première fois depuis 2001, sous le gouvernement de Lionel Jospin, avec un excédent du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse de 700 millions d’euros.

Mesurons le chemin parcouru, au prix de plans d’économies parfois draconiens, d’une forte régulation des dépenses, des efforts continus des salariés, des retraités, de tous les personnels des établissements sanitaires et sociaux et des adhérents aux régimes complémentaires.

Hélas, sur ces fondations, les premières pierres du projet sont étrangères aux valeurs de solidarité et de justice sociale : quasi-gel des pensions de retraite et d’invalidité, des prestations de la branche famille comme des prestations médico-sociales. L’augmentation de 0,3 % est bien au-dessous de l’inflation prévue : l’INSEE annonce 2,2 % en octobre sur un an.

Le tableau des économies obtenues illustre la violence de ces dispositions. Les retraités, dont 60 % ont déjà subi une hausse non compensée de la CSG, ne sont ni les nantis ni la génération dorée de notre société. Leur stigmatisation est insupportable, quand les premières mesures du quinquennat ont allégé en milliards d’euros la fiscalité des plus aisés.

Hélas encore, ces fondations sont ébranlées, selon un observateur, par « un tsunami politique et social eu égard à nos traditions sociales, celui du financement de la sécurité sociale, du moins celui de ses rapports avec l’État central ».

Ce PLFSS met en œuvre la transformation du CICE et du CITS en baisses pérennes de cotisations sociales patronales, ce qui représente un engagement total de 40 milliards d’euros sur l’année au bénéfice des entreprises. Cette transformation rétablit l’exonération de cotisations salariales vieillesse de base et complémentaire pour les heures supplémentaires.

Elle inscrit surtout la non-compensation par l’État des pertes de recettes pour les mesures nouvelles, à hauteur de 3,4 milliards d’euros. Certes, le caractère bismarckien et assurantiel, fondé sur le travail, de la sécurité sociale avait déjà évolué, avec la CSG en 1991 ou la protection universelle maladie en 2016, mais la rupture avec la loi Veil de juillet 1994, qui avait instauré la règle d’or selon laquelle « toute mesure d’exonération, totale ou partielle, de cotisations de sécurité sociale donne lieu à compensation intégrale aux régimes concernés par le budget de l’État », déstabilise l’édifice social issu des ordonnances de 1945.

Ainsi, quand la sécurité sociale revient à l’équilibre, l’État fait peu de cas de son autonomie, accroît son emprise politique et prépare la captation des excédents potentiels des années suivantes. Bercy a la main et l’affiche clairement.

En matière de santé, trois sujets retiennent l’attention.

Je souhaite relayer le cri d’alarme des hôpitaux, dont le déficit s’est aggravé en 2017 à un niveau proche du milliard d’euros, ce qui relativise le bilan des comptes de l’assurance maladie. La gradation des soins, la création de 500 à 600 hôpitaux de proximité ou la montée en puissance du paiement au forfait étaient des mesures plutôt bien accueillies. Toutefois, comme l’affirme le président de la Fédération de l’hospitalisation privée, la FHP, dans le budget 2019 de la sécurité sociale, « le compte n’y est pas ».

Tensions financières ou pressions sur les suppressions d’emplois, la réforme ne doit pas occulter le quotidien intenable des personnels hospitaliers en souffrance. C’est aujourd’hui que les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ont besoin d’une bouffée d’oxygène, que ne leur apporte pas l’augmentation de l’ONDAM à 2,5 %.

Surestimation de l’activité, baisse des tarifs et sous-estimation de la progression des charges conduisent à l’absence de lien entre le coût du soin pour une pathologie et la somme versée à l’hôpital. Les économies de 3,8 milliards d’euros prévues pour l’exercice impacteront les hôpitaux, pour plus de 900 millions d’euros. À l’unisson – il faut le souligner ! –, les quatre grandes fédérations hospitalières demandent, à raison, la création d’une mission sur l’ONDAM.

Le dispositif « reste à charge zéro » pour l’optique ainsi que pour les prothèses dentaires et auditives débutera en janvier. Il répond à une nécessité, avec un bel objectif, négocié par l’assurance maladie, les complémentaires et les filières professionnelles. L’attention portera toutefois sur le risque d’augmentation des cotisations des mutuelles. Quel devenir attend les titulaires de petits contrats et les personnes sans mutuelle ? En matière d’optique, la baisse du plancher de remboursement des montures dans les contrats responsables entraînera pour beaucoup, paradoxalement, un accroissement du reste à charge et la fragilisation d’une activité économique.

Le 1er novembre 2019, la CMU-C sera étendue aux personnes aujourd’hui éligibles à l’aide à la complémentaire santé, moyennant une participation financière de un euro par jour au maximum. Les taux actuels de non-recours justifient cette simplification.

Une question précise se pose toutefois, madame la ministre : les garanties seront-elles adaptées à la réforme du « 100 % santé » ou subsistera-t-il deux niveaux de qualité d’accès aux soins ?

Le plan Santé, très inspiré des travaux collectifs du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, a recueilli un assez large consensus. Alors que les comptes de la sécurité sociale s’équilibrent, on peut se demander quels moyens sont consacrés à cette grande ambition. Les 400 millions d’euros supplémentaires de l’ONDAM constituent-ils un point de départ solide et crédible de financement ? Quelles seront les perspectives données dans la négociation conventionnelle à venir pour la création des communautés professionnelles territoriales de santé ?

Quel bilan tirera-t-on de l’année de mise en œuvre de l’article 55 du précédent PLFSS visant à promouvoir l’innovation en santé ? Un exemple significatif se trouve dans le développement de la chirurgie ambulatoire, à l’articulation de la réforme de l’hôpital, de la ville, des services de soins à domicile : en 2017, son taux national atteignait 55,9 %, soit encore loin de l’objectif de 70 % fixé pour 2022, et sa progression, au lieu de s’intensifier, semble ralentir. Parmi les freins à ce processus, on trouve la nécessité de financement pour l’aménagement de locaux dédiés, pour les matériels adaptés, pour la formation des professionnels. L’innovation demande des moyens.

Plusieurs propositions du Conseil stratégique des industries de santé ou issues du rapport de Catherine Deroche, Véronique Guillotin et moi-même relatives à la régulation des innovations sont reprises.

Cependant, Mme la rapporteur l’a dit, la complexité des dispositifs ne diminue pas. Il faut encore trouver le point d’équilibre entre les exigences des laboratoires, le haut niveau scientifique, l’attente des malades, le financement public et solidaire, tandis que la consommation de médicaments en ville s’élevait à 33 milliards d’euros en 2008 et à 32,5 milliards d’euros en 2017.

Madame la ministre, j’avais souligné l’an passé votre engagement en matière de prévention. Pour 2019, le fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives, la généralisation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens, l’intervention précoce pour l’autisme et les troubles du neuro-développement retiennent l’attention, mais l’effort est-il suffisant, quand la prévention est l’un des leviers les plus puissants de refondation du système de santé ?

Dans la suite des débats, nous exprimerons nos interrogations ou notre opposition sur plusieurs sujets, dont la modulation des sanctions applicables en cas de travail dissimulé, le plafonnement des aides des employeurs aux vacances de leurs salariés, le dispositif TO-DE – travailleurs occasionnels, demandeurs d’emploi –, le financement de l’École des hautes études en santé publique ou encore les mesures relatives aux génériques et aux hybrides.

Jean-Pierre Decool et moi-même déposerons deux amendements issus des travaux de la mission sénatoriale d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins, qui ont montré l’importance et la gravité d’une situation certainement mal estimée.

Pour conclure, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale présente un paradoxe : quand les comptes redeviennent excédentaires, les prestations sont désindexées. Il marque une rupture : la non-compensation de recettes et la diminution programmée des flux de TVA annoncent une trajectoire incertaine au-delà de 2019. Il suscite donc une grande inquiétude : ces signes posent la question de l’évolution de notre sécurité sociale vers un modèle anglo-saxon, qui limiterait la protection sociale publique à un filet de sécurité pour les plus démunis. Ainsi s’inscrirait la paupérisation des retraités et des familles dans la durée du « nouvel État providence ».

Vous l’aurez compris, cette orientation n’est pas la nôtre. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, nous entamons cet après-midi l’examen de l’un des textes les plus importants de l’année, puisqu’il s’intéresse aux questions sociales et de santé, première préoccupation des Français.

Les chiffres annoncés nous incitent à l’optimisme : le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit le retour à l’équilibre de la sécurité sociale en 2019, pour la première fois depuis 2001, et les projections confirment l’apurement de la totalité de la dette à l’horizon de 2024.

Nous nous félicitons de cette nouvelle, qui conforte un modèle social dont nous pouvons être fiers, mais qui ne doit pas être déconnecté d’un service public d’accès aux soins équitable et de qualité. J’ai confiance – optimisme oblige – en notre intelligence collective pour maintenir ce difficile et fragile équilibre, dans un monde en pleine mutation qui ne facilite pas l’exercice. Pour y parvenir, madame la ministre, il vous faudra entendre les propositions qui vous seront faites.

L’assurance maladie, ce sont 210 milliards d’euros par an, soit 50 % des dépenses du régime général. On y trouvera l’année prochaine la traduction budgétaire de la stratégie de transformation de notre système de santé, à hauteur de 4,9 milliards d’euros, en augmentation par rapport à cette année. Cette transformation est tournée, selon le Gouvernement, vers « l’accès aux soins, la prévention, l’innovation et l’efficience ».

Compte tenu du temps qui m’est imparti, je n’ai pas l’ambition de passer en revue l’ensemble des sujets ; je me concentrerai sur certains points, complémentaires de ceux qu’abordera mon collègue Yvon Collin.

Nous saluons le choix d’une orientation des dispositions privilégiant la réorganisation en profondeur du système de santé par rapport aux mesures de coercition. Nous avons bien noté, ce que j’ai, pour ma part, salué, entre autres mesures, la création des CPTS, le doublement des maisons de santé pluriprofessionnelles, les postes d’assistants médicaux et, comme mesure d’urgence, les postes de médecins salariés dans les territoires sous-dotés.

L’article 30 prévoit une simplification bienvenue des déclarations de cotisation sociale pour les médecins remplaçants et les étudiants non thésés. En effet, la complexité actuelle entraîne un taux important de renoncement dans la profession, à la fois chez les médecins retraités, chez les jeunes médecins pour les remplacements et chez les praticiens exerçant une activité dans un cabinet secondaire.

Si nous voulons installer un plus grand nombre de médecins sur nos territoires ou donner à ceux-ci plus de temps médicaux, il faut aller encore plus loin sur ces mesures législatives de simplification et d’incitation.

L’article 29, qui prévoit l’amplification de la portée du fonds d’innovation organisationnelle, va également dans le bon sens : il permettra de soutenir les initiatives des professionnels de terrain, en répondant aux enjeux de la médecine de demain, tels que le déploiement de la télémédecine. Nous attendons avec impatience des éléments sur les premiers bilans des mesures déjà enclenchées, afin de pouvoir, au besoin, les adapter avec agilité aux réalités de terrain.

Madame la ministre, nous savons tous que le temps est compté : il existe sur les territoires des situations d’urgence sanitaire.

Quant à l’article 33, il traduit l’une des annonces majeures de ce début de quinquennat : le « reste à charge zéro » dans les secteurs où il est le plus élevé.

Sur le plan purement médical, j’approuve le choix de s’engager sur le remboursement des soins entraînant aujourd’hui un reste à charge difficilement supportable pour une grande partie de nos concitoyens. Je souhaite toutefois attirer votre attention, à la suite des orateurs précédents, sur les risques de dérives des tarifs des complémentaires santé : certains annoncent une hausse mesurée de 4 % à 5 %, d’autres prédisent une augmentation de 7 %, voire 9 %.

En dentisterie, par exemple, je regrette, comme d’ailleurs les professionnels de santé, qu’il n’existe pas, à l’heure actuelle, de plan plus ambitieux permettant de changer de paradigme entre le soin et la prévention, pour réduire les soins conservateurs et, in fine, réaliser des économies de santé.

En ce qui concerne la transformation de notre système de santé, elle ne se fera pas sans les hôpitaux. Or l’hôpital public traverse aujourd’hui une crise majeure : des personnels en grande difficulté et des déficits cumulés qui s’élevaient en 2017 à 835 millions d’euros. Face à cette situation, le Gouvernement propose une organisation graduée des hôpitaux en trois catégories, ainsi que l’amplification du virage ambulatoire.

Madame la ministre, je connais votre engagement et n’hésite pas à vous exprimer mon soutien chaque fois que cela me semble pertinent. Toutefois, vous savez que, dans les zones sous-dotées, certains hôpitaux se maintiennent grâce à leur attractivité, qui se fonde en grande partie sur leur capacité à fournir un environnement de travail stimulant et innovant pour les praticiens.

Toutes les évolutions devront donc se faire en prenant en compte les projets existants, leur complémentarité au sein des groupements hospitaliers de territoire et, bien sûr, les spécificités de chaque territoire, afin que la transformation, qui est nécessaire, ne soit pas subie.

Il faudra investir dans l’hôpital, assurément, pour permettre cette transformation du système de santé, nécessaire et que vous souhaitez. Le CHU de Nancy, dans mon département, en est un exemple parlant.

S’agissant du virage ambulatoire, il ne pourra se faire qu’à la condition de prévoir des moyens humains, financiers et organisationnels pour la médecine de ville et de coordonner soins hospitaliers et soins de ville. À cet égard, je tiens à faire référence à la toute nouvelle réglementation sur les transports.

En ce qui concerne la qualité des soins, je salue le renforcement et l’extension de la dotation pour l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, l’IFAQ, à laquelle est affectée une enveloppe supplémentaire de 250 millions d’euros pour 2019.

Face au vieillissement de la population et à l’explosion des maladies chroniques, la tarification à l’acte a montré ses limites. L’introduction d’une part de rémunération au parcours devrait améliorer la situation.

J’en viens à la prévention, un enjeu majeur sur lequel le Gouvernement s’est beaucoup prononcé, ce qui est une très bonne chose, mais sur lequel il est nécessaire d’aller toujours plus loin.

Ce PLFSS comporte certaines dispositions intéressantes, notamment l’extension du champ du fonds tabac aux substances psychoactives. Nous espérons que les crédits alloués à ce fonds permettront des campagnes ambitieuses à destination des populations qui en ont le plus besoin.

Madame la ministre, je tiens à saluer la courageuse décision d’obligation vaccinale chez les enfants, ainsi que la hausse du prix du tabac, qui commence à montrer ses effets.

Reprenant notamment les mesures annoncées par le Premier ministre lors du Conseil stratégique des industries de santé et les propositions que Catherine Deroche, Yves Daudigny et moi-même avons présentées dans notre rapport, les articles 42 et 43 ouvrent la voie à des avancées notables en matière d’accès précoce aux innovations dans les produits de santé. Sur ce sujet, je m’associe aux amendements déposés par la rapporteur Catherine Deroche, qui semblent particulièrement pertinents, notamment en matière de simplification des procédures.

Mme Véronique Guillotin. Je serai plus brève sur les branches médico-sociale et famille.

Si nous saluons l’enveloppe de 130 millions d’euros destinée à la modernisation des établissements médico-sociaux, nous regrettons, comme le rapporteur Bernard Bonne, le ralentissement de l’évolution des dépenses. D’une part, les besoins liés au vieillissement de la population sont exponentiels. D’autre part, le virage inclusif dans le secteur du handicap n’en est qu’à ses prémices et doit être accompagné par une politique ambitieuse.

Au sujet de l’autisme, nous notons la transcription des mesures annoncées le 6 avril dernier, à hauteur de 60 millions d’euros en 2019. L’accent est mis sur le repérage et l’intervention précoces ; nous ne pouvons qu’y souscrire. Je salue l’instauration d’un parcours de prise en charge avant l’âge de 6 ans, intégralement financé par l’assurance maladie : ce dispositif répond à une forte demande des familles, contraintes de recourir à des professionnels libéraux souvent non conventionnés.

Sur la branche famille, je me limiterai à deux points.

La réforme du congé maternité pour les travailleuses indépendantes et les agricultrices non salariées est une mesure d’équité, réclamée de longue date par de nombreuses femmes.

M. le président. Il vous faut conclure, ma chère collègue.

Mme Véronique Guillotin. Enfin, l’article 47 bis prévoit l’allongement du congé de paternité lorsque le nouveau-né est hospitalisé dans une unité de soins. Cette mesure, apparemment de bon sens, manque en réalité d’ambition : je souhaite l’allongement du congé de paternité pour tous, qui représenterait une avancée concrète pour l’égalité entre hommes et les femmes devant la parentalité et les conséquences d’une naissance sur la carrière professionnelle.

M. le président. Merci, ma chère collègue.

Mme Véronique Guillotin. Si nous voulons changer de paradigme et intégrer un nouveau modèle de société, plus égalitaire, il y a des combats qu’il faut savoir mener ! (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Nassimah Dindar applaudit également.)

Mme Corinne Imbert. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, voici que nous entamons l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Bien qu’il s’agisse d’un projet de loi de financement, je n’entrerai pas dans le détail des équilibres financiers ; mes collègues se sont déjà largement exprimés à ce sujet. Une question, cependant : le projet de loi de financement de la sécurité sociale affiche un retour à l’équilibre, oui, mais à quel prix ?

J’aborderai les mesures qui touchent à la santé, leurs atouts et leurs limites.

Comme il l’a annoncé voilà plusieurs semaines dans le cadre du plan « Ma santé 2022 », le Gouvernement a décidé de créer la profession d’assistant médical, aujourd’hui mal définie.

En apparence, cette mesure paraissait novatrice et susceptible de répondre à certaines difficultés rencontrées sur le terrain : pour une fois, on parle non pas uniquement de maisons de santé pluridisciplinaires, de murs qui ne soignent pas, mais d’hommes et de femmes travaillant au côté des médecins.

Avec le recul, toutefois, il m’apparaît que c’est une fausse bonne idée. Les médecins généralistes en milieu rural le disent eux-mêmes. Ce que les assistants médicaux pourraient faire demain, ce n’est pas du temps médical en plus pour les médecins, c’est du temps de réflexion et d’écoute de leurs patients en moins. Et si c’est une bonne idée, pourquoi un médecin exerçant seul ne pourrait-il pas avoir un assistant médical, comme les médecins regroupés ? Serait-ce un aveu dissimulé des effets limités que pourrait avoir la création de cette profession ?

Autre fausse bonne idée : à l’Assemblée nationale, il a été décidé d’introduire une prime pour les hôpitaux qui redirigeront certains patients vers des médecins libéraux. Je ne rappellerai pas la stupeur et l’incompréhension engendrées par cette annonce inattendue dans le milieu médical. Si la volonté est de désengorger les urgences, au moins pendant le week-end, pourquoi ne pas généraliser la création de maisons médicales de garde dans les locaux de l’hôpital, à proximité des urgences ?

Prenons l’exemple d’un hôpital de proximité. Les médecins généralistes participant à la permanence des soins le week-end utilisent le bureau des médecins anesthésistes, qui, eux, ne consultent pas ; ils sont rémunérés à l’acte, comme lorsqu’ils assuraient la garde dans leur cabinet médical, et le patient qui arrive aux urgences est orienté soit vers le médecin urgentiste, soit vers le médecin généraliste de garde. Cette solution n’est pas coûteuse et elle s’est construite avec les acteurs locaux. Résultat : bon sens, pragmatisme et urgences désengorgées à moindres frais.

Mais aujourd’hui, paradoxe : l’hôpital informe les médecins que le service d’urgence est passé au-dessous du seuil de 9 000 actes et qu’il va perdre une dotation. Est-ce pour cette raison que l’idée d’une prime est née ?

Coup de rabot après coup de rabot, la situation des établissements hospitaliers demeure inquiétante. Elle ne date pas d’hier, nous en convenons, mais le Gouvernement ne peut plus rester aveugle face un état de fait qui n’est pas digne de la place importante occupée par l’hôpital dans notre pays !

Quand des établissements ou des services ferment pour des raisons budgétaires, les premiers pénalisés sont les patients, qui souffrent d’une régression de leur accès à un système de soins efficient.

Je mentionnerai l’exemple d’un établissement hospitalier indigne de notre République, un établissement que vous connaissez bien, madame la ministre : le CHU de Pointe-à-Pitre. Cet hôpital illustre à lui seul le mal-être et l’extrême urgence de notre système de santé : chaque jour, des dizaines de patients font le choix de ne pas s’y rendre, par crainte d’en sortir plus malades qu’ils n’y seraient entrés… Comment a-t-on pu laisser la situation se détériorer à ce point ?

Malheureusement, les urgences n’ont jamais aussi bien porté leur nom : ce ne sont pas 200 millions d’euros d’investissements qui suffiront, je le crains !

Je ne décèle aucune solution dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, aucune volonté d’améliorer les conditions de travail des professionnels de santé et les conditions d’hospitalisation des patients. Quelle déception pour les acteurs de la santé, qui attendent depuis trop longtemps une réforme structurelle du système de santé français !

Avec ce PLFSS, une fois de plus, les intérêts budgétaires priment l’intérêt de santé publique.

L’hospitalisation à domicile et la médecine ambulatoire se sont fortement développées ces dernières années. Il existe aujourd’hui un consensus pour affirmer que ces solutions sont source d’économies pour l’hôpital et pour l’assurance maladie. Soit, mais il manque un effort envers les prestataires à domicile. La prise en charge à domicile nécessite un matériel particulier et adapté. C’est pourquoi il est fondamental que les prix soient compatibles avec un effort supportable pour les professionnels de santé et, surtout, pour les patients.

Comme vous l’avez souligné, madame la ministre, il faut parfois savoir investir pour réaliser, à terme, des économies.

Les acteurs de la santé attendent également que vous leur fassiez confiance : eux qui sont au contact des patients, ils demeurent les plus à même de juger de l’efficience d’un dispositif.

Du côté du médicament, il paraît fondamental de supprimer la restriction du recours par les prescripteurs à la mention « non substituable », prévue par l’article 43. L’objectif affiché de ce dispositif était d’encourager la dispensation du médicament générique. Dans les faits, il ne sera source que de tensions entre patients et médecins. Le taux de substitution atteint est aujourd’hui proche de l’objectif fixé par l’assurance maladie. Faites confiance aux professionnels de santé, ne les empêchez pas d’être à l’écoute de leurs patients !

Même avec un ONDAM en hausse de 2,5 %, ce que je salue, le médicament continue de servir de variable d’ajustement. En effet, il représente environ 50 % des 3,8 milliards d’euros d’économies attendus dans le cadre de ce PLFSS.

En juillet dernier, le Sénat a conduit une mission d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins ; notre collègue Yves Daudigny vient de l’évoquer. Les travaux menés par l’ensemble des membres de cette mission ont permis de dresser un état des lieux objectif de la situation.

Madame la ministre, vous le savez au moins aussi bien que nous : la France est aujourd’hui confrontée à une perte d’indépendance sanitaire. Les facteurs en sont multiples, mais essentiellement liés à la délocalisation en Asie des usines de fabrication des principes actifs comme des médicaments eux-mêmes. Ce phénomène contribue à augmenter les ruptures de stock et d’approvisionnement de nombreux médicaments. Les conséquences d’une telle situation peuvent être dramatiques pour les patients et sont insupportables pour les professionnels de santé au quotidien.

Nous attendons donc des actes forts pour faire face à ce phénomène, qui connaît une évolution exponentielle. Garantir un accès pour tous aux médicaments courants et innovants n’est pas une option : c’est une nécessité et un devoir que nous avons envers l’ensemble de nos concitoyens !

S’agissant justement de l’innovation, lors du Conseil stratégique des industries de santé de 2018, le Premier ministre a semblé avoir pris la mesure des grands enjeux de ce siècle en matière d’innovation, de médicaments et, plus généralement, de développement économique de la filière. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 n’est pas à la hauteur de ces annonces, qui avaient trouvé un écho favorable chez les professionnels du secteur. Pis, on note une tendance globale à vouloir imposer des efforts financiers supplémentaires aux industriels.

L’innovation a un prix, le made in France aussi. Si tant est que vous doutiez de l’importance de cette filière, mes chers collègues, soyez attentifs à l’énergie et aux moyens que lui consacrent nos voisins européens et l’ensemble des pays asiatiques. Si, aujourd’hui, nous n’accrochons pas le bon wagon, nous serons, demain, réduits au rang de simple pays acheteur, incapable de produire des médicaments, innovants ou non.

Quant au « reste à charge zéro », il fait parler de lui depuis des mois. Annoncée comme révolutionnaire, cette mesure serait, rêvait-on, le symbole de la gratuité du système de santé français. Dans les faits, qu’en est-il ?

Les conséquences, nous pouvons déjà les anticiper : les tarifs des complémentaires risquent d’augmenter, confirmant le vieil adage selon lequel « la gratuité, c’est l’argent des autres ». Que se passera-t-il pour ceux qui ne choisiront pas les dispositifs fléchés « RAC 0 » ? Je puis vous le dire avec certitude : ils paieront plus qu’aujourd’hui. Enfin, tous les spécialistes s’accordent à dire que cette réforme provoquera une baisse de qualité en matière d’optique et de prothèses dentaires ; le nivellement par le bas n’a jamais été une réussite pour un pays.

S’agissant de la prévention, je tiens à saluer les efforts du Gouvernement. Il en est de même pour l’amélioration de la prise en charge de l’intervention précoce en matière d’autisme et de troubles du neuro-développement : c’est une avancée indéniable et attendue.

Toutefois, madame la ministre, il y a une ombre à ce tableau : côté recherche – même si cela ne relève pas de votre ministère sur le plan budgétaire –, les plans sur l’autisme et la maladie de Lyme attendent toujours leur financement. Il faudra veiller à ce que le Gouvernement les dote de moyens à la hauteur des enjeux.

L’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, bien que mondialement reconnu pour la qualité et la pertinence de son travail, manque cruellement de moyens pour conduire ses travaux. Nous en reparlerons lors de la discussion du projet de loi de finances pour 2019.

Cette année encore, le Sénat saura démontrer sa qualité de travail et son souci de l’intérêt général au-delà des intérêts particuliers. Mon groupe aborde l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale avec la même exigence que lors des précédents textes de même nature : ne jamais dire non par dogmatisme, ni oui par discipline, comme aime à le rappeler inlassablement le président du Sénat, Gérard Larcher.

Madame la ministre, je suis tout à fait consciente que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne peut pas, à lui seul, être la solution à tout ; mais force est de constater qu’il aurait pu être plus ambitieux et plus à la hauteur des enjeux de notre temps.

J’ai noté votre volonté d’aborder certaines de ces problématiques dans les projets de loi à venir. Le groupe Les Républicains s’inscrira dans le processus législatif qui doit nous permettre de répondre aux enjeux actuels en matière de santé, mais avec toute l’attention et la vigilance exprimées avec une grande pertinence par le président de la commission des affaires sociales, Alain Milon.

Comme le disait Thomas Sankara, « la maladie ne se guérit point en prononçant le nom du médicament, mais en prenant le médicament » ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe Union Centriste.)